SFWJFX 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 3 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 3. pp.124-131, 2011 한양대학교의과대학정형외과학교실 이두연 성일훈 Ankle Arthrodesis Doo-Yeon Lee, M.D., Il-Hoon Sung, M.D. Department of Orthopedics, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Ankle arthrodesis has been considered to be the standard operative treatment for end stage ankle arthritis, nevertheless currently increasing arthroplasty. Indication for arthrodesis is painful ankle from global arthrosis regardless of the etiology. But it is hard to be carried out in the several circumstance such as infection states, poor vascularity, severe diabetes, prematurity, etc. So thorough evaluation should be done before the surgery, including adjacent joints status. The ideal position for fusion is neutral in flexion, functional valgus, and slightly external rotation. Methods of arthrodesis would be largely divided into two categories as in situ fixation and realignment procedure. The lateral and anterior longitudinal approaches are two common procedures, and fixation modalities are also variable. The long term results of arthrodesis have been reported. Even the close follow up have shown subsequent degeneration of adjacent joints, benefits such as reliable pain loss, easy correctability for deformity, and improved functional status with considerable durability can be expected in the most patients. Key Words: Ankle, Arthrodesis 서 론 족관절은다른하지의관절과비교해서해부학및생체역학으로특이하다. 고관절, 슬관절의관절염에서는퇴행성이원인인것에비하여외상성관절염이발생하는경우가많다. 이는족관절의연골이인장강도가강하고, 더욱단단 Received: May 5, 2011 Revised: August 10, 2011 Accepted: August 16, 2011 Il-Hoon Sung, M.D. Department of Orthopedics, Hanyang University College of Medicine, 17 Haengdang 1-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-791, Korea Tel: +82-2-2290-8485 Fax: +82-2-2299-3774 E-mail: sungih@hanyang.ac.kr 한연골하골을갖고있는등의이유로타하지관절에비하여일차성관절염이비교적적게발생하는것으로추정하고있다. 족관절관절염은정형외과의로서흔하게접하는문제중하나이며족관절의관절염치료는비수술적치료와수술적치료로나눌수있다. 비수술적치료에는환자의활동조절, 비스테로이드성소염제, 다양한영양보조제, 지팡이혹은목발, 운동, 재교육, 물리치료, 호상신발 (rocker sole shoe) 의사용및단단한밑창을가진족관절고정보조기 (AFO) 및슬개건부하보조기 1) 등이있다. 수술적치료는관절경적변연절제술, 활액막절제술, 충돌되는골극제거술, 2) 관절신연술, 3) 과상부절골술, 골연골동종이식술및인공관절전치환술과관절유합술 4,5) 등이있다. 족관절의진행된관절증에대한수술적치료방법들중에서적응 - 124 -
증의제약및수술후결과등을고려한다면장기추시결과가확인되어있는이아직까지는훌륭한표준방법 (gold standard) 이라하겠다. 1. 역사 (history) 본 론 초기의 6) 은 1882년 Albert가처음보고하였으며, 1951년에 Charnley 7) 는족관절의고정기법에대하여골이식을시행하지않고외고정장치를이용한압박기법에의한유합술을보고하면서, 압박기법은관절간간격을최소화하고전단력을제거할수있는장점이있다고하였다. 비록당시의유합술은전방횡절개를이용하여신전건, 신경, 혈관을모두희생하고시행하였지만, 그전까지성공적인유합술의가장큰합병증이며실패의한가지원인인불유합을효과적으로해결하였다고평가되고있다. 압박기법을이용한유합술은현재까지의기본적인원칙중하나로이어져오고있으며현재의기술적관점에서본다면노출된연골하골간의압박및직접적접촉은대부분내고정술로가능하며외고정장치는특별한경우에단독또는동반사용한다. 고정기법 (fixation technique) 방법등의변화외에도변형이미미한관절염에서관절경하변연절제술후또는최소절개유합술을시행하는방법이소개되어성공적인결과를보이고있다. 8) 2. 적응증 (indications) 족관절의첨족, 외전혹은내전변형으로신발을신는것이불편하거나보행에방해를받는변형을동반한환자에서뿐만이아니라변형이동반되지않은단순관절염에서도다양한방법의보존적치료는초기치료로반드시고려해보아야할요소이며, 이것이실패할경우유합술을시행할수있다. 의목표는수술후에통증이없고보행시족저보행 (plantigrade) 이가능하게하는것이므로일차성족관절골관절염뿐만이아니라류마티스관절염혹은외상, 감염후의이차성골관절염으로인한족관절의동통과보행및기립에방해를받을경우을시행할수있다. 유전학적또는신경학적질병등에의한조절되지않는족관절불안정성역시적응증이될수있다. 최근에는인공관절전치환술후치환물의해리나감염등으로치환물제거후구제술로서관절유합술을시행하기도한다. 9,10) 또한 Charcot 관절증이나골수염등으로인한 Table 1. Indications for Ankle Arthrodesis Indications for ankle arthrodesis Ⅰ. Arthritis/arthrosis Primary osteoarthtitis of ankle joint Posttraumatic arthritis Ankle fracture (bimalleolar, trimalleolar, or pilon) Fracture or avascular necrosis of body of talus Dislocation of fracture-dislocation of ankle Inflammatory arthropathy Rheumatoid arthritis Seronegative arthritis Gout or pseudogout Hemophilic arthropathy Sequela of septic arthritis or posttraumatic infection Ⅱ. Neurological Poliomyelitis Charcot-Marie-Tooth disease Cerebral paralysis (stroke) Charcot arthropathy Ⅲ. Miscellaneous Failed total ankle replacement Severe equinus contracture secondary to compartment syndrome of leg 골결손및족관절불안정성이발생한경우에도시행할수있다. 11,12) (Table 1) 3. 금기증 (contraindications) 혈관의상태나혈행이좋지않을경우에는창상합병증, 감염및절단등의수술후중대합병증의위험도가증가하게된다. 수술부위의급성감염이있는경우도금기증이다. 성장판의성장이남아있는아동이나청소년은유합술을되도록피해야하며환자의생명과연관있는내과적질환등이동반된경우에도수술의위험성과수술후얻을수있는이득을잘비교해봐야한다. 당뇨족은수술전의족관절불안정, 신경병증을동반한족관절의상태가수술후골또는섬유조직적유합상태보다궤양, 감염및절단등의위험도가더높기때문에 13) 당뇨자체만으로는절대적부적응증이아니다. 그러나당뇨병을앓고있는환자의경우, 불유합및술후합병증으로인한절단의빈도가상대적으로높은것으로보고되고있으므로술전에환자및보호자와충분한상담을하여야할것이다. 다른병변이나질환이동반되어있는경우에도관절고정후기능상의문제가절단보다도열등한경우라면술전상담이중요하다. 4. 평가 (evaluation) 족관절에심한관절염이있는환자는동통, 부종및강직 - 125 -
이두연 성일훈 을호소하며대부분에서통증성보행 (antalgic gait) 를동반한다. 거골하관절등주변관절에관절염이동반된경우에는그렇지않은경우에비해더나쁜보행양상을보일수있다. 과거력과신체진찰은환자의관절증에대한것뿐아니라증상의정도및기능저하의원인에대한기본적정보를제공해준다. 체중부하상태에서전후방, 측면및격자 (mortise) 상단순방사선촬영으로진단을내릴수도있으며 CT와 MRI는골및연골의더세밀한정보를제공해줄수있다. 관절경적진단은침습적이지만다른질환과감별하는데도움이되며, 충돌하는골극및유리체등을제거함으로써일시적인통증감소에도움을줄수있고이로인하여유합술의시기를늦출수있으나현재까지는변연절제술및활액막절제술의결과는제한적이라고할수있다. 진찰시족관절뿐만아니라동측의슬관절과고관절의운동범위및거골하관절과중족근관절의운동범위도측정해야하고, 족관절주변의근육의근력도측정해야한다. 또한족관절부위의족배동맥과후경골동맥의혈류도진찰하여야하며, 필요하다면초음파혹은혈관조영검사등을고려한다. 신경학적검사를통해신경병변이나관절신경병증 (neuroarthropathy) 의유무를판단하는것도중요하다. 통증의유발위치가확실치않을경우에는약 2 cc의국소마취약제 (1% lidocaine 혹은 0.5% bupivacaine) 를직접또는투시촬영하에족관절에주입한다. 조영제를섞어서주입하면약제가다른주변관절이나건막등으로새어나가지않고목표하는관절내에들어갔는지를확인할있다. 족관절내주입이확인된경우통증의원인이족관절인지혹은다른주변관절이나건, 인대등연부조직에서기인되고있는지를구별할수있다. 14) 류마티스관절염에서는족관절염과후족부이상이동반되는경우가 9~70% 로다양하게보고되고있으며 12,13) 족관절이외에도족부의다른관절을포함하는경우가흔하다. 이런경우에서는수술로족관절의통증을제거하더라도증상이잔존하는경우가있으므로후족부, 중족부, 전족부의관절증이나변형으로통증과기능의소실이있는경우에수술을시행하기전에면밀한평가와예후설명이선행되어야한다. 5. 관절유합술고정위치및변형파악의목표는체중부하시통증없이보행할수있게하는것이다. 이상적고정위치는시상면에서족배족저굴곡상중립위, 기능적외반위치과약간의외회전상태이다. 모든환자에서술전에기계적, 역학적축을평가해야하며추후부정정렬이일어날수있는가능성, 특히원위경골및족부의체중부하가고르게분포되지않을수있는것을염두해두어야한다. 고정시거골을후방으로밀어적절한후방전위상태에서고정하여족부의지렛대거리를감소시키는것이좋으나경골- 거골관절의접촉면적이최대가되는것이더중요하다. 부정정렬상태로고정되었을경우하지의생역학에영향을미쳐수술후다양한통증의원인을제공할수있으며, 인접관절의퇴행성변화를악화시키게된다. 원위경골혹은거골의골결손은골유합을어렵게하는것뿐만이아니라하지의정렬관계를변화시켜수술후부정유합을일으키기쉽다. 정렬상태는결손부위에골이식을하거나혹은반대로골절제를시행함으로써수복할수있으며이는결손의위치와크기등에따라서판단해야한다. 거골무혈성괴사의경우에는최대한괴사된골을제거해야하며만약거골전체의무혈성괴사가동반된경우가있으면서구조적인변화가없고, 내부에함몰이없으면그대로남겨놓을수있다. 과도한절제를시행할수밖에없는경우에는하지의단축이심해질수있으므로지주골이식술을시행하고내고정으로적절한고정이되지않는경우외고정방법을고려할수있다. 하지단축이 2.5 cm 이상일어났을경우에는견인하지길이연장술등을고려해야한다고보고한연구도있다. 15) 6. 의방법 의방법 16) 은크게두가지, 즉원위치 (in situ) 유합술과재정렬 (realignment) 유합술로나눌수있다. 원위치로유합하는것은변형이미약하거나없는경우에일반적인접근법외에도관절경혹은최소절개방법과경피적핀삽입술로시행할수있다. 관절경혹은최소절개방법은수술적절개를최소한으로함으로써창상의합병증및반흔조직의생성도줄일수있다. 작은절개의접근법이므로족관절의전방 1/3에서 2/3까지해면골노출이가능하지만연부조직을최소한으로박리하여골유합의빈도를높일수있으며 (90% 이상 ), 골유합시기를앞당길수있고 17) 환자들의만족도도높일수있다. 그러나이는비교적간단한변형이나변형이없는환자들만을대상으로하며변형이심한경우에는교정을시행할수없다는단점이있으나, 미약한첨족같은간단한변형이있을경우에는이를교정할수있고, 이전수술후불유합같은복잡한경우에도성공한사례가보고되었다. 18) - 126 -
관절경적유합술은가장비관혈적인방법으로족관절주변의혈액순환과연부조직손상이적은장점이있으나특수한장비, 기구와숙달된시술테크닉이필요하다. 관절경하에전내측및전외측족관절의변연절제술을시행한후손상된관절연골을제거하고, 2개혹은 3개의유관나사를이용하여경거및거비관절유합술을시행한다. 작은절개를이용하여도개방성접근방법과마찬가지로비복신경, 복재신경, 표재및심부비골신경의손상등의합병증이올수있으므로주의를요한다. 최소관절절개술은관절경적유합술을변형시킨것으로관절경적유합술의비관혈적장점을살리면서기술적으로비교적쉬운방법이기에대안적인방법으로사용되고있다. 전경골건의내측과제3 비골건의외측으로전방에 2개의작은절개 (1.5~2.0 cm 가량 ) 를가하고절개부위에견인기기 (retractor) 를삽입하여시야를확보한다음, 족관절내부의손상된관절연골및조직을제거하고 2, 3내지 4개의경피적경거골유관나사를이용하여고정한다. 재정렬 (realignment) 개방성관절유합술은골결손이있거나변형이심한경우에시행된다. 심한족관절의외반및내반변형, 외상으로인한거골의함몰혹은 Charcot 관절증등정렬상태를재건할필요가있는경우에서시행하게된다. 관절을완전히노출하는개방형유합술을시술하는경우에는수술시야에서실제로손상된관절연골과골접촉면등을확인하며제거할수있고, 최소절개술에비하여최대의장점은적절한골의절제로족관절의심한변형을교정할수있으며, 골결손이나높이가무너진경우도골이식유합을이용하여정렬을향상시킬수있는것이다. 개방성유합술은수술적절개부위가크고, 연부조직의박 리등이광범위하여창상치유지연, 감염, 수술부위의벌어짐및신경손상등의부작용이발생할수있는이론적단점이있어서회복기간과골유합의시간이길어질수도있으나소절개가능예들과는달리관절염의상태나정렬상태가다른경우를대상으로시술하게되므로이러한점을감안하여비교연구된바가없어단정적으로단점이더많다고하기는어려우며수술기법의발달로이런단점을극복하고있다. 어떠한방법을이용한유합술도골유합을얻기위해서는충분히넓은해면골이노출된유합부위의확보와최대한의압박고정, 그리고충분히견고한고정이중요한점이라할수있다. 7. 수술적접근법족관절의변형, 고정술기, 연부조직의상태및수술자의경험과선호도에따라몇가지수술적접근법중에선택할수있다. 족관절접근방법은내, 외, 전후로어느것이나가능하다. 개방적방법으로는외측접근법이최근비교적흔하게이용하는접근법으로써비골경유접근법이라고도한다. 이는외과끝으로부터원위비골부위로근위 10~12 cm 가량을종으로절개를하는데이때표재비골신경의손상을주의해야하고전방의표재비골신경과후방의비복신경사이로접근을하게되며비골은원위부끝으로부터약 4~6 cm 가량상방, 경골천장부의상방 2~4 cm 부위에서비골의절골술을시행한다. 그후원위비골은제거하여추후자가골이식을위해쓰기도하며, 나사못을이용하여절골부위에다시고정할수도있다 (Fig. 1). 재고정 A B Figure 1. (A) An ankle arthrodesis was done using screw fixation with reattachment of distal fibula. (B) An ankle arthrodesis without reattachment of distal fibula. - 127 -
이두연 성일훈 시에는족관절의안정성에기여를하며, 유합후경골만의체중부담을줄이고후일에인공관절치환술로전환시치환물의안정성을가능하게하므로최근에는재고정을권고하는보고도있다. 내측접근법은내과의전방에서종절개를시행하여경거골관절을노출시키게된다. 내과는제거하거나외과의경우처럼내측지지대로사용하게된다. 19) 전방접근법은모든족관절에도달할수있는접근법이나, 전방신경혈관구조물을손상시키지않도록주의하여야한다. 전방접근법중횡절개는내과와외과의끝을이은선을따라서절개를하게되며, 이때신전건과신경혈관다발을같이절개하게될수있다. 7,15) 그러나수술후건사이의유착, 저린감, 부종및혈관허혈등이발생되어 20) 현재는일반적으로추천되지않는다. 전방종절개법은약간의커브가있는종절개를하여전방경골건과장무지신전건사이, 혹은장무지신전건과장족지신전건사이로접근하게된다. 두가지접근모두, 신경혈관다발을노출하고보호할수있다. 전내측과전외측종절개를혼합한 2-절개방법도사용되고있다. 전내측절개는전방경골근과장무지신전건사이로가하게되고전외측절개는장족지신전근과제3 비골근사이로시행하게된다. 이방법은그러나소절개가아니면양측절개사이의피부의괴사가올수있는위험이있다. 후방도달법은비교적드물게이용되고, 환자를복와위로눕힌상태에서시행하게되며아킬레스건의내측으로후경골신경의손상을주의하면서종절개를시행하거나아킬레스건의외측으로비복신경의손상이일어나지않도록하면서절개를가한다. 수술전첨족변형이심할경우에는아킬레스건을절제혹은 z-절개법으로길이를늘려줄수있 다. 족관절은비골건과내측신경혈관다발및족무지굴곡근사이로도달할수있다. 이도달법으로족관절과거골하관절모두노출시킬수있다. 8. 고정방법 최근에는내고정물및술기의발달과외고정장치가수술중, 후의많은처치를요하는것등으로인하여외고정장치의사용빈도가많이줄어들었다. 그러나, 여전히외고정장치는골, 연부조직이취약하거나골결손이있는환자에서내고정장치혹은석고붕대고정시행전에사용할수있다. 초기의외고정장치를이용한압박유합술은 Charnley와 Calandruccio에의해서적절한골유합을보였다고보고된바있다. Hoffman 등은경골전방피질골을거골경부에이식하고외고정장치와함께금속판을이용하여심한외상후첨족변형등에서견고한고정을보고하였으며, 중족골위치에핀을삽입하고삼각형모양으로시행한외고정장치는불유합, 감염에의한불유합이패혈증으로진행할경우, 부정유합, 그리고양측하지길이가차이가있을경우사용할수있다. 특히외고정장치를이용한은심한골결손, 파괴된관절을보여과거에는하지절단술로치료하였던환자군에대하여대체할술식으로쓰임 21,22) 으로써족저보행에임상적으로만족한결과를나타내었다는보고가있다. 환상형의외고정술은피부감염, 골수염, 불유합등다양한합병증빈도가 50% 이상으로보고되므로매우적은사례에서만이적용되는것이현재의추세이다. 23) 최근에는내고정방법으로지연효과 (lag effect) 를발휘하여압박력을주는다양한나사못을사용하는것이주된 Figure 2. When the bone stock is not good for fusion, strut bone graft can be done for the union. In this case, an ankle arthrodesis was done with plates and screws with strut bone graft for the stable fixation. - 128 -
방법이나각형성칼날금속판 (angled blade plate), T 금속판등의금속판및골수내정등여러가지내고정물이사용되고있다 (Fig. 2). 압박나사못또는금속판고정만으로는골결손이심한경우, 관절변형이심한경우, 족관절인공관절치환술후실패상태, 이전의골수염, 이전의창상치유에문제가있었던환자, 피부이식술을받은과거력이있거나, 다른관절의관절증, 거골의무혈성괴사및 Charcot 관절증에는사용하기가매우어려운경우도있으므로술전에적응증에대한면밀한검토와절개부위등을포함한적절한계획이필요하다. Charcot 관절증, 류마티스관절염및고정된첨족변형에는역행성골수강내정삽입이도움이될수있다. Blair 유합술과견고한내고정술은가관절증, 감염후발생한관절염, 및거골무혈성괴사등에도움이될수있으나합병증이 33% 에서발생하였다는보고가있다. 24) 9. 골이식술의역할 골이식술은족관절유합에있어서반드시필요하지는않지만일부의경우매우중요한술식이며, 염증, 거골의무혈성괴사, 골결손및이전의불유합의과거력이있을경우에는유합률이저하될수있으므로필요하게된다. 처음 Charnley는압박유합술시에골이식을시행하지않았다. 7) 관혈적경비골과내고정물고정시에는골이식없이도 90% 이상의골유합을얻을수있는것으로보고되어있다. 에있어서자가골이식이필요한경우에서공여부는수술의종류와필요한이식골의양에달려있다. 장골능은피질골과해면골을얻을수있는좋은위치이나공여부의동통등의문제점이있다. 국소골이식술은원위비골이나경골에서시행할수있다. 경골전방또는후방피질골의활주골이식술의경우에는장골능의이식을대체할수있다. 만약소량의이식술이필요하면원위비골이나내과를비구확공기 (acetabular reamer) 를이용하여분쇄한후갈아서골이식을할수있고, 골지주 (bone block) 자체를지주골편으로사용할수도있다. 일반적으로흔히사용하지는않지만원위경골은족부수술에서해면골이식술을할수있는좋은공여부가될수있으며근위경골역시장골능의이식을대체할수있는해면골이식의공여부이다. 탈무기질골매트릭스 (Demineralized Bone Matrix, DBM) 은최근에자주쓰이고있으며자가골이식술과비슷한골유합률도보고되고있다. 25) 10. 의결과 견고한내고정및유합을얻은경우에는대다수의환자에서매우우수한통증의감소를기대할수있다. 또한술전의변형에대한교정을수술과동시에시행할수있으며, 적절한족관절의위치에서유합이성공적일경우추가적인수술의필요성이적다. 26) 족관절의인공관절치환술은장기추시결과가현재까지미흡하다. 인공관절치환술은수술이성공적이라고하여도중기추시결과에서속발되는문제점에대한재수술의일정한빈도가보고되고있다. 족관절전치환술의합병증등에의한실패한전치환술의구제술로도이시행될수있으나 70% 정도에서만이골유합및만족할만한임상결과가보고되었다. 27) 그러므로인공관절치환술은술후추시시발생할수있는여러가지합병증에대한기술적인어려움을다양한재건수술을통하여극복할수있는경우에시행되어야하겠다. 이러한여러가지관점을고려해볼때, 특히수술을담당하는의사의입장에서보더라도이현재까지는진행된족관절관절염의수술적치료가운데표준으로받아지게하는요인이라할수있다. 은장기추시결과거골하, 거주상, 종입방, 주상설상관절등의동측족부의인접한다른관절에퇴행성변화를야기시킨다. 후장기추시결과로 20년이상의추시를시행했을경우새로운통증으로인한환자의활동제한및건측에비해기능저하등을호소한다고보고된바있다. 28) 그러나속발된관절염은술전에진행되어오고있는관절염의연장선상의문제라고보는견해도있고기능상의큰제약을주지는않기때문에추가수술을요하는경우가많지는않다는보고도있으며또한인공관절치환술후에도인접관절의관절염이보고되고있는등이에대한병태생리의추가연구가필요할것이다. 그리고관절자체를고정하는것이기때문에기능상의제약이발생하는것은피할수없게되어술후보조신발이나보조기가필요할수도있고보행분석상짧은보폭및보행주기, 그리고정상보다많은산소소비등이보고된바있다. 29,30) 그러므로수술전이러한기능적제약과속발성관절염의발생등에대한환자의교육이필요하다. 족관절인공관절전치환술은치환물조기해리, 부정정렬, 치환물의함몰, 경골과와충돌, 연부조직불균형, 감염및탈구등의부작용및실패가보고되고있다. 31,32) 최근에이러한인공관절전치환술이향상된새로운디자인으로소개되어있지만, 33,34) 비교분석의결과중장기추시에서전치환술후의재수술은약 9%, 의경우약 - 129 -
이두연 성일훈 8% 로보고되고있으며, 임상적인결과로동등하였다. 재수술의가장큰요인으로는인공관절전치환술의경우해리와침강이, 의경우불유합이주된이유로보고되었다. 29) 그러나이러한중기추시결과에비하여인공관절전치환술은환자수가적고수술을시행한누적기간이상대적으로짧기때문에재수술의정도와임상결과의정도로만수술의안정성과그이득을파악하고받아들이는데에는무리가있으며, 향후좀더많은비교연구가필요하다. 11. 주요합병증술후주요합병증이속발하면통증또는골조직을포함하여다양한조직의많은결손이발생할수있으므로복잡한재건술이필요할수있으며절단을고려해야하는경우도있다. 부정유합 : 0~40% 의빈도로다양하게보고되고있다. 일반적으로약 5도의외반상태에서의족관절의고정이바람직하며, 내반상태로고정되었을시횡족근관절의잠금현상이유발시켜보행중에정상적인체중부하가되지않으므로주의해야한다. 과도한족배굴곡은발꿈치동통및궤양을유발할수있고, 과도한족저굴곡은중족골통증및대퇴사두근이약한경우전반슬 (back knee) 보행을일으킬수있다. 또한외반, 내반, 외회전혹은내회전은슬관절측부인대의부하증가와이완을가져올수있다. 내반혹은외반으로부정유합이되면첫번째혹은다섯번째중족골에통증을동반한골극이형성되기도한다. 특히, 외반변형이있을경우거골하관절증과후경골건의기능장애를초래하여재정렬 (realignment) 를위한거골하유합술을시행하게될수있으며, 경우에따라서는하지의단축이발생할수있다. 불유합및지연유합 : 현재의기술적기법으로도대개 10% 내외에서발생하는것으로보고되고있으며일반적으로흡연은수술후불유합과직접적인관련이있을수있다. 5) 지연유합소견을보일때는석고붕대고정기간을 3개월가량연장할수있으나, 불유합의경우에는보조기등을사용해볼수있으며관절유합부위의섬유조직을제거하고더견고한내고정과함께골이식술을시행할수있다. 신경손상 : 주로전방도달법에의한수술시비골신경을안정하게견인하지않을경우에심부또는표재비골신경손상이올수있으며, 외측도달법시에도표재비골신경의중간분지나비복신경을확인하여손상을예방해야 한다. 그외다양한접근법에따라인접혈관신경다발의손상에주의하여야한다. 술후감염 : 9% 까지도보고되며골수염이진행된경우는철저한변연절제및소파술을통해감염조직을모두제거하고, 필요에따라서내고정을외고정장치로전환을고려할수있다. 결 론 최근족관절의관절염에대한치료는중요한토론의대상이되고있다. 향상된수술기술및치환물의개발등족관절치환술의발전으로인공관절치환술이족관절의관절염치료의중요한한부분으로자리잡아가고있지만, 증거기반의장기추시결과가아직은부족하며여러가지합병증을고려한다면, 이현재까지도일차적으로권고되는수술방법으로선택된다. 은술후통증의일관된감소, 변형에대한비교적용이한교정능력, 영속성및기능적인개선등다양한장점이있다. 그러나장기추시결과유합술후인접관절의속발성관절염, 수술후기능과보행에제약이있다는점, 그리고당뇨혹은류마티스등의전신질환이병존시에는합병증의발생이증가한다는점등의단점도있다. 이러한장단점에대한고려사항을술전에충분히환자와상담하여야환자와의사모두만족할만한결과를얻을수있다하겠다. 35) REFERENCES 1. Mann RA, Rongstad KM. Arthrodesis of the ankle: a critical analysis. Foot Ankle Int. 1998;19:3-9. 2. Katcherian DA. Treatment of ankle arthrosis. Clin Orthop Relat Res. 1998;(349):48-57. 3. van Valburg AA, van Roermund PM, Marijnissen AC, et al. Joint distraction in treatment of osteoarthritis: a two-year follow-up of the ankle. Osteoarthritis Cartilage. 1999;7:474-9. 4. Thermann H, Huefner T, Schratt HE, Von Glinski S, Roehler A, Tscherne H. Screw fixation for ankle arthrodeses. Foot Ankle Surg. 1999;5:131-40. 5. Perlman MH, Thordarson DB. Ankle fusion in a high risk population: an assessment of nonunion risk factors. Foot Ankle Int. 1999;20:491-6. 6. Soren A, Waugh TR. The historical evolution of arthrodesis of the foot. Int Orthop. 1980;4:3-11. 7. Charnley J. Compression arthrodesis of the ankle and shoulder. J Bone Joint Surg Br. 1951;33B:180-91. 8. Morgan CD. Arthroscopic tibiotalar arthrodesis. Jefferson Orthop J. 1987;16:50-2. 9. Carlsson AS, Montgomery F, Besjakov J. Arthrodesis of the - 130 -
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