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대한골절학회지제25권, 제1호, 2012년 1월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 1, January, 2012 원저 Hook 금속판을이용한원위쇄골골절치료의합병증 안수한ㆍ김형천ㆍ김광열ㆍ이지훈ㆍ윤승현 왈레스기념침례병원정형외과 목적 : 본연구는원위쇄골골절치료에서 Hook 금속판을이용한치료후합병증을분석하고그합병증을줄일수있는방법을알아보고자한다. 대상및방법 : 2008년 4월부터 2011년 4월까지원위쇄골골절로 Hook 금속판을사용하여치료한환자중에서 4개월이상추시관찰이가능한 18명을대상으로합병증의발생유무를조사하였다. 술후골유합및골절의정복상태의평가는쇄골의방사선학적추시를통해분석하였으며임상적결과는 UCLA score 및 Kona 분류에의한기능평가, VAS 통증점수를사용하였다. 결과 : 방사선학적평가에서총 18명중 17명에서골유합을확인할수있었으며, UCLA score 및 Kona 분류에의한기능평가, VAS 통증점수에의한임상적평가에서모두양호한결과를보였으나, 합병증이 5명에서 7예발생하였다. 견봉하골용해 2예, 금속판주변골절 2예, 불유합에의한정복소실 1예, 견봉하통증 1예, 피부자극증상 1예관찰되었으며, 이중 2명이합병증으로인해재수술받았다. 결론 : Hook 금속판을사용할때합병증을줄이기위해정확한술기가필요하며, 개인별로적절한크기의금속판의선택이필요하다. 또한골유합이확인되는대로빠른시기에금속판을제거해주는것이보다우수한임상결과를얻을수있을것으로생각된다. 색인단어 : 쇄골, 원위쇄골골절, Hook 금속판, 합병증 Complications of Hook-Plate Fixation for Distal Clavicle Fractures Su-Han An, M.D., Hyung-Chun Kim, M.D., Kwang-Yeol Kim, M.D., Ji-Hoon Lee, M.D., Seung-Hyun Yoon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea Purpose: To report on the complications of hook-plate fixation for distal clavicle fractures. Materials and Methods: Eighteen patients who underwent surgery for distal clavicle fracture with a hook-plate from April 2008 to April 2011 were enrolled with a minimum of 4 months follow-up. The reduction was qualified and evaluated according to the radiologic findings. We analyzed the results by UCLA score, Kona's functional evaluation, and VAS pain score. Results: By radiologic evaluation, 17 of 18 cases showed anatomical reduction and solid unions. Although satisfactory results were found in the clinical study as shown by the UCLA score, Kona s functional evaluation, and VAS pain score, complications arose in 7 cases, including osteolysis of the acromion in 2 cases, nonunion in 1 case, periprosthetic fracture in 2 cases, subacromial pain in 1 case, and skin irritation in 1 case. 2 cases of all required reoperation. Conclusion: To reduce the complications of the hook-plate, a precise surgical technique and the choice of an appropriate size for the hook-plate are needed. We suggest that early removal of the plate is necessary to decrease the risk of subacromial impingement and erosion in hook-plate fixation. Key Words: Clavicle, Distal clavicle fracture, Hook plate, Complication 통신저자 : 김형천부산시금정구남산동 374-75 왈레스기념침례병원정형외과 Tel:051-580-1422 ㆍ Fax:051-583-2568 E-mail:dizziku@naver.com 접수 : 2011. 12. 13 게재확정 : 2011. 12. 16 Address reprint requests to:hyung-chun Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Wallace Memorial Baptist Hospital, 374-75, Namsan-dong, Heumjung-gu, Busan 609-728, Korea Tel:82-51-580-1422 ㆍ Fax:82-51-583-2568 E-mail:dizziku@naver.com 38

Hook 금속판을이용한원위쇄골골절치료의합병증 39 서 쇄골의간부골절은일반적으로정확한관혈적정복을하지않아도합병증없이골유합이잘이루어지지만 31), 원위쇄골골절은보존적치료시불유합이약 30% 에서발생하여수술적치료가필요한경우가많다 19,27). 특히 Neer II 형의골절은오구쇄골인대로부터분리되어불안정하여수술적치료를요하는경우가많다 6). 많은저자들이수술적치료를강조하였고다양한수술방법이보고되었는데, 경피적 K 강선고정술, 장력대강선고정술, Dacron tape 를이용한오구쇄골인대재건술, 오구쇄골나사못고정술, 여러형태의금속판을이용한고정술등이있다 10,25,30,34). 그중 Hook 금속판을이용한고정술은조기관절운동이가능한장점과함께우수한술후임상결과를보여최근많이사용되고있다. 반면견봉쇄골관절주위의피부자극증상, 외전시견봉하통증등의증상과함께불유합에의한정복소실, 견봉하골침식등의합병증도보고되고있다 3,10,11,32). 이에저자들은원위쇄골골절로 Hook 금속판을사용하여치료받은환자에서발생한합병증을보고하고그개선방안을모색하고자한다. 1. 연구대상 론 대상및방법 2008 년 4 월부터 2011 년 4 월까지 Neer II 형원위쇄골골절환자중 Hook 금속판을사용하여수술한후, 6 개월이상추시관찰이가능했던 18 예를대상으로하였다. 평균추시기간은 16.6 개월 (6 38) 이었으며, 총 18 예중 17 예는금속판제거술시행한이후까지추적관찰하였다. 남자가 13 명, 여자가 5 명이었으며우측이 10 예, 좌측이 8 예였다. 평균연령은 46.2 세 (21 81) 였으며입원후수술까지는평균 2.5 일이었다. 손상원인으로는교통사고에의한골절 6 예, 실족 10 예, 추락 2 예였으며동측상지의동반된골절이나신경손상은모든예에서관찰되지않았다. Neer 에의한원위쇄골골절의분류에의한골절양상은오구쇄골인대내측이골절되었으나오구쇄골인대가파열되지않은경우 (IIA 형 ) 8 예, 원추양인대는파열되고승모양인대만이원위골편에부착되어있는경우 (IIB 형 ) 10 예였다. 18 예중 2 예는원위골편의분쇄가동반되어있었다. 2. 수술방법 본연구에사용된 AO Hook 금속판 (LCP Clavicle Hook Plate, Synthes R, Paoli, Switzerland) 는 3.5 mm 잠금압박나사와피질골나사및 4.0 mm 해면골나사를병용할수있으며금속판길이에따라 4 홀에서 7 홀까지사용가능하다. 쇄골에고정되는근위부에는 12 도굽힘이되어있고, 금속판과견봉하공간에위치하는갈고리사이계단모양의층은 12 mm, 15 mm, 18 mm 세종류의깊이가있어서환자의체격과견봉의크기에맞춰사용할수있다. 환자를전신마취하에해변의자를이용하여 30 50 도가량반좌위로위치시킨뒤골절선을중심으로쇄골의외측 1/3 부위에서 Langer's line 을따라피부절개를한후가급적견봉쇄골관절은보존하면서골절부위를노출시켰다. 골절부위를정복한뒤 K- 강선이나정복겸자로일시적으로정복을유지한다음 Hook 금속판의갈고리를견봉하공간에삽입하고근위부를쇄골에위치시켰다. 이때 C 형영상증강기를이용하여갈고리부분이견봉하부에서골과접촉하는정도를확인한후정복유지와함께지렛대로견봉에고정이되면나사못을사용하여골절의내측부를먼저고정하였다. 본연구에서는 7 예의환자에서갈고리를견봉하공간에삽입시갈고리의끝부분을굽혀골과의접촉을최대화하였다. 또한금속판과쇄골부위의정확한형태의일치를보이지않을경우건측견봉쇄골관절과비교하여충분한깊이의갈고리를선택하여과잉정복을방지하고자하였다. 이후삼각근과승모근을봉합한후피부봉합을시행하였으며이때오구쇄골인대에대한재건술이나봉합술등의치료는시행하지않았다. 수술후 2 주간팔걸이착용하였으며술후일주일부터견관절진자운동을시작하였다. 2 주후부터능동적관절운동시작하였다. 금속판제거술은추시상방사선학적으로골유합을확인한뒤평균 4.6 개월이후시행하였다. 내고정물의제거시견봉쇄골관절을노출시키거나관절낭또는주위의재생된인대에손상을가하지않게하기위하여이전절개선의내측 2/3 만절개하여고정나사를제거하고금속판을들어올려고정물을제거하였다. 금속판제거후삼각근과승모근의단단봉합을통하여견봉쇄골관절이안정성을얻고자하였다. 3. 평가방법 수술후의평가를위해서쇄골의전후방및두경사 (cephalic tilt) 방사선사진을이용한골유합및금속물의위치, 견봉하골침식등을관찰하였다. 또한수술전후에건측과환측의오구돌기상단과쇄골하단사이의수직거리 ( 오구쇄골간격 ) 를측정하여골절의정복의유지정도를비교하였다. 골유합의기준은가골이골절부의상하

40 안수한, 김형천, 김광열, 이지훈, 윤승현 모두연결되거나가골형성이없는경우는골절선이없어지고골소주가골절부를통과하는소견이보일때로판정하였다. 술후임상적결과는 UCLA scoring system 과 Kona 분류, VAS 통증점수를이용하여평가하였다. 결 불유합 1 예를제외한 17 예에서수술후평균 11.4 주에방사선학적골유합을확인할수있었으며 UCLA 점수기준 9) 에의한평가는우수 / 양호 16 예, 보통 1 예, 불량 1 예였으며, 평균 32.6 점 (25 35) 을보였다. Kona 분류 21) 에의한기능평가는우수 13 예, 양호 4 예, 보통 1 예, VAS 통증점수는 1.97 점으로양호한결과를보였다. 최종추시상전반적인관절의운동범위가잘유지되었으며, 견관절의평균운동범위는굴곡 165 도 (145 180), 외회전 74 도 (65 85), 외전 157 도 (140 170) 였다. 금속판제거술은방사선학적으로골유합되었음을확인한후총 18 예중 17 예에서평균 4.6 개월이후에시행하였다. 골절정복의유지를평가하기위해오구쇄골간격을측정하였으며, 건측에비해수술전평균 128% 증가되어있었으나수술직후촬영한방사선사진상에서는건측에비해 118%, 추시 6 개월에는 120% 로양호한결과를보였다. 합병증이 5 명에서 7 예가발생하여 27.7% 의발병율을보였다. 견봉하골침식 2 예, 불유합에의한정복소실 1 예, 금속판주변골절 2 예, 외전시견봉하중등도통증 1 예, 견봉쇄골관절주위의피부자극증상 1 예등의합병증이관찰되었다 (Table 1). 한명의환자에서두가지이상의합병증이동반된사례도발견되었기에, 하나이상의합병증이동반되어발생시각각 1 예씩발생한것으로정하였다. 외전시견봉하통증은진통소염제사용을필요로하는중등도이상을기준으로하였다. 불유합 1 예와금속판주변골절 1 예의환자는재수술을필요로하여금속물제거이후재고정술시행하였으며, 술후골유합확인하고견관절운동범위회복하였다. 그외견봉쇄골관절염, 과 감염증, 견봉충돌증후군등의합병증은관찰되지않았다. Neer 에의한원위쇄골골절의분류에따른비교에서 IIA 형환자 3 명 (37.5%), IIB 형환자 2 명 (20%) 에서각각 5 예, 2 예의합병증이발생하였다. 단순비교에서 IIA 형환자군에서합병증의발생빈도가상대적으로높았으나, 합병증이발생한증례의수가적고 Neer 분류가분쇄골절에따른차이를반영하지못하는등정확한비교에어려움이있어본연구에서는골절의분류에따른합병증발생의차이에의미를부여하지않았다. 고 원위쇄골골절은흔히 Neer 분류법에의해분류되는데, 이중 II형의골절은오구쇄골인대내측이나인대손상이동반된골절로, 삼각근에의해골절근위부가상방으로견인되기때문에골절부의불안정성이발생하여보전적치료로는불유합의가능성이높아여러연구에의해수술적치료가필요한것으로알려져왔다 4,20,26,28,29). Neer는보전적치료로 50% 의불유합을보고하였고 27), 보존적치료방법으로는골유합이되더라도유합기간이길고이러한긴유합기간과연부조직손상으로견관절유착과기능장애합병증을유발할수있기때문에조기수술을주장하였다. 수술적방법으로다양한술식및내고정물이이용되어왔으나정복의소실, 금속물의이완, 강직등합병증을최소화하면서높은골유합을얻을수있는방법에대해서는논란의여지가있다. 주로골절된골편의크기및위치, 오구쇄골인대의파열유무에따라고정기법이달라질수있는데 K-강선 21,27), Steinmann 핀 8), Knowles 핀 7) 등으로견봉쇄골관절과쇄골골절부위를함께고정시키는술식, 견봉쇄골관절의수직안정성을유지하기위해오구쇄골인대를나사못 1,14), PDS 봉합사 16,22), Dacron Tape 13) 등으로고정하는술식, Wolter 금속판 24) 이나 Hook 금속판 12) 을이용하여쇄골과견봉을고정하는금속판고정술식, 전형적인장력대강선고정기법 5,17) 등이있다. 이중 AO Synthes 찰 Table 1. Summary of complications Case no Age/Sex Location Neer type UCLA score Complications Treatment Intervals of last follow up (months) 1 2 3 4 5 M/52 F/62 M/55 F/45 F/47 Right Left Right Left Left IIa IIa IIa IIb IIb 32 27 34 24 32 Osteolysis of acromion, skin irritation Periprosthetic fracture, subacromial pain Osteolysis of acromion Reduction lose by nonunion Periprosthetic fracture Hardware removal Conservative Conservative Hardware removal & phemister Plate change 12 20 15 14 15

41 Hook 금속판을 이용한 원위 쇄골 골절 치료의 합병증 Fig. 1. Radiograhs of 52-year-old male. (A) Postoperative radiograph of the right shoulder shows Neer type II distal clavicle fracture. (B) At 2 months follow-up, the radiograph shows osteo-lysis of acromion by the Hook plate. (C) At 4 month follow-up, Hook plate was removed. 사의 Hook 금속판 고정술은 수술부위가 크다는 단점이 있 으나 견봉 쇄골 관절 면에 직접적인 손상을 주지 않으면서 정복을 유지하는 힘이 크고 회전력뿐만 아니라 수직면에 대해서도 충분한 안정성을 가지므로 수술 후 조기 관절 운 15,25,30,33) 23) 동이 가능한 장점이 있다. Meda 등 은 Neer II형 원위 쇄골 골절에서 Hook 금속판 이용한 고정 후 전 예에 서 골유합을 얻었고 우수한 임상적 결과를 얻을 수 있었다 12) 고 발표하였고, Flinkkilä 등 은 63명의 환자에서 Hook 금 속판을 이용한 고정술 후 3.6년 추시 결과, 만족할 만한 골유합과 견관절 기능을 보였다고 하였다. 본 연구에서는 18명의 환자에서 Hook 금속판을 이용한 고정술 후 17예에 서 골유합을 얻었고 만족할 만한 임상적 결과를 보였다. 그러나 여러 최근 여러 연구들에 의하여 금속물의 실패, 견봉하 골침식, 견봉하 충돌 증후군 등의 합병증도 보고되 고 있다3,10,11,32). Hook 금속판 고정술 이후 발생하는 합병 30) 증은 여러 저자들에 의해 보고되었는데 Renger 등 은 고 정술 후 후향적 연구에서 68% 환자에서 견봉하 충돌로 인 한 통증 및 관절 운동 범위의 감소, 견봉하 골 침식을 관 찰하였고, 이 중 90%에서 금속물 제거술 후 증상 소실되었 23) 다고 보고하였다. Meda 등 은 31예를 대상으로 한 연구 중 견관절 충돌 증후군 6예, 견봉하 골침식 5예를 경험하 였고, 금속물 제거 후 통증 사라졌다고 보고하였다. Mura25) matsu 등 은 구체적 술기에서 금속판을 정확한 위치에 고 정시키기 위해 추가적 구부림이 필요함을 지적하였다. 이 는 금속판이 해부학적으로 미리 윤곽 성형되었음에도 불구 하고 견봉이나 쇄골 모양이 개인에 따라 차이가 있고 특히 견봉이 외측으로 기울어져 있는 환자의 경우 견봉하 공간 에 Hook 삽입 시 견봉하 과다 자극우려 있다 하였다. 18) Kashii 등 도 Hook 금속판 고정술 후 1예의 견봉하 충돌 로 인한 회전근개 파열과 1예의 견봉하 골절을 보고하였 Fig. 2. The hook of Hook plate can be bent to fit the clavicle anatomy. Bending is required to fit the curve of the acromoclavicular joint, that maximized the area of contact surface with hook of the Hook plate. 33) 다. Sim 등 은 일부 골다공증의 환자에서 견봉 쇄골 관절 의 운동에 의해 쇄골에 고정된 나사못 주변이 확공되면서 느슨해지는 경우를 보고하였으나 저자들의 경우에는 그러 한 예는 관찰되지 않았다. 내고정물 제거 시기에 대해서는 여러 저자들이 최소 3 5개월에서 시행하였다고 발표하였다11,34). 저자들은 18예 중 재수술을 받은 2예를 제외한 16예에서 평균 4.6개월에 금속 판 제거술을 시행하였으며, 금속물 제거 후 새롭게 발견된 합병증은 없었다. 본 연구에서 견봉하 골용해 소견 2예 관찰되었는데, 1예 에서는 술 후 4개월 추적 관찰 도중 견봉하 골용해 소견 및 견봉 쇄골 관절 통증이 심하여 발견 즉시 내고정물 제거술 시행하였고, 이후 통증 소실되면서 추가적인 골변형 소견

42 안수한, 김형천, 김광열, 이지훈, 윤승현 Fig. 3. Radiographs of 45-year-old female. (A) Preoperative radiograph shows left distal clavicle fracture. (B) Postoperative radiograph. The fracture was reduced and fixed with Hook plate. But the locking screw was being fracture site. (C) At. POD 7 months follow-up, the radiographs shows proximal screw loosening & plate migration, but seen no bony union. (D) At POD 10 months Hook plate was removed, internal fixation and bone graft was done. (E) At POD 14 month follow-up, the union of fracture was deteched, eventually. 은 관찰되지 않았다 (Fig. 1). 골용해를 보인 1예에서는 통 증 및 다른 증상 나타나지 않아 경과 관찰하였으며 골침식 진행 소견 보이지 않았다. 이후 저자들은 견봉 쇄골 관절 에서의 골용해와 침식을 방지하기 위해 술 전 건측 쇄골 견봉 관절과 비교하여 갈고리의 깊이를 결정하면서, 갈고 리의 끝부분을 굽혀 골과의 접촉면적을 넓히는 시도를 7예 에서 시행하였고, 6개월 추시상 골용해와 침식 등의 합병 증이 나타나지 않았다. 따라서 견봉 경사 (acromial slope) 를 고려 후 필요하다면 적절한 굽힘을 통해 골과의 국소적 접촉 면적을 넓혀주는 과정이 필요하며 골미란의 발생 시 내고정물 제거가 필요할 것으로 생각된다 (Fig. 2). 금속판의 정복 소실이 1예 관찰되었으며, 환자 술 후 9 개월째 방사선학적으로 골유합 소견 관찰되지 않아 추시 관찰하던 도중 골절부 금속물의 상방 전위되면서 정복의 소실이 발생하였다. 금속물의 이탈 원인은 불유합으로 인 한 골절부의 미세 움직임이 지속되어 나사못의 내고정력이 감소한 것으로 생각된다. 불유합은 수상 당시 분쇄 골절 보여 완전한 정복이 어려웠으며 골절선에 평행하게 잠금 나사못이 고정되어 정확한 내고정술이 이루어지지 않은 것 이 원인으로 생각된다. 상기 환자는 금속판 제거하고 골이 식과 함께 Phemister 술식 시행받은 뒤 12주째 방사선학적 으로 골유합 확인하였으며, 견관절 범위 회복중인 상태이 다 (Fig. 3). 금속판 주변 골절이 2예 관찰되었는데, 골다공증이 심했 던 여환으로 술 후 2개월째 추시 관찰 도중 쇄골 간부 Hook 금속판의 잠김 나사못 고정부에서 골절이 발생하였

43 Hook 금속판을 이용한 원위 쇄골 골절 치료의 합병증 Fig. 4. Radiographs of 62-year-old female. (A) Preoperative radiograph of the left shoulder shows neer type II distal clavicle fracture. (B) Postoperative radiograph. Satisfactory reduction and Hook plate fixation were seen. (C) At POD 4 weeks follow-up, postoperative radiograph shows clavicle shaft fracture. (D) At 6 months follow-up, bony union was achieved without any complications. 2) 다. Bottlang 등 은 골다공증이 심한 골간부 골절환자에서 잠김 압박 금속판 사용시 양측 말단부 나사구멍에 잠김 나 사못을 사용할 경우 나사못과 골 접촉면에 가해지는 압력이 높아져 금속판 주변 골절의 발생 위험이 높다고 보고하였 다. 따라서 잠김 금속판의 말단부 나사구멍에는 잠김 나사 못 대신 기존 나사못의 사용을 사용하는 것이 금속판 주변 골절의 위험을 줄일 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 환자 에 따라 술자가 판단하여 강한 인발저항 (pullout resistance)이 필요한 경우 잠김 나사못을 선택하였으며 나사못 사이의 간격, 골절선의 위치에 따라 피질골 나사를 병용하 였다. 상기 증례에서는 골절선에서 최대한 원위부에 고정하 기 위해 금속판의 내측 나사구멍에 사용할 수 있는 피질골 나사를 선택하였다. 상기 환자 평소 하지 동통 있어 추시 기간 동안에도 목발 사용이 불가피하였던 상황으로 금속판 주변 골절의 발생은 이른 목발 사용으로 인해 골유합 이전 골절부 과다 하중 부하를 준 것이 원인으로 판단되며, 고령 및 전위가 심하지 않아 8자 붕대 적용시켜 보전적 치료 시 행하였다. 12주에 골유합 확인하고, 견관절 운동 시작하였 으나 금속물 제거를 위한 재수술 원하지 않아 경과 관찰중 이다 (Fig. 4). 금속판 주변 골절 다른 1예는 수술 이후 특 별한 외상력 없었으나 술 후 1개월째 추시 관찰 도중 쇄골 간부 골절 발생하였다. 당시 원위 쇄골에서 긴 경사면 골절 양상 보였으나 미용상 목적으로 절개창을 최소화하기 위해 3홀의 Hook 금속판을 사용하였으며, 이로 인해 충분한 길 이의 금속판을 사용하지 못하고 견고한 내고정에 실패한 것 이 원인으로 생각된다. 이 예는 금속판 제거하고 5홀의 금 속판으로 교체하여 재고정술 시행하였으며 10주에 골유합을 확인하였고 추가 합병증 발생하지 않았다. 결 론 Hook 금속판은 원위 쇄골 골절에서 사용할 경우 충분한 관절 안정성 및 조기 재활이 가능한 장점이 있으나 합병증 을 줄이기 위한 노력이 요구되며, 정확한 수술적 술기의 적 용이 필요로 하며 특히 Hook 금속판을 견봉하 공간으로 삽입시 적절한 구부림 및 충분한 깊이의 금속판을 선택하는 것이 중요하다. 또한 골 유합이 확인되는 대로 술 후 4개월 내에 내고정 기구를 적절히 제거한다면 보다 합병증을 줄이 고 우수한 임상 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 참고문헌 1) Ballmer FT, Gerber C: Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of

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