REVIEW 대한족부족관절학회지제 17 권제 1 호 2013 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 17. No. 1. pp.11-16, 2013 프라이버그병과중족지관절불안정 을지대학교의과대학을지병원족부정형외과 Freiberg s Disease and Metatarsophalangeal Joint Instability Kiwon Young, M.D., Jinsu Kim, M.D., Joowon Joh, M.D. Surgery of Foot and Ankle, Eulji Medical Center, Eulji University, College of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Freiberg s disease is a osteochondrosis of a metatarsal head that is recognized as primarily a disorder of the second metatarsal. It is seen more often in girls. Pain and limitation of motion of the affected joint is the predominant clincal feature. The radiographic appearance demonstrates from osteosclerosis in the early stage to osteolysis with collapse in the later stage. Conservative therapy may take the form of rest, a stiff shoe, and even a cast support to decrease the stress across the joint. Surgical intervention may also be of benefit. Surgery have been attempted either to modify the diseae process or to salvage the situation once the metatarsophalangeal joint develops degenerative changes. Metatarsophalangeal joint instability is common cause of forefoot pain that can develop in association with a traumatic episode and inflamatory tissue disorders as well as neighboring toe deformities. The second ray is by far the most frequently involved. The diagnosis can be made by clinical observation and physical examination including drawer test. Many surgical procedures have beem recommended when conservative treatment has failed. Procedures described range from soft tissue releases and tendon trasfer to the direct plantar plate repair combined with a Weil osteotomy. Key Words: Freiberg s Disease, Osteochondrosis, Metatarsophalangeal joint, Instability 1. 서론 Freiberg s disease 작은발가락의중족골두에무혈성괴사 (avascular Received: January 20, 2013 Revised: February 7, 2013 Accepted: February 14, 2013 Corresponding Author: Joowon Joh, M.D. Surgery of Foot and Ankle, Eulji Medical Center, Eulji University, College of Medicine, Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul 139-230, Korea Tel: +82-2-970-8561 Fax: +82-2-972-8036 E-mail: jotandy@hanmail.net necrosis) 를말하는질병으로, 1914년 Freiberg가 6예의중족골골두에발생한유사골괴사 (infraction) 를보고하면서이병명이알려졌다. 1) 주로 2번째중족골골두가가장흔히침범되고 3, 4번째중족골골두에도발생하지만, 다른중족골의침범은매우드물다. 실제임상에서 여학생이고등학생졸업후에대학들어가면서하이힐을신었을때주로 2번째발가락통증 (2번째중족골골두 ) 이있는경우 로의특징적인호소를보인다. 남녀성비는여성이 5배많이발생하는것으로보고되어있고, 주로 10대에발생하나다양한연령에서도발생될수있다. 양측성발생빈도는 5~10% 정도로보고되고있다. 2) - 11 -
2. 본론 1) 원인원인은아직까지확실히밝혀진것은없다. 하지만많은저자들에의해서로다른원인에대한보고가있는가운데주로외상과혈행장애크게두가지를원인으로생각한다. 주로발생하는경우가선천적으로제 2 중족골의길이가제1중족골과제3중족골보다긴경우이다. 또한하이힐을신은경우제 2 중족골골두에지속적이고반복적인외상성스트레스로인하여발생을하는것을볼때, 제 2 중족골골두가길어서보행시반복적인외상이발생하는것을첫번째원인으로들수있다. 그외에특정시기에중족골골두의혈행공급부족으로인한괴사로발생한다고도보고되어있다. 2) 증상대부분의환자에서제 2 중족-족지관절및중족골머리부위의동통및국소적압통을호소하게된다. 걸을때딱딱한바닥을짚는듯한느낌을가지기도하며, 맨발로걷거나, 보행시증상이심해지게된다. 진찰소견상중족-족지관절에부종이있거나, 발등으로튀어나와있는소견이보이는경우도있다. 병기가심해질수록발가락의운동범위중특히신전운동이제한되며관절이커져보인다. 만성적으로진행함에따라갈퀴변형으로진행하거나, 망치족, 회전변형도동반할수있다. 중족골두가단축되고, 관절의불안정성이발생하여 Lachmann 검사에서양성을보이기도한다. 골주사 (Bone scan) 는단순방사선검사에서이상소견이보이지않지만진단의심시효과적으로사용할수가있으며, 수술적처치이후혈관재생 (revacularization) 및회복여부를확인할수있는장점이있다. 질병의진행과정을설명하는데다양한단계 (stage) 분류가소개되어지고있다. 3) 이들중대표적으로방사선촬영을이용한 Smillie의 5단계가많이사용된다 (Fig. 1). 1단계 (Stage I) 는이질환의초기과정으로골단에균열이발생한다. 이시기에단순방사선소견은정상이나골주사또는자기공명영상검사에서양성소견을보인다. 2단계 (Stage II) 에서는골흡수와함께골두연골하골절소견이보인다. 중족골두의배부가함몰되어관절면에변화가일어난다. 3단계 (Stage III) 에서는골두의중심부가함몰되지만함몰된연골의족저부는정상연골과연결되어있다. 함몰된골두의중심부내외측주위로골극을형성한다. 4단계 (Stage IV) 에서는정상적인해부학적구조복원이불가능한 3) 방사선학적소견체중부하족부방사선촬영으로골두의변형을확인하여진단을내릴수있다. 초기에는관절면이넓어지면서증상이발생하고, 병이진행할수록연골하골의골밀도가낮아지면서골두에편평화 (flattening) 변형이오기시작한다. 사면 (oblique) 상과측면 (lateral) 상의촬영은, 골두의괴사정도를파악하고, 골극형성등을더욱잘볼수있게해준다. 자기공명영상 (magnatic resonance image:mri) 의촬영은진단을더욱명확하게하며, 시상면상 (sagittal image) 에서골괴사의영역을파악함으로수술방법을결정하는데도움을줄수있다. Figure 1. Radiographic staging of Freiber s disease (Smillie) - 12 -
프라이버그병과중족지관절불안정 관절면의불일치상태로함몰된연골판과정상연골과의연결이골절에의해분리되있다. 이시기에다량의관절내유리체를발견할수있다. 마지막인 5단계 (Stage V) 에서는중족골두의함몰, 편평화및관절증의소견이나타난다. 4) 치료초기치료는주로병인이더진행되지않게하기위한치료에중점을둔다. 1 보존적치료골두에스트레스를덜받게하기위해서단기간으로통증이없어질때까지석고고정을시행할수있고, 이후에는특수제작된나무깔창신발 (woodened insole shoe) 형식으로바닥이딱딱하여구부러지지않는신발을신도록하여골두부위에가해지는압력을감소시켜준다. 증상이경미한경우에는뒤꿈치가올라간신발, 특히하이힐을신지않게하고, 신발의외부는딱딱하면서깔창부위는부드럽게하여압력과스트레스를줄여준다. Smillie 3단계까지의환자는이런보존적인치료에서기능적인장애없이활동하는데장기적으로도문제는없어보인다. 2 수술적치료보존적인치료에반응을하지않거나병의단계가시간이지남에따라진행이되는경우수술적치료를시행한다. 수술적인치료는원인에의해두가지개념으로나누어져있다. 이병의원인을무혈성괴사로보고중족골단축술등의중심갑압술 (core decompression) 과괴사된부위를이동시키는교정절골술이한분야이며, 나머지하나는후기에관절염이발생하는것을치료하는방법으로골편절제술, 연골제거술, 절골술, 골연골이식, 관절치환술등이있다. 5) 중족골두의비교적손상이없는족저측부분이괴사된부분을대신하여근위지골 (proximal phalange) 과관절면을이루도록배부쐐기형절골술을시행하는것도도움이된다. 6) 그러나, 수술의합병증으로전이성중족골통, 스트레스골절, 관절유착, 상처감염등이있어서비수술적인치료에반응하지않을경우에만제한적으로사용하여야한다. 7) 3. 결론치료의목적은통증이없고중족-족지안정성이동 반된정상기능의발을만드는것이다. 보존적치료및수술적치료의만족스러운결과들은제한된소수의환자들에서시행된연구이기때문에치료방침을세우는데있어서환자의불편정도, 활동정도및합병증위험성등을고려해야할것이다. 중족지관절불안정 (Metatarsophalangeal Joint Instability) 1. 서론 중족지관절의불안정성은주로외상에의해서족장판 (plantar plate) 이손상이되었을때발생하고, 염증성질환에의해서관절자체가이완 (lax) 될경우에도발생할수있다. 또엄지나그주변의발가락의내외측변형이영향을주어서발생하는경우가있다. 8) 특징적으로중년의여성에서특정신발을신을때더아프고서서히발생한족저못과족지변형이동반된제 2 중족지관절의족저부통증을호소한다. 두번째발가락이제일길고외상이나, 외부의계속적인압력을많이받기때문에제2 중족족지관절에서가장흔히발생한다. 변형은주로족저, 족배방향으로가장많이생기지만손상을받은구조물에따라내, 외측전이도생길수있다. 약 22% 에서까지양측성으로발생한다는보고도있다. 2. 본론 1) 불안정성의원인이질환은외상이나마멸에의한족장판, 측부인대 (collateral ligament) 와같은정적인구조물의손상, 염증성질환으로활막염, 관절염이원인이되어발생한관절낭의이완이나, 주변발가락의변형에의한영향으로생길수있다. 9,10) 2) 병의진행과증상초기에는관절의이완과중족지관절에통증을호소하지만눈으로보이는외관변형은그리확연하지않다. 병이진행됨에따라발가락이주로족배부쪽으로빠지기때문에통증을더심하게호소하게되고또관절자체가부어보이는경우가대부분이다. - 13 -
더진행이되어관절에변형이오는경우에는시진을통한진단이가능하며, 방사선소견에서도뚜렷하게관절의변형및탈구를관찰할수있다. 이런경우에는관절의통증뿐아니라변형으로인한불편함도같이호소하게된다. 3) 신체검사주로병이진행되는상황에서변형이확연하지않을경우에주로사용하는가장유용한검사는 Lachman 배부당김검사 (dorsal drawer test) 이다 (Fig. 2). 신체검사상중족골골두부위를고정한상태에서발가락을잡고위아래로당길때족지관절의수직적아탈구가일어나는불안정성과함께관절의통증및발바닥의통증이나타난다. 11) Figure 2. Lachman dorsal drawer test 4) 방사선검사아탈구, 완전탈구나변형이있는경우에는방사선검사로확연히나타난다. 하지만약간의불안정성만있는경우에는정확히알수가없다. 경미한불안정성이있는경우에다른작은발가락중족지관절과비교를해보면관절낭 (joint capsule) 의두께가감소되는소견을볼수있는데이는불안정성을의심할수있는좋은소견이된다. 초음파 (ultrasonograph) 는족장판의파열을역동적으로확인할수있는유일한방법이나, 만성적으로진행한경우에는단지족장판의비후 (hypertrophy) 혹은얇아짐 (thinning) 만을관찰하여, 진단적으로는효과가있지만, 수술적처치를결정하기에는어려운단점이있다. 12) Figure 3. Progressive stage of plantar plate injury - 14 -
프라이버그병과중족지관절불안정 5) 병기 0단계 (stage 0) 는정상정렬을가지고있으나, 종족족지관절의족저부통증이발생하면서, 부종이발생한다. Lachman 검사는음성 (negative) 으로나타난다. 1 단계 (stage I) 에서는경미한관절의부정렬이발생되면서, 통증및부종이확인된다. 이때부터관절의 50% 이내의아탈구가발생하게된다. 2단계 (stage II) 는중등도의부정렬이발생하고, 탈구가발생한족지가원래의위치로정복이되지를않으며, 확실한관절탈구가보인다. 3단계 (stage III) 의경우는심한관절변형및탈구가발생한다. 망치족 (hammer toe) 이나갈퀴족 (claw toe) 의변형도확인된다. 이시기에는족저부중족족지관절의통증이심해진다. 4단계 (stage IV) 의경우는관절의완전탈구및고정된족지변형을보이며, 부종이줄어들고, 통증이거의없는 Lachman 검사가양성으로나타난다 (Fig. 3). 13) 6) 치료 1 보존적치료변형이이미진행된경우에는보존적치료가효과가있지않기때문에이시기에는주로불안정성을초래하는염증성활액막염을치료하고변형이더이상진행이되지않게하는데주로목적을둔다. NSAIDS 등의약물치료로증상을완화시키면서염증반응을가라앉히는효과를기대한다. 관절내스테로이드주사는염증이아주심한경우사용할수있다. 그외의방법으로는테이핑을실시하거나보조장치를이용하여관절의불안정성을교정해줄수도있다. 2 수술적치료중족지관절의수술적치료방법의소개는많은논문들에서다양한방법으로보고되고있고이뜻은하나의특정술기가더뛰어난결과를보이지않는다는것이다. 족지의정렬이비교적심하지않고, 정복이가능한경우에는신전건연장술 (extensor tendon lengthening) 및관절막유리술 (capsular release) 를시행하고한시적인 K-강선고정을시행하여준다. 횡단면 (Transverse plane) 에서변형이있는경우에는변형의반대편측부인대와관절낭을수축시켜서봉합을해줄수있다. 14-16) 제 2 중족지의길이가길고, 관절의탈구가정복되지않을때에는관절절제술 (resection arthroplasty) 이나 Weil 절골술을시행하여중족지의길이를단축시켜주고, 관절을정복하여 K-강선으로고정을시행하는것이일반적인수술적치료법이다. 17-21) 이때중족골두에부착되어있는내외측측부인대및족장판을완전하게유리해야지변형이교정되고관절의압력이줄어들게된다. 22) 최근에는 Weil 절골술을시행하고족장판을확인하여봉합하는술기도보고가되고있다 (Fig. 4). 23) 3. 결론중족지관절불안정은전족부통증및소족지변형의흔한원인이다. 대부분의환자들은비수술적치료에통증과기능호전을보이지만수술적치료고려시결과들에대한전향적무작위비교연구가부족하기때문에치료군선택이중요하다. REFERENCES Figure 4. Anatomic plantar plate repair using the Weil metatarsal osteotomy 01. Cerrato RA. Freiberg s Disease. Foot Ankle Clin. 2011;16:647-58. 02. Carmont MR, Rees RJ, Blundell CM. Current concepts review: Freiberg s disease. Foot Ankle Int. 2009;30:167-76. 03. Chun KA, Oh HK, Wang KH, Suh JS. Freiberg s disease: quantitative assessment of osteonecrosis on three-dimensional CT. J Am Podiatr Med Assoc. 2011;101:335-40. 04. Edmondson MC, Sherry KR, Afolyan J, Armitage AR, Skyrme AD. 24.Case series of 17 modified Weil s - 15 -
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