신경인성 방광 및 장 관리

신경인성 방광 및 장 관리

신경인성 방광이란? 방광과 요도 괄약근을 지배하는 중추신경 및 말초신경의 손상이나 질환으로 배뇨기능의 장애 유발 대상 : 거의 모든 척수 손상 환자, 뇌졸중 환자, 그 외 신경계 질환환자

배뇨장애 유형 1 억제 장애성 방광용적 저하: 뇌졸중, 뇌종양, 뇌성마비, 파킨슨씨병 등의 질환 또는 뇌손상 환자 강한 비억제성 수축으로 빈뇨, 긴박뇨, 실금 등의 증상 발현 수면 중 실금으로 숙면이 어려움

배뇨장애 유형 2 상부운동신경인성 (흉수 11번 이상) 반사성 또는 경직성 방광, 상부운동신경 손상 시 발생 뇌에서 척수로 전달 시 방광이 반사적으로 과다 수축되어 방광 내 압력이 높아져 실금 발생

배뇨장애 유형 3 하부운동신경인성 (흉수 12번 이하) 하부 운동 신경의 손상으로 무반사형, 무긴장성, 이완성 방광 초래 소변이 방광에 차는 것을 느끼지 못하여 방광과다팽만이 문제됨 스케줄에 의한 배뇨로 다량의 소변이 차지 않도록 주의

방광 관리 목적 1. 상부 요로계 기능보전 2. 실금의 조절 신체적 심리적 사회적 불편감 해소 독립적인 사회생활 유지

요로계의 해부생리

신장의 기능 소변생성 : 150리터의 혈액 여과 1.5리터의 소변 생성 항상성 유지기능 체액량 조절, 전해질 조절 산, 염기 균형유지 대사성 노폐물 배설, 독소 배설 조절기능 혈압조절, 적혈구 생산, 칼슘과 인의 대사 조절 신장은 한 번 나빠지면 다시 좋아질 가능성 거의 없음

요관과 방광 요관 신장과 방광을 연결해 주는 관 방광으로부터 소변역류를 막아주는 요관-방광이행밸브가 있다. 방광의 모양과 용량이 변화되면 소변의 역류가 일어날 수 있다. 방광 소변을 저장해주는 주머니로 방광용적은 350~500cc 정도 소변이 방광에 저장되어 있을 때에는 방광근육이 이완되고 요도괄약근은 수축상태로 있기 때문에 소변이 흐르지 않는다.

기본적인 방광 관리방법 1. 정상적인 방광 기능 A. 1일 배뇨량 : 1500cc ~2000cc B. 1회 배뇨량 : 400 ~ 500cc C. 잔 뇨 : 100cc 이하 2. 적절한 수분섭취 : 총 2000cc/1일 3. 규칙적인 배뇨 : 3-4시간마다 4. 규칙적인 수분섭취와 저녁식후 수분섭취 제한

일반적인 방광 관리 원칙 규칙적인 시간 (Schedule) 적절한 운동 (Exercise) 적절한 수분섭취 (Liquid) 적절한 음식섭취와 식습관의 변화 (Food)

self : schedule 규칙적인 시간 자신의 배뇨패턴을 파악 : 매일 같은 시간에 배뇨 시도 일반적으로 아침 기상 시부터 시작하여 (4~5시간 간격) 1회 소변량 300cc내외, 적어도 3시간 정도 참아서 볼 수 있도록 노력

Self : Exercise 적절한 운동 골반저 근육운동 누워서 양발을 쭉 펴고 바닥에서 10cm정도 위로 들어 올 리고 10까지 센 후 내리고를 반복한다. 자리에 누운 후 무릎을 굽혀 양발을 모으고 발목을 잡아 준 후 둔부를 들어 올리도록한다. 소변 참을 때를 연상하며 질과 항문을 10까지 세는 동안 조이고 다시 10까지 세는 동안 이완한다.

Self : Liquid 적절한 수분 섭취 수분 섭취는 이렇게 하루 2000~2500ml 정도 섭취한다. 매 식사 때마다 국과 반찬을 모두 먹는다. (국과 반찬을 모두 섭취 시 수분량 400 ml정도임) + 아침(400) + + 점심(400) + + 저녁(400) 아침과 점심 식후 14:00시 이전에 대부분 섭취 방광 염증 시 하루 3000ml 이상 수분 섭취

Self : Food 적절한 음식 섭취 방광훈련 시 영향을 주는 음식 크랜베리(Cranberry) 주스나 말린 크랜베리는 요로계 감염치료에 효과 방광이나 요도에 세균부착을 못하게 하고 소변으로 균이 배출되도록 도움 녹차, 커피, 콜라 이뇨작용을 촉진하여 넬라톤 시간을 단축시키거나 더 자주 소변이 마려울 수 있음

배뇨의 종류 넬라톤(Nelaton) 가장 안전한 방법 매일 4~6회 시행 넬라톤 방법 시 무균법 유지가 중요 1회 500cc를 넘지 않도록 주의 규칙적인 수분섭취와 오후 2시 이후 수분섭취 제한 1일 총 수분 섭취는 2000cc로 제한

배뇨의 종류 유치(폴리Foley)카테타 요도에 소변줄 삽입 후 소변백을 착용하는 방법 소변 줄은 2주~4주마다 교환 소변백에서 소변이 역류 되지 않도록 주의 낮 동안 3~4시간 간격으로 잠갔다 풀었다 반복 수면 시에는 풀어놓은 상태 유지 요로감염 등 합병증 발생이

배뇨의 종류 치골 상부 유치 도뇨관 요로 협착이나 기형 등으로 도뇨관 삽입이 불가능 한 경우 시행 장기간 유치 도뇨관 삽입으로 요로계 합병증의 원 인이 되는 경우에 시행 주의점 정기적으로 삽관 부위 소독을 할 것 그 외는 유치 도뇨관 주의점과 동일

배뇨의 종류 : 치골 상부 유치 도뇨관 방광루(Cystostomy) 넬라톤 방법이 적용되지 못 할 경우 선택 방광루 부위 드레싱 유치 카테타에 비해 합병증 발생률이 낮다

배뇨의 종류 : 간헐적 도뇨법(CIC) 방광기능 장애로 배뇨가 불가능할 때 가장 성공적인 방법 1. 손씻기 2. 요도삽입 3. 정리하기 간헐적 도뇨법(Clean Intermittent Catheterization)은 최근 척수 손상인에게 가장 많이 사용된다

간헐적 도뇨법 : 휴대용 넬라톤 준비물

휴대용 넬라톤 구입물품 휴대용 넬라톤 : 성인 No. 12 소아 No. 7~9 클로르헥시딘, 증류수 물티슈 멸균장갑 젤리 거울(여자인 경우) 소변통

휴대용 넬라톤 소독방법 소독액 사용법 5% 클로르헥시딘 (증류수 950cc에 클로르헥시딘 50cc를 희석) 소독액은 주 1~2회 교체 (소독액이 혼탁할 시는 바로 교체) 주의점 세척은 흐르는 물에 깨끗이 씻어 공기를 제거할 것 멸균 장갑을 착용한 후에는 주변을 만지지 말 것 농도가 높은 짙은 소독액은 점막손상 유발

휴대용 넬라톤 보관 및 소독법 사용 전 후에는 반드시 손을 씻는다 소변이 넬라톤 사이에 남아있지 않도록 하고 미지근한 물로 세척하여 소독액이 들어 있는 케이스에 넣는다 소독액 : 클로르헥시딘 50cc와 증류수 950cc 최소 30분 경과 후 사용 소독액은 주 1~2회 교체 2~3개 구비하여 교대로 사용하는 것이 편함

요실금의 종류 복압성 요실금 : 재채기, 기침, 운동 등 복압을 증가시키는 행위를 할 때 자신도 모르는 사이에 흘러나옴. 절박성 요실금 : 방광근이 불안정하여 방광 수축 장애가 있고 소변 배출 반사 조절이 잘 안돼서 즉시 배출되어 버리는 상태. 복합성 요실금 : 복압성 요실금과 절박성 요실금이 혼합된 형태. 복압성 요실금이 있는 경우 약 30% 절박성 요실금이 동반된다.

요실금의 종류 범람성 요실금 : 방광이 과팽창되어 소변이 배출되는 현상 기능성 요실금 : 배뇨패턴이나 방광기능은 정상인데 인지, 동기화,운동성이 떨어져 발생 (신경질환이나 정신질환이 있는 환자) 반사성 요실금 : 배뇨하고 싶다는 감각을 느끼지 못하고 방광수축 이 불수의적으로 일어남(신경인성 방광)

요실금 관리 기저귀 사용을 금함 배뇨 습관을 정확하게 파악 규칙적인 시간에 소변보도록 (처음 : 2시간마다 실금이 없으면 3~4시간) 소변보기 좋은 환경 (화장실 및 독립성 유지) 소변보기 편안한 자세를 유지 시켜줌 (남: 서서, 여: 앉아서) 칭찬과 격려가 도움이 됨 변화 있는 환경과 자가간호를 위한 심리적 지지

요실금 관리 케겔운동 (5초간 힘주고 5초간 쉼 15초로 시간을 늘림 1일 50회 이상) 외부 소변 수집 기구 기저귀 : 실금으로 옷을 버릴까 염려되어 많이 사용하지만 오히려 참아서 보는 훈련이 안돼 실금관리의 어려움이 있을 수 있음. 또 젖은 즉시 갈아주지 않으면 욕 창이 생길 수 있어 가능한 한 사용하지 않는 것이 좋음 콘돔카테터 : 남자의 경우 기저귀 대신 사용하는데 하루 한 번 교체한다는 장점이 있으나 음경 피부에 손상을 주는 단점이 있음.

기타 Bladder scan

방광검사의 종류 소변검사 : 아침 첫 소변 중 중간쯤 나오는 것을 받아 검사하는 것이 가장 좋음. 소변의 비중, 산도, 단백질이나 당 유무, 혈액이나 감염증상을 확인할 수 있음 방광 신장 초음파 : 방광의 크기가 충분한지, 방광이나 신장에 결석이 있거나 비정상적인 것이 보이는지 확인 요류동태검사 : 방광에 물을 주입하면서 방광과 요도의 내압, 괄약근의 근전도 신호를 측정하는 검사 정맥신우촬영 : 정맥으로 조영제를 주사하여 신장으로 들어갔다가 배설되 는 상태를 X-ray촬영. 신장의 구조와 기능을 알 수 있고, 결석이나 종양이 있는 것도 확인할 수 있음 방광역류검사 : 조영제가 섞인 물을 방광에 넣어 크기, 모양, 역류 여부를 검사하는 방법으로 최근에는 요류동태검사와 병행

약물 요법 방광의 크기를 늘려주는 약 디트루시톨, 스파스몰리트, 비유피4, 디트로판 등은 방광근육을 이 완시켜 방광에 소변을 모을 수 있도록 도와줌 부작용 : 변비, 입마름, 시야가 흐리거나 겹쳐 보임, 자연배뇨를 하는 경우 잔뇨량이 늘어날 수 있음 소변배출이 잘 되도록 도와주는 약 베타네콜 : 방광의 수축을 도와줌 하이트린, 카두라, 탐슐로신 : 요도 괄약근을 열어주어 소변이 잘 나오도록 도와줌 부작용 : 혈압이 내려가 상체를 일으키거나 일어설 때 저혈압으로 현기증이나 식은땀이 날 수 있고, 대변관리에 변화가 있을 수 있음

자율신경과반사증 흉수 6번 이상 손상 시 자율신경계의 과다반응으로 혈관을 수축시켜 혈압이 상승되는 응급상황 심한 발한, 얼굴과 목의 붉어짐, 코막힘, 두통, 뒷목의 뻐근함, 시야 흐림 등

자율신경과반사증 대처법 1 먼저 머리 부위를 높이고 자율신경과반사를 일으키는 원인을 제거시킴 가장 흔한 원인인 방광에 소변이 찬 경우로, 즉시 도뇨를 시행 유치 도뇨관(폴리)을 가지고 있다면 튜브가 꼬이 거나 막히지 않았는지 확인하고 원인을 제거 또한 장 팽만이 원인이 될 수 있으므로 대변을 언제 봤는지, 최근 장 기능에 변화가 있었는지 확인하고 변을 보도록 함. 이때 손가락을 넣어 장을 검사하거나 관장을 하지 않도록

자율신경과반사증 대처법 2 만약 성교 중이라면 즉시 멈춤 옷이 꽉 끼는지 확인하고 헐렁한 옷으로 바꿔 입음 기타 요로감염, 욕창, 위염 등이 있을 때에도 생길 수 있음 모든 처치 후에도 증상이 지속되면 즉시 응급실로 가야 합니다.

감염 및 합병증 예방 방광 검진 1회/년 비타민 C 섭취 규칙적인 방광 비우기 잔뇨량 100cc 이하 유지 감염 및 합병증 예방 적당한 수분섭취 1일 2000cc 1회 배뇨량 500cc 유지

신경인성 장 관리

배변관리의 목표 규칙적인 배변습관의 형성 장 기능 장애로 인한 합병증 예방 장 조절능력 증진 (사회생활 가능) 전신적인 건강상태의 유지

소화기관에서의 장 우리가 먹은 음식물 은 1~2일이 지나면 보통 대변으로 배설 소화된 찌꺼기들이 장 배설물의 형태로 몸 밖에 비워지기 전 에 쌓여 있는 곳

변의 이동경로

배변의 생리 음식물 섭취 위에서 잘게 부수어 십이지장, 소장을 거쳐 대장에 머무르다가 직장에 도달하면 변의를 느낌 외부항문 괄약근의 이완, 장의 근육 수축 대변 배출 식사 후 잔여물 배설시간 : 24~48시간

상위운동신경 손상 (흉수 T11 이상 손상 시) 뇌와 척수의 조절신호는 차단되었지만 대변을 보는데 관여하는 천수신경분절이 정상이므로 장을 비우기 위한 반사활동이 일어날 수 있고 변 실금도 있을 수 있음(배변간격이 길면 변 매복 가능성이 높음) 정해진 시간에 손가락 자극하거나 좌약 사용하는 것이 바람직 식후 15~20분 이내에 코모도, 화장실에 앉거나 좌측위 취하기 식후 15~20분 장마사지 항문 수지 자극을 시작 장갑을 끼고 좌약 2개를 항문에 삽입 배변 후 깨끗하게 항문, 피부 관리 6주 이상 훈련이 필요함

하부운동신경 손상 (흉수 T12 이하 손상) 뇌와 척수의 조절신호의 차단 뿐 아니라 대변을 보는데 관여하는 천수신경분절이 손상되어 변 실금이 빈번 매일 정해진 시간에 규칙적으로 변을 손가락으로 제거하는 것이 바람직 식후 15~20분 이내에 코모도, 화장실에 앉거나 좌측위 취하기 복부마사지 수행 대변 보기 위해 힘을 주며 손으로 손가락 관장 수행 반복하여 수행하며 대변을 모두 제거

배변장애(변 실금, 설사, 변비) 척수손상으로 뇌에서 조절신호가 차단되어 대변 보고 싶은 느낌이 상실된다 장 운동이 느려짐 대변이 과도하게 딱딱함 대변 배출 약해짐 배변량 감소 직장 항문 근육의 불균형 대변을 무의식 중에 배설 변 실금과 설사가 동반

배변 관리 방법 규칙적인 시간 (Schedule) 적절한 운동 (Exercise) 적절한 수분섭취 (Liquid) 적절한 음식섭취와 식습관의 변화 (Food)

self : schedule 규칙적인 시간 자신의 배변패턴을 파악 매일 같은 시간에 배변을 시도 일반적으로 아침 식 후 15분에 시도 (이 때가 대장운동이 활발한 시간이며, 위-결장 반사가 가장 강한 시간임) 변의가 있을 때 참지 않는다.

Self : Exercise 적절한 운동 식욕증진, 복부근육 강화 연동운동 촉진 침상에서 다리나 둔부 들어올리기 걷기나 전신운동 복식호흡, 허리 복부 두드리기 휠체어 타기 복부마사지

Self : Liquid 적절한 수분 섭취 아침 식전 물 한 컵 200cc 하루 정도 섭취 아침, 점심, 저녁 식사 는 400cc 식간에 따뜻한 물 한 컵 200cc 아침공복에 물 한 컵 마시기 장의 연동운동을 자극 매 식사마다 밥과 국 모두 먹기(수분량 400ml정도임)

Self : Food 적절한 음식 섭취 매끼 2가지 이상의 채소나 과일 섭취 섬유질이 많은 음식 : 채소류, 과일류, 곡류, 견과류, 해조류, 버섯류 등 (시금치, 곤약, 버섯, 미역, 고구마, 사과, 아욱, 양배 추, 식혜) 장 연동운동을 촉진시키는 음식 :우유 및 유제품 변비 유발음식 : 초콜릿, 감자, 치즈, 도토리묵, 감 (변비를 유발하는 음식은 섭취량을 조절)

복부마사지 누워서 무릎을 세운 뒤 손바닥을 30회 비벼 따뜻하게 하기 두 손을 포개어 우측하복부에서 시계방향으로 변을 밀어주듯 20~30회 마사지(주의: 마사지 전 먼저 배뇨를 시행) 식후 30분 하루 3회 실시

손가락 항문자극 방법 1. 일회용 장갑 착용 둘째 손가락에 윤활제 바름 (글리세린 등) 2. 직장 안에 손가락 한 마디만 부드럽게 집어 넣기 (직장 내 대변을 제거) 3. 부드럽고 빠르게 돌려가며 꼭꼭 누르기 (환자는 숨을 들이쉬면서 배에 힘을 준다) 4. 30초~2분 시행 후 휴식 3~4회 반복 주의점 : 손톱은 짧게 (손톱으로 상처가 생기지 않게) 금기 : 직장출혈이나 항문 괄약근의 경련, 항문열상 시

좌약 사용 방법 1. 복부 마사지 시행 후 사용 2. 자세 : 좌측위로 누운 상태 3. 직장하위 딱딱한 대변 제거 4. 항문 양 측면을 따라 좌약 삽입(직장벽에 닿게 깊게 삽입) 5. 15분~1시간 후 화장실로 이동하여 배변

배변관리 시 사용되는 약물 대변을 부드럽게 하여 배출을 도와주는 약 : 마그밀, 듀파락 등 대변의 양을 증가시켜 장속에 대변이 오래 머물지 않도록 도와주는 약 : 아기오, 무타실 등 위장관 운동을 촉진시켜 주는 약 : 가스모틴, 돔페리돈, 모티리움 등 직접 장을 자극하여 장운동을 유발시키는 약 : 비코그린, 아락실, 둘코락스-에스, 메이킨-에스 등 위와 같은 약물은 충분한 양의 물과 함께 먹어야 효과적으로 작용함 대장기능을 약화시키고 의존성을 유발할 수 있어 전문가의 판단 하에 꼭 필요한 경우에만 사용