The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Original Article 악성간문부담도협착의스텐트삽입에있어 Soehendra Stent Retriever 의유용성 김표준ㆍ강대환ㆍ김형욱ㆍ최철웅ㆍ윤기태ㆍ김용욱ㆍ조몽 부산대학교의과대학내과학교실 The Clinical Efficacy of Uisng a Soehendra Stent Retriever for Endoscopic Biliary Drainage in Malignant Biliary Obstruction Pyo Jun Kim, M.D., Dae Hwan Kang, M.D., Hyung Wook Kim, M.D., Cheol Woong Choi, M.D., Ki Tae Yoon, M.D., Yong Wook Kim, M.D. and Mong Cho, M.D. Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Background/Aims: Endoscopic biliary drainage is widely used for the palliative treatment of malignant biliary obstruction. For the advanced stricture, the general treatments such as a dilating or balloon catheter can not fully expand a duct. The authors used a Soehendra Stent Retriever for these cases, and we evaluated the value of using this instrument for treating these patients. Methods: From July 2006 to Jun 2008, we studied 12 patients with mailignant biliary obstruction (Klatskin s tumor=10, Gall bladder cancer=2) and who were failed at having a stent inserted with such general treatment such as using a dilating or balloon catheter (M:F=7:5, age=69.1 years old). For the bilateral biliary drainage of the duct, the stent in stent method was used and 12 patients were treated with a Soehendra Stent Retriever with clockwise rotation, as well as going forward to expand the target area of the intrahepatic bile duct obstruction and insert a metal stent. Results: Ten patients among the 12 who were treated by a Soehendra Stent Retriever achieved successful insertion of a stent (technical success, 83.3%), and all 12 patients showed improvement of their jaundice. Conclusions: To insert bilateral stents for the advanced malignant biliary obstruction, expanding the strictured area with a Soehendra Stent Retriever can improve the success of inserting a stent. (Korean J Gastrointest Endosc 2009; 39:271-275) Key Words: Soehendra Stent Retriever, Malignant biliary obstruction, Endoscopic biliary drainage 교신저자. 강대환부산대학교병원소화기내과 (602-739), 부산시서구아미동 1 가 10 전화 : 051-240-7225 팩스 : 051-254-3127 이메일 : physician6@yahoo.co.kr 이논문은부산대학교자유과제학술연구비 (2 년 ) 와 BK 21 연구비에의하여연구되었음. 접수. 2008 년 11 월 9 일승인. 2009 년 10 월 21 일 서론간문부담도암은 Klatskin 종양이라고도하며, 좌우간관의합류부나총간관부위에발생하여간문부담도협착을초래하는악성종양이다. 1 비교적국소침범을잘하여진단시 20% 미만에서만수술이가능하므로대부분의환자들에서는고식적치료가시행된다. 악성간문부담도협착에서흔한합병증중하나가폐쇄성황달이며, 이경우담도배액을시행하지않으면사 망을초래할수있다. 2 1980년 Soehendra 등은원위부담도암에대해 7 Fr. 플라스틱배액관을이용하여담도배액술에성공하였으며, 이로인해일시적또는반영구적담도배액이가능함에따라환자의증상을호전시킬수있어비수술적담도배액법의하나로최근까지널리사용되고있다. 한편, Klatskin 종양을비롯한악성간문부담도협착의경우편측담도배액술로는황달을완전히개선시키지못하는경우가있으며, 조영제에의한급성담도염등의위험성으로인해양측담도배액술이권장되기도한다. 양측담도배액술을보다쉽게 Vol. 39, No. 5 November, 2009 (271-275) 271
할수있도록여러가지방법이고안되어임상에이용되기도하지만종양에의해담도가좁아진경우스텐트삽입이어려워시술에실패하기도한다. 일반적으로내시경담도배액술로해결되지않는악성협착이 7 11% 에이르는것으로볼때, 3-5 양측담도배액술의경우는그실패율이더높을것으로생각한다. 이러한환자들은확장도관이나풍선도관을이용해협착부위를넓히는시도를하기도하지만, 실패하는경우가있다. 이러한경우, Soehendra Stent Retriever (Wilson Cook, USA) 를사용하여배액관을유치하고성공적으로내시경적담도배액술을시행한증례가보고되고있다. 6-8 하지만, Soehendra Stent Retriever를간문부담도암등의양측성스텐트삽입에이용한보고는거의없다. 따라서저자들은기존의방법으로는스텐트삽입이어려운악성간문부협착환자에서 Soehendra Stent Retriever를사용하여그유용성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2006년 7월부터 2008년 6월까지절제불가능한악성간문부담도협착으로진단된 67명의환자중기존의방법으로내시경을이용한금속스텐트삽입을할수없었던 12명 ( 남자 : 여자 =7:5, 평균연령 =69.1세 ) 에서 Soehendra Stent Retriever를이용하여담도확장을시행한후스텐트삽입을시도한환자를대상으로그유용성을알아보았다. 모든환자에서시술동의를받았다. 진단은초음파, CT, MRCP로하였으며, 암의조직학적확진은내시경적세포검사및조직검사로하였다. Bismuth 분류 II형 (1명), III형 (7명), IV형 (2명) 의간문부협착환자를대상으로하였으며담도조영술, CT, MRCP로병기를분류하였다 (Table 1). 환자는전신상태와도플러초음파, CT, MRCP, 담도조영술에서간의양엽을모두침범하거나주요한혈관침범이있을때, 혹은 Bismuth 분류 IV형과같은질병의진행정도에따라절제불가능한암으로판단하였다. Table 1. Clinical Characteristics of 12 Patients Age (range, year) 69.1 (57 85) Sex (M:F) 7:5 Diagnosis Klatskin s tumor 10 Bismuth type II 1 IIIA 4 IIIB 3 IV 2 Gallbladder cancer 2 Methods of diagnosis Image 10 Histology 2 2. 방법시술전부터시술이후 5일동안예방적으로광범위항생제를사용하였다. 환자는 midazolam 2.5 5 mg과 meperidine 25 50 mg으로의식하진정내시경을시행하였다. 내시경이십이지장제2부에삽입된이후십이지장의연동운동을감소시키기위해 cimetropium bromide 10 mg을정맥주사하였다. 450 cm 길이의직경 0.025 0.035 inch의유도선 (Zebra, Boston Scientific Microvasive, USA, 또는 Metro, Wilson Cook, USA, 또는 Radiofocus M, Terumo, Tokyo, Japan) 을담도의악성협착부를지나도록삽입하였다. 스텐트유치방법은 stent in stent 방법으로가급적좌측간내담관에먼저스텐트를삽입후스텐트중심부그물망을통해두번째스텐트를반대편우측간내담관에유치시켰다. 유도선을원하는간내담도내로삽입한이후에 ERCP 카테터나스텐트를유도철선을따라삽입시, 심한협착이나담도꺾임 (angulation) 으로인해협착부를통과하여삽입할수없었던 12 명의환자, 즉 ERCP 카테터나스텐트삽입을시도하였으나실패한경우를대상으로하였다. 이환자들에서유도철선을유치 (Fig. 1A) 후, 7 Fr Soehendra Stent Retriever (Wilson Cook, USA) 를유도철선을따라삽입 (Fig. 1B) 하고시계방향으로 stent extractor 를회전시킴과동시에전진시켜원하는간내담도내의악성협착부를확장 (Fig. 1C) 시키고, 6 8 mm hydrostatic balloon (Boston Scientific Microvasive, USA) 을사용하여협착부를한번더확장 (Fig. 1D) 시킨다음스텐트를삽입 (Fig. 1E) 하였다. 성공적인스텐트삽입은협착부를지나스텐트삽입이가능하고이를통해조영제와담즙이통과하는경우로정의하였다. 합병증은 Cotton 등의기준에따라유두절개술의합병증을포함하여스텐트유치후발생하는합병증으로정의하였다. 결과진단은 2명의환자 (16.7%) 에서는조직검사로확진하였고, 나머지 10명의환자 (83.3%) 는방사선학적영상으로진단하였다. 10명은원발성담도암 (83.3%), 2명은담낭암의담도침윤 (16.7%) 이었다. 원발성담도암환자 10명의 Bismuth 분류는 II 형이 1명, III형이 7명, IV형이 2명이었다. 수술불가능한이유로 Bismuth 분류 II형의경우간내전이 1명, III형은간내전이 2명 (IIIA형 1명, IIIB형 1명 ), 기저질환 1명 (IIIA형), 고령으로수술거부 4명 (IIIA형 2명, IIIB형 2명 ) 이었다. 12명중우측간내담도확장을위해 Soehendra Stent Retriever를사용한경우는 7명이었고, 좌측간내담도확장을시도한환자는 5명이었다. 우측간내담도확장의경우 Soehendra Stent Retriever를사용한대상환자 7명모두담도확장에성공하였고스텐트삽입 272 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
김표준 외 Figure 1. ERCP findings. How to use the Soehendra Stent Retriever: stent in stent methods. (A) The guidewire is inserted in the obstructed bile duct. (B) Soehendra Stent Retriever is rotating in the clockwise as well as going forward to expand target area of the intrahepatic bile duct obstruction. (C) Obsructed bile duct is dilated with Soehendra Stent Retriever. (D) Target site is dilated with 6 8 mm CRE balloon dilator. (E) A metal stent is inserted. 또한 7명 모두에서 성공하였다(우측 담도 기술적 성공률, 100%). 좌측 간내 담도 확장의 경우 Soehendra Stent Retriever를 사용한 환자 5명 중 4명에서 담도 확장에 성공하였으며, 1명은 고도의 협착으로 인해 Soehendra Stent Retriever의 삽입에 실패하여 담 도 확장을 하지 못하였다. Soehendra Stent Retriever를 통해 담 도 확장에 성공한 4명의 환자 중 3명에서 스텐트 삽입에 성공하 였으며, 나머지 1명은 간내 담도의 꺽임이 심하여 스텐트 삽입에 실패하였다. 즉 5명 중 3명에서 스텐트 삽입에 성공하였다(좌측 담도 기술적 성공률, 60%). 실패한 환자의 경우 모두 원발성 담 도암 환자로 Bismuth 분류 IIIA형이 1명, IV형이 1명이었다. 결국, Soehendra Stent Retriever를 사용한 대상 환자 12명 중 11명에서 담도 확장에 성공하였으며, 10명은 스텐트 삽입에 Vol. 39, No. 5 November, 2009 (271-275) 성공하였다. 시술과 연관된 합병증은 3명에서 발생하였고, Mallory-Weiss 증후군, ERCP 후 췌장염, 열이 각각 발생하였다. 합병증은 단 밴드 묶음술(single band ligation), 항생제 사용, 금식 및 보존 치료로 호전되었다(Table 2). 고찰 악성 간문부 담도 협착의 원인은 원발성 간문부 담도암과 기타 암의 간문부 침윤으로 나눌 수 있다. 악성 간문부 담도 협착의 과 반수 이상을 차지하는 담도암은 1840년에 Durand Fradel에 의해 1,9 처음 보고되었다. 이는 담도 상피세포로부터 기원하며, 전체 진 273
Table 2. Results of Endoscopic Bilateral Stent Placement with Soehendra Stent Retriever Site to use Soehendra Stent Retriever Success rate to dilate with Soehendra Stent Retriever Success rate to Insert Stent Complication Right bile duct 7/7 patients (100%) 7/7 patients (100%) Left bile duct 4/5 patients (80%) 3/4 patients (75%) Total 11/12 patients (91.6%) 10/11 patients (90.9%) 10/12 patients (83.3%) 3/12 patients 단된암의약 2% 정도를차지하는비교적드문악성종양이다. 평균 5년생존율은 5% 미만이며, 지난 30년간큰변화가없었다. 10 담도암환자는주로황달을주소로내원하는경우가많고, 복통, 발열, 소양감, 복부종괴, 체중감소등을보일수있으나, 대부분의경우에는초기에확실한임상소견이나타나지않는다. 따라서진단당시상당히진행되어고식적치료만하는경우가많다. 고식적치료를통해담도배액을하는경우황달의해소는물론, 그와관련되는가려움증, 식욕저하, 설사, 수면장애등을개선시켜환자의삶의질을향상시킬수있다. 11,12 이러한이유때문에고령의환자에서도담도배액은추천되고있다. 13 고식적치료로담도배액은크게수술적, 비수술적치료로나눌수있다. 수술적치료는침습적이며, 고령의환자에서는술중혹은술후사망률이 33% 까지매우높아널리시행되지않고있다. 14 비수술적치료는수술적치료에비해더복잡하고어려운경우가많지만최근여러장비와술기의발달로인해고식적치료가수술적치료보다우선적으로고려되고있다. 비수술적치료로방사선학적경피경간담도배액과내시경적담도배액이있으며둘중어떤치료가더좋은지는현재논란의여지가있다. 하지만확실한사실은담도배액이환자의삶의질향상에도움을준다는것이다. 한편, 악성간문부담도협착에서, 진행된 Bismuth 분류형에서는단독스텐트삽입으로완전한배액이어렵다. 따라서양측담도배액이시도되다가최근에는내시경적담도배액술에서편측또는양측배액술의효과에대한연구가논란이되고있다. 편측배액술의경우, 양측배액술보다시술시간이짧아시술에따른환자의합병증이낮으리라는가설과함께기술적인접근이용이하다는장점이있다. 1989년 van Someren 등 15 은전체간용적의 25% 만배액되어도증상완화, 검사수치의향상등충분한치료효과가달성될수있다고보고하였다. Polydorou 등 16 도좌측이든우측이든 25% 이상의배액만가능하다면술자편의에따라한쪽만배액하는것이효과적이라고하였다. 하 지만 1998년 Chang 등 17 은내시경적역행담즙배액술 (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage, ERBD) 이후의담도염발생의중요한인자로조영제저류를주장하였고술중양측담도조영시반드시양측담도배액이필요하다고하였다. 실제로아무리경험이많은술자라하더라도스텐트를삽입하고자하는부위만으로조영제를주입하는것은어렵고, 미량의조영제라해도일단폐쇄부위상방으로유입되면담도염의위험요소가되므로양측배액술을시행하는것이환자에게유익하리라생각한다. 하지만편측스텐트삽입술과비교해볼때더복잡하고낮은성공률을보이며, 방법상의어려움으로인해내시경의들이양측스텐트삽입술을성공하기는쉽지않다. 악성종양등으로고도의담도협착이있는경우, 측시경으로유도선을밀어주는것만으로, 유도선이좁아진담도를뚫고통과할수없어시술에실패하게된다. 축방향의힘으로이러한협착을통과할수없기때문에고안된것이 Soehendra Stent Retriever이다. Soehendra Stent Retriever는내시경을통해축방향으로밀어주는힘이외에, 나사와같이회전함으로써전진하는원리로만들어졌다. 일반적인확장기구의힘이미치기어려운간문부협착에서이러한회전력은매우유용할것이다. 해부학적으로총담관은십이지장벽의후방에예각을이루며위치하기때문에유도선을유치하기위해서는 U자모양의진입을해야한다. 이러한유도선과총담관사이의굴곡으로인해확장기구유치시마찰은더욱커지고담관내로전달되는축방향의힘은약해지게된다. Soehendra Stent Retriever는나선형첨단부의회전력에의해전진하므로총담관내로의진입이용이하게된다. 15 따라서통로가충분히확보되지않았을경우, 스텐트통과와연결통로확보를위해 Soehendra Stent Retriever를사용하여직경을넓히면서금속스텐트를삽입할수있다. 본연구에서도 12명의간문부담도협착환자중최종적으로 10명에서스텐트삽입에성공할수있었다. 2명에서는 Soehendra Stent Retriever 사용에도불구하고실패하였는데, 1 명은고도의협착으로인해 Soehendra Stent Retriever를통과시킬수없었으며나머지 1명은담도확장에는성공하였지만간내담도꺾임 (angulation) 이심하여확장된담도를통한금속스텐트삽입에실패한경우였다. 해부학적으로오른쪽보다왼쪽간내담도의꺾임이심하기때문에 18 왼쪽간내담도스텐트삽입시항상이러한점에주의하여야한다. 또한간내담도꺾임의정도가심한환자에서금속스텐트삽입의성공률을올릴수있는방법에대한연구도보완되어야할것으로생각한다. Soehendra Stent Retriever를사용함으로써내시경적스텐트삽입성공율을올릴수있지만이에따른부작용도고려하여야한다. 실제적으로 Soehendra Stent Retriever를사용하여협착확장을한경우이로인해직접적으로발생한합병증은없어, 이는비교적안전한시술로생각이되지만, Soehendra Stent Retriever는물리적인힘으로막혀있거나좁아진담도를확장하 274 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
는것이기때문에천공, 출혈, 감염등의가능성이있을것이다. 즉, 시술시담관내에서의과도한회전은이러한합병증의가능성을높일수있기때문에주의하여야한다. 또한췌관에잘못유치시키는경우단순유도철선이췌관으로들어가는경우보다더쉽게, 그리고더심하게췌장염등의합병증이발생하기쉬우므로이역시세심한주의가필요할것으로생각한다. 결론적으로스텐트삽관이어려운악성간문부담도협착환자에서 Soehendra Stent Retriever는시술성공률을높이기위해이용될수있을것으로생각한다. 그러나본연구에서대상환자수가적은단점이있다. 향후대규모의환자군을대상으로하는연구가필요할것이다. 요약목적 : 악성간문부담도협착의고식적치료로내시경적담도배액술이널리사용되고있다. 고도의담도협착의경우는확장도관이나풍선도관등의일반적인방법으로는담도확장이어려워스텐트삽입에실패하는경우가있다. 저자들은일반적인내시경적방법으로스텐트삽입이불가능했던악성간문부담도협착환자에서 Soehendra Stent Retriever 를사용하여담도확장및스텐트삽입을시행하여그유용성을평가하였다. 대상및방법 : 2006년 7월부터 2008년 6월까지 67명의악성간문부담도협착환자중확장도관이나풍선도관으로담도확장이어려운 12명 ( 간문부담도암 =10명, 담낭암 =2명 ) 을대상으로하였다 ( 남 : 여 =7:5, 평균연령 =69.1세 ). 양측담도배액을위하여 stent in stent 방법을이용하였으며, ERCP 카테터나스텐트가유도철선을따라협착부를통과하지못한 12명의환자에서 Soehendra Stent Retriever를사용하여시계방향으로회전시킴과동시에전진시켜원하는간내담도협착부위를확장시킨다음금속스텐트를삽입하였다. 결과 : Soehendra Stent Retriever를사용한 12명의환자중 10명에서스텐트삽입 ( 기술적성공률, 83.3%) 에성공하였고, 이들모두에서황달의호전을보였다. 시술후발열과췌장염이있었지만보존치료로호전되었으며심각한합병증은관찰되지않았다. 결론 : 고도의악성간문부담도협착환자에서양측성스텐트삽입시 Soehendra Stent Retriever를사용하여협착부위를확장할경우스텐트삽입의성공률을높일수있다. 색인단어 : Soehendra Stent Retriever, 간문부담도협착, 내시경적담도배액참고문헌 1. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med 1965; 38:241-256. 2. Gundry SR, Strodel WE, Knol JA, Eckhauser FE, Thompson NW. Efficacy of preoperative biliary tract decompression in patients with obstructive jaundice. Arch Surg 1984;119:703-708. 3. Dowsett JF, Vaira D, Hatfield AR, et al. Endoscopic biliary therapy using the combined percutaneous and endoscopic technique. Gastroenterology 1989;96:1180-1186. 4. Huibregtse K, Tytgat GN. Palliative treatment of obstructive jaundice by transpapillary introduction of large bore bile duct endoprosthesis. Gut 1982;23:371-375. 5.Leung JW, Emery R, Cotton PB, Russell RC, Vallon AG, Mason RR. Management of malignant obstructive jaundice at The Middlesex Hospital. Br J Surg 1983;70:584-586. 6. van Someren RN, Benson MJ, Glynn MJ, Ashraf W, Swain CP. A novel technique for dilating difficult malignant biliary strictures during therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1996;43: 495-498. 7. Faigel DO, Ginsberg GG, Kochman ML. Innovative use of the Soehendra stent retriever for biliary stricture recannulization. Gastrointest Endosc 1996;44:635. 8. Heo JH, Lee JS, Joo HJ, et al. Three cases of biliary drainage in high grade malignant biliary stricture using soehendra stent retriever. Korean J Gastrointest Endosc 2002;24:62-65. 9. Black K, Hanna SS, Langer B, Jirsch DW, Rider WD. Management of carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Can J Surg 1978;21:542-545. 10. Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;24:115-125. 11. Luman W, Cull A, Palmer KR. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:481-484. 12. Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM, Alstead EM, Clark ML. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994;35:467-470. 13. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, et al. Palliation of proximal malignant biliary obstruction by endoscopic endoprosthesis insertion. Gut 1991;32:685-689. 14. Blumgart LH, Hadjis NS, Benjamin IS, Beazley R. Surgical approaches to cholangiocarcinoma at confluence of hepatic ducts. Lancet 1984;1:66-70. 15. van Someren RN, Benson MJ, Glynn MJ, Ashraf W, Swain CP. A novel technique for dilating difficult malignant biliary strictures during therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1996; 43:495-498. 16. Polydorou AA, Chisholm EM, Romanos AA, et al. A comparison of right versus left hepatic duct endoprosthesis insertion in malignant hilar biliary obstruction. Endoscopy 1989; 21:266-271. 17. Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc 1998;47:354-362. 18. Castaing D. Surgical anatomy of the biliary tract. HPB (Oxford) 2008;10:72-76. Vol. 39, No. 5 November, 2009 (271-275) 275