E-III. 초음파내시경유도중재시술 : 언제, 어떻게하나? (EUS 연구회 ) Room E 제주대학교의학전문대학원내과학교실 Drainage of Perirectal Abscess Eun Kwang Choi Department of Internal Medicine, Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea 서론직장주위농양 (perirectal abscess) 은주로외과나산부인과수술후발생하거나, 만성염증장질환 (inflammatory bowel disease), 게실염, 허혈결장염, 골반감염등내과적질환에의해발생하는드물지않은질환이다. 1-4 직장주위농양은골반내의여러복잡한해부학적구조물안에서생긴다는점과적절한치료가이루어지지않는경우매우위중할수있다는점에서그중요성이있다. 전통적으로직장주위농양은외과적수술내지복부, 둔부 (gluteal muscle), 직장또는질 (vagina) 등을통한초음파또는복부컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 유도하배액술이사용되어왔다. 4-8 현재초음파내시경 (endoscopic ultrasonography, EUS) 은소화기계의많은부분에서진단및치료목적으로유용하게사용되고있다. 본고에서는직장주위농양의현재까지의여러치료방법과함께 EUS를통한치료의경험에대해서술하고자한다. 본론직장주위농양의치료방법은전통적으로수술적방법이사용되어왔으며, 초음파나복부 CT 유도하피부경유배액술 (percutaneous drainage) 이비수술적방법으로주로사용되어왔다. 직장주위농양의피부경유접근방법은해부학적위치로인해주로둔부를통해이루어졌으며, 이때발생하는통증및일상활동의불편감으로인하여직장경유 (transrectal), 여성의경우에는추가적으로질경유 (transvaginal) 배액술이시도되기시작하였다. 먼저초음파내시경유도하배액술 (EUS-guided drainage) 외다른방법들을간단히살펴본후 EUS를통한배액술에대해알아보도록하겠다. 1. 수술적방법 전통적인방법으로수술적절개및배농의방법이사용되어왔다. 8 그러나대부분의직장주위농양이수술후발생하므로, 복막염이나패혈증등의중증증상이없는한보다덜침습적인방법이선호되지만, 만성염증장질환이있는경우에는벽경유배액 (transmural drainage) 후영구적인누공 (fistula) 의발생위험이있어수술이선호되기도한다. 500 명의수술적배농환자의 7.6% 에서 10일이내재수술이필요하였다고하며, 주된원인은불충분한배농이었다. 9 2. 비수술적방법 1) 피부경유배액술 (percutaneous drainage) 과거부터복강내농양의비수술적치료방법으로초음파또는컴퓨터단층촬영유도하피부경유배액술 (sono or CT-guided percutaneous drainage) 이가장선호되는방법중하나로자리를잡아왔다. 10 골반내에위치한농양의경우복부로부터접근에제한이되는경우가많아서, 컴퓨터단층촬영유도하에둔부를통한배액 (CT-guided transgluteal drainage) 의방법이사용되었다. 7 둔부를통한배액은복부로부터접근이어려운골반내농양의배액에유용한방법이지만환자가엎드린자세에서시술이필요하고, 시술부위의통증을흔히호소하며, 일상활동에상당한제 제 55 회대한소화기내시경학회세미나 295
한을가져오고, 둔동맥 (gluteal artery) 이나좌골신경 (sciatic nerve) 의손상이있을수있다는단점이있다. 11 2) 직장경유배액술 (transrectal drainage) 1980년외과의사인 Finne 6 는 9명의직장주위농양환자에서직장손가락검사 (digital rectal examination, DRE) 만으로직장경유배액을시도하여좋은결과를보고하였다. 이후영상의학과의사인 Mauro 등 12 이 3명의남성직장주위농양환자에서 DRE와투시 (fluoroscopy) 에의존하여 21 gauge 주사침으로천공에성공하였고, 배양검사를위한농을흡인하고유도선을삽입하여누관 (fistula track) 을확장한후 8.2F 카테터를삽입하여흡인기를통해배농하였다. 여성의경우에는농이고이는위치가항문을통한접근으로제한이되는경우가많아서이방법은주로남성에게추천되었다. 12 이후초음파유도하직장경유배액술 (sono guided transrectal drainage) 이소개되었고, 초음파유도하직장경유배액술은미국에서가장많이사용하는방법중하나가되었다. 5 3) 질경유배액술 (transvaginal drainage) 질경유배액술은초음파를이용하는배액방법의하나로통상직장경유배액술이질경유배액술보다통증이덜하고, 일상활동의제한이덜해환자에게편하지만, 방광과자궁사이의농양이나, 자궁의체부나기저 (fundus) 인근의농양의경우에는질경유배액이유리하다. 11 초음파를이용한직장경유또는질경유농양배액술은두가지모두초음파가닿는부위까지만시술이가능하고, 배액관 (stent) 삽입은불가능한대신배액카테터 (drainage catheter) 만삽입할수있어배액카테터로인한환자의불편감이있다. 특히질경유배액의경우통증이직장경유보다심하고, 질의두께로인해누관의확장이나카테터삽입에제한이있다는단점이있다. 11 3. 초음파내시경유도하배액술 (EUS-guided drainage) 1) 문헌고찰 2003년에 Attwell 등 13 이게실염에의한직장-S상결장이행부의농양배액에 EUS 및투시를이용하여배액에성공한증례를보고하였고, 같은해 Giovannini 등 14 은보다많은 12명의농양환자의 EUS-guided drainage에관한보고를하였다. 이보고에서총 12명중 9명의환자에서 8.5 F 또는 10 F 배액관을삽입할수있었고, 3명의환자에서는농양의흡인만시행하였다. 배액관은평균 4.3개월을유지하였고, 12명중 9명의환자는농양의완전배액이가능하였는데, 흡인만시행하였던 3명중 2명을포함한총 3명의환 자는추가적인수술이필요하였다. 14 이후 2007년도에 Varadarajulu과 Drelichman 15 은 4명의골반농양 (3명의직장주위농양과 1명의 S상결장주위농양 ) 환자를 10 F 80 cm의배액카테터를삽입하여항문으로뺀후세척을하여치료하였다. 시술과관련이없는사망을제외한나머지 3명의환자에서농양의완전배액이가능하였고, 3개월후시행한복부 CT에서재발은없었다. 그러나배액카테터가불편하고, 배액카테터를가지고있는동안입원이필요하며, 부주의로인해카테터가빠질수있다는단점이있었다. 다음해이를보완한치료방법을보고하였는데, 평균 93 mm 61 mm의직장주위농양환자 4명에서 7 F 배액관과함께 10 F 80 cm 배액카테터도삽입하여초기 36 시간을세척하였고추적복부CT에서농양의크기가절반이상감소한경우배액카테터를제거하고퇴원하였다. 16 2주째검사한복부CT에서 4명모두농양의완전배액이이루어졌으며, 저절로빠진한명을제외한 3명에서내시경으로배액관을제거할수있었고, 평균 221일의추적관찰에서재발은없었다. 16 이후 2009년에는보다많은 25명의농양환자에서농양의크기에따라치료를달리하였는데, 크기가 8 cm 이하인농양은 7 F 4 cm double pigtail 배액관만을삽입하였고, 8 cm 이상인농양은추가로 10 F 배액카테터를삽입하여세척을시행하였다. 17 이보고에서 3명 (12%) 에서재시술이필요하였고, 한명은수술이필요하였으며, 최종적으로 24명 (96%) 에서치료가성공적이었다고하였다. 17 최근 Puri 등 18 은 14명의골반농양환자에서투시의도움없이 EUS-guided drainage를시행하였는데, 농양의평균크기는 73 mm 66 mm였고, 8명은직장주위농양이었다. 3명은세침천자후흡인된액체가깨끗하여흡인및세척만시행하였고, 2명은누관확장후시행한세척에서배액이깨끗하여져서배액관없이치료를종료하였으며, 나머지 9명은추가로 10 F 10 cm double pigtail 배액관을삽입하였다. 이중흡인만시행한한명이일주일후농양의재발로수술을받았고, 나머지환자는추적검사에서재발은없었다. 18 선형배열초음파내시경 (curvilinear-array echoendoscope) 의시야및시술의제한점을극복하고자, 직시형초음파내시경 (forward-viewing echoendoscope) 을사용한여러보고들이있어왔으며직장주위농양의환자에서도시도되었다. 19 직시형초음파내시경은선형배열초음파내시경에비해병변도달이쉽고, 배액관의삽입이쉬웠으며, 내시경의위치조작없이초음파화면과내시경화면의시야전환이가능한장점이있었으나, 초음파의스캔범위가 90도로좁고, 296 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
elevator가없어내시경부속기구의교체시유도선을잡아주지못하는단점이있었다. 19 직장주위농양의배액에도다른부위의배액술에서와같이피막형자가팽창성금속스텐트 (covered self expandable metallic stent, CSEMS) 의삽입이최근시도되었는데, 두명의직장주위농양환자에서성공적으로 CSEMS를삽입하였고, 2주후추적검사에서농양이호전되어 3주후 CSEMS를제거할수있었다고한다. 20 2) 시술방법 (1) 시술전처치항응고제및항혈소판제제 ( 아스피린은제외 ) 는가능한배액술전에끊는것이이상적이다. 시술전준비사항은다른부위의배액술과크게다르지않지만, 오염방지와내시경시야확보를위해대장정결이필요하다는차이가있다. 대부분의식하진정내시경으로시술을하게되며, 항생제를이미사용하고있는경우가대부분이나, 만일사용하고있지않다면시술전에항생제사용이권장된다. 간혹방광을농양으로오인하는경우가생길수있으므로시술직전배뇨를시켜방광을비우는것이도움이된다. 환자는대장내시경을받을때와같은좌측와의를취하게되므로투시영상의판독에주의가필요하다. (2) 초음파내시경의삽입및시술방법시술자는먼저남성및여성에서의정상적인직장초음파내시경의해부를알아야한다. 먼저선형배열초음파내시경을직장-S상결장이행부상부로통과시킨후 S상결장부위에서서서히빼면서관찰하는데, 보통항문연으로부터약 15-25 cm 정도에서내장골동맥및정맥 (internal iliac artery and vein) 이관찰된다. 이로부터내시경을천천히빼면서좌우로돌려관찰하면, 항문연으로부터약 7-12 cm에전립선이관찰되며이것이남성에서 home base 구조물이다. 전립선에서내시경을조작하면정낭 (seminal vesicle) 및방광의관찰이가능하다. 정낭은간혹림프절로오인하기가쉬우므로주의를요한다. 여성의경우에도마찬가지로 S상결장으로삽입후서서히빼면서관찰하면먼저자궁이보이고, 조금더내시경을빼면두개의관상구조물사이에공기열 ( 줄 ) 이관찰되는질 (vigina) 이관찰되며이것이여성에게서의 home base 구조물이다. 현재사용중인선형배열초음파내시경은선단부가길고굵으며내시경의시야가 55도로비스듬하여직장-S상결장이행부를통과하는것이쉽지않은경우도있다. 이런경우대장내시경이나상부위장관내시경을먼저삽입하여점막의부종, 미란발적등농양이의심되는병변인근까지도달하여대략의위치를관찰한후 같은방법으로초음파내시경을삽입하는것도하나의방법이다. 초음파내시경을삽입하여농양을찾게되면농양의크기와내부성상을잘관찰하여야한다. 농양이크거나, 농양내부에침전물이많은경우굵은배액관을고려해야할수있고, 필요하다면배액카테터를삽입할수있다. 농양의관찰이끝난후에는적절한배액위치를선정하는것이시술성공의핵심인데, 최적의천공을시행하기위해서는내시경을직선화하고병변을초음파영상의 5-7시사이에위치하도록한다. 천자는직장벽과농양벽의거리가가장짧은부위를선택하여야합병증의발생가능성이적고누관의확장이쉽다. 직장벽과농양벽의거리는누관확장을위해서가능한 1 cm 이하가바람직하며, 2 cm 이상인경우에는다른위치를찾아야한다. 천자는 19 gauge 초음파내시경세침을이용하며, 천자후농양의흡인을시행하여농의상태를확인하고세균배양검사를보낸다. 만일농이진하고찌꺼기가많다면, 생리식염수를사용하여주입과흡인을반복하여세척해볼수있고이때에는초음파화면에서세침의위치를잘확인하여세침이빠지거나벽에닿지않도록한다. 투시화면에서농양의위치확인을위하여조영제를농양내로주입하여관찰해볼수있다. 이후 0.035 인치유도선을세침내로삽입하며, 이때투시화면에서유도선이 2-3회말리도록하여시술과정에서발생할수있는유도선의빠짐을줄일수있다. 유도선을농양내에위치시킨상태로세침을제거하고직장과농양사이의누관을확장시킨다. 누관확장또한, 다른부위의배액술과크게다르지않아서가는 ERCP용카테터 (4.5-5 F) 후부우지확장카테터등을이용하거나, 4-8 mm 담도확장용풍선, 6 F cystotome (Endo-Flex, Voerde, Germany) 등이사용된다. 누관확장과정에서내시경의위치가불안정할수있으며이로인한누관확장이어려울수있으므로필요하다면보조자의도움을받는다. 농양의크기및농양내부성상에따라다양한배액방법을생각하여볼수있는데, 보통농양의크기가 8 cm보다작고침전물이많지않다면하나또는두개의 7 F double pigtail 배액관으로도충분하다고알려져있다. 16,17 두개이상의배액관삽입이필요한경우를위해서 Haber ramp catheter (Wilson-cook Medical, Winston-Salem, NC, USA) 를사용하여처음부터두개내지세개의유도선을삽입한후시술하기도한다. 10 F 배액관을삽입하여야하는경우에는배액관삽입시저항으로인해한개의유도선을사용하게되고, 배액관을삽입한후삽입된배액관주변으로새 제 55 회대한소화기내시경학회세미나 297
로운유도선을삽입한후추가배액관을삽입한다. (3) 배액관의제거시기 아직추적검사나배액관제거시기에대한명확한가이드라인은없지만, 췌장가성낭종의경우보다는보다조기 (1-2주) 에복부 CT를시행하고있으며, 농양이완전히소실된경우에는배액관을제거할수있다. 3) 시술의제한점다른부위의초음파내시경시술과마찬가지로초음파내시경이닿는범위의시술만이가능하고, 농양의벽 (wall) 이잘형성된경우시술이가능하다. 선형배열초음파내시경의단점으로인해근위부대장에내시경삽입이쉽지않은경우가있으며, 현재까지대부분의문헌은직장및 S상결장등좌측대장주위농양에대해치료한보고들이다. 농양이장관벽으로부터 2 cm 이내에있어야보다안전한시술이가능하다. 농양이하나의낭으로구성되지않고, 격벽등으로나뉘어있거나여러군데분포하는경우에성공적으로배액이되지않을가능성이많다. 직장내에배액관만삽입한경우쉽게막히거나대변과함께빠질수있다는우려가있어농양이큰경우에는초기배액카테터로세척해주는것이도움이될수있다는보고도있다. 17 4. 초음파내시경유도하배액술 (EUS-guided drainage) 의국내경험 (Table 1) 아직국내에직장주위농양의 EUS-guided drainage 보고는없어저자의병원을포함한두병원에서경험한 4 증례에대해간단히기술하고자한다. 4 증례중한증례는농양의크기가 80 mm 이상이었고, 나머지 3 증례는 60 mm 이하였다. 4개월전자궁경부암으로방사선치료를받았던한증례를제외하고복강경담낭절제술및복강경충수절제술등수술후발생한직장주위농양이었고, 복통을주소로내원하였다. 배액카테터를삽입한예는없었으며, 하나내지 두개의 7 F double pigtail 배액관을삽입하였고, 시술과연관된합병증은발생하지않았다. 모든증례에서시술후수시간내에복통등의증상은완전히소실되었다. 추적복부 CT는시술후 1주에서 2주에이루어졌으며, 모든증례에서농양의완전배액이이루어져배액관을제거할수있었고, 배액관이저절로빠진경우는없었다. 결론 초음파내시경은현재여러원인에의한다양한부위의낭종및농양의치료에활용되고있다. 특히직장주위농양 (perirectal abscess) 의경우주변의해부학적복잡성으로인해복부를통한경피적접근이힘든경우가많고, 둔부를통한경피적접근 (transgluteal drainage) 은환자에게심한통증과일상활동의불편을초래한다. 이러한점을보완하고자최근까지초음파를이용한직장경유배액술 (transrectal drainage) 이행하여져왔지만, 배액관 (stent) 의삽입은불가능하고, 배액카테터 (drainage catheter) 만삽입이가능하여이또한, 환자의일상활동에제약을준다. 초음파내시경을이용한 (EUS-guided perirectal abscess drainage) 은다른방법에비해안전하고, 높은성공률을보이며, 환자의불편을최소화할수있다는점에서큰장점을가지고있다. 그러나현재까지필요한배액관의굵기및개수, 배액관의유지기간, 배액카테터의필요성등에관해서는명확한가이드라인이없어향후많은환자를대상으로한전향적인무작위비교연구가필요하다. 참고문헌 1. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, et al. Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer: a multicentre study. Br Med J 1980;281:411-414. Table 1. EUS-Guided Drainage of Perirectal Abscess (Experienced by Two Centers) Age Sex Etiology Abscess Dilation Stent Stent Stent Stent type Complications size, mm method number duration, d migration Outcome Case 1 47 M Lap. Chole 83 60 Graded dilation 2 7 F 4 cm, 7 F 5 cm 14 None No Complete Case 2 48 F RT 55 32 Graded dilation 2 7 F 4 cm, 7 F 4 cm 7 None No Complete Case 3 21 M Lap. Appe 59 42 Cystotome 2 7 F 8 cm, 7 F 8 cm 7 None No Complete Case 4 17 F Lap. Appe 40 32 Cystotome 1 7 F 6 cm 9 None No Complete Lap, laparoscopic; Chole, cholecystectomy; RT, radiation therapy; Appe, appendectomy; d, day. 298 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
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