대한방사선의학회지 1993; 29 (2) : 319~325 Journl of Koren Rdiologicl Society, Mrch, 1993 소아의수아세포종양수술후자기공명영상소견 * 뇌수막조영증강의중요성 서울대학교의과대학진단방사선과학교실 최충곤 김인원 김우선 김호철 연경모 - Abstrct- Contrst Enhnced MR Imging of Postopertive Medulloblstom in Childhood: Emphsis on Meningel Enhncement Choong Gon Choi, M.D., In-One Kim, M.D., Woo Sun Kim, M.D., Ho Chul Kim, M.D. Kyung Mo Yeon, M.D. Deprtm eη t 01 Rdiology, Se oμ l 1\Ttioηl U: 낌 ve rs Iη College 01 Medicine To differentite the postopertive chnges from the recurrence of tumor nd to evlute MR imging of erly postopertive leptomeningel seeding in medulloblstom, We hve retrospectively nlysed 34 cses of MR imges of 17 ptients who were confirmed s medulloblstom by histopthology. Noncontrst nd postcontrst Tl weighted MR imges were obtined in ll ptients. In 11 ptients follow-up MR ws done more thn once (verge: 1.5 times) nd verge intervl of MR imging ws 6 months. The tirning of 34 MR imges ws s follow: 6 cse within 2 months, 9 cses between 2 months nd 1 yer, 19 cses more thn 1 yer fter surgery respectively. MR imges within 2 month fter surgçry reveled contrst enhncement t opertion site nd djcent meninges, hemorrhge, residul tumor. In ptients who hd no evidence of tumor recurrence, these erly postopertive chnges were mrkedly decresed within 6 month fter sugery. MR imges obtined more thn 1 yer fter surgerγ showed no bnorml contrst enhncement or rnild focl durl enhncement t opertion site. Diffuse moderte durl enhncement ws noted in one ptient who hd the history of post-surgicl subdurl hemorrhge. In six ptients with tumor recurrences which were detected from s erly s 9 months to 6 yers fter surgeπ, the findings of recurrence included leptomeningel enhncement of brin stem nd cerebellr surfce t erly stge,vrible sized enhncing leptomeningel nodules, liner or irregulr sulcus obliterting enhncing lesions, enhncing mss t primry or metsttic site. We hve concluded tht leptomeningel enhncement detected fter 6 months of surgery is n importnt MR finding suggesting the possibility of tumor recuπence. Smll nodulr nd liner enhncement of leptomeninges t brinstem or cerebellr surfce is considered s the erly mnifesttion of intrcrnil tumor seeding. Index N"ords: Brin neoplsms, MR studies 15.1214 Brin neoplsms, metstsis 18.38 Brin, surgery 15.45 * 본연구는 1992 년도한국방사선연구재단 MR 연구비보조로이루어진것임 이논문은 1992 년 10 월 22 일접수하여 1992 년 12 월 3 1 일에채택되었음. - 319 -
대한방사선의학회지 1993; 29(2) : 3 1 9 ~ 325 두개골절제술과제 1경추추궁절제술 ( S uboc ci pit l 서 수아세포종은소아에서가장흔한후두개강내종양으로 외과적적출수술후방사선치료및화학요법으로치료하나 3 0-5 0% 에서재발하는것으로알려져있다. 두개강내종 양의진단및수술후추적검사에서자기공명영상은조영 증강되는병변의발견능력에있어서전산화단층촬영보다 우수하며 (1-3 ) 론 최근에소아의뇌종양수술후조영증강자 기공명영상 ( M R) 이수술에의한양성변화와종양의재발 및전이의감별에도움이된다는보고가있었으나 ( 4, 5 ) 소아에서가장흔하고쉽게재발및전이를일으키는수아 세포종을단일연구대상으로하는보고는드물다 (4). 에저자들은수아세포종환자의수술후조영증강자기공 명영상소견을임상소견과연관하여분석함으로서수술에 의한양성변화와재발및전이를감별하고자하였고초기 두개강내뇌척수액전이소견을추측하고자하였다. 대상및방법 최근 3 년 ( 88 년 11 월 - 91 년 11 월 ) 이 동안수술후 MR 을 시행한수아세포종환자 17 명의 3 4 례 MR 을대상으로후 향적으로분석하였다. 남아 7 명여아 10 명이고진단당시 환자의나이는 2 세 -1 2 세로평균 8 세였고모두후두골하 crni ectomy nd cl lminectomy) 후종양적출수술을받았고수술후첫 MR을시행할때까지경과시간은 5 일 9년 ( 평균 1년 9개월 ) 으로다양하였으며수술후 1회만시행한경우가 6명, 2회이상시행한경우가 11명이였고 ( 평균 2. 5회 ) 이경우검사간의평균경과시간은 6개월이였다. 총 3 4례의 MR 중 6례는수술후 2개월이내에 9 례는 2개월에서 1년사이에나머지 19례는 l 년이후에각각시행되었다. MR 은 2 3례에서 2.0 T esl (Spectro 20000, Goldstr, Seoul, Kore), 11 례에서 0. 5 T esl (Supertec-5000, Goldstr, Seoul, Kore) 를이용하여스핀에코방법으로 T1 강조 ( TR / TE 500-700/ 30) 시상영상을얻고전예에서 Gd-DTPA O.l m mol/kg 양으로조영증강후시상영상, 횡단영상, 관상영상을얻었다. Mtrix 수는 256X 256, 절편두께는 5-7mm, 평균화는 3-5회, FO V 는 22cm 이였다. 수술부위와뇌막을중심으로조영증강전후의영상을비교분석하였고조영증강의정도 ( 경도 2mm 이하, 중등도 2-4mm, 고등도 4111m 두께이상 ), 양상 ( 국소적, 미반적 ), 형태 ( 결절성, 선형, 불규칙적 ), 해부학적부위 ( 경뇌막, 연뇌막, 뇌실질 ) 및분포범위를관찰하였다. 효과적인조영증강이되었는지여부를뇌하수체및비강점막, 맥락총 (cho r o id plexus) 의조영정도로판단하였고대뇌표면부의소혈관, 대뇌겸 (flx cerebri), 소뇌천막 ( t e n to rium cerebelli) 부위및기타경뇌막의다양한국소적조영증강 ( vr i bl e focl durl e nh nc eme n t ) 은정상으로보았고 ( 7 ) 이외의연뇌 Tble 1. Erly Postopertive nd F / U MR Findings in Six Atients. Cse sex/ ge Intervl smce opertlon MR findings/ enhncemeng pttern (DE/ LEjVE/ HM/ RT) Rdition / chemotherpy 1. (M/ 11) 1m 1wk (+ /-/ - / - /-) (- / + ) 2. (F/ 5) 1m 10d (+ / + / + / - / -) ( - / -) Remrk 3. (M/ 4) 2wk (+ + / + / + / + / + ) ( - / - ) recurred 5m 2wk (++ / + // - / - ) ( + / + ) cse 4. (M/ 8) 1wk (+ + / + / + /+/ - ) (- / -) 6m (+ / / - / - / -) (+ / + ) 5. (M/ 2) 1wk (+ +/ - / + / - / -) ( - / -) recurred 11m (+ / + / - / - / -) (+ / + ) cse 5. (M/ 12) 1wk (+ / + / + / - /-) (- / -) 11m (j - / - / - / - ) (+ / +) 18m (j - / - / - / - ) (+ / + ) Abrrevition: DE=durl enhncement t opertion site, LE=leptomeningel enhncement t brin stem nd cerebellr surfce, VE = 4th ventriculr wll enhncement, HM = hemorrhge within 4th ventricle, RT= residul tumor, (+) = mild, (+ + ) = moderte - 320 -
최충곤외 : 소아의수아세포종양수술후자기공명영상 막및뇌실질에서조영증강되는부위는비정상으로판단 하였다. 임상소견은환자의신경학적상태, 화학요법및 방사선치료유무, 의의무기록을검토하였다. 간, 뇌척수액검사소견및기타주요병력 MR 판독시수술부위및뇌 소뇌표면에비정상적연뇌막조영증강이있거나조영 증강되는결절성병변이있는경우또는원발및전이부위에 조영증강되는종괴가있는경우에재발로판단하였을때 17 명의환자중 6 명에서 MR 검시 ι 상재발이의심되었으며 이중 3 명은세포병리및조직병리학적으로확진되었고 3 명은임상경과와척추조영술및추적 MR 소견으로확인 되었다. 나머지 11 명은임상소견및방사선학적소견상 재발이없는것으로판단하였다. 7~ i 르 수술후 2 개월이내에 MR 을시행한 6 명에서수술부위 경뇌막조영증강은 6 명전부에서보였고제 4 뇌실벽및 주위연뇌막에조영증강이 5 명, 수술부위에출혈이 2 명, 수술로제거하지못한종양의조영증강소견이 1 명있었 다 ( Fi g. 과 1). 이중추적검사를시행한 4 명에서수술 6 개월 이후에는상기한수술후초기소견은거의사라지고경도 의수술부위경뇌막조영증강소견만보였다. 추적검사를 시행할당시 4 명은방사선치료및화학요법으로치료중인 상태였다. 6 명중 2 명에서각각수술 9 개월, 1 3 개월후재 발이있으며이중 1 명은수술 2 주후시행한 MR 에서조 영증강되는잔류종양 ( res idul tum o r ) 이제 4 뇌실벽에 있었던경우였다. 과를 Tble 1 에요약하였다. 수술후초기 MR 소견및추적검사결 재발이나전이가없는것으 로판단된 11 명중정상조영증강을보인경우가 8 명으로 모두수술후 2 년이상경과한경우였고수술부위에중등도 이하의국소적경뇌막조영증강을보인경우가 2 명으로이 는 5 개월에서 1 년사이에 MR 을시행한경우였다 ( F ig. 2). 수술 3 년후 M R 에서중등도이상의미만성경뇌막조 영증강을보인경우가 1 명이있었으나임상적으로신경학 적상태악화의증거는없었고이경우는수술후경뇌막하 출혈이있었다 ( Fig. 2). MR 소견상재발이의심된 6 명 중에서두개강내뇌척수액전이는없었으나척수조영술상 전이를시사하는충만결손 (f illing d e f e ct) 의소견이척수 의미부 (c o nu s) 에서보였고원발부위에조영증강종괴를 형성한경우가 1 명있었고 ( Fi g.3 ), 원발부위인제 4 뇌실 종양을수술한 5 년후제 3 뇌실내에재발된종괴를재수술 로제거한후시행한추적 MR 검사상안상부와중앙시 상부 ( suprs ell r nd mid sgittl re) 에종괴가있 어서전이부위에종괴를형성한경우가 1 명있었다 ( Fi g. 3). 나머지 4 명은뇌간및소뇌표면에선형의연뇌막조영 증강및연뇌막부위에조영증강되는다양한크기의결절성 병변, 뇌구를충만시키는선형및불규칙한형태의조영 증강을나타내어서재발및전이가의심되었으며 ( Fi g. 4) 이중 2명은척수액세포병리검사 ( CSF cy to l ogy) 로확진 되었고나머지 2 명은각각 2 개월, 5 개월후의추적 MR 검사상조영증강되는선형도는결절성병변의크기및분 포범위가증가하여뇌척수액전이가진행된것으로확진하 였다. 4 명에서재발후추적 MR 검사가있었고 2 명에서 Fig. 1. Erly postopertive chnges. Cse 2 of tble 1: Durl enhncement of opertion site (rrows) is demonstrted on postcontrst sgittl scn. b. Cse 3 of tble 1: Postcontrst s망때 scn shows enhncing residu따 tumor t 4th ventricle wll nd tonsillr re (short rrows) nd djcent leptomeningel enhncement (long rrows) c. Cse 4 of tble 1: Hemorrhge (rrow) shows high signl intensity on the noncontrst scn. μc
μ대한방사선의학회지 1993 ; 29 (2) : 319 ~ 325 Fig. 2. Lte postopertive chnges without recurrence. Cse 4 of tble 1 : Enhnced MR imges, 6 months fter opertion, demonstrtes focl durl enhncement ner the crniectomy site (rrows). b. S멍tt혀 contrst enhnced MR imges of ptient who hd postsurgicl subdurl fluid collection shows diffuse liner durl enhncement on the cerebrl convexity until 3 yers lter (rrows). b b Fig. 3. Tumor recurrence: primry or metsttic enhncing mss. Cse 1 of tble 2: Sgittl contrst enhnced MR imges demonstrtes enhncing mss within the 4th ventricle (rrows), primry site recurrence b. Cse 6 of tble 2: Sgittl contrst enhnced MR imge of ptient who hd undergone resection of medulloblstom revels recurrent enhncing mss t metsttic site, prsgittl nd suprsellr re (rrows). b c Fig. 4. Leptomeningel seeding. Cse 2 of tble 2: erly stge of seeding Postcontrst sgittl scn revels liner enhncement of brinstem nd cerebellr surfce (rrows). CSF seeding ws proved by cytology t tht time (11 months fter surgery). b,c. Cse 3 of tble 2: Axil contrst enhnced MR shows smll nodulr nd liner enhncement minly on the cerebellr surfce (b). Three month lter F j U MR revels incresed size nd number of the lesions nd its extent (c).
ωn α최충곤외. 소아의수아세포종앙수술후자기공명영상 Fig. 5. Lte stge of seding,b. Cse 5 of tble 2: Coronl contrst enhnced MR obtined 6 month lter fter initil MR imges of leptomeningel seeding shows irregulr sulcus obliterting enhncement of cerebrl sulcus nd sylvin fissure, bsl cisternl re () nd cerebellr tentorium, cerebellr surfce (b). b Tble 2. Clinicl Dt nd Gd-MR Findings of Recurred Medullobstom Cse Intervl Enhncement pttern nd de- Distribution Rdition Remrks ge/ sex since gree / chemotherpy opertlon l. (F / 11) 15mo enhncing mss pnmrγ sjte ( + / -) proved by myelogrm 2. (M/ 2) 11mo mild liner nd smll nodulr brin stem nd (+ / +) CSF cytology( + ) 3. (F / 1 이 6mo mild liner nd smll nodulr brin stem nd (+ / +) CSF cytology(- ) cerebellr surfce 11mo moderte nodulr nd irregulr primry site sulcus obliterting lesions frontotemporl sylvin fissure tentonum proved by F ju MR 4. (M/ ll) 2yr moderte liner nd nodulr pnmrγ slte (+ / +) proved by F ju MR 2yr 2mo incresed nodules size cerebellr surfce 5. (M/ 4) 6mo mild liner nd nodulr primry site nd (+ / +) CSF cytology( + ) 9mo incresed extent of lesions brin stem 1 yr 2mo mrked diffuse irregulr frontotemporl sulcus obliterting lesions sylvin fissure tentonum bsl cistern 6. (F / 9) 5yr llmo liner nd smll nodulr brin stem nd (+/+) multiple 6yr 6yr 2mo cerebellr surfce metsttlc mss enhncing mss suprsellr Surgiclly proven incresed mss size nd new enhncing mss incresed multiple mss size pnmrγ slte prsgittl recurrence m
대한방사선의학회지 1993; 29(2) : 319~325 1 회나머지 2 명에서 2 회실시되었다. 추적검사상병변의 분포가원발부위에서부터소뇌주위, 뇌간, 전두엽및측 두엽의일부 (rectus gyrus of frontl lobe, tip por. t ion of temporj Jobe), 실비안구 (syjvin fi ssure), 소 뇌천막 ( ce r ebe JJr t en torium ) 으로퍼져나가는경향을 보였고결절성병변및종괴는그크기가증가하였다 ( Fig. 4,5). MR 소견상재발이의심되었을당시의수술후경과 시간은 6 개월 - 2 년으로평균 1 2 개월이였고재발및전 이가의심되었던 6 명의내용을 T ble 2 에요약하였다. 고 수술후 2 개월이내에시행한 MR 전례에서종양제거 부위인제 4 뇌실벽주위가조영증강되는소견은수술에 의해서뇌혈관장벽이파괴되면서조영제가누출되어서나 타나는것으로설명할수있으나소뇌표면및뇌간부위 의조영증강은직접적인뇌혈관장벽의손상에의한것이 아니고출혈등에의한이차적인염증성변화에의한것 으로추측된다 ( 8, 9 ). 수술후초기검사에서는잔류종양에 대한평가가증요하며이부분은염증성변화, 출혈, 외 과용클립 ( surg ic J clip ) 등과구분되어야한다. 초기검 사의의의는이를바탕으로추적검사와비교하여 6 개월에 ;;t~ E 응 서 1 년이내에사라지는염증변화및출혈, 조영증강전 후에모두고신호강도로보이고저신호강도의 Artifct 를동반하며추적검사상에서도같은위치및형태를보이 는외과용클립 ( surgi c J clip) 및조영증강되면서그형 태에있어서두럽고불규칙한경계를가지는잔류종양을 구분할수있는데있으며, 후자의방사선요볍및화학요 법에대한반응을평가할수있는데있다. 초기검사소견 만으로는재발및전이를판단할수없으며반드시추적 검사와비교하여판단하여야하고이상의수술후초기변 화, 즉수술부위및그주변의조영증강, 출혈등은재발 이없는경우 5-6 개월후추적검사에서현저히감소하였 고 1 년이후에는관찰되지않았다. 수술부위정뇌막에중등도이하의국소적조영증강은 수술직후에가장심하고이후에점점감소하여정상상태 를보이거나경도의조영증강을남기는데이는경뇌막의 수술적외상에대한반응으로서, 손상부위에대한과혈액 공급, 염증성육아조직및이에동반되는신생혈관의분 포등의이론으로설명하고있으며 (1 0), AJJen, T e rr y 등 은이러한국소적경뇌막의조영증강은종양의파급이나 감염을시사하는소견이아니고수술후양성변화라는점 을지적하였다 ( 9, 1 0 ). 본연구에서도경뇌막에국소적조 영증강을보이는경우에서임상적으로나추적검사상뇌막 의감염이나종양의재발및전이를의심할만한증거는 없었다. 한편미만성중등도이상의경뇌막조영증강을 보일수있는경우로서는가장흔한원인은수술후에경 뇌막하에비출혈성액 ( nonhemorrhgic f] uid) 이나출혈 이있는경우이고기타과거에지주막하출혈, 화학적뇌 막엽 (chemicl meningitis) 등의원인이있을수있고 (5, 15) 이러한뇌막의미만성조영증강은종양의전이를 의미하는것이아니고수술전후에있었던뇌막에영향을 미치는질환및수술의합병증에의한결과라는점에의 의가있다고하겠다. 종양의재발및전이는원발및전이부위에조영증강되 는종괴와연뇌막부위에소결절성병변, 뇌구를충만시 키는불규칙적인모양의조영증강병변으로나타나며이 런소견은앞에서기술한수술및수술후합병증에의한 양성소견과분명히구분되었다. 발은원발종양의분화가덜된점, 수아세포증의빈번한재 주위조직과경계가잘 분리되어있지않고제 4 뇌실주위의지주막하공간 (subrchnoid spce) 으로퍼져있을수있다는점과종 양세포가뇌척수액내에서생존가능하다는이유등으로설 명하고있으며 (11) 척수액내로의전이 ( spinl drop metstsi s) 는척수액의흐르는방향과중력에의한것 으로설명하였으나두개강내에서의전이가역시같은이 유에의한것인지는분명치않고일부보고에의하면 83% 의전이가지주막하에서관찰되었고나머지 17% 에 서는뇌실내에있었다고하였다 ( 1 2). 본연구에서는뇌실 내에조영증강되는병변을가졌던예는없었으며원발부 위에병변이동반되고소뇌표면과뇌간주위에서시작하 여추적검사상에서전두엽및측두엽의일부 ( r ectus gyrus of frontj lobe, tip portion of temporj lobe), 실비안구 ( sy J v in fissure), 소뇌천막 (c e r ebe JJ r tentorium ) 으로퍼져나가는양상을보임으로서이런소 견은뇌척수액흐름과일치하는분포양상으로생각된다. 전이종양의형태학적분석에있어서는조영증강되는 종괴를이루거나뇌표면에불규칙한막을형성하는경우 가주로보고되었으나 ( 13, 14) 본연구에의하면재발된 6 명중 4 명에서초기에는원발부위및그주위부위의연뇌 막에선형또는소결절형의조영증강병변을보이던것이 추적검사에서는서로융합하여뇌구를충만시키고뇌표떤 을덮은불규칙한막형태로보여서전자의병변의초기 전이를시사하는소견이며후자는비교적진행된전이의 형태임을알수있었다. 에조영증강종괴의형태로재발하여, 나머지 2 명은원발및전이부위 전술한예와는다 른양식을나타내었으며왜이런예에서는원발부위에서 - 324
최충곤오 1: 소아의수아세포종앙수술후자기공명영상 확산되어나가는형태를보이지않고국소부위에비교적큰종괴를형성하는지는분명하지않다. Rollins 등의보고에의하면윈발및전이부위의재발된종괴중에서조영증강되지않는경우가있을수있고따라서조영증강된 T1 강조영상만으로병변의발견에충분치않다고주장하였다 (1 4). 본연구에서는 T1 강조영상을중심으로분석하여조영증강되지않는병변에대해서는정확히알수없으나 T2 강조영상이있었던 1례에서는조영증강되지않는재발종괴는없었다. 연뇌막의조영증강은뇌막의감염및염증성질환에의해서도나타날수있는비특이적소견이나결절성병변은비교적종양의재발에특징적인소견으로감별에도움이될것으로판단되며, 이외에도임상소견및뇌척수액검사소견등이감별에도움이될것이다. 한편뇌척수액검사결과전이가확진된경우에도조영증강자기공명영상에서는정상으로보이는경우가있어서 MR이모든병변을다발견한다고는할수없으며 (1 5) 이부분은영상진단의한계로서임상소견및검사결과가진단에더욱중요한경우라고하겠다. 결론적으로수아세포종환아에서수술 6개월이후에보이는연뇌막조영증강은재발의가능성을시사하는중요한 MR 소견이며뇌간및소뇌표면부의연뇌막에선형및소결절성조영증강병변은초기전이를시사하는소견으로판단된다. 참고문헌 1. Brnt-Zwdzki M, Bdnù JP, Mills CM, Normn D, Newton TH. Primry intrcrnil tumor imging: comprison of mgnetic resonnce nd CT. Rdiology 1984; 150:435-440 2. Lee BCP, Kneelnd JB, Deck MDF, C하üll PT Posterior foss lesions: mgnetic resonnce imging. Rdiology 1984; 153:137-143 3. Kuchrczyk W, Brnt-Zwdzki M, Sobel D, et l. Centl nervous system tumors in children: detection by mgnetic resonnce imging. Rdiology 1985; 155: 131-136 4. Hudgins PA, Dvis PC, Hoffmn JC. Gdopentette DimeglunlÍne enhnced MR imging in children following surgerγ for brin tumor: spec- trum ofmeningel findings. AJNR 1991; 12:301-307 5. Bird CR, Dryer BP, Medin M, Rekte HL, Flom 없, Hodk JA. Gd-DTPA enhnced MR imging in peditric ptients fter brin tumor resection. Rdiology 1988; 169:123-126 6. Kochi M, Mihr Y, T 따,d A, et l. MRI of subrchnoid dissenlíntion of medulloblstom. Neuroddiology 1991; 33:264 7. Kilgore DP, Breger RK, Dniels DL, et 외. Crnil Tissues: Norml MR ppernce fter intrvenous injection of Gd-DTP A. Rdiology 1986; 160:757-761 8. Sobel D, Li FC, Normn D, Newton TH. Cisternl enhncement fter subrchnoid hemorrhge. AJNR 1981; 2:549-552 9. Brke JW, Podrsky AE, Br 버 ey WG. Meninges: Benign postopertive enhncement on MR imges. Rdiology 1990; 174:99-102 10. Elster AD, Dipersio DA, Deborh AD. Crnil postopertive site: ssessment with contrst enhnced MR imging. Rdiology 1990; 174:93-98 11. Drchmn DS, Winter TS, Kron K. Medulloblstom with extrcrnil metstsis. Arch Neurol 1963; 9:518-530 12. Enzmnn D, Normn D, Levin V, Wilson C. Newton T. Computed tomogrphy in follow-up of medulloblstom nd ependymom. Rdiology 1978; 128:57-67 13. North C, Segll HD, Stnley P, Zee CS, Ahmdi J, McComb JG. Erly CT detection of intrcrni 허 seeding from medulloblstom, AJNR 1985; 6:11-13 14. Rollins N, Mendelsohn D, Mulne A, et l. Recurrent Medulloblstom: Frequency of tumor enhncement on Gd-DTPA MR imging. AJNR 1990; 11 :583-587 15. Sze G, Solotsky S, Bronen R, Krol G. MR imging of the crnil meninges with emphsis on contrst enhncement nd meningel crcinomtosis. AJNR 1989; 10:965-975 - 325-