Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 14, No. 5 pp. 2293-2303, 2013 http://dx.doi.org/10.5762/kais.2013.14.5.2293 김유미 1* 1 상지대학교의료경영학과 Application of Patient Safety Indicators using Korean National Hospital Discharge In-depth Injury Survey Yoo-Mi Kim 1* 1 Dept. of Health Policy & Management, Sangji University 요약목적 : 본연구의목적은국내환자안전지표산출가능성을확인하는것이다. 조사방법 : 환자안전지표의정의는 OECD에서 AHRQ에근거하여작성한보건기술문서 19의기준을이용하였고, 이에따라 2004-2008년퇴원손상심층조사 875,622건에서환자안전지표 (PSIs) 를산출하였다. 로지스틱회귀분석을이용하여환자안전지표별비율의변이요인을확인하였다. 분석결과 : 2004-2008년간약 80만건의퇴원중에서 8개의환자안전지표에해당하는위해사건은 3,084건이었다. 욕창 (PSI3, 4.88), 시술중이물질체내잔류 (PSI5, 0.05), 수술후패혈증 (PSI13, 1.32), 출생손상-신생아 (PSI17, 7.92), 산과적외상-도구를이용한질식분만 (PSI18, 32.81) 의퇴원 1,000건당비율은모두 OECD 환자안전지표비율의최소-최대범위내에포함되었다. 그러나내과적치료에의한감염 (PSI7, 0.22), 수술후폐색전증또는심부정맥혈전증 (PSI12, 0.90), 우발적천공또는열상 (PSI15, 0.71) 의퇴원 1,000건당비율은 OECD 환자안전지표최소값에못미쳤다. PSI 18을제외한 7개의지표값모두부진단명의개수와유의한상관관계가있는것으로나타났다. 또한환자안전지표비율은환자특성을보정했을때, 병상규모및병원소재지등병원특성에따른유의한차이를보였다. 결론 : 본연구는국가적인행정자료를이용하여위해사고를스크리닝하는환자안전지표를산출한최초의실증적연구이다. 본연구의결과는자료의질, 임상관련변수등의결과에영향을미치는요소가여전히있지만, 환자안전에대한국가적인통계를추계하는기초자료를제공하였다는데의의가있다. 향후본연구결과를바탕으로위해사건으로인한사망규모산출등의결과연구가필요하다. Abstract Objective: This study aims to determine whether national patient safety indicators (PSIs) can be calculated. Methods: Using PSI criteria from Organization for Economic Co-Operation and Development (OECD) Health Technical Papers 19 based on the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), PSIs were identified in the Korean National Hospital Discharge In-depth Injury Survey (KNHDIIS) database for 875,622 inpatient admissions between 2004 and 2008. Logistic regression was used to estimate factors of variations for PSIs. Results: From 2004 to 2008, 3,084 PSI events of 8 PSIs occurred for over 80 thousands discharges. Rates per 1,000 events for decubitus ulcer (PSI3, 4.88), foreign body left during procedure (PSI5, 0.05), postoperative sepsis (PSI13, 1.32), birth trauma injury to neonate (PSI17, 7.92) and obstetric trauma vaginal delivery (PSI18, 32.81) are all identified between ranges from maximum to minimum of OECD rates, respectively. However, rates per 1,000 events for selected infections due to medical care (PSI7, 0.22), postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis (PSI12, 0.90) and accidental puncture or laceration (PSI15, 0.71) are below the minimum of OECD range. 7 PSIs except PSI 18 showed statistically significant relationship with number of secondary diagnoses. When adjusting patient characteristics, there are statistically significant different rates according to bed size or location of hospitals. Conclusion: This is the first empirical study to identify nationally number of adverse events and PSIs using administrative database. While many factors influencing these results such as quality of data, clinical data and so on are remain, the results indicate opportunities for estimate national statistics for patient safety. Furthermore outcome research such as mortality related to adverse events is needed based on results of this study. Key words : Patient safety indicator, Adverse events, Korean National Hospital Discharge In-depth Injury Survey, OECD, Coding practice 본논문은 2010년도상지대학교교내연구비지원에의한것임. * Corresponding Author : Yoo-Mi Kim(Sangji Univ.) Tel: +82-33-738-7914 email: vega1111@hanmail.net Received February 12, 2013 Revised (1st March 11, 2013, 2nd March 20,2013) Accepted May 9, 2013 2293
한국산학기술학회논문지제 14 권제 5 호, 2013 1. 서론 1.1 연구의배경및필요성 보건의료사에서의료의질에대한관심과노력은반세기가지났지만환자안전이본격적으로이슈화되기시작한것은불과 10여년남짓된다. 일부국가에서는이러한논의를국가적으로활발히진행하고있고최근 WHO, OECD 등국제적관심과노력도증대되고있다. 그러나환자안전에대한연구는그사안의민감도와자료이용의취약성으로인하여실증적연구가활발히이루어지지못하고있다. 즉의료기관내에서발생하는환자위해사건의규모를확인하는연구도일부선진국가를중심으로이제시작단계에있는실정이다. 의료기관에서위해사건 (Adverse event) 은의료서비스와관련한감염, 투약관련오류, 수술오류, 의료기기문제, 진단오류, 검사결과에대한대처실패등을말한다 [1]. 1999년미국의학학술원 (Institute of Medicine, IOM) 의획기적인보고서 To err is Human: Building a Safer Health System 에서는병원입원환자의 2.9-3.7% 에서위해사건이발생하고이로인한연간사망자수는 44,000-98,000명에달하는것으로보고하고있다 [2]. 유럽연합 (EU) 에서도병원에입원한환자 8-12% 가의료서비스를받는도중위해사건을겪는것으로추정하고있다 [3]. 북유럽의한연구는입원의 12% 이상에서위해사건이발생하며, 이중 70% 는예방가능한것이었고, 55% 는기능손상이나장애로이어진다고보고하고있다 [4]. 우리나라도 2004년부터시작된의료기관평가를기점으로하여의료기관인증평가에이르기까지의료의질과환자안전에대한논의와인식이최근증대하고있다. 이상일은 Vries 등의연구를근거로우리나라에서환자안전과관련한사망자를 11,000-94,000여명으로추계하였으며, 이는 2009년도운수사고사망자 (7,147명) 보다많다고하였다 [5,6]. 그러나아직까지우리나라에서는환자안전에대한체계적인연구가미흡하다. OECD에서는 2003년부터 Health Care Quality Indicators (HCQI) 프로젝트를통해국가간보건의료시스템의성과를비교평가하기위한지표개발과산출을위해여러가지방법론적장애를기술하고이를해결하기위한공동연구를수행해오고있다 [7-8]. 회원국가들은 2년마다 40개의지표를정기적으로수집하여보고하고있는데, 의료질관련지표, 환자안전지표, 정신보건지표, 일차의료예방및건강증진지표를포함하고있다. 우리나라도 2006년부터참여하여 2007, 2009, 2011년세차례에걸쳐지표를산출하여결과를제출하였다. 그러나환자안전지표 (Patient safety indicators, PSIs) 는지표정의에따른분자가거의계산되지않아제출하지못했으며, 이를위한해결책으로환자안전에대한보고시스템활성화와청구자료의코딩정확성향상을제시하였다 [9]. 환자안전과관련된정보는의무기록조사, 자발적또는의무적보고시스템등을통해산출될수있다. 그러나의무기록조사를통해환자안전정보를찾아내는것은자원이많이소요되고의학적내용과연구방법에있어부가적인지식과기술이요구된다. 또한환자안전보고시스템은위해사건의근본원인을밝히는데유용한도구이지만자료의보안과비징벌적조직문화가전제되어야한다 [1]. 반면, 행정자료는진료비청구나특정질병의조사를위해생성된자료로구득하기용이하고전국적인규모를추계할수있다는장점이있다. 환자안전보고시스템의경우제도적으로실현가능하다하더라도자료의특성상보안의문제로연구에이용되는예는드물다. 반면건강보험청구자료등의행정자료는비교적구득하기가용이하고전체의료기관을대상으로하며, 진료비상환의목적으로정기적으로수집, 관리되기때문에잠재적활용가능성이높은정보이다 [10]. 이러한점을착안하여미국의 AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) 에서는행정자료를이용하여환자안전을포함한의료질관련지표를산출하는데, 여기서가장중요한요소중의하나가질병코드의정확성이전제되어야한다는점이다 [11]. 질병코드의정확성은진료비상환제도등과도밀접한연관성이있는데, 우리나라는행위별수가제도를채택하고있어질병코드의정확성을관리하는기전이취약한실정이다. 그러나최근질병관리본부에서는의무기록을기반으로체계적으로질병코드정보를수집하는데이터베이스를구축하고있어이를이용하여환자오류의규모를추정하고지속적으로모니터링할수있는시스템개발이필요하다. 또한선진외국과같이의료기관의환자안전보고시스템, 이를위한제반법규의제정, 국가적인보고시스템구축도동시에필요하다. 그러나현재우리나라는기초자료도미약한실정이다. 본연구는 AHRQ와 OECD에서제시하는환자안전지표의산출가능성을확인하기위해전국적인행정자료를이용하여환자오류의규모를추정하고이니셔티브 (initiative) 를제공하는기반을마련하는것이연구의목적이다. 2. 연구방법 2.1 자료수집 2.1.1 연구모집단 2294
본연구는퇴원손상심층조사자료를이용하였다. 퇴원손상심층조사는보건복지부가만성질환및손상예방정책수립과평가를위해질병관리본부에서 2005년부터실시해온국가사업이다. 퇴원손상심층조사는 100병상이상일반병원중병상규모별로표본추출된 170개의의료기관퇴원환자를대상으로연간퇴원환자수의 9% 를추출하여의무기록조사를수행한다. 조사항목은의료기관정보 ( 소재지및병상수 ), 환자의인구사회 지리학적정보 ( 성별, 연령, 거주지, 보험유형 ), 내원정보 ( 입원일, 퇴원일, 수술일, 입원경로, 퇴원형태등 ), 질병및치료정보, 손상환자의외인정보, 손상유형별정보로구성되어있다. 질병및치료정보중환자의주진단 (primary diagnosis) 1개와부진단 (secondary diagnosis) 20개는세계보건기구의 ICD-10 (International Classification of Disease, 10 th Edition) 의한국버전인한국표준질병분류 (Korea Classification of Disease, 5 th Edition, 6 th Edition, KCD-5, 6) 코드로구성되어있고, 주처치 (primary procedure) 및부가처치 (secondary procedure) 21개항목은미국에서사용하는 ICD-9-CM (International Classification of Disease, 9 th Edition, Clinical Modification) 코드로구성되어있다. 2.1.2 연구대상이연구는 2004년부터 2008년까지퇴원손상심층조사자료 875,622건을이용하였다. 본연구에서이용한변수는의료기관의병상수, 소재지, 환자의성별, 연령, 보험유형, 입원경로, 주진단 1개와부진단 20개, 주처치 1개와부가처치 20개등이다. 2.2 환자안전지표 ( 변수정의등 ) Iezzoni 등이 1990년도에행정데이터를이용하여의료기관의질적차이 (quality gap) 를체계적으로가려낼수있는 Complication Screening Program을개발한이후미국의 AHRQ에서유사한질지표를개발하였고, 환자안전도구에대한필요성이증대됨에따라 2003년 Patient Safety Indicators (PSIs) 를개발하였다 [11]. AHRQ PSIs는입원기간중에발생한위해사건 (medical injury) 을규명하기위해 AHRQ와캘리포니아-스탠포드대학증거기반진료센터 (University of California-Stanford Evidence-Based Practice Center) 에서다음 5단계에따라개발하였다 : 첫째, 지표후보군에대한문헌고찰을통해지표타당성과신뢰도를평가 ; 둘째, 임상패널이임상적민감도 (clinical sensibility) 를평가한후지표후보군의평가및제안 ; 셋째, ICD-9-CM 코딩전문가의컨설팅을통해임상적상황 을반영한지표별코드정의 ; 넷째, HCUP (Healthcare Cost and Utilization Project) 데이터를이용한지표별기초분석수행 ; 다섯째, PSI 소프트웨어개발및공개. AHRQ는타당도, 특이도, 질향상기여도등을고려하여 20개의 PSI를최종선정하였다 [12,13]. AHRQ의 PSIs 시스템은퇴원요약자료를기초자료로이용하여지표를자동으로산출할수있는 SAS와 Windows용프로그램, 소프트웨어설명서, 사용자지침서를무료로제공하고있다. 그러나 AHRQ에서개발한소프트웨어를다른국가에서사용하기위해서는국가간에상이한버전의 ICD 코드와처치분류코드를이용한다는점, 주진단명 (primary diagnosis) 과부진단명 (secondary diagnosis) 의정의가다르고이에따라의무기록기재규칙의상이하다는점, 진료비상환제도로 DRG를채택하지않은국가가존재하는등의문제가있어소프트웨어를직접적으로사용하기가어렵다 [14,15]. 이를위해 2000년도중반 International Methodology Consortium for Coded Health Information라는국제적연구컨소시움을통해 ICD-9-CM과 ICD-10 코드호환의정확성과주요 15 개지표에대한 ICD-10차개정판에대한코드목록을제공하였다 [17,18]. 이를기반으로하여 OECD HCQI 프로젝트에서는 2007년 7개, 2008년 16개, 2009년 19개국에서환자안전지표자료수집에참여하였다. 본연구는 International Methodology Consortium for Coded Health Information에서제시한 ICD-10-WHO 코드를기초로환자안전지표를산출하였다. 또한 2007년도 OECD 7개국이참여한환자안전지표연구 [15] 와비교하기위해 AHRQ 환자안전지표에서선정된 12개지표중 4개지표는 2004-2008년간건수가 10건미만으로제외하고총 8개지표를연구대상으로하였다. 선정된지표는주로질병코드에근거하지만특정한지표의정의를보조하기위해처치코드를사용한다 ( 예 : post-operative pulmonary embolism or deep vein thrombosis). 처치코드는미국에서사용하는 ICD-9-CM 코드를그대로적용하였다. 8개의환자안전지표는다음과같다 : 시술중이물질체내잔류 (Foreign body left during procedure), 내과적치료에의한감염 (Selected infections due to medical care), 수술후폐색전증또는심부정맥혈전증 (Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis), 수술후패혈증 (Postoperative sepsis), 우발적천공또는열상 (Accidental puncture or laceration), 출생손상-신생아 (Birth trauma injury to neonate), 산과적외상- 도구를이용한질식분만 (Obstetric trauma vaginal delivery). 2295
한국산학기술학회논문지제 14 권제 5 호, 2013 2.3 분석방법분석대상병원과환자의일반적특성을분석하기위하여빈도분석을실시하였다. 환자안전지표는 Drosler 등의정의에따라 Table 1과같이분자와분모를설정하였다 [14]. 진단명코드는한국표준질병사인분류제5차 (KCD-5) 및제6차 (KCD-6) 코드를 ICD-10-WHO으로변환한후 각지표별로분모를정의하고각 PSI 비율을산출하였다. 다만, 시술중이물질체내잔류 (PSI5), 우발적천공또는열상 (PSI15) 의외인코드 Y60, Y61는제외하였다. 이것은대형병원과중소병원간의외인코드사용의변이가큰것으로관측되었기때문이다. 산출된 PSI 값은환자안전지표에대한최초의국제적비교인 2007년 OECD 7개국비 [Table 1] Selected PISs and denominator definitions (Adopted from OECD Health Technical Paper No. 19, 2008 [14]) Patient Safety Indicators (AHRQ PSI No.) Decubitus ulcer (PSI3) Foreign body left during procedure (PSI5) Selected infections due to medical care (PSI7) Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis (PSI12) L89 Numerator * (ICD-10) Denominator T81.5, T81.6, Y61.0-9 ** T80.2, T82.7, T88.0 I26.0, I26.9, I80.1, I80.2, I80.3, I80.8, I80.9, I82.8, I82.9 All medical and surgical discharges. Include only patients with age 18 years and length of stay > 4 days. Exclude patients in MDC 9 (skin, subcutaneous tissue, and breast), MDC 14 (Pregnancy, Childbirth, and Puerperium), or patients with any diagnosis of hemiplegia, paraplegia, quadriplegia, spinal bifida, or anoxic brain damage All medical and surgical discharges, 18 years and older or MDC 14 (pregnancy, childbirth, and puerperium). All medical and surgical discharges, 18 years and older or MDC 14 (pregnancy, childbirth, and puerperium). Exclude patients with length of stay < 2 days or any code for immunocompromised state or cancer All surgical discharges age 18 and older with a code for an operating room procedure. Exclude patients with a principle diagnosis of deep vein thrombosis, patients with secondary procedure code 38.7 (interruption of vena cava) when this procedure occurs on the day of or before the day of principle procedure, where a procedure for interruption of vena cava is the only operating room procedure, or MDC 14 (pregnancy, childbirth, and puerperium) All elective surgical discharges. Exclude patients with A40.0, A40.1, A40.2, A40.3, A40.8, a principle diagnosis of infection, or any code for A40.9, A41.0, A41.1, A41.2, A41.3, Postoperative sepsis (PSI13) immuncompromised state, or cancer, with MDC 14 A41.4, A41.5, A41.8, A41.9, R57.8, (pregnancy, childbirth, and puerperium), or with length T81.1 of stay of less than 4 days. All medical and surgical discharges age 18 years and Accidental puncture or laceration (PSI15) T81.2, Y60.0-9 ** older. Exclude patients with MDC 14 (pregnancy, childbirth, and puerperium). Birth trauma injury to neonate (PSI17) Obstetric trauma vaginal delivery with instrument (PSI18) * In any secondary diagnosis fields ** Y codes were excluded. P10, P11, P12.2, P13.0-3, P13.8-9, P14.2, P14.8-9, P15 O70.2-3 All liveborn births (newborns) with code Z38.0, Z38.3, or Z38.6. Exclude newborns with a subdural or cerebral haemorrhage (P10) and any diagnosis code of pre-term infant (denoting birth weight of less than 2,500 grams and less than 37 weeks gestation or 34 weeks gestation or less,p07.0-3). Exclude newborns with injury to skeleton (P11.5, P13.0-3, P13.8-9) and any diagnosis code of osteogenesis imperfecta (Q78.0). The definition of newborn is any neonate with a diagnosis code for an in-hospital liveborn birth. All vaginal delivery discharges with any procedure code for instrument-assisted delivery (ICD-9-CM 72.0, 72.1, 72.21, 72.29, 72.31, 72.39, 72.4, 72.51, 72.53, 72.6, 72.71, 72.79, 72.8, 72.9) 2296
교연구 [15] 및 2009년보건의료질지표데이터베이스 [7] 와비교하였다. 비교를위해각지표별비율은퇴원환자 1,000명당으로산출하였으며, 2009년보건의료질지표의산과적외상-도구를이용한질식분만은 100명당으로, 이외의지표는 10만명당비율로제시된자료를그대로이용하였다. 보건의료질지표는국가에따라 2006-2008년산출값이제시되었으며부진단명보정 PSI율로비교하였다. 또한환자안전지표별로환자특성을보정하였을때나타날수있는병원간의변이를확인하기위하여로지스틱회귀분석을실시하였다. 자료분석은 SAS 9.2 for Windows(SAS Institute, North Carolina, USA) 를이용하였으며, 통계적유의성판단기준은 α= 0.05, 0.01, 0.001 로하였다. 3. 연구결과 3.1 분석대상의일반적특성 3.1.1 분석대상병원의일반적특성 본연구의자료인퇴원손상심층조사의대상병원은연도별로 2004년 147개소, 2005년 147개소, 2006년 144개소, 2007년 166개소, 2008년 170개소이지만, 2004-2008 년퇴원손상심층조사에참여한실병원수는총 293개소였다. 병상규모별로는 100-299병상 177개소 (60.4%), 300-499병상 41개소 (14.0%), 500-999병상 64개소 (21.8%), 1,000병상이상 11개소 (3.8%) 였다. 병원소재지역별로는서울경기권 103개소 (35.2%), 충청 강원 제주권 45개소 (15.4%), 경상권 93개소 (31.7%), 전라권 52개소 (17.8%) 였다. [Table 2] Hospital characteristics (N=293) Hospital Characteristics N % Year 2004 147-2005 147-2006 144-2007 166-2008 170 - No. of beds 100-299 177 60.4 300-499 41 14.0 500-999 64 21.8 1,000+ 11 3.8 Region Seoul,Gyeonggi 103 35.2 Chungcheon, Kangwon, Jeju 45 15.4 Gyeongsang 93 31.7 Jeolla 52 17.8 [Table 3] Patient characteristics (N=875,622) Patient Characteristics N % Sex male 437,533 50.0 female 438,089 50.0 Age (yr) 17 150,770 17.2 18-44 255,619 29.2 45-64 264,484 30.2 65 204,749 23.4 Insurance National 731904 83.6 Medic aid 76610 8.8 Other 67108 7.7 No. of None 282,623 32.3 Comorbidity 1 228,639 26.1 2 145,595 16.6 3 91,178 10.4 4 53,920 6.2 5 73,667 8.41 Mean (SD) 2.49(1.85) 3.1.2 분석대상환자의일반적특성분석대상환자는총 875,622명으로성별분포는남자 437,533명 (50.0%), 여자 438,089명 (50.0%) 로유사하였다. 연령별로는 18세미만이 150,770명 (17.2%), 18-44세 255,619명 (29.2%), 45-64세 264,484명 (30.2%), 65세이상 204,749명 (23.4%) 였다. 보험유형별로는건강보험 731,904명 (83.6%), 의료보호 76,610명 (8.8%), 기타 67,108명 (7.7%) 이었다. 주진단이외에부가진단명이있는환자가 592,999명 (67.7%), 동반상병이없이주진단명만있는환자가 282,623명 (32.3%) 이었다. 동반상병개수는평균 2.49개, 표준편차 1.85개였다. 동반상병이 1개인환자는 228,639명 (26.1%), 2개인환자는 145,595명 (16.6%), 3개인환자는 91,178명 (10.4%), 4개인환자는 53,920명 (6.2%), 5개이상인환자는 73,667명 (8.4%) 이었다. 3.2 환자안전지표 Table 4는환자안전지표별연도별로분자와분모, 퇴원 1,000건당비율을나타낸다. 또한산출된환자안전지표비율을비교하기위해 2007년 OECD 7개국비교연구 [15] 및 2009년보건의료질지표 [7] 통계를함께제시하였다. 8개의환자안전지표의퇴원 1,000건당비율은최소 0.05(Foreign body left during procedure) 에서최대 32.81(Obstetric trauma vaginal delivery with instrument) 로지표간의변이는크지만, 연도별로는비교적안정적인결과치를보여주고있다. 욕창 (decubitus ulcer) 은연도별로최소 328건에서최대 462건으로 2004-2008년퇴원 1,000건당욕창발생률은 4.88건이었고, 이수치는 2007년 OECD 7개국의최소 2.08건에서최대 26.62건범위내에 2297
한국산학기술학회논문지제 14 권제 5 호, 2013 포함된다. 시술중이물질체내잔류 (Foreign body left during procedure) 의연도별건수는 4-10건으로총 36건이었고, 2004-2008년퇴원 1,000건당욕창발생률은 0.05 건이었다. 2007년 OECD 7개국의퇴원 1,000건당시술중이물질체내잔류 (Foreign body left during procedure) 비율은최소 0.02건에서최대 0.09건이었다. 또한 2009년 OECD 퇴원 10만건당비율 ( 부진단보정 ) 은 1.8-13.8건으로본연구결과를 10만건당비율로환산한 5건도이범위내에포함된다. 내과적치료에의한감염 (Selected infections due to medical care) 의연도별건수는 21-33건이었고, 퇴원 1,000건당비율은 0.22이었으며, 2007년 OECD 7개국의퇴원 1,000건당비율 0.29-2.81의범위내에있다. 수술후폐색전증또는심부정맥혈전증 (Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis) 의연도별건수는 36-50건이었고, 퇴원 1,000 건당비율은 0.90이었으며, 2007년 OECD 7개국의퇴원 1,000건당비율 1.01 보다낮았다. 또한 10만건당 90건으로 2009년 OECD 퇴원 10만건당비율 ( 부진단보정 ) 203-1020건의범위에속하지못했다. 수술후패혈증 (Postoperative sepsis) 의연도별건수는 31-44건으로퇴원 1,000건당비율 1.32건은 2007년 OECD 비율 0.52-11.51 및 2009년 OECD 퇴원 10만건당비율 354-1951건범위내에속해있다. 우발적천공또는열상 (Accidental puncture or laceration) 의연도별 86-114건으로퇴원 1,000건당 0.71은 2007년 OECD 최소값 0.75보다다소낮았지만 2009년 OECD 10만건당 44-525의범위내에속해있다. 출생손상-신생아 (Birth trauma injury to neonate) 의연도별건수는 6-16건으로퇴원 1,000건당비율은 7.92이었으며 2007년 OECD 비율 1.32-14.48 범위내에있다. 산과적외상-도구를이용한질식분만 (Obstetric trauma vaginal delivery) 의연도별건수는 3-8 건으로퇴원 1,000건당비율은 32.81이었다. 이는 2007년 OECD 퇴원 1,000건당비율 11.99-41.04 범위내에있었다. 3.3 환자안전지표별로지스틱회귀분석 Table 5는환자안전지표별로지스틱회귀분석결과를보여준다. 환자의성별, 연령, 보험유형, 동반질환개수등의환자특성을보정했을때, 병상규모및병원소재지역별로환자안전지표건수가유의한차이를보이는지확인하였다. 먼저욕창 (Decubitus ulcer) 발생건수는남자가여자보다 1.2배 (p<0.01), 연령이높을수록 (p<0.001), 의료보호환자가기타환자대비 2.7배 (p<0.001), 동반질환개수가 1개많아질때마다 1.4배씩 (p<0.001) 유의하게증가하였다. 또병상규모가작아질수록욕창환자는유의하게많았는데특히 1,000병상이상규모병원대비 500-599병상병원은 1.8배 (p<0.001), 100-299병상병원은 4.7배유의하게많이발생하였다. 지역별로는전라권대비충청강원제주권의욕창환자가 1.6배유의하게많았다 (p<0.001). 욕창에대한로지스틱회귀모형의 C통계량은 0.844였다. 시술중이물질체내잔류 (Foreign body left during procedure) 의총건수가 36건으로로지스틱회귀모형은유의하지않아제외하였고, 내과적치료에의한감염 (Selected infections due to medical care) 은의료보호환자가기타환자에비해 3.0배많았고 (p<0.01), 동반질환개수가 1개증가하면 1.4배많았다 (p<0.001). 병상규모별로는 500-599병상병원이 1,000병상이상병원보다 0.6배로적었고 (p<0.001) 지역별로는서울경기지역이전라권에비해 3.6배많았다 (p<0.001). 내과적치료에의한감염 (Selected infections due to medical care) 이로지스틱회귀모형의 C 통계량은 0628이었다. 수술후폐색전증또는심부정맥혈전증 (Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis) 여자에비해남자가 0.7배적었고 (p<0.05), 연령별로는 65세이상에비해 18-44세연령군이 0.3배로적었다 (p<0.001). 보험유형에따른유의한차이는없었고동반질환개수가 1개증가할때마다 1.3배많았다 (p<0.001). 병상규모별로는 500-599병상병원이 1,000병상이상병원보다약 1.2배많았고 (p<0.001) 100-299병상병원은 0.4배적었다 (p<0.05). 병원소재지역별유의한차이는없었다. 수술후폐색전증또는심부정맥혈전증 (Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis) 로지스틱회귀모형의 C 통계량은 0.726이었다. 수술후패혈증 (Postoperative sepsis) 은여자에비해남자가 2.3배많았고 (p<0.001), 연령별로는 18-44세가 65세이상환자보다 0.4배적었다 (p<0.01). 또한의료보호환자가기타환자에비해 1.5배많았고 (p<0.05), 경상권이전라권에비해 1.8배많았다 (p<0.01). 수술후패혈증 (Postoperative sepsis) 로지스틱회귀모형의 C 통계량은 0.871이었다. 우발적천공또는열상 (Accidental puncture or laceration) 은남자가여자에비해 0.8배적었고 (p<0.01), 45-65세가 65세이상환자에비해 0.7배적었다 (p<0.01). 건강보험환자가기타환자에비해 3.1배많았고 (p<0.001), 동반질환개수가 1개증가할때마다 1.2배로유의하게많아졌다 (p<0.001). 병상규모별로는 1,000병상이상병원대비 500-999병상은 0.8배 (p<0.001), 100-299 병상은 0.1배 (p<0.01) 로적었다. 지역별로는전라권에비해서울경기권이 4.2배많았다 (p<0.001). 우발적천공또는열상 (Accidental puncture or laceration) 에대한로지스틱회귀모형의 C 통계량은 0.615였다. 2298
출생손상-신생아 (Birth trauma injury to neonate) 은동반질환개수 1개증가할때마다 1.2배많아진다 (p<0.001). 병상수에따른유의한차이는없었고, 서울경기권이전라권에비해 7.3배 (p<0.01), 충청강원제주권이 6.7배많았다 (p<0.05). 출생손상-신생아 (Birth trauma injury to neonate) 에대한로지스틱회귀모형의 C 통계량은 0.774였다. 산과적외상-도구를이용한질식분만 (Obstetric trauma vaginal delivery) 은보험유형, 동반질환의개수, 병상규모에따른유의한차이는없었다. 다만병원소재지가경상권인경우전라권에비해 6.4배많았다 (p<0.05). 산과적외상-도구를이용한질식분만 (Obstetric trauma vaginal delivery) 에대한로지스틱회귀모형의 C 통계량은 0.712였다. 4. 결론및고찰 2004-2008 년간 875,622 건의퇴원중에서환자안전지 표 8개에해당하는위해사건은총 3,084건이었다. 8개환자안전지표간비율의변이는상당히컸지만 ( 최소 0.05( 시술중이물질체내잔류 ) - 최대 32.81( 산과적외상-도구를이용한질식분만 )), 각지표의연도별비율은비교적안정적이었다. 욕창 (PSI3, 4.88), 시술중이물질체내잔류 (PSI5, 0.05), 수술후패혈증 (PSI13, 1.32), 출생손상- 신생아 (PSI17, 7.92), 산과적외상-도구를이용한질식분만 (PSI18, 32.81) 의퇴원 1,000건당비율은 OECD 환자안전지표비율의최소-최대범위내에포함되었다. 그러나내과적치료에의한감염 (PSI7, 0.22), 수술후폐색전증또는심부정맥혈전증 (PSI12, 0.90), 우발적천공또는열상 (PSI15, 0.71) 의퇴원 1,000건당비율은 OECD 환자안전지표최소값에근소하게못미쳤다. 로지스틱회귀분석을통해환자안전지표의변이요인을분석한결과, 산과적외상-도구를이용한질식분만 (PSI18) 을제외한 7개의지표값모두부진단명의개수와유의한상관관계가있는것으로나타났다. 이는환자안전지표가부상병개수에의해크게좌우되고있고, 부진단명의개수가적을수록 PSI값이낮다고보고한연구와일 [Table 4] Patient safety events and rates per 1,000 events Patient Safety Indicators 2004 2005 2006 2007 2008 Total Drosler(2009) OECD(2011) PSI3 Decubitus ulcer a 328 347 428 376 462 1,941 b 80,845 74,751 77,540 79,543 84,699 397,378 c 4.06 4.64 5.52 4.73 5.45 4.88 2.08-26.61 - PSI5 PSI7 Foreign body left during procedure Selected infections due to medical care PSI12 Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis a 9 8 10 5 4 36 b 143,285 134,594 139,938 147,946 159,089 724,852 c 0.06 0.06 0.07 0.03 0.03 0.05 0.02-0.09 1.8-13.8 (5.7) a 31 31 33 21 29 145 b 130,524 121,141 125,163 130,859 140,366 648,053 c 0.24 0.26 0.26 0.16 0.21 0.22 0.29-2.81 a 50 37 36 47 49 219 b 51,078 46,137 46,839 48,299 51,711 244,064 c 0.98 0.80 0.77 0.97 0.95 0.90 1.01-10.79 203-1020 (631) PSI13 Postoperative sepsis a 32 38 44 31 29 174 b 27,305 24,152 25,030 26,598 29,017 132,102 c 1.17 1.57 1.76 1.17 1.00 1.32 0.52-11.51 354-1951 (1035) PSI15 Accidental puncture or laceration PSI17 Birth trauma injury to neonate PSI18 Obstetric trauma vaginal delivery with instrument a 105 86 94 88 114 487 b 134,979 127,049 133,518 140,211 151,350 687,107 c 0.78 0.68 0.70 0.63 0.75 0.71 0.75-3.92 44-525 (220) a 6 12 16 9 10 53 b 1,752 1,091 1,230 1,322 1,294 6,689 c 3.42 11.00 13.01 6.81 7.73 7.92 1.32-14.48 a 8 7 5 3 6 29 b 156 183 151 189 205 884 c 51.28 38.25 33.11 15.87 29.27 32.81 11.99-41.04 1.56-13.67 (5.5) a: numerator, b: denominator, c: rates per 1,000 events Drosler(2009)[15]: Rates per 1,000 events, range of non-standardized rate in seven countries of OECD, 2007 OECD(2011)[7]: Rates per 100,000 events except PSI18 (rate per 100 events), range of Secondary diagnosis-adjusted rate in OECD countries, 2009 (PSI5 and PSI15: 17 countries, PSI12: 18 countries, PSI13: 13 countries, PSI18: 10 countiries). 2299
한국산학기술학회논문지제 14 권제 5 호, 2013 [Table 5] Logistic regression for analyzing variation of patient safety indicators unit: Odds ratio (95% CI) PSI3 PSI7 PSI12 PSI13 PSI15 PSI17 PSI18 1.196 0.821 0.74 2.347 0.781 0.982 Sex (vs. female) male (1.09-1.312)** (0.588-1.146) (0.56-0.977)* (1.686-3.268)*** (0.652-0.935)** (0.57-1.693) - Age (vs. 65) 18-44 0.308 1.012 0.283 0.401 1.041 (0.263-0.361)*** (0.641-1.596) (0.196-0.408)*** (0.252-0.639)** (0.825-1.313) - - 45-65 0.369 1.148 0.512 0.687 0.725 (0.33-0.411)*** (0.788-1.671) (0.378-0.694) (0.487-0.969) (0.589-0.893)** - Insurance (vs. Other) National 1.658 1.374 0.706 1.011 3.112 2.272 - (1.341-2.048) (0.545-3.46) (0.443-1.124) (0.473-2.159) (1.534-6.311)*** (0.273-18.894) Medic aid 2.673 3.01 0.491 1.756 1.599 8.56 - (2.139-3.341)*** (1.141-7.939)** (0.244-0.988) (0.765-4.029)* (0.718-3.563) (0.389-188.197) No. of cormobidity 1.418 1.41 1.29 1.511 1.229 1.195 1.173 (1.401-1.435)*** (1.363-1.458)*** (1.251-1.331)*** (1.46-1.564)*** (1.196-1.264)*** (1.119-1.277)*** (0.933-1.476) No. of beds (vs. 1,000) 100-299 4.678 (3.907-5.601)*** 0.211 (0.075-0.6) 0.446 1.345 0.077 0.356 1.908 (0.208-0.955)* (0.659-2.746) (0.031-0.188)*** (0.046-2.753) (0.482-7.556) 300-499 2.209 0.081 0.819 0.83 1.365 0.725 0.409 (0.27-0.62) (1.814-2.689) (0.02-0.332)* (0.474-1.417) (0.432-1.595) (0.431-4.326) (0.139-3.799) 500-999 1.755 0.608 1.179 1.29 0.789 1.376 1.015 (1.495-2.06)*** (0.426-0.868)** (0.845-1.645)** (0.858-1.939) (0.648-0.96)*** (0.711-2.664) (0.386-2.671) Region of Hospital (vs. Jeolla)l Seoul,Gyeonggi 1.276 3.57 0.778 0.945 4.16 7.254 2.024 (1.082-1.504) (1.299-9.814)*** (0.492-1.23) (0.494-1.807) (2.329-7.432)*** (0.991-53.104)** (0.24-17.07) Chungcheon, Kangwon and Jeju 1.550 (1.296-1.854)*** 1.626 (0.508-5.202) 0.597 (0.324-1.101) 0.691 (0.297-1.606) 2.274 (1.194-4.331) 6.743 (0.868-52.372)* 1.656 (0.097-28.183) Gyeongsang 1.283 1.227 0.924 1.795 2.338 1.075 6.351 (1.082-1.522) (0.389-3.87) (0.557-1.531) (0.918-3.509)** (1.257-4.35) (0.096-11.994) (0.769-52.478)* C statistic 0.844 0.628 0.726 0.871 0.615 0.774 0.712 PSI3: Decubitus ulcer, PSI7: Selected infections due to medical care, PSI12: Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis, PSI13: Postoperative sepsis, PSI15: Accidental puncture or laceration, PSI17: Birth trauma injury to neonate, PSI18: Obstetric trauma vaginal delivery * p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 치하였다 [7,15]. OECD Health At a Glance (HAG) 에서는 2011년부터 OECD 표준입원인구에근거한성 연령을보정한지표값과부상병개수를보정한지표값을산출하여국가별로총두개의값을비교하도록하였다 [9]. 환자특성에따른환자안전지표비율의변이는환자안전지표를개발한 AHRQ의지침에서제시한위험보정변수 ( 성별, 연령 ) 와일관성을보였다 [11]. 또한 National Healthcare Quality Report에서수술후패혈증은남자가여자보다, 연령이많을수록발생률이높은것으로나타났는데본연구의결과와일치하였다 [18]. 환자특성을보정했을때, 환자안전지표비율은병상규모및병원소재지등병원특성에따른유의한차이를보였다. 이것이병원간의료의질적수준의차이를의미하는지를검증하기이전에병원별의무기록관리수준과진단코드의정확도를확인할필요가있다. 욕창 (PSI3) 은 병원규모가작을수록 PSI 비율이증가한반면, 내과적치료에의한감염 (PSI7) 과우발적천공또는열상 (PSI15) 는병원규모가클수록 PSI 비율이증가하였고, 서울경기권의 PSI 비율이전라권에비해큰것으로나타났다. PSI3 은 8개의환자안전지표중가장사례수가많고 (1,941건), C 통계량도높아비교적안정적인결과를나타냈다고할수있다. 그러나다른지표는제3의혼란변수를고려할필요성이있다. 결과연구 (outcome research) 에서병원간에나타나는변이는진단코드의개수와코딩변이에의한것으로알려져있다 [19]. 이것은특히, AHRQ의의학적오류 (medical injury) 와 Elixhauser의동반상병 (comorbidity) 에불가피하게영향을준다 [20]. 즉진단명을의무기록의기재하는정도와의사의기록에근거한이차진단의코딩정도에따라자료의질은차이가난다 [9]. 일반적으로병원규모가큰서울경기권및대도시지 2300
역에서는의료기관의인력도상대적으로많기때문에행정자료를산출하는코딩전문가의인적자원도적정할것으로추측할수있다. 그러나본연구는퇴원손상심층자료를이용한국내환자안전지표의산출가능성을확인하였다는데에의의가있다. 이는건강보험청구자료와비교하였을때, 퇴원손상심층자료가진단명코딩자료의신뢰도를어느정도담보할수있는가능성이있음을시사한다. 또한퇴원손상심층조사자료는처치코드를 ICD-9-CM을사용하고있다는장점이있어국가간비교연구에용이하며특히코딩전문가가직접의무기록을조사하므로, 진단명정보를보다체계적으로수집할수있다는장점이있다 [21]. 진단명정보의질은진료비상환제도와도밀접한관련이있는것으로알려져있는데, 우리나라는지금까지행위별수가제를주로채택하고있어, 진단코드자료의질향상에대한동인이미약했다고볼수있다. DRG와같은진료비상환제도가진단코드및처치코드의질에영향을미치고, 따라서 DRG제도를실시하지않는국가의경우, 어떤재정적보상도없기때문에 Under-reporting 경향이있는것으로알려져있다 [15]. 그러나향후우리나라도 DRG 제도의확대시행이예상됨에따라이의개선이기대되고있다. 진료비청구를위한자료의질관리뿐만아니라퇴원손상심층조사와같이특정목적의조사 (surveillance) 를위한질병코드의질관리도함께진행되어야한다. 이러한이유로질병관리본부에서는조사대상병원의코딩전문가를대상으로지속적인교육을수행해오고있다. 또한국가수준의코딩지침서를마련하고자료의질을모니터링하는정책이필요하다. 미국은 OECD 국가중진료비청구를위한자료뿐만아니라각종조사를위한행정자료의질관리가가장잘이루어져오고있다 [15]. 본연구제한점은다음과같다. 첫째, 부진단명 (secondary diagnoses) 이입원시에주진단과함께가지고있던진단명 (present on admission, POA) 인지재원기간중에발생한진단명 (hospital-acquired condition, HAC) 인지구분이되지않는다는것이다. 이것은 OECD HCQI 프로젝트에서도제시한바와같이, 국제적인공통의문제점이다. 이같은이유로, 미국및캐나다는국가적으로수집되는행정자료의진단명을구분해오고있다. 특히미국은 2008년부터환자안전지표와관련이있는 8개의 HAC 에대한진료비를상환하지않는정책을시작하였다 [22]. 둘째, 산출된환자안전지표비율은중증도보정을하지않았는데, 이는산출값의타당성을확인하기위하여 2007년 OECD 연구결과와동일하게비표준화비율을제시하였다. 중증도보정을위한표준적인접근법은회귀분 석이다. 그러나위해사건과같은실험군의건수가적은회귀분석은통계적유의성수준의미약함과종종삐뚤림현상을나타낸다. 그이유는제한된임상관련변수, 실험군과대조군수의격차, 위음성과위양성율의오분류율의크기, 모델설계의어려움을들수있다 [23]. 이를위한해결법으로 Multivariable matching 법을사용할수있는데, 이는실험군 (risk pool) 의동질성이보장하기위한방식으로혼란변수를제어할수있다 [10]. 향후 Multivariable matching법을이용한회귀분석을통해중증도보정을한환자안전지표비교연구가필요하다. 셋째, 행정자료의특성인임상적변수를포함하지못하였다. 행정자료와같은이차자료분석방법론은국가적인의료질보고서를산출하기위해매우실용적인방법론이지만, 일각에서는임상자료의변수를포함한환자안전지표타당성연구가필요한것으로보고되기도한다 [24]. 본연구는국가단위에서환자오류규모를추계하기위한기초자료를제공하기위해보건복지부의퇴원심층손상자료를이용하여환자안전지표산출가능성을확인하고, 산출된값의타당성을평가하고자하였다. OECD HCQI 프로젝트의결과는국가간비교를위해연령표준화등국가간인구구조차이의통제, 자료원의변이통제, 국가적으로대표성있는자료의사용확인, 지속적이고신뢰성있는시계열자료의생산필요등을제안하고있다 [7]. 우리나라도환자안전과관련한연구의기반을마련하기위한노력이경주되어야할것이다. References [1] Organization for Economic Co-Operation and Development. OECD Health Policy Studies - Improving Value in Health Care: Measuring Quality. Paris: OECD, 2010. [2] Kohn, L. T., Corrigan, J., & Donaldson, M. S.. To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000. [3] EU News. Patient safety - Policy Public health, European Commission. 2009. Available From: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en. htm (Accessed January 29, 2013) [4] Soop, M., Fryksmark, U., Koster, M., & Haglund, B.. The incidence of adverse events in swedish hospitals: A retrospective medical record review study. International Journal for Quality in Health Care : Journal of the International Society for Quality in Health Care / ISQua, 21(4), 285-291, 2009. 2301
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