1 P A R T I 관절모빌리제이션(Joint mobilization)
2 I 장 관절모빌리제이션 1 모빌리제이션(mobilization) 관절모빌리제이션(manipulation, manual therapy 등으로도 불린다)은 기원전에 유럽에서 시작되었으며, 오래된 문헌에서는 히포크라테스(Hippocrates)의 히포크라테스의 전집 중에 마사지(massage)를 사용한 기록과 함께 관절모빌리제이션을 사용한 기록이 있다고 한다. 그 후에 미국에서 정골요법(osteopathy), 카이로프랙틱(chiropractic)이 생겨나 각각 독자적인 발 전을 이룩하였다. 이학요법 분야에서는 1960년대에 노르웨이의 F.M Kaltenborn이 매뉴얼 테라피(manual therapy) 치료법을 발표, 북구 의사협회에서는 Kaltenborn의 방법에 의한 manual therapy 로 수기를 도입하였고, 미국 정형외과의인 J. McM. Mennell은 매니플레이션(manipulation)의 효과를 인정받기 위해 X선 사진 상의 변화를 다룬 joint pain 을 발표한 것 등을 들 수 있다. 관절모빌리제이션은 관절을 맨 손을 이용하여 타동적으로 움직이는 치료 수기 나 손에 의 한 검사 또는 치료 등으로 정의되어 있으며, 따라서 맨 손을 사용하여 타동적으로 수행하는 관절검사 및 치료법 이라고 말할 수 있다. 현재 관절모빌리제이션에 관한 수기법들은 정골요 법과 카이로프랙틱 등으로부터 많은 영향을 받았다고 알려져 있다. 관절기능장애란 관절기능장애[여기에서는 관절운동(joint play)이 소실 또는 감소된 것을 말한다. 관절운동 이란 관절 주위의 근육 등을 완전히 이완시켜, 그 관절이 느슨해진 상태에서 수동적으로 관절 면을 움직임에 따라 관찰할 수 있는 관절의 작은 움직임을 말한다]는 수의근으로 움직일 수 없 는 운동, 즉 관절운동의 뒤틀림에 의해 일어나는 것을 특징으로 한 개의 관절기능장애에 의해 근골격계에 장애가 일어나는 것으로서, 이에 따라 다른 부위의 정상적인 관절운동에도 악영향 을 끼치는 경우가 있다. 이 관절기능장애의 운동검사는 관절들을 움직여서 판단하는 것으로 임상 경험이 필요하다. 좌우 양쪽 관절이 동시에 장애가 생기는 경우는 드물기 때문에 기능장애를 일으키고 있는 관절의 반대쪽, 같은 관절의 운동을 관찰 비교해 관절기능장애 운동검사를 시행한다. 관절기능장애에 의한 관절운동의 소실 또는 감소에 의해 일어나는 관절의 구축, 관절통 등 을 치료하기 위한 방법 중 하나가 관절모빌리제이션이며, 이를 통해 정상적인 수의근의 운동 이 회복된다.
1. 모빌리제이션 3 관절모빌리제이션은 관절이 정상적으로 운동할 수 있게 치료하고 관절의 움직임을 수월하 게 만드는 것으로 운동에 따른 관절 통증이 없도록 회복시켜, 관절이나 관절 주위 연부조직의 유연성을 유지시킨다. 이에 따라 적정한 자세를 유지할 수 있게 된다. 또한, 관절모빌리제이션의 수기조작을 통해 일부 조직 뿐 아니라 관절낭, 근육, 건, 인대를 포함하는 주변의 연부조직에 광범위하게 영향을 미치게 된다. 관절운동은 수의적으로 행해지는 근육에 의한 관절의 운동과는 달리 불수의적으로 행해지 는 운동이며, 그 범위도 좁다. 관절운동검사에서는 통증이 일어나지 않도록 수동적 운동으로 시행하며, 관절운동이 어떠한 상태에 있는가를 확인한다. 이 관절운동이 정상일 때, 순조롭고 통증 없는 운동이 가능해진다. 관절운동은 수의운동인 근육에 의한 운동과 불수의운동인 관절 운동이 함께 일어남으로써 통증 없는 정상적인 움직임이 일어난다. 모든 관절에서의 정상적인 수의운동은 통증 없이 전 가동영역에서 순조롭게 시행되어야 한 다. 어떠한 원인에 의해 관절을 움직일 수 없을 경우, 그 관절을 움직이는 근육도 당연히 정상 적으로 움직일 수 없다. 이렇게 관절과 근육 사이에는 밀접한 관계가 있으며, 근육이 정상적으로 움직이기 위해서는 정상적인 관절운동이 필요하고, 반대로 관절이 정상적으로 움직이기 위해서는 정상적인 근육 운동이 필요해진다. 개별 운동이 정상적으로 행해지지 않게 되면 각각의 상태는 악화되기 때 문에 근육과 관절 사이에 악순환이 생긴다. 이 악순환의 원인 중 하나가 관절운동의 변형이며, 이 변형이 교정되면 그 변형에 의해 일어난 2차적인 이상도 자연적으로 치료되는 것이다. 관절면은 관절낭으로 덮여있으며, 그 관절강 안에는 활막에서 분비된 투명한 점조성 활액이 순환하고 있고, 운동 시 관절면의 마찰을 감소시켜 관절의 움직임을 매끄럽게 해 준다. 관절강 내에는 혈관이 없기 때문에 관절운동의 소실 또는 감소에 의해 가동성이 제한되고 있는 관절 에서는 관절강 내에서 활액의 순환이 감소되며, 연골 등에 충분한 영양이 공급되지 못하게 된 다. 관절모빌리제이션에 의해 관절운동이 정상화되면, 관절 내 활액 순환이 증가되어 관절면 의 움직임이 원활해지며, 영양 등이 고루 공급될 것이라 생각된다.
6 I 장 관절모빌리제이션 3 간접법 관절모빌리제이션에 간접법 개념을 추가하는 치료사는 그렇게 많지 않다. 근래 고령화 사회 가 진행됨에 따라 골다공증 환자가 증가하고 있는데, 골다공증 환자에게 강한 자극을 주는 치 료법을 시행하는 것이 적절치 못하기에 피부에 접촉하여 약한 자극으로 시행하는 치료법(피부 에 접촉하여 치료하는 방법을 임시로 이렇게 명칭한다)이 필요해졌다. 관절모빌리제이션의 간 접법은 피부접촉 치료이다. 피부접촉 치료는 피부에 자극을 주는 치료법이기 때문에 가볍게 시행한다. 강한 자극을 주 면 피부 자극이 아닌 근육 등의 심부연부조직에 자극을 주게 되며, 피부접촉 치료의 특징적인 반응은 별로 나오지 않고, 효과도 적다. 이러한 피부접촉 치료에 해당된다고 생각되는 치료법에는 통증유발점(trigger point)과 근육 근막 치료, 촉압각 자극법, 관절모빌리제이션의 간접법 등이 있다. 침술 분야에서도 피내침(원 피침, 입침 등을 포함)에 의한 치료법은 피부접촉 치료와 같은 기전에 의해 치료 효과가 있는 것이 아닐까 생각한다. 각각의 이론, 자극 방법(조작 시의 강도, 조작 시간) 등의 차이를 아래에 기술한다. 통증유발점(trigger point)과 근육근막 치료 (1) 통증유발점(trigger point)과 근육근막 치료에서는 손상에 의한 통증유발점의 발생, 병태생 리학의 가설을 들어 진단의 중요성을 강조하고 있다. 근방추 가설(근방추의 이상에 의해 생긴다), 반흔 조직 가설(손상 후의 반흔 섬유성 조직에 의해 발생한다), 에너지 위기 가설 (근육에 과도하게 행해진 신전, 단축 및 부하 등이 지속되었을 때 신경근의 미세한 손상으 로부터 생긴다), 신경근장애 가설(추간판의 협소 등에 의해 신경근이 압박되어 생기는 방 추 주근의 경련에 의해 발생한다), 폴리모달(polymodal) 가설[신체 중의 조직에 자유신경 종말로 존재하는 폴리모달 수용기에 의해 감작(sensitization)된 부위] 등을 들 수 있다. 통증유발점 치료 원리의 하나로 다음에 서술하는 촉압각 자극법의 메르켈 촉반-a 운동 뉴런의 이론도 추정할 수 있다. (2) 통증유발점과 근육근막 치료에서는 통증유발점 치료와 근육근막 스트레칭을 상호 간에 반 복하는 것이 가장 효과적인 치료법으로 여겨지고 있다. 통증유발점 치료의 수기조작 강도 는 100~800g으로 30초~2분간 조작하며, 그 후에 근육근막 스트레칭으로 단축된 근섬유 를 늘린다. 이러한 수동적 스트레칭은 30초 이상 계속하는 것이 좋다.
3. 간접법 7 촉압각 자극법 (1) 촉압각 자극법에서는 치료 원리로 외수용기인 피부 수용기 자극이 운동뉴런을 제어한다 고 제시하고 있다. 피부 수용기는 주로 체외로부터 체표에 가해지는 자극에 의해 흥분하는 데, 촉압각 자극법은 피부의 지순응성 수용기를 통해 시행된다. 지순응성 수용기의 기능적 특징은 정적 촉각, 압각과 관련된 정보를 전달할 수 있으며, 자극이 가해진 시간 중 충격을 발사한다고 알려져 있다. 정적 촉각 정보를 감지하는 기능은 피부의 무모부(chorion laeve) 와 유모부(chorion frondosum) 양측에 위치하는 것으로 알려진 메르켈 촉반에 유래한다고 추정된다. 이 메르켈 촉반을 자극하면 피부 구심계 하위 운동 중추를 끼고 상행하며, 아래 올리브핵 또는 소뇌의 치상핵을 경유하여 뇌간망상체를 끼고 적핵망상체 척수로를 하행하 여 a 운동뉴런이 제어된다고 알려져 있다. 이에 따라 근육 긴장도 제어된다고 한다. (2) 촉압각 자극법의 수용기에 대한 자극은 뼈 부분이 피부 바로 아래 90g 전후, 지방과 근육 층이 두터운 부분은 500g 전후의 누르는 압력(stamping)으로 시행한다. 경직이 확인되는 근육 위 피부 긴장이 있는 부위의 촉압각 자극점을 5~70초 자극하여 시행한다. 관절모빌리제이션의 간접법 (1) 관절모빌리제이션의 간접법에서는 앞의 I. 모빌리제이션(p. 2) 항목에서 서술한 것과 같이 관절낭 및 관절낭 내 관절 사이의 뒤틀림으로 발생한 관절기능장애를 교정하기 위하여 수 기조작을 시행한다. 관절모빌리제이션 간접법의 치료 원리는 촉압각 자극법이라고 불리는 메르켈 골반-a 운 동뉴런 이론으로 일부 설명이 가능하다. 외계로부터의 피부자극이 뒤틀림 교정기능에 작 용한다는 점이 간접법 작용의 기전 중 하나라고 할 수 있다. (2) 간접법 검사는 직접법과 같은 방식으로 시행되지만 힘을 가하는 정도는 직접법보다 약하 다. 수기조작은 운동이 크게 일어나는 방향으로 200g~300g 전후로 누르듯이 조작한다. 척추에서도 운동이 크게 일어나는 방향으로 조작하지만, 척추의 경우는 운동이 없는 방향 에서 경결, 압통이 있는 것을 확인하고 해당 부위에 200g~300g 전후의 수직압을 가하는 방법도 가능하다(압압법, stamping). 피부접촉 시간은 1분~2분 전후이다. 관절모빌리제이 션의 간접법에는 신경반사에 의한 조작만이 아니라 연부조직을 자극하는 방법도 있다. 연 부조직에 가하는 자극은 300g 이상의 압력으로 시행한다.
10 I 장 관절모빌리제이션 가동성이 정상임에도 불구하고 운동 시에 통증이 발생하는 것은 관절기능장애가 아니라 경 미한 연부조직 손상에 의한 경우일 가능성이 있다. 관절모빌리제이션은 가동성이 없는 것 또는 적은 것에 대해 시행하는 것이기 때문에 가동성 이 정상인 경우는 적용하지 않는다. 가동성이 정상보다 크며 통증이 있는 경우는 관절낭, 인대 등 연부조직의 손상이 의심되며, 마찬가지로 가동성이 크며 통증이 없는 경우에는 연부조직의 장기적인 손상인 것으로 생각할 수 있다. 어느 쪽도 관절모빌리제이션을 적용하지 않는다. 본서의 서술 방법 관절별로 직접법과 간접법을 함께 기술해 간다. 직접법 다음에 간접법 순서로 기술하였다. 또한 직접법과 간접법의 검사방법은 힘을 사용하는 정도가 다르지만 똑같이 시행하는 검사 법도 많으며, 그 검사법에 따른 사진은 같기 때문에 간접법 사진은 생략하기로 하였다. 직접법 의 사진 및 검사법을 참고하길 바란다. 간접법만 있는 검사법 및 간접법의 조작법은 사진을 게 재하였다.
11 P A R T II 직접법과 간접법
16 II 장 직접법과 간접법 엄지손가락 이외의 중수지절관절의 관절 가동범위는 굴곡이 약 90, 제2지의 가동범위는 90 가 안 되지만 제3, 제4, 제5지로 갈수록 증가한다. 능동운동에 의한 신전은 30~45, 수동운동 에 의한 신전은 인대가 느슨할 때 90 가 되는 경우도 있다. 내전, 외전은 제3지를 중심으로 제 2, 제4지는 약 45, 제5지는 50 정도 외전한다. 엄지손가락 이외의 모든 손가락 중에서 제2지는 내전, 외전의 운동범위가 약 30 이며, 내전, 외전, 신전, 굴곡의 기본운동에 의해 회전운동을 시행할 수 있다. 근위지절간관절(proximal interphalangeal joint)의 굴곡 가동범위는 90 보다 크기 때문에 굴 곡위는 예각이며, 굴곡의 가동범위는 제2지에서 제5지를 향하여 점차 증가하여, 제5지에서는 거의 135 가 된다. 원위지절간관절(distal interphalangeal joint)의 굴곡 가동범위는 90 보다 조금 적고, 굴곡위는 둔각이다. 근위지절간관절과 마찬가지로 굴곡의 가동범위는 제2지에서 제5지로 향하면서 점차 증가하며, 제5지에서는 거의 90 가 된다. 지절간관절의 능동운동에 의 한 신전 가동범위는 근위지절간관절에서는 거의 없다. 원위지절간관절에서도 거의 없으며, 있 어도 5 정도이다. 수동운동에 의한 신전은 근위지절간관절에서는 거의 없지만, 원위지절간관 절에서는 30 정도 된다. 엄지손가락 외 4지의 중수지절관절, 근위지절간관절을 굴곡하여 원 위지절간관절을 신전해서 손가락 축의 방향을 연장해 가면 요골동맥 박동부의 한 지점으로 향 한다(사진 1). 제2지 이외의 제3지에서 제5지는 바로 굴절하지 않고, 약간 비스듬하게 되는 상 태에서 그것이 조금씩 증가해 가고 있기 때문에 비스듬한 방향의 굴곡에 의해 엄지손가락과의 단상대능관절 주상골 대능중수관절 제1중수골 대능형골 원위지골 근위지골 중수지절관절 지절간관절 사진 1 손가락의 연장이 요골동맥에 집중 그림 5 엄지손가락 다섯 개의 뼈
1. 상지관절의 움직임 17 대립운동이 시행하기 쉬운 위치로 되어 있다. 다른 네 손가락을 이용해 물건을 잡고 움켜쥐는 등 다양한 활동을 하는 손에서 엄지손가락 은 특수한 기능을 담당하고 있다. 엄지손가락은 다른 네 손가락보다 앞쪽에 위치하여 다른 네 손가락에 비해 따로따로 움직이거나, 같이 움직이는 대립운동, 반대립운동을 가능하게 한다. 이러한 점은 다섯개의 손가락 뼈가 엄지손가락에 평행하게 배열되어 있다는 점에서도 알 수 있다. 다섯 개의 뼈는 주상골, 대능형골, 제2중수골, 근위지골(proximal phalanges), 원위지골 (distal phalanges)이며, 이 뼈들로부터 단상대능관절, 대능중수관절, 중수지절관절, 지절간관 사진 2 기본위치 사진 3 요측외전 사진 4 장측외전 사진 5 척측내전에서의 굴곡
24 II 장 직접법과 간접법 척주와 요부의 근육군에 의해 척주전만의 증가가 일어난다. 견갑골의 회선은 반드시 견관절 90 외전 자세에서 시작되는 것이 아니라 아니라 근군의 움 직임이 서로 겹쳐있기 때문에 30 넘으면 서서히 시작된다고도 말한다. 견관절 외전 시의 삼각근의 움직임은 우선 삼각근 중부가 수축한 후 바로 삼각근 후부가 작 용하여 20~30 의 외전을 하고, 다음에 삼각근 전부가 수축된다. 이 움직임에 따라 삼각근은 외전의 시동 시부터 외전운동을 시행하여 0~180 의 전가동범위의 외전을 한다. 근력의 최대 작용은 약 90 외전 시이다. 극상근은 삼각근과 마찬가지로 0~180 의 외전이 전 가동범위에서 시행된다. 삼각근 근력의 최대작용은 약 90 외전 시이지만, 극상근의 최대작용은 약 30 외전 시이다. 내전은 체간에서 멈추며 0 이다. 기본 위치에서 체간을 넘는 것 같은 내전의 신전위에서 시 행하는 경우에는 약간의 내전이 일어나며, 조금 굴곡위에서 시행하는 경우에는 30~45 이다. 견관절에 의한 내전은 대원근, 광배근, 대흉근, 능형근의 움직임에 의한다. 대원근의 수축에 의해 견갑골이 상방으로 회전하지만, 능형근의 움직임은 대원근에 따른 견갑골의 회전을 억제 함으로 대원근에 의한 내전운동이 가능하게 된다. 내회전, 외회전은 주관절을 신전하여 시행하면 전완에 의한 회내, 회외가 부가되기 때문에 주관절을 90 로 굴곡하여 내, 외회전을 시행한다. 외회전 가동범위는 80~90 이지만, 90 까지 는 안 되는 경우가 많다. 내회전 가동범위는 체간에 부딪히기 때문에 90 이다. 전 가동범위는 체간의 후방(posterior)에 전완을 돌리면 견관절은 다소 신전되지만, 내회전은 100~110 이다. 견관절의 외회전은 극상근과 소원근의 작용에 의해 이루어지며, 내회전 광배근, 대원근, 견갑 하근, 대흉근의 작용에 따른다. 내, 외회전의 전 가동범위 운동을 시행할 시에는 견관절만으로 는 충분한 회전 운동이 불가능하고, 견갑골의 내전, 외전이 동반되어야 한다. 외회전 시에는 능형근, 승모근의 작용에 의해 견갑골의 내전이 일어난다. 내회전 시에는 전거근, 소흉근이 작 용하여 견갑골의 외전이 일어난다. 수평굴곡과 수평신전은 순수한 견관절 90 외전위를 기본위치로 시행되며, 수평면에서의 견 관절운동이 된다. 이 외전에는 삼각근, 극상근, 승모근, 전거근이 움직인다. 수평굴곡의 가동범 위는 135~140 로 삼각근, 견갑하근, 대흉근, 소흉근, 전거근이 작용한다. 수평신전의 가동범 위는 30~40 로 삼각근, 극상근, 극하근, 대원근, 소원근, 능형근, 승모근, 광배근이 작용한다. 견관절에서만의 수평 굴곡, 수평 신전 운동은 불가능하고, 견갑골의 내전, 외전이 동반되어야 한다. 수평굴곡 쪽이 수평신전에 비해 가동범위가 크고, 수평굴곡 시에는 소흉근, 전거근에 의 해 견갑골의 외전도 함께 일어난다. 수평신전에는 능형근, 승모근에 의해 견갑골의 내전이 일 어난다. 회전운동은 굴곡, 신전, 내전, 외전, 수평굴곡, 수평신전의 기본 운동이 조합된 것이다.
1. 상지관절의 움직임 25 (우측 후면) 극상근 극하근 소원근 그림 10-1 우측 견관절 후면 (우측 전면) 견갑하근 그림 10-2 우측 견관절 전면
28 II 장 직접법과 간접법 2 지관절 <직접법> 제1~5지절간관절(1st~5th interphalangeal joint) ❶ 장축 방향 ❷ 전, 후측 방향 ❸ 요, 척측 방향 ❹ 요, 척측 회전 제1~5지절간관절의 조작을 제2지의 원위지절간관절에서 설명한다. 검사자는 앉거나 서고, 환자는 앉는다. 환자는 손바닥을 아래쪽으로 하고 검사자는 환자의 척측을 몸 앞에 두게 하여 환자의 관절을 편한 상태로 두게 한다. ❶ 장축 방향 검사자는 한쪽 엄지손가락과 제2지로 환자의 제2지, 중절골(middle phalanges)의 원위지절 간관절 열극에 가까운 부분을 고정하고, 반대쪽 엄지손가락과 제2지로 원위지골의 원위지절 간관절 열극에 가까운 부분의 배측, 장측을 잡아 장축 방향으로 견인하여 관절운동을 살핀다. 이때, 연부조직을 이완시킨 후 시행하도록 한다(사진 1). 사진 1 장축 방향
2. 지관절 29 ❷ 전, 후측 방향 검사자는 한쪽 엄지손가락과 제2지로 환자의 제2지, 중절골의 원위지절간관절 열극에 가까 운 부분을 고정하고, 반대쪽 엄지손가락과 제2지로 원위지골의 원위지절간관절 열극에 가까운 부분의 배측, 장측을 잡고 수장측, 수배측 방향의 관절운동을 살핀다. 수장측 또는 수배측을 살 핀 후에 그 반대쪽을 살필 때에는 반드시 중간 위치에 한 번 정지시킨 다음에 시행하도록 한다 (사진 2). 사진 2 전, 후측 방향 ❸ 요, 척측 방향 검사자는 한쪽 엄지손가락과 제2지로 환자의 제2지, 중절골의 원위지절간관절 열극에 가까운 부분을 고정하고, 반대쪽 엄지손가락과 제2지로 원위지골의 원위지절간관절 열극에 가까운 부 분의 요측, 척측을 잡고 요측, 척측 방향 관절운동을 살핀다. 요측 또는 척측을 살핀 후에 그 반 대쪽을 살필 때에는 반드시 중간 위치에 한 번 정지시킨 다음에 시행하도록 한다(사진 3). 사진 3 요, 척측 방향
32 II 장 직접법과 간접법 ❸ 요, 척측 방향 검사자는 한쪽 엄지손가락과 제2지로 환자의 제2중지골 원위부에서 관절열극에 가까운 부 분을 고정하고, 반대쪽 엄지손가락과 제2지로 근위지골 근위에서 관절열극에 가까운 부분의 요측, 척측을 잡아 요측, 척측 방향 관절운동을 살핀다. 요측 또는 척측을 살핀 후, 반대쪽을 살필 때에는 반드시 중간 위치에 한 번 정지시킨 다음에 시행하도록 한다(사진 7). 사진 7 요, 척측 방향 ❹ 요, 척측 회전 검사자는 한쪽 엄지손가락과 제2지로 환자의 제2중지골의 원위부에서 관절열극에 가까운 부분을 고정하고, 반대쪽 엄지손가락과 제2지로 근위지골의 근위에서 관절열극에 가까운 부 분의 요측, 척측을 잡고 요측, 척측 회전의 관절운동을 살핀다. 요측 또는 척측 회전을 살핀 후, 반대쪽을 살필 때에는 반드시 중간 위치에 한 번 정지시킨 다음에 시행하도록 한다(사진 8). 사진 8 요, 척측 회전
2. 지관절 33 <간접법> 제1~5지절간관절 ❶ 전, 후측 방향 ❷ 요, 척측 방향 ❸ 요, 척측 회전 검사법은 직접법과 거의 비슷하지만, 장축 방향은 없다. 직접법보다 약한 힘으로 가볍게 시 행한다. 관절운동이 크게 움직이는 방향으로 조작한다. 제2지, 원위지절간관절의 척측 회전 조작방법을 나타낸다(사진 9). 사진 9 척측 회전의 조작방법 제1~5중수지절관절 ❶ 전, 후측 방향 ❷ 요, 척측 방향 ❸ 요, 척측 회전 검사법은 직접법과 거의 같지만, 장축 방향은 없다. 직접법보다 약한 힘으로 가볍게 시행한 다. 관절운동이 크게 움직이는 방향으로 조작한다. 제2지, 중수지절관절의 요측 방향의 조작방법을 나타낸다(사진 10).
36 II 장 직접법과 간접법 ❷ 내, 외측 회전 검사자는 환자의 제3중수골두에 가까운 부분 수배측에 오른쪽 또는 왼쪽 손 엄지손가락을. 수장측에 제2, 3지를 대고, 반대쪽 손으로 환자의 제2 또는 제4중수골을 고정시켜 제3중수골 두에 가까운 부분을 잡아 내외측 회전 관절운동을 살핀다(조작하는 부위가 환자의 제1지측으 로 회전하면 내회전, 제5지측으로 회전하면 외회전이라고 한다). 이때 검사자는 전완 및 상완 을 옆으로 들어 어깨를 중심으로 움직여 회전의 움직임을 살필 수 있도록 한다. 내측 또는 외 측 회전을 살핀 후, 반대쪽을 살필 때에는 반드시 중간 위치에 한 번 정지시킨 다음에 시행하 도록 한다(사진 12). 사진 12 내, 외측 회전 수근(대능형골)중수관절(carpometacarpal joint) ❶ 장축 방향 ❷ 전, 후측 방향 ❸ 내, 외측 방향 환자는 앉고 검사자는 앉거나 선다. 환자의 손등을 몸 앞으로 두도록 하고, 환자의 관절은 편한 상태를 유지하게 한다. ❶ 장축 방향 검사자는 환자의 대능형골 수배측에 한쪽 엄지손가락을, 수장측에 제2, 3지를 대고 고정하여
3. 중수골 37 환자의 제1중수골저 부근 수배측에 반대쪽 엄지손가락을, 수장측에 제2, 3지를 대고, 장축 방향 으로 견인하여 관절운동을 살핀다. 이때, 연부조직을 이완시킨 후, 시행하도록 한다(사진 13). 사진 13 장축 방향 ❷ 전, 후측 방향 검사자는 환자의 대능형골의 수배측에 한쪽 엄지손가락을, 수장측에 제2, 3지를 대고 고정 하여 환자의 제1중수골저 부근 수배측을 반대쪽 엄지손가락, 수장측을 제2, 3지로 잡고 수장, 수배측 방향 관절운동을 살핀다. 수장측 또는 수배측을 살핀 후, 반대쪽을 살필 때에는 반드시 중간 위치에 한 번 정지시킨 다음에 시행하도록 한다(사진 14). 사진 14 전, 후측 방향