요실금의이해 저자정경혜중앙대학교약학대학교수약학정보원학술자문위원 개요 요실금은배뇨에대한통제력을상실한질환으로절박성요실금, 복압성요실금, 일류성요실금, 기능성요실금으로분류한다. 분류에따라치료가다르다. 절박성요실금치료는항콜린약물, mirabegron을사용한다. 복압성요실금치료는골반근육강화운동, pseudoephedrine, duloxetine을사용하며폐경이후여성은에스트로겐질크림이나질정이도움이될수있다. 일류성요실금은 α 1 -수용체차단제를사용해서치료할수있다. 키워드 절박성요실금, 복압성요실금, 일류성요실금, 기능성요실금, 항콜린약, β 3 - 수용체효능제 요실금은배뇨에대한통제력을상실한질환이다. 즉자신의의지와상관없이소변이나오는상태를말한다. 요도와방광이상으로방광의배뇨근 (detrusor muscle) 이과할성화하거나요도괄약근 (urethral sphincter muscle) 의약화로인해발생한다. 1) 1. 원인방광의배뇨근 (detrusor muscle) 은 acetylcholine에의한부교감신경무스카린수용체의활성화에의해수축된다. 무스카린수용체는 5 종류의 subtype이있는데 M 2 수용체가방광평활근의대부분을차지하고있다. 인간은 M 2 /M 3 비율이약 3:1이다. 그러나정상배뇨시방광수축과요실금을초래하는불수의적방광수축은주로 M 3 수용체가관련이있다. 또한배뇨근에는교감신경 β 3 -수용체(receptor) 가있다. 항 1) https://www.slideshare.net/praveennagula/urinary-bladder-7359869 1
무스카린제 ( 항콜린제 ) 와 β 3 -수용체효능제는방광의배뇨근을이완해서소변을저류시킨다. 요도괄약근은자발적으로소변을보기전까지방광에서소변이저장되어있도록요도를닫아놓는역할을한다. 요도괄약근에는 α 1 -교감신경수용체가풍부하다. α 1 -수용체효능제 (agonist) 는요도괄약근을수축해서소변을저류하고반대로 α 1 -수용체차단제는요도괄약근을이완해소변이잘나오게한다. 소변조절은방광이찰때까지배뇨근은이완하고요도괄약근은수축해서소변을저류하고다찬후에는배뇨근수축과요도괄약근이완으로배뇨를하게된다. 요실금의주요원인은배뇨근이과활성화되어소변이다차지않았는데도수축하거나요도괄약근의기능이저하되어느슨해져서소변이새기때문에발생한다. 그러므로아래그림과같이소변저류를위해서는 α 1 -수용체효능제, 항콜린제, β 3 -수용체효능제를사용하며, 소변을잘나오게하기위해서는 α 1 -수용체차단제를사용한다. Detrusor muscle( 배뇨근 ) Cholinergic receptor β 3 -adrenergic receptor 이완 소변저류 항콜린제 (oxybutinin, solifenacin) β 3 -adrenergic agonist(mirabegron 베타미가서방정 ) Sphincter muscle( 괄약근 ) α 1 -adrenergic receptor 수축 (α 1 -agonist) 소변잘나옴 ) : pseudoephedrine 슈다페드정이완 (α 1 -blocker) 소변저류 ) : tamsulosin 하루날디정 2. 분류 요실금은다음과같이분류한다. (1) 절박성요실금 (Urge urinary incontinence, UUI) 갑자기의도치않게소변이나오는것으로주요원인은방광에소변이충분히차지도않은상태에서배뇨근이 수축되기때문이다. 그러므로과민성방광증후군 (overactive bladder syndrome, OAB) 이라고도한다. (2) 복압성요실금 (Stress urinary incontinence, SUI) 임신, 출산, 폐경, 비만, 나이, 비뇨기계수술등으로인해골반저근과요도괄약근이약화되어기침, 줄넘기, 재채기등배에힘이들어가복압이증가하는상황에서소변이흘러나오는현상이다. (3) 일류성요실금 (Overflow incontinence) 당뇨병성신경염, 척추손상등의질환이나전립선비대, 종양등으로방광출구가막혀방광내압이요도압력을 초과하여방광에소변이가득차서넘쳐흘러나오는경우를말한다. (4) 기능성요실금 (Functional incontinence) 방광이나요도의기능은이상이없으나신체적또는치매와같은정신적질환으로소변을보기위해제시간에 화장실에도착하지못해서발생한다. 2
(5) 혼합요실금 Mixed incontinence 복압성요실금과절박성요실금이혼합된상태이다. 3. 치료 삼환계항우울제, 이뇨제, pseudoephdrine, 마약성진통제등소변에영향을주는약물을복용하는지확인한다. 그런 약물을복용하면다른약물로바꿀수있는지확인하고가능하면바꾼다. (1) 비약물학적치료 1) 생활습관변화가필요하다. 비만인경우에는체중을줄이고변비가생기지않도록한다. 또한 6시이후에는수분섭취를피하며카페인, 탄산음료, 양념음식섭취를줄인다. 규칙적으로소변을보며자기전에배뇨를한다. 2) 골반근육 (pelvic floor muscles) 강화골반저근운동 ( 케겔운동 ), 방광괄약근바이오피드백을통해골반근육을강화한다. 3) 방광경부현수술, 슬링수술, 인공괄약근삽입술등수술을실시한다. (2) 약물치료 1) 절박성요실금치료는소변을방광에저장하기위해배뇨근을이완하는항콜린약물, mirabegron 을사용 한다. 치료가잘되지않을경우에 botulinum toxin A( 보톡스 ) 를주사할수있다. 2) 복압성요실금치료는골반근육강화운동이가장효과적이다. Pseudoephedrine( 슈다페드정 ) 은방광괄약근을수축하여소변이나오지못하게하는역할을하므로증상경감에도움을줄수있다. 페경이후여성은에스트로겐감소로인해질위축뿐만아니라요실금발생이증가하므로에스트로겐질크림이나질정등을사용하면요실금증상이개선될수있다. Duloxetine( 심발타캡슐 ) 은요도괄약근압력을증가시켜소변을저류하는역할로복압성요실금치료로사용한다. 3) 일류성요실금 α 1 - 수용체차단제를사용해서요도괄약근을이완해소변이잘나가게한다. 4) 기능성요실금 장애물을없애고규칙적으로배뇨훈련을하며이동보조기구나지팡이를사용할수있도록한다. 3
4. 치료약물 치료약물로항콜린제, β3- 수용체효능제, α1- 수용체효능제, α1- 수용체차단제, serotonin, norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) 가있다. (1) 항콜린제 1 항콜린제는방광배뇨근의무스카린수용체차단작용으로소변을저류시킨다. 즉배뇨근 (detrusor muscle) 이소변이다차기도전에미리수축하는것을억제하는약물이다. 절박성요실금의첫번째치료제이다. Fesoterodine( 토비애즈서방정 ) 은 prodrug 으로활성대사체인 5-hydroxymethyl tolterodine 으로대사된다. Solifenacin( 베시케어정 ) 은 M3-selective receptor antagonist 로 2 세대항콜린약물이다. 방광에선택적으로 작용하므로구갈등의부작용이다른약물에비해상대적으로적다. 다음 table 은항콜린제와 mirabegron 의 부작용비교이다. 2) 2 부작용 항콜린약물이므로입마름, 변비, 시야장애, 빈맥, 인지력장애가발생한다. 2) Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th ed.. New York: McGraw-Hill Education 2017:1367 4
(2) β 3 -수용체효능제 β 3 -수용체효능제로 mirabegron 미라베그론 ( 베타미가서방정 ) 이있다. 이약물은교감신경 β 3 수용체에작용해서방광배뇨근을이완시켜방광용적을증가시킴으로써소변을저류시킨다. 절박성요실금에쓰인다. 부작용으로혈압상승, 빈맥, 요로감염, 질감염, 비인두염을유발할수있다. (3) α 1 - 수용체효능제 Pseudoephedrine( 슈다페드정 ) 은 α 1 - 교감신경수용체에작용해서방광괄약근을수축하여소변을저류시킨다. 복압성요실금의치료로사용된다. 구역, 혈압상승, 불면, 두통부작용이발생한다. (4) Serotonin, norepinephrine reuptake inhibitor(snri) Duloxetine 둘록세틴 ( 심발타캡슐 ) 은 Serotonin, norepinephrine 재흡수차단제로우울증, 범불안장애, 당뇨병성신경염, 섬유근육통, 골관절염통증치료에승인된약물이다. 국내에서는승인되지않았으나유럽에서는복압성요실금의치료로승인되어사용된다. Serotonin, norepinephrine은요도평활근과요도괄약근에영향을준다. duloxetine은요도괄약근압력을증가시켜소변을저류한다. 부작용으로구역, 식욕감소, 두통, 불면, 졸음, 변비, 설사, 구갈, 피로등이발생한다. Serotonin을증가시키므로 serotonin을증가시키는다른약물과병용하면 serotonin syndrome을유발할수있으므로주의한다. * 세로토닌을증가시키는약물 : SSRI(selective serotonin reuptake inhibitors), SNRI, TCA(tricyclic antidepressants), MAOI(monoamine oxidase inhibitors), tramadol, buspirone, 세인트존스워트등 (5) α 1 - 수용체차단제 α α 1 - 수용체차단제는요도괄약근을이완하여소변이잘나오도록하는역할을한다. 이약물들은전립선비대 치료에사용하며일류성요실금에사용할수있다. 5
β α α 6
약사 Point 1. 요실금분류에따라치료방법이다르다. 2. 항콜린약물은구갈, 변비, 빈맥이발생할수있다. 심하면이런부작용이적은약물로바꾼다. 3. Mirabegron, pseudoephedrine은혈압을높일수있다. 참고문헌 1. Rovner ES, Wnman J, Lam S. Urinary incontinence. In: Dipiro JT et al., eds. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th ed.. New York: McGraw-Hill Education 2017:1353-71. 2. American College of Clinical Pharmacy. Updates in Therapeutics: Pharmacotherapy Preparatory Review and Recertication Course. 2017. 3 American College of Clinical Pharmacy. Updates in Therapeutics: Ambulatory Care Pharmacy Preparatory Review and Recertification Course 2017. 4. 식품의약품안전처. 제품상세정보. Available from: https://ezdrug.mfds.go.kr/#!ccbaa03f020. 5. 약학정보원. Available from: http://www.health.kr/. Accessed on October 19, 2017 7