대한안과학회지 2013 년제 54 권제 11 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(11):1772-1777 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.11.1772 = 증례보고 = 복시환자의임상양상 김민석 최진 김정훈 김재석 이주화 인제대학교의과대학상계백병원안과학교실 목적 : 복시를주소로안과를내원한환자들을대상으로복시의양상, 원인및경과에대해알아보고자하였다. 대상과방법 : 2010 년 10 월부터 2012 년 3 월까지복시를주소로내원하여 3 개월이상경과관찰한환자들을대상으로복시의양상, 원인및경과를후향적으로분석하였다. 결과 : 59 명의환자들이복시를주소로내원하였고남자 42 명, 여자 17 명이었으며평균나이는 50 세였다. 양안복시환자는 54 명 (92%) 이었고단안복시환자는 5 명 (8%) 이었다. 양안복시의원인중뇌신경마비가 28 명 (52%) 으로가장많았으며그중고혈압또는당뇨병을동반한환자는 14 명 (50%) 이었다. 양안복시 54 명중 3 개월후 35 명 (65%), 7 개월후 41 명 (76%) 이호전된소견을보였으며뇌신경마비환자중고혈압또는당뇨병이원인인경우 3 개월후 13 명 (93%) 이특별한치료없이호전되었다. 결론 : 양안복시의원인으로는뇌신경마비가가장흔하며 3 개월내 65% 가자연호전되는경과를보였다. 특히고혈압, 당뇨병이동반된뇌신경마비환자의경우 93% 가특별한치료없이 3 개월내복시가호전되는경과를보여복시발생초기에는경과관찰하는것이좋겠다. < 대한안과학회지 2013;54(11):1772-1777> 복시는안과를내원하는환자들의흔한증상중의하나로다양한임상양상을가지며그원인도치료없이호전되는경한질병부터생명에위협이되는중한질병까지다양하다. 단안복시의원인으로는수정체이상, 굴절이상등이보고되었고 1 양안복시에서는안구운동을담당하는뇌신경인 3번, 4번, 6번뇌신경마비, 중증근무력증과같은신경근접합부의병변, 갑상샘눈병증과같은근육의문제, 외상등이보고되었다. 2 복시에대한이전의연구에서는외래를통해내원한복시환자들의원인은분석하였지만경과는관찰하지않았거나 3 안와골절, 4 3, 4, 6번뇌신경마비, 5,6 뇌종양 7 등특정한질환에서복시의양상및경과를보고하였다. Comer et al 8 은복시를주소로응급실을통해내원한환자들을대상으로원인및경과를분석하였다. 이처럼복시에대한연구는주로특정한환자군또는질병을대상으로시행되어복시환자전체를대표할수없을뿐만아니라한국인의복시환자의원인및경과에대한보고는없었다. Received: 2013. 1. 26. Revised: 2013. 6. 10. Accepted: 2013. 9. 9. Address reprint requests to Jin Choi, MD Department of Ophthalmology, Inje University Sanggye Paik Hospital, #1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea Tel: 82-2-950-1096, Fax: 82-2-935-6904 E-mail: jinchoi@paik.ac.kr * This study was presented as a e-poster at the 106th Annual Meeting of the Korean Ophthalmology Society 2011. 이에저자들은 1년 6개월간복시를주소로본원외래를통해내원한환자들을대상으로복시의원인과임상양상에대해알아보고자하였다. 또이를토대로복시를주소로내원한환자에서흔한원인별로중점을두어진단계획을세울수있게하고복시가가능한여러가지원인들에대해인지하며환자에게객관적인설명을할수있도록도움이되고자하였다. 대상과방법 2010년 10월부터 2012년 3월까지복시를주소로본원안과외래를내원한환자중 3개월이상경과관찰이가능하였던환자들을대상으로의무기록을이용하여후향적연구를시행하였다. 의무기록은한명의안과의에게검사후기록되었으며나이, 성별, 기저질환, 단안복시및양안복시를비롯한복시양상, 복시원인, 경과를조사하였다. 모든원인에의한복시를연구에포함하였고 3개월미만으로경과관찰했던환자는대상에서제외하였다. 한눈을가렸을때에도복시를호소하는경우단안복시, 양안으로볼때는복시를호소하나한눈을가리면복시가없어지는경우를양안복시로판단하였다. 복시의회복은제일안구위치에서이상두위없이근거리, 원거리모두양안단일시를보이고복시를호소하지않는경우로정의하였으며복시가유지또는악화되는경우호전이없는것으로정의하였다. 통계분석은 1772 www.ophthalmology.org
- 김민석외 : 복시의임상양상 - SAS Version 4.2를이용하였고양안복시의원인에따른호전율을비교하기위해서 Kaplan-Meier 생존분석을시행하였다. p-value 가 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판정하였다. 결 2010년 10월부터 2012년 3월까지 59명의환자들이복시를주소로외래를통해내원하여 3개월이상경과관찰되었다. 이중남자는 42명, 여자는 17명이었으며초진시평균나이는 50세 ( 범위 10-86세 ) 였고 50-70세사이의환자가 32% 로가장많았다 (Table 1). 평균경과관찰기간은 4개월 ( 범위 3-10개월 ) 이었다. 환자들의평균교정시력은우안 0.8( 범위 : 0.5-1.0), 좌안 0.8( 범위 : 0.6-1.0) 이었다. 단안복시를호소하는환자는 5명 (8%) 이었으며그중굴절이상이 3명으로가장많았고그외편두통, 외안근기능과관련이없는외상이각각 1명이었다 (Table 2). 양안복시를호소하는환자는 54명 (92%) 이었다. 양안복시의원인으로는 3번, 4번, 6번뇌신경마비가 28명 (52%) 으로가장많은비율을차지하였다 (Table 3). 이중 6번뇌신경마비 14명, 4번뇌신경마비 12명, 3번뇌신경마비 2명순이었다. 3번뇌신경마비환자의동공반응은정상이었고뇌경색, 양측성신경핵사이눈근육마비로진단되었다. 뇌신경마비의원인으로는고혈압또는당뇨병과같은미세혈관질환에의한경우가 14명 (50%) 으로가장흔했으며, 각각고혈압 7명, 당뇨병 2명, 둘다가지고있는경우는 5명이었다. 외상에의한 4번뇌신경마비는 4명 (14%) 으로두번째 과 Table 1. Characteristics of the patients Number of patients (%) Age (years) 10-30 14 (24) 30-50 15 (25) 50-70 19 (32) 70-90 11 (19) Sex Male 42 (71) Female 17 (29) Diplopia Monocular 5 (8) Binocular 54 (92) Total 59 (100) Table 2. s of monocular diplopia Number of patients Astigmatism 3 Trauma 1 Migraine 1 Total 5 로흔한뇌신경마비의원인이었다 (Table 4). 뇌신경마비환자에서뇌자기공명영상을촬영한환자는 8명이었으며 1명의뇌종양환자외에이상소견은발견되지않았다. 뇌신경마비가아닌원인에의한양안복시를호소하는환자는 26명이었고, 이중근육또는신경근접합부의문제로인한원인이 8명으로가장많았다. 갑상샘눈병증이 6명, 눈중증근무력증이 1명, 외사시로양안외직근후전술및내직근절제술후복시를호소하는경우가 1명이었다. 눈중증근무력증환자는경과관찰동안전신근무력증으로이행되지는않았다. 그외눈모음부족, 조절연축, 안와골절을포함한 Table 3. s of binocular diplopia Number of patients Cranial nerve palsies III nerve palsy 2 IV nerve palsy 12 VI nerve palsy 14 Convergence/Accommodation problems Convergence insufficiency 2 Accommodative spasm 1 Trauma Soft tissue 3 Orbital floor fracture 1 Previous blow out fracture surgery 1 Muscle/neuromuscular junction Thyroid 6 Ocular myasthenia gravis 1 Previous strabismus surgery 1 Decompensating phoria Exophoria 2 Hyperphoria 2 Others Previous cataract surgery 2 Idiopathic intracranial hypertension 1 Amblyopia 1 Unknown 2 Total 54 Table 4. s of cranial nerve palsies Number of patients III IV VI Microvascular cause Hypertension 5 7 Diabetes 3 4 Trauma 4 Infection 2 Brain infarction 1 1 Internuclear ophthalmoplegia 1 Brainstem tumor 1 Unknown 2 2 Five patients had coexistent hypertension and diabetes. www.ophthalmology.org 1773
- 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 11 호 - Table 5. Age-stratified causes of binocular diplopia Age 10-30 30-50 50-70 70-90 Microvascular disease 1 6 7 Trauma 4 5 Thyroid disease 1 3 2 Upper respiratory infection 2 Myasthenia gravis 1 Other neurological 2 2 1 Decompensation phoria 1 2 1 Previous strabismus surgery 1 Amblyopia 1 Convergence insufficiency 1 1 Accommotive spasm 1 Previous cataract surgery 2 Unknown 2 1 3 외상, 사위의대상부전, 백내장수술후, 약시환자에서도양안복시를호소하였다. 두통, 이명및양안복시를주소로내원했던환자는척추천자검사후특발성두개내고혈압으로진단되었다. 원인을밝히지못한 2명의환자는기저질환이없었으며갑상샘기능검사, 아세틸콜린수용체항체검사를포함한혈액검사, 영상학적검사에서이상소견을보이지않았다. 양안복시의연령별원인분포를보면고혈압, 당뇨병에의한뇌신경마비는주로 50대이상에서나타났다 (Table 5). 경과를보면단안복시를호소하였던 5명의환자들을최대 10개월까지관찰했을때 4명 (80%) 이호전되었다. 호전을보이지않은한명은난시에의한단안복시로 9개월의경과관찰동안호전되지않았다. 양안복시를호소하였던 54명중 3개월후경과관찰에서 35명 (65%), 7개월의경과관찰에서 41명 (76%) 이호전된소견을보였다. 뇌신경마비환자 28명은 3개월후경과관찰하였을때미세혈관질환을가지고있던 14명중 13명 (93%) 이, 다른원인에의한뇌신경마비환자 14명중 9명 (64%) 이호전되었다. 호전을보이지않은 5명중 5개월후외상에의한 4번뇌신경마비, 소뇌경색에의한 6번뇌신경마비환자가추가적으로호전되었으며경과관찰기간동안호전되지않은 3명의환자는외상에의한 4번뇌신경마비 2명, 뇌종양에의한 6번뇌신경마비 1명이었다. 하지만미세혈관질환에의한뇌신경마비군과다른원인에의한뇌신경마비군사이에호전율의유의한차이는보이지않았다 (p=0.291, log rank test, Fig. 1). 뇌신경마비가아닌양안복시 26명중 17명 (65%) 이최대 7개월의경과관찰동안복시가호전되었다. 갑상샘눈병증환자 6명중 2명 (33%) 이각각 5개월, 7개월에복시의호전을보였고이전에안와골절정복술을받은환자 1명, 외사위 1명, 약시 1명, 원인을모르는경우 2명에서경과관찰동안호전이없었다. Figure 1. The Kaplan-Meier survival curve for recovery of diplopia. The difference between two groups was statistically insignificant (p = 0.291, log rank test). Cumulative recovery rate in the microvascular group was 93% at 12 weeks; that in the non-microvascular group was 64% at 12 weeks and 79% at 20 weeks from the development of diplopia. 고 복시는안과를내원하는환자들의흔한증상중의하나지만그원인과예후는드물게보고되었다. 1991년 Morris 1 는복시를주소로응급실을내원한 275명의환자들을대상으로원인을분석하였고 2007년 Comer et al 8 은같은기관에서 171명의복시환자들을대상으로원인과예후를분석하였다. 본연구에서는 1년 6개월간복시를주소로본원안과를내원한환자 59명을대상으로그원인과경과에대해알아보았다. 단안복시는양안복시보다비교적드문증상으로본연구에서는전체복시환자의 8% 가단안복시를호소하였다. 하지만 Morris 1 는 25.1%, Comer el al 8 은 11.5% 로비교적높은비율을보고하여양안복시와의감별및단안복시의원인을밝히는것이중요할것으로생각된다. 이전의연구에서는단안복시의가장흔한원인으로심리적인요인을생각했으나 9 Morris 1 는수정체이상을가장흔한원인 (39.1%) 으로보고하였고본연구에서는굴절이상이가장흔한원인 (60%) 으로나타났다. 단안복시의가장흔한원인에대한논의는아직도출되지않았으나이전에는심리적인요인으로생각했던원인들이차차밝혀지고있으며그에따른치료도세분화되고있다. 본연구에서전체복시환자의 92% 가양안복시를호소하였고그중 3번, 4번, 6번뇌신경마비에의한경우는 52% 이었다. 이는 Morris 1 (39%), Comer 8 (67%), Nolan 3 (62.8%) 찰 1774 www.ophthalmology.org
- 김민석외 : 복시의임상양상 - 의결과와정도의차이는있으나뇌신경마비에의한양안복시가가장흔하다는결론은일치한다. 이전의뇌신경마비환자들을대상으로한연구들에서고혈압, 당뇨병은뇌신경마비의중요한위험인자로알려져왔다. 5,10,11 본연구에서도뇌신경마비환자 28명중고혈압또는당뇨병을기저질환으로가지고있는환자는 14명 (50%) 이었고각각고혈압 7명, 당뇨병 2명, 둘다가지고있는경우는 5명이었다. 이는 Comer et al 8 의결과 (59%) 와도유사하며두연구에서모두고혈압이나당뇨병을동반한뇌신경마비는주로고령의환자들이었다. 고혈압, 당뇨병이있는경우국소적인미세허혈에의해뇌신경마비를유발하는것으로생각되며이런병변은전산화단층영상, 자기공명영상에서도발견되지않는경우가있다고알려졌다. 12,13 본연구에서도고혈압또는당뇨병이동반된뇌신경마비환자중 7명에서뇌자기공명영상을촬영하였으나이상소견은나타나지않았고뇌종양에의한환자 1명만이뇌줄기에서병변이관찰되었다. 외상에의한뇌신경마비환자들은모두 4번뇌신경마비환자들이었는데, 이전의연구들에서도 4번뇌신경마비가외상후가장많았다. 8,10 이는 4번뇌신경이뇌줄기에서보호되지않는상태로가장길게두개골내로주행되기때문에외상에취약한것으로생각한다. 또한외상에의한 4번뇌신경마비에서회복률은다른연구에서 44% 로보고되었으며 10 본연구에서는 50% 였다. 이는미세혈관질환에의한뇌신경마비에서의회복률에비해낮은양상으로외상에의한경우더경과가좋지않음을알수있다. 6번뇌신경마비는주로소아환자에서백신접종이나바이러스감염후에보고가있었고이런경우회복은쉽게되는것으로알려졌다. 6,14 본연구에서는 2명의 30대환자가상기도감염후 6번뇌신경마비에의한양안복시를호소하였고각각 1주, 3주후에호전을보였다. 따라서성인환자에서도상기도감염후 6번뇌신경마비가발생할수있으며소아와같이양호한경과를보이는지에대해서는더많은환자를대상으로연구가필요할것으로생각한다. 뇌신경마비에대한국내의연구를살펴보면 6번뇌신경마비가가장흔하다는보고와 15,16 외상을제외한경우 3번뇌신경마비가가장흔하다는보고가있었다. 17 가장흔한원인으로는외상, 18,19 혈관성원인 15,16 등다양하게보고되었다. 이렇듯국내의연구에서도결과가서로다른이유는연구방법의차이뿐만아니라시대적인차이가작용할것으로생각한다. Kang and Ha 4 는복시가동반된안와골절환자에서보존적치료시 96.6%, 수술적치료시 90% 에서 6개월이내에호전되었다고보고하였다. 본연구에서양안복시를호소한 1명의안와골절환자는전산화단층영상에서좌측하벽의안와골절이확인되었으며하직근이감돈되어있었고정복술을시행후 14일뒤호전되었다. 또두연구에서모두외상에의한복시는남성에서발병률이높았다. Cackett et al 20 에따르면약시치료과정에서일시적인단안복시가나타날수있다고하였는데그기전은이상망막대응이있던약시안에서가림치료나굴절교정을통해망막중심오목에상이맺히게되면복시가생긴다고하였다. 또한이는약시안에서정상주시를하는증거이므로복시를호소하더라도약시치료를계속할것을권유하였다. 하지만약시에의한양안복시의기전은아직명확히밝혀지거나제시된바가없다. 본연구에서좌안약시에의한양안복시를호소하였던 1명은정면주시에서좌안의 12프리즘디옵터외사시, 조절마비굴절검사에서우안 -4.50 Dsph=-0.75 Dcyl 160, 좌안 -17.50 Dsph=-1.75 Dcyl 180 로측정되었다. 사시약시의경우약시치료과정중약시안에대한억제가약해지는경우두눈의비대응망막점에한물체의상이인지되어양안복시가나타날수있으며, 굴절이상이나굴절부등에의한약시의경우양안에맺히는상의선명도의차이를양안복시로인지할가능성을생각해볼수있으나, 약시에의한양안복시의기전에대해서는좀더연구가필요하겠다. 경과를보면양안복시를호소하였던 54명중 3개월후 65%, 7개월후 76% 가호전된소견을보였으며이는 Comer et al 8 의연구에서 12개월간 78.5% 가호전을보인것과비슷한경과를보였다. 또뇌신경마비환자중에서고혈압또는당뇨병이동반된경우가다른원인에의한경우보다특별한치료없이호전되는비율이높았으며 (3개월, 93% vs. 64%) 이또한 Comer et al 8 의연구 (12개월, 95% vs. 62%) 와비슷한경과를보였다. Park et al 16 은 206명의한국인뇌신경마비환자들을대상으로했던연구에서고혈압, 당뇨병, 허혈성심장질환을포함한혈관성질환이원인인경우가가장많고회복률도높다고보고하였다. 결론적으로복시를호소하는환자중단안복시에비해양안복시가많고그중에서는뇌신경마비에의한경우가제일많았다. 뇌신경마비환자중에서는고혈압, 당뇨병을동반하는경우가제일많았으며이경우특별한치료없이호전되는비율이높아경과관찰만으로도충분할것으로생각된다. 본연구에서는대상환자수가적고경과관찰기간이짧아전체한국인의복시양상을대표하기에는한계점이있다. 하지만시기에따라복시의원인과양상이달라질것으로생각되어이시기에내원한환자들을대상으로분석하였다. 추후다기관연구등더많은환자수를대상으로연구가필요할것이다. www.ophthalmology.org 1775
- 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 11 호 - 이번연구를통하여한국인에서복시를호소하는환자들의원인과임상양상에대해알아보았으며이를토대로복시의여러가지원인을인지하고경과에대한객관적인자료를근거로하여환자에게설명하는것이필요하리라생각한다. REFERENCES 1) Morris RJ. Double vision as a presenting symptom in an ophthalmic casualty department. Eye (Lond) 1991;5:124-9. 2) Rucker JC, Tomsak RL. Binocular diplopia. A practical approach. Neurologist 2005;11:98-110. 3) Nolan J. Diplopia. Br J Ophthalmol 1968;52:166-71. 4) Kang HJ, Ha MS. A clinical feature of the patients of orbital wall fracture with diplopia. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50:969-75. 5) Rush JA. s and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves. Am J Ophthalmol 1992;114:777-8. 6) Holmes JM, Mutyala S, Maus TL, et al. Pediatric third, fourth, and sixth nerve palsies: a population-based study. Am J Ophthalmol 1999;127:388-92. 7) Trimble R. Diplopia as a presenting sign of neoplasia. Trans Ophthalmol Soc U K 1980;100:498-500. 8) Comer RM, Dawson E, Plant G, et al. s and outcomes for patients presenting with diplopia to an eye casualty department. Eye (Lond) 2007;21:413-8. 9) Lepore FE, Yarian DL. Monocular diplopia of retinal origin. J Clin Neuroophthalmol 1986;6:181-3. 10) Rush JA, Younge BR. Paralysis of cranial nerves III, IV, and VI. and prognosis in 1,000 cases. Arch Ophthalmol 1981; 99:76-9. 11) Jacobson DM, McCanna TD, Layde PM. Risk factors for ischemic ocular motor nerve palsies. Arch Ophthalmol 1994;112:961-6. 12) Patel SV, Holmes JM, Hodge DO, Burke JP. Diabetes and hypertension in isolated sixth nerve palsy: a population-based study. Ophthalmology 2005;112:760-3. 13) Prasad S, Volpe NJ. Paralytic strabismus: third, fourth, and sixth nerve palsy. Neurol Clin 2010;28:803-33. 14) Straussberg R, Cohen AH, Amir J, Varsano I. Benign abducens palsy associated with EBV infection. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1993;30:60. 15) Shin H, Park SE. A clinical study of acquired paralytic strabismus in a secondary hospital. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:311-4. 16) Park UC, Kim SJ, Hwang JM, Yu YS. Clinical features and natural history of acquired third, fourth, and sixth cranial nerve palsy. Eye (Lond) 2008;22:691-6. 17) Kim HS, Lee JB, Han SH. Nontraumatic aquired paralytic strabismus. J Korean Ophthalmol Soc 1994;35:1127-31. 18) Kim SS, Jin KH, Kim SM. Neuro-ophthalmologic evaluation of the third, fourth and sixth cranial nerve paralysis. J Korean Ophthalmol Soc 1991;32:283-8. 19) Lee WY, Kim JH, Shin H. A clinical study of paralytic strabismus. J Korean Ophthalmol Soc 1993;34:549-54. 20) Cackett P, Weir C, Houston CA. Transient monocular diplopia resulting from the treatment of amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2003;40:245-6. 1776 www.ophthalmology.org
- 김민석외 : 복시의임상양상 - =ABSTRACT= Clinical Features for Patients Presenting with Diplopia Min Seok Kim, MD, Jin Choi, MD, Jung Hoon Kim, MD, Jae Suk Kim, MD, PhD, Joo Hwa Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Inje University Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the clinical features, causes and outcomes of patients with diplopia. Methods: All patients presenting with diplopia from October 2010 to March 2012 and followed up for more than 3 months were retrospectively investigated. Results: During the study period, 59 patients with diplopia were identified. There were 42 males and 17 females with an average age of 50 years. Binocular diplopia accounted for 54 cases (92%) and 5 cases (8%) had monocular diplopia. Cranial nerve palsies were the most common cause of binocular diplopia (28 cases, 52%). Within the cranial nerve palsies group, 14 cases (50%) were accompanied by hypertension or diabetes mellitus. Binocular diplopia spontaneously resolved in 35 cases (65%) by 3 months rising to 41 cases (76%) by 7 months. Thirteen (93%) out of 14 cases of cranial nerve palsies with hypertension or diabetes resolved spontaneously by 3 months. Conclusions: Binocular diplopia was caused most commonly by cranial nerve palsy and resolved after 3 months in 65% of patients. A spontaneous recovery from diplopia was observed after 3 months in 93% of patients with cranial nerve palsies and microvascular disease such as hypertension or diabetes. Therefore, the initial observation without additional treatment would be sufficient in these patients. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(11):1772-1777 Key Words: Cranial nerve palsy, Diplopia, Microvascular disease, Prognosis Address reprint requests to Jin Choi, MD Department of Ophthalmology, Inje University Sanggye Paik Hospital #1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea Tel: 82-2-950-1096, Fax: 82-2-935-6904, E-mail: jinchoi@paik.ac.kr www.ophthalmology.org 1777