불안장애 2014.4.28. 현명선 불안장애의관련요인을설명할수있다 대상자의불안정도를사정할수있다 대상자의불안정도에따른간호중재에대해설명할수있다 불안장애의유형을구분할수있다 불안장애의각유형의행동특성을설명할수있다 불안장애의각유형에대한간호중재를설명할수있다 불안장애의각유형에대한치료를설명할수있다 1
불안이란 불확실하고무력한느낌과관련한속성이모호한막연한염려 환경에적응하기위한생체의가장기본적인반응양상 스트레스에대한반응으로주관적으로경험 내적인갈등에대한조절능력상실로인함 자기보존의의미를지님 자존감, 정체감이위협받을때생김 불안은전염성의특성을지님 조절할수있을때는변화에대한동기요인이됨 불안을일으키는상황에부딪혔을때극복하면자아의긍정적인측면이성장됨 ( 공포 : 외적인위협에대한정서적이고생리적인반응 ) 2
불안의해결. 내적으로받아들여질수없는충동을승화. 외적환경을변화. 현실적이고객관적인태도를가지면서해결함. 정상적인방법으로불안이해결되지않으면, 불안에대면하지않은채신경증적인증상으로해결 3
불안의수준 ( 단계 ) 경증불안 : 매일매일의생활의긴장과관련 : 신체적인증후는없으며, 지각영역은확대됨 : 학습을동기화, 성장과효율성을가져옴 중등도불안 : 불안을일으키는대상에만주의를기울임 : 선택적인영역에만주의를기울이기때문에지각영역이축소, 선택적부주의 : 약간의발한, 근육긴장, 논쟁하려는행동등 4
중증불안 : 지각영역이현저하게축소되며, 불안과무관한사소한것에만주의집중 : 상황에대해정확하게지각하지못하고왜곡되게해석 : 모든행동이불안을경감시키는것에만집중하여다른활동을하지못함 : 신체적인증상이급격히증가됨 ( 교감신경계가활성화 ) 초조 (agitation) : 불안이심하여근육계통에까지미쳐서동작이안절부절 긴장 (tension) : 불안과관련하여감정과근육에팽팽함을느낌 5
공황 : 극심한불안상태 : 장기간의긴장 (tension) 이절정에이르러성격이분열 : 자신을조절하지못하는무력감을느끼고 : 순간적으로정신증적인상태 : 행동은괴이하여자신이나타인에게해를입힐수있음 6
불안의행동특성 생리적반응 : 자율신경계의과민한 활동성 행동적반응 : 불수의적인운동, 행동조정의장애, 대인관계장애, 안절부절한행동 불안 인지적반응 : 주의력장애, 집중력감소, 건망증, 판단실수, 사고방해, 혼동등 정서적반응 : 분노, 우울등 7
불안장애의유형 불안이주요문제 공황장애, 범불안장애 위협적인상황에직면하려고할때불안 공포장애 자신의사고와느낌을거부하려고할때불안을경험 강박장애 흔하지않은외상성사건을경험한후 외상후스트레스장애 8
불안의원인 1) 소인적요인 정신분석이론 충족되지않은본능으로불안경험 불안은실제의외적인위협이나내적갈등이자아의심리적평형상태를위협한다는경계신호 불안의기능 본능이나초자아로부터의무의식적인위협으로인해자아가위험한상태에있다는신호 불안의종류 : 현실적인불안, 신경증적인불안, 도덕적인불안 9
대인관계이론 아기가주변환경을인식하기시작하는시기에유아와양육자간에형성되는정서적애착관계로부터불안경험 즉불안이정서적애착관계를통해양육자로부터유아에게전달되며, 아동이성장했을때는자신이인정을받지못한다고느끼거나, 가치있는대상을상실했다고느낄때자존감이낮아져서불안을경험함 자존감이낮은사람은불안에민감함 ( 자신의학업능력이나공부를많이한정도와무관하게 ) 성공여부에대한의심때문에불안이심함 10
행동이론 불안을특수한환경자극에대한조건화된반응으로생긴다고봄 생의초기에큰두려움에노출된경우나중에쉽게불안을경험혹은불안에대한부모의반응을학습한경우 상반된흥미가충돌할때의갈등때문에불안을경험 생물학적이론 GABA 활동과관련 Norepinephrine 활동, serotonin 시냅스경로및기능과관련 신체적인건강및피로와관련 기타신체적인요인과관련 : 독성물질영향, 영양결핍, 혈류감소, 호르몬변화등 유전적요인 : 유전적요인이불안장애발생에영향을미침 기타문화적인요인 11
불안의수준에따른간호중재 1) 중증및공황수준의불안간호 단기목표 : 중증또는공황정도의불안을감소시킴 개방적이며신뢰관계의확립 : 지지적및보호적인태도, 경청, : 무조건적인수용, 개인적인공간존중 간호사의자신인식 환자의보호 : safety를위한 : 환자의방어기전 ( 방어기전으로서의증상 ) 을보호차츰환자의행동에제한을가하거나대체행위를행하도록함 : 어느정도불안이감소될때까지환자와함께있어야함 환경제공 : 조용하고안정된환경제공, 다른환자와의접촉제한 활동격려 : 차츰사회적으로건설적인활동격려 ( 걷기, 단순한게임, 작업및예술요법 ) 12 투약관리 : 항불안제, 항우울제, 항정신증제
2) 중등도불안에대한간호 장기목표 : 불안의원인을이해하며, 조절할수있는새로운방법을배움 불안에대해서인식하도록함 비위협적인주제에서시작하며차츰갈등을내포하는주제로 갈등을함축하는주제에대해점차적으로지지적인직면을하도록함 저변에깔려있는감정을확인및명명하여감정과행동을연결 불안 - 행동과의연관성인식 불안에대한통찰력을가지도록함 불안의경험과불안이증가하기직전의상황을연결해보도록 촉진적요인및생물, 심리, 사회적인요인에대해 13
건설적인대처기전을습득할수있도록함 과거에성공적이었던대처반응을파악하고, 그것을사용하도록격려 위협과스트레스요인에대한재평가 새로운대처방법학습 이완반응을증진 : 스트레스로인한정서적고통을조절함으로써스트레스에대처할수있도록함 14
불안장애의유형 평생유병율 10~20%, 여 > 남 공황장애 공포장애 강박장애 범불안장애 외상후스트레스장애 15
1. Panic disorder( 공황장애 ) : 특별한기질적원인이나실제적으로생활을위협하는자극이없는상황에서예기치않게공황발작이반복적으로발생하는것 : 공황발작이없을때에는신경과민을보이며, 1,2 차이득이있음 1 차이득 : 집을떠나면불안해질것같아 ( 안전한장소인 ) 집에머뭄으로써불안이완화됨 2 차이득 : 증상으로인해다른사람의관심과돌봄을받거나, 책임으로부터면제를받음 공황발작시행동특성 : 이유없이갑자기불안이극도로심해지면서신체적증상경험 : 심계항진, 심장의두근거림, 맥박상승, 오심및복부동통, 흉통, 가슴의불편감, 어지러움, 이인증, 죽음에대한두려움등 진단 위의증상중 4 가지증상을경험갑자기발작이생기고, 10 분내에절정 3 주이내에 3 회이상공황발작 16
유병률과임상적경과 : 청소년기와 30 대중반에많음 : 공황발작은가족원중에발병경험이있고유아기에분리불안경험이있는사람에게자주나타남 유형 광장공포증의유무에따라분류광장공포증이없는공황장애광장공포증이있는공황장애 치료 예기불안과공황발작후에지속되는불안치료 약물치료 : 항불안제 (Benzodiazepnine). 항우울제 (SSRI, TCA) 행동치료 : exposure, desensitization 심리적치료 : 격려, 안심, 설득 인지행동치료 : 사고를긍정적으로재구축, 탈비극화등 17
간호 안전과안위증진 : 공황발작동안안전한환경제공, 환자프라이버시보호, 평안한태도 치료적의사소통 : 간단하고안전감있는대화, touch 에조심 불안관리 : 이완요법 ( 심상유도나근육이완술 ), 심호흡등 교육을받고추후에실행하도록 교육 : 스트레스상황및반응에대한대처, 관리등 투약관리 : 항불안제 (Benzodiazephine) 항우울제 (SSRI, 삼환계항우울제 ) clonidine, propranolol( 항고혈압제 ) ( 에피네프린, 노르에피네프린활동을차단 ) 정온제 정신증적인공황수준의불안인경우 18
간호진단 Risk for injury Anxiety Situational low self-esteem (panic attack) Ineffective coping Powerlessness Ineffective role performance Disturbed sleep pattern 19
2. 공포장애 (phobic disorder) 특정한대상이나상황에대한지속적이고비합리적인두려움을가짐 공포대상에직면할때극도로두려워하며신체적인증상이나타남 : 어지러움, 피로감, 심계항진, 발한, 매스껍고떨리는증상등 공포대상을피하면증상이없어짐 이차적이득이있음 이차적이득의충족은공포를영구화시킴 진단기준 Avoidant behavior 가사회적기능및역할수행을방해할때 20
공포반응 무의식근거에서일어나는불안에대한방어 주요방어기제 : 전치, 상징화 (symbolization) 공포장애가생기면서 internal distress 나 unknown sources of distress 보다는 external object 를두려워하게됨 전치 정서적감정이원래대상에서다른대상에게로옮겨짐즉원래의무의식적인두려움을 ( 그것을상징하는 ) 다른대상으로옮겨짐 상징화 공포의대상을상징화 21
1) ( 공황장애의과거력이없는 ) 광장공포증 (agoraphobia) : fear of marketplace 집을떠나낯선곳에가기를두려워하는공포장애 탈출하기가어렵거나도움받기가어려울것이라는두려움 생활양식과대인관계기능에있어서많은제약초래 2) 사회공포증 (social phobia) 청소년중기에많이발병 다른사람에게노출될가능성이있는상황을피함 그런상황에서몹시당황스럽고창피하게행동할것이라는두려움 Fear of speaking in public Fear of writing in the presence of others Fear of eating in public Fear of using public rest room 22
3) 단순 ( 특정 ) 공포증 (simple phobia) 아동기나청소년기에발생 특정한물체나상황을피하고자하는지속적인두려움 그상황에서해를입을것이라는두려움과통제력을상실할것이라는두려움 Zoo Claustro ( 밀실공포증 ) Acro ( 고소공포증 ) 기타 23
치료 약물치료 : 항불안제, 항우울제 심리적치료 : 격려, 지시, 암시 행동치료 : 탈감작, 교환억제, 대량홍수법, 내파법 이완요법 24
간호 신뢰적인관계수립및경청 ( 환자의두려움이비합리적이라도 ) 환자보호 확인된공포의대상에노출시키지않는다. 공포반응에대한인식증진 공포반응에대하여이야기할수있는상태가되면, 공포대상, 사건등에대한반응에대해설명하도록격려 차츰공포반응을증가혹은감소시키는요인을파악하도록 대처능력강화 과거효과적이었던대처기전파악 일상적대처기전이실패한이유확인 새로운대응방법을모색하며자기에게맞는대처방법을찾도록 환자의생활양식과능력에적절한대안적대처전략을실행하도록 ( 이완요법, 심호흡, 시각적심상법등 ) 사고및지각을변화시킴 사고대체및행동대체에대한교육 25
공포상황에직면격려 환자에게의지와능력이있다면안전한상태에서공포대상에맞서도록도와줌 체계적둔감법 점차적으로공포대상에노출 약물요법 사회공포증 항우울제 (SSRI, MAO 억제제 ) 항불안제 (Benzodiazephine) 단순공포증 항불안제 (Benzodiazephine) 베타아드레날린성수용체길항제 (clonidine, propranolol) 26
3. Obsessive-compulsive disorder ( 강박장애 ) : 의지와는상관없이반복적인사고 (obsession) 와반복적인행동 (compulsion) 을되풀이하는것 : 남자는아동기에여자는 20 대에주로발병, 성비는유사함 증상및특성 obsession 어떤생각, 관념, 영상등이의지와는무관하게반복됨 비합리적인것임을알지만되풀이됨 obsessive rumination ( 강박적인반추 ) 27
compulsion 강박적인사고로인한불안감이나죄책감등을제거하기위해정신적에너지를의식적인행동 (ritual) 이나어떤행동을반복적으로행함 취소 의방어기전 compulsive ritual ( 강박적인의례행위 ) 28
특성 강박적인사고에대한자각, 그에대한저항, 병식 Time consuming 정상적인 routine, 직업적기능, 일상적인사회적인활동에장애초래 방어기제 격리 고통스런경험과관련된감정은차단즉원래의불안을일으켰던상황과감정이분리되고단지그에따른느낌은 불안 만남게됨 취소 상징적으로행하면서이전에했었던행동등을없었던것처럼함 반동형성 정반대의태도나행동을행함 퇴행 청결에대한강박적인관념이나행동이현실적이지못한항문기에고착이되었다고봄 29
치료 : 증상이남아있더라도생활에충실할수있는상태가목표 약물치료 : 항우울제 :TCA(Anafranil), SSRI(Prozac, Zoloft), 항불안제 : Benzodiazephine 계, non Benzodiazephine 계 정신치료 : 증상에너무집착해있는마음상태의교정 : 결함을인정하고현실생활에충실하도록 행동치료 : 노출, 반응예방 emd 30
간호 치료적인환경조성 수용적인환경 : 강박행동을허용적인태도로수용함 의식적행동 (ritualistic behavior) 비판없이적당한시간을허락 인정과칭찬을받을수있는대체물을만들어줌 논리적인설명은증상을악화시킴 강박행동에대해자연스러운태도 신뢰적인관계수립 경청 : 강박적인주제, 환자가느끼는감정에대해 강박행동에는초점을두지않음 증상이환자에게미치는영향에대해공감 사고나감정을표현하도록하여자신의압도적인감정과충동에대한통제력을얻을수있도록함 환자보호 피부손상과삶의질, 효율성등 31
문제해결능력증진 강박행동을하는강도, 기간, 빈도를확인 강박행동을조절할수있는환자의능력을확인하여 환자와일과표작성 ( 활동사이에휴식시간계획 ) 건강한행동에대해긍정적강화제공 어느정도통제력이형성된경우 환자본인이습관적행동을하는적당한시간과빈도를스스로선택하도록 또한필요시불안을감소시키기위한치료요법을수행하도록격려 환자의노력하는모습에대해칭찬과긍정적강화제공 투약관리 : 항우울제 (TCA, SSRIs) 32
간호진단 Anxiety Ineffective coping Fatigue Situational low self-esteem Impaired skin integrity 33
4. 외상후스트레스장애 (Post-traumatic stress disorder) 급성스트레스장애 : 과거에심한공포나죽음의위협등외상적인사건을경험한후에나타나는불안증상 : 주로홍수, 전쟁, 강간, 원자폭탄등의사건이해당 증상 상처받은사건의재경험으로고통 경험한사건을회상하거나, 그와비슷한사건을만나면긴장되고불안해함 그사건과관련된경험과느낌, 생각, 자극에직면하기를피함 일반적으로외상사고직후에는사람이나환경에대해무관심, 무감각적인표현, 또는공포감과각성상태가지속 진단 증상이 4 주이상지속 ( 외상후스트레스장애 ) 34
급성스트레스장애 위협적인사건이나상황을경험한후 1 개월이내에증상이나타나고, 2 일이상 4 주이내로증상이지속된경우 간호 치료적관계형성 외상적사고의회상에대해적극적으로경청 자살의위험성을사정하고불안을사정하며증상이악화되는것을예방 환자가견딜수있는정도에따라활동및상호작용하도록격려 대처기술증진 과거회상시나타나는감정, 심리적반응을조절할수있도록 새로운견해나관점을제공함으로써외상적사고에대한지각을변화시키도록 과거의사건으로인한영향이시간에따라감소할수있다는견해를가지도록도와줌 인지치료, 이완요법, 체계적둔감법등, 집단치료 35
5. General anxiety disorder( 범불안장애 ) : 만성적이고광범위한불안을느끼는장애로, 보통 6 개월이상지속 : 일상적인생활의몇가지사건에대해비현실적이고과도한불안 증상 부동성 (free floating ) 불안, 예기불안 (apprehension) 수의근에긴장 ( motor tension) : 근육통, 긴장 자율신경계긴장 (autonomic hyperactivity) 신경이곤두서있음 (vigilance) 진단 3 가지증상이있을때 36
치료 환자가주관적으로신체적인증상을경험하고호소하는경우 철저한신체검사, 신체적인질병이아님을설명 약물치료 : 항불안제 심리치료 분석적치료 문제가현실적인것보다는인격적인문제인경우 지지적치료 문제가현실적인어려움과관련된경우 이완요법 : 특히피암시성이강한환자에게효율적 37