조루증의진단과치료 조루증의진단 이성원교수 성균관의대삼성서울병원비뇨기과 대한남성과학회회장 아시아태평양성의학회운영위원 보건복지부비뇨생식계중개연구센터장 조루증은가장흔한남성성기능장애로인식되고있지만, 전세계적으로통합된정의가없는상태로다양한정의가존재하고있어, 조루증의유병율은조루증의정의에따라 4%~66% 로다양하게보고되고있다. 최근국내남성의역학조사에서도 40 세이상의남성에서조루증의유병율은사정시간을 2분과 5분미만으로정의하였을때, 각각 11% 와 33.1% 로다르게나타났다. 최근발표된조루증정의를살펴보면, 조루증의진단에서고려해야할 4가지의중요한요소가있다. 객관적기준인 IELT, 와주관적인 3가지요소즉, 1) 사정조절능력 (control over ejaculation), 2) 성교의만족감 (satisfaction with intercourse), 3) 이러한증상으로인해환자또는파트너의고민또는스트레스여부 (distress or bother) 이다. 현재세계에서가장많이사용되고있는조루증의진단기준은 DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision) 이다. 이정의에의하면조루증은지속적, 반복적으로최소한의성적자극에의해삽입직전, 직후원하기전에사정되는경우로정의하였고, 개인적, 상대적심리상태, 약물, 대인상태등을고려하여조루증을진단하였다. 이러한정의에의하면조루증은이러한장애가유의한고민이나성적파트너와의관계에어려움을유발할때만진단될수있다. 국제성의학회 (International society for sexual medicine) 에서는 DSM-IV-TR 등과같은조루증의진단기준은근거중심의연구에바탕을둔것이아니라대부분성의학전문가의의견에의한것이라는문제점이있고정의에사용된용어자체가너무추상적이고모호하여주로각각의임상의사의주관적인해석에의해진단이이루어진다는한계를제시하였다. 국제성의학회에서근거에바탕을둔연구를통하여새로운조루증의진단기준을제시하였다. 국제성의학회의정의에는삽입부터사정까지의시간, 사정지연의불가능성, 그리고그로인한자존심에대한부정적인영향이포함되어야한다고하여다음과같이조루증을정의하였다. 객관적인측정을위해질내사정지연시간 (intravaginal ejaculatory latency time, IELT) 을이용하여진단과치료효과비교에사용하고있다. 하지만 IELT가 1분, 2분또는 5분이상이되는정상적인남성에서도조루증을호소하고, IELT가 1분또는 2분미만인남성중에서도조루증을 48
임상연수강좌 조루증의진단과치료 그림 1. 조루증남성의성적반응호소하지않는사람도있다. 즉, 조루증을 IELT만으로진단할절단치 (cut-off point) 를정하기힘들다. 또한 IELT를측정하기위하기위해현재사용하는방법은 stopwatch를이용하고있는데이러한측정방법은결과에오류 (bias) 를가져올수있다고알려져있다. 또한 IELT의측정은일반외래에서쉽게측정하기힘들다는단점이있다. Symonds 등은임상적으로조루증을진단하는자기기입식설문지 (self-administered questionnaire) PEDT (premature ejaculation diagnostic tool) 를개발하였다. PEDT는매우높은타당도로자가설문만으로쉽게조루증의진단할수있는것으로평가되었다. PEDT 설문지점수가 8점이하이면정상이고, 9-10점은조루증을의심할수있으며, 11점이상은조루증으로진단할수있다. 조루증의치료 조루증의치료방법은현재행동치료, 약물치료, 수술적치료가사용되고있다. 경험적으로선택적세로토닌재흡수억제제 (Sele ctive serot on i n reupt a ke inhibitor, SSRI) 가사정시간을지연시킨다는현상을관찰하고조루증치료제로사용하고있다. 하지만이러한약제는조루증에대한허가를얻은약제가아니기때문에약효에대한보고가일정치않고약제에대한효과비교도힘들다. 새로운세로토닌전달억제제 (serotonine transport inhibitor, STI) 제제인 dapoxetine이개발되어국내및유럽몇개국에서사용되고있으며 Tramadol 과같은진통제가효과가있다는보고도있고발기부전과동반된경우 PDE5 효소억제제도사용가능하다. PICTORIAL CASE CASE REVIEW INTERVIEW FEAYURED ARTICLES AUGUST 2012 Vol. 47 49
1. 행동치료조루증의전통적인행동치료법은 1956년 Semans에의해처음으로귀두를짜는방법 (Squeeze technique) 이소개되었다. 그후 Johnson과 Masters에의해널리알려지게되었으며, Kaplan 에의해서 Stop-start technique도소개되었다. 행동치료의초기보고는조루증의치료성적이 90% 정도로높게보고되었지만, 그이후의다른임상연구에서는성공률이낮게나타나며, 재발율 (60-70%) 로높게나타났다. 조루증이행동치료에잘반응한다고해도성파트너와함께강한치료동기가전제되어야하기때문에치료에장애를받는단점이있다. 하지만, Rowland 등의보고에의하면, 약물치료와행동치료를병행하면약물치료단독보다조루증의치료성공률이증가한다고하였다. 따라서간단한방법으로시행가능하며, 어느정도의성공률을기대할수있으므로조루증환자를치료하는비뇨기과의사는행동치료의방법을숙지하고있어야하겠다. 2. 국소도포치료제 (Topical therapies) 국소도포치료제는음경귀두부의감각이지나치게예민하여 (penile hypersensitivity) 조루증이발생한다는가설을기반으로두고 1943년 Schapiro에의해처음으로국소마취제제가조루증치료제로소개되었고그후여러가지약제들이개발되었다. 이들제제는기본적으로음경피부에도포해일정시간이지나면국소마취효과가나타나음경의감각저하를유도하는효과가있어사정자극역치를높게하는작용이있다. 필요시마다사용하여약물에의한전신적인부작용이적고, 쉽고간편하게사용할수있다는장점이있어전통적인조루증의치료법으로널리사용되고있다. 인터넷과성 인용품점에는사정시간을늘려준다는다양한국소도포제제들이시판되고있다. 하지만이런제제들은효과와안전성이과학적으로검증되지않은것들이다. 현재시판되고있는제제중, Lidocaine과 prilocaine의혼합물질인 EMLA 크림, Dyclonine 과 Alprostadil의혼합크림, 국내에서생약제를이용하여만든 SS 크림, 스프레이제제인 TEMPE 만이조루증에대한효과와부작용에대해연구되어있다. 이런약제들은 IELT를효과적으로향상시킨다는다양한보고가있다. 하지만아직신뢰할만한대조군연구가부족한상태이다. 또한국소도포제제는성기의감각을너무감소시켜성흥분도를감소시키거나발기부전을야기할수있으며, 만일약제가남아있으면여성의질감각저하를유발할수있다는단점도있다. 3. 약물치료조루증에효과적이고치료할수있는경구용약제의개발은초기에조루증의다양성, 복합성, 주관적인성격으로인하여어려움이있었다. 현재조루증에사용되고있는경구용치료약제는삼환계항우울제 (Tricyclic antidepressants), 선택적세로토닌재흡수차단제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), Opioid 수용체작용제 (Opioid receptor agonist), Phosphodiesterase 5 억제제 (PDE 5 inhibitor) 등이사용되고있다. 1) SSRIs 약제들의매일복용법조루증의기질적원인의대표적인가설은음경귀두부의과민성과사정조절을담당하는중추신경계의문제라고할수있다. 이중후자는중추신경계에존재하는사정담당중추에유입된성적자극에대한일종의역치가존재하는데조루증환자의경우이 50
임상연수강좌 조루증의진단과치료 그림 2. 조루증의병리학적원인역치가낮아져쉽게사정에이르게된다는가설이다. 이러한가설은 1970년대 SSRI로치료받고있던우울증남성들에서사정시간이지연된다는사실을발견하고나서나타나게되었다. Waldinger 등은동물실험을바탕으로여러세로토닌수용체아형들중조루증은 5-HT1A 수용체의 hypersensitivity 와 5-HT2C 수용체의 hyposensitivity 또는이들두수용체간의기능적균형의파괴에의하여유발된다는가설을제시하였다. 즉사정담당중추에존재하는세로토닌수용체아형의기능적불균형으로사정반사에대한역치가낮아져조루증이유발되며조루증치료에효과를보이는여러 SSRIs 약제들은세로토닌수용체의기능적균형을회복시켜사정반사에대한역치를높여줌으로써치료효과를나타낸다는것이다. 대표적약제로는 fluoxetine, paroxetine, sertraline 등이사정잠복기지연효과가큰것으로보고되고있고효과면에서유사하나 fluoxetine 이가장강한것으로알려졌다. SSRIs 제제의매일복용법은복용후 2-3주만에사정시간이연장되는효과가나타난다. 이러 한효과는점진적으로증가하여복용 3-4주후에사정시간을 6-8 배증가시키는안정상태에도달하게된다. SSRIs 제제는일반적으로효과적이지만, 일부의조루증환자에서는효과가없거나초기에는효과가있다가나중에소실되는경우도있다. 이에대한과학적인설명은부족한상태이다. SSRIs 제제는피로감, 경한오심, 무른변, 발한등의부작용이나타날수있다. 이러한부작용은 2-3주내에점진적으로소실된다. 비록현저하게나타나기는하지만, 삼환계우울증제제도유사한부작용이나타난다. 또한이두제제는가역적이지만, 성욕과발기의강직도를감소시킨다. 흔하지않는부작용으로출혈, 발기지속증, 제2형당뇨등이장기간복용하면발생할수도있다. 하지만이러한부작용은조루증환자들을대상으로복용했을때, 우울증환자의발생빈도보다낮은것으로알려져있다. 이러한원인은아직까지명확하게밝혀지지않았다. 장기간의 SSRIs 제제를사용하다가중단하게되면오심, 구토, 두통, 불안정한걸음걸이, 무력감, 불안증, 흥분그리고불면증등의증상을호소하는 SSRI discontinuation syndrome 발생할수도있다. 2) SSRIs 약제들의필요시복용법조루증환자에서 SSRIs 약제들의매일복용법 PICTORIAL CASE CASE REVIEW INTERVIEW FEAYURED ARTICLES AUGUST 2012 Vol. 47 51
은 IELT를향상시키지만, 부작용과비용이문제가된다. 부작용을최소화하고비용-효과를고려하여 SSRIs 약제들의필요시복용법이나타나게되었다. 하지만약제사용, 연구의구성및결과보고의다양성으로인하여조루증에서 SSRIs제제의필요시복용법에대한발표자료는제한적이다. Waldinger 등의연구를보면, Paroxetine 20mg 과 Clomipramine 25mg의필요시복용법의효과를보기위하여, IELT가 1분미만인 30명의조루증남성에서무작위이중맹검임상시험을실시하였다. 그결과 Clomipramine 25mg은임상적으로사정시간을연장시켰지만, Paroxetine 20mg은효과가없었다. 흥미롭게도같은약제를 6주간매일복용했을때는 IELT가 146초로의미있게증가하였다. 조루증치료에서 SSRIs 제제의부작용을줄이기위한방법으로두단계치료방법이있다. 즉 SSRIs 제제를매일복용법사용하다가필요시복용법으로전환하는방법이다. McMahon 등77은 Paroxetine을이용하여확인해본결과, 사정조절능력이의미있게증가하였다. 3) Dapoixetine Dapoxetine는 fluoxetine과유사한구조를가지는 SSRIs로특징적으로짧은반감기를가지고있어조루증치료제로개발되었고사용중이다. 이약제의약물역동학적특징은빨리흡수되어짧은시간내에혈중최고치에도달하며 (Tmax :1.3 hours) 반감기가짧아 ( mean half life : 1.5 hours) 체내배출이빠르며 24시간내에 95% 이상배출되어여러번사용하여도체내에축적되지않는다. 이러한약물학적특징은우울증치료에는적합하지않지만조루증치료에는매우적절하다하겠다. 2006년도에 Pryor 등이발표한논문에의하면 Dapoxetine 30 mg 및 60 mg 투여군에서위약군에비해 IELT가의미있게증가하고이효과는용량의존적, 사용기간의존적으로증가하였다. 12주간의시도후에 IELT가 30 mg 은 3.02배, 60 mg 는 3.65 배로증가하였다. 사정이 Fair에서 Very good 정도로조절되는경우가 30 mg 군에서 51.8%, 60 mg 군에서 58.4 % 를보였다. 또한전체적인치료에대하여 Fair 이상으로만족한경우가 30 mg 군에서 70.9%, 60 mg 군에서 79.2 % 로나왔다. 부작용으로는오심, 두통, 설사및어지러움증등이보고되었고이는용량이증가함에따라빈번이발생하였다. 4) PDE5 효소억제제 PDE5 효소억제제가개발된이후 2006년도기준으로 14 개의발표된논문이나학회초록이있었고대부분의경우약제가부분적으로효과가있었다는보고를하였다. 그러나대부분의연구가위약군이없거나기존의 SSRIs 약제와병행시효과를보고한것이많다. McMahon 등이보고한 sildenafil으로이중맹검위약군과대조연구에서약제가통계적으로의미있는효과를보이지않았다고보고하였다. 현재제시되고있는 PDE5 효소억제제의조루에대한효과의기전으로는발기력을높이어환자의 performance anxiety를줄일수있는점과발기과정에필요한성적자극을낮춤으로써사정시간을늘이는것이다. 이러한설명은발기력이저하되면서조루가동반될경우효과적이라는것을설명할수있다. 이외로 PDE5 효소억제제자체가정관, 정낭및전립선의수축현상을억제하는기전과중추신경계에서교감신경의긴장도를낮춘다고보고가있으나향후연관성에대한연구가더필요한부분이다. 52
현재석교수경상대병원비뇨기과대한남성과학회기획이사대한비뇨기과학회이사사단법인한국전립선관리협회이사 전립선암과성기능 전립선은선조직과이를둘러싸는섬유근조직으로이루어진부선성기관으로정상성인의평균적인전립선의무게는약 20gm이다. 전립선의선체는요도를중심으로동심원적으로배열되어있으며, 여기에서나온 15-30개의관이전립선요도에개구하고있다. 전립선에서만들어지는정액은전체정액의 20-30% 를차지하며, 전립선에서는 citric acid, spermine, cholesterol, lipids, Zinc 와같은 nonpeptide와 prostate specific antigen, (PSA), human kallikrein 2, human kallikrein L1 (KLK-L1), prostatic acid phosphatase, prostatic specific protein (PSP-94) 같은단백질을합성, 분비한다. 전립선암은미국에서는가장흔한남성암이며, 암과연관된사망률의 2번째로흔한암이다. 전립선암의발생위험인자에는나이, 종족, 그리고고지방식등이있다. 한국은전세계적으로봤을때전립선암의발생비율의증가가가장빠른나라중의하나이다. 65세이상의성인남성중에서전립선암의발생비율은 1990년에 5.1% 였던것이 2005년에는 9.1% 로거의 2배에가까운증가를보이고있다. 2007년도에는한국성인남성의 5번째로흔한암이되었다. 이는식생활이서구화가전립선암의발생률을증가시켰을쁜만아니라, PSA의검사와같은암진단기술의발전및의료시스템의선진화가전립선암의양성진단률을증가시켰기때문일것으로추정된다. 전립선암은질환자체에의한발기부전뿐만아니라전립선암때문에생긴정신적질환이나치료에의해발생한다. 전립선암은그자체로도성적인호기심과성행위의빈도를낮추며, 수술이나남성호르몬을차단하기위한호르몬치료는발기부전의발생빈도를더욱증가시킨다. 국소전립선암환자의가장커다란관심사중하나는발기력의보존이다. 근치적전립선적출수술후에발생하는발기부전은신경혈관총의보존여부, 나이, 술전발기상태에따라얘후가달라지는것으로알려져있다. 근치적전립선전적출술후발기유발주사제나 PDE-5 억제제의사용은발기력의회복에도움이되는것으로알려져있다. 그러나대부분의논문에서는대한단편적이거나지엽적인면을기술하고있어서전립선암과성기능에대한전체적인면을알기가어려웠다. 따라서저자는전립선암과성기능의관계를종합적으로다루어보고자한다. INTERVIEW CASE REVIEW PICTORIAL CASE FEAYURED ARTICLES AUGUST 2012 Vol. 47 53
전립선암의발생과성기능 비록전립선이음경과가장가까이있는기관이긴하지만전립선암이직접적으로성기능장애를초래한다는보고는없다. 다만전립선암이커지면서전립선비대증과같은하부요로증상을초래한다면이는성기능을저하시킬수도있을것으로생각된다. 이런경우에도전립선암이직접적인작용보다는심한하부요로증상에의한이차적인성기능저하를의미하지전립선암이직접적으로음경해면체에이상을초래하지는않는다. 전립선암이발생한환자에서갑작스러운성기능저하는대개는암선고에따른심리적인불안정특히, 우울증이병발하는경우에발생빈도가높아진다. 전립선암의발생은또한여성파트너의심리상태에도부정적인영향을미쳐여성파트너의성기능도감소되는경향을보인다. 전립선암의진단은부부에게전립선암이생명에미칠영향등에두려움과불안감을동시에미치기때문에성생활에있어서도불안정한심리상태를유지시켜성기능이저하되는악순환을초래하게된다. 전립선암의치료와성기능 전립선암의치료는크게수술, 호르몬요법, 방사선요법, 항암요법등이있으며각각의치료방법의선택은주로환자의병기에따라이루어진다. 전립선암의치료는전립선의해부학적위치와발생기전에남성호르몬이관여하기때문에수술적치료든아니면호르몬요법을선택하든발기부전이중요한합병증으로발생한다. 1. 근치적전립선절제술과성기능근치적전립선절제술은전립선내에국한된국소전 립선암의치료에선택되어지는표준치료방법으로알려져있다. 최근에내시경이나로봇을이용한내비뇨기과적치료방법이많이사용되고있기때문에과거에비해시술건수가적어지는경향이있으나국소전립선암에는여전히가장중요한치료방법으로알려져있다. 근치적전립선적출술후발기부전의발생은일반적으로해면체신경과혈관의손상에의한것으로설명되고있으며기존의수술에서는피할수없는술후합병증으로여겨졌다. 과거에는전립선주위의신경혈관다발에대한구페적인지식이부족했던근치적전립선절제술을시행하면발기부전이발생하는빈도가높았으나 1982 년 Walsh 와 Donker 가전립선주위에음경해면체로가는신경혈관다발의존재와수술시이구조물의손상을적게함으로써발기부전의합병증을줄일수있다는보고를한이후에는근치적전립선적출술에도입된해부학적접근법에의해신경혈관다발의보존이가능해지면서발기부전의빈도는이전에비해획기적인감소를가지고왔다. 그러나신경을보존하는전립선적출술에있어서도발기능은요실금과달리신속한회복을보이지는않고술후 2년정도까지도지연될수있다는것이밝혀졌다. 근치적전립선절제술후에발기부전이오는기전은주로술중신경의견인, 열손상, 허혈손상및국소염증반응에의한신경의손상으로인해술후에성자극시발생하는발기가잘안될뿐만아니라야간수면중음경발기마저없어져음경해면체의지속적인저산소증상태를초래하게되며이는이차적으로음경해면체내의해부학적및기능적변화를초래하게된다.12 동물실험의결과에서보면음경해면체신경의손상은음경해면체내의콜라겐증가, 해면체평활근의 apoptosis 초래, 그리고해면체섬유화를초래하게된다. 또한음경해면체내의 TGF-1 의증가, PGE1과 camp 의감소, 손상된신경에서의 cytokine 의분비, 54
임상연수강좌 전립선암과성기능 endothelin-1 의분비등으로인해음경해면체구조변화에의한정맥성 (veno-occlusive) 발기부전을초래하기도한다 (Fig. 1). 근치적전립선수술중에신경- 혈관다발의직접적인손상은음경해면체동맥의손상에의한동맥성발기부전을야기하기도한다. 근치적전립선절제술후에발생하는발기부전의발 그림 1. Pathophysiology of erectile dysfunction following radical prostatectomy 생빈도는보고자에따라 10-100% 로다양하다 (Table 1). 보고자에따라가른발기부전의발생빈도는보고자마다다른수술방법을사용하며환자의나이, 인종, 술전발기상태, 자료의분석방법및분석시점등이서로상이하기때문에다양한결과를보고할수있을것으로생각된다. 일반적으로근치적전립선절 표 1. Radical prostatectomy and the consequences for erectile function after the operation Study Technique Patients,n F/U duration, months Criteria for potency Potent men Walsh et al.(2000) RRP 64 18 Unassisted intercourse with or without sildenafil 86% Nielsen et al.(2008) RRP 93 12 SHIM >16 and/or satisfaction score of 4 out of 5 92.5% Loeb et al.(2008) RRP 3,533 18 Erections sufficient for penetration with 74% or without PDE5 inhibitor Fowler et al. (1993) RRP 739 >36 Erections firm enough for intercourse 11% Kundu et al.(2004) RRP 3,477 18 Erections sufficient for intercourse 76% Bianco et al. (2005) RRP 758 24 Erections sufficient for intercourse with 70% or without PDE5 inhibitor Su et al.(2004) LRP 177 12 Erections sufficient for intercourse 48% (overall); 76% (pre-oply potent men) PICTORIAL CASE CASE REVIEW INTERVIEW FEAYURED ARTICLES AUGUST 2012 Vol. 47 55
Study Technique Patients,n F/U duration, months Criteria for potency Potent men Rassweiler et al. Ability to engage in sexual intercourse LRP 5,824 12 52.5% (2006) with or without PDE5 inhibitor Penson et al. (2008) RP 1,213 60 Erections firm enough for intercourse 29% Patel et al.(2007) RARP 500 12 Erections capable of intercourse 78% (at 1 year) Menon et al. (2007) RARP 1,142 >12 Intercourse reported 70% (at 12 Mos); 100% (at 24 Mos) RRP: Retropubic radical prostatectomy LRP: Laparoscopic radical prostatectomy RARP: Robotic assisted radical prostatectomy 제술후에발생하는발기부전의회복은대개 1년이내에일어나며늦어도 2년내에는회복되는경우가있으나 2년이후부터는발기능회복을기대하기는어렵다. 술후에발생하는발기부전의회복에는여러가지인자들이작용한다. 즉, 술전환자의발기능, 환자의나이, 술후음경혈류역동학의변화, 술중신경혈관다발의보존유무, 술자의테크닉등에따라회복되는빈도에의미있는차이를보였다. 2. 방사선치료와성기능방사선치료후에 20-80% 의환자에서성기능장애가발생한다. 방사선치료는방사선조사범위가넓어지면방광삼각부, 요관구, 후면과측면직장벽, 구부막양부요도까지신경을포함한잠재적손상이유발될수있다. 방사선조사후합병증은조기및후기합병증으로분류하며, 조기합병증은장점막과같이빨리분열하는조직에서생기고가역적이지만, 만성합병증은미세혈관의손상때문에발생하며비가역적인변화를초래한다. 일반적으로방사선요법후직장염, 요도협착증, 성기및하지의부종, 발기부전등의주요합병증은 10% 이하로알려져있다. 또한방사선치료후발기능유지는약 50% 로서근치전립선절제술보다높다고알려져있다. Formenti 등은신경보존근치전립선절제술후보조방사선요법이술후성기능이상의 빈도를증가시키지않는다고하였다. Litwin 등의삶의질에대한연구에서도근치수술군과방사선요법군그리고관찰군의세군간에전반적인삶의질은차이가없었으며다만성기능및배뇨증상에있어서수술군이다른두군에비해만족감이떨어진다고하였다. 방사선요법후발생하는발기부전의기전에관한연구는상대적으로적은편이고잘알려져있지않다. 지금까지알려진이론은방사선조사가음경구부와신경혈관다발에영향을준다는것인데음경구부는음경강직에서의역할이미약하다는반론이있고, 신경혈관속에대한방사선조사의병태생리도확실히밝혀진것이없다. Zelefsky 등은근치전립선절제술군과방사선요법군에대한프로스타글라딘투여전후의음경복합초음파촬영술 (penile duplex ultrasonography) 에서방사선요법군에서동맥성발기부전의비율이수술군보다유의하게높다고보고하였다. 방사선요법은또한신경손상을야기하기도한다. 동물실험에서는방서선조사후에 NOS- 함유신경의발현이감소되는양상을보였다. 3. 근접방사선치료 (Brachy theraphy) 와성기능기존방사선치료가넓은부위에방사선을투여해암조직이아닌다른주변조직에도방사선으로인한염증과같은방사선부작용을일으킬수있는것과는달 56
임상연수강좌 전립선암과성기능 리, 근접방사선치료법 (Brachy theraphy) 은암조직에만방사선을투여하기때문에이와같은부작용이훨씬적다. 미국이나유럽등에서는지난 10여년이전부터근접방사선치료법을도입하여활발히시행하고있으며, 최근에는조기전립선암치료법의약 30% 이상을차지하고있다. 전립선암수술은수술로인한합병증으로수술환자의 50~90% 에서요실금이발생하고, 무엇보다환자의 10-90% 이상이발기부전을겪을수있기때문에수술이후일상생활에상당한불편을겪는경우가많이발생한다. 반면, 근접방사선치료법 은환자중 0.6% 만이요실금을, 14~35% 의환자만이발기부전을겪는것으로나타나수술에비해발기부전의발생빈도가현저히적다. 4. 냉동소작술 (Cryosurgery) 냉동소작법은극저온을이용하여세포를파괴하는치료방법이다. 냉동수술의기본적인기전은낮은온도에세포가노출되면먼저세포외액에얼음결정이생기고세포내액에는여러고분자물질로인하여얼음결정이늦게발생하며이로인한세포외액과내액의삼투압의차이로세포가탈수를일으키며단백질변성을가져와세포가파괴된다. 급속한온도의강하는세포내액에얼음결정을만들고세포막과세포조직을파괴하여세포의죽음을일으킨다. 또모세혈관이파괴되어미세혈류가차단되고세포의허혈을유발하여세포를죽음에이르게한다. 전립선암의치료에는흔하게사용되고있지않기때문에이에대한문헌보고도많지않은상태이다. Asterling 과 Greene 의보고에의하면 39% 정도에서성기능의회복되었다고하였으나증례수가작고다른문헌보고도드물기때문에이에대해서는추후많은경험과결과보고가있어야될것으로생각된다. 냉동소작술후에발기부전이생기는기전은근치적수술방 법과마찬가지로전립선주위의신경- 혈관다발의저온손상이원인일것으로추정하고있다. 5. 호르몬요법 (Androgen deprivation therapy) 1941년 Huggins와 Hodges가전이전립선암환자에대한치료로거세를시행하여혈중인산분해효소 (phosphatase) 의감소와암과관련된증상들의호전을보고하고, 그이후전립선암과남성호르몬과의밀접한관련성이여러연구들을통하여밝혀지면서전립선암환자에있어서남성호르몬차단요법이매우중요한치료방법으로널리이용되고있다. 즉인체내에서남성호르몬의작용을차단함으로써전립선암세포의증식을억제하고괴사를유도하여전립선암을치료하고자하는것인데남성호르몬의생성자체를억제하거나또는남성호르몬수용체와의생물학적결합을차단하는등의방법들이이용된다. 전립선암에대한호르몬요법시행중에발생하는부작용중에서가장문제가되는것이성기능장애이다. 대부분의환자에서발기부전과성욕의감소를호소하지만일부에서는이들기능이유지되는환자도있다. 이들간에개인적차이에대한원인은아직까지명확히밝혀져있지는않지만치료전의나이와남성호르몬의농도, 신체기능의보존정도에따라차이가있는것으로생각하고있다. 호르몬요법이장기간지속되면고환의크기뿐만아니라음경의크기도작아지며음경해면체내섬유화가진행되는것으로알려져있다. 전립선암치료후발생한성기능장애의치료 1. PDE-5 차단제 동물에서음경해면체신경절단후 PDE-5 차단제 PICTORIAL CASE CASE REVIEW INTERVIEW FEAYURED ARTICLES AUGUST 2012 Vol. 47 57
를장기투여한연구결과정맥누출이개선되거나음경해면체조직및발기능이보존되었다는보고가있은후에이를임상에서검증하는노력이지속되었다. 바데나필을장기간경구투여하였을때생리적신경차단으로유도된음경의정맥폐쇄기능장애가예방되는것이동물실험을통해확인되었는데이는 PDE5 차단제가항섬유화효과를보이고, 평활근세포의분열을상향조절 (upregulation) 하여해면체평활근을보존함으로서나타나는결과라고해석되어진다. 그리고이와같은결과는실데나필이나타달라필을사용한경우에서도같았다. 또한실험동물에서양측성해면체신경을절단하면음경허혈이일어나며지속적인타달라필치료를통해음경해면체산소화가복구되고조직학적으로평활근 / 섬유조직의비율도복구되었으며실데나필투여역시음경의허혈을막고섬유화전구물질인 endothelin-i type B (ETB) 수용체의발현을감소시키며, 이러한효과는빨리투여할수록좋은결과를보였다. 2005년 Mulhall 등에의해처음실데나필을이용한음경재활치료결과가보고된이래 PDE-5 차단제의평활근및내피세포에대한보호효과, 신경조절작용, 해면체산소화유도효과가있다는임상연구가발표되었다. 정상발기기능을가진 76명의환자에서양측신경보존적근치적전립선절제술후에실데나필을매일밤에투여한결과, 48주후 50mg 복용군은 24%, 100mg 복용군은 33%, 위약군은 5% 에서발기력이회복되었으며, 양측신경보존적근치적전립선절제술을시행받은 40명의남성을대상으로수술후실데나필을투여하여술전, 술후 6개월에시행한생검을통해비교한결과 50mg 투여군에서는평활근의소실이없었고 100mg 투여군에서는실제로평활근조직이증가하였다. 이런결과들을근거로수술후조기에음경재활치료를시작해야한다는주장이제기되고있다. 2. 음경해면체내주사음경해면체내에합성 Prostagradine (PG) E1 인 alprostadil 단독혹은 papaverine 이나 phentolamine 을섞어서사용하는것은발기부전치료방법의하나이다. 이런발기부전치료방법을 Ciaro 등은근치적수술전에정상성기능을가졌으나술후에발기부전인환자를대상으로다른치료방법에실패한 40% 의환자에서음경해면체내주사요법을사용해좋은결과를얻었다고보고하였다. 94.6% 에서성관계를할수있을정도의경직된발기를보였다. Raina 등의장기추적연구에서는근치적수술후발기부전을호소하는환자의 1/3이일차치료방법으로해면체주사요법을선택하였으며, 이들중 48% 가평균 3.7 년정도의장기적인치료를시행받았다. 중간에치료를중단한환자들의치료중단이유는불충분한발기가 33%, 경구용제재의선호가 32%, 주사에대한두려움이 11%, 주사의번거로움이 8%, 지속발기증이 1%, 그리고정상발기회복이 1% 였다. 3. 진공흡입기구음경흡입장치는발기부전치료의한방법으로음경에흡입장치를씌운후에음압을걸어줘음경의인위적인팽창을일으키게하여발기를유도하는치료방법이다. 이장치에의한발기는체외의음경만을발기시키기때문에생리적인발기와는차이가있으며성기가작은우리나라사람들에게는선호도가떨어지는방법이다. 근치적전립선절제술후에발생한발기부전에대한치료보고로, 수술후 9개월동안진공흡입장치를사용한임상연구결과에의하면사용한환자 80% 에서기구를이용해성교가가능했지만대조군에서는 29% 만가능하였다. 그리고수술전정상적발기기능을가졌던 39명의신경보존근치적전립선절제술시행자 58
임상연수강좌 전립선암과성기능 들을대상으로 90일동안흡입장치사용한결과음경의길이감소에도움이되었다. 또한, 흡입장치사용을술후 6개월에시작한경우 1개월째에시작한경우에비해발기력도현저히떨어졌으며음경의길이도 2cm 감소한다는임상연구결과도있다. 이와같이음경의위축을예방하는효과에대한부분적인연구결과에도불구하고각연구에대상환자군의수가충분하지못하며아직대규모무작위대조연구결과가없는상태이므로음경재활에서진공압축기단독치료효과에대한증거는불충분하며추가적인검증이필요한상태이다. 4. 병합요법병합요법은두가지서로다른치료방법을동시에사용하여치료효과의상승작용을얻어발기력회복시킬수있다는이론적에서출발하였다. 요도내주입이나해면체주사제로사용하는알프로스타딜은주로 camp를증가시키고, PDE5 차단제는 cgmp를증가시키므로이두가지병합요법은각각다른경로를통해발기력회복에도움이될수있다는가정이다. 실데나필 25mg 혹은 50mg매일복용과알프로스타딜해면체주사요법을병용한소규모연구결과해면체주사제의용량을줄일수있어주사제의부작용을줄일수있었다. 해면체주사제로는알프로스타딜단독요법뿐만아니라파파베린, 펜톨아민을함께사용하는삼중혼합제제를사용할수도있다. 진공흡입기구와 PDE5 차단제병합요법을 3개월간사용한결과신경보존적전립선절제술을받은환자의 56% 에서성교에충분한발기가가능하였다는연구결과도있다. 병합요법의이론적가능성에도불구하고아직소규모의단기임상연구뿐이어서그효용성에대한평가를하기에는이르며또한심혈관계와위장계의부담등부작용도더증가할수있다는점도고려해야한다. 5. 음경보형물삽입술음경보형물시술은일반적으로 1차 ( 경구용재제 ) 치료나 2차 ( 해면체내주사 ) 치료에반응하지않는경우에최종적으로선택되는치료방법이다. Salona 등은근치적절제술후에발생한발기부전환자에대해 PDE-5 차단제 ( 매일혹은필요시투여요법 ) 를투여한결과, 18개월추적조사에서 73% 가치료를중지하는것으로보고하였다. 중단이유는 84% 에서효과가만족스럽지못해서였고 16% 에서는성에흥미가없어서였다. 음경보형물은성행위를지속적으로할욕구가있는데도불구하고 1차나 2차치료방법에효과적은경우에적응증이될수있을것이다. 그러나실제임상에서근치적전립선절제술후에음경보형물을삽입하는경우는극히드물다. Stepheson 등은근치적전립선절제술혹은방사선치료를받은 1977 명의전립선환자의발기부전치료방법을조사한결과 1.9% 에서음경보형물삽입술을시행받은것으로보고하였다. 그러나 Menard 등은근치적전립선절제술후음경보형물삽입술을시행한 90명의환자와혈관인성발기부전증으로음경보형물삽입술을시행한 131명의환자의만족도비교에서는전립선절제술후음경보형물삽입술을시행한환자의만조고도가더높게나왔다고보고하였다. 6. 남성호르몬보충요법남성호르몬은남성성기능에필수적인요소이다. 전립선암환자에서남성호르몬의결핍은전립선암에대한호르몬치료의결과로생기기도하지만일반남성의남성갱년기발생과같이전립선암과는별개로노화의과정에서생기는남성갱년기증상의병발로발생할수도있다. 대다수의환자와의사들은남성호르몬이전립선암의발생에관여하는물질로알고있기때문에근치적전립선암수술후에발생하는성기능장 PICTORIAL CASE CASE REVIEW INTERVIEW FEAYURED ARTICLES AUGUST 2012 Vol. 47 59
애나남성갱년기치료에남성호르몬을사용하는것은절대금기로알고있는게현실이다. 그러나전립선암에남성호르몬이관여하는것은알고있지만어떤구체적인경로를통해서전립선암의발생에관여하는지는아직까지도모르는부분이많다. 최근에는근치적전립선절제술전, 후에발생하는저성선증이나남성갱년기증상의치료를위해남성호르몬보충요법을시도해도전립선암의재발이문제가되지않는다는보고가증가하고있다. 특히국소전립선암환자의경우근치적전립선절제술로완치의소견이보이면과감히호르몬보충요법을하여도된다는주장이설득력을더해가고있다. 그러나아직까지는전립선암의재발에대한논쟁이남아있는상태이기때문에이에대한검증이필요한상태이다. 결론 전립선암은성기능장애를호발한다. 전립선암에걸렸다는사실만으로도성적인호기심과성행위의빈도를낮추며, 근치적전립선수술로인한신경혈관다발의손상과남성호르몬을차단하기위한호르몬치료는발기부전의발생빈도를더욱증가시킨다. 국소전립선암환자의가장커다란관심사중하나는발기력의보존이다. 근치적전립선적출수술후에발생하는발기부전은신경혈관총의보존여부, 나이, 술전발기상태에따라얘후가달라지는것으로알려져있다. 근치적전립선전적출술후발기유발주사제나 PDE-5 억제제, 진공흡입기구의사용에의한음경재활요법은발기력의회복에도움이되는것으로알려져있다. 최근에는남성호르몬보충요법도한가지치료법으로대두되고있다. 표 2. Testosterone Replacement Therapy Following Radical Prostatectomy and Radiation Treatment Authors (year) Sample size Prostate cancer treatment Follow-up (mean/median, range) Cases of biochemical recurrence Kaufman & Graydon (2004) 7 RP NR, 1 12 years 0 Agarwal & Oefelein(2005) 10 RP 19 months, 9 29 months 0 Khera et al. (2009) 57 RP 12 months, 1 60 months 0 Sathyamoorthy et al. (2010) 133 RP 363 days, NR 0 Nabulsi et al. (2008) 22 RP 24 months, 14 30 months 1 Sarosdy (2007) 31 Brachy 60 months, 18 108 months 0 Davila et al. (2008) 20 Leibowitz et al. (2010) 96 RP (14) EBRT (6) RP (24) EBRT (12) Brachy (1) ADT (59) ADT, androgen deprivation therapy; EBRT, external beam radiotherapy; NR, not reported; RP, radical prostatectomy; TRT, testosterone replacement therapy. 참고문헌 12 months after RP/9 months after EBRT, NR 15 months, 1 83 months 41 1. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology 2000;55:58-61 2. Burnett AL. Rationale for cavernous nerve restorative therapy to preserve erectile function after radical prostatectomy. Urology 2003;61:491-7 3. Magheli A, Burnett AL. Erectile dysfunction following prostatectomy: prevention and treatment. Nat Rev Urol 2009;6:415-427. 4. Mulhall JP. Defining and reporting erectile function outcomes after radical prostatectomy: challenges and misconceptions. J Urol 2009;181:462-471. 5. Landau D, Tsakok T, Aylwin S, Hughes S. Should testosterone replacement be offered to hypogonadal men treated previously for prostatic carcinoma? Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(2):179-81. 0 60