검안및콘택트렌즈학회지 2016 년제 15 권제 4 호 nn Optom Contact Lens 2016;15(4):125-131 ISSN 2384-0919 (Print) ISSN 2384-0927 (Online) Review rticle 안와골절의진단과치료 Diagnosis and Management of Orbital Wall Fracture 김주현 박진환 백세현 Joohyun Kim, MD, Jinhwan Park, MD, Sehyun aek, MD, PhD 고려대학교의과대학구로병원안과 Department of Ophthalmology, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea lunt trauma to the orbit commonly results in fracture of the medial wall and the floor of the orbit due to the thin nature of the bones. Fracture of the orbital floor may arise from the force caused by posterior globe displacement during blunt trauma and increased orbital pressure (hydraulic theory) and/or from direct trauma to the inferior orbital rim causing the floor to buckle (rim buckling theory). lthough computed tomography is the most effective tool for orbital wall fracture diagnosis, it is important for the correct diagnosis that the symptoms and signs such as nausea, vomiting and extraocular movement should be evaluated because trapdoor type of fracture is common in children. Early surgical correction within 2 weeks may prefer because of easier reposition of herniated orbital contents. Dissection to the posterior margin of the fracture and reconstruction of the orbital floor slope are the most important surgical factors to prevent residual enophthalmos and scarring with recurrent diplopia. Demonstration of slight exophthalmos of the corrected side by about 1-2 mm at the end of the operation is also necessary because absolute deficiency and a temporary exophthalmic effect due to surgical trauma have to be considered. nn Optom Contact Lens 2016;15(4):125-131 Key Words: Enophthalmos; Orbital computed tomography; Orbital wall fracture 서 론 안외상은일상생활, 산업현장, 교통사고, 운동, 폭행등다양한상황에서흔하게발생한다. 안외상시발생할수있는여러문제점중하나인안와골절은 1957년 Converse and Smith가처음기술하였으며, 안와에둔탁한외상을입었을때이둔상에의한충격이안와내연부조직에전달되면서안와내압력이상승되어발생하는질환이다. 1 안와 Received: 2016. 11. 10. Revised: 2016. 11. 18. ccepted: 2016. 11. 18. ddress reprint requests to Sehyun aek, MD, PhD Department of Ophthalmology, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, #97 Gurodong-gil, Guro-gu, Seoul 08308, Korea Tel: 82-2-2626-1260, Fax: 82-2-857-8580 Email: shbaek6534@korea.ac.kr 골절은복시, 안구운동장애, 안구함몰등의기능및미용장애를영구적으로남길수있기때문에, 조기진단및적절한치료가이루어지는것이중요하다. 2-7 안와골절의발생기전 발생기전은두가지로설명하는데, Hydraulic theory는안와입구보다직경이작은물체에의한둔상에의해안와조직을뒤로밀리는것이안와내압력상승을일으킴으로써안와뼈의가장약한부분이부러지고대개는안와하벽의후내측에골절이생긴다고이론이고, uckling theory는안와아래가장자리에가해진직접적타격에의해안와의얇은뼈가휘어지고부서지게됨으로써안와하벽골절이발생한다는이론이다. 2,8-10 Copyright 2016, The Korean Optometry Society The Korean Contact Lens Study Society nnals of Optometry and Contact Lens is an Open ccess Journal. ll articles are distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 125
- 검안및콘택트렌즈학회지 2016 년제 15 권제 4 호 - 안와골절환자의평가 사진을촬영하여안면외상과안구운동장애의심각성을기록하여야하는데상해에대한법적인문제때문에촬영해두는것이좋다. 진단을위한환자평가에는시력검사, 동공검사, 안압측정, 세극등검사, 안저검사, Hertel 안구돌출측정기에의한안구함몰및돌출측정등이포함된다. 안구파열의가능성도반드시고려하여야한다. 운동제한은일차안위와하방주시를중심으로프리즘디옵터로측정한다. 견인검사는마비성운동장애와제한성운동장애를구별하는데도움이된다. 제한조직감돈에의한것보다는근막내의부종이나출혈에의한급성인경우에도움이되고, 수술전과수술중에감돈된조직의회복을확인하는데도도움이된다. 복시시야검사는복시가지속되는지악화, 호전되는지를평가하는데필요하다. 외안부검사는유의한안와주변부종이나피하출혈을확인할수있다. 내벽골절인경우안와피하기종은환자가코를풀었을때비강과사골동내의갑작스런압력증가로공기가안와내골절편을통해들어가게되지만, 골편, 부비동점막, 혈액등이공기가나오지못하게하는방향의밸브로작용하여발생하게된다. 심한경우안와기종은망막동맥폐쇄나허혈성시신경병증을일으키는구획화증후군을일으킬수도있다. 시력저하, 증가된안와내압력, 전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 상안와내공기가있는경우피하주사기를안와로통과시켜감압할수있다. 을상악동에단단히부착시키는반흔조직때문이다. 복시는대개는수직복시이며일차안위, 위아래주시시에나타난다. 복시는지방과외안근을통합하는구획체계를제공하는안와중격의기계적제한이나외안근과신경마비에의해발생한다. 드물게외안근이끼일수도있으나더흔하게는결합조직체계가끼어발생한다. 즉안와내구조물을지지하기위한결합조직체계가구획을이루고틀을형성하고있는데이것은각구조물들사이에적당한해부학적관계를유지하며, 정확하고균형잡힌안구운동을하게하는데에중요한역할을한다. Koornneef 13 는이결합조직중격체계가외상후운동제한을만들어내는데중요역할을함을보고하였는데, 안와골절후에오는제한성눈근육마비 (restrictive ophthalmoplegia) 의원인이골절에의한하직근의직접적감돈인경우는드물며안와의지방과결합조직이위턱굴로탈출하고, 복잡한결합조직체계연결을통 안와골절의임상양상 임상양상으로는안검부종, 피하기종, 안와기종, 반상출혈, 결막하출혈, 안구함몰, 안구하수, 안구돌출등이다. 11,12 그외안구내손상으로는각막찰과, 홍채염, 전방출혈, 외상성녹내장, 수정체탈구, 망막박리, 망막부종, 개방성안구손상이일어날수있다. 안구함몰은골절이큰경우안와내용물이위턱굴로하방전위되고안와용적의증가로인한안와의연부조직간의용적불일치와연부조직의모양, 위치의변화에의해발생한다. 2,3 그외지지인대의손상, 외상후의지방위축, 안구뒤조직의반흔성위축등이있다. 하지만일시적으로안와내조직의출혈과부종은안구돌출을일으킬수도있다. 수상직후에는안와조직의부종으로인해정확히진단하기어려우며, 수상수개월후에손상받은조직의위축으로인해안구함몰이진행하는경우도있어, 진단시기와진행여부에대한관찰이중요하다. 수상후몇개월후에발생한의미있는안구함몰은교정하기가어려운데이유는안와지방위축과탈출된안와조직 Figure 1. case of orbital floor wall fracture of trapdoor type in child. () The arrow indicates the incarcerated orbital tissue (tear drop sign) () This photo shows the severe limitation of extraocular movement in vertical gaze of left eye. 126
- 김주현외 : 안와골절의진단과치료 - C D Figure 2. Intraoperative findings through endoscope. () Orbital contents is incarcerated in fracture site. () The fracture site is enlarged by Freer for easier reposition of incarcerated tissue. (C) Complete reposition of herniated orbital contents. (D) Medpor barrier sheet covers the full fracture site. 해근막 (muscle sheath) 을잡아당기면서생기는경우가대부분이라고하였다. 즉골절시외안근자체의감돈보다는주위결합조직체계가주로감돈되어안구운동장애가오는것이다. 하지만드물게외안근자체가감돈되는경우도있으므로감돈된조직을조심스럽게다루어야한다. 그외외안근을지배하는신경섬유의견인, 안와출혈에의한압박, 골절된골에의한압박에의한신경손상등에의해복시가발생할수있다. 안구운동장애는작은골절에서더욱잘나타난다. 14 골절이작을경우안와조직의감돈이더흔히일어나근육허혈, 섬유화, 운동제한과같은구획화증후군을일으킨다. 즉연조직이뼈보다더쉽게반동하므로골절시끼이기쉽기때문이다. 안구타박상의병력은있으나외적인외상의증거는거의없는소아에서구역, 구토와동반된수직주시의 제한을보이고안구함몰은없지만 CT는최소한의연조직탈출은있으나골절편의전위는거의없는선상골절을보이는경우가많다. 14 수직주시의두드러진제한은경첩이있는뚜껑문골절에서안와조직감돈에의한것이다. 소아는더욱유연성이있는뼈를갖고있으므로타박이눈주위조직에가해지면바닥이휘어지고깨어지면서유연성이있는위턱굴로열린뚜껑문을형성하여조직이들어가고다시위로돌아오면서감돈되어구획화증후군을일으키고조직의허혈과섬유화를초래한다. 이는미주신경에의한반응을자극하여구역, 구토, 부정맥 (ocular cardiac reflex) 등을일으킨다 (Fig. 1, 2). Greenwald et al 15 은골절부위로하직근의감돈위치에따라안구운동장애를상전, 하전, 상하전장애로분류하고기전을설명하였다. 하직근의감돈위치가수직안구적도 127
- 검안및콘택트렌즈학회지 2016 년제 15 권제 4 호 - (equator) 보다앞쪽일경우상전장애를보이며하직근의감돈위치가수직안구적도보다뒤쪽일경우하전장애, 또한하직근의감돈위치가수직안구적도부위일경우상하전장애를보인다고하여운동장애에따라골절의위치파악이가능하다. 안와골절의진단 안와는다른골구조와는달리골표면적이넓고극히얇으며여러구조가중복되기때문에단순방사선검사를통해하벽골절의 70-80% 만을확인할수있으므로골절이의심되면 CT 촬영을하여야한다. 4 반상출혈을초래할정도로심한눈주위손상을입은환자에서안와골절을의심하고안와 CT를반드시실시하도록한다. CT는안와골절을알아내는가장정확한진단방법으로서근육이나주위조직이끼어있는것을알아내는민감도는단층촬영사진의질, 골절의위치나크기, 판독자의정확성에따라달라질수있지만골절의정도와크기, 형태를아는가장정확한영상화도구이다. 또한안와연조직의이상이나감돈, 추후발생할안구함몰의예측을도와주는안와용적을확인할수있으며시신경이나시신경관을확인하는데도유용하다. CT을통하여골절을 4가지유형으로나눌수있다. 4 골절이안와아래고랑의내측으로평행하게일어난좁은골절을선형 (linear) 골절, 골절편사이에근육또는연조직이끼여있는들창형 (trapdoor) 골절, 안와아래고랑을따라일어난골절이사골동의하연에서 pivot을형성한경첩형 (hinged) 골절, 골절로인해뼈가분쇄되어조각난경우를복잡 (comminuted) 골절이라고한다. 선형및들창형골절은주로소아에서복시를유발하며, 경첩및복잡골절은주로성인에서생기며안구함몰을일으킨다. 소아환자의경우 CT에서 trapdoor 형태의골절만있을때수술전연부조직이나외안근이끼어있지않았지만수술중에발견되는경우도있다. 따라서수술전시행한 CT 를정확하게판독할필요가있으며아주적은조직만끼어있는경우라도골절의크기가작고수술전안구운동장애가심한경우에는조직이감돈되어있다고생각하는것이좋다. 을하지말라고교육하고재채기를피할수없으면비강내압력의갑작스런상승을막기위해코를잡지않도록해야한다. 안와주변과안면부종을줄이기위해외상후 48-72시간내얼음주머니를사용한다. 전신적스테로이드를단기간사용하는것은연조직부종을가라앉히고수술을조기에결정할수있도록도와준다. 그러나스테로이드는출혈이나체액이부비동이나상악동을채우고있는경우부비동감염의위험을증가시킬수있다. 수술적치료시에는술후부종과통증을감소시키기위해사용할수도있다. 수술전에예방적항생제사용은논란의여지가있지만개방골절, 부비동염의과거력, 당뇨나만성알코올중독같은면역체계가억제된환자에서는사용하도록한다. 안와골절수술의적응증 수술적치료의조기수술적응증은 1-2주이내임상적호전이없는견인검사양성의지속적복시와 CT상안와조직이나근육감돈이있는경우, 초기 3 mm 이상의안구함몰, 유의한안구하방편위, 후기안구함몰을초래하는큰하벽결손 (>50%) (Fig. 3), 동반된안와가장자리골절, 안면골절 안와골절의비수술적치료 비수술적치료는복시와수평운동제한이있더라도즉각적수술의적응에해당되지않는환자에서시행되며, 복시시야검사등을통해경과를관찰을하게된다. 코를풀거나, 재채기를하거나무거운물건을들거나, 힘을주거나운동 Figure 3. case of large orbital floor wall fracture in adult. () The definite enophthalmos of left eye is seen. () The arrow indicates the site of large orbital floor wall fracture. 128
- 김주현외 : 안와골절의진단과치료 - 등이있다. 1-3 수술이필요한환자를조기에확인하는것이중요하다. 조기수술은기술적으로쉬우며복시와안구함몰과관련하여더나은임상결과를보인다. 골절의후기치료는조직이섬유화되므로더어렵기때문이다. 치료가필요한경우 2주이내수술하는것이좋다. 이기간동안추가검사로복시가향상되고있음이확인되면수술을연기할수도있다. 6주후에수술하는것은어렵고결과가좋지않다. 5-7 과거에는주로기능적손상에기초하여수술을결정하였으나최근더욱중요한것은안구함몰과안구하방편위의조기교정과같은미용적면이고려되고있다. 골절부위에서일어나는반흔성변화때문에초기외상후수개월이지난후기능적복시나미용적으로문제가되는안구함몰을교정하기는더욱어렵다. 연조직안와부종이적고유의한수평, 수직운동장애가있는경우는연조직이나근육의감돈을강하게암시하며견인검사가양성이고 CT상탈출한안와조직이있는경우조기수술이필요하다. 안구함몰의임상증상은안구의뒤쪽전위이다. 1,3 안와골절로위턱굴로지방전위가있는모든환자에서후기안구함몰이생기는것은아니라축의뒤로위치한골절만이안구함몰을일으킨다. 이러한이유로안와골절이있는환자들중수술적치료후에도외상의앞쪽요소만이교정되었다면안구함몰이진행할수있다. 후기안구함몰의가장흔한이유는하벽과앞쪽위턱뼈지지의불완전정복으로안와용적이증가되어있기때문이다. 연관된내벽골절의진단과치료의실패또는시신경손상을두려워하여하벽골절을충분히뒤까지정복하지못한것이가장흔한안구함몰의원인인것이다. 가장뒤쪽결손과내벽은축뒤에있고앞쪽안구위치에가장큰영향을주어안구의후방전위를일으켜안구함몰을일으킨다. 안구함몰을막는적절한치료는연조직을안와내에서원래상태로복원시키고안와결손을완벽하게정복하는것이다. 수술중부종을고려하여수술후의상태가약간과교정되도록한다. 16,17 외상후안구함몰의가장좋은치료는초기수술적치료로예방하는것이다. 하지만광범위한안와부종, 최소한의운동장애와 CT상내벽골절이작은경우는수술결정이어렵다. 안와골절수술시기 안와뼈와연조직은외상후유의한부종과출혈이주변에생기면외상후수시간내에상처를치유하려는연속적반응이일어나게된다. 염증세포가모이고섬유모세포활성화가콜라겐붕괴와흉터형성과섬유화를촉진한다. 가 능한이러한과정의초기단계에안와조직을정상적해부학적위치로교정하는것이흉터형성의부작용을피할수있도록도와준다. 수술적적응증이된다면 2주이상기다리는것은필요하지않다. 5-7 2주이상지연된수술은흉터조직의용해와골절부위로부터연조직을풀어야하기때문에출혈이많고수술이어려워수술시간도오래걸릴수있다. 3주이상수술이지연되면손상된안와조직의섬유화, 외안근의운동장애, 안구후유증을초래할수있기때문에일반적으로수상후 2주이내에시행할것을권하고있다. 최근에 CT 등을통한진단기술의발전으로인해조기에골절부위를확인하고예후를예측할수있어심한안와부종만없다면즉시수술을시행하는것이좋고, 즉시수술을시행하지못할경우에는수상후 3일이내에수술하는것이유리할수있다. 저자도가능하면수술의적응증이되고심한안와부종이없다면조기수술을선호하며, 이런경우에는조직의섬유화가일어나지않은상태이므로수술시쉽게조직을박리할수있고출혈이적어수술시간도줄일수있으며완전한복원이가능하여좋은수술결과를얻을수있었다. 안와골절수술방법과술후관리 하벽골절시골절부위로의접근방법은속눈썹하절개술, 결막접근법, 그리고비강이나상악동을통해내시경을이용한방법들이있다. 16-18 속눈썹하접근법 (subciliary approach) 은안검외반, 결막보임의부작용이흔하다. 일시적인안검외반의발생률은 6-37%, 수술적치료가필요한영구적외반은 6-9% 로알려져있다. 눈꺼풀위치에대해합병증이적은결막경유접근법은상대적으로눈꺼풀겉말림등의합병증이적어결막절개를통한접근을하는것이좋다. 가쪽눈구석절개술과아래눈구석절제술을병행하면수술시야를더넓게할수있다. 아래눈꺼풀당김기와결막을분리하고눈둘레근과안와격막사이로안와가장자리까지박리하는데안와격막을손상시키지않도록하여야안와지방이수술시야내로나와수술에방해가되는것을막을수있다. 골막은안와가장자리에서절개하고골절을확인하고골절의뒤경계가확인될때까지박리되도록해야한다 (Fig. 4). 감돈된조직은풀어주고골절주위의하벽가장자리를노출시킨다. 안와골절치료를위해다양한뼈, 연골의자가이식편부터 Polyamide mesh (Supramid), 다공성폴리에틸렌 (Medpor arrier channel implant sheet) 같은무생물재료삽입물에이르기까지다양한재료가사용된다. 삽입물은전체결손을덮고안와하벽의뒤까지안정되게위치시켜야한다. 하벽은편평하지않고뒤쪽위턱굴의상 129
- 검안및콘택트렌즈학회지 2016 년제 15 권제 4 호 - C D E F Figure 4. Surgical method for reconstruction of orbital wall fracture. () Photo showing transconjunctival incision using Colorado needle (transconjunctival approach). () Orbital rim is exposed by compressing orbital septum using malleable retractor. (C) The posterior aspects of the wall fracture were identified by endoscopy. (D) rrow indicates infraorbital bundle. (E) and (F) Medpor barrier sheet is cut to the adequate size and inserted into fracture site. Medpor barrier sheet covers the full fracture site. 부로의확장때문에시신경관을향하여위로경사져있다. 즉하벽이 S자모양으로하벽의후반부가위로볼록하게솟아있기때문에하벽골절교정시이를꼭고려하여야술후안구함몰을줄일수있다. 16,17 저자는결막접근법을이용하여수술하는데안와가장자 리의골막을절개하고안와내로접근하면내시경을이용하여수술하고있다. 내시경을이용하면 3가지의장점이있다. 첫째, 일반적으로사용하는 headlight보다광원이밝아수술시야를관찰하기가좋다. 둘째, 확대 (maginification) 가가능하여특히골절의뒤쪽을확인하면서감돈된안와조직 130
- 김주현외 : 안와골절의진단과치료 - 을확인하고안와조직의복원이완전하게이루어진것을확인한후에안와삽입물이골절의뒤쪽에안전하게위치되었는가를알수있다. 셋째, 수술시수술장면을내시경모니터로통해볼수있고기록이가능하여전공의교육등에유용하게사용할수있다. 술후관리는수술후시력과동공은수시로확인하여수술후시신경기능을손상시킬수있는안와출혈이나삽입물이동을조기에발견하도록한다. 따라서수술한눈은수술후연고를넣지말고가리지않도록한다. 얼음주머니를최소 48시간사용하고술자에따라광범위항생제를 5-7 일간사용한다. 수술후초기에상사시가생길수있는데이는상직근의항진때문이며이는감돈된조직이풀렸다는좋은징후 (good sign) 이다. 1-2주간코풀기나재채기를가능하면하지않도록교육시킨다. 결 론 안와골절은안면부외상시흔하게동반될수있으며, 적절한치료시기를놓친다면안구함몰, 안구운동제한등의영구적인장애가남을수있다. CT가안와골절진단을위한가장효과적인방법이지만, 소아의경우들창형 (trapdoor) 형태의골절이많아 CT소견이불명확한경우가있어안구운동장애, 오심, 구토등의증상을함께평가하는것이정확한진단을위해중요하다. 탈출된안와조직은시간이경과할수록주변조직과섬유화가진행되기때문에복원이어려워질수있다. 따라서수술적응증에해당이된다면 2주이내에조기수술하는것이수술시간과회복이짧은장점이있어선호될수있다. 수술은충분하게골절뒤쪽부위를박리하는것이안와삽입물의정확한삽입을위해중요하며, 수술외상에의한연부조직부종, 지방위축, 주변조직의구축등을감안하여약간과교정하는것이술후잔여안구함몰을예방하는데도움이된다. REFERENCES 1) Converse JM, Smith. Enophthalmos and diplopia in fracture of the orbital floor. r J Plast Surg 1957;9:265-74. 2) Smith, Regan WF Jr. low-out fracture of the orbit: Mechanism and correction of internal orbital fracture. m J Ophthalmol 1957; 44:733-9. 3) Warwar RE, ullock JD, allal DR, et al. Mechanisms of orbital floor fractures: clinical, experimental, and theoretical study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2000;16:188-200. 4) Harris GJ, Garcia GH, Logani SG, Murphy ML. Correlation of preoperative computed tomography and postoperative ocular motility in orbital blowout fractures. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2000; 16:179-87. 5) Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures: Influence of time of repair and fracture size. Ophthalmology 1983; 90:1066-70. 6) Jordan DL, llen LH, White J, et al. Intervention within days for some orbital floor fractures: The white-eyed blow out. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14:379-90. 7) Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures: Influence of time of repair and fracture size. Ophthalmology 1983; 90:1066-70. 8) Kulwin DR, Leadbetter MG. Orbital rim trauma causing a blowout fracture. Plast Reconstr Surg 1984;73:969-71. 9) Waterhouse N, Lyne J, Urdang M, Garey L. n investigation into the mechanism of orbital blowout fractures. r J Plast Surg 1999; 52:607-12. 10) ullock JD, Warwar RE, allal DR, alla RD. Mechanisms of orbital floor fractures: a clinical, experimental, and theoretical study. Trans m Ophthalmol Soc 1999;97:87-110. 11) Kreidl KO, Kim DY, Mansour SE. Prevalence of significant intraocular sequelae in blunt orbital trauma. m J Emerg Med 2003; 21:525-8. 12) He D, lomquist PH, Ellis E 3rd. ssociation between ocular injuries and internal orbital fractures. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:713-20. 13) Koornneef L. Orbital septa: anatomy and function. Ophthalmology 1979;86:876-80. 14) Egbert JE, May K, Kersten RC, Kulwin DR. Pediatric orbital floor fracture, direct extraocular muscle involvement. Ophthalmology 2000;107:1875-9. 15) Greenwald HS Jr, Keeney H, Shannon GM. review of 128 patients with orbital fractures. m J Ophthalmol 1974;78:655-64. 16) Park J, Yang S, Lee J, et al. Endoscopic reconstruction of isolated orbital floor wall fracture considering orbital floor slope. J Craniofac Surg 2016;27:340-3. 17) Park J, Kim J, Lee J, et al. Secondary reconstruction of residual enophthalmos using an endoscope and considering the orbital floor and medial wall slope. J Craniofac Surg 2016;27:992-5. 18) Choi JC, Fleming JC, itken P, Shore JW. Porous polyethylene channel implants: modified porous polyethylene channel implant designed for repairs of large and complex orbital wall fractures. Ophthalm Plast Reconstr Surg 1999;15:56-66. 131