대한족부족관절학회지 : 제 13 권제 1 호 2009 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 13. No. 1. pp.68-74, 2009 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 Subtalar Distraction Two Bone-Block Arthrodesis for Calcaneal Malunion Hyung-Jin Chung, M.D., Su-Young Bae, M.D., Hee-Sung Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inje University College of Medicine, Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: This study was designed to evaluate the results and efficacy of subtalar distraction two bone-block arthrodesis for calcaneal malunion. Materials and Methods: From January 2004 to June 2007, we operated on 8 patients (12 cases). There were 7 male patients and 1 female patient; their mean age was 42 years. 8 cases among them were operated initially. The period between initial injury and arthrodesis was 21 months. At an average follow up was 19 months. In operation, we used extensile lateral approach and arthrodesis was performed through tricortical two bone-block and cannulated screws. The Ankle-Hindfoot scale was used for clinical evaluation. In radiologic analysis, plain X-ray and CT were examined union and various parameters. Results: All cases achieved radiologic union at the final follow-up. The mean Ankle-hindfoot scale (maximum of 94 points) increased from 43.4 points preoperatively to 84 points at the final follow-up. The radiologic analysis of the pre- and postoperative standing lateral radiographs showed and average increase of 5.5 mm in talo-calcaneal height, 5.1 in talocalcaneal angle, 6.1 in talar declination angle and decrease of 5.7 in talo-first metatarsal angle. Conclusion: The short term results of subtalar distraction two bone-block arthrodesis is promising, but longer follow-up was needed. Key Words: Calcaneus, Malunion, Distraction two bone-block arthrodesis 서 론 Address for correspondence Hyung-Jin Chung, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Inje University College of Medicine, Sanggye Paik Hospital, 761-1 Sanggye-dong, Nowon-gu, Seoul, 139-707, Korea Tel: +82-2-950-1026 Fax: +82-2-934-6342 E-mail: chunghj@dreamwiz.com * 본논문의요지는 2008년도대한족부족관절학회춘계학술대회에서발표되었음. * 본논문은 2007년도인제대학교학술연구조성비보조에의한것임. 부정유합된종골골절은외상성거골하관절염과종입방관절염, 비골건과관련된병변, 족관절전방충돌증후군, 후족부의내반 / 외반부정정렬등의합병증을유발한다 1,2,4, 6,7,9,13,23,28,30). 이러한합병증을치료하기위해시행되는거골하관절유합술은거골하관절염으로인한통증은경감되나, 종골의높이, 거골경사, 거-종골간각도등을회복시킬수없다. 이런변형교정을위한수술법으로장골능 (iliac crest) 에서채취한골편 (bone block) 을삽입하여거-종골높이를회복시키는거골하관절신연유합술이 Carr 등 6) 에 - 68 -
A B C D Figure 1. Talo-calcaneal height (A) : Talo-calcaneal angle (B) : Talar declination angle (C) : Talo-1st metatarsal angle (D) 의해소개되었으며, 이후많은연구에서이방법이효과적임이밝혀지고있다. 본저자도거골하관절신연유합술의결과를이전에보고하였으나장기추시를통해이식골의함몰 (subsidence) 을경험하여 11) 이를해결하기위해 2개골편을이용한거골하관절신연유합술을시행하였으며그결과에대해분석하고자한다. E F 대상및방법 2004 년 1월부터 2007 년 6월까지관절내종골골절합병증으로인한종골부정유합및거골하관절염환자 8명 (12 예 ) 을대상으로후향적분석을하였고, 평균추시기간은 19개월 (9~45 개월 ) 이었다. 평균연령은 42세 (26~64 세 ) 였으며남성이 7명, 여성이 1명이었고 4명이양측성이었다. 종골골절에대한초기치료로는수상후석고부목을이용한보존적치료가 4예, 수술적치료가 8예였으며, 수술적치료중 5예에서경피적핀고정술, 3예에서관혈적정복후금속판을이용한내고정술및골이식술을실시하였다. 첫수술혹은첫수상시기로부터관절유합술을받기까지의기간은내원 30년전골절로인해생긴합병증으로내원한 1예를제외하고평균 21개월이었다. 모든환자가비골하부및족관절부위의심한통증을호소하였고방사선검사상거-종골높이감소, 중등도이상의거골하관절염소견을보였고수술전약물치료, 물리치료, 신발교정등의보존적치료를시행받았으나큰효과를얻지못하였다. 이학적검사상전예에서거골하관절의심한운동제한을보였고, 3예에서시상면에서의족관절의심한운동제한이있었다. 2예에서육안적인후족부의내반변형을관찰할수있었으며, 3예에서종아치의소실이있었다. 동반된병변으로 1예에서족부의편평족변형, 1예에서 2~4 족지의망치족지변형을관찰할수있었다. 단순방사선사진은변형의정도를알기위해서양측을 Figure 2. Procedure of operation. (A, B) A lateral curvilinear incision is made lateral to subtalar joint by extensile lateral approach. (C, D) After the introduction of a laminar spreader to distract the subtalar joint, the residual cartilage was debrided and the subchondral surfaces prepared. (E, F) bone block and internal fixation. 동시에같은조건하에서촬영하였다. 방사선학적분석에서족부의체중부하를한상태에서기립상측면촬영으로후족부의시상면 (sagittal plane) 에서의변형정도를측정하였는데, 거-종골높이 (talo-calcaneal height), 거-종골각 (talo-calcaneal angle), 거골경사각 (talar declination angle) 및거-중족골각 (talo-first metatarsal angle) 을측정하였다. 거-종골높이는종골의기저부에서거골의천장 (dome) 까지의거리를, 거-종골각은거골의중심축과종골의종축이이루는각을, 거골경사각은지면에수직인선과거골의중심축에수직인선이이루는각, 거-중족골각은거골과제1 중족골의중심축사이의각을측정하였다 (Fig. 1) 5,6). 종골축성촬영 (axial view) 으로종골의관상면 (coronal plane) 에서의변형정도와발뒤꿈치의폭의변화를측정하였다. 모든환자에서수술전에전산화단층촬영을시행하여후족부의관상면에서의변형정도, 종골의외측골극 (bony spur) 으로인한종비골충돌정도및거골하관절염의상태를검사하였다 26). 이같은검사를통해수술시필요한거골하관절의신연정도, 외측골극의절제범위, 내반 / 외반변형의교정정도를계획하였다 10). 그리고수술후, - 69 -
Figure 3. Harvesting and Preparation of two bone-block. 최종추시시기립상족부측면촬영을하여각각의각도및길이를측정하여비교하였다. 각방사선학적측정치에서수술후및최종추시시의수치와수술전의수치간에유의한차가있는지를 paired t-test (SPSS 12.0, p<0.05) 를이용하여알아보았다. 1. 수술방법 (Fig. 2) 환자를환측이위쪽을향한상태에서측와위자세 (lateral decubitus position) 를취하고압박성지혈대를이용하였다. 피부절개는외측을따라 L자모양으로하는광범위외측도달법 (extensile lateral approach) 을이용하였다 (Fig. 2 A, B). 비복신경과비골건을확인하여보호한후종골골막을절개하고종골의외측골극을제거하였다. 추궁확장기 (Lamina spreader) 를이용하여거골하관절을노출시키고, 연골을제거하여연골하골이드러나게하였다 (Fig. 2 C, D). 거골하관절을신연시킬때거골하관절의내측관절막을충분히유리시킨후후족부가중립혹은약간외반된상태를유지시켰다. 신연의정도는건측과비교하여감소된높이를계측하여정하였다. 양측이동시에이환된경우는거-중족골각의교정정도를확인하여결정하였다. 수술중거골하관절의경화된골절면과연골하골을 제거한후높이를다시계측하여이에맞게장골능에서삼면피질의 2개의골편 (Fig. 3) 을채취하였고이후거골하관절에나란히삽입한후동시에해면골을같이채취하여골이식을시행하였다. 골편은신연되는관절면의형태에따라필요한경우전후면상쐐기모양으로다듬은뒤삽입하였다. 수술실에서방사선투시촬영기 (Fluoroscopy) 를이용하여교정된높이, 정렬상태및안정성을확인한후에임시로 K-강선을삽입하고 6.5 mm 유관나사두개를종골에서거골까지삽입하였다 (Fig. 2 E, F). 수술시거골하관절신연유합술외에아킬레스건연장술이나전족부변형에대한교정수술은시행하지않았다. 수술후 4~6 주경에족관절운동을시작하였고 8주경부터점진적인체중부하를허용하였다. 전체중부하는방사선상거골하관절의유합소견이보이는시기부터실시하였다. 수술전후의임상적인평가를위해서미국족부족관절학회 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS) 의족관절-후족부수치를측정하였다 17). 최종추시때이학적검사및족관절-후족부수치를조사하였다. 결과 1. 임상적평가 T a b l e 1. Mean Range of Radiological Measurements before and after Operation Preoperative Postoperative Last follow-up TCH* (mm) 67.5 (61~72.5) 74.0 (69~79.5) 73.0 (69~78.5) TCA ( ) 23.0 (16~30) 29.8 (23~33) 28.1 (22~33) TDA ( ) 14.5 (7~23) 22.3 (16~32) 20.6 (14~29) TFMA ( ) 5.3 (-2.6~12.1) -2.1 (-12.1~5.3) -0.4 (-7.3~7.5) *TCH, talo-calcaneal height; TCA, talo-calcaneal angle; TDA, talar declination angle; TFMA, talo-first metatarsal angle. - 70 -
수술전후와최종추시시에족관절-후족부수치 ( 총점 100 점 ) 를측정하였고환자의통증, 기능, 정렬의정도를평가하였다. 수치상 100 점만점은환자가통증이없고관절운동범위가제한이없으며불안정성이없고좋은정렬상태를유지하며다른도구의도움없이 6구역이상을걸을수있으며일상생활의장애가없음을의미한다. 거골하관절유합술을받은환자의경우관절의움직임이없어지기때문에 94점이가장높은점수가된다 3,17). 환자의통증점수와총점으로나누어조사하였다. 술전통증점수는평균 12.5 점이었으며, 술후평균 35점으로증가하였다. 통증을포함한총점은술전평균 43.4 점 (12~66 점 ) 에서술후 84점 (74~ 91점 ) 으로증가하여임상적으로양호한결과를보였다. 통증은평균적으로경감되었으나 3예에서수술후지속적으로족부통증을호소하였는데이경우들에서는수술전통증위치와는다른양상을보였으며이들모두비스테로이드소염제, 물리치료, 신발교정등으로호전을보였다. 1예에서수술후 1년째수술부위의불유합소견을보여재수술및해면골이식술을시행하여호전되었다. 1예에서종입방골관절의퇴행성관절염소견, 1예에서골편공여부의지각이상성대퇴신경통 (meralgia paresthetica) 소견을보였다. 2. 방사선적평가방사선학적결과에서불유합으로인해수술후 1년경재수술을시행한 1예를포함하여 12예에서최종추시상골유합이완전히이루어졌다. 거-종골높이는술전평균 67.5 mm(61~72.5 mm) 에서술후평균 74 mm(69~79.5 mm) 로증가하였고최종추시관찰에서평균 73 mm(69~ 78.5 mm) 로수술직후보다감소했음을볼수있었다. 거- 종골각은술전평균 23.0 도 (16~30 도 ) 에서술후평균 29.8 도 (23~36 도 ) 로증가하였고, 그리고최종추시관찰시 평균 28.1 도 (22~33 도 ) 였다. 거골경사각은술전평균 14.5 도 (7~23 도 ) 에서술후평균 22.3 도 (16~32 도 ) 로증가하고, 최종추시에서평균 20.6 도 (14~29 도 ) 였다. 거-중족골각은술전평균 5.3도 (-2.6~12.1 도 ) 에서술후평균 -2.1 도 (-12.1~5.3 도 ) 로감소하였고최종추시에서는평균 -0.4 도 (-7.3~7.5 도 ) 였다. 위의결과에서공통적으로각각의수술후수치가수술전보다호전되었으나최종추시에서조금악화되었음을관찰할수있었고 (Table 1), 통계학적으로도수술후및최종추시시의결과는수술전에비하여의미있게호전되었다 (p<0.05). 수술후 1년째불유합을보였던 1예는수술후 1년째재수술및골이식술을시행하였으며이후유합및증상호전을보였다. 3. 증례보고 (Fig. 4) 26세남자로서전신주에서떨어진후발생한우측종골의관절내골절로축성핀고정술시행받았으며이후보행시지속되는발꿈치통증으로외래에서보존적치료시행하였으나증상호전없어술후 3년 7개월째 2개의골편을이용한거골하관절신연유합술을시행하였다. 수술후단하지부목고정을 5일간시행하였고, 이후단하지석고고정을 5주까지시행하였다. 술후 5주에족관절운동을시작하였고 8주부터점진적인체중부하를허용하였다. 술후 10 주에방사선검사상거골하관절의유합소견보여전체중부하를허용하였다. 술후 11개월에나사제거술시행하였으며술후 2년 10 개월최종추시시관절유합술잘유지되고변형교정된소견관찰되었으며술전에비해보행시통증호전된소견관찰되었다. 족관절-후족부수치상술전 52점 ( 통증 20점 ) 에서술후 90점 ( 통증 40점 ) 으로상승된소견보였다. T a b l e 2. Summary of the Main Results from the Literatures Author(s) Number of Time from injury Follow-up Union Correction of Ankle-hindfoot score case (months) (months) rate (%) TCH (mm) Preop Postop Carr et al. 6) 10 20 19 90 6 - - Myerson and Quill 22) 14 23 32 100 7 - - Armendola and Lammens 1) 15 48-100 6 38.3 70.3 Chan and Alexander 9) 9-74 100 - <50 76.5 Douglas et al. 13) 13 21 47 100 5-76.1 Chen et al. 10) 32 16 71 91 11 47.8 80.1 Marti et al. 21) 23-108 96 6 - - Trnka et al. 26) 37 17 70 86 5 21.1 68.9 Rammelt et al. 24) 31 36 33 100 5 23.5 73.2 Our series 12 21 19 92 5.5 43.4 84-71 -
A B C D Figure 4. Right foot-ankle lateral view and axial view (A) initial, (B) immediate postoperation, (C) postoperative 3 months, (D) final follow-up (screw removal state). 고 찰 종골골절이후발생한부정유합으로발생한거골하관절염에대한효과적인수술적치료법은관절유합술이며, 이는측벽감압술등과함께시행되면환자의증세의완화에있어효과적이다 27). 그러나대부분의거골하관절염에서해부학적변형이동반되며이러한변형을교정하지않으면기능적인측면뿐만아니라예후에있어좋지않은결과를가져온다 18,19,21). 따라서관절유합술시해부학적변형의교정이중요하게인식되었고, 이러한변형에대한해결법으로골편을이용한거골하관절신연유합술이 1943 년 Gallie 14) 에의해처음소개되었는데, 이때는골편을병변측의경골중간부에서채취해이식하였다. 1977 년 Kalamich 와 Evans 16) 는 Gallie 의방법을개선하여종골의외측에서골편을채취하여이식하는방법을소개하였는데이술식은관상면에서의교정은되었지만시상면에서의교정이되지않았다. 1988 년 Carr 등 6) 은장골능에서채취한골편을이용한거골하관절신연유합술을소개했으며, 8명의환자중 6명에서좋은결과를보였다고보고하였다. 이후많은논문에서이술식이만족할만한결과를보였다고보고하고있다 (Table 2) 1,3,5,9, 10,22,23,27). Myerson과 Quill 23) 은종골골절의후기합병증에서골편을이용한거골하관절신연유합술의수술적응증을제시하였다. 적응증으로는거-종골높이의손실이정 상측보다 8 mm 이상이고거골경사각의이상으로인해전방경골-거골충돌이방사선학적으로증명되는경우이며, 발목관절전방의통증은절대적인적응증은되지않는다고하였다. 골편을이용한거골하관절신연유합술의연구가많아짐에따라수술방법에대한몇가지제안이나오게되었다. 도달법에관련하여후측방도달법 (posterolateral approach) 과광범위외측도달법이제시되고있다. Carr 등 6) 은 Gallie incision 을이용한후측방도달법을시행하였으며, 이도달법의목표는거-종골높이의회복과외측거-종골각의호전을위한것이었다. 하지만이도달법은외측벽에대한적절한노출이되지않으며아울러종- 입방관절의조작이어렵고비골건의아탈구나탈구에대한치료가불가능하다. 이방법은 Myerson 과 Quill 23), Bednarz 등도사용하였으며이들은이방법을통해내반변형이발생함을보고하였다. 이유는거-종골간신연시내측삼각인대가최대한신연된이후에상대적으로느슨한외측측부인대가좀더신연되면서내반변형이발생하였기때문이었다. 이에비해광범위외측도달법은외측노출에유리하고골편을삽입할때내반변형을교정하기위해외측을작게만들어삽입하면부정정렬을교정하기에유리하다. 한편거-종골간각의교정각은 Carr 의방법과비교했을때특별한차이를보이지않았다. 하지만광범위한노출은수술창상부위의문제를 - 72 -
일으킬수있는단점이있다. 본연구에서는거골하관절신연후창상봉합의어려움이나수술후창상의괴사, 감염등의문제는발생하지않았다. 거골하관절고정방법에대해서는 Carr 등 6) 은 fully threaded 6.5 mm stainless-steel 해면상지연나사를사용하였으며, 이는 non-lag mode 의유합부위에압박력은약한것이었다. 아울러나사못크기및중심반경이작으면유합부위의전단력 (bending force) 에취약점을보일수있으며이는고정장치의파손이나불유합을야기할수있을것으로생각할수있다. Clare 등 12) 은이를보안하기위해 7.3 또는 8.0 mm titanium-alloy large-fragment 유관나사를사용할것을제안하였다. Titanium 은 stainless 보다상대적으로탄성계수 (Modulus of elasticity) 가골에더적합하며이는내고정물의파손의가능성을상대적으로낮출수있다. 한편 Pollard 등 25) 은 partially threaded 나사가골편의위치를고정하고주변조직들의의한압박을허락하므로골이식에유리하다고하였다. 본연구에서는한국인의종골크기등을고려하여두개의 6.5 mm partially threaded 티타늄유관나사를고정하였다. 이식물은일반적으로장골능에서채취한삼면피질골편를주로사용하고있다. 대부분의연구에서자가이식물을사용하였으며, 골유합률은흡연자를제외한경우매우높았다. 한편 Pollard 와 Schberth 24) 는동종이식물을이용하여좋은결과를얻은연구들이보고하였다. 동종이식물을사용했을시공여부의통증및상처감염등의합병증이없으며아울러수술시간을단축할수있는좋은점이있다. 하지만자가이식물보다골유합률이낮으며골유합시거- 종골높이의감소를보일수있으며이종이식물의적합성문제나감염의가능성도고려해야할사항이라하겠다. 본연구에서는장골능에서채취한삼면피질골편을사용하였으며 2개의골편을이용하여수술을진행하였다. 이는거골하관절면의넓이를고려할때 1개의골편을사용한경우보다관절유합표면을넓게고정할수있어골유합률을높일수있으며, 내반변형의교정에도도움이될수있다. 그리고유합을얻은후전체중부하이후추시중의거-종골높이의감소를막아줄수있을것으로사료된다. 이식골의높이는수술전종골높이의감소된정도와수술중거골하관절면중거골의연골과종골의경화된골절면, 연골하골을제거한후이의높이까지고려되어결정되므로, 수술전감소된종골높이보다상당히높은골편이필요하게된다. 수술전후로결과를비교분석하기위해많은논문이족관절-후족부수치를사용하여환자의임상적호전정도를 비교하였으며, 대다수에서수술후점수가상승했음을보고하고있어임상적으로양호한결과를보여줬다. 본연구에서도이족관절-후족부수치를사용하였으며술전통증점수는평균 12.5 점, 총점은평균 43.4 점에서술후통증점수는평균 35 점, 총점은 84 점으로상승하였음을볼수있어이전에발표된논문과비교하여크게다르지않았음을알수있다. 방사선학적인평가는주로거-종골높이와거골경사각을통해이루어졌는데이는시상면에서후족부의정렬의교정정도를평가한것이며, 거-종골높이는술전평균 67.5 mm 에서술후 74.0 mm로증가하였는데최종추시에서평균 73.0 mm이었고이러한결과는체중부하와골편의흡수에기인한것으로생각된다. Myerson 등 23) 은 Carr 의방법으로수술한 14명의환자중 7명에서좋지않은결과를보였는데이는주로골편의흡수로인한거-종골높이의감소에기인한다고하였다. 이러한높이감소를줄이기위해 Chan 과 Alexander 9) 는 Carr 의방법을개선하여두개의골편을이식하였고, 이경우높이가 1.4 mm 감소하여, 1개의골편을사용하였을때 4.7 mm의높이감소보다우수한결과를보였다고보고하였다. 또한 Garras 등 15) 은대퇴골두를이용한동종이식물을사용하였으며 Zion 등 29) 은높이감소를줄이기위해골편대신탄소합성물로만들어진 ramp cage 를이용하였고만족할만한결과를보고하였다. 본연구에서는두개의골편을이용한경우최종추시의높이감소는수술직후와비교하여평균 1.0 mm 이었다. 골유합은 Carr 등 6) 은 1예의불유합을, Trnka 등 27) 은이종이식물을이용한 5예중 4예에서불유합, Chen 등 10) 은불충분한골피질박리로인한 1예의불유합을보고하였지만대부분의발표에서우수한유합소견을보였다 (Table 2). Chen 등 10) 은거골하관절의충분한골피질박리및무혈성골의제거와해면골이식을통해만족할만한유합률을보였다고보고하였다. 본연구에서도모든예에서방사선적골유합이이루어졌다. 추시상불유합을보였던 1예는재수술및자가골이식을통해골유합을얻을수있었다. 거골하관절신연유합술후환자의증상완화와보행능력및직업복귀등의생활력향상에있어좋은결과를보였지만술기상의어려움및연부조직의문제등으로인해여러가지술후합병증도보고되었다. 술후합병증으로는창상감염증, 불유합, 비복신경통 (sural nerve neuralgia), 내반위부정유합, 내고정물돌출로인한지속적인발뒤꿈치통증, 이식된골편의탈구, 내고정물손상등이있다 1,3,6,8, 9,23). 거골하관절신연유합술시골편을통한신연으로인해견인신경통이생길수있고이로인해비복신경혹은경골 - 73 -
신경의손상으로복합부위동통증후군 (complex regional pain syndrome, CRPS) 이생기거나악화될수있다 27). Trnka 등 27) 은 37예중 1예에서, Amendola 와 Lammens 1) 는 15예중 1예에서복합부위동통증후군을보고하였다. 본연구에서는 1예의지각이상성대퇴신경통이관찰되었다. 결 론 거골하관절신연유합술은관절내종골골절후부정유합으로인해거골하관절염과거-종골높이의감소등여러해부학적변형이동반된환자에서시행할수있는수술법으로여러보고를통해만족할만한결과를얻고있다. 본연구를통해제안한 2개의골편을이용한거골하관절신연유합술역시통증의경감뿐만아니라변형의교정을통해기능의회복, 해부학적구조의복원에도만족할만한결과를얻고있어거골하관절염으로인한통증을호소하는환자중거-종골높이감소가심한환자에서유용한술식으로사료된다. REFERENCES 1. Amendola A and Lammens P: Subtalar arthrodesis using interposition iliac crest bone graft after calcaneal fracture. Foot Ankle Int, 17: 608-614, 1996. 2. Bankart ASB: Fractures of the os calcis. Lancet, 243: 175, 1942. 3. Bednarz PA, Beals TC and Manoli A 2nd: Subtalar distraction bone block fusion: An assessment of outcome. Foot Ankle Int, 18: 785-791, 1997. 4. Buch BD, Myerson MS and Miller SD: Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fracture. Foot Ankle, 17: 61-70, 1996. 5. Burton DC, Olney BW and Horton GA: Late results of subtalar distraction fusion. Foot Ankle Int, 19: 197-202, 1998. 6. Carr JB, Hansen ST and Benirschke SK: Subtalar distraction bone block fusion for late complication of os calcis fractures. Foot Ankle, 9: 81-86, 1988. 7. Carr JB: Mechanism and pathoanatomy of the intraarticular calcaneal fracture. Clin Orthop, 290: 36-40, 1993. 8. Chandler JT, Bonar SK, Anderson RB and Davis WH: Results of in situ subtalar arthrodesis for late sequale of calcaneus fractures. Foot Ankle Int, 20: 18-24, 1999. 9. Chan SC and Alexander IJ: Subtalar atrhrodesis with interposition tricortical iliac crest graft for late pain and deformity after calcaneus fracture. Foot Ankle int, 18: 613-615, 1997. 10. Chen YJ, Huang TJ, Hsu KY, Hsu RW and Chen CW: Subtalar distractional realignment arthrodesis with wedge bone grafting and lateral decompression for calcaneal malunion. J Trauma, 45: 729-737, 1998. 11. Chung HJ, Yum JK, Chung KJ and Jeon JM: Subtalar distraction arthrodesis for calcaneal nonunion. J Korean Fracture Soc, 19: 34-40, 2006. 12. Clare MP, Lee WE III and Sanders RW: Intermediate to long-term results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions. J Bone Joint Surg, 87-A: 963-973, 2005. 13. Cotton FJ and Wilson LT: Fractures of the os subtalar joint in the treatment of fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg, 35-A: 375-380, 1953. 14. Gallie WE: Subastragalar arthrodesis in fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg, 25-A: 731-736, 1943. 15. Garras DN, Santangelo JR, Wang DW and Easley ME: Subtalar distraction arthrodesis using interpositional frozen structural allograft. Foot Ankle Int, 29: 561-567, 2008. 16. Kalamchi A and Evans JG: Posterior subtalar fusion. A preliminary report on a modified Gallie's procedure. J Bone Joint Surg, 59-B: 287-289, 1977. 17. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems for the ankehindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int, 15: 349-353, 1994. 18. Kitaoka HB, Schaap EJ, Chao EY and An KN: Displaced intraarticular fractures of the calcaneus treated non-operatively: clinical results and analysis of motion and ground-reaction and temporal forces. J Bone Joint Surg, 76-A: 1531-1540, 1994. 19. Lance EM, Carey EJ and Wade PA: Fractures of the os calcis: a follow-up study. J Trauma, 4: 15-56, 1964. 20. Lapidus PW: Subtalar joint: its anatomy and mechanics. Bull Hosp Joint Dis, 16: 179-195, 1963. 21. Lindsay WR and Dewar FP: Fractures of the os calcis. Am J Surg, 495: 555-576, 1958. 22. Marti RK, de Heus JA, roolker W, Poolman RW and Bessalaar PP: Subtalar arthrodesis with correction of deformity after fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg, 81-B: 611-616, 1999. 23. Myerson M and Quill GE Jr: Late complications of fractures oh the calcaneus. J Bone Joint Surg, 75-A: 331-341, 1993. 24. Pollard JD and Schuberth JM: Posterior bone block distraction arthrodesis of the subtalar joint: a review of 22 cases. J Foot Ankle Surg, 47: 191-198, 2008. 25. Rammelt S, Grass R, Zawadski T, Biewener A and Zwipp H: Foot function after subtalar distraction bone block arthrodesis: A prospective study. J Bone Joint Surg, 86-B: 659-668, 2003. 26. Thompson KR and Friesen CM: Treatment of comminuted fractures of the calceneus by primary triple arthrodesis. J Bone Joint Surg, 41-A: 1423-1436, 1959. 27. Trnka HJ, Easley ME, Lam PW, Anderson CD, Schon LC and Myerson MS: Subtalar distraction bone block arthrodesis. J Bone Joint Surg, 83-B: 849-854, 2001. 28. Yoo CI, Eun IS and Jung YW: Subtalar distraction bone block arthrodesis. J Korean Foot Ankle Soc, 8: 101-106, 2004. 29. Zion I, Matan Y, Shabat S, et al: Subtalar distraction arthrodesis using a ramp cage. Orthopaedics, 26: 1117-1119, 2003. 30. Zwipp H, Tscherene H, Thermann H and Weber T: Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calceneus: results in 123 cases. Clin Orrthop, 290: 76-86, 1993. - 74 -