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Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2007;37:265-270 ISSN 1738-5520 c 2007, The Korean Society of Circulation 중증폐동맥고혈압환자의임상적특징과예후예측인자 전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소 이우석 김계훈 정대호 이기홍 홍서나 박형욱김주한 안영근 정명호 조정관 박종춘 Clinical Characteristics and Prognostic Factors of Patients with Severe Pulmonary Hypertension Woo Seok Lee, MD, Kye Hun Kim, MD, Dae Ho Jeong, MD, Ki Hong Lee, MD, Seo Na Hong, MD, Hyung Wook Park, MD, Ju Han Kim, MD, Young Keun Ahn, MD, Myung Ho Jeong, MD, Jeong Gwan Cho, MD and Jong Chun Park, MD The Heart Center of Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju, Korea ABSTRACT Background and Objectives:The aim of this study was to investigate the clinical characteristics and predictors of the prognosis for patients with severe pulmonary hypertension (PHT). Subjects and Methods:A total of 169 patients with severe PHT (systolic pulmonary arterial pressure 70 mmhg by Doppler echocardiogram) were divided into two groups according to the mortality during 2.8±2.2 year clinical follow-up period: group I (moribund group, 34 patients, 60.0±15.7 years, 18 males) and group II (survived group, 135 patients, 57.2±16.9 years, 65 males). The clinical, electrocardiographic and echocardiographic variables were analyzed. Results:The three most common etiologies were valvular heart disease (VHD)(n=55: 32.9%), pulmonary thromboembolism (n= 29: 17.2%) and ischemic cardiomyopathy (n=17: 10.1%). The common presenting clinical symptoms were dyspnea on exertion, leg edema, cough and chest discomfort. Among the variables, the WHO functional classification at presentation [95% confidence interval (CI) 2.065-221.168, p=0.010], atrial fibrillation (AF)(95% CI 1.014-10.161, p=0.041) and the left ventricular ejection fraction (LVEF)(95% CI 1.011-4.545, p=0.047) were significantly associated with the prognosis. Conclusion:VHD was the most common cause of severe PHT. The WHO functional classification at presentation, the presence of AF and low LVEF at presentation were the significant predictors of mortality for patients with severe PHT. (Korean Circulation J 2007;37:265-270) KEY WORDS:Hypertension, pulmonary;prognosis. 서 폐동맥고혈압은진행성이고치명적인기저폐혈관질환이나좌심의증가된압력에반응하여폐동맥압력의수동적상승등이기저병인으로생각되는질환이다. 따라서그원인의정확한진단이초기치료적계획을위해서그리고 논문접수일 :2007 년 2 월 28 일수정논문접수일 :2007 년 5 월 8 일심사완료일 :2007 년 5 월 09 일교신저자 : 박종춘, 501-757 광주광역시동구학 1 동 8 번지전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소전화 :(062) 220-6241 전송 :(062) 227-4760 E-mail:jcpark@chonnam.ac.kr 론 질환의진행과치료반응의추적관찰을위해서는필수적이다. 1-4) 1998 년프랑스 Evian 에서열린폐동맥고혈압의제2차세계심포지엄에서는병태생리학적기전, 임상양상, 치료방법의유사성에기초하여폐동맥고혈압에대한새로운분류법이소개되었고, 이후 2003 년이탈리아 Venice 에서열린제3차세계심포지엄에서 Evian 분류법에대한유용성평가와수정안을제시하였다. 5) 최근 10년간폐동맥고혈압에대해여러치료가도입되었고그원인질환에따라현재연구가활발한실정이다. 치료의도입과함께여러해외보고에서폐동맥고혈압을갖는환자들의분류와이에대한예후인자에대한평가가보고되고있다. 6-13) 폐동맥혈압이 70 mmhg 이상의중증폐 265

266 Korean Circulation J 2007;37:265-270 동맥고혈압에대해서는명확한보고가없는상태이며, 14-16) 사망률과관련된인자에대한연구는드물다. 본연구에서는수축기폐동맥압이 70 mmhg 이상의중증폐동맥고혈압환자를대상으로그원인질환및임상적특징, 자연경과및사망에영향을미치는인자들을파악하고자하였다. 대상및방법 대상환자 2000년 1월 1일부터 2005년 12월 31일까지전남대학교병원에서심장초음파를시행한결과수축기폐동맥압이 70 mmhg 이상이었던 169명의환자를대상으로하였다. 추적관찰기간 (2.8±2.2 년 ) 동안생존여부에따라사망한환자를 I군 (34명, 60.0±15.7 세, 남자 18명 ), 생존한환자를 II 군 (135 명, 57.2±16.9 세, 남자 65명 ) 으로분류하였다. 방법수축기폐동맥압은우심실유출로의폐쇄가없는환자에서비침습적으로 Doppler 심장초음파 (Sequoia, USA) 를이용하여구하였다. 내원및경과관찰동안의임상적특징, 내원시및추적관찰시 WHO functional classification(table 1), 6) 심전도소견및심초음파소견을두군에서비교분석하였다. 심전도소견은 Basic dysrhythmias, 3rd edition 을참고하였다. 17) 심초음파소견중우심방확장은 apical four chamber view 에서측정하였으며 minor dimension 이 4.5 cm 이상일경우로정의하였다. 우심방비대는 R wave peak 에서 subcostal view 에서측정하였으며 5 mm 이상인경우로정의하였다. 이외의심초음파소견은 The Echo Manual, 2nd edition 을참고하였다. 18) 환자에대한임상데이터는진료기록부를후향적으로분석하여획득하였고생존여부에대한조사는 2006 년 6월 30 일을기준으로진료기록부와전화문의를통하여확인하였다. 통계분석통계분석은 SPSS 12.0(SPSS for windows, Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하여시행하였다. 사망률과각종임상지표에대한분석은비연속변수의비교는카이제곱검사로검증하였고, 연속변수는 t 검사로검증하였다. 다변량분석은 logistic regression model 을사용하였으며, p값이 0.05 이하인경우에통계적으로유의한것으로간주하였다. 결 대상환자의특성전체환자의평균연령은 57.8±16.7 세였고남자가 83명 (49.1%), 여자가 86명 (50.9%) 이었다. 내원시증상으로운동시호흡곤란이가장흔하였고, 흉통, 기침, 말초부종등을호소하였다. 내원시임상적특징은두군간에차이가없었다 (Table 2). 중증폐동맥고혈압의원인에따른사망률전체환자의원인질환은좌측판막질환이 55명 (32.5%, 승모판막협착증 24명, 승모판막역류증 23명, 대동맥판막협착증또는역류증 8명 ) 로서가장많았고, 폐색전증이 29명 과 Table 1. World health organization functional classification of pulmonary arterial hypertension Class I Pulmonary arterial hypertension without a limitation in physical activity; normal physical activity does not cause increased dyspnea, fatigue, chest pain, or near syncope Class II Pulmonary arterial hypertension with a mild limitation of physical activity; no discomfort at rest, but normal physical activity causes increased dyspnea, fatigue, chest pain, or near syncope Class III Pulmonary arterial hypertension with marked limitation of physial activity; no discomfort at rest, but less than ordinary physical activity causes increased dyspnea, fatigue, chest pain, or near syncope Class IV Pulmonary arterial hypertension with an inability to perform any physical activity without symptoms; signs of right heart failure; dyspnea, fatigue, or both may be present even at rest, and discomfort is increased by any physical activity Table 2. Baseline clinical characteristics Total (n=169) Group I (n=34) Group II (n=135) p Age (years) 57.8±16.7 60.0±15.7 57.2±16.9 0.391 Sex (%) 0.617 Male 083 (49.1) 18 (52.9) 065 (48.1) Female 086 (50.9) 16 (47.1) 070 (51.9) Blood pressure (mmhg) Systolic blood pressure 125.7±27.90 121.2±33.70 126.6±26.80 0.464 Diastolic blood pressure 78.8±18.4 79.4±23.8 78.7±17.3 0.885 Clinical symptoms (%) Exertional dyspnea 169 (100). 34 (100). 135 (100). 1.000 Chest pain 039 (23.1) 04 (11.8) 035 (25.9) 0.310 Cough 033 (19.5) 04 (11.8) 029 (21.5) 0.575 Peripheral edema 021 (12.4) 02 (05.9) 019 (14.1) 0.740

Woo Seok Lee, et al:prognosis of Severe Pulmonary Hypertension 267 (17.2%), 허혈성심질환이 17명 (10.1%), 폐질환 15명 (8.9%), 선천성심질환 9명 (5.3%), 특발성확장성심근병증 8명 (4.7%), 결체조직질환 8명 (4.7%), 간경화 3명 (1.8%), 폐암 1명 (0.6%) 등이었다. 원인을밝히지못한특발성폐동맥고혈압의경우는 24명 (14.2%) 이었다. 각진단별사망환자수는좌측판막질환자 55명중 10명 (18.2%) 이사망하였으며, 그세분류상승모판막협착증 5명, 승모판막역류증 3명, 대동맥판막협착증또는역류증 2명등이었다. 또한폐동맥색전증환자에서 29 명중 7명 (24.1%), 허혈성심질환 17 명중 2명 (11.8%), 폐질환 15명중 4명 (26.7%), 선천성심질환 9명중 0명 (0%), 특발성확장성심근병증 8명중 5명 (62.5%), 결체조직질환 8명중 2명 (25%), 간경변증 3명중 1명 (33.3%), 폐암 1 명중 0명 (0%), 특발성폐동맥고혈압 24명중 3명 (12.5%) 등이사망하였다. 주사망요인으로는심부전의악화가 22명 (62.9%), 폐색전증 5명 (14.3%), 뇌경색 2명 (5.7%), 심실세동 2명 (5.7%), 돌연심장사, 뇌출혈, 상장간막동맥색전, 호흡부전이각각 1명이었다. 중증폐동맥고혈압환자의사망에영향을미치는요인심방세동 (I군 47.1%, II군 20.7%, p=0.013), 내원시의 functional status(i 군 3.7±0.5, II군 3.1±0.8, p<0.001), 내원시 LVEF(I 군 47.3±15.2%, II군 57.1±15.7%, p=0.002) 는사망과유의하게연관되어있었다. 이런변수들에대해다변량분석을시행한결과, 내원시 WHO functional classification 은 odds ratio 21.372(95% 유의수준 2.065~221.168, p=0.01), 심방세동은 odds ratio 3.210(95% 유의수준 1.014 ~10.161, p=0.041), 내원시좌심실구혈율은 odds ratio 2.144(95% 유의수준 1.011~4.545, p=0.047) 로서통계학적으로사망률과의의있는관계를보였다 (Table 5). 치료에사용된약제치료에사용된약제중가장많이이용된약제는 warfarin (97 명 ) 이었으며이어서 Furosemide(92 명 ), Angiotensin converting enzyme inhibitor(66 명 ), spironolactone(49 명 ), digitalis(43명 ), calcium channel blocker(43명 ), statin(12 심전도소견에따른사망률각군간의내원시심전도소견에서심방세동의빈도가 I군에서유의하게높았으며 (I군: 16명 =47.1%, II군 : 28명 = 20.7%, p=0.013), 그외의소견은차이가없었다 (Table 3). 심초음파소견에따른사망률경흉부심초음파지표와사망률의관계에서좌심실구혈율이 I군에서유의하게낮았으며 (I군 : 47.3±15.2%, II군 : 57.1 ±15.7%, p=0.002), 그외의지표는통계적으로유의한차이는보이지않았다 (Table 4). WHO functional classification 에따른사망률각군간의내원시 WHO functional classification 에따른비교에서 functional status 가좋지않을수록사망률이유의하게높았다 (p<0.001). Functional status 가호전된환자는 I군 4명 (11.8%), II군 102명 (75.6%) 으로서 II군에서유의하게많았다 (p=0.001). Table 3. Electrocardiographic findings Group I (n=34) Group II (n=135) Left ventricular hypertrophy (%) 10 (29.4) 24 (17.8) 0.368 Left atrial hypertrophy (%) 06 (17.6) 26 (19.3) 1.000 Right ventricular hypertrophy (%) 02 (05.9) 16 (11.9) 0.467 Right atrial hypertrophy (%) 02 (05.9) 08 (05.9) 1.000 Atrial fibrillation (%) 16 (47.1) 28 (20.7) 0.013 Right bundle branch block (%) 06 (17.6) 28 (20.7) 1.000 Left bundle branch block (%) 02 (05.9) 04 (03.0) 0.589 S 1Q 3T 3 (%) 05 (14.7) 13 (09.6) 0.698 Ischemic ST-T change (%) 15 (44.1) 62 (45.9) 0.768 p Table 4. Echocardiographic findings Group I (n=34) Group II (n=135) Tricuspid regurgitation (grade) 2.3±0.9 2.5±0.9 0.522 Systolic pulmonary arterial pressure (mmhg) 78.7±7.70 78.5±7.90 0.905 LVEDD (mm) 59.1±18.3 50.6±11.5 0.081 LVESD (mm) 44.7±19.4 35.6±12.2 0.077 Ejection fraction (%) 47.3±15.2 57.1±15.7 0.002 Left atrial size (mm) 46.9±09.7 43.8±10.4 0.342 Paradoxical septal motion (%) 09 (26.5) 46 (34.1) 0.513 Pericardial effusion (%) 05 (14.7) 21 (15.6) 1.000 Diastolic dysfunction (%) 05 (14.7) 17 (12.6) 0.716 Right ventricular hypertrophy (%) 14 (41.2) 59 (43.7) 0.901 Right atrial enlargement (%) 16 (47.1) 48 (35.6) 0.361 LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension, LVESD: left ventricular end-systolic dimension Table 5. Multiple logistic regression analysis for the prediction of the mortality in patients with severe pulmonary hypertension Odds ratio 95% confidence interval p WHO 21.372 2.065-221.168 0.010 Atrial fibrillation 03.210 1.014-10.161 0.041 EF 02.144 1.011-4.545 0.047 LVESD 01.559 0.797-3.049 0.194 LVEDD 00.763 0.491-1.187 0.231 Age 00.977 0.922-1.036 0.438 SPAP 01.045 0.902-1.209 0.559 Gender 01.344 0.288-6.257 0.707 Tricuspid regurgitation 01.009 0.256-3.972 0.990 WHO: WHO functional classification at presentation, EF: ejection fraction at presentation, LVESD: left ventricular end-systolic dimension, LVEDD: left ventricular end-diastolic dimension, SPAP: systolic pulmonary arterial pressure p

268 Korean Circulation J 2007;37:265-270 명 ), nitroglycerin(12 명 ), prostacyclin analogue(8 명 ) 순이었다. 고 수축기폐동맥압이 70 mmhg 이상인중증폐동맥고혈압환자에있어그원인질환의빈도에대해아직한국에서는그보고가없는상태이며외국에서도몇가지질환을중심으로유병률이보고되고는있으나, 1) 체계적인보고는없는실정이다. 본연구에서는한국인중중폐동맥고혈압환자에서내원시 WHO functional class, 좌심실기능저하및심방세동의동반등이사망률과밀접한관계를보였다. 본연구는 2000 년 1월부터 2005 년 12월까지내원하여경흉부심초음파를시행한환자를대상으로원인질환을파악하였으며, 이는현재까지제안된폐동맥고혈압에대한분류가각질환의병태생리학적인면과치료적인면에기초를하기때문에그원인을파악하는것이중요할것으로생각되었기때문이다. 2-5) 본연구에따르면심근의수축력을향상시키거나심장판막의결함을해소하는방향으로치료를하는좌심의판막질환의빈도가가장많았고두번째로가장많은빈도를차지한질환은급성질환의하나인폐동맥색전증이었다. 또한현재그빈도가점점증가하고연구가활발한허혈성심질환이세번째로, 특발성확장성심근병증이여섯번째로높은빈도를차지하였다. 만성폐동맥색전증의경우반복적인급성색전증또는반복적인색전증의결과발생하는것으로과거에는비교적드문질환이었지만점점그빈도가늘어가고있다. 19-24) 최근의전향적연구에서는급성폐색전증을갖는 314 명의환자에서 3.8% 에서향후 2년내에증상을갖는폐동맥고혈압이발생하였다. 20) 본연구의대상환자들은주로급성폐색전증으로내원한환자들로서내원시 WHO functional classification 으로 III 이상의소견으로응급실을내원한환자였다. 수술및색전용해술을시행받을정도의중증폐색전증의경우가 11명으로 37.9% 이었다. Prostaglandin I 2(PGI 2) 치료가활발하지않지만지금까지연구에서는 PGI 2 의치료에반응을보이는군으로특발성폐동맥고혈압이나자가면역질환을들수있는데, 25-29) 이경우에자가면역질환의경우일곱번째빈도를보인반면특발성폐동맥고혈압환자의경우는충분한검사가이루어지지않은환자군도포함될것으로사료되지만정확한검사가없는상태로서그빈도를정확히단정짓기는어렵다. 이런환자군에서는현재치료의주가되는 PGI 2 의치료에대한시도와이에대한추적관찰이필요할것으로사료된다. 이외에도만성폐쇄성폐질환및간질성폐질환에의한폐동맥고혈압이네번째를차지했다. 이외에도문맥고혈압, 폐암의직접침범으로인한중증폐동맥고혈압이있었다. 폐동맥고혈압에있어폐순환계의저항이증가하게되면 찰 Laplace 의법칙에의해우심실비대가발생하게된다. 지속적인고혈압으로그보상기전이파괴되면우심실비대에이어우심실확장이일어나게된다. 이는심실중격의이동으로인한좌심실의압박을가져오게되고좌심실의확장기말용적및심박출량의감소를가져오게된다. 7) 본연구에서도기이성심실중격운동을가지고있는환자에서그좌심실확장기말직경이기이성심실중격이없는환자보다그평균값이작은것을관찰할수있었고이를 Teichholz 등 7)14) 의공식에맞춰용적계산을할때의미있는결과를얻었다. 하지만좌심실확장기말직경, 기이성심실중격운동이중증폐동맥고혈압환자의사망률과는통계학적인관련을보이지는않았다. 지금까지연구되었던다중분석에서생존예측인자로서우심실기능에대한평가법중직접적인방법들 ( 예를들어 cardiac index, Tei index 등 ) 과간접적인방법들 ( 예를들어심낭삼출, B-type natriuretic peptide, troponin T, WHO functional classification 등 ) 이의미있는것으로밝혀졌었다. 7) 본연구결과에서는주로좌심실기능저하가주가되는질환군이많았고좌심실의기능을대변하는좌심실구혈율이환자의예후와밀접한관계가있었다. 좌심실의구혈율이낮은군에서높은군보다사망환자가의의있게많았다. 이는좌심실의기능을호전시켜주는치료법이환자의임상경과를좋게할것이라는것을예측할수있었으며, 향후폐동맥고혈압과좌심실기능상승에대한치료와그예후등에대해서추가적인연구가필요할것으로생각되었다또한심방세동이환자의사망률과관계가있었으며, 이는심방세동이좌심의기능과밀접한관련이있다는이전의연구들과또한좌심의기능과는상관없이심방세동자체가심혈관계위험을높인다는이전의연구결과에비춰보았을때, 30) 중증폐동맥고혈압환자에서도심방세동이그사망률에영향을준다는것을알수있다. 또한이전의연구와마찬가지로 4) 내원시 WHO functional classification 의상태가좋지않았던환자에서임상경과가좋지않았으며 WHO functional classification 의상태가호전되는환자에서임상경과좋았다는결론을얻게되었다. 폐동맥압 70 mmhg 이상의중증폐동맥고혈압환자를대상으로하였으므로, 심낭삼출, 기이성심실중격운동, 이완성심기능장애, 내원시수축기압 / 이완기압등은의의있는결과를얻지못한것으로추측된다. 본연구에는몇가지제한점이있다. 첫째, 폐동맥고혈압의진단에심초음파를이용하였는데이용하기쉬운방법이긴하지만기술적변수및생물학적변수등에의해정확도가떨어질수있어 right side catheterization 을이용하였으면더좋은결과를얻을수있을것으로생각된다. 둘째, 폐동맥고혈압의원인이너무다양하여결과해석에그원인질환자체의영향으로인하여사망에영향을주는인

Woo Seok Lee, et al:prognosis of Severe Pulmonary Hypertension 269 자에대해혼돈을줄수있다는점이다. 이에대한해결책으로같은원인질환군에서비교하는방법을생각해볼수있겠으나각질환별환자수가많지않아통계적으로의의를둘수있는결과를얻을수없다는점이다. 이점에대해서는향후각질환별로많은환자를등록하여비교해볼수있겠다. 셋째, 심초음파를시행한시점에서환자의임상적조건이다르다는점이다. 신환뿐만아니라이미치료를받고있는환자도연구에포함되어있어그결과해석에주의하여야한다. 넷째, 후향적연구의한계로인하여폐동맥고혈압에대한지속기간, 급성및만성의구별, 심초음파의추적검사결과, 치료에대한반응, 생존기간에대한조사가되지않았다는점이다. 다섯째, 전환자에서 troponin T, B-type natriuretic peptide 등의지표와 cardiac index, Tei index 등은측정되지못하였다. 이런제한점에대해서는중증폐동맥고혈압환자에서향후좀더연구가시행되어야할것이다. 결론적으로현재까지폐동맥고혈압 70 mmhg 이상인환자에서그빈도와예후에대한연구가체계적으로되지않은상태에서본원에내원하였던폐동맥압 70 mmhg 이상의환자를보면가장많았던환자군은좌심의판막질환이있는경우가가장많았고또한판막질환을포함하여좌심의기능에영향을주는허혈성심장질환이나특발성확장성심근병증을갖는환자가 47.3% 를차지하였다. 즉환자의사망률과좌심실구혈율이밀접한관계를보였다. 또한좌심실의기능에영향을준다고알려져있고좌심실기능에상관없이도순환기계위험도에기여할수있다고알려진심방세동이사망률과상관성이높다는것을알수있었다. 이러한직접적인지표외에도간접적인지표로이용할수있는 WHO functional classification 이내원시더좋지않았던군에서사망률이더높았으며또한 WHO functional classification 이호전될경우사망률은낮아졌다. 본연구의결과, 중증폐동맥고혈압환자에서중요한사망과관계된인자로는내원시 WHO functional classification, 심방세동, 낮은좌심실구혈률등이었으며, 이러한특징을갖는중증폐동맥고혈압환자의경우에주의깊은관찰및집중적인치료를고려해야할것으로생각되었다. 요약 배경및목적 : 중증폐동맥고혈압환자의임상특징과예후에영향을미치는인자들을파악하고자하였다. 방법 : 수축기폐동맥압이 70 mmhg 이상인중증의폐동맥고혈압을갖는환자 169 명을대상으로사망군 (I군 : 34명, 60.0 ±15.7 세, 남자 18명 ) 과생존군 (II 군 : 135 명, 57.2±16.9 세, 남자 65명 ) 으로분류하였고임상관찰기간은 2.8±2.2 년 이었으며, 내원시연령, 성별, 심초음파지표, 심전도특징등과예후와관련성을알아보았다. 결과 : 중증폐동맥고혈압환자의원인으로가장많은세가지질환은심장판막질환이 55명 (32.9%), 폐색전증 29 명 (17.2%), 허혈성심질환 17명 (10.1%) 등이었다. 흔히호소하는임상증상은호흡곤란, 하지부종, 기침, 흉부불편감이었다. 여러임상변수들중내원시 WHO functional classification (95% 신뢰구간 2.065~221.168, p=0.010), 심방세동 (95% 신뢰구간 1.014~10.161, p=0.041), 내원시좌심실구혈율 (95% 신뢰구간 1.011-4.545, p=0.047) 이예후와유의한관련성이있었다. 결론 : 성인중증폐동맥고혈압환자의가장많은원인질환은심장판막질환이었다. 내원시 WHO functional classification, 심방세동그리고좌심실구혈율이중증폐동맥고혈압환자에서예후에영향을미치는중요한인자이었다. 중심단어 : 폐동맥고혈압 ; 예후. REFERENCES 1) Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald s Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1807-42. 2) Boyce PD, Waxman AB. Pulmonary hypertension: work in progress. J Nucl Cardiol 2003;10:413-23. 3) Kawut SM, Palevsky HI. Surrogate end points for pulmonary arterial hypertension. Am Heart J 2004;148:559-65. 4) Sims JM. What s new in pulmonary artery hypertension. Dimens Crit Care Nurs 2003;22:167-70. 5) Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43:5S-12S. 6) Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004;351:1425-36. 7) Chakinala MM. Changing the prognosis of pulmonary arterial hypertension: impact of medical therapy. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:409-16. 8) Gibbs JS, Higenbottam TW. Recommendations on the management of pulmonary hypertension in clinical practice. Heart 2001;86(Suppl I):I1-I13. 9) Torbicki A, Kurzyna M. Pulmonary arterial hypertension: evaluation of the newly diagnosed patient. Semin Respir Crit Care Med 2005;26:372-8. 10) Humbert M, Nunes H, Sitbon O, Parent F, Herve P, Simonneau G. Risk factors for pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med 2001;22;459-75. 11) Chung SM, Kim SH, Ryu KH, et al. Impact of pulmonary hypertension on the regional right ventricular strain. Korean Circ J 2006;36:578-82. 12) Lee WD, Kim DS, Lee JH, et al. A clinical review of primary pulmonary hypertension. Korean Circ J 2003;33:507-12. 13) Moloney ED, Evans TW. Pathophysiology and pharmacological treatment of pulmonary hypertension in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2003;21:720-7. 14) Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984;70:657-62. 15) Reynolds T. The Echocardiographer s Pocket Reference. 1st ed.

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