제 1 세부과제 안전한 예방접종 실천을 위한 전략 및 교육, 홍보 자료 개발 제 1 장. 서 론 제 1 절. 연구의 필요성 국가적인 차원에서 예방접종 사업은 전염병 관리를 위한 가장 중요한 방역 사업 중 하나로, 대다수의 전염병 발생률은 각종 전염병의 백신이 나온 후로 현저히 감소하였으며, 인류 역사상 가장 많은 생명을 전염병으로부터 구원해주었다. 그러나, 예방접종 사업이 전염병 예방에 있어 서 실제 발생률과 사망률을 감소시킴은 물론이고 비용편익의 측면에서도 효율적인 사업으로 인정되고 있는 반면, 최근 백신 접종 후 부작용 발생 사례가 많이 보고되었으며, 이러한 반복적 부작용 사례가 언론을 통하여 보도됨에 따라 일반인은 물론 백신 접종 의료기관에서도 예방 접 종에 대한 불신감이 형성되어 국가 예방접종 사업에 차질을 야기하고 있다. 이러한 상황에서 백신 접종 후 부작용 발생양상에 대한 기초자료가 없기에, 보건당국은 이와 같은 부작용 발생 이 통상적인 것인지 아니면 백신 생산에서 접종까지의 과정에 문제가 있어서 인지 명확한 판단 을 할 수 없는 형편이고, 연령별 및 백신종류별 예방접종률, 백신으로 예방 가능한 질병의 발생 률 등 관련 기초자료의 부재로 우리 나라 예방접종 사업의 규모 및 효과에 대한 평가가 정확하 지 못해서 예방접종 장기계획 수립이 제대로 이루어지지 못하고 있는 실정이다. 따라서, 백신의 생산에서 접종까지 전 과정에 대한 검토를 통하여 안전한 백신을 국민들이 접종 받을 수 있도록 하는 실천 전략 개발로 백신의 효율을 증가시키며 백신부작용의 감소를 도모할 수 있어야 하는데, 효과적인 전략개발을 위해서는 백신 접종이 본격적으로 시작된 지 15년 이상이 지난 현 시점에서 백신도입 이전에 비하여 변화된 각 질병들의 역학적 특성에 맞 춘 새로운 백신 접종 전략 수립이 요구되며, 백신 생산자, 유통자 및 예방접종자들이 기준에 따 라 정확히 시행하고 있는 지에 대한 지속적인 감시와 각 단계에서 백신의 품질 보장을 위한 기 준의 보완이 필요하다. 이러한 백신의 안전성과 효율적인 예방접종 실천 전략에 대한 연구는 다양한 민간 기관의 이해 관계가 얽혀있고 많은 비용이 들어가는 대규모 연구이어야 하므로 실 효성을 거두기 위해서는 국가적인 차원에서의 전략개발이 절실히 요구된다. - 1 -
효과적으로 백신의 부작용을 최소화시키고 백신의 효율을 극대화하기 위해서는 전략개발과 함께 각 백신의 안전성과 효율에 대한 정보를 국민들에게 적절하게 교육, 홍보함으로, 백신의 안전도와 효능에 관한 검증을 통해 국가가 검증한 백신만을 국민에게 접종하도록 해야 한다. 그리고, 백신 생산에서 접종까지의 과정에 대한 철저한 감시와 지침을 마련하여 백신을 맞고도 항체가 생기지 않는 백신 실패율을 최소화하며, 이를 통해서 질병 유행을 억제하고 나아가 질 병 박멸을 도모할 수 있을 것이다. 이러한, 홍보를 통해 안전한 예방접종 방안이 연구, 실천됨 으로써 국민의 예방접종 호응도가 높아진다면 전염병 예방에 필요한 집단면역력 유지가 가능 할 수 있을 것이다. 제 2 절. 연구의 목적 백신의 생산에서 접종까지 전 과정에 대한 검토를 통하여 안전한 백신을 국민들이 접종 받을 수 있도록 하는 실천 전략을 개발하고, 예방접종 사업에 관련된 모든 국내 자료를 한 곳에서 지 속적으로 관리하며 정기적인 평가 분석을 통해 이를 근거로 한 국가 예방접종 사업 에 관한 교 육 자료와 홍보 자료를 개발하고 시행함으로써 국가예방접종사업의 안정화를 이루고자 하는데 본 연구의 목적이 있다. - 2 -
제 2 장. 국내ㆍ외 연구 현황 제 1 절. 외국의 현황 1. 백신 허가와 관련된 외국 현행 제도 가. 미국의 백신허가 기준과 관련제도 미국 내에서의 백신 허가를 위한 심의와 평가는 미국 FDA가 담당하고 있는데, 백신 자체의 특성에 대한 규정과 백신 허가 기준은 WHO에서 제시한 기준에 의거하므로 우리 나라의 기준 과 크게 다르지 않다. 다만 그 기준에 있어서 명확성이나 문제점에 대한 지적과 이 문제점에 대 한 대응 방안을 마련하고 있다는 점에서 우리 나라와 차이가 있다고 볼 수 있다. 특히 미국의 임상시험은 우리 나라의 3상 시험과 유사한 단계와 방법으로 진행되고 있으나, 1단계에서 3단 계에 이르는 임상시험의 내용과 평가결과에 대한 활용 부분이 명확히 언급되어있다는 점이 우 리 나라와 다르다. 백신 허가 이전의 최종단계에서 백신의 안전성과 효능에 대한 임상적인 평 가의 대략적인 단계는 다음과 같다. (1) 실험실 및 동물실험단계 개발된 백신을 대상으로 정하여진 기준의 실험실 실험과 동물실험을 통하여 백신의 효과와 안전성에 대한 평가를 1차적으로 시행한다. (2) 1단계 임상시험 실험실 및 동물실험단계를 통과한 경우에 한하여 시행하며 성인 자원자 20 명 미만을 대상으 로 먼저 백신의 안전성의 측면을 평가하고 다음 단계로 백신자체의 효능을 평가하게 된다. 이 단계의 임상시험은 극히 평범한 부작용 사례를 식별하는 정도의 안전성 시험만이 가능하다. (3) 2단계 임상시험 50명 이상 수 백 명을 대상으로 실시되는 임상시험이며 이 경우는 백신투여군 이외의 위약 투 여군인 대조군이 반드시 시험에 포함되어야 하며, 환자 대조군간의 연구대상자를 무작위 적으 로 선정ㆍ배정하여 맹검법을 활용한 연구결과를 측정하면 백신 접종의 효과(주로 백신의 면역 원성 측정)와 비교적 흔한 부작용의 발생에 관하여 과학적이고 객관적인 결론을 얻을 수 있다. - 3 -
(4) 3단계 임상시험 1단계 2단계에서 백신의 안전성을 주로 고려한 임상시험을 거쳐 광범위한 지역사회를 대상으 로 한 현지임상시험을 하게 되는데, 30일 이내의 기간동안 일상적인 국부적 혹은 전신적인 백 신접종 후의 반응을 관찰하고 발생률측정으로 발병저지효과를 평가하는 이 3단계의 임상시험 은 실질적으로 백신 자체의 효과 평가의 기초자료가 된다. (5) Post-marketing surveillance system 백신의 효능과 안전성평가는 위에 언급한 실험실 실험과 동물실험, 그리고 3단계에 걸치는 임 상시험결과만으로는 백신의 효과와 안전성을 보장하기에는 충분하다. 왜냐하면 백신의 판매 허 가전의 이러한 제한된 인구집단을 대상으로 한 효능시험과 안전성 평가만으로는 드문 부작용 이나 장기간의 시간이 흐른 후에 발생하는 부작용 등에 대한 평가는 불가능하기 때문이다. 그 래서 도입된 것이 post-marketing surveillance system이다. 예를 들면 백신의 관리를 담당하고 있는 미국 FDA와 CDC는 서로 공조체계 하에 백신 허가후의 관리체계(POST-MARKETING SURVEILLANCE)를 효율적으로 가동함으로써 이러한 백신 판매허가전의 평가의 제한점을 극 복하고 있다. 나. 중국의 백신 허가 기준과 관련제도 중국의 백신 개발과 수입은 주로 보사부 약정사(신약 평심반공실 산하 신약 평심위원회)에서 직접 관리하고 있으며 기본적인 허가를 위한 평가단계는 여러 다른 나라의 기준과 동일하다. 먼저 백신의 개발을 담당하는 신약 평심위원회에서는 백신개발을 담당하는 회사 및 해당 기관 에서 동물실험 시행한 후 이를 기초로 한 백신제재에 대한 허가를 신청하면 서류 심사를 거쳐 6개월마다 1회씩 수집하여 심사하게 된다. 이 단계에서 서류 심사에 통과하게 되면 다음 단계 의 심의 과정을 거치게 되는데 이 과정 역시 우리 나라의 임상시험 과정과 크게 다르지 않다. 다만 3상 시험에 해당하는 시험단계를 역학효과 평가단계라 하여 일부 지역사회에 대한 백신접 종후의 평가를 심의하였고, 정식 생산이전에 시험생산단계를 두어 백신접종으로 인한 부작용 발생에 대한 평가를 가능하게 하고 있다는 점이 특이하다. 아래에 그 시험 단계를 간단히 정리 하였다. (1) 1기 임상과정 : 주로 안전성 검사 10명 내지 20명의 사람을 대상으로 안전성 검사를 실시한 후 그 결과를 신약 평심위원회로 보내 연구결과에 대한 심사를 의뢰한다. - 4 -
(2) 2기 임상과정 : 면역반응에 대한 검사(항체검사) 100명 상당의 사람에 대해 백신 접종후의 항체가를 측정하여 항체가가 얼마나 높은가를 평가 한 후 그 결과를 신약 평심위원회로 보내 심사한다. (3) 역학효과 지역사회를 대상으로 한 예방효과가 있는지 확인한(질병발생의 감소여부) 후 신약 평심위원 회로 결과를 보내 평가받고 통과되면 보사부 약정사로부터 시험 생산 허가를 받게 된다. ( 4) 시험 생산 시험 생산 시는 백신 생산 기관에서 백신의 부작용을 관찰해야하는 책임이 있으며, 이단계의 백신은 외국에 수출은 불가능하다. (5) 정식 생산 시험 생산 시 부작용 등의 문제가 관찰되지 않으면 정식 생산 허가를 받아 백신을 생산하게 된다. 이때는 외국 수출이 가능하며 관련 정보를 외국에 줄 수 도 있다. 이외에도 중국 약품과 생물제품 검역소 에서는 수입 백신의 자료 검토와 국내 수입 허가 업무 를 맡고 있으나 선진외국에서 수입된 백신의 경우는 쉽게 통과되는 경향이 있으며, 그 외의 지 역에서 수입되는 백신의 경우는 수입 허가가 어렵다. 2. 외국의 백신 생산, 운반, 보관 및 접종 단계의 관리 현황 가. 미국의 관리현황 미국에서는 백신 판매 허가절차상에서도 엄격한 기준과 임상시험 단계를 거치지만 백신 의 생산, 운반, 보관상에서도 엄격한 현장 관리감독과 완전한 Cold Chain 체계를 도입하고 있다. 백신 접종후의 안전성과 효과측면의 평가에도 여러 가지 노력을 기울이고 있어 전국적인 백신 의 접종률 파악을 토대로 한 면역수준의 파악을 가능하게 하고 있으며 접종후의 부작용 발생에 대한 감시체계를 갖추어 다각도로 활용하고 있다. (1) 백신 접종률 파악 및 그 활용 (가) 백신 접종 현황 파악 체계 미국에서의 백신의 접종률에 대한 파악은 Vaccination Registry나 School Entry Census 등의 법 적으로 강제성을 띠는 직접측정방법과 조사자료, 접종된 백신의 양, 배포된 백신의 양 등으로 산정해 보는 간접 측정 방법으로 나누어진다. - 5 -
1 직접측정 직접 측정은 1978년부터 각 주의 보건과에서 학교 입학 시 학생들의 면역수준을 평가하여 그 자료를 CDC로 보내는것을 시작으로 하였으며 이 때 면역 수준의 평가는 일부 표본을 대상으 로 한 연구가 아니라 모든 입학생을 대상으로 평가하도록 되어 있다. 이때 입학전 학생들에게 요구되는 특정 예방접종대상 질환과 시행 방법이 고시되어 있기 때문에 각 학교는 입학생들의 예방접종상태를 검토해야 하고, 학교 양호교사나 의료요원이 이를 수합하며, 각 학교의 보고자 료에 대한 확증을 위하여 각 주의 예방접종프로그램요원은 표본을 뽑아 평가 연구를 수행한다. 이 직접 측정법의 장점은 부모의 기억에 의존하는 것이 아니라 예방접종 기록에 근거하기 때문 에 정확하며, 표본에서 자료를 뽑은 것이 아니라 전수조사이기 때문에 편견이 적다는 점이다. 단점은 이 방법으로 측정된 예방 접종률 및 면역수준은 예방접종 수년 후에 측정된 것이어서 자료의 정확도에 문제가 있을 수 있으며, 새로이 추가된 필수 예방접종은 입학예방접종자료에 서 검토되어지지 못한다는 점이다. 그러나 최근에는 예방접종을 실시하는 공급자에 의한 예방접종실시 기록 보고의 의무화에 대 한 법이 제정되었고, 예방접종기록의 전산화가 이루어지기 시작하면서 시기 적절한 면역수준의 파악이 용이하게 되었다. 2 간접측정 간접 측정의 한 방법으로 사용될 수 있는 일부 표본이나 지역을 대상으로 한 조사자료가 사용 될 수 있는데, 초기의 대표적인 예는 EPI 30 cluster survey이다. 이 방법은 30 cluster two stage stratified random survey로 small pox 근절을 위해 사용되었으며, WHO EPI의 gold standard 를 사용하여 접종률 추정을 시도하였는데 실제수준과 ±10%차이만을 나타내었다. 이 방법은 비교적 적은 노력을 통해서 조사 수행이 가능하며, 표준화된 방법은 소지역단위의 결과를 취합 하는 것으로 가능하였고, 결과분석을 위한 접종률 분석체계(Coverage Survey Analysis System) 가 software로 개발되어 있는 상태이다. 그러나 이 방법의 단점은 표본기준이 가구단위가 아니 라 지역적으로 근접한 편의상의 임의표본추출이라는 점, 활용할 수 있는 인구조사자료가 현재 의 것이 아닐 수 있다는 점, 그리고 가정 예방접종기록은 한정적인데, 이러한 경우 결과 해석이 어렵다는 점등이다. 그밖에도 1959-1985년에 모든 연령군에서 예방접종수준 파악을 위해 매년 가구단위 조사가 수행되었고 부모의 기억을 바탕으로 한 소아의 예방접종력에 대한 조사도 실 시되었으나 비용과 설문의 정확도와 정확도 측면에서 모두 문제가 발생하여 1985년 이후로는 폐지되었다. 그러나 random digit dialing technology를 이용한 1994 National Immunization Survey 가 시 작되면서 50주 및 28개 대도시 지역의 19-35월령 아동의 예방접종력 추정이 가능해졌으며, 설 문 중 예방접종을 시행한 사람으로부터 본인의 예방접종력을 확인하는 것에 대한 동의를 응답 자에게 얻었다. 따라서 자원( 資 源 )이 허락된다면 본 조사는 향후 예방접종력 및 면역수준을 추 - 6 -
정하는데 표준화된 수치를 제공해 줄 수 있는 자료가 될 것으로 기대되고 있다. 그 외의 간접 측정방법으로 접종한 백신 양과 대상연령군의 아동 수를 파악하여 예방접종률 추 정치를 산정하는 방법도 백신 제조회사나 공급자로부터 얻는 자료를 활용하여 사용가능하다. 나. 중국의 관리현황 중국의 경우는 미국의 원조로 백신의 생산, 저장, 운송 단계에 이르는 Cold Chain System이 이 루어져 있으며, 일반적인 생산 및 저장, 운송은 아래의 법규 아래 이루어지고 있으며 미국에서 살펴보았던 것과 같은 백신 접종 후의 감시체계와 같은 평가단계는 뚜렷이 운영되고 있지 않은 것으로 보인다. (1) 각 생산 단위는 냉장시설을 가지고 있어야 한다. (2) 어떤 제품은 조건에 따라 분류 저장해야하고 조건이 허락하면 단독저장해야 한다. (3) 저장된 제품의 용기는 명확한 표지가 있어야 하고 품종, 규격, 수량 및 저장날짜가 표기되어 야 한다. (4) 저장한 제품은 창고 안의 위치를 구분하기 위한 서류가 작성되어야 하고 전문인의 책임 하 에 보관, 정리가 이루어져야 한다. (5) 완성되기 이전의 상품은 완전 봉합되어야 한다. (6) 각종 제품은 이 제품의 제조 및 검정규정에 규정한 온도와 습도, 광도에 따라 보관해야 한 다. 정기적으로 저장지역의 온도를 검사하고 기록해야 한다. (7) 이 생산품의 저장은 전문인이 관리해야 한다. (8) 의문이 있는 제품에 대해서는 명확한 표지를 달아야하고 제품 확인 후 다시 처리해야한다. (9) 검정에 불합격하여 폐기해야할 상품에 대해서는 즉시 처리해야 한다. (10) 규정 저장시간이나 보관시기를 초과한 제품은 즉시 폐기해야 한다. (11) 생물학적제품의 운수기간에는 신속하고, 냉장상태에서 운송하되 여름철 운송을 삼가고 겨 울철 운송 시에는 제품이 어는 것을 방지해야 한다. 3. 외국의 예방접종률과 질병발생에 관한 연구 1) 본 연구는 DTP 접종률이 높은 지역과 반대 운동으로 인하여 접종률이 낮아진 지역에서 백일해 발생률을 비교하고자 실시되었다. (1) 연구 방법 1) Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillps LM, Gangarosa RE, Miller E et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control : the untold story. Lancet 1988;351:356-61 - 7 -
이를 위하여 문헌고찰, 뉴스 기사들을 검색하고 국가별 백일해의 발생률, 전( 全 )세포 백신의 접종률, 접종 스케쥴을 분석하였으며 예방접종을 반대하는 입장을 보이는 책자와 홍보자료들을 조사하였다. 이렇게 해서 백신 접종사업의 진행성과에 따라 크게 두 지역으로 분류하였는데 제 1군은 전세포 백일해 백신이 수 십년 째 안정적으로 접종되어온 지역으로 헝가리, 구 동독, 폴란드, 미국 등이 해당한다. 제 2군은 다시 두 지역으로 분류할 수 있는데 첫째 방송, 강좌, 논설 등을 통해 조직적인 능 동적 반대운동을 전개하는 지역으로 스웨덴, 일본, 영국, 러시아 연방 등)이 여기 해당한다. 이 는 백일해 예방접종 사업에 큰 영향을 주는 경우로, 전세포 백신 접종 후 부작용이 나타난 사례 가 크게 부각되며 일부 의료인들이 이 운동을 이끌어가기도 한다. 또다른 지역은 앞의 국가들 에 비해 조직화되지 못한 수동적인 반대운동이 벌어지는 지역으로 이탈리아, 구 서독, 아일랜 드, 호주 등이 포함된다. 여기에서는 의료공급자들이 백신의 안전성을 우려하여 접종을 꺼리게 되며 특히 종교집단의 활동이 두드러진 것이 특징이다. 이 두가지 형태는 오버랩되어 있으며 두 진영 모두 자연의학, 대체의학, 카이로프랙틱, 동종요법 등을 추종하거나 실천하는 이들이 두각을 보이고 있다. 각 국가별로 10만명 당 백일해의 발생률을 비교하는데, 여기에는 여러 제한점이 존재한다. 즉 증상이 전형적이지 않아서 진단되지 않는 경우도 많고, 검사실 능력이 지역마다 편차가 클 뿐 아니라 입원하지 않는 사례들에 대해서는 배양검사가 실시되지 않는 것이 일반적이고 대부분 의 보고체계가 수동적 감시체계이며 보고율이 지역마다 크게 차이날 수 있다는 점 등이다. 따 라서 정확한 수량적 계측보다는 전체적인 경향성을 파악하고자 하였음. (2) 연구 결과 (가) 제 1군 헝가리, 구 동독, 폴란드의 경우 접종률은 95%이상으로 접종 전 시기 발생률이 10만명당 100 명에서 한 두 명으로 급격히 감소하였으며 이 상태 계속 유지해오고 있다. 미국의 경우 높은 접 종률을 보이며 백일해는 잘 관리되어왔으나 1981년에 일시적으로 발생이 증가하는 것이 관찰 되었다. 이는 당시 TV에서 "Vaccine Roulette"이라는 프로그램 방영과 A shot in the dark" 라 는 책이 출판되면서 사회적으로 전세포 백신에 대한 반대 여론이 높아져 백신 제조사에 대한 소송과 이로 인한 백신 가격의 상승, 백신 생산의 중단 등에 의한 것으로 보였다. 이후 새로운 백신들이 개발되고 적극적인 예방접종 정책과 부작용 모니터, 부작용에 대한 보상제도 등이 정 비되면서 이러한 문제는 해결점을 찾게 되었다. (나) 제 2군 1940~50년대 예방접종 사업이 시작될 당시에는 대부분 10만명 당 백 명이 넘는 발생률을 보 여왔으나 1960년대 접종이 급속히 확대되고 1970년대 백일해 백신 접종률이 80%에 이르자 발 - 8 -
생은 10배에서 100배 이상 감소하게 되었는데, 바로 이 지점에서 전세포 백신에 대한 반대운동 이 일어나기 시작했다. 스웨덴의 경우 접종이 시작된 것은 1950년인데 환자 발생이 한창 감소하였던 1967년 Justus Strom이 백일해는 사회 경제적 문제로 인해 발생하는 경미한 질환이 되었다고 주장하면서 백 신의 필요성에 의문을 제기하였다. 또한 소아과 의사들은 최근 들어 백일해의 발생이 증가하고 또한 이미 접종한 어린이에게도 발생하는 것을 목격하였으며, 신경학적 장애들이 백신 때문인 것으로 알려지자 점차 확신을 가질 수 없게 되었고 90%에 이르던 접종률은 74년 12%로 낮아 졌다. 1979년 학회에서는 공식적으로 전세포 백신의 접종을 철회하고 더 안전하고 효과적이 백 신이 나올 때까지 기다리기도 결정하였으며 이는 곧 정책으로 받아들여졌는데 1980~1983년 동안 0~4세에서의 연간 백일해 발생률이 10만명당 3370명에 이르게 되었다. 일본의 경우 예방접종은 1947년에 시작되었는데 1974년에 이르자 발생 례가 거의 없고 사망 이 더 이상 나타나지 않았다. 그 후 천연두 백신의 부작용에 관한 국가적 논란이 일어났을 당시 DTP 접종 후 신경학적 부작용에 관해 보고되면서 전세포 백신 반대 운동이 시작되었다. 당시 의 논리는 이제 더 이상 지역 사회에 백일해가 존재하지 않기 때문에 예방접종을 할 필요가 없다 는 것이었으며 이의 반향으로 오카야마현 의사협회에서 백일해가 빠진 DT백신을 사용하 기로 결정하였다. 또 DTP 접종 24시간 내에 2명의 영아가 사망하는 사례가 발생하면서 보건 복지부에서 DTP 백신에서 백일해 전세포 백신을 제외하고, 2세 이상의 어린이에게만 접종하도 록 하였다. 접종률은 1974년 약 80%에서 1976년 10%로 낮아졌으며 1979년 1만 3천여 례가 발 생하고 41명이 사망하는 대규모 유행이 발생하자 정부에서는 전세포 백신을 acellular 백신으로 대체하도록 하였고 다시 발생은 줄어들게 되었다. 영국의 경우 1974년 전세포 백일해 백신에 의한 신경계 부작용이 36례 보고된 이후 방송과 언론의 공세가 지속적으로 일어나 예방접종 사업의 수행을 어렵게 하였다. 당시 저명한 보건학 자였던 Dordon은 백신의 보호 효과를 믿을 수 없으며 위험성이 과소 평가되고 있다고 주장하 였으며 또 다른 연구자들은 발생률의 감소를 들어 이와 다른 의견을 제시하기도 하였다. 보건 당국에서는 백신을 접종하지 말라는 압력에 저항했지만 신뢰의 손실로 인하여 접종률은 급속 히 감소하였고 나중에 유행이 발생하자 다시금 백신의 중요성을 생각하게 되었다.. 러시아 연방의 경우 소연방 시절에는 강제적인 예방접종에 상당한 우선 순위를 두어 높은 접 종률과 낮은 발생률을 보여왔으나 개방 이후 정부에 대한 불신이 백신에 대한 반대운동으로 전 화되어 국가예방접종 사업에 큰 차질을 빚게 되었다. 바이러스학자인 Galina등은 대중 매체를 이용해 적극적인 캠페인을 조직하였으며 Pichnohkov은 백신이 백혈병을 일으킬 수 있고 어린 이의 몸에 부담을 줄 수 있다고 역설하였다. 이를 비롯한 여러 소아과 의사들은 50여 가지가 넘는 광범한 금기증의 목록을 만들었으며 이후 백신의 위험성과 효과 없음에 대한 편향된 시각 의 내용들이 의학잡지, 방송, 출판 등을 통하여 알려지게 되었다. 의사와 부모들은 백신에 대한 - 9 -
신뢰를 잃고 접종률은 30% 이하로까지 떨어졌으며 이는 백일해의 유행 뿐 아니라 전쟁 후 가 장 큰 규모의 디프테리아 유행까지 일으키게 되었다. (3) 고찰 (가) 전세포 백신 반대운동과 백일해 유행 발생 사이에는 Hill이 제시한 원인적 연관성의 조 건들을 만족시키고 있는데 다음과 같다. 1) 연관성의 강도 - 접종 지역과 미접종 지역의 발생률 이 100배 이상 차이 2) 각기 다른 보고체계 하에서도 일관성 있는 결과 3) 주로 미접종 군이나 부적절하게 접종한 군에서 질병이 발생하는 특이적인 양상 4) 시각적 속발성 - 백신 접종률의 저하 이후에 발생 증가 5) 백신이 예방효과를 가지며 군집면역이 유행을 억제한다는 생물학적 수긍, 6) 실험적 증명과 유사성 - 천연두 박멸 사업에서 높은 예방접종률과 감시체계 운영이 전 략의 주요 부분이었다는 사실 (나) 하지만 백신 반대운동이 가져온 긍정적인 효과도 있는데 이는 더욱 안전한 백신을 개발 할 수 있도록 하는 힘이 되었으며 백신접종후 부작용에 대한 모니터체계와 보상체계를 개발하 도록 한 것이었다. 제 2 절. 국내의 현황 1. 우리 나라 백신개발 및 예방접종 변천사 우리 나라에서는 1876년 고종 13년부터 검역 및 방역에 관한 제도가 시작되었고, 일본으로부 터 두묘법을 배워 1880년 지석영선생이 우두국을 설치, 두의( 痘 醫 )를 양성하는 것을 시작으로 생물학적 제제를 생산하기 시작하였다. 이 시대에는 허가 또는 기준 및 시험방법의 개념이 없 었고, 단지 생산하여 접종하는 것이 전부였다. 일제시대인 1912년에 조선 총독부 위생과 세균실 이 창설되어 두묘생산이 재개되었으며 1920년에는 세균실을 세균검사실로 개칭하고 콜레라백 신도 제조하였다. 1945년 8월 제2차 세계대전 후 미군정 하에서는 조선 방역연구소로 개칭하고 기구를 확장하였다. 1946년 전국적으로 만연된 콜레라방역을 위하여 예방약 1890만명 분을 생 산하였다. 1960년 8월 국무원령 제 51호로 국립방역연구소로 개정, 공포되고, 생산부에서 콜레 라등 18개 품목에 달하는 예방식품을 생산하여 자체 검정방법에 의거하여 검정하였다. 1963년 12월 각령 제1716호로 국립보건원 직제가 공포된 후, 예방의약품의 면역효과 부작용 억제 등 엄격한 품질관리를 위하여 1964년 9월 생물학적 제제 기준이 제정 공포되었다. 한편, 1948년에 는 BCG 예방접종의 생산 및 접종이 이루어졌으며, 52년에는 대단위접종이 시작되었다. DPT는 - 10 -
1955년에 외국산이 처음 사용되었고, 1958년에는 국내생산제품을 처음 사용하였다. 홍역생백신 은 1965년부터 수입하여 접종을 시험적으로 실시하였고, MMR은 1980년부터 실시되었다가 1993-1995년 사이 홍역, 유행성 이하선염, 풍진 등이 유행함에 따라 4-6세에 추가접종하는 방식 으로 개선되었다. 풍진단독백신은 1994년에 이르러 15세 여자에게 풍진 단독백신추가접종을 국 가사업으로 도입하였다(표 2-1-1) 2. 우리 나라의 백신 허가와 관련된 제도 우리 나라는 일본, 미국, WHO의 기준과 제조방법을 참고하며 백신 허가 기준 및 시험방법을 작성하여 고시하고 있으며, 백신 회사는 이 기준에 따라 백신을 제조 생산하고, 시험을 하여 적 합한 제품만을 국가 검정을 신청한다. 신청한 제품에 대해서 국가에서 다시 시험하여 합격할 경우에만 시중에 유통할 수 있도록 허가한다. 이러한 백신의 허가체계는 그림 2-1-1에서 보는 바와 같이 요약 될 수 있으며, 백신의 제조와 수입은 약사법 제 26조와 34조에 근거하고 있다. 생물학적 제재의 허가과정에 근거하여 식품의 약품안전청 의약품 안전국을 중심으로 허가는 물론 생물학적 제재의 검토와 검토의뢰 그리고 그 결과의 종합이 이루어진다. 백신제재의 허가를 받고자하는 민원인은 의약품 등의 안전성 및 유효성 검사에 관한 규정 중 법적으로 요구되는 생물학제재의 첨부자료를 안전평가관에 제출 하면 정하여진 기준 및 시험방법에 따라 각 해당 부서별로 심사를 거치게 되고 필요한 경우 독 성연구소에 안전성과 유효성에 대한 검토를 의뢰한 후 모든 결과를 종합하여 생물학적 제재의 허가여부를 회신 받는 방식을 취하고 있다. 백신도 의약품의 일종이며, 백신제재 허가 시에 필요한 서류들도 의약품 허가 시와 거의 동 일한 서류들이 필요하나 백신 제재의 특성에 맞게 작성되어야 한다. 즉 백신의 물리적 화학적 성질 및 제조 방법, 전임상시험, 임상시험, 기준 및 시험방법 등에 대한 서류가 필요하고, 품목 허가 시에 백신이 우수 의약품 제조관리 기준에 따라 제조관리 되고 있는지를 서면으로 점검 받든지 또는 직접적인 시설점검을 받아야 한다. - 11 -
신청인 경 유 기 관 처리기관 안전평가관 독성연구소 식품의약품안전청 의약품안전국 기준 및 시험방법검토, 결과통지서 첨부 접 수 신청서 작 성 기준 및 시험 방법: 약물에 따라 세균제제과, 바이러스제제과, 생물공학과 검토 교 부 검토의뢰 * 검토결과회신 * 안전성 유효 성: 독성연구 소 - 독성부, 약리부 병리부 해당 과 검토 검 토 의약품안전과 검토의뢰 검토결과회신 기 안 결 재 허가증 작성 그림 2-1-1. 생물학적 제재의 허가 신청 흐름도(자료원: 식의약품 안전청) (Figure 1. Flowchart of Licensure Process of Biological Product) - 12 -
표 2-1-1. 우리 나라 예방접종의 변천 (The History of National Immunization Program in Korea) 연도 대상 예방접종 변 경 내 용 1882 두창 종두법의 첫 실시 1895 두창 내부령 제 8호로 종두규칙 제정 1912 두창, 콜레라 두창과 콜레라 백신을 생산 접종 1945 콜레라 조선 방역연구소에서 당시 유행하던 콜레라 백신의 생산 및 접종 실시 1948 결핵 BCG 예방접종액의 생산 및 접종 디프테리아. 파상풍, 콜레라, 1949 대한민국 정부 수립후 중앙방역연구소에서 항혈청정제 생산 접종 일본뇌염 등 18종 1952 결핵 국산 BCG의 대단위 도입과 대단위 접종시작 1955 디프테리아, 파상풍, 백일해 외국산 백신의 사용 1958 디프테리아, 파상풍, 백일해 국내산 백신의 사용 1958 폴리오 사백신을 도입하여 일부 어린이를 대상으로 유료 접종 1960 두창 두창의 근절(1979년 WHO가 두창의 세계적 근절을 선포하기 전까지는 계속 예방접 종 시행) 1961 폴리오 생백신을 경구투여하기 시작 1963 결핵 미취학 아동 및 학동기 아동 대상의 투베르 쿨린 반응 검사후 BCG의 대단위 예방 접종 1965 홍역 예방접종액의 수입과 접종 시작 1971 일본뇌염 최초 도입되어 부분적인 예방접종 사업이 실시 1975 발진티푸스 발생보고가 없어짐에 따라 예방접종 사라짐 1980 홍역, 유행성 이하선염, 풍진 MMR의 실시 1983 콜레라, 장티푸스 정기예방접종 대상에서 제외 1985 일본뇌염 3~15세 사이의 어린이 대상으로 인구 전체에 대한 예방접종 실시 1989 디프테리아, 파상풍, 백일해 부작용 발생으로 DPT가 PDT로 전면 교체됨 1990 콜레라 정기예방접종은 사라지고 일부 위험지역 왕래하는 특수 집단에 대한 예방접종만 남 아 있음 1994 풍진 15세 여자에게 풍진 단독 백신 접종을 국가사업으로 도입 1994 렙토스피라증, 신증후 출혈열 렙토스피라증과 신증후출혈열은 각각 1988년과 1992년부터 백신개발과 함께 국가 사업으로 도입되 대단위 예방접종 실시되다가 1994년에 렙토스피라는 접종대상에 서 제외되고 신증후출혈열은 고위험군 성인만을 대상으로 실시 1995 B형 간염 만성 B형 간염이 3종 전염병이 되므로써 정기접종대상이 됨 1999 O157, 인플루엔자 비브리오패혈증, 탄저ㆍ브루셀라 법정전염병에 추가함 1999 유행성이하선염, 풍진 정기예방접종대상질병에 추가함 - 13 -
3. 우리 나라 백신의 전임상시험, 임상시험, 기준 및 시험방법 가. 백신의 전임상시험 : 독성 시험 (1) 단회투여 독성시험(Single Dose Toxicity Test) 최소한 1종의 동물을 사용하여 시험하며, 임상용량의 안전역을 확보할 수 있는 용량을 투여 하여 시험하며, 이 실험에서 독성이 관찰될 경우에는 여러 용량을 투여하여 용량반응관계를 평 가한다. 주요장기의 조직병리학적 소견이 포함되어 있으면 면역원성시험이나 일반약리시험의 일부자료로 사용할 수 있다. (2) 반복투여 독성시험 (Repeated Dose Toxicity Test) 수회에 걸쳐 투여하는 백신의 경우 1종의 동물에 대한 반복투여 독성시험이 필요하며 단회 투 여 백신에 있어서도 경우에 따라서는 필요하다. 투여경로, 투여량, 투여간격 등은 임상적 용법 에 따라서 하는 것이 좋다. 반복투여 면역원 시험 시 체중, 사료섭취량, 임상병리지표, 총체적 괴사, 조직병리학적 소견 등 의 독성시험 관련 항목도 동시에 관찰하여 Repeated Dose Toxicity와 Immunogenicity Study를 한꺼번에 수행하는 것도 가능하다. Repeated Dose Toxicity Study수행 시 일반 약리시험에 관련된 관찰항목 등을 포함시켜 수행 하는 것도 가능하다. 경우에 따라서는 다음의 사항들이 고려되어야 한다. (가) 독성반응을 면역학적 측면에서 고려하여야 함 cytokine과 같은 면역계에 영향을 미치는 물질을 분비하는지 여부 (나) 과민반응 1 항원자체에 의한 과민반응 유발가능성 2 새로운 제조과정(새로운 무독화과정, antigen-carrier복합체, 미량의 불순물 혼재)에 따른 과민반응 유발가능성 3 첨가제(면역보조제/안정제/방부제)에 의한 과민반응 유발가능성 (다) 드물게 백신에 의해 생성된 항체가 인체조직에 결합하여 부작용을 나타낼 가능성 (3) 수태능력시험(Examination of Reproductive Function) 수태능력시험은 필요하지 않으며, 대부분의 경우 반복투여 독성시험에서 생식기관에 대한 조 직병리학적 소견으로 충분하다. - 14 -
(4) 배자/태자 독성시험 (Embryo/Fetal and Perinatal Toxicity) 대부분의 백신은 유아기에 접종하므로 배자 및 태자에 대한 독성시험은 필요하지 않으며, 임 신 중 병원체에 의한 감염에 대한 임상 및 역학 자료나 임신 중 사용된 유사 백신에 대한 임상 및 역학자료로 충분하다. 그러나 임신가능성이 있는 여성이나 임산부를 대상으로 한 백신의 경 우에는 필요하다. (5) 변이원성 및 발암성 시험(Mutagenic and Carcinogenic Potential ) 일반적으로 필요하지 않다. 나. 백신의 전임상시험 : 약리 시험 (1) 효능시험 항체생성 자체의 확인뿐만 아니라 감수성 있는 실험동물을 사용하여 면역 후 공격시험을 실 시하여 방어능력을 시험해야 한다. 항체가, 항체의 종류, 세포성 면역, 면역반응 지속기간, 중화 항체형성, 면역복합체형성, 면역세포와 반응하여 기능저해를 초래하는지의 여부, 면역계에 영 향을 미치는 물질의 분비 여부에 대하여 고려하여야 한다. 두 가지 이상의 백신을 혼합할 경우 에는 각각의 백신을 단독으로 투여했을 경우와 비교하여 항체반응의 증가 혹은 감소가 일어나 는지에 대하여 고려하여야 한다. (2) 일반 안전 약리시험(Safety Pharmacology) 순환기계, 호흡기계, 중추신경계 등에 대한 부작용 가능성에 대하여 시험하여야 한다. wild type병원체의 표적장기에 대하여도 시험하는 것이 좋으며, 독성시험이나 임상시험 실시 시 safety pharmacology에 관련된 지표들을 삽입하여 한꺼번에 수행할 수 있으며, 이 경우 단회 투여 독성시험보다는 반복투여 독성시험 시 의미 있는 결과를 도출할 수 있다. (3) 약물동태 (Pharmacokinetics) 혈청내 항원농도 측정과 같은 흡수관련 시험자료는 필요하지 않으나, 특수시험이 경우에 따 라 필요하며, 즉 백신이 주사부위에 머물러 있는지의 여부를 측정하는 Local deposition study, 백신이 림프절에 축적되는지의 여부를 측정하는 주사부위에 인접한 림프절에 대한 조직병리학 적 시험과 생백신의 외부유출에 대한 검토가 필요할 수 있다. 새로운 제제, 새로운 투여경로 및 새로운 면역보조제가 사용되었을 경우에 분포시험이 필요하다. - 15 -
다. 백신의 전임상시험 : 국소내성(Local Tolerance Test) 백신은 대부분의 경우 근육주사, 피하주사 혹은 피내주사로 투여되므로 주사부위의 국소내성 에 대하여 시험하여야 한다. 임상에서 사용되는 제품 종류를 사용하여 시험하여야 한다. 단회투 여 독성시험이나 반복투여 독성시험 시 국소내성 시험을 한꺼번에 수행해도 무방하다. 라. 임상시험 (1) 1기 임상시험 제 1상 임상시험은 주로 안전성과 면역원성을 보기 위한 것이며, 한가지 이상의 투여용량(특히 군별로 계단식 증량)에 대한 실험을 포함할 수 있다. 일반적으로 백신과 관련된 질병이 별로 없 는 지역의 정상 성인을 대상으로 실시한다. 1상 임상기간에는 주사한 부위에 대한 국소반응과 전신반응에 대한 임상 평가를 실시한다. 주 사 후 최소 72시간 내에 주사부위와 전신증상에 대해 주기적으로 임상적 평가를 한다. 국소부 위는 통증, 경결, 부종의 크기 및 지속시간 등을 확인한다. 전신증상의 평가는 체온 측정과 피 로, 권태, 두통, 구토 등의 증세가 포함된다. 생백신을 사용할 경우는 접종 후 최소 14일 이상에 대하여 부작용을 조사하여야 한다. 또한 제품의 특이적 평가(예로 HIV백신 피접종자의 CD4 세포 측정)를 포함하여 혈액화학과 혈액학의 평가 자료도 필요할 수 있다. 그리고 수 주내지 1달 후 면역원성 확인 시에 부작용에 대하여도 문의하여야 한다. 일부 제품에 대하여는 환경평가도 필요하다. 생바이러스백신, 생세균백신과 같은 제품의 IND 에서는 임상시험동안 실험자가 살아있는 생물체의 밀봉 대책을 서술하고, 가능하면 환경에서 생물체의 예상생존에 대한 자료를 제출하여야 한다. (2) 2기 임상시험 제2상 임상시험에서는 더 많은 사람을 대상으로 용량과 접종방법을 강구한다. 이 단계에서는 면역원성과 안전시험을 고위험군에서 실시하여야한다. 적정용량과 접종회수 등 접종방법을 확 립하고 효능 연구를 마쳐야 한다. 1상이나 2상 임상에서, 실험군 집단 내에서 질병발생에 대한 자료가 기초적으로 얻어져야 한다. 피접종자 내에서 질병의 발생에 대해서도 2상에서 평가되어 질 수 있도록 한다. 효능 시험에 필요한 실험실적 시험방법이 1상과 2상 사이에서 확립되어야 한다(예 자연감염에 의해 생긴 것 과 예방접종에 의해 유발된 면역반응을 구별할 수 있는 혈청학적 시험). 시험용 약과 기존의 허 가 받은 백신에 의한 간섭효과를 검토하여야 한다. 또한 경구용 의약품과 경구용 생백신의 문 - 16 -
제라든지, 백신과 면역글로불린과의 관계에 대해서 검토하여야 한다. 그리고 백신이 유아용이라면 임상시험에서 어머니로부터 물려받은 경태반( 經 胎 盤 ) 항체와 면역 반응과의 영향도 평가하여야 한다. (3) 3기 임상시험 제3상 임상시험에서는 더 많은 대상자를 상대로 백신의 효능 및 안전성 실험을 실시하여야 한 다. 마. 기준 및 시험 방법 백신은 일반적으로 병원성 미생물 또는 그 독소를 원료로 하여 제조되는 것이므로 품질의 확보 가 가장 중요하기 때문에 약사법에 근거한 여러 가지 법령과 규칙에 따라 제조 시판되어야 한 다. 이중에서도 특히 생물학적 제제 기준 및 시험방법에 각 백신별로 각 제조공정이 상세하게 규정되어 있다. 우리 나라에서 사용되는 백신은 생물학적 제제 기준에 적합하여야 하고, 식품의 약품안전청의 검정에 합격하여야 한다. 생물학적 제제의 기준 및 시험방법에는 정의, 일반제조기준, 제조기준, 분병과 용기, 검정, 기록, 시공품, 용기 및 포장의 표시, 운송, 저장과 유효기간의 항목으로 구성되어 있다. 제품의 특성에 따라 차이가 있지만 일반적으로 제조 기준에는 균주, 원액, 최종원액 및 완제품으로 나누어져 있다. (1) 균주 백신제조에 사용되는 제조용 균주는 생물학적제제 기준에 정해져 있다. 그러나, 인플루엔자 바 이러스는 항원변이가 잘 일어나기 때문에 항상 유행 바이러스의 분리, 항원해석, 환자의 항체조 사를 하고, 전세계의 유행상황도 조사하여 유행예측을 하여 매년 제조용 균주가 결정된다. (2) 원액 세균 배양에는 인공배지, 바이러스는 배양세포와 동물이 배양에 이용된다. 배지, 세포, 동물은 백신 제조의 원재료가 되므로, 품질관리에 세심한 주의를 하여야 한다. 바이러스 배양에 이용되는 배양세포는 SPF 동물에서 유래하는 세포를 사용하는 것을 원칙으로 한다. 그러나 대량의 SPF 동물을 제작하기 힘든 원숭이의 경우, 즉 경구용 생폴리오 백신 제조 시에는 야생원숭이를 사용한다. 한 우리(cage)당 1마리씩 넣어 9주 이상 격리하여 건강관리를 한 후 전혀 이상이 없는 원숭이만을 사용하며, 또한 원숭이 신장세포의 25%는 바이러스를 접종 하지 않고 관찰하여 외래성 바이러스가 없는 것을 확인하고 백신 생산에 사용한다. - 17 -
백신제조에 사용하는 동물배양세포는 외래성 바이러스 이외에 세포를 장시간 계대 배양하면 염색체에 이상이 나타날 수가 있으며, 이것이 종양의 원인이 될 가능성이 있어 일정 계대 배양 한 초대배양세포를 사용하고 있다. 그러나 과학의 진보와 함께 일정조건하에서는 계대배양세포 의 사용도 인정하고 있다. 수두생백신 제조에 계대사람 2 배체 세포를 사용하고 있다. 그러나 백신제조에 사용되는 세포는 세포의 계대 수는 30대 이내로 하고 염색체에 이상이 없고, 종양 원성이 없어야 한다. 세포 배양법을 이용해서 만드는 백신이 많아지고 있으며, 세포 배양에 필수적인 것이 배양액 이다. 배양액 중에는 소의 혈청이 포함되어 있다. 또 동물에서 얻은 조직으로부터 세포를 하나 하나 분리하기 위하여 트립신을 사용한다. 이 트립신은 돼지의 췌장으로부터 만들어진다. 이들 소 혈청, 트립신과 같이 동물유래 성분에 대해서는, 동물에 있는 소의 설사 바이러스 또는 돼지 파보바이러스 등의 바이러스가 없다는 것을 확인하고 사용하여야 한다. 정제 과정에서는 불활화 백신도 생백신도 모두 배양 또는 항원의 추출과정중의 배지성분과 숙주유래의 불필요한 성분을 제거하여야 한다. 생바이러스 백신 등의 세포배양법에서 배양하는 경우는 불순물이 비교적 적은 상태로 배양되기 때문에 여과 또는 저속 원심분리법으로 숙주세 포를 제거하여 정제한다. 한편 불활화 백신인 인플루엔자는 발육계란 장뇨액에서, 일본뇌염 바이러스는 감염마우스 뇌 에서 바이러스를 정제한다. 이때는 염석법, 알콜 침전법등의 화학적 방법과 밀도균배원심법, 여 과법등의 물리적 방법을 조합하여 정제한다. 불활화 과정은 병원체의 감염성을 없애거나, 그 독을 무독화하는 조작이다. 불활화시키는 물 질로는 포르말린, 베타 프로피오락톤등의 화학물질 이용법외에 자외선조사와 가열 등의 물리적 방법이 있다. 이들 화학적 물리적 조작으로 백신의 주체인 병원체를 부분적으로 변성시켜 감 염성과 독성을 소실시키나 한편으로 백신으로서 중요한 면역원성(역가)를 저하시키기 때문에, 완전히 불활화 시키면서 한편으로는 면역원성의 저하를 최소한으로 억제하는 것이 중요하다. 1948년의 일본 경도의 디프테리아 사건과 1955년의 폴리오-Cutter 사건과 같은 사고가 일어나 지 않도록 무독화, 불활화 조작에 세심한 주의를 하여야 한다. (3) 최종원액 정제 및 불활화가 끝난 것을 원액이라 한다. 이 원액에 적당한 안정제, 방부제를 가해 최종 백신 농도로 희석한다. 또 불활화 백신의 효능을 높이기 위하여 어쥬번트로서 알루미늄염 등을 가해 침강시키는 제제도 있다. 여기에 삼투압, ph을 조정해서 최종원액을 만들어, 최종용기인 바이알에 분주한다. - 18 -
(4) 완제품 최종원액을 바이알에 소분하고, 필요에 따라 동결건조해서 밀봉한다. 이 작업에서 하나의 최 종원액에서 유래하는 소분제품의 군( 群 )을 lot라고 말한다. 분주과정에서는 제품의 균일성과 미생물과 이물에 의한 오염에 대해 주의하여야 한다. 어쥬번 트를 가한 침강제제는 오래 세워두면 빠르게 가라앉기 때문에 교반과 액이 통과하는 라인을 잘 조절하여야 한다. 미생물과 이물의 오염을 막기 위해서는 무균, 무진( 無 塵 )환경 하에서 조작하 여야 한다. 위와 같은 각각의 과정에 대하여 시험방법이 설정되어 있어 제조공정을 확인하도록 구성되어 있다. 4. 우리 나라 관리 현황 : 우리 나라 예방접종사업의 문제점에서 상세히 제시되었다. - 19 -
제 3 장 연구수행 내용 및 결과 제 1 절 연구내용 및 방법 1. 안전한 예방접종 실천을 위한 전략개발 가. 연구내용 및 범위 (1) 백신 생산에서 백신 접종까지의 과정을 추적하여 백신의 안정성을 해칠 수 있는 위험요소 를 파악한다. (2) 우리나라에서 생산, 판매되는 백신 종류 및 판매량과 접종량을 파악한다. (3) 백신의 열손상을 지속적으로 모니터링할 수 있는 cold chain monitor 설치 시범 실시 후 그 효과를 판정한다. (4) 영유아접종의 문제점을 파악한 후 대책을 마련한다. (5) 접종 기관별(병의원, 보건소) 문제점 파악 및 대책을 마련한다. (6) 백신 취급 지침을 제정한다. 나. 연구 방법 (1) 상기의 연구를 시행함에 있어 1) 생산에서 접종까지 전 과정에 대한 현황 파악을 위한 조사 를 실시하고, 2) 우리 나라 백신 사업 관련 규정을 정리함과 동시에 문제점을 파악하며, 3) 외국의 각종 제도들을 파악한다. (2) 상기 과정과 함께 우리 나라 백신 사업과 관련된 각종 제도와 규정에 관하여 관련 기관, 학 회 및 전문가들의 의견을 수렴하여 예방접종사업 안정화를 위한 대책을 수립하며 필요하면 규정을 정비한다. (3) 이와 같이 수립된 대책에 대하여 실현 가능성과 문제점 등을 파악하기 위하여 시범적으로 시행, 평가한다. (4) 상기 과정에서 도출된 문제점들을 고려하여 백신 안정화를 위한 대책을 확정하며, 규정 정 비를 위한 최종안을 수립한다. (5) 최종안 확정 전에 다시 한번 관련 기관, 학회 및 전문가들의 의견을 수렴하는 과정을 갖는 다 <그림 3-1-1 참조> - 20 -
생산에서 접종까지 전 과정 현황 파악 우리 나라 예방접종 사업 관련 규정 정리와 문제점 검토 외국 관련 규정 수집과 정리 예방접종사업 안정화를 위한 대책 수립, 관련 규정 정비안 개발 시범 실시와 문제점 파악 관련 기관, 학회, 전문가 의견 수렴과 검토 대책 수립과 관련 규정 정비안 확정 <그림 3-1-1> 연구의 흐름도(Flowchart of the Study) 2. 안전한 예방접종 실천을 위한 교육 홍보자료 개발 가. 연구내용 및 범위 (1) 국가 예방접종을 성공적으로 수행하기 위해 예방접종 사업에 관련된 모든 국내 자료를 한 곳에서 지속적으로 관리하며, 정기적인 분석을 통한 평가와 이를 근거로 국가 예방접종 사 업에 대한 교육 자료 및 홍보 자료를 개발한다. (2) 전염병 관리를 위한 국가예방접종사업의 필요성, 목적 및 사명 등 예방접종 실시와 관련된 보건요원 교육 자료를 개발한다. (3) 예방접종과 관련된 정기적인 대민 홍보 자료를 개발한다. (4) 예방접종 대상 질환 발생률 자료를 개발한다. (5) 국가 예방접종 현황에 대한 정기적인 보고 자료를 개발한다. (6) 백신 보급, 관리, 공급 및 현황과 관련된 자료를 개발한다. (7) 백신 부작용 조사와 관련된 자료를 개발한다. (8) 백신 부작용 피해보상과 관련된 자료를 개발한다. (9) 전국적인 예방접종율 보고 자료를 개발한다. - 21 -
(10) 전국 보건소의 예방접종 실행과 관련된 자료를 개발한다. (11) 향후 국가 예방접종 관련 전산망 인터넷 웹 사이트 개설 관련 자료를 개발한다. 나. 연구 방법 (1) 최근 10년간 국가 예방접종 사업과 관련된 모든 국내 자료와 필요한 외국 자료를 총괄적으 로 분석하여 이에 대한 자료를 관리, 분석, 평가한다. (2) 분석된 자료는 예방접종 자문위원회의 평가를 거친 후 각 분야 별로 교육 및 홍보 자료로 개발한다. (3) 분석 평가 된 자료는 정리하여 전산 처리로 저장되고 향후 인터넷 웹사이트에 사용될 수 있 도록 한다. (4) 모든 자료는 국가예방접종사업을 계획, 수립할 때 기본 자료로 사용될 수 있도록 필요한 통 계 처리 및 도식화 처리를 한다. 제 2 절 연구결과 1. 예방접종 사업의 현황과 문제점 (표 3-1-1) 예방접종 사업의 운영실황, 예방접종 대상질환의 예방접종률 및 예방접종의 효과부분 및 부 작용으로 나누어서 각 항목별 문제점을 살펴보면 다음과 같다. 가. 예방접종사업의 운영실황 (1) 예방접종 시행규정과 문제점 (가) 시행규정 현재 우리 나라에서 시행하고 있는 예방접종은 전염병 예방법 10조와 56조에 근거하고 있으며 정기 예방접종과 기타 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 지정한 전염병에 대하여 임시예 방접종을 실시하는 것을 원칙으로 하고, 이를 어길 경우는 200만원 이하의 벌금형에 처하도록 규정하고 있다. 그럼에도 불구하고 국가 예방접종사업에는 아직 문제가 많다. 표 2는 1997년 전 국 보건소와 표본추출된 의원 및 하교를 대상으로 형행 예방접종사업에 심각한 문제로 지적된 항목들이다. 예를 들면 보건소에서는 접종시 의사의 입회가 이루어지지 않고 있는 것과 부작용 을 가장 큰 문제로 여기고 있었으며, 의원은 부작용, 운반 및 보관, 그리고 예방접종에 대한 홍 - 22 -
보와 접종기록의 보관ㆍ관리를, 학교는 의사의 입회, 부작용, 그리고 예방접종에 대한 홍보의 미흡을 각각 문제로 지적하고 있다. 표 3-1-1. 예방접종사업에 있어서 확인된 문제점 (Problems in National Immunization Program) 문제점 보건소 의원 학교 접종 시 의사입회 115 (52.3) 10 (5.8) 43 (27.6) 부작용 62 (28.2) 65 (37.8) 56 (35.9) 운반, 보관 12 (5.5) 28 (16.3) 4 (2.6) 예방접종에 대한 홍보 10 (4.5) 30 (17.4) 30 (19.2) 접종기록의 보관, 관리 8 (3.6) 33 (19.2) 9 (5.8) 기타 6 (2.7) 4 (2.3) 10 (6.4) 구입 4 (1.8) 2 (1.2) 1 (0.6) 무응답 3 (1.4) 0 3 (1.9) 합계 220 (100.0) 172 (100.0) 156 (100.0) 자료원: 보건복지부.(1997) 예방접종평가연구: 266 (나) 예방접종의 대상에 따른 법령과 실시기준 표 3-1-2에서 보는 바와 같이 모자보건법에 의하여 모자보건관련기관이 영유아 예방접종 등에 관한 사항을 관장하도록 하고 있으며, 임신부와 영유아의 건강관리 등에 관하여서도 동법 시행 령에 의거하여 시장과 군수의 책임아래 전염병 예방법 11조에 규정한 질병과 풍진, 수두, 볼거 리 등(임시예방접종)의 예방접종을 실시하도록 하고 있다. 또한 학생들을 대상으로 한 학교 내 에서의 예방접종에 대한 규정도 있어서 학교에는 보건시설로서 양호실 설치를 필수화하고 있 으며, 학급 수에 따라 일정수의 학교의사 또는 학교 약사 및 양호교사를 두어 각종 질병의 예방 과 처치를 중요업무로 예방접종의 시행을 위촉하고 있다. (다) 현행 법규의 문제점 1 전염병관리와 예방접종 시행을 위한 관련법규가 체계적으로 정립되어 있지 못하다. 다시 말해서 전체적인 계획아래 세부항목별, 대상의 계층별, 적용범위별로 규례가 연계되 어야 하고 이를 실행하기 위한 세부실천사항이 필요함에도 불구하고, 현 관련법규는 하나의 기 준이나 틀 안에서 통일되고 정리되어 있지 않고 각 법규 내에 부분적으로 존재하여 이를 응용, 해당사항에 적용하는 방식을 취하고 있어 일괄적이고 효율적인 법규의 적용이 어렵다. 2 영유아 및 학동기 예방접종의 구체적 법률 및 시행규칙이 미비하다. 대부분의 예방접종이 - 23 -
실시되는 시기가 영유아기와 학동기임에도 불구하고 이 시기에 예방접종을 시행할 시설 및 접 종의무에 대한 법규가 전염병 예방법, 학교보건법 및 약사법에 부분적으로 규정되어 있을 뿐, 영유아 예방접종에 대한 구체적 법률과 시행 규칙 등이 미비하여 일원화된 접종기록의 보관이 나 관리가 어렵다. 따라서 이를 점차적으로 제도화하기 위해서 2005년 3월 1일부터 시장, 군수, 구청장은 초등학교장에게 예방접종 완료여부에 대한 검사자료를 요청할 수 있고, 요청자료를 확인한 후 예방접종을 완료하지 못한 학생에게 예방접종을 실시하도록 예방법이 개정되었다 (제 21조의 3). 3 법적 구속력이 미약하고, 경미한 벌금형을 부과한다. 즉, 전염병 예방법 상의 예방접종의 의 무 규정, 벌금형을 고시하였는데 실제 이를 어긴 경우라도 이 법규에 의해 처벌되는 경우는 거 의 없고 국민 보건의 근간이 되는 예방접종법의 불이행에 대한 벌금 200만원 이하는 외국에 비 해 부담이 과중하지 않다. 4 법령에 명시된 시설 부재 및 시행규칙을 준수하지 않는다. 초등학교의 경우 양호시설 및 전담교사가 배치되지 못하고 있는 실정이며, 예방접종실시 이전 에 반드시 수행해야하는 의사 예진 이 전혀 실시하지 않는 경우가 58.3%나 되어 예방접종의 부 작용을 최대한으로 예방하기 위한 관리가 거의 이루어지지 않고 있음을 시사한다. 5 예방접종 관련법규의 현실화와 예방접종의 올바르고 효율적인 시행을 위한 감독이 거의 시 행되지 않고 있다. 예방접종부작용에 대한 모니터링, 조사 및 예방접종에 대한 지속적인 평가연 구를 수행할 수 있는 예방접종심의위원회의 기능확대와 강화가 법적으로 뒷받침되어야 할 것 이다. 1994년 일본뇌염에 의한 사망사고가 발생한 후 1995년 예방접종심의위원회를 법정위원회로 격 상시키고 이 위원회로 하여금 예방접종을 하여야 할 전염병의 지정과 취소, 예방접종의 실시 기준과 방법, 예방접종으로 인한 피해여부 및 보상, 제3자 고의 및 과실의 유무 등에 관하여 심 의하는 기구의 역할을 수행하도록 관계 규정을 개선하였으나, 계속적인 예방접종 부작용을 모 니터하고 조사 및 예방접종에 대한 지속적인 연구를 수행할 수 있는 중앙약사심의위원회와 같 은 고정적인 사무국을 운영할 수 있도록 하여 동 심의위원회의 활동 지원 기능이 강화될 필요 가 있다. 6 전염병의 관리를 위하여 국가에서 적극적으로 예방 접종을 권장하고 있으므로 백신 접종과 관련하여 백신의 부작용이 발생한 경우 국가가 보상을 시행해 주어야 한다. 그러나, 1995년부터 1999년까지 보상 사례는 10예에 불과했는데 (정액제로 건 7만원씩 보상하고 있음) 이는 백신접 종 후유증이 없어서이기보다 홍보 미흡과 국가보상 절차와 기준이 너무 까다롭고 보상액도 현 실적이지 못한데 원인이 있을 것이다. 따라서 이에 대한 재검토를 통해 합리적인 국가 보상 기 준을 설정하고, 백신 도스 당 일정 금액을 적립하여 민간 제약업체도 책임을 나누어 가지는 제 도적 장치가 필요하다. - 24 -
7 전염병 감시망 구축은 적절한 예방접종사업을 수행하는데 가장 기본적인 전제가 되는 필수 항목인데, 이를 뒷받침해줄 관련법규가 없다. 이에, 최근에야 규정상의 문제점들을 해결하고자 전염병 예방법을 개정하였다. 즉, 전염병의 전수보고가 현실적으로 어렵고, 조기 발견이 필수적 인 전염성질환은 국립보건원장, 시 도지사로 하여금 국내 외 전염병발생 상황을 지속적으로 감시할 수 있는 근거를 마련하고 국민, 의료인에게 이를 공개하여 건강관리 및 방역활동을 지 원할 수 있도록 하였다. - 25 -
표 3-1-2. 예방접종 관계법규의 주요 내용 요약 (Summarization of Vaccination Acts) 구 분 법 규 주 요 내 용 접종 및 관리 예방접종 실시기준 및 방법 영유아의 예방접종 학교보건시 설 학생의 예방접종 전염병예방법 전염병 예방법 시행규칙 약사법 모자보건법 모자보건법 시행령 모자보건법 시행규칙 학교보건법 학교보건법 시행령 학교보건법 제 9조 (건강진단 등의 명령): 전염병예방에 필요한 예방접종을 받 을 것을 명령할 수 있다. 제 11조 (정기예방접종):시장 군수 구청장은 다음의 각 호의 질 병에 관하여 정기예방접종을 실시하여야 한다. 제 12조 (임시예방접종) : 보건복지부장관의 명령이 있거나 전염병 예방법상 필요하다고 인정할 때는 시장 군수 구청장은 임시로 예방접종을 시행하여야 한다. 기타 제20조 (예방접종증명서), 제21조(예방접종에 관한 기록 및 보고), 제21의2(예방접종부작용에 관한 역학조사)으 규정이 있음 제 11조 (예방접종 실시기준과 방법) : 예방접종 실시기준은 약사 법 제52조의 규정에 의한다. 제 52조 (첨부문서의 기재사항) :용법, 용량 기타 사용 또는 취급 상 필요한 주의 사항 제 7조 (모자보건기구의 설치) : 국가와 지방자치단체에는 영유아 의 건강관리 및 예방접종에 관한 사항 등을 관장하기 위하여 모자 보건기구를 설치 운영할 수 있다. 제 10조 (임산부 영유아 미숙아 등의 건강 관리 등) : 시장 군수 는 임산부 및 영유아에 대하여 정기적으로 예방접종을 실시하거나 모자 보건요원으로 하여금 필요한 조치를 취하게 하여야 한다. 제 13조 (임산부 영유아 미숙아 등의 건강관리등) :전염병예방법 12조의 규정에 의한 질병과 풍진, 수두, 간염, 볼거리, 기타 보건복 지부장관이 심의회의 심의를 거쳐 결정하는 질병의 예방접종 제 5조 (임산부 영유아 미숙아 등의 건강관리등) :전염병예방법 10조2의 규정에 의한 예방접종심의위원회의 심의를 거쳐 정하는 예방접종 기준에 따라 실시 제 3조 (보건시설): 학교에는 양호실을 설치하여야 한다. 제 15조 (학교의사, 학교약사 및 양호교사) : 학교에는 학교의사, 학교약사 및 양호교사를 둔다. 제 6조 (학교의사, 학교약사 및 양호교사) : 학급 수에 따른 배치 기준 제 10조 (예방접종완료여부의 검사) : 초등학교장은 학생이 새로 입학한 날로부터 40일 이내 시장 군수 구청장에게 전염병예방법 20조의 규정에 의한 예방접종 증명서로 발급받아 동법 제11조, 제 12조의 규정에 의한 예방접종완료여부를 검사하여야 한다. 제 12조 (학생의 보건관리) : 학교의 장은 학생의 체위향상, 질병 의 치료 및 예방, 약물 남용의 예방 등을 위한 필요한 조치를 취 하여야 한다. 제 14조 (전염병 예방의 시행) : 시, 도지사 또는 시, 읍, 면장이 학교 또는 양호교사에게 위촉하여 정기 또는 임시 예방접종을 행 하게 할 수 있다. * 전염병예방법. 학교보건법의 개정안이 1999년 12월 국회에서 통과, 정부의 공포 절차를 밟고 있음 - 26 -
(2) 예방접종사업 정책 의 문제점 예방접종의 관리는 전염병 예방법 제 11조와 12조에 근거하여 정기 예방접종과 임시 예방접 종으로 나누어 관리하고 있다. 즉, 태어나는 모든 신생아를 접종하도록 규정짓고 있는 정기 예 방접종인 결핵, B형 간염, 디프테리아/파상풍/백일해, 폴리오, 홍역 예방접종이 있고, 고위험군 을 대상으로 접종하는 임시예방접종은 일본뇌염, 인플루엔자, 장티푸스, 신증후출혈열 등이 있 다. 또 접종을 희망할 경우 개별적으로 접종하는 임의 예방접종도 있는데 이에는 수두, 폐구균 성 폐렴, 헤모필루스 수막염 등이다(표 3-1-3). 표 3-1-3. 예방접종의 실시 현황(Administering of National Immunization Program) 예방접종 종류 국가예방접종 정기 BCG, TOPV, B형간염, MMR, DTaP 임시 일본뇌염, 인플루엔자, 장티푸스, 유행성출혈열 정기 BCG, TOPV, B형간염, MMR, DTaP 민간의료기관 임시 일본뇌염, 인플루엔자, 장티푸스, 유행성출혈열 자료원 : 국립보건원, 방역과, 1999 선별 수두, 헤모필루스 인플루엔자, A형간염 등 (가) 예방접종 대상질환의 선정 시의 문제점 반드시 점검되어야 하는 기준, 즉, 예방접종의 방어효과, 안전성, 유용성, 비용 편익성 및 투여 용이성에 충족되지 못하는 사항이 발견되고 있다. 그 예로 렙토스피라증 및 신증후출혈열에 대 한 예방접종을 전혀 감염의 위험이 없는 초등학교 학생들을 대상으로 상업적 목적으로 계속 접 종하여 왔을 뿐 아니라 우리 나라에서 발생하고 있는 렙토스피라균의 혈청형은 지역에 따라 3-4종이 혼합되어 있는데도 단일 혈청형으로 백신을 개발하여 그 효능도 검증되지 않은 체 시 판되었다던가, 이들 백신들의 효능과 안전성을 보증할 지역사회 대상의 야외시험자료 없이 접 종되어 왔던 점등이 지적 될 수 있다. 또한 국산 BCG백신은 효능이나 안전성이 뒤지지 않고 비 용이 저렴한데 이득이 높다는 이유로 수입된 BCG백신을 추천하는 개원의의 의식에도 문제는 있다. (나) 전체 예방접종량은 감소한데 비해서 효과논란 대상 예방접종은 줄지 않고 있다 보건복지부 통계에 의하면, 매년 24백만 명 정도가 예방접종을 받았으며, 1993년 이후로는 거의 15백만 명 정도가 예방접종을 받고 있는 것으로 나타났다. 표 3-1-4 는 공공부문(보건소)에서 실 시된 예방접종 수인데 1983년 콜레라와 장티푸스가 정기예방접종대상에서 제외될 때까지는 콜 - 27 -
레라와 장티푸스의 예방접종수가 가장 많았다. 그후 1985년을 기점으로 이들의 접종은 급격히 감소하는 반면 1982년 수천 명이 발생했던 일본뇌염의 접종수가 급격히 증가하고 간염에 대한 예방접종이 추가로 실시되기 시작하여 전체적인 예방접종수가 증가하다가 1988년에 렙토스피 라증, 1990년 신증후출혈열에 대한 예방접종이 추가되었다. 1994년부터는 렙토스피라 예방접종 의 전면폐지 및 신증후출혈열의 고위험 성인만을 접종대상으로 제한하는 예방접종심의위원회 의 결의에도 불구하고 별로 줄지 않아서, 국가 예방접종 사업의 목표와 그 시행이 국민의 건강 유지를 고려하여 정확한 검토와 선별로 이루어지고 있는가에 대한 의구심을 갖게 한다. (다) 예방접종 사업의 예산 및 인력상의 문제점 1 예방접종 목표량 설정의 비과학성 전염병발생추세에 대한 정확한 자료와 혈청역학적 자료에 근거를 둔 지역별, 성별, 연령별 집 단면역수준에 준하여 정확히 추정되어야 하는데 이러한 자료가 전혀 없이 대략 산출된 것이기 때문에 실제 전염병관리에의 기여도를 평가하는 지표로 쓰기에는 미흡하다. 가 목표량 설정은 지역별, 성별, 연령별 집단면역수준에 준하여 추정된 것이 아니기에 문제점 이 제기된다. 나 유행양상에 대한 인식부족과 자료의 부족으로 실제 소요될 예방접종 대상자 수를 잘못 산 정하여 실적의 변이, 백신부족으로 인한 사회적 문제를 초래하기도 하였다. 다 예방접종의 누락 및 중복접종에 따른 문제가 발생되기에 일원화된 예방접종 기록의 보관 과 관리체계 마련이 시급하다. - 28 -
표 3-1-4. 넓게 인쇄 - 29 -
35,000,000 30,000,000 25,000,000 예방접종자 수(명) 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000,000 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 연도 계 콜레라 장티푸스 D.P.T 폴리오 일본뇌염 D.T MMR 간염 렙토스피라증 유행성출혈열 그림 3-1-2. 예방접종 대상질환의 종류별 연도별 예방접종 수 (Figure 3-1-2. Number of Vaccinated by Target Disease and Year) 자료원 : 급성전염병 통계 연감(1995), 보건복지 통계연보(1998) 2500000 2000000 예방접종 관련 사업비(단위:천원) 1500000 1000000 500000 0 DTaP 소아마비 MMR 풍진 B형 간염 DT 계 예방접종 항목 1996 1997 1998 그림 3-1-3. 예방접종사업과 관련된 연도별, 대상 예방접종 질환별 사업비(정기예방접종) (Figure 1-3-3. Cost of Immunization Program by Target Disease and Year, Regular Vaccination) - 30 -
12000000 예방접종 관련 사업비(단위:천원) 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 장 티 푸 스 ( 국 비 ) 장 티 푸 스 ( 지 방 비 ) 일 본 뇌 염 ( 국 비 ) 일 본 뇌 염 ( 지 방 비 ) 유 행 성 비 출 ) 혈 열 ( 국 유 행 성 비출 ) 혈 열 ( 지 방 인 플 루 엔 자 ( 국 비 ) 인 플 루 엔 자 ( 지 방 비 ) 렙 토 스 피 라 ( 국 비 ) 렙 토 스 피 라 ( 지 방 비 ) 예방접종 대상 항목 1996 1997 1998 그림 3-1-4. 예방접종사업과 관련된 연도별, 대상 예방접종 질환별 사업비(임시예방접종) (Cost of Immunization Program by Target Disease and Year, Regular Vaccination) 2 예방접종실적 및 예산상의 문제점 그림 3-1-2는 연도별 예방접종 수인데 그 해당 질병의 발생양상을 연도별로 비교하면 예방접종 효과를 간접적으로 추정하는데 도움이 될 수도 있을 것이나 발생률과 접종 수 모두 크게 의존 할만한 자료는 못된다는 것을 감안하고 해석해야 할 것이다. 예방접종 관련 사업비에 관한 자료로도 예방접종 사업의 정책방향과 실태를 예측할 수 있다. 정기 및 임시예방접종 모두 최근에 올수록 그 사업비가 증가하는 양상을 보였으며, 1998년도에 와서는 1.5에서 2배에 가까운 증가를 나타내었다. 특히 정기 예방접종 관련 사업비는 지방비 보 조의 추가로 그 사업비가 크게 증가하였다. 예방접종 대상 질환별로는 정기예방접종 항목에 B 형 간염 항목이 1996년도에 약 9억 6천여 원으로 최고치를 기록하였으나 점차 감소하였고, 1998년도에 와서는 백신 접종후의 부작용 발생 때문인지 MMR 및 DTaP의 접종 항목에 대한 사업비가 급증하는 것을 볼 수 있다. 임시예방접종 사업비용은 주로 지방비로 충당되며 국비 지원량은 정기예방접종에 비해서는 미미하다. 다만 소아 및 노년층에 주로 발생되는 일본뇌염 은 치사율이 20%를 상회하는 위중한 질환이어서인지 임시 예방접종에 지원되는 국비의 거의 대부분을 차지하고 있다. 반면 임시예방접종 사업 관련 지방비의 경우 일본뇌염 항목에 사용되 는 비용의 비율이 높기는 하나 1997년부터 추가된 인플루엔자에 대한 비용이 급증하여 1998년 도에는 가장 큰 비율을 차지하고 있다(그림 3-1-4). 이는 일반 국민들에게 치명률은 낮으나 소아 - 31 -
및 노인 등의 감기 예방이라는 차원에서 인플루엔자에 대한 예방접종이 선호되고 있는 때문이 라고 생각된다. 렙토스피라증이나 신증후 출혈열에 대한 사업비는 감소하여 렙토스피라증의 경 우 1997년 이후에는 사업비가 사라졌다. 그러나 앞에서도 언급하였듯이 임시예방접종 질환의 경우, 특히 신증후출혈열은 아직 그 면역 효과나 부작용에 대한 지역사회 대상의 실험자료가 없거나 부족한데도 많은 수의 예방접종이 이루어지고 있다는 것은 큰 문제이며, 향후 이들 예 방접종 관련 국비 및 지방비의 사용용도가 예방접종 그 자체보다는 우선적으로 예방접종의 면 역효과 및 안전성을 검증하는데 더 많이 투입되어야 할 것으로 생각된다. 3 사업주체 의 이원화 국가 및 민간에서 실시하는 사업이 이원화되어 있으며, 정부 주체의 경우도 국립보건원 방역과 의 전염병관리차원의 사업과 모자보건측면의 사업으로 이원화되어있으며, 자치단체에 대한 경 상사업비보조율도 상이하여 일원화가 시급히 이루어져야 할 것이다. 4 예방접종 인력의 질적 문제 담당자의 절대 수 부족 및 겸직, 잦은 인사이동 및 기본적 연수교육 기회의 제한으로 기술축적 도가 낮은데서 문제가 제기된다. (3) 백신의 관리와 허가 상 문제점 (가) 허가과정 상의 문제점 1 동일한 백신제제가 많은 제약회사를 통해 수입원료 및 수입완제품을 수입한다(표 3-1-5). 2 우리 나라에서 원료로부터 직접 생산하는 백신의 종류도 많아 관련백신의 안전성과 비용부 담 등 과다경쟁현상이 발생되어, 백신비용의 상승, 업체의 난립초래, 관련백신의 안전성과 접종 대상자들의 비용부담, 국가차원에서의 관련비용의 부담 등으로 허가와 수입에 관련된 기준과 제도의 정비가 필요하다. 3 백신평가 시 필요한 평가자의 자질, 자료의 검증과 해석이 명목상의 서류평가가 아닌 국가 의 실질적 평가 하에서 이루어지도록 해야 한다. (나) 수송 및 보관 1 약사법 및 동법 시행령과 시행규칙, 생물학적 제제 등의 제조판매관리규칙을 근거로 작성된 예방접종백신 안전관리요령에 의해서, 그리고 적정 접종액 및 표준접종방법 등은 예방접종심의 위원회의 표준예방접종지침 및 설명서에 따라 관리하고 있다. 2 문제점 가 시판되는 백신 수송, 보관 등에 대한 지침에 기재 내용이 포괄적이고 구체적이지 못하다. 나 지침대로 시행되는지에 대한 현장감독이 이루어지지 못하고 있다.즉 운송, 보관, 표준접종 방법에 의한 접종의 철저한 수행을 감독하고 지도하는 관리체계가 없다. - 32 -
다 제출된 서류만의 검토로 허가여부가 결정되는 점도 백신의 질적 관리에 문제점으로 지 적되고 있다. 표 3-1-5. 백신제재의 종류별 허가현황 ( Licensure by Type of Vaccine) 백신종류 관련업체수 국내완제 수입제(원료) 수입완제 A형 간염 백신 1 1 B형 간염 백신 7 20 5 건조 BCG 백신 5 3 4 1 장티푸스 백신 6 7 3 경구용 폴리오 생바이러스 백신 5 1 5 렙토스피라 백신 5 5 수두 생바이러스 백신 8 6 4 신증후출혈열 백신 2 3 유행성이하선염 생바이러스 백신 2 2 일본뇌염 백신 9 8 3 콜레라 백신 3 3 풍진 생바이러스 백신 5 2 4 파상풍 톡소이드 3 2 1 인플루엔자 백신 8 6 8 인플루엔자, 수막구균 외막 단백 접합백신 2 2 1 1 인플루엔자, 디프테리아 단백 접합 백신 2 2 2 인플루엔자, 파상풍 단백 접합 백신 1 1 1 MMR 7 1 7 1 홍역 생바이러스 백신 4 1 3 DPT 6 7 1 DT 3 2 1 계 94 82 53 6 자료원 : 식품의약품 안전청, 1998년 2월 현재 (다) 백신의 공급체계 상의 문제점 백신의 공급체계는 공공기관과 일반 의료기관으로 구분되고 있는데, 공공기관의 경우 정기예방 접종 백신은 1997년도까지는 정부에서 현물 구입 후 지방자치단체에 현물 지급하다가 예방접 종량의 추산이 정확하지 못하고, 관리소홀 등의 단점이 제기되어, 1998년도부터는 현금지급 방 식으로 바뀌어 지방자치 단체에서 직접 구입하도록 하고 있고, 임시예방접종 백신은 중앙에서 는 현금지원만을 하고 지방자치단체에서 공개입찰 방식으로 직접 구입하고 있다. 일반의료기관에서는 사용할 예방접종 백신을 백신제조 회사로부터 직접 구입하는 방식을 따르 고 있어서 고품질의 백신 선택 및 유통기간이 단축될 수 있다는 장점이 있으나 상업성에 휘 말릴 수 있다는 단점이 있다. 예방접종을 위한 접종비용을 연도별 접종 기관별로 보면 민간 병 - 33 -
ㆍ의원의 접종 비용에 관한 자료는 전혀 없고 공공기관, 즉 보건소에서의 예방접종 비용은 임 시예방접종인 경우 매년 꾸준히 증가하여 1998년에는 27080백만원의 비용이 투입되었으며 정 기예방접종의 경우도 1997년도에 다소 감소하는 경향을 나타내었으나 1998년 다시 증가하여 4086백만원의 비용이 사용되었다. (4) 기관별 예방접종 사업의 시행과 그 문제점 예방접종의 시행은 기관별로 초등학교, 보건소 및 병ㆍ의원으로 나눌 수 있는데 예방접종의 전 국민적 규모와 질병예방대책으로서의 중요성에도 불구하고 이들 기관을 통합하여 상시 관리 감독할 수 있는 일원화된 정부의 관리체계가 없어 효율적인 예방접종시행과 부작용에 대한 관 리가 불가능한 상황이다. 각 기관별 시행 실태와 그 문제점을 정리하면 다음과 같다. (가) 초등학교 1 장점 다수의 대상자를 집단적으로 접종하여 전염병 유행을 사전에 예방할 수 있는 집단면역을 증강 시킬 수 있는 가장 확실한 방법이며, 남은 백신을 보관하였다가 후에 다시 사용할 때 발생할 부작용의 우려가 적고, 학생들의 건강 상태가 제대로 기록, 유지될 경우는 접종금기 여부의 판 단 등에 도움을 줄 수 있다. 2 문제점 확실한 예방접종기록이 없는 상황에서 이미 예방접종을 완료한 학동들에게 필요 없는 접종으 로 여러 측면(비용, 부작용 등)의 낭비가 될 가능성이 있다. 또한 접종 대상자 개개인에 대한 예 진 등이 소홀할 경우 예방접종의 부작용에 의한 피해를 사전 예방할 수 없고, 양호교사들은 보 건소의 위촉을 받아 많은 수의 학생들에게 예방접종을 실시하게 되어 시행 상 일어날 수 있는 부작용 등 여러 가지 책임져야할 위험에 노출됨에도 이에 대한 아무런 보호장치가 없다. 더구 나, 일부 제약회사나 학교당국에서조차 제조된 백신의 소비와 이윤추구를 목적으로(예: 초등학 동 대상의 렙토스피라증 및 신증후 출혈열 예방접종) 쉽게 학동의 예방접종을 실시하는 경향이 있어 예방접종의 남ㆍ오용일뿐 아니라 심각한 윤리적 문제가 제기될 수 있다. (나) 보건소 및 병ㆍ의원 1 보건소 공공부문의 예방접종은 전체 임시예방접종의 70-90%를 담당(표 3-1-6)하고 있어 짧은 시간에 많은 인원에 대한 예방접종으로 안전한 예방접종을 위한 인력이 양적, 질적으로 부족하다. 특히 단체접종은 의사의 예진이 제대로 이루어지고 있지 않는 경우가 많다. 또한 일본뇌염이나 인플 루엔자 예방접종의 경우에는 접종시기가 제한되어 있어 보건소의 업무량이 과다(하루 1,000명 - 34 -
예방접종)해지고 간호사 인력은 제한되어 있어 부작용 발생의 가능성이 크며 해당 부서의 인력 이 대부분 2-3년 근무 후에 타부서로 이동하여 기술의 축적도가 낮아 사고의 위험성을 내포하 고 있다. 또한 대상자가 많아 기록관리가 부실화되고 경우에 따라서 접종의 내용이 바뀌거나 부위가 틀리는 경우가 발생할 수도 있다. 2 병ㆍ의원 접종 전에 의사와 충분한 상담 및 예진을 할 수 있으나 본인 또는 보호자가 스스로 접종시기를 선택하여 내원하게 되므로 최적의 접종시기를 놓칠 우려가 있고 비용이 몇 배 더 비싸고, 사용 후 남은 약을 제대로 보관하지 못할 경우 이후 사용할 때 백신의 변질이나 역가 손실로 인한 피해 발생의 위험이 있다. 개원의들의 주장대로 집단예방접종사업을 없앨 경우 부작용문제는 다소 완화되겠지만 찾아오는 대상자만을 접종하게되므로 유행발생을 저지할 만큼의 집단면역 유지를 통한 전염병 확산방지는 어렵다. 따라서 초등학교 입학 시 예방접종수첩제출의 의무화 등 완전한 제도적 장치가 마련될 때까지는 접종전 의사의 예진과 시행감독을 강화한 집단예방 접종은 계속되어야 할 것이다. 표 3-1-6. 예방접종주체별 예방접종 실적(Activities of Vaccination by Institution) 계 일본뇌염 4,422,729 (100.0) 979,660 장티푸스 (100.0) 렙토스피라 427,641 (100.0) 유행성출혈열 809,541 (100.0) 보건소 계 접종실 학교출장 기타 3,124,023 1,585,906 1,388,358 149,759 (70.6) (35.9) (31.4) (3.9) 815,931 247,786 415,370 152,775 (83.3) (25.3) (42.4) (15.6) 409,143 122,160 33,879 253,104 (95.7) (28.6) (7.9) (59.2) 576,638 122,985 347,704 105,949 (71.2) (15.2) (43.0) (13.1) 학교 293,428 (6.6) 121,511 (12.4) 10,957 (2.6) 55,636 (6.9) 병의원 1,005,278 (22.7) 42,218 (4.3) 7,541 (1.8) 177,267 (21.9) 자료원 : 보건복지부(1995) 우리 나라 예방접종사업의 평가연구: 382 (5) 예방접종 기록 및 관리 (가) 전염병예방법 및 동 시행령에 의거 예방접종 후 증명서의 발급, 기록과 보고에 대한 규 정이 마련되어 있으나 접종기록에 대한 양식의 통일, 민간인이 행하는 예방접종의 보고와 기록 등이 미비하여 현실적으로 지켜지지 않고 있다. (나) 문제점 1 통일된 예방접종기록지의 부재 2 예방접종률 및 정기접종률을 파악할 체계의 부재 3 예방접종기록이 개별화되어있지 않다 4 예방접종 기록형식의 체계화 및 과학화 부족 - 35 -
5 접종기록의 환류체계 미흡 6 현행 보고자료의 정확성 유지를 위한 관리체계 부족 7 접종기록 보존관리가 제도화되어 있지 않다(5년 후 폐기) 8 민간의료기관과 공공의료기관간 불분명한 역할구분 및 연계체계 9 접종기록 및 접종모니터링 체계의 중요성에 대한 인식부족 (다) 제기된 문제해결을 위한 정부의 노력-전염병 예방법 개정 내용 제기된 문제를 해결하기 위한 방안으로 정부는 가능한 범위 안에서 타 부처(교육부)와의 협 의로 전염병 예방법을 개정하였다. 즉 2005년 3월 1일부터 학교장은 입학 40일 이내에 시장, 군 수, 구청장에게 신입학동들의 예방접종 완료여부에 대한 자료를 요청하여 접종완료 여부를 검 사하도록 법적으로 규정하고 있다(제 21조의 3). 즉, 본 법규의 개정에 따라서 이후에는 2001년 1월 1일 이후 출생한 아동이 취학할 시 예방접종여부를 확인하도록 하고, 예방접종으로 예방가 능한 전염병이 학교를 통해 확산되는 것을 방지하고 예방을 위한 지도 등의 조치에 보건소장이 협조하도록 함으로 학교보건사업 수행을 지원하는 것을 법적으로 보장하였다. 2. 예방접종 대상질환의 예방접종률 및 예방접종효과 평가 위한 자료 미비 예방접종사업의 성과를 평가하기 위한 지표로는 첫째, 접종이 필요한 대상자가 예방접종을 적시에 얼마나 완료 하였는지의 예방접종률을 파악해야 되며, 둘째로는 예방접종에 의해 실제 면역을 획득한 집단면역수준을 평가하는 것이고 셋째, 최종적으로 예방접종으로 대상질병의 발 생을 얼마나 줄였는지에 대한 전염병발생자료이며, 마지막으로는 예방접종으로 인하여 생긴 부 작용에 대한 평가이다. 가. 예방접종률 우리 나라 전체 인구 혹은 해당 예방접종대상자들의 접종률에 관한 전국 자료는 거의 없으므 로, 지역별로 조사된 일부인구를 대상으로 한 대표성이 있는 자료를 토대로 우리 나라의 예방 접종률을 추정해 보면 다음과 같다. 1998년 서울과 경기도 일부 초등학교 학생들을 대상으로 한 설문조사 결과, 90%이상의 학생들이 해당질환에 대한 예방접종을 받았다. 예방접종 기록의 제출현황을 보면 군 지역이나 중소도시에 비해 대도시의 접종률이 조금 높은 경향이었다(표 3-1-7). 한편 1998년 적시접종자는 86.8%였으며, 적시 접종을 하지 못한 이유로는, 보호자가 바 빠서, 부작용을 우려해서, 적시접종시기를 몰라서, 비용이 비싸서 등으로 응답하였으며, 예방접 종 부작용에 대한 상담현황은 75.7%만이 충분한 상담을 받았다고 응답하여 이에 대한 대책 마 련이 필요하다(표 3-1-8). 예방접종률이 적정수주에 이른 현재 고려되어야 할 문제는 예방접종 - 36 -
사업의 효율성이다. 예방접종을 받되 꼭 필요한 질환에 대해 예방접종을 적절한 시기에 받고 예방접종 후에 해당 질환에 대한 방어효과를 최대화하고 부작용을 최소화한다는데 초점을 맞 추어야 한다. 즉, 실적위주의 예방접종률 보다는 실제적인 예방접종 효과와 부작용 발생 방지를 위한 국가적 차원에서의 관리방안과 체계를 마련하는 것이 중요한 과제이다. 표 3-1-7. 일부 학동의 예방접종 종류별 접종률(%) (Vaccinaton Coverage Rate by Type of Vaccine in School-Aged Children) 지역 예방접종 대도시 중소도시 군지역 계 대상질환 BCG 161(95.8) 180(98.4) 159(0.6) 500(95.8) B형 간염 163(97.0) 172(94.0) 158(92.4) 493(94.4) DPT 165(98.2) 179(97.8) 156(91.2) 500(95.8) 소아마비 157(93.5) 169(92.3) 146(85.4) 472(90.4) MMR 162(96.4) 171(93.4) 154(90.1) 487(93.3) 홍역 150(89.3) 152(83.1) 133(77.8) 435(83.3) 일본뇌염 157(93.5) 175(95.6) 155(90.6) 487(93.3) 자료원 : 경기지역 일부 초등학교를 대상으로 한 예방접종 실태조사(미발표 자료) 표 3-1-8. 예방접종 적시 접종 현황 (%) (Appropriate Vaccination Rate by Institution and Age) 적시접종 적시 미접종 계 기관별 보건소 468(88.3) 62(11.7) 530(100.0) 민간 병의원 416(87.0) 62(13.0) 478(100.0) 전체 884(87.7) 124(12.3) 1,008(100.0) 영유아 연령별 1 427(84.9) 76(15.1) 503(100.0) >1 457(90.5) 48(8.5) 505(100.0) 전체 884(87.7) 124(12.3) 1,008(100.0) 자료원 : 예방접종에 관한 실태조사 결과보고, 보건복지부 지역의료과, 1998-37 -
나. 예방접종에 의한 집단면역 수준 예방접종의 실질적인 효과를 측정할 수 있는 집단면역 수준에 관한 전국자료는 없으므로, 그 동안 연구된 일부 지역의 특정 질환의 예방접종과 그 대상자들에 대한 자료를 통해 예방접종의 집단 면역 수준을 추정해보면 다음과 같다. (1) 풍진, 홍역 1993년 최보율 등에 의해 시행된 경기도 일부 지역의 초등학교 대상 연구에서 풍진항체 양성률 은 77.6%(1,431/1,845)로 성별차이는 없었으며, 항체역가는 6세 때 최고치를 보이다가 7세에 감 소하며 이후 다시 증가하는 양상이었다. 백신비접종군의 항체양성률은, 76.6%, 접종상태불명군 은 66.3%로 영유아기나 소아기의 자연감염으로 인한 항체양성률도 매우 높았다. 한편, 홍역의 항체양성률은 풍진보다 나았으나 예방접종 과거력에 따른 홍역의 항체 양성률은 풍진과 같은 경향이었다(표 3-1-9). 한편, 여고생 대상시 15.1%만이 풍진 예방접종을 했고, 도시가 농촌보다 유의하게 높아 사회경제적 상태 및 대상자 및 그 부모의 인식도와 연관되어 있음을 볼 수 있었 고(표 3-1-10), 항체양성률간에는 접종상태, 연령 및 도농간 차이는 없어서 집단면역수준이 일정 하게 유지되는 수준에서는 결혼 전 풍진항체검진을 통해 음성인 여성에 대해서만 선별적인 접 종을 실시하는 것이 권장된다(표 3-1-11). 표 3-1-9. 초등학생의 예방접종 유무에 따른 항체 양성률 (Antibody Positive Rate of Rubella and Measles by Vaccination History in Elementary School Aged Children) 대상질환 예방접종 과거력 양성자/검사자수 항체양성률(%) p-value 풍진 홍역 예방접종군 909/1,110 81.9 비 예방접종군 258/337 76.6 잘모름 264/398 66.3 예방접종군 1,343/1,663 80.8 비 예방접종군 59/94 62.8 잘모름 77/147 52.4 < 0.01 < 0.01 자료원 : 최보율 외 4인: 풍진항체 양성률에 대한 혈청역학적 연구-경기도 초등학생을 대상으로-, 한국 역학회지 17(2) : 156-166, 1995-38 -
표 3-1-10. 여고생의 풍진에 대한 예방접종 과거력 (Vaccination rate of Rubella in High School Aged Female by Area ) 단위 : 명(%) 도시 농촌 전체 예방접종률 82/437(18.8) 98/753(13.0) 180/1,190(15.1) 자료원 : 최보율 외 4인, 풍진 바이러스 항체보유율과 풍진백신의 효과에 관한 연구 -경기도 지역 일 부 여고생을 대상으로 -, 한국역학회지 15(2) : 173-184, 1993 표 3-1-11. 비 예방접종 여고생의 연령별 항체 양성률 (Antibody Positive Rate of Rubella in Nonvaccinated High School Aged Female by Age) 연령(세) 대상 학생수 양성자수 양성률(%) 14 21 17 81.0 15 777 649 83.5 16 210 172 81.9 total 1,008 838 83.1 자료원 : 최보율 외 4인, 풍진 바이러스 항체보유율과 풍진백신의 효과에 관한 연구 -경기도 지역 일 부 여고생을 대상으로 -, 한국역학회지 15(2) : 173-184, 1993 표 3-1-12. 초등학생 및 가임기 연령 여성의 연령별 항체 양성률 (Antibody Positive Rate of Rubella in School Aged Children and Women in Childbearing Age by Age) 저자 (조사년) 검사법 대상자 연령, 성 양성률(%) 비고 최보율 등, 1994 EIA 경기도 지역 초등학생2,071명 최보율 등, 1995 EIA 가임기 여성 6 85.5 7 73.0 8 73.9 9 76.1 10 75.2 11 80.8 12 78.3 13 73.9 합계 76.6 남자 74.6 여자 78.6-19 94.6 20-24 93.6 25-29 94.9 30-34 98.1 35+ 100.0 예방접종자 및 비접종자 포함 - 39 -
(2) B형 간염 표준방법에 의해 접종 완료 시 간염 예방효과는 우수하다고 보고가 되고 있으나, 우리 나라 자료를 보면 접종 후 항체양성률은 약 70-80%로 나타난다. 이것은 낮은 백신의 항원성일 수도 있지만 백신의 수송 및 보관상의 문제, 접종방법의 차이일수도 있으므로 이에 대한 계속적 연 구가 필요하다. 한편, 접종상태별로는 청소년층에서만 차이가 있어서, 성인의 예방접종은 많은 나라에서 고위험 성인에게만 접종토록 추천하는 바와 같이 신중해야 됨을 시사한다. 지난 20여 년동안 헌혈자와 공교의료보험공단에서 시행한 검사결과의 연도별 변동은, 1990년대에 HBsAg 양성률이 감소는 하지만, 투입된 노력과 예산에 못 미치고 있어 현행 예방접종사업의 방향전환이 절실함을 나타내고 있다(그림 3-1-5). 우리 나라는 B형 간염 바이러스의 만성보유율이 높아 수직 및 주산기 전파가 크게 문제되고 있 다. 미국에서는 임신부의 B형 간염검진을 의무화하고 감염모에서 출산한 신생아의 철저한 치 료(면역글로블린)를 통한 주산기 감염예방(90% 예방가능)의 중요성을 강조하고 있으므로, 우리 나라도 B형 간염에 대한 예방접종사업은 외국의 경우와 같이 1995년부터 정기예방접종 대상질 환으로 지정하고 철저한 영유아 잡종중심으로 전환하므로 써 효율화를 서두르고 있다. 7 6 5 B형 간염 항원 양성률 4 3 2 1 적십자 공혈자 자료 공교의보 건강검진자료 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 년도 그림 3-1-5. 연도별 B형 간염 항원 양성률(HBsAg Positive Rate by Year) - 40 -
다. 예방접종 대상 질환의 발생률 법정전염병의 신고율이 매우 낮아(질병에 따라 수%에서 20여%) 실제 발생상황을 추정조차 하 기 어렵지만 예방접종 대상질환의 5년 단위 발생률(표 3-1-13)을 보면, 점차 감소하는 경향을 보 이고 있으나 주기적으로 지속적인 유행적 발생을 보여 주고 있다. 특히 홍역의 경우는 이런 주 기성이 가장 뚜렷하며, 환자는 5세 이상과 15개월 미만으로 이분화되는 양상이며, 특히 홍역 환 자의 30~90%는 홍역백신접종군으로 나타나 홍역 백신의 접종 실패에 대한 원인 분석이 필요 한 상황이다. 따라서 최근 확정된 소아 표준예방 접종표에서는 4~6세에 추가 접종 할 것을 권 고하고 있다. 유행성 이하선염의 경우는, MMR 백신의 사용으로 그 발생이 감소되기는 하고 있으나(표 3-1-14) 최근 5년간 지역적으로 간헐적인 유행이 지속되며, 특히 1994년도와 1998년도 경기지역 및 제주도 초ㆍ중ㆍ고등학교에서의 유행 시 임상적인 진단에 의한 발병률이 유행기간동안 초 등학생의 발병률은 20-30%로 매우 높았다. 한편, 일부 지역 학생 대상의 백신 접종률은 접종 보 고체계에 의한 경우 57.6%와 설문조사에 의한 접종률 53.2%였으며 예방접종군 중 볼거리 발병 률은 18.4%, 비접종자군은17.5%로, 방어효과 및 예방접종사업의 효율성에 심각한 문제가 제기 된다. 표 3-1-13. 예방접종으로 예방 가능한 대상질환의 발생률 (Incidence Rate of Vaccine Preventable Disease by Year) (단위 : 인구 10만명당) 연도 폴리오 백일해 홍역 유행성 이하선염 파상풍 일본뇌염 1965 0.6 9.3 23.5 7.9 2.6 1970 0.6 12.2 11.5 2.6 0.1 1975 0.1 3.4 14.3 5.3 0.3 1980 0.0 4.2 13.6 2.3 0.0 0.3 1985 0.0 1.2 3.1 3.0 0.0 0.0 1990 0.0 0.4 8.0 4.9 0.0 0.0 1995 0.0 0.0. 0.2 1.0 0.0 0.0 자료원 : 보건복지부 통계 연보, 1996 풍진은 1995년도 남자 고등학교에서 유행이 있었으며 혈청학적으로 확인된 발병률은 30%로 보고되었다. 1980년 MMR 백신 접종 시작 이후 1987년의 전국조사에 의하면 도시아동의 90%, 군면소재지 아동의 85.6%가 접종을 받은 것으로 조사되었고, 백신 판매량으로 추정한 전국 접 종률은 1990년 83%로, 이 수준의 접종률에서 유행이 발생하는것과 접종자중에 많은 환자가 발 - 41 -
생하고 있는 것은 설명하기가 어려우므로, 이에 대한 신속한 원인구명을 통해 예방접종의 효율 을 높이는 것이 급선무이다. 일본뇌염은 1949년 치명률이 49%(2729/5616) 였고, 2~3년마다의 주기적인 유행 후 1958년 대유행이후에는 매년 2천에서 3천명의 발생이 보고되었다. 1967년 일본뇌염 백신의 수입을 시 작으로 1970년대에 다소 감소하다가 다시 1982년 유행이 발생하면서, 1983년부터 매년 3-15세 인구의 110%이상 철저한 접종으로 수년간 환자발생이 없다가 예방접종률이 이완되면서 1990 년대 이후부터 몇 례씩 발생하고 있다. 수 천명이 발생하여 수십명씩 사망하고 또 위중한 후유 증이 많이 발생했던 과거의 경험을 돌이켜보면 철저한 예방접종으로 다수의 사망과 후유증을 막을 수 있었던 것이 일본뇌염의 예이다. 동물병원소를 가진 일본뇌염은 철저한 예방접종만이 그 발생을 막아 줄 수 있다. 그러나 유행의 주기성(6-7년)과 항체의 유지기간으로 보아 매년 접 종하던 것을 2년마다 하는 것으로 바꾸었는데 연구결과가 확정 되는대로 3-5년으로 연장해야 할 것이다. 3. 예방접종의 부작용과 관련된 문제점 백신의 방어효과가 좋아도 접종에 의한 국소적, 전신적 반응이 그 질병에 걸린 것보다 위중 할 경우 그 백신의 활용도는 떨어지는 것이며, 지역사회 전체에는 효과가 큰 예방접종이라도 특정 개인에게는 효과가 없거나 부작용을 일으키는 경우가 있을 수 있다. 또 예방접종으로 인 한 부작용은 경미한 경우로부터 아니필락시스 쇽에 이르기까지 다양하여 때로는 사망까지도 유발되므로 법적 문제가 야기될 수도 있다. 표 3-1-14와 3-1-15는 예방접종시의 금기사항과 접 종후 부작용에 대하여 간략히 정리된 것이다. 1994년 일본뇌염 백신접종아 2명이 사망한 이래 계속적으로 부작용 사례가 발생하여 불안감 이 증대되었고 백신의 안전성에 대한 문제가 제기 되었으며, 제주시에서는 일본뇌염 예방접종 을 하던 간호사가 일본뇌염 대신 장티푸스 백신을 주사하는 착오를 범하여 3명의 어린이가 입 원하는 등의 사고가 발생하였다. 홍역 예방접종의 경우도, 보건복지부 조사에 따르면 1994년 1/4분기 중 홍역발생 사례가 1993년 1/4분기 보다 9배 증가하였고, 이중 반수 이상이 백신접종 자로 밝혀져 그 실효성에 의문이 제기된바 있다. 이외에도 현재 예방접종 심의위원회에 접수된 보상청구의 종류별 연도별 예방접종 부작용 관 련 보상 청구 건수는 표 3-1-16과 같은데, 예방접종과 관련된 부작용 감시체계가 없어 부작용 발생규모조차 파악이 어려운 실정이다. 전국 보건소 대상 부작용 관련 설문 결과(표 3-1-17)에서도 예방접종 후 가벼운 발적이나 감기 보다 심한 부작용을 경험한 보건소가 전체의 41.7%에 달했으며, 부작용 발생 백신의 종류는 표 18과 같이 DPT와 일본뇌염 접종 시에 가장 많았다. 이러한 부작용 발생의 원인으로, 예방접종 - 42 -
시 의사 예진을 실시하지 않은 경우가 전체의 48.8%였으며, 이중 78.0%가 의사수가 부족해서라 고 답하였다. 한편 부적절한 예방접종의 경험 여부에는 응답자의 55.5%가 경험이 있다고 하였으며, 부적절 한 접종 경험의 종류로는 백신을 개봉한 1일 후 접종 이 79%로 가장 많았고, 부작용을 줄이기 위해 접종액을 적게 주사한 경우 와 접종회수를 다 채우지 못한 경우 가 각각 19%로 나타났다. 이러한 조사결과는 전염병예방에 무엇보다도 비중이 크고 많은 예산이 투입되는 이 중요한 예 방접종사업의 허술함을 그대로 보여주고 있다. 따라서, 백신의 낮은 방어효과와 위중한(사망)부 작용이 빈발하는 이유도 백신자체에서보다 예방접종 실행과정에서 조사되어야 할 것이다. 그러 므로 예방접종 시행의 철저한 관리체계의 구축과 더불어 예방접종을 수행하는 의료인들에 대 한 계속적 교육과 수련은 병행되어야 한다. 예방접종후 부작용 발생에 대한 조사의 실시 여부에 대한 응답을 보면 실시하고 있는 보건소 는 전체의 17.1%에 불과하여 예방접종의 사후 관리가 잘 이루어지고 있지 않고 있었다. 이렇듯 법령상에 명기되어 있는 의사 예진의 실시도 하지 않고 여러 형태의 부적절한 백신의 사용과 접종 실태를 볼 때 우리나라에서의 예방접종의 부작용 발생이 지속되는 것은 당연한 결 과이며, 현지 주민에게는 보건당국과 동일한 역할을 하는 보건소 대상의 설문에서 이와 같은 많은 문제점들이 지적되었음을 감안할 때 민간 병ㆍ의원에서 시행되고 있는 예방접종의 부작 용 및 관련 현안은 더욱 심각할 수도 있을 것으로 생각된다. - 43 -
표 3-1-14. 예방접종의 효능 및 부작용 (Efficacy and Adverse Effects of Vaccination) 예방접종 항목 예방접종 효능 부 작 용 BCG 속립성 결핵과 결핵성 뇌수막염의 감소효과 국소궤양, 국소적 화농성 임파선염(0.1~0.5%, 1세 미만), 파종성 감염 및 BCGiosis, BCG골수염:드물다 폴리오 95% 경구용에서 드물게 소아마비 증세 DPT 95% 흔한 국소반응: 국소종창, 발적, 동통, 발열 B형 간염 85~95% 경한 국소반응(25%): 동통, 종창, 경결 전신증상: 간혹 발열, 구토, 관절통, 발진 드물게 Guillain-Barre 증후군 MMR 홍역=95% 홍역: 발열(5~15%, 접종 6일후), 발진(5%, 접종 7~10일), 뇌염, 뇌증, 뇌신 경마비, 소뇌성 운동실조, Guillain-Barre 증후군(1/100만), 드물게 혈소판 감소성 자반증, 중독성 표피괴사융해증 볼거리=95% 풍진=95% 일본 뇌염 80~90% 장티프스 50~70% 볼거리: 매우 드물게 이하선염(7~10일후), 미열, 발진, 소양감, 두드러기 등 풍진: 소수에서 미열, 발진, 임파절 종창, 관절통(40%), 관절염(2% 미만)-사춘기 여자에 많다. 매우 드물게-일시적 이상감각, 팔다리 동통과 말초신경염 증상, 중추신경 계 합병증, 혈소판 감소, 혈관염, 근염 등 두통, 권태감, 발열, 국소동통, 복통, 부종(1% 미만), 아나필락시스, 심한 지 연과민반응이 흔함(10일간 관찰), 중추신경계 증상(1/100만), 사망(1/1000 만) 전세포 사백신:흔하게 발열, 권태감, 종창, 동통(25~50%), 경결 약독화 생백신: 거의 없음 비경구용 아단위백신: 국소홍반, 동통, 경결, 발열 등 인플루엔자 40~70% 경한 국소반응: 발적, 동통, 소양증 전신반응: 48시간내에 발열, 관절통, 근육통, 두통, 부작용, Guillain-Barre 증후군 계란 과민한 사람에게 알레르기 불쾌감 드물게-신경계 수두 100% 발열, 수포성 발진, 대상포진 헤모필루스 인플루엔자 90% 2~3%에서 미열, 국소반응(10%) 심각한 부작용은 없음 페렴구균 95% 경미함, 국소반응-통증(50%), 드물게 아나팔락시스, Arthus 유사반응(반복 투여시) 자료원 : 소아과학회, 영유아 예방접종 - 44 -
표 3-1-15. 백신종류별 예방접종 금기 사항 (Contradictions of Vaccination by Type of Vaccine) 예방접종 항목 예 방 접 종 금 기 BCG 심한 피부질환, 영양장애, 발육지연 및 면역기능 저하시 폴리오 면역기능의 변화가 있거나 동거인 중 그런 사람이 있을 떄, HIV 감염이나 가족 내의 HIV 접촉 DPT 접종후 심한 부작용이 있는 경우 추가접종금기-접종한지 1) 72시간내에 경련, 2) 7일내에 급성뇌증(의식장애, 신경학적 이상등), 3) 2일내에 3시간 이상 달랠수 없 이 고성으로 계속 우는 경우, 4) 2일내에 저긴장성 저반응 상태, 5) 2일내에 40. 5 이상 고열(다른 원인이 없는) 그외에 경련, 발육지연, 신경장애 등 과거력 B형 간염 이전의 예방접종 시 부작용이 시했을 경우 MMR MMR 접종금기 1) 발열, 2) 결핵(홍역접종은 적절한 치료중일때는 접종), 3) 최근의 면역글로불 린 주사(3개월이내), 4) 면역결핍질환, 백혈병, 림프종, 기타 악성종양, 5) 면역억 제요법중, 6) 임신, 7) 계란(홍역)이나 neomycin 알레르기 시 일본뇌염 일반 접종 금기사항에 준함 장티프스 항생제 투여 시 인플루엔자 6개월 미만의 영아, 발열, 임산부, 계란에 과민반응을 보이는 사람 Guillain-Barre 증후군 앓은 적이 있는 경우 수두 일반 접종 금기사항에 준함 헤모필루스 인플루엔자 1) 발열, 영양장애, 2) 심혈관질환, 신장질환, 간질환의 급성기, (Hib)증악기 및 활동기, 3) 가나마이신, 에리스로마이신에 과민반응, 4) 다른 생백신 투여 1달 이 내, 6) 임산부, 7) 세포면역 기능 저하시 폐렴구균 일반접종 금기 사항에 준함 자료원 : 표준예방접종 지침, 보건복지부 1998-45 -
표 3-1-16. 예방접종 심의위원회에 접수된 예방접종 부작용 관련 보상청구 현황 (단위:천원) (Repayment Case Due to Vaccination Adverse Effects) 연도 백신의 종류 접종 기관명 피해내용 보상금액 1995 일본뇌염 마포구 ** 산부인과 사망 26,650 1995 일본뇌염 마포구 ** 산부인과 사망 26,650 1995 일본뇌염, 유행성 출혈열 울산 남구 보건소 사망 3,9194 1995 일본뇌염 광명 ** 소아과 질병(뇌염)발생 5,938 1996 일본뇌염 인천 중구 보건소 사망 36,043 자료원 : 보건복지부, 1998 표 3-1-17. 전국 보건소를 대상으로 조사된 부작용 발생 현황 (Adverse Effects of Vaccination in Health Centers) 백신종류 부작용 경험 백신 종류 부작용 경험 DPT 33 MMR 8 DT 7 홍역 5 일본뇌염 19 유행성 출혈열 7 BCG 13 렙토스피라 4 간염 12 소아마비 3 장티푸스 12 수두 1 인플루엔자 11 풍진 1 자료원 : 예방접종 사업의 평가연구(1차년도 최종보고서, 1997) 4. 전염병 발생 신고체계 및 신고율의 저조 예방접종 사업의 올바른 실행을 위해서는 우선적으로 우리 나라의 전염병 발생에 대한 정보 와 그 특성을 정확히 파악해야 하는데, 이 부분에 대한 관련 규정이 전염병 예방법(표 19)에 규 정되어 있음에도 불구하고 전염병 발생 정보는 극히 제한적이다. 우리 나라 전염병 발생 실태를 파악하기 위한 체계로는 법정 전염병 신고체계, 검사실을 통한 감시 체계 그리고 질병 정보 모니터링망이 있는데 대부분은 전염병 신고자료에 의존하고 있다. - 46 -
가. 전염병 발생 신고 체계 전염병 예방법에 규정된 내용(표 3-1-18)외에, 또 콜레라, 페스트, 황열 등과 같은 검역 대상 전염병에 대해 검역 조사를 실시 후, 전염이 인정되는 자는 국공립 병원이나 격리수용이 인정 된 병ㆍ의원에 수용하고, 전염이 의심되는 자는 그 인적사항과 감시 사유를 관할 보건소장에게 통보하고 보건소장은 이를 감시 후 방역과에서 집계한다. 그 외 보건복지부 예규 제 626호에서 검사실 신고체계 및 보고체계를 규정하고 있다. 나. 전염병 신고 저조의 문제점 현재, 전염병 발생 파악을 위한 체계에서 실질적으로 잘 활용되고 있는 것은 법정 전염병 신 고체계 뿐이며, 신고율이 저조하여 정확한 전염병 발생 현황의 파악이 어렵다. 이는 의사들이 신고의 의무를 중요하게 여기지않기 때문인데, 진료의사들의 신고 기피 이유를 보면 1970년대에는 주로 오진의 가능성, 전염병원 시설의 불비, 환자의 신고기피, 신고절차의 번거로움 등이 제기 되었고, 1980년대는 신고 절차상의 번거로움이 46.3%로 가장 큰 이유였고, 오진 가능성이 27.6%, 그리고 신고해도 당국의 적극적 예방조치가 없는 때문도 20%나 되었다. 1997년 수행된 최근 연구에서는 신고절차의 번거로움이 64.2%로 가장 많았고, 신고 뒤 역학조 사 등 행정절차의 복잡성이 47.1%를 차지하였으며, 환자의 기피, 해당 병원에 대한 불이익 등이 주된 신고 기피 사유 였다(표 3-1-19). 부족하고 단편적인 자료로나마 짚어 본 우리 나라 예방접종사업은 항목별로 이미 앞에 제시 된 바와 같이 많은 문제점을 안고 있다. 이를 다시 정리해보면 다음과 같다. (1) 법정전염병의 신고가 매우 저조하여 전염병발생 상황에 근거한 예방접종사업의 계획 및 평 가를 할 수 없다. (2) 예방접종률과 부작용의 발생률을 추정할 수 있는 자료 수집체계가 전혀 없다. (3) 백신 marketing system의 정비와 공신력 있는 안전성 검정체계의 정착이 필요하다. (4) 백신의 수송, 보관, 표준접종의 시행과정 등에 대한 현장 관리체계가 부실하여 예방접종효 과와 부작용 예방을 저해하고 있다. (5) 예방접종사업에 대한 주기적 평가가 없어 지속되는 비효율성에 따른 예산낭비가 크다. 따라서 앞에서 언급하였던 관련 법령에 근거한 법적 제재의 강화와 함께 부작용을 미연에 방지 - 47 -
표 3-1-18. 넓게 인쇄 - 48 -
할 수 있도록 백신 제조 및 생산, 유통, 접종실시의 관리, 접종후의 부작용 발생 감시체계의 확 립 등 예방접종 서비스 체계의 재정비가 절실하다. 표 3-1-19. 법정전염병의 신고 기피 이유 (Reasons Reluctant to Report Notifiable Disases) 환자가족 진료의사 보건소 1970년대 * 1980년대 * 현재(1997년) # 신고의사나 의료기관의 의무 신고 의무에 대한 무지 환자의 격리 기피 오진의 가능성 전염병원 시설의 불비 환자의 신고기피 신고의 번거로움 신고해도 당국으로부터 별 도움이 없다 신고 안 해도 환자치료 에 지장이 없다 신고 절차의 복잡성 신고수가 많으면 예방태만으로 힐책됨 신고 뒤 여러 가지 행정절 차가 귀찮다(46.3%) 오진의 가능성(27.6%) 환자의 신고기피(비밀유지) (7.9%) 신고절차의 번거로움 (22.9%) 신고해도 당국의 적극적 조치가 없다(20.0%) 신고 안해도 환자치료에 지장이 없다(24.7%) 신고절차의 번거로움 (64.2%) 신고 뒤 여러 가지 행정 절차가 귀찮다(47.1%) 환자의 신고기피 (비밀유지) (21.8%) 해당 병원에 대한 불이익 (16.7%) 진단상의 어려움(5.8%) 자료원 : * : 감염병 역학, 김정순, 1995 # : 해외 유입 전염병 관리체계에 대한 의사들의 인식과 성향, 전진호 외, 대한 예방의학회 추계학술대회 연제집, 1998-49 -
제 3 절. 향후 정책 방향 국가예방접종사업의 궁극적인 목적은 백신 개발, 예방접종 실시, 국가예방접종 대상 전염병 감 시체계, 백신 접종 후 부작용 감시체계 등이 서로 연계성을 갖고 효과적으로 운영되는 체계를 구축, 수행하므로 써 예방접종 사업의 효율을 높여(국가예산의 낭비를 막고) 전염병을 예방할 뿐 아니라 더 나아가 전염병을 박멸하는 것이다. 이를 도시하면 그림 3-1-6과 같다. 그림 3-1-6. 국가 예방접종 사업의 구성(Organization of National Immunization Program) 이와 같은 사업들이 원활하게 운영되기 위해서는 각종 필요한 자료수집체계를 구축하고, 각 사업의 구체적 내용을 확정하고, 이 사업을 운영할 자원 즉, 조직, 인력, 재원 등을 기획, 준비하 는 것이 필요하다. 이 예방접종 사업은 고도의 전문성을 요구하므로 관여하는 인력에 대한 교 육은 매우 중요한 요소이다. 또한, 사업의 원활한 운영을 위해서는 공공보건의료부문뿐만 아니 라 민간보건의료부분의 적극적인 참여가 필요하여, 일반 주민들의 참여 또한 필수적이다. 향후 예방접종 사업의 발전을 위한 제안을 원활하고 안정적인 예방접종사업을 위한 1)국가 단 위의 예방접종사업 정책 수립, 2) 자료 수집 체계의 구축과 운영, 3) 질 높은 예방 접종사업의 시행을 위한 단계적 전략, 4) 보건의료인과 국민을 대상으로 한 교육 방안 등 크게 3 부분으로 구분하여 제시한다. - 50 -