Korean J Fam Pract. 2013;3:6-15 올바른골다공증의진단 : 골밀도검사해석을중심으로 Symposium 김범택 *, 이승화 아주대학교의과대학가정의학교실 Diagnostic Approach to Osteoporosis: Interpretation of Bone Density Measurement Bom Taeck Kim*, Seung Hwa Lee Department of Family Practice and Community Health, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Osteoporosis is a systemic skeletal disorder characterized by lower bone mass and compromised microarchitecture, increasing susceptibility to fragility fracture. Practical guidelines suggested by the World Health Organization have provoked confusion when interpreting bone densitometry results. Family physicians need to improve their understanding of the measurement using different devices, and apply this knowledge in clinical practice. Keywords: Osteoporosis; Diagnosis; Bone Mineral Density; Dual-energy X-ray Absorptiometry 서론 골다공증은뼈에서미네랄 ( 칼슘아파타이트 ) 량이감소되고뼈의미세구조가와해되어뼈가약해져서골절의위험이증가하는질환이다. 1) 골다공증의진단은매우단순해서골밀도측정기로골밀도를측정해서 World Health Organization (WHO) 의가이드라인 2) 에따라 T-score 가 2.5 이하인경우를골다공증이라고진단하면된다. 하지만이런단순한이해는오히려골다공증진료에있어많은오해를일으켰고과소또는과잉치료의논란을불러왔다. 한환자가골다공증이라는진단을받았다는것은그환자는향후골절위험이높다는뜻이다. 하지만골밀도가높아도다른이유로골절의위험은높을수있고골밀도가낮아도나이가젊으면골절의위험은낮 Received: February 6, 2013, Accepted: March 5, 2013 *Corresponding Author: Bom Taeck Kim Tel: 031-219-5309, Fax: 031-217-2418 E-mail: lovesong@ajou.ac.kr Korean Journal of Family Practice Copyright 2013 by The Korean Academy of Family Medicine 다. 가정의학과의사들은정확한골밀도검사의해석과골절위험에대한이해를가지고필요없는환자에게골다공증약물을투여하거나, 반대로골절위험이높은환자를놓치는오류를범하지않도록해야할것이다. 골다공증은골절이일어나기전에는별다른증상이없는경우가대부분이므로환자들은골다공증검사이나약물치료에대한필요성을느끼지못하는경우가많다. 따라서가정의학과의사들은환자의골절위험을고려하여위험이높은경우골다공증에대한검사와치료를받도록선제적으로권유해야한다. 그러나많은각과전문의들조차도여전히손목골절치료를받고퇴원하는환자에게골다공증검사를권유하지않거나흡입스테로이드를복용하는천식환자에게골절위험을알려주지않는것이현실이다. 막상환자가골다공증에대한검사를원해도대개의의사들은골밀도검사만시행하고별도의문진이나검사를실시하지않는경우가대부분이다. 골밀도는골절의위험을측정하는중요한도구이지만, 앞에서이야기한대로골밀도만으로는골절의위험을측정하는데에부족함이크다. 예를들어폐경전여성에서는골밀도는골절의위험과무관하며, 같은조건에서 3.0의 T값을가진 55세여성의골절위험은 2.0의 T값을가진 80세여성의골절 6 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract
김범택외 : 골밀도검사의올바른해석 위험과비슷하다. 3) 따라서최근골다공증의진단은골밀도를측정하여얻은 T값에의존하는단순한방법에서벗어나여러가지위험인자를고려하여골절위험도를사정하고그에따라치료여부를결정하고치료방법을선택하는방향으로변화하고있다. 의사는골절위험을예측하기위해서정확한병력청취, 신체진찰, 진단검사 (laboratory test), 골밀도검사를시행하여야정확한골절위험을예측할수있다. 그러나최근의연구에의하면, 골절위험은단순한골량의저하만으로는설명하기어렵고여러가지위험인자를고려하며계산된골절위험도에따라치료여부와도구를결정하는쪽으로변화하고있다. 이런연구들의결과로나온것이 fracture risk assessment system (http://www.shef.ac.uk/frax) 이다 (Supplement 1). 그럼에도불구하고골밀도의측정은여전히골다공증의진단과골절위험사정의가장기본적인도구이다. 현재임상에서는다양한골밀도의측정방법이사용되고있지만, 의사들이측정방법의특성에따른지식과이해가부족하여, 골밀도결과를해석할때오류를범하는것을자주볼수있다. 골초음파 (quantitative ultrasonogram, QUS) 같은말단골밀도측정장비의 T값을, 이중에너지 X선흡수법 (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) 의 T값과같은의미로오해하거나, DXA 에서단순한 T-score만을보고약물치료의반응을판정하는것은가장흔히범하는오류이다. 골다공증의올바른진단을위해서는골밀도측정기각각에대한물리학적특성과그에따른바른해석, 흔히범하는오류와그에대한대처법을아는것이반드시필요하다. 올바른골밀도측정과해석을위해서국제골밀도측정학회 (International Society for Clinical Densidometry, ISCD; http://www.iscd.org) 에서는정기적으로골다공증진단가이드라인을발표하고있다. 현재골밀도판정의기준이되는 official positioning은 2007년도에발표되었고현재새로운 positioning을발표하고있는 consensus meeting이진행되고있다. 본종설에서는 ISCD 2007년 official positioning을 4) 중심으로표준골밀도측정장비인 DXA를중심으로가정의학과의사가골밀도결과를해석할때어떤점들을고려해야하며특히흔히범하는오류가무엇이고그해결방안은무엇인지를설명하고자한다. 골밀도결과를해석하기전에점검해야하는것들 골밀도를임상에적절히활용하기위해서는골밀도의측정부터분석, 해석, 정도관리등일련의과정이빠짐없이정확 히이루어져야한다. 골밀도의결과를해석하는것은단순히 T값이라는숫자를읽는과정이아니라이런과정들이정확히이루어졌는지를확인하는것이라고볼수있다. 5) 올바른골밀도해석을위해서는해석에앞서다음과같은점들을고려해보는것이중요하다. 첫째골밀도를측정한기계가무엇이고어느부위에서측정되었는지를확인한다. 골밀도기계에따라할수있는것과할수없는것이정해져있고특성도다르다 (Supplement 2). 의사자신이활용하고자하는목적에맞는기계와부위가선정되었는지를확인한다. 예를들어, QUS는아직우리나라의골밀도기준이없어골다공증성골절의발생예측에는사용할수있지만, 여기서얻어진 T값은골다공증진단에는의미가없다. 아울러정밀도가낮아서약물을주었을때, 골밀도가변하여도이것이약물의효과인지아니면 QUS 자체에서발생한오차인지를구별할수없으므로, 약물의반응을보는데에는사용할수없다. Quantitative computed tomography (QCT) 의경우반대로민감도가 DXA보다심하게높아 T값으로판정하면골절위험을과잉진단할수있어, 기준을 gm/m 3 로해야한다. 둘째로환자의정보가바르게입력되었는지를확인하는것이중요하다. 골밀도기계에따라서는나이와체중에따라 T 값이나 Z값을다르게결정하고있으므로검사전에환자의나이, 신장, 체중이제대로입력되었는지확인한다. 또한 T값이나 Z값은인종과성별에따라달라지므로결과지에서이것이바르게적용되었는지도반드시확인하는것이좋겠다. 세번째는골밀도검사지의골영상을확인한다. 이골스캔영상은골밀도측정이정확히이루어졌는지, 분석에오류가있는지를알수있는결정적인단서가된다. 척추영상의경우, 척추가한쪽으로기울어지지않고바르게한가운데위치했는지, 양쪽의장골능이살짝보이는지, 흉추 12번과요추 5번이포함되었는지확인한다. 척추가가운데에위치하지않으면, 골밀도를분석할때연부조직을보정하면서골밀도가달라져서골밀도가틀리게보고된다. 또한요추화또는천추화된척추를가진환자는의료기사가분석할때척추에번호를잘못붙이기쉬우므로장골능, 흉추, 요추 5번과의관계를확인해야한다. 또한, 골밀도를변화시킬수있는 artifact가있는지확인한다. 보통의경우관심영역 (region of interest, ROI) 을기계가자동으로잡아주는데, 이때 ROI의오류를잡아주지않으면골밀도가실제보다높게또는낮게나오게된다. 또한대퇴골의경우소전자 (lesser trochanter) 가보일듯말듯하게나온것이정확한자세를잡은것이다. 대퇴경부의경우회사에따라 ROI를선정하는위치가다르므로적절한 ROI가선정되었는지확인한다. 가정의학 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 7
Bom Taeck Kim, et al: Interpretation of Bone Densitometry 마지막으로골밀도결과는결국골절위험을예측하는기능이중요하므로골절발생률에영향을줄수있는골대사지표, 기존의골절여부, 가족력, 다른질병력, 최근낙상여부를반드시같이조사해서골절위험을예측하여치료여부를결정하여야한다. 예를들어, 78세여성의 T값 1.5는 55세여성의 3.0보다위험할수있다. 골밀도검사결과를해석하는순서 골밀도검사결과보고서를받으면의사들은다음과같은사항을점검하고해석을해야한다. 1) 환자의인적사항 ( 성명, 나이, 성별, 신장, 체중, 인종 ) 과과거의골밀도검사여부를확인한다. 2) 검사지상의골주사 (bone scan) 를보고골밀도측정이정확히잘되었는지확인하고 ROI가적절하게설정되었는지확인한다. 3) 골밀도의수치를보고주사의적절성과 의미있는최소한의변화량 (least significant change, LSC) 을확인한다. 4) T값을보고해석을내린다. 이런순서로해석을하면별다른오류없이골밀도를해석할수있다. 5) 2) T값의기준을잘못설정한다. T값은그인종과민족의역학특성이반영되는특성이있다. 7) 같은골밀도라고하더라도그사람이백인종이냐황인종이냐에따라인구집단에따라골밀도의평균도달라지고골밀도의표준편차가달라지므로 T값은당연히달라지고, T값에따른골절위험도도달라진다. 우리나라는최근까지이를위한광범위한역학연구가없어정확한 T값의기준과그에따른골절위험도를알지못하고있으며, 현재 DXA에서사용되는기준은각회사가소규모집단을대상으로시행한결과를토대로한것으로신뢰도가떨어진다. QUS의경우는이마저도없어서일본인또는백인종을기준으로 T값을정하고있다. 따라서 QUS에서 T값이감소하면골절위험이증가하는것은사실이지만, 어디가골다공증의정확한기준점인지는알수가없다. 기존연구에의하면, QUS의 stiffness index는 DXA로측정된골밀도와상관성이많이낮아골다공증판단에있어서위양성과위음성이높다고알려져있다. 8) 2. 측정부위선정과관련된오류 Dual-energy X-ray Absorptiometry 결과해석시범하기쉬운오류 (Supplement 3) 1. T-score 에대한오해들 1) 폐경전여성과 50세이전남성에서 골다공증 이라는진단을한다. 폐경전여성과 50세이전남성에서는이차성골다공증이나허약골절 (fragility fracture) 이없는한, T값이아무리낮아도골절의위험과무관하다 (Supplement 4). 4) 이런사람들에서는골밀도는낮아도낙상이적고미세구조가잘보존되어있어골의강도는정상인과다르지않으므로골절이잘생기지않는다. 그런까닭에폐경전여성이나 50세이하의남성은 T값이아닌 Z값 (Z-score) 을기준으로 2.0 이상에서는 연령에적합 (within expected range for age) 이라고진단하고 2.0 이하에서는 연령보다낮음 (below expected range for age) 이라고판정하여야한다. 골밀도가 연령보다낮은 경우이차성골다공증을감별하기위해호르몬이나골표지자검사등추가검사가필요하다. 이연령의사람들은골밀도가낮다고해도무조건골다공증치료제를투여해서는안되며, 비약물적예방요법만을실시하며계속매년추적관찰을시행한다. 6) 1) 척추또는대퇴골한부위에서만측정한다. 65세이상의환자에서는일반적으로척추의퇴행성변화로인해실제보다골밀도가높게나오기쉽다. 심지어약물치료를하지않아도골밀도가올라가는경우도있다. 이런경우, 골다공증여부는대퇴골의골밀도를기준으로판정해야한다 (Supplement 5). 반면대퇴골의골밀도변화는폐경직후보다는고령에서뚜렷해지므로폐경직후의환자에서대퇴골의골밀도만측정하면, 척추골밀도에서골다공증이있어도대퇴골에서는없는것처럼나타날수있다. 따라서척추와대퇴골을항상같이촬영하여야한다. 2) Artifact를발견하지못한다. 척추압박골절, 퇴행성변화 ( 골극형성 ), 대동맥석회화, 늑연골의석회화, 침, 자석, 수술로인한보형물삽입등변화가있으면척추의골밀도가증가한다 (Supplement 6). 대퇴골의경우, 바지주머니에들어있는지갑, 열쇠등이영향을줄수있으므로측정전에반드시주머니를비워두어야하고, 골절이있거나수술을받은경우는다른쪽에서골밀도를측정하여야한다. 또골종양이나다른부위의종양이골전이를일으킨경우도골밀도가변화할수있으니주의를요한다. DXA 골영상의정밀도가전보다좋아지기는했지만, 이런변화들은 DXA 사진만가지고판단하기는어려우므로가능한한흉요추 X선검사를같이시행하여이런변화가있는지확인하는것 8 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract
김범택외 : 골밀도검사의올바른해석 이좋다. 3) Region of interest를잘못선정하였다. 실제임상에서는 Supplement 7과같이 DXA 기계가자동으로 ROI를잡고이를그대로임상에서사용하는경우가많다. 그러나이런 ROI의오류는 T값의심각한오류를일으킬수있다. 5 5 pixel 이상으로 ROI가잘못잡히면기사에게수동으로이를보정하도록하여판독해야한다. 3. 척추골밀도측정시범하기쉬운오류들 1) L1 L4 중가장낮은하나만을이용하여판정한다. 가장흔한오류는하나의요추골밀도가 2.5 이하라도골다공증으로판정하는것이다. L5는척추의구조와자세에따라오차가매우크게나타므로판정에서제외되며, 보통결과지에도표시되지않는다. L1은압박골절이잘생기고, 장내가스가존재하는경우가많아전에는판정에서제외하고, L1 L4 의평균골밀도를기준으로판정하였었다. 최근에는 ISCD가정밀도향상을위해 L1 L4의골밀도평균치를기준으로판정하도록권고하고있다. 2) 판정에서제외해야할척추를포함시켰다. 고령으로갈수록척추와복부에는다양한퇴행성변화와인공삽입물이 DXA에나타나며, 이것들은척추골밀도가실제보다높게나타나는원인이되므로이런변화가있는척추는제외하고나머지정상요추의골밀도평균을가지고골다공증여부를가린다. 대체로 1번요추에서 4번요추로내려가면서, 골밀도는증가하는경향이있다. 만약위에있는요추가아래있는요추보다골밀도가높거나, T-score가인접한척추와 1 SD 이상차이를나타내면위의오류인자가있는지주사된영상이나흉요추 X-선검사를통해확인하고판정으로하여야한다. 만약판정이가능한요추가하나밖에없는경우는이결과가전체요추골밀도를대표한다고하기어려우므로척추골밀도는판정불가로판정하고대퇴골이나전완부의결과를가지고판정을한다. 4. 대퇴골골밀도측정시범하기쉬운오류 Ward s triangle이나전자부 (trochanter) 를기준으로골다공증을진단한다. 대퇴골골밀도를기준으로골다공증을진단할때는대퇴골전체또는경부골밀도중더낮은부위를기준으로진단한다. Ward 부위는해면골이많아척추골처럼대사변화를잘반영하지만, 같은부위에 ROI를선정하기쉽지않아 정밀도가낮다. 따라서전체를 ROI로선정하는대퇴골전체골밀도가가장정밀도가높으므로특히치료후골밀도변화를보는데유용하다. 5. 치료시, 추적관찰시범하기쉬운오류 1) Region of interest 선정이달라진다. 치료전시행한검사와비교하지않고 ROI를설정하면, 골밀도는당연히달라지므로정확한치료의결과를판정할수없다. 치료후결과를모니터링하거나치료없이골밀도를추적관찰할때도반드시 ROI가이전과같이설정되었는지확인한다. 자동으로관심영역이설정되도록되어있는경우치료전골밀도가많이감소되어뼈가아니라고판단되어처음의골밀도측정에서는인식되지않았던부분이치료후골밀도가증가되면서뼈로인식되면, 뼈의면적이증가하여오히려골밀도는치료후감소한것으로나타날수있다. 이런요인들이보정되지않았다면다시검사를담당한방사선사에게연락하여문제점을지적하고골밀도결과를수정하도록한다. 2) 달라진검사조건을무시하고판정한다. 척추골밀도검사의결과는수술, 퇴행성변화, 압박골절의새로운발생이있으면달라질수있으므로추적관찰시변화가있는지반드시모니터링한다. DXA는연부조직에따라영향을받으므로환자의체중이증가하거나체조성이바뀌면결과는당연히달라지므로측정시마다신장과체중을재고이를기록하며, 판정할때는이를고려하여야한다. 3) 정밀도를무시하고단순한 T-score로판정한다. DXA는기계마다정밀도가다르고, 검사자의숙련도에따라오차가달라지므로각기관의정밀도를모르고단순히 T-score 수치에의존해서판정을하게되면, 의미없는변화를의미있는것으로판정하기쉽다. 9) LSC는주어진오차범위에서골밀도의변화가있는지를보는최소한의기준이다. 보통 20명을 3회측정하거나 30명을 2회측정하여분산계수 (coefficient of variance) 를구해서 2.77 (95% 유의수준 ) 을곱한수치로, ISCD는척추의 LSC는 5.3% ( 정밀오차 1.9%), 대퇴골전체골밀도는 5.0% ( 정밀오차 1.8%), 대퇴골경부는 6.9% ( 정밀오차 2.5%) 이내가되도록검사자를교육하도록권고하고있다. 일반적으로잘관리된장비와훈련된방사선사를가지고있는센터의경우척추의 LSC는 2.5% ( 분산계수 0.8%) 이내이다. 가정의학 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 9
Bom Taeck Kim, et al: Interpretation of Bone Densitometry 4) 충분한변화가있을기간이되기전에골밀도검사를시행한다. ISCD는급격한골소실이있는상황 ( 예 : 스테로이드로인한골다공증, 원발성부갑상선항진증 ) 이아닌이상은 1년이상의기간을두도록권고하고있다. 6. 기타 Dual-energy X-ray Absorptiometry 판정지작성시범하기쉬운오류 1) 이전의골밀도를알수없는상태에서골소실이있다는언급을한다. 2) 경도, 중등도, 증증의골다공증이라는정도를표시하는언급을한다. 3) 측정부위별로다른진단을한다 ( 예 : 고관절-골감소증, 척추부위 골다공증 ). 4) 연령을언급한표현을기록한다 ( 예 : 80세나이의뼈상태 ). 5) LSC 미만골밀도변화를언급한다 ( 예 : 작년보다 1.2% 이상대퇴골경부의골밀도가증가 ). 초음파골밀도측정기 1. 초음파골밀도측정기의결과만을가지고골다공증을진단한다. WHO나 ISCD에서는골다공증의표준진단방법으로 DXA를정하고있다. 이는말단골에서초음파측정기를이용하여말단골에서측정된골밀도가 DXA를이용하여측정한척추, 대퇴골골밀도와큰차이를나타내는경우가흔하기때문이다. 10) 각골다공증측정기는기계마다의미가있는전향적인연구를통해기준치를결정하지만, 초음파기계는아직우리나라인구를대상으로한연구가없으므로 QUS의 T값은 DXA의 T값과같은의미로사용할수없다. 그러므로 QUS에서골밀도가낮은경우, 골절위험이높다고할수있지만어느정도높다고이야기할수없다. 2. 초음파골밀도측정기의결과만을가지고골다공증의치료결과를판정한다. QUS는정밀도가낮아 LSC가대부분 7% 이상이므로이를기준으로약물치료를시작할수있지만, 치료반응을판정할수없다. 이것은다른말단골측정기에서도마찬가지이다. 골밀도측정과보험 현재의골밀도검사의보험급여기준은다음과같다 ( 고시제2007-92호 ). 11) 1) 65세이상의여성과 70세이상의남성, 2) 고위험요소가 1개이상있는 65세미만의폐경후여성, 3) 비정상적으로무월경을보이는폐경전여성, 4) 비외상성 (fragility) 골절, 5) 골다공증을유발할수있는질환이있거나약물을복용중인경우, 6) 기타골다공증검사가반드시필요한경우, 7) 위험요소 : body mass index 18.5 kg/m 2 이하의저체중, 비외상성골절의과거력이있거나가족력이있는경우, 외과적인수술로인한폐경또는 40세이전의자연폐경. 위의경우에인정하며, 말단골골밀도검사 (peripheral quantitative computed tomography [pqct], QUS, peripheral dual energy X-ray absorptiometry [pdxa], radiographic absorptiometry [RA]) 의결과추가검사의필요성 ( 골다공증 ) 이있는경우 1회에한해 DXA (hip, spine) 를인정하고있다. 추적검사는 1년이상으로가능하고정상골밀도인경우는 2년에 1회만산정하고있다. 약물투여후추적검사는 DXA (hip, spine), pqct만인정하고, QUS, pdxa, RA는인정하지않는다. 스테로이드를 3 개월이상복용하거나부갑상선기능항진증으로약물치료를받는경우는골밀도의 T-score 가 3.0 이하이면 1회에한해 6개월에한번더시행할수있다. 척추의경우전후촬영 (anteriorposterior scan) 과측면촬영 (lateral scan) 을같이시행하여도하나만산정할수있다. 보험급여는 pqct, QUS, pdxa를허용하고있는데이로인해의도와는달리 QUS의보급이많아져오히려 DXA를능가하게되었다. 이는 QUS가가진문제들 ( 한국인참고치의부재, DXA와는다른골다공증기준, DXA와는다른골성질의반영, 낮은정밀도, 추적검사에서사용하지못함 ) 을확대재생산하고있다. QUS가수요가증가함에따라처음에는차이가크던 QUS와 DXA의가격차이가점점좁혀지고있어비싼장비를쓰고도제대로된치료대상군을선정하지못하는문제를낳고이는위험군에서의약물을투여하여비용대비효과를극대화하려는의료급여의원칙에오히려모순이되고있다. 결론 골밀도의해석은매우간단해보이나실제로는여러단계에서오류가발생하기쉬우므로이를찾아교정해주어야만정확한골다공증을판정할수있고약물의반응도모니터링할수있으므로, 많은주의를기울여야한다. 이는단순히임상의사의노력만으로는불가능하며, 검사팀과끊임없는대화를 10 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract
김범택외 : 골밀도검사의올바른해석 통해팀워크를확립하고이를정도관리와연계하는리더쉽과노력이필요하다. ACKNOWLEDGMENTS 골다공증이라는학문에입문하게도와주시고이글의방향을잡아주신아주대학교의과대학가정의학교실이득주교수님께감사의말씀을드립니다. 요약 골다공증은골량이감소하고뼈의미세구조가손상되어작은충격에도골절이일어나는전신질환이다. 세계보건기구가제시한골다공증진단의가이드라인은골밀도결과를해석할때종종혼란을일으키기도한다. 가정의학과의사들은골밀도결과해석에정확한이해를가지고있어야골밀도측정기계가달라도정확하게결과를해석할수있고그에따라골절위험이높은환자를선별해낼수있다. 중심단어 : 골다공증 ; 진단 ; 골밀도 ; 이중에너지 X선흡수법 REFERENCES 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-95. 2. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva: World Health Organization; 1994. 3. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. Age and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest 1988; 81:1804-9. 4. Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, Leonard MB, Bishop NJ, Bianchi ML, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone 2008;43:1115-21. 5. Kim BT. Benefits and pitfalls of DXA in osteoporosis treatment. Osteoporosis 2010;8(Suppl 1):37-46. 6. Kim BT. Solutions for common error in bone density measurement. Osteoporosis 2009;7(Suppl 1):27-31. 7. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9. 8. Krestan CR, Grampp S, Henk C, Peloschek P, Imhof H. Limited diagnostic agreement of quantitative sonography of the radius and phalanges with dual-energy x-ray absorptiometry of the spine, femur, and radius for diagnosis of osteoporosis. AJR Am J Roentgenol 2004;183:639-44. 9. Kim DY. Clinical application of bone mineral density measurement. Korean J Nucl Med 2004;38:275-81. 10. Miller PD, Njeh CF, Jankowski LG, Lenchik L; International Society for Clinical Densitometry Position Development Panel and Scientific Advisory Committee. What are the standards by which bone mass measurement at peripheral skeletal sites should be used in the diagnosis of osteoporosis? J Clin Densitom 2002;5 Suppl:S39-45. 11. Kim BT. Implication of BMD in clinical practice and New guideline for health insurance coverage. Osteoporosis 2011;9(Suppl 5):58-61. 가정의학 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 11
Bom Taeck Kim, et al: Interpretation of Bone Densitometry Supplement 1. Fracture risk assessment (FRAX) system Available website of FRAX system for calculating of fracture risk in the Korean population (http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?country=25). Supplement 2. Comparisons of various bone densitometry DXA pdxa QUS QCT pqct 골다공증의진단 (WHO 기준적용 ) 가능 가능 ( 손목에서만 ) 불가 불가 불가 골절위험의예측 가능 가능 가능 가능 가능 약물치료후치료반응의확인 가능 불가 불가 가능 불가 방사선노출 적음 거의없음 없음 많음 적음 비용 보통 저렴 저렴 고가 보통 DXA: dual energy X-ray absorptiometry, pdxa: peripheral dual energy X-ray absorptiometry, QUS: quantitative ultrasonometry, QCT: quantitative computed tomography, pqct: peripheral quantitative computed tomography, WHO: World Health Organization. Supplement 3. Typical examples of misinterpretation concerning analysis of bone mineral density 오류의발생 오류 골밀도측정 환자의정보입력오류 골밀도측정시환자가잘못된자세 골밀도측정부위에이물질이나퇴행성변화 골밀도분석 관심영역 (region of interest) 선정이잘못됨 척추체에잘못된번호를매김 골밀도해석 젊은성인에서 WHO 기준이나 ISCD 기준에맞지않게 T 값을적용 Least significant change 를염두에두지않고 T 값으로치료효과를판정 다른요소를고려하지 T 값만가지고골절위험을추정함 정도관리 Least significant change 를미리계산해두지않음 기종과 software version 에따라 cross-calibration 을해두지않음 정기적으로 phantom 을이용하여 calibration 을시행하지않음 WHO: World Health Organization, ISCD: International Society for Clinical Densitometry. 12 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract
김범택외 : 골밀도검사의올바른해석 Supplement 4. The first case of misinterpretation of bone mineral density (BMD) 38세된여자환자의잘못된골밀도결과. 폐경전여성이므로 T값을기준으로 골감소증 (osteopenia) 이라고해석해서는안되며, Z값을기준으로 연령에적합 (within expected range for age) 이라고해석해야한다. 가정의학 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 13
Bom Taeck Kim, et al: Interpretation of Bone Densitometry Supplement 5. The second case of misinterpretation of bone mineral density (BMD) 퇴행성 변화에 따른 잘못된 골밀도결과. 골영상(bone scan)에서 퇴행성 변화가 심하므로 T값을 기준으로 정상 (normal)이라고 판정해서는 안 되며, 척추에서 판정 불가 라고 판정하고 대퇴골이나 말단요골의 골밀도를 기준으로 판정을 해야 한다. (A) 퇴행성 변화가 아래와 같이 심하면 그 부위(L34)는 제외하고 L1-L2 판정을 해야 한다. (B) 단, 남아있는 부위가 하나이면 판정 불가 로 판정한다. 14 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract
김범택 외 : 골밀도 검사의 올바른 해석 Supplement 6. The third case of misinterpretation of bone mineral density A C B D 척추골밀도에 영향을 줄 수 있는 변화들. (A) Aortic calcification, (B) 척추수술뿐만 아니라 (C) 다른 복부수술도 보형물을 사용하는 경우 골밀도에 영 향을 줄 수 있으므로 이를 척추 X선검사로 미리 확인하여야 한다. (D) 늑연골의 석회화(위쪽 검은 화살표), (D) 금침(아래쪽 흰 화살표)는 골영상에서 잘 안보이지만 골밀도를 증가시킬 수 있다. Supplement 7. The fourth case of misinterpretation of bone mineral density (A) Dual-energy X-ray absorptiometry의 교정 전 골주사(bone scan) 사진과 (B) 교정 후 골주사 사진. 기계에 자동으로 설정한 region of interest는 실제 척추와 다르므로 이를 보정하지 않으면 골밀도가 실제보다 높게 나타나거나 낮게 나타날 수 있다. 보통 5 5 pixel이 넘으면 보정이 필요하다. 가정의학 Vol. 3, No. 1 Mar 2013 15