Hanyang University Journal of Aging Society 2010 Vol. 1, No. 1, pp. 41-56. 1) 한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 선우덕 * Ⅰ. 서론 Ⅱ. 한독일노인장기요양보험제도의장기요양인정체계비교 목차 Ⅲ. 제도비교분석을통한시사점 Ⅳ. 결론참고문헌 [ 국문요약 ] 한국, 독일및일본은장기요양서비스를사회보험방식으로제공하는국가들인데, 독일이가장먼저제도를도입하였지만, 도입초기의상이한제도내용에도불구하고최근의동향을보면, 서로장단점을비교하여장점을모방하고있는경향을볼수있다. 우리나라도도입후만 3년이도래하고있는시점에서독일과일본의제도개선의흐름과결과를재분석하여우리나라의제도개선에반면교사로삼을필요가있다. 우선적으로장기요양보험제도의안정적유지에막대한영향을끼치고있는장기요양인정체계에중점을두고 3개국가간비교분석을하고시사점을도출해보았다. 주요결과에대해서보면, 첫째, 3개국가간장기요양인정률을보면, 경증의기능상태까지포괄하고있는일본이가장높고, 인구고령화가심화되어있는독일, 그리고우리나라의순으로나타나고있는데, 중증의기능상태에해당하는경우에는그비중이독일과일본이유사해지고있다는점이다. 둘째, 장기요양인정률의결정에지역간고령화율이일본에서는영향을주고있지만, 우리나라에서는영향을주고있지못하고있어다른요인이더크게작용하고있는것으로판단되었다. 그요인중의하나로재가및시설인프라규모및그로인한급여수급자수를지적할수있다. 따라서, 선행국가들의경험을고려하여우리나라에주는시사점은, 첫째, 현행우리나라등급체계를유지하되, 등급의확대가필요하다고한다면, 독일과같이별도의특례조항으로재가급여서비스에한하여급여가가능한비공식등급 ( 등외 A등급의일부 ) 을설정하여운영하는것이다. 둘째, 지역간방문조사의편차를줄이기위해서는지사간방문조사자의정기적순환배치와장기요양등급판정위원회의합리적등급조정지침의개발이필요하다는것이다. 셋째, 선진경험국가들의사례 * 한국보건사회연구원저출산고령사회연구실연구위원
42 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 를고려하여시설인프라기준을재검토하고, 지역간시설인프라의양의확보기준을마련하는것이다. 특히, 일본의사례분석에서도나타났듯이시설서비스보다는재가서비스수급자규모가장기요양인정률에훨씬크게영향을주고있는것으로나타나, 우리나라도방문요양서비스사업자를비롯한재가서비스사업자에대한강력한평가가이루어져야할것이다. 주제어 : 노인장기요양보험제도, 장기요양인정체계, 장기요양인정률 Ⅰ. 서론 우리나라의노인장기요양보험제도는지난 2008년 7월에도입된지만 3년이되어가고있다. 동제도가도입되기이전에는각계각층에서적지않은우려를나타내기도하였지만, 최근에는점차적으로제도의내실화쪽으로의견들을제시하는양상을보이고있다. 새로운제도가도입되면정착하기까지많은시간이걸리겠지만, 제도도입이후지금의시점이잘못된체계가고착화되기이전에재검토를해보아야하는시기로보여진다. 원래노인장기요양보험제도는네덜란드가 1960년초반에건강보험제도와연계적으로시행한후 1995년도에독일이별도의사회보험제도를도입하였고, 이어서룩셈부르크 (1999년), 일본 (2000년) 이장기요양보험제도를도입하였다. 사실이들국가는모두사회보험방식을취하고있는데, 제도의내용을보면부분적으로유사하지만, 다른부분도상당하게존재하고있다. 그렇지만, 전반적으로보면, 그국가들이사회보험방식을취하고있기때문에초기에는다른형태의내용들로시작하였으나제도개혁을단행하면서상호장점들을벤치마킹하면서자국의제도를수정하고있다는것을찾아볼수있다. 우리나라는그동안제도를시행하면서문제점이발생되거나, 사전적으로검토되지않은사안에대한제도보완등이부분적으로진행되어왔지만, 향후추진해나가야할방향성이목표가정확하게제시되지못한채이루어진것으로판단된다. 따라서, 본고에서는사회보험방식의장기요양보험제도를도입, 시행하고있으면서, 제도도입시, 또는제도개혁시서로장단점을고려하고있는한국, 독일및일본의제도를상호비교하면서우리나라의제도가가야할방향을제시해보고자한다. 그분석내용에대해설명하면, 장기요양인정체계를구성하고있는요소, 즉, 장기요양상태의개념정의, 인정조사자, 인정조사항목 ( 도구 ), 인정등급결정절차에대해서비교분석을하고, 인정체계의결과물인인정비율, 인정등급간분포상태에대해분석해보며, 마지막으로인정비율의규모에영향을주는변수를선택하여그관련성여부를판단해보고자한다.
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 43 Ⅱ. 한독일노인장기요양보험제도의장기요양인정체계비교 1. 3 개국간제도내용의비교 우선, 장기요양인정체계를보기이전에제도의도입배경과피보험자및보험자의형태를살펴보면, 다음과같다. 먼저, 도입배경으로는독일의경우, 지자체의사회부조예산의증대억제와기존공적장기요양급여수급자의협소해결이주목적이었고 (Wilbers, 1998), 일본의경우는병원내사회적입원에따른건강보험재정의압박및케어부담비용의완화가주목적이었던반면에 ( 增田, 2003), 우리나라는인구고령화에따른사회경제적변화에대한대처및사회적리스크의사전적예방차원에서장기요양보험제도를도입하였다고볼수있다. 그리고피보험자및보험자의형태를보면, 첫째, 피보험자는모두건강보험제도에가입해있는자로하되, 일본만이 40세이상자로제한하고있을뿐이고, 독일은우리나라와일본과는달리고소득계층은민간장기요양보험에가입토록하고있다는점이다. 둘째, 보험자는 3개국모두건강보험제도의보험자가겸임하고있는데, 일본은지자체가보험자 ( 자영자대상의지역건강보험제도의보험자 ) 로되어있어지자체의지역복지사업과밀접한관계속에서제도를운영하고있다는점이다. 셋째, 피보험자속에는독일만이일반장애자도포함되어있다는것이우리나라및일본과다른점인데, 또한일본만이피보험자를다시연령을기준으로제1호피보험자 (65세이상자 ) 와제2호피보험자 (40~64 세이하자 ) 로구분하고있다는점도다르다. 이러한구분은보험료를부과하는방식에서도차이를보여주고있다. 한편, 장기요양인정체계부문에한정하여 3개국간비교를하면, 다음과같이 4개의부문으로나누어정리할수있다. 첫째, 3개국모두장기요양인정을신청한자를방문하여장기요양상태를파악하고있다는점에서공통적이다. 다만, 누가방문하는가에대해서는약간씩다르다. 독일은보험자 ( 장기요양보험조합 ) 와는독립된별도의인정심사기구인 MDK(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; 각종건강보험조합이주지역수준에서공동으로설치한기관으로건강보험업무와관한것도수행 ) 에소속된전문직종사자가방문조사하고있는반면에, 한국과일본은보험자에소속된일반직원이방문조사하고있다는것이다. 그러나, 일본은신규신청자에한해서는반드시보험자인지자체 ( 시정촌 ) 의직원 1) 이방문조사하도록전환되었지만, 우리나라는신규나갱신신청자모두보험자소속의직원이방문조사하고있다는것이다. 이러한점에서볼때, 독일에비해서우리나라의제도는방문조사측면에서는조사의객관성이부족할가능성이있다. 둘째, 장기요양상태에대한개념이서로유사하다는점이다. 우선적으로 3개국모두최소한 6 1) 이직원은반드시케어매니저자격증을소지할필요가없는것으로되어있음.
44 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 개월이상지속되는, 또는지속가능한일상생활기능의장애상태로정의하고있다. 따라서, 6개월이내에회복이가능한일시적인기능장애자는장기요양서비스의수급자가되지못하고, 어디까지나건강보험의수급대상자로취급하고있다는것이다. 그의미는뇌졸중등의질병이나사고등으로급성기병원에서의치료이후 6개월이내에회복이가능한상태인가를검토하여야하고, 또한그기간동안에적극적인재활치료를통해서기능상태를회복시킬수있다는것이다. 이는건강보험과장기요양보험간의연계가구축되어있어야가능한데, 3개국모두기능의회복및향상에적극적이지못하다는것이다 ( 和田, 2007). 또한, 장기요양상태에대한개념을보면, 수급대상자의범위를알수있는데, 독일은법률적으로신체적및정신적상태이외에지적장애나기질성질환에의해발생되는상태까지포괄하고있다는점이다. 이는노인이아닌일반장애자도장기요양보험제도의수급대상으로포함하고있다는것으로, 일본이나우리나라와같이장애인장기요양과관련된별도의제도가구축되어있지않다는것이다. 그럼에도불구하고독일에서는장기요양상태의개념이협소하여일반장애인이나경증치매질환자의대부분이제도권에서벗어나있어 2008년도에제도개혁을단행하였다. 셋째, 3개국이인정조사의내용에서약간씩차이를보여주고있다는것이다. 독일은일상생활활동에주안점을두고장기요양상태를평가하고있는반면에, 우리나라와일본은일상생활활동이외에인지적가능상태나, 간호및재활행위까지포함하고있어기능장애로인한케어보다는일상생활중에필요한모든케어의정도에초점을맞추고있다는것이다. 그렇지만, 독일에서도장기요양등급을결정하는데에는일상생활활동만을고려하지만, 케어플랜을제시할때에는간호및재활상태, 의학적기록등도고려하고있다는것이다. 그이유는독일제도에서의의료적행위에속하는간호및재활케어는건강보험제도에서그비용을부담하고있기때문인것으로풀이할수있다. 그렇기때문에전체적인조사항목수에서도차이를보이고있다. 독일제도에서의항목수가가장적고, 일본과우리나라는조사항목이매우유사함에도불구하고, 항목수에서는우리나라가적은상태이다. 이는상대적으로우리나라가실외의활동에해당하는수단적일상생활동작에대한평가를제외하고있고, 기본적일상생활동작과인지기능이나정신적결함에따른행동장애에대한평가가일본에비해구체적이지않기때문으로보인다. 넷째, 3개국모두장기요양상태 ( 등급 ) 를구분하는데요양필요시간 2) 을기준으로구간을정하고있다는것이공통적이다. 다만, 독일에서의요양필요시간은케어직으로써의양성 훈련을받은전문적인케어자가아니라가족이나이웃등이기초케어및가사원조를하는데필요한시간을의미하고있는반면에, 일본이나우리나라는전문케어직종종사자가요양시설에서케어를실시하는데소요된기본적일상생활동작및의료적행위등의시간과케어부담수준등을바탕으로산정된필요시간으로되어있다. 이러한측면에서보면, 독일은가족의관점에서장기요양을보는반면에우리나라와일본은요양전문시설의관점에서장기요양을보고있어장기요양보장제도의급여중심이다르다는것을알수있다. 2) 우리나라는등급을결정할때이를점수로명명하고있을뿐임.
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 45 그리고, 장기요양상태를구분할때구간등급을이용하고있는데, 독일과우리나라는 3단계의등급으로구분하고있는데비하여일본은 7단계로구분하고있다는것이다르다. 이는독일과우리나라는중등증이상의기능장애자를제도권에포함시키고있고, 일본은경증의기능장애자까지포함시키고있다는데에기인하고있다. 그런데, 독일의제도에서는형식적으로 3단계의등급으로구분하고있지만, 실제적으로는 5단계의등급으로나뉘어지고있다는것이다. 다시말하면, 최중증에해당하는 3등급의위에는상당히많은요양이필요한특별한사례에한하여급여수준을높여주고있기때문에하나의등급이추가되고, 중등증에해당하는 1등급의아래에재가급여에한하여급여해주는또하나의등급이존재하고있다는것이다. 또한, 장기요양등급을결정할때우리나라와일본은두차례를거치도록하고있는반면에독일은한차례의방문조사로결정하는것으로되어있다. 그러나, 독일의등급결정과정을보면, 한차례의방문조사로수집된정보이외에의무적기록등을포함한정보를바탕으로 MDK내에서의사, 전문케어직및사회복지사들이팀회의를통해서결정한다는것이다. 이러한점에서의무적기록을고려하지않고있는우리나라나일본에비해서상당히실용적인등급결정체계를지니고있다고하겠다. 이상과같이 3개국가들의장기요양인정체계에대해서분석, 비교해보았는데, 최근의동향을검토해보면, 독일은점차적으로급여수준에는차등을두고있지만, 5단계의등급체계로확대되어있는상태이고, 일본은요지원등급에해당하는경증대상자의급여수준을조정하면서 5단계의개호급여등급체계를중심으로제도를운영해가고있는추세에있음을알수있다. < 표 1> 한독일장기요양보험제도의장기요양인정체계의비교 구분인정조사자장기요양상태의개념 한국 독일 일본 - 보험자소속의사회복지사, 또는간호사가방문조 - 요양대상자 : 고령이나노인성질병등의사유로일사를실시상생활을혼자서수행하기어려운노인 사회복지사는국가자격시험에합격하여야자격 - 장기요양상태란 6개월이상혼자서일상생활을수증이주어지는 1급과그이외의 2급으로구분행하기어렵다고인정된상태로해석 - 요양대상자 : 질병또는장애로일상생활에서일상 - 의사, 케어전문직, 사회복지사등중에서 1인이적또는규칙적으로반복되는활동 ( 일상생활활방문조사를실시동 ) 을수행하는데계속적 ( 최저 6개월 ) 으로상당 이들은보험자소속의 MDK( 의료보험의의료서정도이상의원조를필요로하는자비스심사센터 ) 에소속된전문직종사자에해당 - 장기요양상태란, 신체적, 정신적또는지적장애나기질성질환에의해발생되는상태 - 신규신청자에대해보험자소속직원에한정 - 요양대상자 : 신체상또는정신상의장애로입욕, - 갱신신청자에대해서는지역내케어매니저에게도배설, 식사등의일상생활에서의기본적인동작위탁가능의전부또는일부에대해 6개월이상에걸쳐서 개호지원전문원 ( 케어매니저 ) 은국가자격시험을계속적이고상시적으로케어를필요로하는자통해서합격된자에게자격증을수여 - 장기요양상태란, 요양대상자가될수있는상태이고 ( 장기요양필요상태 ), 그러한상태가될우려가있는자는장기요양지원상태로정의
46 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 < 표 1> 계속 구분인정조사내용인정등급및절차 한국 독일 일본 - 기본적일상생활동작관련, 인지기능관련, 문제행동관련및간호 재활치료의필요성관련내용 - 총 52 개항목 - 장기요양인정점수로등급구분. 단, 3 등급미만자는등외자로써점수에따라 A, B, C 등급으로구분 1 55~74 점 (3 등급 ) 2 75~94 점 (2 등급 ) 3 95 점이상 (1 등급 ) - 1 차적으로 PC 에의한등급결정한후, 장기요양등급판정위원회에서최종적으로판정 - 일상생활활동에대한내용 - 장기요양필요시간으로등급구분 1신체케어 : 세정, 샤워, 목욕, 치아정돈, 머리 수염 1 하루최저 90분중, 기초케어에 45분이상필깍기, 배변, 배뇨행위등요한경우 (1등급 ) 2영양섭취 : 먹기좋게자르기, 음식섭취등 2 하루최저 3시간중, 기초케어에 2시간이상 3이동행위 : 기상 취침, 옷갈아입기, 보행, 일어서필요한경우 (2등급) 기, 계단오르기, 외출, 귀가등 3 하루최저 5시간중, 기초케어에 4시간이상 4가사활동 : 쇼핑, 조리, 청소, 설거지, 세탁, 난방필요한경우 (3등급) 등 - 한차례의심사만으로등급이결정 - 기본적및수단적일상생활동작관련, 인지기능관 - 장기요양인정시간으로등급구분련, 문제행동관련및간호 재활치료의필요성관련 1 25~32분미만 ( 요지원1) 내용 2 32~50분미만 ( 요지원2, 요개호1) - 총 74개항목 3 50~70분미만 ( 요개호2) 4 70~90분미만 ( 요개호3) 5 90~110분미만 ( 요개호 4) 6 110분이상 ( 요개호5) - 1차적으로 PC에의한등급결정한후, 장기요양인정심사회에서최종적으로판정 2. 3 개국간장기요양인정자수의추이비교 가. 인정률의추이장기요양보험제도를도입한 3개국가들의장기요양인정률의연도별추이를살펴보면 [ 그림 1] 과같다. 먼저, 독일의경우, 지난 1995년도에재가급여만을시행하는부분적인제도를도입하였고, 1996년도에들어와시설및재가급여가동시에시행하는제도로확대된이후 2005년도까지의약 10년간의추이를보면, 1996년도에전체노인인구의 9.5%(65세이상의노인기준 ) 이었고, 1999 년도에 10.7% 로까지증가하였다가그이후 10% 수준에서거의유지되고있음을볼수있다. 일본의경우, 2000년도에전체노인인구의 11.4% 로나타나고있었고, 그이후 1차제도개혁을단행하기이전까지지속적으로증가하여 2005년도에는 16.7% 를나타내고있었다. 그이후 2006 년도에인정률이급격하게떨어졌으나, 최근에와서개혁이전의수준으로회복된것으로나타나고
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 47 있다. 그리고우리나라의경우에는시행된지만 3년밖에되지않아구체적인경향을파악하기에아직이른감이있지만, 초년도에해당하는 3년간의통계를보면, 일본과유사하게지속적으로증가하고있는현상을볼수있다. 따라서지금까지의인정률의증가추이에대한요인분석을해볼필요가있고, 정상적이지못한원인이관여하고있다고하면, 반드시수정해야할것이다. 전반적으로보면, 일본은경증에해당하는자까지포함되어있어서장기요양인정률이가장높게나타나고있고, 우리나라와독일은등급체계가유사하지만, 장기요양인정률에차이가발생하고있는것은독일의일상생활기능의장애를지닌고령자가우리나라보다많다는것을의미한다. 이는고령화비율, 질병유형, 장기요양인프라규모등에차이가있기때문으로생각해볼수있다. [ 도 1] 한독일 3 개국의장기요양인정률추이비교 (65 세이상인구기준 ) 주 : 각종통계를바탕으로저자가직접계산함. 자료 : 한국, 보건복지부, 국민건강보험공단의노인장기요양보험통계자료. 일본, 후생노동성개호보험사업상황보고. 독일, OECD Health Data 2010 ( 독일통계 ), 독일연방후생성장기요양보험통계자료. 나. 인정등급분포의변화이번에는 3개각국의인정등급의분포를살펴보고자한다. 독일의경우, 시행초기인 1996년도에는 1등급, 2등급및 3등급이각각 40.1%, 43.3%, 16.6% 로 2등급이 1등급보다높은비중을보여주었으나, 제도의성숙과함께 1등급 >2등급 >3등급의순으로나타나고있다. 최근에와서는 1 등급은지속적으로늘어나고있는반면에, 2등급과 3등급은점감하고있음을볼수있다. 그중에서도 3등급 ( 최중증 ) 만을보면, 2000년도이후거의 13% 수준을유지하고있는것으로나타나고있다. 일본의경우에는, 시행초기인 2000년도에는요지원등급, 요개호1, 요개호2, 요개호3, 요개호4
48 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 및요개호5 가각각 12.5%, 27.5%, 18.6%, 13.8%, 14.2%, 13.0% 로요지원등급을제외하면역시요개호 4등급이요개호 3등급보다높은비중으로나타났었다. 그이후제도개혁이단행되기이전인 2005년까지는요지원및요개호 1등급의비중은늘어나고있지만, 요개호 2등급이상에서는감소하는추세를보이고있었다. 특히요개호5( 최중증 ) 의비중이제도시행초기보다상당히감소한것으로나타났다. 특히, 2006년도에는제도개혁의영향을받아서요지원등급이크게늘어났고, 요개호 1등급은급격하게줄어들었으며, 요개호 2등급은개혁이전까지줄어들다가개혁을계기로늘어난것으로나타났다. 이러한결과를놓고보면, 급여수준이상대적으로적은요지원등급이늘어난이유는급여지출을억제하면서전체적으로인정자수를축소시키자는의도가내포되어있었음을짐작할수있다. 그렇지만, 전절에서보았듯이전체의인정률이개혁을단행한후 5년만에다시개혁이전의수준으로회귀하였는데, 이는장기적으로볼때, 인정등급의근본적인개혁이없는한미봉책에불과하다는것을시사하고있다. 마지막으로우리나라의경우, 시행초년도인 2008년도에는 1등급, 2등급및 3등급이각각 46.2%, 27.5%, 26.3% 로나타나고있었지만, 3년째인 2010년 (6월기준) 에는각각 15.3%, 24.5%, 60.1% 로변화해가고있다. 이를보면, 3등급의비중이크게늘어난반면에 1등급은상당히축소된것으로나타났다. [ 도 2] 독일장기요양보험의장기요양등급분포추이 (65 세이상인구기준 ) 주 : 각종통계를바탕으로저자가직접계산함. 자료 : OECD Health Data 2010 ( 독일통계 ), 독일연방후생성장기요양보험통계자료참조.
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 49 [ 도 3] 일본장기요양보험의장기요양등급분포추이 (65 세이상인구기준 ) 주 : 각종통계를바탕으로저자가직접계산함. 자료 : 일본후생노동성개호보험사업상황보고, 각년도. [ 도 4] 한국장기요양보험의장기요양등급분포추이 (65 세이상인구기준 ) 주 : 각종통계를바탕으로저자가직접계산함. 자료 : 보건복지부, 국민건강보험공단의노인장기요양보험통계자료참조.
50 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 Ⅲ. 제도비교분석을통한시사점 전장에서보았듯이 3개국가들의장기요양보험제도의인정체계가유사하면서도내용적으로는많은부분이상이하게구성되어있다. 인정체계는장기요양서비스의수급여부를판단하는첫번째의관문이면서보험재정의안정화와직결되는부문이기도하다. 다시말하면, 장기요양인정자수의규모는장기요양급여자수를결정하고, 이는급여서비스의가격과함께재정지출규모를결정하기때문이다. 따라서, 인정체계가어느정도로효과적내지는효율적으로운영되고있는가를분석해보는것이필요한데, 본고에서는결과적인지표에해당하는인정률과독일과일본의인정체계에대한비교분석을통해서우리나라제도가개선해볼수있는방안을제시해보고자한다. 먼저, 인정률규모에영향을끼칠수있는주요변수로일상생활동작의장애율 ( 즉, 의존률, dependency rate) 과장기요양시설인프라규모를들수있다. 여기에서일상생활기능의장애가클수록장기요양서비스를받으려는대상자가많아지기때문인데, 이는고령자일수록의존적상태에빠질확률이높다는점에서노인인구비율을대리변수 (proxy variable) 로선정해보았다. 그리고, 장기요양서비스를제공하는기관이많을수록그만큼장기요양서비스를받으려는대상자가많아진다는이론적근거에의해본분석에서는장기요양시설규모를알아볼수있는대리변수를선정해보았다. 첫번째로, 일본지역별 65세이상노인인구비율및 75세이상후기고령자비율과지역별인정률간의관계를살펴보면 [ 그림 5] 와 [ 그림 6] 과같다. 즉, 노인인구비율, 또는후기고령자비율이높을수록인정률도높아진다는가설하에분석해본결과, 65세이상노인인구비율의설명력 (R 2 ) 은 34%, 후기고령자비율의설명력 (R 2 ) 은 41% 정도로나타나고있어, 높지않지만, 양자간에는어느정도의관계가존재하고있는것으로볼수있다. 그반면에우리나라의경우에는노인인구비율로보나, 후기고령자비율로보나모두설명력 (R 2 ) 이매우떨어지는것으로나타나, 노인인구규모이외의변수에의해인정률이영향을받고있는것으로풀이할수있다. 특히우리나라의분석결과는양자간의관계가 (-) 의관계로나타나고있어서현재로써는지역간의인정률차이는제도내적인요인에의해크게좌우되고있음을시사해주고있다.
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 51 [ 도 5] 노인인구비율및후기고령자비율과인정률간의관계 ( 일본, 도도부현기준 ) (65 세이상노인인구비율기준 ) ( 후기고령자비율기준 ) 자료 : 일본후생성의개호보험사업상황보고통계 (2010 년 10 월분 ) 를이용하여분석. [ 도 6] 노인인구비율및후기고령자비율과인정률간의관계 ( 한국, 16 개시도기준 ) (65 세이상노인인구비율기준 ) ( 후기고령자비율기준 ) 자료 : 통계청의인구추계자료 (2007), 국민건강보험공단의노인장기요양보험통계자료 (2010) 를이용하여분석. 두번째로, 장기요양시설인프라와인정률간의관계를살펴보면 [ 그림 7] 과 [ 그림 8] 과같다. 먼저, 일본의사례를분석해본경우, 시설및재가급여시설수의대리변수로각각급여자수로선정하였는데, 이는자료수집의한계로재가급여서비스시설수가많을수록수급자수가많을것이고, 또한시설서비스수급자수는시설의정원규모와밀접한관계가있다는전제를두고있다. 실제적으로분석해본결과, 재가급여수급자비율의설명력 (R 2 ) 은 83% 로매우높은반면에, 시설급여수급자비율은 20% 정도로상당히낮은수준을나타나고있다. 이는일본의경우생활입소시설 ( 일명, 특별양호노인홈 ) 에한하여비영리법인의사회복지법인에한하여설치할수있도록하고있는데다가이제는거의지역마다시설정원수를노인인구규모를감안하여책정하도록하고있기때문으로보인다. 그반면에재가서비스시설은영리사업자도개설을허용하고있어인정률이높은지역으로사업자가집중되고있기때문으로보이는데, 그반대로재가서비스시설이집중되어있는지역일수록수요자의발굴등장기요양인정대상자도많아질수있기때문으로풀이할수있다.
52 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 이러한관점에서우리나라의경우에는역시자료수집의한계로재가서비스시설수는재가급여계약인원비율, 시설서비스시설수는시설입소정원으로대리변수로선정하여분석해보았다. 그결과, 재가급여계약인원비율의설명력 (R 2 ) 은 69% 로높은수준이고, 시설입소정원비율은 44% 정도로나타나, 재가급여보다는낮지만, 일본에비해서는상당히높은관계성을보여주고있다. 이러한차이는우리나라의경우, 일본과달리생활입소시설도영리사업자가설치할수있도록하고있는데다가지자체마다일정량의확보 규제정책도존재하고있지않기때문으로판단된다. [ 도 7] 재가급여 1) 및시설급여 2) 수급자비율과인정률간의관계 ( 일본, 도도부현기준 ) ( 재가급여수급자기준 ) ( 시설급여수급자기준 ) 주 : 1) 노인인구 100명당거택서비스수급자수, 2) 노인인구 1,000명당개호복지시설급여수급자수자료 : 일본후생성의개호보험사업상황보고통계 (2010년 10월분 ) 를이용하여분석. [ 도 8] 재가급여 1) 및시설급여 2) 수급자비율과인정률간의관계 ( 한국, 시도기준 ) ( 재가급여계약인원기준 ) ( 시설입소정원기준 ) 주 : 1) 노인인구 1,000명당재가급여계약인원수, 2) 노인인구 1,000명당시설정원수자료 : 통계청의인구추계자료 (2007), 국민건강보험공단의노인장기요양보험통계자료 (2010) 를이용하여분석. 이상과같은제도내용적분석과영향요인변수간의관계분석을통해서우리나라제도의개선방향에주는시사점을정리해보면다음과같다. 첫째, 장기요양서비스의수급대상자인장기요양인정자의범위에서우리나라가일본과달리독
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 53 일과유사한방식을따르고있다는점은일본사례를감안할때상당히의미있는선택이었다는것이다. 즉, 경증에해당하는고령자까지포함시킨결과, 보험재정의지출증가를통제하지못하였고, 비록 1차개혁 (2006년) 을통해서장기요양인정자수의감소를달성한듯하였지만, 그이후 5년이경과한시점에서보면다시원래수준으로회귀하였음을볼때, 장기요양서비스대상자수의통제는그만큼어렵다는것을시사해주기때문이다. 특히독일의경우, 제도도입이후 4년째부터는장기요양대상자비율이일정수준에서통제되고있다는것은기능상의변화가심한경증대상자를제외하였기때문으로판단된다. 따라서, 우리나라의경우, 현행등급체계를유지하되, 등급의확대가필요하다고한다면, 독일과같이별도의특례조항으로재가급여서비스에한하여급여가가능한비공식등급 ( 등외 A등급의일부 ) 을설정하여운영해보는것도좋을것이다. 둘째, 지역간장기요양인정률의차이가일본이나우리나라에서발생하고있는데, 그요인으로지역간방문조사의기술적차이와서비스사업자의행태를우선적으로지적할수있겠다. 일본이나독일은보험자가지자체이거나주지역단위의보험자이기때문에방문조사내용이나지침이전국적으로통일되어있다고하더라도방문조사에영향을끼칠수있는지자체의실정에따라가감될수있듯이, 우리나라도국민건강보험공단이보험자이기는하지만, 방문조사는지자체별로개설된각지사별로실시하고있기때문에방문조사결과의편차가발생하고있는실정이다. 특히, 우리나라의경우에는노인인구규모와같은인구학적변수와인정률간의관계가희박하기때문에더욱더방문조사자의편차와그이외의변수에의해크게영향을받고있는것으로판단된다. 여기에서제시할수있는대안으로는지역간방문조사의편차를줄이기위해서는지사간방문조사자의정기적순환배치와장기요양등급판정위원회의합리적등급조정지침의개발이필요하다고보여진다. 셋째, 장기요양시설인프라와인정률간의관계분석에서도알수있었듯이시설인프라의양이인정률에크게작용하고있기때문에향후시설인프라정책에재검토가있어야할것이다. 이는영리사업자의시장참여가이용자의입장에서는시설의선택과이용이자유로워지고편리해진다는장점이있는반면에적정수준이상의인프라규모는보험자의입장으로나이용자의입장에서도손실을끼칠수있다는점때문이다. 이미의료부문에서도밝혀져있듯이공급자에의해수요가창출된다는이론 ( 공급자유발수요, supplier-induced demand) 이장기요양부문에서도발생가능하다는점을위의분석에알수있었다. 특히, 우리나라는일본과달리생활입소시설의개설이 30인미만의소규모의경우에는건물의신축없이도건물임대를통해서얼마든지영리사업자가운영할수있고, 재가서비스도방문요양이나방문목욕과같은서비스는특정한대규모의시설설치없이도제공이가능하기때문에손쉽게영리사업자가운영할수있도록되어있었다. 또한, 복지시설은한번개설되면강제적이든, 자발적인폐업이어렵기때문에그들에의한바림직하지못한장기요양인정대상자의창출을통제하기가용이하지않다는것이다. 최근에들어와신규방문요양사업자의경우요양보호사의확보기준이강화되었기에점차적으로개선될것으로보이지만, 소규모요양시설의개선이시급하다고보여진다. 이는인정률의증가를유도할뿐만아니라급여수준도재가급여에비해높아서재정지출의증가로도이어지기때문이다. 따라서, 선진경험국가들의사례를고
54 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 려하여시설인프라기준을재검토하고, 지역간시설인프라의양의확보기준을마련하여야할것이다. Ⅳ. 결론 독일, 일본및우리나라가동일한사회보험제도를운영하고있지만, 제도적특성을살펴보면유사하면서도큰차이가있음을찾아볼수있다. 우선적으로장기요양인정체계만을살펴보았는데, 전체적으로 3개국이장기요양상태를등급으로구분하고있다는데에는공통적이지만, 몇개의등급으로구분하느냐하는것은각국의실정이상당히작용하고있는것으로보인다. 독일과우리나라가경증에해당하는상태를제외한것은제도의재정규모에신경을썼기때문으로보이고, 일본이경증까지포함하게된데에는개호보험제도의도입이전에도노인복지제도및노인보건제도를통해서경증상태에있는자까지서비스를제공하고있었기때문으로지적하고있다 ( 增田, 2003). 그렇지만, 구체적으로들어가보면, 독일이 3개등급이외에급여수준이적지만, 별도의 2개등급을포함하여 5개등급으로나뉘어지고있고, 일본이경증에해당하는요지원등급에대한급여수준이상당히삭감되었기때문에이를제외하면 5개등급이라는것이다. 우리나라는시행초기라서 3개등급으로되어있지만, 계획상으로는경증에해당하는 3개의등급이추가적으로구비되어있어, 장기적으로가면, 3개국가들의등급구분은서로유사해질것으로추측해볼수있다. 장기요양보험 (long-term care insurance) 재정의안정은일차적으로장기요양인정체계의내실화에달려있다고하겠다. 즉, 장기요양인정체계가급여를지급받을수있는자를선정하는것이기때문에정확하고납득이갈수있는인정판정평가가이루어져야하고, 그이후인정자에의한급여지출이전체의보험재정규모가결정되기때문이다. 따라서, 독일이나일본이보험재정규모에따라신축적으로장기요양인정자수를가감하는정책을취하고있는실정이다. 우리나라도계획상으로는 1 ~ 3등급이외에 4등급에해당하는자를보험급여대상자로확대시킬예정이었으나, 보험재정의지출이나보험료의증가폭등을감안하여확대시기를지연시키고있는실정이다. 사회보험자체가수지상등의원칙을기본으로하고있기때문에재정지출규모와재정수입가능규모를고려하면서운영된다는점을감안할때, 향후에도급격한장기요양인정자수의변동은없을것이다. 또한, 장기요양상태를판가름하는일상생활동작 (ADL) 은어느국가의고령자이든지간에유사한지표로평가하고있고, 그장애상태도유사하다는것이다. 다만, 경증에해당하는자를제외하면어느국가든그규모가일정하게측정될수있다는것이다. 따라서, 3개국가가경증에해당하는자를어느정도의규모로공적보호대상으로포함시키고있는가가다를뿐이다. 우리나라의경우, 장기요양대상자의규모를확대시키기보다는요양인정신청자가납득이갈수있도록하는평가체계의구축이더시급한것으로보인다.
한 독 일노인장기요양보험제도의비교분석과시사점 - 장기요양인정체계부문중심으로 - 55 참고문헌 선우덕외, 노인장기요양보장체계의현황과발전방안, 한국보건사회연구원, 2008.12 보건복지부, 국민건강보험공단의노인장기요양보험통계자료독일연방후생성장기요양보험통계자료松本勝明, ドイツ社会保障 III: 介護保険, 信山社, 2007. 増田雅暢, 介護保険見直しの争点, 法律文化社, 2003. 和田勝, 日本 ドイツ ルクセンブルク国際共同研究 : 介護保険制度の政 * 過程, 東洋経済新報社, 2007 日本厚生勞動省, 介護保險事業狀況報告統計, 2010 年 10 月分. OECD, Health Data 2010 Wilbers, J., Long-term care Insurance in Germany, International Longevity Center, NY, 1998.
56 한양고령사회논집제 1 권제 1 호 Hanyang University Journal of Aging Society 2010 Vol. 1, No. 1, pp. 41-56. Korea Germany Japan comparative analysis of the Long Term Care Insurance System and Its Implications - long-term care sector recognized system - Sunwoo Duk Korea, Germany and Japan are nations which provide long-term care services in a social insurance method. Although each social long-term care insurance was introduced at the different time in their countries, recently it can be said to be improving efficiently their programs, comparing a merit and demerit The analytic results are as follows. Firstly, the present Korea's beneficiary screening system must be maintained for some time. But if the magnification of beneficiary coverage is necessary, a part of the fourth grade can be extended additionally at terms of limitation of benefits like Germany with the exceptional provision of separate way to limit in home care services. Secondly, rational grade regulation guidelines need to be improved in order to reduce the deferences between areas and the periodical circulation arrangement of the insurer's branch office between visiting-inquirers should be done. Thirdly, To consider experiences of Germany and Japan, in the case of Korea the standard of a long-term care facility should be reappraised and equipped. Specially, in consideration of Japan's example that the quantity of home-visiting service facilities has an effect on the rate of beneficiaries, Also in Korea, the more powerful evaluation system toward home-visiting service business owners should be reconstructed. Key Words : Long-Term Care Insurance System 투고일 : 2010. 10. 13 심사완료일 : 2010. 11. 25 게재확정일 : 2010. 12. 15