Case Report pissn 1738-2637 J Korean Soc Radiol 2012;66(1):11-15 Neurosyphilis Involving Cranial Nerves in Brain Stem: 2 Case Reports 1 뇌간에서뇌신경을침범한신경매독 : 2 증례 1 Ji Hye Jang, MD 1,2, Eui Jong Kim, MD 2, Woo Suk Choi, MD 2, Sung Sang Yoon, MD 3, Sung Hyuk Heo, MD 3 1 Department of Radiology, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Departments of 2 Radiology, 3 Neurology, Kyung Hee University Hospital, Seoul, Korea Neurosyphilis uncommonly presents with cranial neuropathies in acute syphilitic meningitis and meningovascular neurosyphilis. We now report two cases in which the meningeal form of neurosyphilis involved cranial nerves in the brain stem: the oculomotor and trigeminal nerve. Index terms Neurosyphilis Syphilitic Meningitis Gumma Trigeminal Nerve Oculomotor Nerve Received July 14, 2011; Accepted October 21, 2011 Corresponding author: Eui Jong Kim, MD Department of Radiology, Kyung Hee University Hospital, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea. Tel. 82-2-958-8611 Fax. 82-2-968-0787 E-mail: euijkim@hanmail.net Copyrights 2012 The Korean Society of Radiology 서론 증례보고 매독은 1940 년대이후낮은발생률을보이다가최근후천성면역결핍증 (Acquired Immune Deficiency Syndrome; AIDS) 환자의증가와더불어그발생이증가하고있다 (1). 신경매독은매독에의해발생하는신경계질환을통칭하며주로 3기매독에서관찰된다 (2). 많은수의신경매독환자는무증상을보이는것으로알려져있고, 증상을발현하는경우그임상양상에따라크게급성매독성수막염 (acute syphilitic meningitis)/ 수막혈관성신경매독 (meningovascular neurosyphilis)/ 실질형신경매독 (parenchymatous neurosyphilis) 의 3가지로나뉜다. 3가지형태에따라신경매독은여러가지임상양상을보이고증상의발현시기도다양하기때문에그진단은쉽지않은경우가많다 (3). 이중급성매독성수막염과수막혈관성신경매독의경우드물게뇌신경병증으로발현할수있으며이러한경우영상학적소견을바탕으로신경매독을의심할수있어야빠른진단및치료에도움을줄수가있다. 저자는이러한뇌신경침범으로발현한신경매독의증례를경험하여이를보고하고자한다. 증례 1 63세남자환자가내원일주일전갑자기발생한어지럼증과보행장애를주소로내원하였다. 환자는당뇨를진단받았으나치료하고있지않았으며 1주일에 5회 3병이상씩소주를마시는알코올중독증상를보이고있는것이외에다른병력은없었다. 내원당시환자의신경학적, 이학적검사에서어지럼증, 보행장애, 두통, 발음장애이외에특이소견은보이지않았다. 혈액학적검사에서는적혈구침강속도가 22 mm/hr, C-반응단백 (C-reactive protein; CRP) 이 0.40 mg/dl 로약간상승된소견이었다. 이외에입원기본검사로시행한매독균비특이항체검사인 Rapid Plasma Reagin ( 이하 RPR) 검사와확진을위해시행한매독균특이항체검사인 Treponema Pallidum Hemagglutination (TPHA) 검사에서모두양성반응을보이고정량적 RPR 검사에서역가가 1 : 128 로측정되어매독으로확진되었다. 뇌자기공명영상에서 fluid attenuated inversion recovery submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(1):11-15 11
뇌간에서뇌신경을침범한신경매독 A B C D Fig. 1. A 63-year-old man with neurosyphilis involving the right trigeminal nerve. A. FLAIR axial image shows ill-defined high signal intensity at right pons and right middle cerebellar peduncle with extension to cisternal segment of right trigeminal nerve (arrow). B. T2-weighted axial image also shows ill-defined high signal intensity at right pons and right middle cerebellar peduncle. C, D. Contrast enhanced T1-weighted axial (C) and coronal (D) images show an enhancing small nodular lesion at right anterior pons (arrow), adjacent to an exit site of the right trigeminal nerve. And coronal images also show a thickened right trigeminal nerve with peripheral enhancement (dashed arrow). Note.-FLAIR = fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) 영상 (Fig. 1A) 과 T2 강조영상 (Fig. 1B) 에서오른쪽뇌교와오른쪽중소뇌각에걸쳐경계가불분명한고신호강도가보였고, 이러한고신호강도는오른쪽삼차신경의기시부까지확장되어있었다 (Fig. 1A, 화살표 ). 조영증강 T1 강조영상에서오른쪽뇌교의앞쪽에지름 7 mm 정도의조영증강되는결절이관찰되었고 (Fig. 1C, D, 화살표 ) 결절은수막에넓은기저를두고있었다. 이와인접하여오른쪽삼차신경의비후와테두리조영증강이관찰되었다 (Fig. 1D, 점선화살표 ). 이후시행한뇌척수액검사에서백혈구수 331/mm 3 ( 림프구 81%), 단백질 77.7 mg/dl, 당 106 mg/dl 였으며결핵, 세균, 진균배양검사모두음성이었으며그람염색, 직접도말검사, 세포진검사모두음성을보였다. 이상의영상소견과임상증상및뇌척수액검사소견을바탕으로뇌간을침범한매독성뇌수막염의가능성을생각하여치료를시작하였으며다른증상들은좋아졌으나퇴원당시약간의보행장애는여전히남아있는상태였다. 이는뇌수막을기원으로하는조영증강되는고무종성결절을동반한매독성뇌수막염과이로인한 2차적오른쪽삼차신경의침범증례로판단된다. 증례 2 33세남자환자가 4일전부터발생한두통과함께왼쪽복시를주소로내원하였다. 내원당시신경학적검사에서복시와함께안검하수, 또한왼쪽동공이하외측으로편향된소견이관찰되었다. 내원하여시행한혈액검사에서 C-반응단백은 0.37 mg/dl 로정상범위였으나적혈구침강속도 28 mm/hr, 백혈구 10,620/mm 3 ( 분획호중구 74.2%) 로증가된소견이었다. 입원기본검사로시행한매독균비특이항체검사인 RPR 검사에서양성반응, 확진을위해시행한정량적 RPR 검사에서역가가 1 : 4로측정되어매독으로진단되었다. 뇌자기공명영상에서 FLAIR 영상 (Fig. 2A) 과 T2 강조영상 (Fig. 2B) 에서왼쪽중뇌앞쪽에국소적으로경계가불분명한고신호강도가있었고조영증강 T1 강조영상에서왼쪽동안신경의기시부에인접하여지름 7 mm 정도의조영증강되는결절이관찰되었으며 (Fig. 2C, E, 화살표 ), 결절은왼쪽중뇌의수막표면에기저를두고있었다. 동안신경의비후와조영증강이동반되었다 (Fig. 2D, F, 점선화살표 ). 뇌척수액검사에서개방압은 220 mm Hg, 백혈구 864/mm 3 ( 림프구 68%), 단백질 103.9 mg/dl, 당 114 mg/dl 였으며뇌척수액을이용한매독비특이항체검사인 VDRL 검사에서양성소견, 특이항체검사인 FTA-ABS 검사에서 Immunoglobulin G 반응성, Immunoglobulin M 비반응성의결과를얻어, 동안신경염을동반한신경매독으로진단되었다. 신경매독에준하여페니실린 300~400 만 IU 을경정맥투여하였고추적뇌척수액검사에서백혈구 47/mm 3, 단백질 40.1 mg/dl, 당 67 mg/dl 로정상범주를보였으며, 정량적 RPR 검사추적관찰에서도 1 : 4까지감소하는소견을보였다. 고찰 매독은스피로헤타 (spirochete) 인 Treponemapallidum 에의한감염증으로서대표적인성매개질환이다. 페니실린의개발 12 대한영상의학회지 2012;66(1):11-15 submit.radiology.or.kr
장지혜외 A B C D E F Fig. 2. A 33-year-old man with neurosyphilis involving the left oculomotor nerve. A. FLAIR axial image shows ill-defined high signal intensity at left anterior midbrain. B. T2-weighted axial image also shows ill-defined high signal intensity at left anterior midbrain. C-F. Contrast enhanced T1-weighted axial (C, D) and coronal (E, F) images show an enhancing nodular lesion (arrow) at left anterior pons where the left oculomotor nerve exits, and a thickened left oculomotor nerve with intense enhancement (dashed arrow). 이후그발생률이현저히줄어들었다가최근후천성면역결핍증 (AIDS) 의증가와관련하여그발생률이다시높아지고있다 (1). 매독은그발현시기가다양하고대부분이무증상이며, 증상을보일경우에는매우다양하고비특이적증상을보이는경우가많아진단이쉽지않은경우가많다. 신경매독은매독의중추신경계침범으로인해발생하며치료받지않은매독환자의 5~10% 정도에서드물지않게발생한다 (4). 매독의질병단계는크게 1기, 2기, 잠복매독그리고 3기매독으로나누어지는데중추신경계침범은이중어느단계에서나가능하지만, 주로는 3기매독, 간혹 2기매독에서관찰된다 (2). 신경매독역시대부분무증상이고, 증상을발현할경우에는그발현시기와양상에따라다음 3가지의임상증후군으로나눌수있다 [ 급성매독성수막염 (acute syphilitic meningitis)/ 수막혈관성신경매독 (meningovascular neurosyphilis)/ 실질형신경매독 (parenchymatous neurosyphilis)](4). 실질형신경매독은잘알려진고전적인형태로서, 크게진행마비와척수로 (tabes dorsalis) 의두가지로대표된다. 진행마 비는감염후 10~20 년후에발생하는것으로광범위한뇌실질의손상으로인해진행성의치매, 성격변화, 감정변화등을보인다. 척수로 (tabes dorsalis) 는감염후 15~20 년후에발생하고척수에서후주 (posterior column) 와배근신경절 (dorsal root ganglion) 의탈수초현상으로인해전격통증과배뇨통, 보행실조등의증상이나타난다. 이러한고전적인신경매독은항생제의발달과더불어그발생률이현저히줄어든것으로알려져있다. 수막혈관성신경매독은감염후 5~7년정도에발생하며혈관염으로인해급작스러운뇌졸중으로발현하는경우와아급성의형태로증상을발현하는경우로다시나눌수있다. 구음장애나뇌신경장애를동반한편측마비를보이는경우가흔하며 (5) 국소신경학적징후나넓게는광범위한중추신경계기능이상을보이기도한다. 마지막으로급성매독성수막염은감염후 2년내에발현하는것으로두통과뇌막자극증상, 의식장애를특징으로하며역시뇌신경장애를동반할수있다. 급성매독성수막염과수막혈관성신경매독은전반적으로비슷한임상양상을보인다. submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(1):11-15 13
뇌간에서뇌신경을침범한신경매독 이들중뇌신경침범에의한뇌신경마비는급성매독성수막염과수막혈관성신경매독에서주로나타난다. 이같은형태에서뇌신경마비를일으키는기전은크게두가지로나누어볼수있다. 첫번째는작은혈관을침범한혈관염으로인해발생하는뇌신경경색에의한것과두번째는뇌기저를침범한뇌막염이 2차적으로뇌신경염을일으키는경우이다. 앞선두개의증례는임상양상에서이전에매독과관련한증상없이급성으로발현하였고영상소견에서뇌막염을보이고있었으므로급성매독성수막염혹은급성수막혈관성신경매독으로판단되고주로후자의기전에의한뇌신경마비를보인증례이다. 이와같은신경매독에의한뇌신경마비는가장흔히 7번과 8번뇌신경을침범하는것으로알려져있으며 (2) 이외에도 2번, 3번, 4번, 6번뇌신경의침범이보고되어있다 (6, 8, 9). 또한두증례에서는뇌신경의기시부혹은인접하여조영증강되는결절을동반하고있었는데이같은병변은뇌수막에발생한고무종으로판단된다. 고무종은뇌수막의풍부한육아종성염증반응으로인해발생하는것으로주로피부밑이나고환등에관찰되나모든조직에발생할수있고이와같이드물게신경계에서도관찰될수있다. 이와같이고무종을동반한뇌수막염과이로인한뇌신경염의증례는매우드물고 Seeley 와 Venna (7) 는오른쪽동안신경의기시부위에고무종을동반하고동측의동안신경마비로발현한신경매독을보고한바있다. 하지만이와비슷한증례로삼차신경을침범한증례는찾아볼수없었다. 그러나이같은뇌막의결절성병변과인접한뇌신경의침범은신경매독에특징적은소견은아니며이외에다른여러가지질병에서도보일수있다. 대표적으로결핵등에의한뇌수막염, 사르코이드증등의염증성질환, 그리고림프종이나연수막암종증과같은종양성질환등이있다. 이중에서도특히결핵에의한결핵종이나림프종등은신경매독보다발현빈도를생각하여먼저고려될수도있겠으나페니실린을이용한빠른치료가가능한만큼드물지만신경매독을반드시고려해야하겠다. 임상양상에서는두번째증례의경우좌측동안신경의침범과이로인한좌안의안검하수, 복시가발생하여영상소견과일치하였다. 그러나첫번째증례의경우뇌자기공명영상에서는명확히오른쪽삼차신경의침범이관찰되었으나임상양상은뚜렷하지않았다. 이는뇌신경의침범정도와관련이있을것으로생각되며, 고무종이두번째증례의경우바로왼쪽동안신경의기시부에위치해있는것과는달리, 첫번째증례에서는오른쪽삼차신경의주행과약간떨어져위치하고삼차신 경의침범은단순히뇌막염에의한수막자극으로발생한신경염이었으므로그증상이경미하여잘발견되지않았던것으로생각된다. 결론적으로뇌기저에뇌수막기원의조영증강되는결절이위치하고주변으로뇌수막염과인접하여뇌신경염이동반되었을때, 매독의가능성을고려해야하겠다. 신경매독으로진단될경우페니실린을이용한빠른치료가가능하므로영상소견을바탕으로한빠른진단이한층더강조될수있을것으로사료된다. 참고문헌 1. Kee HY, Choi BS, Seo JJ, Kim SH, Kim MJ, Kim ES, et al. The distribution of seropositivities for human immunodeficiency virus and, syphilis and the gonorrhea positive rates in Gwangju (2002-2006). Infect Chemother 2009;41:211-215 2. Harris DE, Enterline DS, Tien RD. Neurosyphilis in patients with AIDS. Neuroimaging Clin N Am 1997;7:215-221 3. Smith MM, Anderson JC. Neurosyphilis as a cause of facial and vestibulocochlear nerve dysfunction: MR imaging features. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1673-1675 4. Holland BA, Perrett LV, Mills CM. Meningovascular syphilis: CT and MR findings. Radiology 1986;158:439-442 5. Flood JM, Weinstock HS, Guroy ME, Bayne L, Simon RP, Bolan G. Neurosyphilis during the AIDS epidemic, San Francisco, 1985-1992. J Infect Dis 1998;177:931-940 6. Brightbill TC, Ihmeidan IH, Post MJ, Berger JR, Katz DA. Neurosyphilis in HIV-positive and HIV-negative patients: neuroimaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16: 703-711 7. Seeley WW, Venna N. Neurosyphilis presenting with gummatous oculomotor nerve palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:789 8. Smith MM, Anderson JC. Neurosyphilis as a cause of facial and vestibulocochlear nerve dysfunction: MR imaging features. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1673-1675 9. Kim J, Jung H, Kim B, Song Y, Ko M, Pai H. A case of neurosyphilis with acute pptic neuritis and trochlear nerve palsy in human immunodeficiency virus infected male. Infect Chemother 2010;42:262-265 14 대한영상의학회지 2012;66(1):11-15 submit.radiology.or.kr
장지혜외 뇌간에서뇌신경을침범한신경매독 : 2 증례 1 장지혜 1,2 김의종 2 최우석 2 윤성상 3 허성혁 3 신경매독이뇌신경의침범으로발현하는경우는드물며급성매독성수막염 (acute syphilitic meningitis) 과수막혈관성신 경매독 (meningovascular neurosyphilis) 의형태에서주로발생한다. 저자는뇌간에서고무종성결절을동반한매독성뇌 막염이뇌신경기시부를침범하였던신경매독두증례를경험하여이를보고하고자한다. 1 경희대학교의과대학영상의학과학교실, 경희대학교병원 2 영상의학과, 3 신경과 submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;66(1):11-15 15