목 차 Section Ⅰ 영유아 건강검진 상담의사 매뉴얼(66개월 건강교육 및 발달선별검사용) 5 검진추가에 따른 가이드라인을 개발하면서 7 영유아 건강검진사업 교육지침 개발 연구진 8 Section Ⅱ Ⅰ. 건강교육 9 1. 영양 교육 11 2. 안전사고 예방 교육 21 3. 간접흡연 예방 교육 44 Ⅱ. 66개월 문진항목 상담 내용 47 Ⅲ. 66개월 발달선별검사 55 Section Ⅲ 66개월 영유아 건강검진 보호자용 설명서 1. 영양 63 2. 안전사고 예방 64 3. 간접흡연 예방 67 4. 발달선별검사 68 Section Ⅳ 참 고 1. 2012년도 영유아 건강검진 월령별 검진항목 71 2. 영유아검진기관 업무처리 시 협조사항 72 3. 건강검진실시기준 관련 자료 73 4. (영유아)건강검진청구시스템에 관한 다빈도 문의 답변 모음 100
Ⅰ 영유아 건강검진 상담의사 매뉴얼 (66개월 건강교육 및 발달선별검사 중심) 본 매뉴얼은 영유아 건강검진 추가에 따른 가드라인 개발 자료 에서 66개월 영유아 건강교육 및 발달선별검사 에 관한 사항만을 발췌하여 제작하였으며, 전체 자료는 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)/사이버민원센터 /건강검진/교육자료) 또는 건강검진 기관포털(검진비용청구프로그램)/ 검진기관 관리/검진기관 교육/의사교육에서 보실 수 있습니다. 영유아 건강검진 문진표 및 결과통보서, 66개월 발달선별검사 질문지 등 다운 받는 곳 : 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)/사이버민원센터/건강검진 /관련규정/건강검진
검진 추가에 따른 가이드라인을 개발하면서 이 연구는 영유아 건강 검진의 66개월 검진 시기의 추가에 따른 가이드라인을 개발하는 것을 목적으로 하였다. 66개월부터 72개월 사이의 유아들에 대한 검진을 추가로 실시하게 되면 유치원에 다니는 상당수의 유아가 검진 대상이 되어 영유아 건강검진을 받을 수 있게 된다. 66개월에서 72개월 사이의 유아들은 성장이 어린 유아기에 비해 둔화되지만 사회성이나 정서적인 면에서는 더욱 발달하게 된다. 이번 검진 시기를 추가하게 됨으로써 기존에 사용하던 발달 도구의 연령을 벗어나기 때문에 새로운 발달 평가를 하기 위한 도구의 필요성을 갖게 되었고, 그 또한 기존의 형태와 일관성 있게 보호자 작성형 선별검사 도구를 사용하여야 했다. 그러나 적절한 도구가 없어 개발을 하였다. 건강 교육은 영양 교육과 안전사고 예방을 다른 연령대와 연계하여 계속 하도록 구성하였다. 안전사고 예방에서는 특히 다른 연령대와 달리 개인의 안전에 대해 교육시키는 점이나 부모의 양육 태도와 아이에 대한 부모의 부적절한 행동의 가 능성을 파악하며 이에 대한 교육을 하도록 구성하였다. 또한 또래들의 따돌림이 아이의 사회생활에 심각한 영향을 미칠 수 있기 때문에 이를 부모와 적절하게 의논함 으로써 문제가 심각해지기 전에 해결할 수 있는 방법을 교육시켜야 하므로 이를 교육 항목에 포함시켰다. 영양 부분에서는 규칙적인 식습관에 대한 교육에 중점을 두었으며, 이와 함께 규칙적인 신체활동을 권장함으로써 어릴 때부터 스스로 신체활동을 규칙적으로 하는 습관을 갖도록 교육시키기 위함이다. 리플렛도 제작하였으며, 규칙적인 신체 활동을 할 수 있도록 부모들이 함께 도와 줄 수 있도록 교육하여야 한다. 감염에 대한 항목을 포함시켜 이에 대한 상담을 할 수 있도록 한 것은 단체 생활의 시작에 맞추어 감염병에 대한 면역성의 획득 여부와 취약성을 파악하고 이에 대비하도록 교육하기 위한 이유로 포함시켰다. 초등학교 취학할 때에 예방 접종력을 확인하고 있기는 하지만 미리 접종을 받을 수 있도록 교육하는 것은 예방 접종율 향상에도 기여할 것으로 본다. 간접흡연의 위험은 심각하므로 아직 흡연 인구가 많은 우리나라에서는 가정내 에서의 간접흡연이나 승용차에서의 간접흡연에 대한 위험을 교육하기 위한 노력이 필요하여 건강교육에 포함시켰다. 간접흡연의 위험에 대한 교육은 보다 더 이른 연령대에서 실시되어야 하지만 기존의 검진 항목이 이미 구성되어 있으므로 향후 건강검진 프로그램에 대한 전반적인 개정 작업을 할 때 건강교육 항목의 편성을 연령대에 적절히 재배치하여야 할 것으로 판단되었다. 아무쪼록 추가된 영유아 건강검진 시기가 영유아 건강검진 활성화에 도움이 되고, 미래의 우리나라 주역인 영유아들의 건강을 지켜 나가는 데 도움이 되었으면 한다. 2011. 5. [영유아 건강검진 추가에 따른 가이드라인 개발] 연구자 일동 7
<2010 영유아 건강검진 추가에 따른 가이드라인 개발 연구진> 책임연구자 신손문 관동대학교 의과대학 제일병원 소아청소년과 교수 연구원 오경자 연세대학교 심리학과 교수 연구원 정희정 국민건강보험공단 일산병원 소아청소년과 과장 연세대학교 세브란스병원 소아청소년과 임상교수 연구원 은백린 고려대학교 의과대학 소아청소년과 교수 연구원 이혜경 서울보훈병원 소아청소년과 과장 연구원 진보형 서울대학교 치과대학병원 예방치과 부교수 연구원 신혜정 국립의료원 건강증진센터 소아청소년팀장 연구원 임현택 울산대학교 아산중앙병원 안과 부교수 연구원 정수진 차의과대학교 소아청소년과 조교수 연구원 박수경 한림대학교 강남성심병원 이비인후과 조교수 연구원 은병욱 가천의과학대학교 소아청소년과 조교수 <2010 영유아 건강검진 추가에 따른 가이드라인 개발 자문위원> 소아신경학회 최지은 서울대학교 의과대학 소아청소년과 부교수 이지훈 성균관대학교 의과대학 소아청소년과 조교수 한국소아감염병학회 이환종 서울대학교 의과대학 소아청소년과 교수 김경효 이화대학교 의과대학 소아청소년과 교수 최은화 서울대학교 의과대학 소아청소년과 부교수 최경민 관동대학교 의과대학 소아청소년과 조교수 김예진 성균관대학교 의과대학 소아청소년과 부교수 이진아 서울대학교 의과대학 소아청소년과 조교수 대한청각학회 오승하 서울대학교 의과대학 이비인후과 교수 이준호 서울대학교 의과대학 이비인후과 부교수 * 본 매뉴얼 개정은 질병관리본부 2010년도 학술용역 과제로 진행되었음 8
상담의사 매뉴얼 Ⅰ. 건강교육
Ⅰ 영양 교육 1. 서론 및 배경 영유아기 및 학동전기(또는 취학전후)는 평생에 걸쳐서 가장 빠른 성장과 발달을 보이는 기간으로 이 시기의 적절한 영양은 매우 중요하다. 어린이는 영양부족이나 불균형이 있는 경우에 최적의 성장과 발달을 이룰 수 없으며, 이는 개인이나 사회에 장기적인 손실을 가지 고 온다. 한 예로서 이유기나 급속 성장기의 철 결핍 빈혈은 모유수유를 지속하지만 이유 보충식이 부적절한 경우, 만성 질환을 앓는 경우 등의 위험 집단에서 흔히 발병되는데, 적 절한 영양 교육으로 예방 및 치료가 가능하다. 이와 같이 영양 부족이나 불균형에 빠지기 쉬운 이 시기에는 전반적인 영양 결핍 예방 이나 미세영양소 결핍 위험 집단에 대한 적극적인 공중보건학적 영양 지도가 매우 필요하다. 다수의 보고에 의하면, 이 시기에 형성되는 식생활 습관은 개인에게 평생 영향을 주며, 소아 청소년 비만은 물론 대사 증후군 및 성인 비만 등과 연관되어 있다고 한다. 뿐만 아니 라 사회적으로 성인에서의 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 각종 만성 질환이 급격히 증가하면서 과체중이나 비만을 사전에 줄일 수 있는 영유아 및 어린이의 건전한 식생활 습관에 대한 관 심이 점차 높아지고 있는 실정이다. 이러한 필요성에 의하여 개발된 영유아 검진체계의 영양 상담은 임상병리검사 또는 방 사선 검사 위주로 구성된 현재 민간 주도의 영유아 및 소아청소년 건강 검진 체계에 공중 보건 및 예방의학적 개념을 강화시킨 국가 검진을 도입함으로써 영유아 및 소아청소년의 건강 수준을 한 단계 높이는 계기가 될 것이다. 특히 본 사업은 일반 국민과 접촉이 가장 많은 일차 진료의의 참여를 기본 전제로 하여 개발 초기부터 이들의 적극적인 참여를 독려 할 수 있는 현실적이고 효율적인 체계를 만드는데 중점을 두었다. 최근 해외의 영유아 및 소아 청소년에 대한 영양 지침들은 몇 가지 중요한 변화를 보이 고 있다. 첫째, 영유아기의 영양 지침이 출생부터 성인에 이르기까지 체계적으로 일관되게 관리되는 영양 지침의 일부분으로서 제시되고 있다. 둘째, 근거 중심의 영양 지침을 강조하 며, 셋째, 균형 잡힌 식생활에 더하여 운동을 강조하고 있다. 넷째, 심리 행동적 요인을 고려 한 영양 지침을 제공하며, 다섯째, 지역 사회 요인을 고려한 지침을 제공하고 있다. 본 연구 팀은 영유아 영양 상담의 구성에 있어서 이러한 최근의 경향을 반영하려고 노력하였다. 11
2. 영양 상담의 내용 및 구성 일차 진료 수준에서 시행되는 영유아 건강검진에서 영양 상담은 중요한 구성 요소이다. 이는 상담 전에 수진자의 이해 정도를 파악하고, 적극적인 상담을 유도하기 위한 각 방문별 영양 문진 과 실제적 기본 상담 내용을 담은 영양 상담 기본 항목, 그리고 직접적인 상 담 과 상담을 돕기 위한 수진자용 교육자료 로 구성되어 있다. 이는 아래와 같은 그림으로 도식화된다(그림 7). 영양 문진 은 전산 또는 NCR 용지를 통해 수검자 또는 보호자가 직접 기입하게 되어 있으며, 영양 상담 기본 항목 은 의사용 지침에 문진 설명과 함께 제공된다. 1차 진료의는 영양 상담 기본 항목 을 숙지하고, 수검자에게 수진자용 교육자료(영양상담용) 를 배부하 면서 영양 문진 결과를 참고하여 상담을 수행하게 된다. 그림 7 영양 상담 구성안 이러한 상담 과정이 성공적으로 이뤄지기 위해서는 상담 내용이 수검자에게 실질적인 도움이 되어야 하고, 검진의에게도 우리나라 의료 현장에서 과도한 부담이 되지 않도록 구 성되어야 한다. 이에 본 연구팀은 영양 상담 기본 항목 을 결정하기에 앞서 우리나라의 일 차의료 환경에서 수검자의 각 방문 시기에 가장 효율적으로 영양 상담이 이뤄지기 위한 상 담 주제를 필수적인 핵심 주제로 압축해야 한다고 결론을 지었으며, 이를 다음과 같이 정하 였다(표 4). 12
표 4. 방문 시기별 영양 상담 핵심 주제 방문 시기 핵심 이슈 4개월 9개월 18개월 30개월 42개월 54개월 66개월 1) 모유수유 : 이 시기까지 모유를 먹이는 경우(완전모유수유 또는 혼합수유)에 모유수유를 지속하도록 유도 2) 이유 보충식 교육 및 이유 보충식 준비 : 철결핍성 빈혈 예방 1) 이유 보충식 : 건강한 이유 보충식 교육, 음식 안전 2) 철결핍성 빈혈 위험 요인 검색 및 예방 1) 이유 보충식의 완성 2) 건강한 식습관 길들이기 1) 건강한 식습관 길들이기 지속 2) 과체중 관련 식습관 예방 교육 1) 건강한 식습관 길들이기 지속 2) 편식에 대한 대처 교육 1) 과체중 위험군 예방 및 치료 2) 신체 활동 강조 1)규칙적인 식습관의 확립 2)과체중 예방 및 올바른 성장을 위한 신체활동 강조 * 이 지침서에서는 이유기의 보충식(complementary feeding)을 대중적으로 보다 익숙한 용어를 고려하여 이유 보충식으로 통칭함. 이 지침에는 위와 같이 결정된 영양 상담 핵심 주제 이외에도, 분량의 제한으로 빠진 주요 영양학적 주제를 소개하고, 영양 상담에 보다 적극적이고자 하는 일차 진료 기관 진료의들이 사용하는데 도움이 되도록 각 방문 시기별로 추가적인 영양 상담 정보를 제공하였다. 이 지침은 각 방문 시기별로 구성되었다. 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월 방문 시기에 따라서 O개월 영양 상담 기본 항목, O개월 영양 상담 보충 주제, 그리고 O개월 영양 문진 설명 및 이에 대응되는 영양 상담 기본 항목 을 중심으로 기술되었다. 각 방문 시기 말미에는 문진 및 상담 기본 항목의 학술적인 근거가 되는 문헌 자료를 붙였다. 문진은 꼭 필요한 영양 상담이 이루어지도록 유도하는 질문으로 구성되어 있다. 본 지침에 담긴 문진에 대한 상담 설명은 실무에 도움이 되도록 비교적 자세히 제시 하였으나, 현재 우리나라에는 영유아를 대상으로 하는 국가 표준 영양 지침이 없는 상태이기 때문에 이견 이 많을 수 있으며, 따라서 하나의 사례로 활용하기를 권장한다. 영양 상담을 비롯한 건강 상담은 수검자가 작성한 문진에 따라서 적절한 상담을 하도록 되어있으며, 각 개인에 대한 맞춤 상담이 필요하기 때문에 의사 재량권이 많이 부여되어 있다. 이러한 시스템은 의사 개 인의 역량에 따라 검진의 질적 차이가 많이 날 수 밖에는 없으며, 따라서 검진의의 노력에 따라 수검자의 만족도도 차이가 많이 나게 된다. 지침의 내용은 문진이 만들어진 의도를 의사가 충분히 이해하여 핵심 상담 주제에 집중 하도록 요청하고, 상담의 질을 적정하게 담보하기 위한 것이며, 효율적인 상담을 돕기 위한 한 사례를 제시하고자 하는 것이다. 실제 상황에서는 각 수검자의 상황에 맞는 개별적 접근 13
이 필요하다. 자세한 상담 안내에 대하여 검진의가 너무 과도한 부담을 가질 필요는 없다. 수검자에게 배부되는 검진 결과지에는 영양 상담을 받았다는 것을 표시만 하게 되어 있다. 3. 영양 상담의 자료의 활용 영양 상담 개발의 모델로서 기존의 임상의학 중심의 건강증진 프로그램을 보다 발전시 키고 여러 전문분야의 다제적(multidisciplinary) 접근방식을 도입한 미국의 Bright Futures 프 로젝트를 주목할 수 있다. 이는 어린이, 가족, 의료전문가, 지역사회의 공동 협력으로 소아 청소년의 건강 수준을 높이고자 하는 건강 증진 체계로서 일차의료에서 의료인이 몇 가지 핵심 개념을 가지고 개인과 지역사회에 기여할 수 있도록 구성되어 있다. 여섯 가지 핵심 요소는 관계형성(partnership), 대화와 소통(communication), 교육(education), 건강증진 및 질병 예방(health promotion & illness prevention), 시간과 일정관리(time management), 홍보 (advocacy)의 개념으로 구성되어 있고, 일차 진료의는 이 여섯 가지 기본 개념을 바탕으로 어린이의 각 연령별 건강증진 지침을 활용할 수 있도록 하고 있다. 이를 본 연구팀이 제시 하는 영양 상담 과정에 적용해본다면, 상담 시간 전에는 설문 형식의 문진을 통해 관계 형 성 및 대화와 소통이 원활하게 이루어지도록 하는 데에 사용할 수 있다. 이어지는 상담을 통해 대화와 소통, 교육, 건강증진 및 질병예방 교육이 이뤄져야 하며, 상담 마무리에는 다 음 영유아 건강검진의 재방문 등 시간과 일정관리, 영유아 건강검진 관련 홍보 등의 내용이 다루어져야 한다. 이러한 내용을 정리하면 다음 그림과 같다(그림 8). 영유아 건강검진 영양 상담에 있어서 가장 중요한 것은 수검자와 검진자의 상담 이다. 짧은 상담 시간 동안에 영유아 건강검진의 다른 항목들과 함께 영양 상담을 다루기 위해서 는 주어진 영양 상담 기본 항목에 충실해야 하고 제공된 수검자용 교육 자료를 최대한 활용 하는 것이 효과적이다. 영유아 및 소아청소년 시기의 임상 영양 권고안에는 이견들이 다양하게 존재한다. 특히 최근의 임상 영양학의 발전 속도가 매우 빠르기 때문에 이 시기에 관련된 영양 지식 역시 급증하고 있다. 이에 발맞추어 영양 문진 및 상담 내용도 향후 정기적으로 검토되고 개정되 어야 할 것이며, 본 연구팀은 일차 진료 현장에서의 소중한 의견 제시를 환영한다. 본 지침 서가 진료 현장에서 적극적으로 활용되기를 바란다. 14
그림 8 영유아 건강검진 영양상담의 활용 4. 이 사업의 영양 상담의 한계 이 사업은 전체 영유아 및 소아를 대상으로 시행되는 사업으로서 건강 증진에 초점이 맞추어져 있다. 따라서 해당 연령에서 흔한 감염성 질환이나 빈도가 낮은 특정 질환 검색에 는 적절하지 못할 수 있다. 검진의들은 이 검진 사업의 한계를 파악하고, 문진과 진찰 결과 에서 이상이 의심되거나, 특정 질환의 검색을 원하는 수진자의 경우에는 이러한 한계를 주 지시키고, 필요한 절차를 소개할 필요가 있다. 5. 수검자의 영영 상담의 만족도를 높이는 방법 2009년도에 영유아 건강검진 수검자 만족도 조사를 시행하였을 때에 수검자 만족도가 높았던 경우는 건강교육을 받은 경우, 설명서를 받고 유용하다고 응답한 경우, 의사와의 상 담이 도움이 되었다고 응답한 경우, 과거검진을 받지 않은 경우 그리고 검진내용이 적절하 다고 응답한 경우에 각각 향후 추가 검진의향이 유의하게 높았다. 또한, 의사 상담시간에 따른 상담의 만족도를 조사하였을 때에 응답자의 45%가 5-10분간 상담을 받은 것으로 응답 했으며, 이 경우 상담이 부족하다고 응답한 경우가 15.8% 있었으며, 10분 이상 상담한 경우 불만족한 경우는 약 5-6%에 불과하였다. 따라서 문진 작성에 대한 시간을 제외하고 수검자 가 의사와 면담하고 진찰받는 시간을 최소 5분 이상, 바람직하게는 10분 이상까지 유지하도 록 노력하는 것이 중요하다. 이를 위해서는 문진을 활용하고 제공된 보호자용 설명서나 리 플릿을 활용하는 것이 편리하다. 15
표 5. 의사 상담시간에 따른 상담시간 만족도 상담시간 만족도 의사와의 교육 및 상담시간 5분미만 5-10분 10-15분 15-20분 20분이상 충분 38(16.9) 191(41.4) 116(59.8) 63(75.9) 57(85.1) 243.699 * 보통 82(36.4) 197(42.7) 68(35.1) 15(18.1) 6(9.0) 부족 105(46.7) 73(15.8) 10(5.2) 5(6.0) 4(6.0) 계 225(100.0) 461(100.0) 194(100.0) 83(100.0) 67(100.0) X 2 참고 문헌 정희정, 은백린, 김성우, 김영기, 문진수, 신손문, 이순영, 이혜경. 영유아 건강검진 사업 효과분 석에 관한 연구. 건강증진사업단, 보건복지부 2009. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gillman MW, Lichtenstein AH, Rattay KT, Steinberger J, Stettler N, Van Horn L; American Heart Association. Dietary recommendations for children and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics. 2006;117(2):544-59. Story M, Holt K, Sofka D, eds. 2002. Bright Futures in Practice: Nutrition (2nd ed.). Arlington, VA: National Center for Education in Maternal and Child Health. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. 2008. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, Third Edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2005. 6th Edition, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, January 2005. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2005 Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2005. 16
6. 영양 상담 지침 66개월 1) 66개월 시기의 영양학적 이슈 스스로 먹는 양을 결정해서 혼자서 식사를 할 수 있는 시기 5세 이후 사춘기 전 까지는 완만한 성장이 이루어지는 시기로 과체중이 발생하지 않도 록 교육 2) 66개월 영양 상담의 핵심 목표 1 규칙적인 식습관의 확립 : 일정한 시간에 규칙적으로 스스로 먹는 식습관 길들이기 2 간식을 스스로 사먹거나 집 이외의 다른 공간에서의 간식을 먹을 기회가 증가할 수 있 으므로 올바른 간식 선택의 중요성 3 개개인에 알맞은 규칙적인 신체 활동량을 알려주어 과체중의 예방 3) 66개월 영양 상담의 기본 항목 규칙적인 식습관 즉 하루 세끼 식사와 간식을 계획된 시간에 다양한 식품으로 제공 하 도록 하며 아침 식사의 필요성에 대한 설명 : 대한영양사회 조사 < 전국 초 중 고생 7698명을 대상으로 아침밥을 먹는 학생의 학업 성취도가 안 먹는 학생에 비해 100점 만점에 4점이나 높게 나타났음> : 미국영양학회 연구 < 아침 식사를 한 어린이가 수학 성적 향상이 두드러지고, 학교 출 석률이 좋으며, 지각 횟수나 양호실 방문 횟수가 낮은 것으로 조사> 66개월 소아 성장 발달에 필요한 칼슘에 대한 중요성을 설명하고 칼슘의 주요 공급 원인 유제품을 매일 규칙적으로 섭취하도록 교육 : 아이가 하루에 3번 정도 유제품을 섭취( 하루 필요한 칼슘 550mg, 권장 섭취량 700mg -> 우유 200ml에 약 200mg의 칼슘 포함) 할 수 있도록 교육. 우유에 대한 소화력이 떨어 지는 경우 다른 칼슘 함유 제품, 간식이 제공되도록 교육한다. 개개인에 알맞은 일정량의 규칙적인 신체 활동을 하는 것은 정상적인 체중을 유지 하는데 필수적임을 강조 - 한국인을 위한 운동 가이드라인 중 소아 청소년에 해당 하는 운동 가이드라인에 대한 교육 올바른 식습관 확립의 중요성을 교육 : 부모 및 다른 형제가 아이의 식습관 확립에 가장 중요한 역할 모델이 되므로 식사는 가족과 함께 편안한 분위기에서 일정한 장소(식탁, 밥상)에서 하도록 한다. : 식사의 준비과정에서도 자연스럽게 아이를 참여 시키면 스스로 먹는 식습관 및 자 아감 확립에도 도움이 된다. 충분한 칼로리와 영양소 공급을 위해서는 하루 2-3차례 간식을 먹도록 하는 것이 적당 하며 일정한 시간에 먹도록 한다. 단 심심할 때 먹지 않도록, 적당량을 먹도록 교육하 는 것이 중요하다. : 간식으로는 과일, 우유등의 자연식품을 먹이도록 하며 과일 주스 및 탄산 음료는 17
하루 120ml 정도로 제한한다. : 불량 식품에 대한 교육이 이루어져 스스로 나쁜 음식을 선택하지 않도록 하는 것이 중요하다. 4) 66개월 영양 상담 보충 주제 : 한국인을 위한 운동 가이드 라인 < 66개월 소아를 위한 운동 가이드라인 > 어린이의 운동 참여는 심폐지구력을 높이고, 근골결계, 신경계의 올바른 성장을 돕도록 하며, 적정한 신장과 체중의 발달을 위해서도 필요 소아기의 규칙적이고 꾸준한 운동 습관이 성인이 된 이후의 건강관리에 도움이 되고 만성적인 성인 질환을 예방, 관리 하는 차원에서도 중요 운동의 중요성에 대한 강조 보다 실제 흥미롭게 참여 할 수 있는 프로그램 개발 및 홍 보가 필수적 1. 기본 원칙 매일 1시간 이상의 신체 활동이 권장 1시간의 신체 활동은 중간 강도 이상의 유산소 운동, 그 중 3일은 고강도 운동이 포함 매 1 시간의 신체 활동 중 주 3 회 이상 근육 강화 운동이 포함 매 1 시간의 신체 활동 중 주 3 회 이상 뼈 강화 운동이 포함 ( 중간 강도는 휴식 때 에너지 소비량의 3-5.9배, 고강도는 6배 이상 ) 2. 가이드라인에 대한 설명 1) 운동의 종류 - 유산소 운동 : 유산소 운동은 달리기, 수영등 호흡을 하며 지속하는 운동을 말하며, 그 외에도 큰 근육을 사용하는 뜀뛰기, 줄넘기, 춤추기, 자전거타기 등이 대표적인 예 입니다. 유산소 운동은 심폐 지구력 발달에 도움을 주지만, 한번에 10 분 이상 은 해야 효과가 나타나게 됩니다. - 근육 강화 운동 : 평소 생활할 때 사용하는 근육 활동 이상으로 근육에 부하를 가해 근육을 강하게 하는 운동으로 생활 속에서 흔히 할 수 있는 근육 강화 활동은 운동 장에 있는 철봉, 평행봉을 이용해서 놀게 하거나 줄다리기 등의 놀이 등이 이에 해 당하며, 팔굽혀 펴기, 윗몸일으키기 등의 맨손으로 하는 간단한 동작도 근육 강화에 도움이 됩니다. - 뼈 강화 운동 : 발바닥에 충격이 가해지는 운동은 성장기의 뼈를 자라게 하고 강하 게 만드는데 줄넘기, 점프하기, 농구, 달리기, 배구, 테니스 등의 운동이 뼈 강화 운 동에 해당하며 이는 유산소 운동 및 근육 강화 운동도 동시에 할 수 있습니다. 18
2) 의사들의 지침서 - 가이드 라인에 부족한 신체 활동을 하고 있는 소아 ---> 좋아하는 신체 활동의 종류를 찾아 서서히 활동량을 늘리도록 교육 점차적으로 신체 활동을 하는 날을 늘리고, 한번에 하는 시간을 늘리면 부상에 대한 위험성도 감소시킬 수 있다. - 현재 가이드라인에 맞게 신체 활동을 하고 있는 소아 ---> 현재 매일의 운동량을 유지하며 가능하면 좀 더 활발한 운동을 하도록 격려 하루 60분 이상의 신체 활동은 더 많은 건강에 대한 잇점이 있다는 많은 연구 자료들이 있다. - 현재 가이드라인 보다 더 많은 신체 활동을 하고 있는 소아 ---> 현재의 활동량을 꾸준히 유지 시켜 줄 수 있도록 독려 보다 다양한 강도를 가진 여러 신체 활동을 경험하게 하여 신체 활동으로 인 한 부상을 줄이도록 교육. 3) 6-7세 아이의 운동 지침서-예시 월요일 : 학교까지 빨리 걷는다. (20분)/ 가족과 함께 하는 신체 활동 (20분) 줄넘기 (10분)/체조, 여러 가지 매트 운동 (10분) 화요일 : 학교까지 빨리 걷는다. (20분)/ 운동장에서 뜀뛰고 놀기 (25분) 줄넘기 (10분)/ 철봉, 평균대, 사다기 같은 운동장 기구 이용 놀이 (15분) 수요일 : 학교까지 빨리 걷는다. (20분)/ 친구들하고 뜀뛰고 놀기 (25분) 줄넘기 (10분)/ 달기기 (5분)/ 윗몸 일으키기 (2분) 목요일 : 가족과 함께 하는 신체 활동 (30분)/ 축구 (30분) 금요일 : 학교까지 빨리 걷는다. (20분)/ 친구들하고 뜀뛰고 놀기 (25분) 자전거 타기 (15분) 토요일 : 운동장에서 뜀뛰고 놀기 (30분) 철봉, 평균대, 사다기 같은 운동장 기구 이용 놀이 (15분) 자전거 타기 (15분) 일요일 : 운동장에서 뜀뛰고 놀기 (10분)/ 가족과 함께 하는 꼬리잡기 놀이 (10분) 축구 (40분) 19
참고 문헌 1. The relationship of breakfast skipping and type of breakfast consumption with nutrient intake and weight status in children and adolescents: the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2006. J Am Diet Assoc. 2010 Jun;110(6):869-78 2. Breakfast skipping and change in body mass index in young children. Int J Obes (Lond). 2011 Mar 29. 3. Effects of eating breakfast compared with skipping breakfast on ratings of appetite and intake at subsequent meals in 8- to 10-y-old children.am J Clin Nutr. 2011 Feb;93(2):284-91 4. Vitamin D status of Inuit preschoolers reflects season and vitamin D intake. J Nutr. 2010 Oct;140(10):1839-45 5. The Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, Third Edition 6. Physical Activity Guidelines for Americans ; chapter 3 : Active Children and Adolescents 7. 한국인의 신체 활동 가이드라인 : 국립의료원 20
Ⅱ 안전사고 예방 교육 1. 서론 안전사고에 의한 손상(injury)은 1세 이상 소아 및 청소년의 가장 흔한 사망 원인이며, 10대와 20대에 이르면 손상에 의한 사망이 전체 사망의 약 절반을 차지한다. 안전사고 는 사망의 주요 원인이 되는 동시에 영구적인 장애와 같은 후유증을 남겨 삶의 질을 저 하시키고 병상에 있는 기간을 늘어나게 하며 학업에 장애를 초래하는 등, 개인적, 사회 적, 국가적으로 손실을 초래한다. 국내 조사에 따르면 2004년 안전사고로 사망한 소아의 사회적 손실 비용은 2조 136억 원에 달하였으며, 2001년 1-17세 소아 및 청소년의 손상 으로 인한 직접비용은 950억 원에 이르렀다. 미국 National Academy of Science에 따르면 손상은 현재 주요 보건학적 문제 중에서 가장 과소평가된 문제라고 한다. 이러한 상황은 우리나라도 마찬가지이며, 특히 임상에 서 소아에 대한 안전사고 예방 교육 및 상담은 거의 시행되지 않았다고 해도 과언이 아 니다. 의사가 왜 환자의 생활환경과 안전에도 관심을 가져야 하는지, 그러한 일이 환자 의 개인생활에 관여하는 것은 아닌지 의문을 가질 수 있겠지만, 생활환경과 안전이 사망 률이나 손상의 후유증에 깊이 관련되어 있으므로 질병 예방 차원에서 의사가 개입하는 것이 마땅하다. 2. 교육목표 영유아 건강검진 사업은 질병 예방 부분을 강화한 것이 큰 특징이므로 소아 사망률에 가장 큰 영향을 미치는 안전사고에 대한 예방 교육 및 상담을 포함하게 되었다. 따라서 본 매뉴얼은 영유아 건강검진에 참여하는 일차 진료의사들에게 안전사고 예방 교육 및 상담에 대한 교과서적인 지식과 정보를 제공하는 것이 일차 목표이다. 또한 일차 진료의 사들이 안전사고 예방 교육을 직접 시행해야 하는 필요성을 인지하고 수용하도록 함으 로써 검진 받는 소아와 보호자를 대할 때 더 적극적이고 효과적인 상담 교육을 수행할 수 있게 하여 처음 시행되는 질병 예방 위주의 건강검진 사업의 참여도와 성공도를 높 이는데 기여하고자 한다. 3. 안전사고 예방 교육의 구성 단계별 건강검진 방문 시마다 안전사고 예방에 대한 상담을 하며 교육자료를 배부한다. 안전사고 예방교육은 설문형식의 문진과 수검자용 교육자료 및 상담/교육으로 이루어진다. 21
문진과 교육자료 내용은 해당 연령에서 보이는 정상 발달 소견과 역학조사 결과를 기준 으로 중요한 손상 문제를 강조하였다. 대기실에서 수검자와 보호자가 설문 형식의 문진에 직접 답변을 완성하게 된다. 안전사 고에 대한 문진내용은 수검자와 보호자의 안전에 대한 주의를 환기시키고 주제에 대한 관심을 이끌어내어 의사와 상담할 때 소통과 교육의 효과를 높이기 위한 것이다. 의사는 작성된 문진표가 완성되었는지 확인한 뒤 검진연령에 따라 교육자료를 놓고 수 검자 및 보호자를 상담 교육한다. 우선 안전사고는 그 손상이 인생에 끼치는 영향이 매 우 큰 위험요소임을 강조한다. 진찰하는 동안 발달 상태를 설명하면서 관련된 위험 사항 에 대해 언급하면 효과적일 수 있다. 안전사고 예방 교육은 주기적으로 전반적인 내용을 반복 실시하는 것으로도 효과적이지만 문진 답변 내용에 따라 검진의가 강조 혹은 확대 교육을 시행할 수 있으며 그 때는 안전사고별 보조자료를 이용할 수 있다. 안전에 부정 적인 답변이 있다 해도 보호자를 추궁하거나 꾸짖는 투는 삼가한다. 상담 내용은 시간 활용을 위해 체크리스트 형식으로 되어있으며, 익숙해지면 시간과 내용면에서 더 효과적 인 상담 및 교육이 이루어질 수 있을 것이다. 4. 매뉴얼의 구성 본 매뉴얼은 다음과 같이 구성되어 있다. 1 안전사고 예방 교육의 필요성 - 안전사고의 보건학적 중요성 - 안전사고 예방 교육의 실제 효과 2 검진시기별 안전사고 예방 상담 및 교육 각론 3 안전사고 및 손상에 대한 기본 이해 (보조 자료) - 안전사고 예방의 원리 - 안전사고 예방의 전략 - 임상에서의 중재와 교육 - 안전사고의 원인별 각론 5. 안전사고 예방 교육의 필요성 1 안전사고의 보건학적 중요성 안전사고에 의한 사망 2005년에 우리나라 소아 및 청소년 중에서 1,521명이 각종 안전사고에 의하여 사망하였 다. 안전사고에 의한 사망 원인 중 약 1/3이 자동차사고인데 여기에는 자동차와 자전거 탑승자, 보행자 등의 사고가 모두 포함된다. 그 다음으로 자살과 타살을 제외하면 익수, 22
추락, 화상 등이 주요 사망원인이었다. 2005년 OECD 어린이(1~14세) 사고사의 3대 원 인은 운수사고, 익사사고, 타살 순이며, 우리나라는 OECD 평균보다 추락사고와 익사사 고의 비율이 높았다. 2008년 우리나라 소아와 청소년의 주요 사망 원인을 살펴보면 다음과 같다. 표 16. 우리나라 소아 청소년의 주요 사망 원인 '05년 운수사고 추락 익사 화재 중독 자살 타살 기타 OECD평균(%) 39.6 3.2 14.9 5.5 1.9 5.1 9.7 20.1 한국(%) 42.7 7.9 20.0 2.4 0.5 5.3 8.7 12.4 표 17. 우리나라 소아의 연령별 사고에 의한 사망자수(사망률) (2008) 단위 : 명( /10만명 당) 0세 1-4세 5-9세 10-14세 15-19세 운수사고 7 ( 1.5) 61 ( 3.3) 90 ( 3.1) 56 ( 1.6) 283 ( 8.4) 추락사고 4 ( 0.9) 27 ( 1.5) 13 ( 0.5) 6 ( 0.2) 10 ( 0.3) 익수사고 2 ( 0.4) 18 ( 1.0) 32 ( 1.1) 26 ( 0.8) 45 ( 1.3) 화상사고 0 ( 0.0) 3 ( 0.2) 1 ( 1.0) 15 ( 0.4) 8 ( 0.2) 중독사고 1 ( 0.2) 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 1 ( 0.0) 1 ( 0.0) 자살 0 ( 0.0) 0 ( 0.0) 1 ( 0.0) 48 ( 1.4) 269 ( 8.0) 피살 18 ( 3.9) 18 ( 1.0) 24 ( 0.8) 19 ( 0.5) 12 ( 0.4) 기타 58 40 26 21 46 사망의 외인 90 (19.7) 167 ( 9.0) 187 ( 6.5) 192 ( 5.6) 674 (20.1) 그 외 주요 사망원인 감염성 및 기생충 질환 15 ( 3.3) 8 ( 0.4) 4 ( 0.1) 8 ( 0.2) 1 2( 0.4) 신생물 20 ( 4.4) 55 ( 3.0) 82 ( 2.8) 89 ( 2.6) 113 ( 3.4) 혈액 및 조혈기관 8 ( 1.7) 10 ( 0.5) 6 ( 0.2) 6 ( 0.2) 6 ( 0.2) 내분비, 영양 및 대사 질환 17 ( 3.7) 11 ( 0.6) 4 ( 0.1) 9 ( 0.3) 9 ( 0.3) 신경계통 질환 43 ( 9.4) 70 ( 3.8) 44 ( 1.5) 48 ( 1.4) 63 ( 1.9) 순환기계통 질환 22 ( 4.8) 22 ( 1.2) 15 ( 0.5) 2 8( 0.8) 42 ( 1.3) 호흡기계통 질환 28 ( 6.1) 29 ( 1.6) 10 ( 0.3) 8 ( 0.2) 13 ( 0.4) 소화기계통 질환 8 ( 1.7) 7 ( 0.4) 2 ( 0.1) 3 ( 0.1) 11 ( 0.3) 주산기 질환 801 (175.1) 2 ( 0.1) 0 ( 0.0) 1 ( 0.0) 0 ( 0.0) 선천기형 및 염색체이상 306 (66.9) 43 ( 2.3) 21 ( 0.7) 15 ( 0.4) 11 ( 0.3) 전체 사망 1,580(345.5) 455(24.7) 386(13.4) 431(12.5) 1004(29.9) 23
교통사고 사망 교통사고는 안전사고 중 가장 중요한 문제이다. 14세 이하 어린이의 교통사고는 2005년 에 총 20,495건으로 10년 전에 비하여 39% 감소하였으나 교통선진국에 비하면 여전히 많다. 2004년 OECD 회원국의 14세 이하 어린이 인구 10만 명당 교통사고 사망자 현황 을 보면, 한국은 4번째로 많은 3.14명으로 회원국 평균 2.01명보다 약 1.5배 높았다. 특 히 5세 이하는 4.08명(OECD 평균 1.56명)으로 회원국 중 사망률이 가장 높았다. 교통사고 사망 중 보행자 사망이 차지하는 비율은 전 연령층을 대상으로 할 때 39.3%(OECD 평균 17.3%)으로 OECD 회원국 중 가장 높았다. 우리나라 전체 보행자 사망자의 50% 가량이 15세 미만의 어린이이고, 3-9세에서 가장 많이 발생한다. 1-10세 어린이의 탑승자와 보행자 사망자의 비율은 거의 비슷하며 나이가 어릴수록 보행자 비 율이 높아진다. 활동 범위가 좁은 영아기를 지나 보행이 가능해지면 호기심도 많아지고 충동적인 행동을 잘하게 되는 반면, 주변에 대한 판단력이나 체력에는 한계가 있기 때문 에 사고가 많이 발생한다. 소아 안전사고 유형 취학 전 어린이가 응급실에 내원한 주된 원인으로는 교통사고를 제외하면 물건이나 사 람에게 충돌하거나 부딪힌 둔상이 가장 많았고(34%), 다음이 추락(15.0%), 미끄러짐 (14.7%), 이물질 흡입(7.9%), 관통상(7.4%) 등의 순이었다(표 2). 교통사고를 제외하면 취학 전 어린이 손상 발생장소는 가정이 71.2%로 가장 높았으며 특히 1세 미만에서는 80% 이상이 가정 내에서 발생하였다. 연령이 높아지면 가정 내 손 상 비율은 다소 감소하고 도로, 상업시설, 옥외시설, 유아 시설에서의 손상 비율이 증가 한다. 가정 내 안전사고 발생장소로는 방 침실이 34.3%로 가장 많았으며, 거실 30.4%, 부엌 8.7%, 욕실 5.0% 순이었다. 병원에 안전사고로 내원한 소아환자의 평균 연령은 약 48개월이었으며 연령별 발생 빈 도는 2세, 1세, 3세 순으로 높았다. 24
표 18. 연령구간별 응급실 방문 손상유형 단위 : 건(%) 구분 전체 1세 미만 1세 이상 3세 미만 3세 이상 7세 미만 추락 1m 미만 높이 284 (11.9) 54 (27.3) 118 (11.7) 112 (9.4) 1m 이상 높이 66 (2.8) 8 (4.0) 30 (3.0) 28 (2.4) 높이를 모르는 경우 8 (0.3) 2 (1.0) 0 (0.0) 6 (0.5) 미끄러짐 352 (14.7) 6 (3.0) 130 (12.9) 216 (18.1) 계단에서 구름 48 (2.0) 0 (0.0) 19 (1.9) 29 (2.4) 둔상 829 (34.6) 45 (22.7) 337 (33.5) 447 (37.5) 끼임 158 (6.6) 11 (5.6) 63 (6.3) 84 (7.1) 이물질 흡입 약물 18 (0.8) 0 (0.0) 14 (1.4) 4 (0.3) 화학물질 25 (1.0) 4 (2.0) 16 (1.6) 5 (0.4) 장난감ㆍ금속ㆍ플라스틱 64 (2.7) 11 (5.6) 23 (2.3) 30 (2.5) 음식물(견과류 등) 45 (1.9) 2 (1.0) 10 (1.0) 33 (2.8) 기타 35 (1.5) 9( 4.5) 14 (1.4) 12 (1.0) 관통 찔림/베임 137 (5.7) 5 (2.5) 58 (5.8) 74 (6.2) 긁힘 19 (0.8) 2 (1.0) 4 (0.4) 13 (1.1) 물림 25 (1.0) 1(0.5) 9 (0.9) 15 (1.3) 기타 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 화상 뜨거운 물체 혹은 뜨거운 액체 가스 138 (5.8) 25 (12.6) 75 (7.4) 38 (3.2) 불 혹은 화염 3 (0.1) 1 (0.5) 1 (0.1) 1 (0.1) 동상 찬 물체 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 기타 1 (0.04) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 감전 2 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1) 1 (0.1) 익수(물에 빠짐) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 기타 139 (5.8) 12 (6.1) 85 (8.4) 42 (3.5) 계 2,396 (100.0) 198 (100.0) 1,007 (100.0) 1,191 (100.0) 자료원 : 응급실 손상환자 표본심층조사( 06.8-07.5), 질병관리본부 주1) 본 자료는 응급실 손상환자 표본심층조사에 참여하는 6개 표본병원 전체에서 공통항목으로 조사된 결과임 25
2 안전사고 예방교육의 실제 효과 수검자나 보호자가 건강검진 시 안전에 대한 교육을 받은 경우 소아 안전에 대한 바른 지식과 안전을 위한 조치 실행 비율이 높아졌고 안전사고 및 그로 인한 손상 역시 감소 하였으며, 승용차 안에서의 안전띠 착용, 가정 내 연기 감지 장치 설치, 자전거헬멧 착 용, 중독 시 연락할 응급센터 전화번호 확보 등이 대표적인 경우이다. 의료비용이나 기 타 사회보장비용 면에서도 상당한 감소효과가 있었다. 안전사고로 인한 손상으로 응급실 에 내원했을 때 보호자에게 실시한 한 번의 안전 교육만으로 그 후 수개월 지난 시점에 서도 집안 환경을 개선하게 하는 효과가 있었으며, 소아 안전에 대한 부모의 태도와 경 각심을 증가시키면 그에 따른 행동을 변화시키는 효과를 가져왔다. 소아 안전에 대한 상 담 및 교육은 안전한 행동을 하게 하는데 확실한 영향을 미치므로 그 필요성이 증가하 고 있는 것으로 나타났다. 6. 검진시기별 안전사고 예방 상담 및 교육 각론 1 안전 교육과 관련된 바람직한 상담의 절차 수검대상자와 보호자에게 문진표를 주고 답을 작성하도록 한다. 의사를 만나기 위해 수검자가 진찰실로 들어갈 때 간호사는 완성된 문진표와 함께 연령에 따른 교육 자료를 첨부한다. 교육 자료를 보며 설명할 때 보호자가 답한 내용 중 취약한 항목이 있으면 판단에 따라 강조하여 말하거나 자료에 표시해준다. 2 연령별 주제 우리나라 소아의 주요사망원인인 우발사고, 즉, 교통사고, 익수, 추락, 중독, 질식 등이 공통 주제이나 각 검진시기의 발달 특징을 고려하여 연령에 따라 위험도가 높은 안전사 고에 중점을 두며 같은 주제라도 시기에 따라 보호자나 소아에게 제공하는 안전 상담 교육 내용에 차이가 있다. 26
표 19. 각 연령에 따른 운동기능의 발달과 흔한 안전사고의 종류 검진시기 운동기능 발달 발생 안전사고 예방교육의 핵심주제 4개월 (4-6개월) 9개월 (9-12개월) 18개월 (18-24개월) 30개월 (30-36개월) 42개월 (42-48개월) 4개월 : 물건을 손으로 집으려고 한다. 5개월 : 두 손으로 물건 을 잘 쥐고 아무것이나 입에 넣는다. 6-7개월: 뒤집는다. 8-9개월 : 긴다 9-10개월 : 붙잡고 선다. 12개월 : 혼자 선다. (15개월 : 혼자 걷는다. 계단을 기어 올라간다.) 18개월 : 서랍을 연다. 한쪽 손을 잡고 층계를 올라간다. 24개월 : 잘 뛴다. 계단 을 오르내린다. 3세 : 호기심이 많다. 세발자전거를 탄다. 도구 이용이 가능해진다. 4세 : 가위질을 한다. 한 발로 뛴다 움직이기 시작하면서 예측하지 못한 사고 발생 - 익수, 추락, 화상, 질식, 중독, 이물흡입, 활동이 많아지면서 사고 발생이 많아지기 시작 - 추락, 중독, 익수, 화상, 외상, 질식, 이물흡입 활동 증가, 무엇이든 탐구, 사고위험이 가장 높아짐 - 추락, 교통사고, 익수, 화상, 중독, 외상 열중하면 다른 상황을 고려/판단하지 못함 - 교통사고, 외상, 익수 아이의 운동능력을 과소평가되 고 인지력은 과대평가되는 경 향이 있음. - 추락, 익수, 보행자사고, 자전거(탈 것)사고 자동차 안전 익수(욕조) 추락 화상(액체) 질식 선행주제: 중독 화상(물건) 중독 화상(물건) 익수(물놀이) 자동차안전 추락 중독 화상 자동차안전 익수 추락 선행주제 : 추락(장난감) 보행자안전 보행자안전 추락(장난감) 자동차안전 화상 중독 추락 익수 화상 자전거안전 보행자안전 자동차안전 54개월 (54-60개월) 66개월 (66-72개월) 손상위험이 높은 활동 (자전거타기, 길 건너기 등)이 증가한다. 대담하고 모험적이다. 또래들과 경쟁적 놀이를 한다. 활동영역이 넓어지고. 독립적 행동이 많아진다. 안전한 생활을 위해 독립적으 로 판단하고 행동하기에는 신 경학적, 지적, 사회적 발달이 충분치 않다. 위험에 대한 판단력 부족 - 교통사고, 외상, 자전거사고, 익수 집밖 활동의 영역 및 범위가 널 어지고 사람을 대하는 기회가 많지만 사회적 기술은 부족 - 보행자사고, 자전거(탈 것)안 전, 개인안전 자동차안전(보조의자) 자전거안전 보행자안전 익수 자동차안전 보행자안전 자전거안전 화상 개인안전 따돌림 양육 27
7. 안전사고 및 손상에 대한 기본 이해 대표적 예방진료 중의 하나인 안전사고 예방 상담 및 교육은 환자는 물론 의료진에게도 현실적으로 거의 관심 밖의 주제였다. 그러한 예방진료가 영유아 건강검진 사업에 처음 도입됨에 따라 안전사고 및 손상에 대한 이해의 폭을 넓히고자 기본적인 원리 및 내용 을 덧붙이게 되었다. 이 내용이 의사의 안전사고 예방교육에 대한 이해를 도와 수검자 및 보호자에게 보다 탄력적이고 효과적인 상담 교육을 실시하는데 보탬이 되고자 한다. 1 안전사고 예방의 원리 안전사고는 사람과 환경의 상호작용으로 발생한다. 사람과 환경이 모두 안전사고 발생의 관련요인이 되므로, 사람이 견딜 수 있는 범위 내에서 사고가 발생하면 상대적으로 적은 손상 피해가 발생할 수 있다. 예) 수도꼭지에서 나오는 온수의 온도를 낮추는 것으로 환경을 조절하고, 소아의 부모에게 수도꼭지에서 나오는 온수가 화상을 일으킬 수 있다는 정보를 제공함으로써 온수로 인한 화상 발생에 관한 상호작용을 조절한다. 안전사고를 일으키는 상호작용은 행동, 제품, 환경을 적절히 조절하여 변경할 수 있다. 예) 개인 수영장에서 허락을 받지 않고 수영을 하는 경우에 발생하는 안전사고는 수영장 주변에 울타리를 만들어 어린이와 수영장을 분리함으로써 환경을 조절하여 가장 쉽 게 예방할 수 있다. 허락을 받고 수영을 할 때는 어린이가 수영장에 있는 동안에 어 른이 반드시 감독을 하는 행동 요건이 중요하다. 환경을 변화시킴으로써 가장 광범위하게 사람을 보호할 수 있다. 모든 사람에게 자동 적으로 제공되는 환경 변화는 많은 안전사고를 방지할 수 있다. 예) 도로에 있는 장벽, 건물의 스프링클러 시스템, 자동차의 에어백, 가정의 전기 퓨즈, 어린이가 열지 못하게 만든 안전뚜껑 약병 등 안전사고 예방은 여러 가지 방법과 전략을 병행하는 것이 효과적이며 다음과 같은 세 가지 전략이 안전사고 예방에 효과가 있다고 알려져 있다. - 교육 : 위험에 대해 알고 이를 피하거나 없앨 수 있는 방법을 익혀 행동을 교정한다. - 법률 제정 및 시행 : 안전을 보장하거나 위험을 주지 않는 행동이나 상태를 법률로 정 한다. - 환경 개선 : 기술 적용 및 공학적 접근을 통하여 환경을 개선하고 보호 작용을 하게 한다. 사회 전반의 참여가 필수적이다. 효과적인 정책이 되려면 사람들의 지지와 참여가 반 드시 필요하다. 사회 전반의 협조가 없으면 사람들을 보호하기 위한 법률이라도 무시 되거나 철회될 수 있다. 분야간 협조가 필요하다. 보건당국, 의료인, 지역사회의 지도자 등이 사고예방 프로그 28
램을 기획하고 실행하는데 같이 참여하여야 한다. 각기 다른 분야에서 문제를 파악하 고 지역사회의 행동을 이끌어내며 중재의 효과를 평가하고 변화를 홍보하는 등 각각 다른 역할을 수행할 수 있다. 2 안전사고 예방 전략 교육 사람들 행동에 변화를 가져오도록 동기를 부여함으로써 안전사고에 대한 개인(소아)의 취약성을 줄이는 것이 목표이다. 현재까지 효과적이라고 알려진 교육은 다음과 같다. - 어린이에게 가정에서 화재 시 응급 대처에 대한 교육 - 자동차 내 어린이 고정 및 안전띠 사용법 교육 - 성인의 안전띠 사용법 교육 교육과 행동변화의 효율을 높이려면 다음과 같은 요소가 필수적이다. - 대상자에게 정보를 제공해야 한다. - 정보를 받은 대상자가 이를 이해하고 신뢰해야 한다. - 대상자는 예상되는 변화를 일으킬 수 있는 자원과 기술을 가져야 한다. - 대상자는 변화로부터 도움을 얻어야 한다. - 대상자는 시간이 지나도 변화를 유지할 수 있는 강화교육이 필요하다. 법률 제정 및 시행 미국의 경우, 어린이들을 자동차에 태울 때 차에 고정하는 유소아용카시트를 의무적으로 사용하게 한 다음부터 1980-1984년 사이에 1-4세 소아의 교통사고상해는 25%, 5-9세 소 아는 11% 가 감소하였고, 4세 이하 어린이의 두부 손상은 26% 줄어들었다고 한다. 법률 제정 및 시행은 물리적 환경과 사회문화적 환경에 모두 영향을 줄 때 가장 큰 효 과를 발휘한다. 즉 고속도로 표지판에 대한 규정이 바뀌면 지역사회가 이를 받아들이고 따르는 태도를 보여야 효과가 있다. 법률 및 규정은 개인의 행동을 변화시키는데 초점을 둘 수도 있고(예: 도로의 음주운전 단속), 모든 사람에게 덜 위험하도록 환경을 변화시키는데 초점을 둘 수도 있다(예: 건물 의 스프링클러 시스템). 법률 제정 전략이 성공하기 위한 필수 요소는 다음과 같다. - 법률을 널리 홍보하고 이해시켜야 한다. - 일반인들이 법률을 받아들여야 한다. - 어떤 사람이 법률을 위반했을 때 적발될 확률이 높아야 한다. - 위반에 대한 처벌이 신속하면서도 심하다고 생각되어야 한다. 29
환경변화 가장 성공적인 안전사고 예방 전략으로 알려져 있다. 기술 개선이나 공학적인 접근을 통 해 안전사고 예방을 유도한 예로는 교통사고 예방을 위해 반사가 잘되는 천을 이용한 보호기능의 옷, 육교, 어린이들이 열지 못하게 만든 라이터, 가정용 화재경보기, 건물의 스프링클러 시스템, 전기절연체, 가정용 퓨즈, 부드러운 소재로 운동장 바닥 깔기 등이 있다. 자동차 내 허리-어깨식 안전띠 사용으로 40-50%의 치명률이 감소하였고 머리받침은 목의 상해를 17% 줄였다. 내연성 가구 재료나 섬유 및 불이 덜 붙는 담배를 사용하면 담뱃불과 관련된 화재의 75%를 줄일 수 있다. 가정에서도 미끄러지거나 넘어져서 다치 는 것을 막기 위해 가정 내 시설물에 손잡이를 설치하고 계단 및 문턱은 가급적 없애며 조명은 밝게 한다. 영유아가 다칠 수 있는 물건이나 세제, 의약품을 치우고 가연성 물질, 성냥, 라이터, 끓는 물, 전기 접촉 부위 등에 어린이의 손이 닿지 않도록 항상 주의해야 한다. 3 임상에서의 중재와 교육 안전사고 예방을 위하여 임상에서는 상담, 교육자료 제공, 안전장치 소개 등을 할 수 있다. 안전사고 예방에 대한 상담이 예방진료에서 중요하다고 발표한 미국의 Preventive Services Task Force Report에서는 소아와 관련하여, 모든 사람이 자동차 탑승 시 고정 장치(안전띠, 유소아용 카시트)를 사용하고 오토바이나 자전거 탈 때 헬멧을 착용하는 것과, 어린이 부모에게 주기적으로 가정 및 옥외에서 불의의 안전사고를 예방하는 방법 에 대하여 구체적으로 상담할 것을 추천하였다. 미국 소아과학회에서도 소아과 의사가 부모에게 자동차사고, 추락, 화상, 전기 안전사고, 중독, 흡입, 총기사고 예방과 익수 및 질식 예방에 대해 구체적인 방법(예: 유소아용 카시트 사용, 자전거 헬멧 착용, 가정 내 연기탐지기 설치 등)을 들어 상담해야 한다고 권고한다. 실제로 환자를 보면서 중재 상담을 할 때 장애가 되는 것은 시간적 제한이다. 그러나 짧은 중재와 동기부여 상담도 안전사고 예방을 위한 좋은 방법이라고 한다. 여기서 짧은 중재는 건강관련 행동에 대한 짧은 평가, 말 또는 글에 의한 교육적인 메시지 전달, 동 기부여 상담 등을 포함한다. 4 안전사고의 원인별 각론 자동차 관련사고 산전 진찰 때부터 부모에게 어린이용 안전카시트의 필요성을 설명하고 사용법을 가르쳐 주며 병원에 방문할 때마다 강조하는 것이 필요하다. 신생아실에서 집으로 가는 길부터 사용하도록 권한다. 2006년 6월 1일부터 개정된 도로교통법 시행령에서는 모든 도로에 30
서 6세 미만 소아가 운전석 옆 앞좌석과 뒷좌석에 동승할 경우 앞좌석과 뒷좌석 모두 보호 장구를 장착하고 안전띠를 매야 하며, 이를 위반할 경우 과태료가 부과된다. NHTSA에 의하면 카시트를 사용하면 유아 사망의 71%, 1-4세에서는 54%를 감소시키는 효과가 있으며 보조의자를 사용하면 4-7세에서는 59% 위험을 감소시킨다고 한다. 다음과 같이 연령이나 몸무게에 따라 적절한 안전카시트를 선택하고 바르게 사용하게 한다. - 9 kg 미만 유아: 뒷좌석에서 유아용카시트를 사용하여 아이의 얼굴이 뒷좌석의 등받 이를 향하게 후방장착 한다. - 9-18 kg 유아: 만1세 이상이고 몸무게 9 kg 이상이 되면 아이의 얼굴을 앞으로 향하 게 하는 전방장착이 가능하다. 둘 중의 한 조건에라도 미달하면 후방장착을 한다. 이 용할 수 있는 카시트는 후방장착과 전방장착이 모두 가능한 컨버터블 카시트 (convertible seat)와 전방장착이 가능한 유아용카시트가 있다. - 18-30 kg 어린이: 대략 4세-8세인 어린이는 뒷좌석에 보조의자를 사용하여 앞쪽을 향하 게 앉힌다. 카시트의 어깨끈이 나오는 부분이 아이의 어깨보다 낮거나 카시트 등받이 끝이 아이의 귀보다 낮은 경우에는 보조의자로 바꾸되, 뒷좌석 등받이나 머리받침이 아 이의 머리를 받치지 못하면 등받이가 있는 보조의자를 사용하는 것이 바람직하다. - 키 140cm 이상(몸무게 35 kg 정도, 나이 8세에서 12세 사이)이면 성인용 안전띠(3점 고정)를 사용할 수 있다. 나이가 들면 어린이 스스로 안전띠를 착용하게 하는 것이 성 인의 역할 모델을 배우는데 유익하다. 12세 이하의 어린이는 뒷좌석에 앉히는 것이 바람직한데, 이는 어린이를 안전하게 고정할 수 있을 뿐 아니라 운전자를 방해하는 위험한 상황을 만들지 않게 할 수 있고 에어백이 터지는 경우에 아이가 다치지 않게 한다는 장점이 있다. 그 외에도 자동 안전띠(자동차 문을 닫으면 자동으로 안전띠가 착용되는 장치)나 에어백 사용의 활성화가 필요하다. 성인은 안전띠(복부 및 어깨 3점 고정)를 착용함으로써 사망률이 75% 감소했고, 5세 미만의 어린이는 안전카시트를 사용함으로써 사망의 90%, 안전사고의 80%가 감소했 다. 안전띠를 하면 자동차 사고가 났을 때 차 밖으로 탈출하기 힘들다는 주장도 있지 만, 차 밖으로 튕겨 나간 사람은 차안에 고정되어 있는 사람보다 사망률이 5배가량 높다는 사실을 고려해 봤을 때 안전띠 착용이 매우 중요하다는 것을 알 수 있다. 이외에 차 문과 트렁크는 항상 잠가놓으며 아이를 잠시라도 자동차 안에 혼자 두지 않도록 하여 질식이나 자동차 내 기기 조작으로 인한 사고를 예방한다. 차를 출발할 때 후진부터 하는 경우에는 백미러로는 아이가 보이지 않는 경우가 많으므로 차 뒤로 걸어가서 아이가 없는지 확인한다. 참고로 영유아검진 수검자를 대상으로 한 분석 결과(2008년)는 다음과 같다. 31
표 20. 영유아검진 수검자 분석 결과(2008) 문 항 검진 시기 예(%) 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까 4개월 46.6 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까 9개월 51.9 승용차를 탈 때 아이를 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까 18개월 80.6 승용차를 탈 때 항상 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까 30개월 41.7 승용차를 탈 때 아이를 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까 54개월 77.0 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까 54개월 13.4 아이 혼자 길을 건너 다닙니까 30개월 20.7 아이가 찻길에서 놀지 못하도록 하십니까 54개월 99.1 보행자안전 길을 가다가 사망하는 교통사고의 1/3은 15세 이하의 소아에서 발생한다. 1세 이상 소아 에서 가장 흔한 사망원인은 사고/손상으로 그 중 교통사고가 가장 흔한 원인이며 소아 교통사고 사망의 반 이상이 보행 중에 발생하는데 특히 나이가 어릴수록 많이 발생한다. 보행자 사망사고 중 1/2이 취학 전 어린이에게 발생하며, 부상자 중에서도 취학 전 아이 가 약 40%를 차지한다. 만 2세경부터 보행자 안전수칙을 교육해야 하는데 가장 중요한 것은 어른이 돌보아주고 본보기를 보이는 것이다. 10세 이전까지는 주변시야에서 차를 발견하거나 차의 속도 및 거리와 소리가 나는 방향을 판단하는 신경학적 발달이 충분치 않아 위험에 대한 판단력 이 낮으므로, 원칙적으로 어른의 손을 잡고 길을 건너게 하거나 살펴봐주는 어른이 있을 때 길을 건너게 해야 한다. 가정이나 학교에서 길을 갈 때, 상황에 따라 수시로 반복하 여 설명해주고 부모가 모범을 보여야 한다. 아이가 안전하게 길을 다니게 하기 위해 교육해야 할 점은 다음과 같다. - 차도나 철길 혹은 그 근처에서 놀지 못하게 한다. 아이가 놀다가 공 같은 놀이기구, 친구, 강아지를 따라서 갑자기 찻길에 뛰어들 수도 있기 때문이다. - 밤에는 눈에 잘 띄는 밝은 색깔의 옷을 입힌다. - 항상 인도로 다니며 인도가 없는 경우에는 오는 차를 마주하면서 간다. - 횡단보도로만 건너가게 한다. - 적어도 만 3세까지는 보도와 차도 사이에 있는 길턱에서 항상 아이를 서게 하고 아이 혼자 차도 쪽으로 나아가지 않게 한다. - 길을 건너기 전에 왼쪽-오른쪽-왼쪽을 살피게 한다. - 일렬로 주차된 차 사이로 건너가거나 신호의 중간에 급하게 건너지 않게 한다. 32
길을 건널 때는 뛰지 말고 걸어서 건너게 한다. - 통학차를 기다리는 위치를 알게 하고, 어른의 보호 하에 승하차를 하도록 한다. 자전거(탈 것)안전 2008년 응급실 손상환자 표본심층조사에 따르면 교통사고 환자 중 13.9%가 자전거 사 고이며 이 중 45.8%가 20대 미만이었다. 3-11세의 자전거헬멧착용률은 2.4%로 평균보다 낮았다. 자전거와 관련된 손상으로 사망하는 경우의 40% 이상이 15세 이하에서 발생한 다. 미국에서는 자전거로 인해 매년 900명이 사망하고 50만 명 이상이 치료받으며, 머리 손상이 가장 심각한 일로 응급실 방문 건수의 1/3을 차지하고 이 중 2/3는 입원하며 그 중 3/4은 사망한다. 얼굴손상도 머리 손상만큼 흔하다. 자전거, (인라인)스케이트, 스노우보드 등에서 추락하는 사고가 많이 발생하는 나이이므 로 잠깐 타더라도 항상 헬멧과 관절보호장구를 착용하게 한다. 자전거를 안전하게 타기 위해 지켜야할 규칙은 다음과 같다. - 헬멧과 관절보호대는 반드시 착용한다. 자전거로 인한 치명적인 머리 손상을 85%까지 감소시킨다. ; 헬멧은 머리에 잘 맞아야 한다 ; 눈썹보다 아이 손가락 2개 폭 정도 위까지 덮는 것이 적당하다. 머리를 흔들어도 헬멧이 움직이지 않아야 한다. ; 부모 자전거에 동승할 때도 아이에게 헬멧을 씌운다. ; 자전거 탈 때는 자전거용 헬멧을 써야 안전하므로 용도에 맞는 것을 고른다. - 아이가 성장한다고 자전거를 미리 큰 것으로 사지 않도록 한다. 아이의 몸 크기에 맞 는 자전거가 아니면 제대로 조절하지 못해 다칠 위험이 훨씬 더 커진다. ; 아이가 손으로 손잡이를 잡은 상태로 의자에 앉았을 때 발바닥 앞 쪽의 불룩한 부 분이 바닥에 닿아야 한다. - 아이의 손힘이 손브레이크를 작동하기에 충분치 못할 수 있으므로 확인해본 뒤 발브 레이크가 있는 자전거를 사주는 것을 고려한다. - 차가 다니는 길에서는 절대로 타지 못하게 하고 안전한 곳에서만 타게 한다. 혹, 차가 지나가는 경우에는 차의 진행방향과 같아야 하며 우측통행을 한다. - 방향을 바꾸거나 정지할 때는 손으로 신호를 보낸다. - 어두워지면 밖에서 자전거나 기타 탈 것을 타지 못하게 한다. 야광조끼나 야광반사판 을 사용해도 안전하지 않다. - 밝은 색 옷을 입고 타게 한다. - 어른 자전거에 동승할 때는 자전거에 부착된 어린이 좌석이나 자전거가 끄는 어린이 트레일러에 타게 한다. 이때도 아이는 최소한 만 1세는 되어야 한다.. - 자전거를 타고 길을 건너지 못하게 한다. 33
익사 및 익수 익사에 의한 사망은 1-19세 사이에 발생하는 불의의 사고로 인한 사망 중 두 번째로 흔 하다. 주로 여름철에 물가에서 발생하지만 10세 미만의 어린이는 욕조나 물통과 같은 소량의 물에서도 익사할 수 있다. 익사 사고를 예방할 수 있는 방법은 다음과 같다. - 수영 안전 수칙을 만들어 반드시 어른의 감독 하에서 수영하게 하고, 혼자서는 수영 하지 못하게 한다. - 감독하는 어른은 심폐소생술을 시행할 수 있어야 한다. - 수영장에는 4면에 모두 울타리를 만들어 놓는다. - 4-5세 이상의 어린이에게는 수영을 가르친다. (더 어린 나이에는 권장하지 않는다.) - 지역사회에서 물이 있는 웅덩이에는 뚜껑을 덮어둔다. - 욕조 근처에 어린이만 방치해 두지 않는다.(나이가 더 많은 어린이가 있다고 그 아이 에게만 맡겨놓는 것도 하지 않도록 한다.) 참고로 영유아검진 수검자를 대상으로 한 분석 결과(2008년)는 다음과 같다. 표 21. 영유아검진 수검자 분석 결과(2008) 문 항 검진 시기 예(%) 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까 9개월 5.0 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까 18개월 17.8 아이가 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까 30개월 90.9 화재, 화상 화상에 의한 안전사고는 사망이나 치명적이지 않은 손상을 일으키는 중요한 원인 중의 하나인데, 화상을 입은 어린이는 오랫동안 병원에 입원해야 하고 수술을 받거나 흉이 남 는 문제가 있다. 화기와 관련된 사망의 3/4이 가정에서 일어나고, 1/2가량이 담뱃불 때문 에 발생한 화재이다. 성인에서는 화염 및 뜨거운 액체에 의한 화상이 많지만, 어린이에 서는 어릴수록 뜨거운 액체나 음식에 의한 화상이 훨씬 흔하며, 가정에서 일어나는 경우 가 많으므로 예방이 가능하다. 화염에 의한 화상은 뜨거운 물에 의한 화상보다 치명적이 며, 주로 10대에게 많고 그 원인은 담뱃불, 난방 기구, 성냥 등이다. 화재 발생 시 연기 나 유독 가스 때문에 질식하는 경우가 많은데, 연기나 유독 가스를 흡입하면 4세 이하 는 어른에 비하여 사망률이 4배나 높다. 다음은 화재나 화상에 의한 손상을 막을 수 있는 방법이다. - 화재나 화상이 발생하기 쉬운 상황을 가족들에게 알려준다.(어린이를 뜨거운 물이나 34
부엌의 화기 근처에 두는 것, 라디에이터나 실내 보온 기구, 성냥, 담뱃불 등) - 가정에 연기탐지기와 소화기를 설치하고 정기적으로 점검한다. - 어린이의 잠옷이나 옷은 방염소재가 좋다. - 성냥이나 라이터는 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 두고 안전하게 사용하도록 교육한다. - 성인의 경우 잠자리에서 흡연하지 않도록 한다. - 아이에게 집에 불이 나면 대피하는 방법, 탈출한 뒤 만날 장소를 연습을 통해 구체적 으로 가르친다. - 수도에서 나오는 더운물에 데지 않도록 온수꼭지에서 나오는 물의 최고온도를 50 이하로 조절한다. - 아이를 안고 커피 같은 뜨거운 음료를 마시거나 들고 있지 않는다. (뜨거운 액체는 나이 어린 소아 화상의 가장 흔한 원인이다.) - 부엌이나 식당에서 어린이가 화기 근처에 가지 못하게 하고 레인지나 식탁 위의 그릇 이나 냄비는 아이 손이 닿지 않게 안쪽에, 그릇의 손잡이도 안쪽으로 돌려서 놓는다. - 사용하고 난 뒤 한동안 뜨거운 기구(전열기, 히터, 헤어드라이 등)는 아이 손이 닿지 않게 치워놓거나 아이가 다가가지 못하게 주위에 보호책을 두른다. - 뜨거운 김이 나오는 경우 바깥쪽으로 향하지 않고 화기 쪽으로 향하게 한다. - 가정 내에 간단한 소화기를 비치한다. - 어른들에게 화상의 응급처치법을 가르쳐 준다.(화상을 입으면 즉시 화상 부위를 노출 시키고 적어도 10-20분 이상 찬물에 대고 있도록 한다.) - 불가에서는 헐렁한 옷을 입지 않도록 하며, 옷에 불이 붙었을 때는 뛰어 다니지 말고 선 다음, 바닥에 구르게 한다. 참고로 영유아검진 수검자를 대상으로 한 분석 결과(2008년)는 다음과 같다. 표 22. 영유아검진 수검자 분석 결과(2008) 문 항 검진 시기 예(%) 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까 4개월 12.1% 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까 9개월 12.7% 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 두었습니까 18개월 93.4% 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까 30개월 2.6% 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관하십니까 54개월 95.9% 전기제품, 전기코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해놓았습니까 54개월 73.4% 중독 5세 미만의 어린이에서 중독에 의한 유병률은 높지만 다행히 사망률은 높지 않다. 과거 우리나라는 의약품류나 다른 독성 물질에 의한 사망은 적은 반면 난방용 연료에서 발생 35
하는 일산화탄소 중독이 많았지만 난방용 연료가 석유와 가스로 대치되면서 점차 감소 하는 경향을 보인다. 2004년 전국소아과수련병원을 대상으로 조사한 결과 중독이 가장 많이 발생하는 나이는 1-3세(평균 48개월)이고 중독원인 물질은 약 반수가 의약품(소아 관련약물 39%, 신경과/정신과약, 성인감기약 - 내분비제제)이었으며 살충제, 농약이나 세 척제, 화장품 등이 많았다. 치명적인 중독 원인에는 일산화탄소, 의약품, 살충제, 휘발성 증류액 등이 있다. 중독을 예방할 수 있는 방법은 다음과 같다. - 위험한 물질은 어린이의 눈에 보이지도, 손에 닿지도 않게 하고, 어린이가 열지 못하는 잠금장치가 있는 곳에 보관한다. - 사용 중에는 아이만 두지 말고, 계속 관찰하며, 사용 후에는 바로 치운다. - 중독의 위험이 있는 물질은 어린이가 열기 힘든 용기에 담아 판매하게 한다. - 모든 화학제품은 다른 용기에 보관하지 말고 원래 포장용기에 보관한다. - 각 가정에는 중독 사고가 있을 때 문의할 응급 의료 센터나 병원의 전화번호를 비치 해 두도록 한다. - 중독 사고가 생겼을 경우 사망을 막고 유병률을 줄이기 위해 다음과 같은 응급조치를 시행한다. - 가스를 흡입한 경우 : 즉시 신선한 공기를 마시게 한다. 문과 창문을 활짝 열어 환기를 한다. - 피부에 묻었을 경우 : 오염된 옷을 벗기고 피부를 흐르는 물에 10분 이상 씻는다. - 눈에 들어갔을 경우 : 눈을 뜬 채로 미지근한 흐르는 물에 15분 이상 씻어 낸다. 큰 병에 물을 담아 눈 위 10cm에서 물을 부어도 된다. 이 때 억지로 눈을 뜨고 있게 할 필요는 없다. (렌즈 착용을 한 경우는 눈을 씻은 뒤에 콘택트렌즈를 제거) - 삼킨 경우 : 의식이 없거나 경련을 하거나 삼키지 못하는 경우는 즉시 병원이나 119, 응급센터에 연락한다. 참고로 영유아검진 수검자를 대상으로 한 분석 결과(2008년)는 다음과 같다. 36
표 23. 영유아검진 수검자 분석 결과(2008) 문 항 검진 시기 예(%) 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않 는 잠겨진 곳에 보관합니까 18개월 91.4% 의약품, 화학제품, 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠겨진 곳에 보관합니까 30개월 84.8% 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않 는 잠겨진 곳에 보관합니까 54개월 90.0% 콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까 9개월 38.6% 추락 외국과 달리 우리나라에서는 많이 발생하며 치명적이지 않은 소아 안전사고의 가장 흔 한 원인이다. 주위 환경의 개선과 보호자와 아이들에 대한 안전교육 및 보호 장치 설치 등으로 발생률이 감소하고 있으나 아직은 사고의 주요 원인이다. 추락 사고는 기어오르 거나 뛰거나 놀다가 넘어질 때 자주 발생하며 놀이터, 계단, 지붕, 옥상, 아파트 베란다 나 나무 위에서 떨어지는 경우 등이 있다. 전체 소아 추락사고의 1/2이 가정에서 발생하는데 특히 4세 이하가 대부분을 차지한다. 1/4은 학교(놀이방, 유아원 등)에서 발생하고 주로 계단이 문제가 된다. 4세 이하 영유아 는 가정의 가구나 베란다에서, 5세 이상 어린이는 놀이터의 놀이기구, 어린이집이나 유 치원 및 가정 내 창문, 자전거와 인라인스케이트 같은 바퀴 달린 놀이기구에서 떨어지는 경우가 많다. 14세 이하 소아의 추락사고 발생 분포를 보면, 연령은 0-4세 사이가 68% 로 가장 많으며 계절별로는 5월과 6월에 가장 많이 발생하였다. 또한 3월, 7월, 10월에 도 발생 비율이 높은 것을 감안해 볼 때 창문을 열어놓거나 야외 놀이 기구 이용이 많 은 계절에 소아의 추락사고가 많이 발생하는 것으로 추정된다. 자상(laceration)이나 연부 조직 손상이 많고, 머리 손상과 골절 및 탈골로 입원하게 된다. 다음과 같은 방법으로 예방한다. - 가정에서는 가구 또는 환경 개조가 필요하며, 무엇보다 부모의 관심과 주의가 가장 많이 요구된다. 보행기를 사용하지 않도록 한다. - 창문에서 추락하면 치명적인 손상이나 사망으로 이어질 가능성이 높다. 아이가 올라갈 수 있는 가구는 창문 가까이에 놓지 않도록 하고, 만약 놓여 있다면 모두 치운다. 창 문에는 추락방지 안전틀을 설치하여야 한다. 방충망은 약하여 보호 기능을 전혀 하지 못한다. - 놀이 기구의 바닥을 부드러운 고무 매트나 모래 등으로 대체하는 것이 바람직하다. 손상 정도는 바닥의 단단한 정도와 관련이 깊다. - 아이가 잘 오가는 벽에는 그림을 걸지 않도록 하고, 조명을 충분히 밝혀 놓는다. 양탄 자 같은 것은 깔지 않는 것이 좋다. 37
참고로 영유아검진 수검자를 대상으로 한 분석 결과(2008년)는 다음과 같다. 표 24. 영유아검진 수검자 분석 결과(2008) 문 항 검진 시기 예(%) 침대나 소파 위에 아이를 잠시라도 혼자 남겨둔 적이 있습니까 4개월 43.6 보호자가 아이를 항상(노는 시간과 잘 때 포함) 지켜보고 있습니까 4개월 88.2 보행기를 사용합니까 9개월 45.6 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까 18개월 76.0 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧과 보호장구를 사용합니까 30개월 48.8 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전창치가 있습니까 54개월 73.0 개인안전 성장함에 따라 아이는 전적으로 부모의존적인 상황에서 점차 독립적으로 생활해야 한다. 사회 접촉이 많아지는 것이 아이의 발달에 중요하지만 한편으로는 위험에 닥칠 가능성 도 높아진다. 집 밖 생활이 많아지고 아이 사회에서 독립적으로 활동하게 되는 5세 무 렵부터는 아이 자신의 안전을 위한 원칙을 세우고 결정하는 법을 개발해나가야 한다. 어른 대하기, 다른 사람과의 신체접촉의 적정선에 대해 필요에 따라 계속 가르쳐야 한 다. 그러나 유괴, 학대에 대한 안전장치로 구체적인 대처방법을 가르친다기보다는 자라 는 아이의 가치관을 발달시킨다는 관점에서 교육해야 한다. 보호자가 아이를 보호해야 하긴 하지만 괜한 공포를 조장하거나 아이의 행동이나 자유를 지나치게 제한하지 않도 록 유의시킨다. 집 밖이나 집 안에 아이가 혼자 있을 경우에 안전을 위하여 다음과 같은 점을 교육한다. - 아이가 잘 모르는 곳을 돌아다니거나 모르는 사람과 가까이 하지 않게 한다. - 모르는 사람과 대화하지 말고, 절대로 같이 차에 타지 않도록 가르친다. - 어른이나 청소년이 더 취약한 어린 아이에게 도움을 청하는 것은 경우에 맞지 않으므로 못한다고 거절한 뒤 다른 어른을 불러주겠다고 하거나 피하게 한다. - 누군가 아이를 다치게 했거나 겁나게 한 경우는 즉시 부모에게 말하게 한다. - 수영복을 입었을 때 가려지는 부분은 아이 몸의 소중한 부분이므로, 누구든 소중한 부분 을 보거나 만지게 해달라고 하거나, 부모에게 비밀로 하라고 시키거나, 아이를 겁나게 하 는 것은 어떤 경우에도 옳은 일이 아니니, 최대한 빨리 그 사람에게서 도망가고 즉시 부 모나 다른 어른에게 도움을 청하게 한다. - 집 주소, 전화번호, 부모가 없을 때 도움을 청할 사람 등을 알려준다. - 집에 아이가 모르는 사람이 찾아오면 문을 열어주지 않게 한다. 38
따돌림 학동기에 가까워지면 타인의 감정 및 행동에 적절하게 반응하고 자신과 타인을 존중하 는 사회적 기술을 키워야 할 때다. 또래와의 갈등이 문제가 될 만한지 파악하려면 아이 의 일상생활을 잘 알고 있어야 하며 아이가 쉽게 부모에게 말할 수 있는 환경이 되어야 한다. 그러려면 평소에 아이와 부모의 소통이 원활한 것이 중요하다. 따돌림(왕따; bullying)은 한 아이를 반복해서 괴롭히는 것으로 피해자는 대개 약하거나, 작거나, 수줍어하는 경우가 많고, 잘 울거나 화를 내거나, 위협에 쉽게 굴복하는 경향이 있고, 아이가 무력감을 느끼게 된다. 신체적(때리기, 차기, 밀기), 언어적(놀리기, 위협), 사회적(같이 놀지 않음. 소문내기) 형태가 있다. 개인/가정/사회/문화의 복합적 요인에 기인하는데, 가해자나 피해자나, 개인적으로는 아이 의 자아통제력 및 타인과 자신을 존중하는 의식, 대인관계기법이 미약하고, 가정문제 인 한 가정의 교육기능이 약화되어 있다. 가해자의 경우, 가정에서 아이에게 무관심한 경우 가 많다. 따돌림은 피해자에게 겁을 주어 조종하고 지배하는 것이며 계속 반복하여 희생자로 만 들고 대개는 다른 아이들이 지켜보는 곳에서 행해진다는 점에서 아이들 사이에 일어나 는 싸움이나 놀리기와는 다르다. 환자가 정신신체 증상을 많이 호소할 때는 따돌림도 원 인으로 고려해야 한다. 따돌림을 가하지도 않고 당하지도 않게 하려면 가정에서 다음과 같이 노력해야 한다. - 아이의 자존심과 통제력을 키우도록 한다. - 타인의 감정과 행동에 적절하게 대처하는 방법을 가르친다. - 타인은 물론 아이 자신을 존중하도록 격려한다. - 집에 돌아와 또래와 갈등이 있어 속상해 할 때는 위로하여 진정시킨다. 자주 그러면 부모 가 아이 일에 관심이 많으며, 아이 편이고, 도와주기 위하여 노력한다는 것을 확신시킨다. - 아이와 갈등이 있는 상대가 항상 같거나 또래 집단이면 상황에 대해 자세히 알아보고 선 생님 면담을 통해 교육기관의 도움을 받도록 한다. - 또래와의 갈등이 문제가 될 만한지 판단하려면 평소의 아이 생활에 대해 알고 있어야 하 므로, 일상에서 아이 활동, 가는 곳, 친구에 대해 편하게 말할 수 있게 아이와 부모의 소 통이 원활해야 한다. 또래에게 괴롭힘을 당하는 경우에는 다음과 같이 대처하도록 가르친다. - 괴롭히는 아이의 눈을 똑바로 쳐다보고, 당당하고 침착하게 서있고, 걸어서 떠난다. - 정확하게 말로 의사표현을 하게 한다. 난 네가 하는 짓이 싫어. 그렇게 말하지 마. 나한테 왜 그렇게 말하니? 혼자 못하는 경우가 많으므로 집에서 연습시킨다. 39
- 괴롭힘을 당하는 게 아이의 잘못이 아니므로 그런 일을 아이가 당하는 경우에는 창피해 하지 말고 주위 어른에게 도움을 청하도록 가르친다. - 친한 친구를 만들게 한다. 친한 친구가 있는 경우에는 괴롭힘을 당하는 경우가 적다. - 운동, 음악을 통한 단체활동에 참여시켜 능력을 개발하고 대인기술을 개발한다. 아이가 괴롭히는 사람인 경우에는 자라면서 점점 더 심해질 수 있고 성인이 되어 일이나 가정이 원만하지 못할 수 있으므로 문제 해결을 위해 부모가 다음과 같이 노력해야 한다. - 아이의 공격적인 행동을 확실히 규제하고 일관성을 가지고 대한다. - 아이가 원하는 것을 얻기 위해 해야 할 행동을 또래를 괴롭히는 방법이 아닌, 긍정적인 측면에서 찾도록 한다. - 다른 사람을 존중하는 태도를 키운다. - 신체적, 물리적 벌이 아니면서 효과적인 훈육방법을 택한다.(예; 혜택이나 특권 박탈) - 교육기관, 상담사, 괴롭힘을 당한 아이의 부모 등과 문제 해결을 위해 협력한다. 표 25. 괴롭힘 및 따돌림, 학년별 추정 분율(초등학교;2009년 학생건강검사 조사) 백분율 (%) 1학년 2학년 3학년 4학년 5학년 6학년 예 3.67 8.89 10.46 8.43 9.36 8.26 아니오 95.5 91 89.42 89.51 90.53 91.22 무응답 및 오류 0.83 0.11 0.12 2.06 0.11 0.52 계 100 100 100 100 100 100 양육 스트레스 (학대) 어떠한 형태로든 부모가 아이를 적절하게 대하지 못하는 경우가 지속되면 불안, 우울, 자 신감부족, 감정표현부족, 무반응, 사회부적응, 공격적 행동 충동조절장애 등, 적응 행동면과 정서 정신면에서 문제가 생길 수 있으며 학습장애도 올 수 있다. 아이가 어릴수록 부모의 영향이 크므로 전반적으로 성장 및 발달 문제가 생기기 쉽다. 2009년 전국아동학대현황보고서에 따르면 아동학대 상담신고 수는 9,303 건이지만 신고 율을 감안한다면 훨씬 더 많을 것이라 여겨진다. 가족유형은 한부모가정이 46.9%(한부 모가구 비율이 8.7%임을 감안하면 상대적으로 매우 많은 편임), 일반가정 28.1%, 다문 화가정 3% 정도이다. 아이를 괴롭히는 사람은 대개 아이와 가까운 사람이다. 부모가 가 장 많고(83.3%), 아니면 가까운 친척이거나 같이 사는 다른 사람(동거자 77.5%)이며 연 령은 주로 초등학교 학부모 나이에 해당한다. 부모의 압박감, 고독감, 좌절감 등이 주원 인이다.(양육태도 및 방법부족 31.6%, 사회경제적 스트레스 및 고립24.0%, 중독 및 질환 문제13.3%) 40
부모가 아이를 양육하면서 받는 스트레스를 덜고 아이에게 적절하지 않은 대우를 하는 경우를 예방하기 위하여 의사나 부모는 다음과 같은 점을 고려해야 한다. - 의사는 아이의 성장과 발달과정을 예견하여 특성을 일러주어 부모가 준비할 수 있게 도와준다. - 부모가 의도하지 않았더라도 사용하는 말이나 감정표현이 아이에게는 폭력적이 될 수 있다는 사실을 알아야 한다. - 아이에게 부모의 일관성 있는 태도, 사랑, 관용이 중요하다는 것을 강조한다. - 부모가 양육 스트레스가 심하여 아이를 적절하게 대하지 못하는 경우가 반복된다면 바람직한 아이 양육을 위한 정보를 얻고 지지도 받을 수 있게 전문기관이나 상담기관을 통한 사회의 도움을 받을 수 있는 기회를 제공한다. 진찰 중에 다음과 같은 소견이 보이면 의사는 학대를 의심할 수 있다. - 멍이나 혹이 아이들이 놀다가 잘 생기는 곳인 무릎, 팔꿈치, 정강이 같은 부분이 아닌 배, 뺨, 귀, 엉덩이, 입 같은 곳에 있거나 멍든 눈, 사람 이 자국, 담뱃불 자국 등이 보인다. - 설명되지 않거나 일상생활에서 흔하게 발생하지 않는 상처가 반복적으로 생긴다. - 아이가 사람을 피하고 수동적이며 우울하고 잘 운다. - 공격적이고 반에서 해를 끼치거나 장난감을 잘 던지고 애완동물을 괴롭힌다. - 늘 심하게 피곤해 하고 잘 못자고 악몽을 많이 꾼다고 한다. - 부모나 보호자를 심하게 두려워한다. - 집에 잘 들어가지 않으려 하고 놀이터나 밖에서 보내는 시간이 많다. - 부모나 보호자가 이웃으로부터 고립되어 있는 경향이 있고 술을 많이 마신다. 부모가 아이 보다는 부모 생활만 챙기는 경향을 보인다. - 아이가 다쳤을 때 그 손상에 대해 말하려 하지 않거나 심하게 화낸다. 아이가 학대받는다는 의심이 들 때는 보호기관(1577-1391, 129)에 신고한다. 의사는 법적으로 신고할 의무가 있다. 신고자의 비밀은 보장되며 일단 신고하면 그 이후는 보호기관에서 자체적으로 조사하여 처리한다. 상담을 통해 아이는 물론 부모도 도움을 받을 수 있다 41
참고문헌 통계청. 사망 원인 통계 연보. 2005. 통계청. 사망원인통계 : 사망원인(236항목)/성/연령(5세)별 사망자수, 사망률. Available from http://kosis.kr/search/totalsearch2.jsp 2001 국민건강 영양조사. 보건복지부. 2002. 김정순. 한국인의 건강과 질병양상 (3). 서울. 신광출판사. 2001. 소아과학. 홍창의. 안효섭편. 9판. 2007 질병관리본부. 응급실 손상환자 표본심층조사. 2007년 제1권 제 1호 - 제4호. 유선미. 제15장 소아의 건강증진. In : 대한가정의학회. 한국인의 건강증진. 개정판. 서울: 계축문화사, 2004. 도로교통안전관리공단 OECD회원국 교통사고 비교. 2006. Available from http://www.rtsa.or.kr/trafficinfo/statistic 대한소아과학회, 보건통계위원회. 전국 소아 중독 및 사고 환자 현황. 정희정, 은백린, 김성우, 김영기, 문진수, 신손문, 이순영, 이혜경. 영유아 건강검진 사업 효과분석에 관한 연구. 건강증진사업단, 보건복지부 2009. Sleet DA, Gielen AC. chapter 11 Injury Prevention. In Gorrin SS. Arnold J (ed). Health Promotion in Practice. San Francisco:Jossey-Bass; 2006. American Academy of Pediatrics. The Injury Prevention Program (TIPP): A guide to safety counseling in office practice. Available from http://www.aap.org/family/tippguide.pdf American Academy of Pediatrics. The Injury Prevention Program (TIPP): Age-related safety sheets. Available from http://www.healthychildren.org/english/tips-tools/pages/safety-for-your-child Clinician's Handbook of Preventive Services. Put Prevention into Practice. US Department of Health and Human Services Public Health Service, 1994. Hagan JF, Shaw JS, Duncan M, eds. 2008. Bright Futures: Guidelines for Health supervision of infants, children, and adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. Kidsafe. Available from http://kidsafe.com.au American Academy of Pediatrics, Committee on Injury, Violence and Poison Prevention. Poison treatment in the home. Pediatrics 2003;112(5):1182-1185. American Academy of Pediatrics, Committee on Injury & Poison Prevention. Injuries associated with infant walkers. Pediatrics 2001;108(3):790-792. Bass JL, Christoffel KK, Widome M, et al. Childhood injury prevention counseling in primary care settings: a critical review of the literature. Pediatrics 1993;92:544 50. DiGuiseppi C, Roberts IG. Individual-level injury prevention strategies in the clinical setting. Future Child 2000;10:53 82. 42
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Ⅲ 간접흡연 예방 교육 1. 66개월 간접흡연 상담의 핵심 목표 간접흡연 노출 시 건강에 미치는 영향을 이해한다. 가정 및 승용차에서의 완전한 금연을 교육한다. 간접흡연에의 노출을 최소화 할 수 있도록 교육한다. 2. 66개월 간접흡연 상담 기본 항목 간접흡연이 건강에 미치는 영향 간접흡연으로 인해 formaldehyde, bezene, vinyl chloride, arsenic, hydrogen cyanide, ammonia 등 250여 가지 독성물질 및 발암물질에 노출되는데 소아는 비흡연자인 성인보다 간접흡연 노출이 더 많아 3-11세 소아의 간접흡연의 생물학적 지표가 성인에 비해 두 배 가 량 높으며 집안 내에서 흡연을 가정의 소아는 집안 내 금연을 하는 가정의 소아에 비하여 간접흡연의 생물학적 지표가 높다. 특히 부모의 흡연을 경험한 아동은 미래에 흡연자가 될 가능성이 높고 소아는 집에 머무 는 시간이 많으며 스스로 간접흡연으로부터 벗어나기 어렵기 때문에 보호자에 대한 교육이 필요하다. 간접흡연에 노출된 소아는 기관지염 폐렴과 같은 하기도 감염과 중이염이 증가하며 천식 이 있는 소아에서 천식 발생과 정도를 심화 시킬 수 있고 영아 돌연사 증후군의 위험이 증 가한다. 간접흡연 노출 장소와 빈도 간접흡연은 대부분의 나라와 문화에서 나타나는 현상으로 가장 흔한 노출 장소는 가정과 직장이다 세계 보건기구에서는 전세계 어린이의 약 50%가 가정에서 간접흡연에 노출되고 있는 것으로 추산하고 있으며 2007-2008년 조사에 의하면 미국 내 3-11세 소아의 53.6%가 간접흡연에 노출되어 있다 우리나라에서는 2005년 제 3기 국민건강영양조사에 포함된 가정을 대상으로 한 연구에서 만 6세 이하 아동이 있는 가구의 38.3%에서 규칙적인 흡연자가 있는 것으로 나타났다. 또한 흡연자가 있는 6세 이하 아동이 있는 가정 중에서 가정 내에서 완전히 흡연을 금지하는 가 구의 비율이 46.5%에 그쳐 가정에서 완전한 금연을 유지하기 위해서 더 많은 교육이 요구 된다. 44
간접흡연 노출을 줄이기 위한 권고사항들(예) 세계보건기구는 간접흡연 노출로부터 보호하기 위해 모든 사람은 담배에 오염되지 않은 공기를 마실 권리가 있고 모든 사람은 간접흡연의 위해에 노출되지 않은 장소에서 일할 권 리가 있음을 인식하고 흡연은 흡연자뿐만 아니라 주위 사람 특히 가정 내의 다른 사람들에 게도 해롭다는 것을 인식하도 록 하며 정부는 공공장소 및 직장을 금연구역으로 설정하여 간접흡연으로부터 사람들을 보호하는 법률을 제정할 것을 권고하고 있다. 미국의 경우 Department of Health and Human Sevices와 Evironmental Protection Agency가 연계하여 소아의 간접흡연을 줄이기 위해 노력하고 있으며 소아 및 보호자 교육, 환경조절, 의사와 보건의료 종사자의 참여 등을 강조하고 있다. 미국소아과 학회에서는 가족의 흡연 과 간접흡연을 줄이기 위해 소아과 의사의 구체적인 역할을 규정하고 있다. * 참고 문헌 및 사이트 강은정. 가정내 금연규칙과 만 6세 이하 아동의 가정에서의 간접흡연. 보건복지포럼 2007.10 건강샘 http://nosmoking.healthkorea.net 국제절제협회 한국총본부 http://www.ita.or.k 금연길라잡이 http://www.nosmokeguide.or.kr 금연나라 http://www.nosmokingnara.org 금연친구 http://www.xsmoke.net 청소년금연짱 http://www.nosmoke.or.kr 한국금연운동협의회 http://www.kash.or.kr American Academy of Pediatrics http://www.aap.org/richmondcenter Center for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/tobacco National Cancer Institute http://smokefree.gov Seong MW, Moon JS, Hwang JH, Ryu HJ, Kang SJ, Kong SY, Um TH, Park JG, Lee JS, Lee DH. Preschool children and their mothers are more exposed to paternal smoking at home than school children and their mothers. Clin Chim Acta. 2010 Jan;411(1-2):72-6. Epub 2009 Oct 12. The Bright Futures: guidelines for Health Supervision of Infants, Children and adolescents, Third Edition U.S. Department of Health and human Services http://www.hhs.gov U.S. Environmental Protection Agency http;//epa.gov/astma/shs.html WHO Tobacco Free Initiative Home Page http://www.who.int/tobacco http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/secondhandsmoke.pdf 45
상담의사 매뉴얼 Ⅱ. 66개월 문진항목 상담 내용
시각 문진 문진 설명 조치사항 및 보호자 상담 안내 5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으 로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니 까?) 1 예 2 아니오 사시 혹은 시각이상을 발견하기위한 항목 아니오 로 답한 경우 첫째 영아성 내사시 혹은 외사시 (infantile esotropia or exotropia) 의 가능성, 둘째 한눈의 심각한 시력이상에 의해 사시가 나타나는 가능성이 있으므로 안과검사를 의뢰해야 합니다. 6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈 이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까? 1 예 2 아니오 광민감성(photophobia) 문진항목 선천성 각막이상, 녹내장, 망막이영양증 등 각종 선천성 안질환과 약시, 사시, 각결막염, 눈썹찌름에 의한 각막손상 등 다양한 원인에 의해 광민감성이 나타날 수 있으므로 예 로 답하면 안과검사가 필요합니다. 7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌 려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보 는 편입니까? 1 예 2 아니오 이상두위(abnormal head posture) 로 나타난 시력이상, 사시를 발견하기위한 문진 원시, 근시, 난시, 부등시 등 굴절이상에 의해 시력발달에 이상이 있는 경우 혹은 특별한 사시에 의해 머리위치가 비정상적일 수 있습니다. 특히 물체를 유심히 볼때 나타나는 이상두위에 대해서는 적극적인 안과의뢰가 필요합니다. 8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까? 1 예 2 아니오 근시, 난시, 원시 등 굴절이상의 의한 시력이상 문진 굴절력(눈의 도수)이상으로 시력이상이 있는 경우 안경으로 교정하여야 약시를 치료, 예방할 수 있으므로 예 라고 답한 경우 안과검사가 필요합니다. 9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까? 1 예 2 아니오 부등시를 발견하기 위한 문진 30개월 연령에서는 일반적으로 두눈의 시력차이를 부모에게 표현할 수 있습니다. 두눈의 굴절력 차이가 심한 경우 혹은 한눈만 시력이 안좋은 경우 일상생활에서는 불편을 모르기 쉬우므로 약시가 발견되지 않는 경우가 많습니다. 약시의 조기발견을 위해 예 라고 답한 경우 안과검사를 받아야 합니다. 49
청각 문진 판단 기준 조치사항 및 보호자 상담 안내 10. 부모 또는 친척 중에 어려서부터 청각 장애를 가진 사람이 있습니까? 1 예 2 아니오 11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까? 1 예 2 아니오 12. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월 간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경 우)을 앓은 적이 있습니까? 1 예 2 아니오 13. 아이가 이전보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나(뒤에서 불러도 돌아보지 않거나), TV 소리를 더 크게 하고 보 는 경향이 있습니까? 1 예 2 아니오 14. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아 이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연 필, 학교 등)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따 라 말할 수 있습니까? 밑줄친 부분이 이상소견 항목임 14번: 아니오 라고 보호자가 답한 경우 담당의사가 다시 정식으로 귀속말검사를 시행 (본문의 참고부분 참조) 하고, 재시행검사에서도 아니오 라고 나온 경우 (의사의 재시행검사에서 이상이 없다면 예 라고 응답을 정정한다.) 양호 : 문진표와 진찰에서 이상소견의 항 목이 하나도 없는 경우 정밀평가필요 : 10번에서 14번까지 한 개의 문항이라도 이상 소견(밑줄친 부분)이 나온 경우. 즉, 10, 12, 13, 15번에서는 예, 11, 14번에서는 아니오라고 답한 경우 기타 청각관련 정밀평가필요 사항 - 신체검사 상 외이, 고막, 코, 안면 항목에 서 기형이 의심되어 이상 으로 판정한 경 우 정밀평가필요 로 판정된 경우 1 순음청력검사 (PTA: Pure Tone Audiometry) 또는 청성뇌간반응 역치검사(auditory brainstem response - threshold test: ABR threshold test)가 가능한 이비인후과로 의뢰해주십시오. 만 4세 부터는 판단능력이 있으므로 순음청력검사를 우선 시행합니다. 대한이비인후과학회 또는 대한청각학회 홈페이지 에서 이비인후과 수련병원 및 가까운 이비인후과 찾기 부분 이용 보호자 상담 안내 - 정상적인 언어발달에 청각자극이 중요하고, 취학전 아동이므로 추후 집단학교생활을 위해서는 난청을 조기에 진단하는 것이 중 요하므로 청각 및 언어발달 저하가 의심되는 경우 먼저 순음청력 검사와 정확한 두경부 신체검사를 위해 이비인후과 전문의 진찰 이 필요함을 설명. - 중이염의 유병률이 높은 시기이므로, 반복하여 중이염을 앓는 경우, 삼출성중이염으로 청력저하가 동반될 수 있으므로 이비인 후과 전문의의 진찰 및 정밀 청각검사가 필요함을 설명. 1 예 2 아니오 14-1. 말을 듣고 이해하기, 말하기 등 아이의 청각과 언 어 능력 전반에 대해 염려되는 것이 있습니까? 1 예 2 아니오 50
감염 문진 판단 기준 조치사항 및 보호자 상담 안내 15. 함께 살거나 자주 접촉하는 사람 중에 결핵 을 앓고 있는 사람이 있습니까? 1 예 2 아니오 밑줄친 부분이 이상소견 항목임 정밀평가필요 로 판정된 경우 함께 살거나 자주 접촉하는 사람 중에 결핵을 앓고 있는 사람이 있는 경우: 결핵 피부반응검사(Tuberculin skin test)를 시행할 수 있는 소아청소년과 진료를 받도록 해 주십시오. 16. 아이가 결핵을 앓았거나 결핵약을 먹은 적이 있습니까? 1 예 2 아니오 정밀평가필요 : - 15번 문항에서 이상 소견(밑줄친 부분)이 나온 경우. 즉, 예 라고 답한 경우 예방접종필요 로 판정된 경우 추가접종을 받지 않은 경우 미시행 백신을 접종 받도록 해 주십시오. 17. 아이가 수두를 앓은 적이 있습니까? 1 예 2 아니오 예방접종필요: - 18, 19번 문항에서 이상 소견(밑줄친 부분)이 나온 경우. 즉, 아니오 라고 답한 경우 보호자 상담 안내 - 활성 결핵 뿐만 아니라 잠복 결핵의 위험성이 있는 경우 결핵으로의 발병을 사전에 예방하기 위해 소아청소년과 전문 의 진료가 필요함을 설명. 18. 일본뇌염백신 6세 추가접종을 받았 습니까? 1 예 2 아니오 - 이전에 활성 결핵 뿐만 아니라 잠복 결핵의 위험성으로 인 해 결핵약을 복용하였으나 순응도가 나빴다면 결핵의 재발 또는 결핵으로의 발병을 사전에 예방하기 위해 소아청소년과 전문의 진료가 필요함을 설명. 19. MMR 4-6세 추가접종을 받았습니까? 1 예 2 아니오 - 의사에 의해 수두가 진단된 경우 수두에 대한 면역력이 있음을 설명 - 일본뇌염백신과 MMR의 추가 접종이 필요함을 설명. 51
문진 내용 문진 항목 주제 관련 상담 내용 20. 차에 탈 때마다 아이를 보조의자 에 앉히고 안전띠를 매어줍니까? 1 예 2 아니오 3 해당없음 21. 안전보행을 위해 아이를 계속 지도합 니까? 1 예 2 아니오 22. 아이가 자전거, (인라인)스케이트 등을 탈 때에 헬멧과 보호 장구 를 착용합니까? 1 예 2 아니오 3 해당없음 23. 불났을 때, 아이가 대피하는 방 법을 알고 있습니까? 1 예 2 아니오 24. 모르는 사람이 도와달라고 할 때, 아이가 어떻게 해야 할지 가르쳐줍니까? 1 예 2 아니오 25. 아이의 집 밖 생활에 대해 아이 와 자주 이야기합니까? 1 예 2 아니오 26. 아이를 키우는 것이 너무 힘들거 나 화날 때가 자주 있습니까? 1 예 2 아니오 자동차안전 보행자안전 자전거안전 화재/화상 개인안전 따돌림 양육 차를 탈 때는 잠깐이라도 언제나 신체 크기에 맞는 차량용 어린이 보조의자와 안전띠를 바르게 사용하여 뒷좌석에 고정하여 앉힌다. (보조의자 선택 기준 참조) 부모도 차를 타면 바르게 안전띠를 맨다. - 아이에게 모범을 보여야 한다. 10세 이전까지는 주변시야, 음원 방향, 차의 속도 및 거리 파악을 제대로 할만 큼 신경학적 발달이 충분하지 않으므로 아이 혼자 길을 건너는 것은 위험하다. 안전하게 길을 다니기 위한 수칙과 방법을 구체적으로 가르친다. 아이와 같이 다닐 때는 상황에 따라 안전한 방법을 반복하여 가르친다. 자전거, (인라인)스케이트, 스노우보드 등에서 추락하는 사고가 많이 발생하는 나이이므로 헬멧과 관절보호장구를 착용하게 한다. 보호자가 옆에서 같이 타는 경우에는 보호자도 보호장구를 착용해야 한다. 화재를 대비하여 탈출할 대책을 세우고 아이에게 연습과 함께 교육하도록 한다. 집안에 화재경보기와 소화기를 비치하고 정기적으로 기능을 점검한다. 아이가 모르는 사람과 가까이 하거나, 잘 모르는 곳을 돌아다니지 않게 한다. 어른이나 청소년이 어린 아이에게 도움을 청하는 것은 경우에 맞지 않으므로 다른 어른을 불러 도와주도록 하거나 거절하도록 한다. 누군가 아이를 다치게 했거나 겁나게 한 경우는 즉시 부모에게 말하도록 한다. 타인의 감정/행동에 반응하고 자신과 타인을 존중하는 사회적 기술을 키워야 할 때다. 또래와의 갈등이 문제가 될 만한지 파악하려면 평소에 아이와 부모의 소통 이 원활해야 한다. 또래에게 괴롭힘을 당한다고 여겨질 때 아이에게 다음과 같이 물어본다. -유치원생활은 어떠니? 네 친구들은 어때? 아는 애 중에 놀림을 받는 애가 있니? 어떠한 형태로든 부모가 아이를 적절하게 대하지 못하는 경우가 지속되면 아이 의 발달에 문제가 생기기 쉽다. 부모의 압박감, 고독, 좌절감이 주된 이유이므로 부모에게 사회적 지지와 도움이 필요하다. 52
영양 문진 문진 설명 조치사항 및 보호자 상담 안내 27. 아이가 아침 식사는 꼭 하는 편입니까? 1 그렇다. 2 매일은 아니지만 대체적으로 그렇다. 3 아니다. -적절한 영양 공급을 위한 규칙적인 식 습관을 파악하는 문진 - 아침식사로 적절한 열량 (익일 요구량의 약 20-25%)섭취가 이 루어지도록 하는 것이 필요하며, 아침결식이 비만을 유발 할 수 있고 아침 식사가 학습능력을 향상 시킨다는 연구를 바탕으로 매일 아침식사를 할 수 있도록 지도한다. 28. 아이가 매일 밖에서 하는 놀이 활동은 몇 시간 입니 까? 1 30 분 미만 2 30분 -1시간 미만 3 1시간 이상 - 소아의 활동성 정도를 파악하기 위한 문진 - 일정량의 규칙적인 신체 활동을 하는 것은 정상적인 체중을 유지하 는데 필수적이며, 유산소 운동 및 근육, 뼈 강화 운동을 포함한 하루 1시간의 운동은 소아기 성장을 위해 필수적이며, 지속적인 건강관리를 스스로 하기 위한 가장 좋은 습관 이다. 29. 일주일 동안 온 가족이 함께 하는 저녁 식사는 몇 번 입니까? 1 2일 미만 2 2-4일 3 5일 이상 - 올바른 식습관 확립에 관한 문진 - 부모 및 다른 형제가 아이의 식습관 확립에 가장 중요한 역할 모델이 되 므로 가능한 자주 가족과 함께 편안한 분위기에서 식사를 할수 있도록 지도한다. 식사는 항상 일정한 장소(식탁, 밥상)에서 하도록 한다. 30. 아이가 하루에 칼슘이 함유된 유제품(우유, 요구 르트, 치즈 등 포함)을 먹는 횟수는 몇 번 입니 까? 1 1-2회 2 3회 이상 3 거의 먹지 않는다. - 칼슘 섭취량 파악을 위한 문진 - 6세 소아 성장 발달에 필요한 칼슘에 대한 중요성을 설명하고 칼 슘의 주요 공급원인 유제품을 매일 규칙적으로 섭취하도록 교육한 다. 칼슘의 권장량은 700mg 정도이며 우유 200ml에 약 200mg의 칼 슘 포함되어 있으므로, 아이가 하루에 3번 정도 유제품을 섭취하도록 교육한다. 우유에 대한 소화력이 떨어지는 경우 다른 칼슘 함유 제품, 간식이 제공되도록 교육한다. 31. 평상시 아이가 먹는 간식에 관한 질문입니다. 해당 되는 곳에 모두 표시 하십시오. 1 3 끼 식사이외에 간식은 잘 먹지 않는다. 2 간식으로 과일 먹는 것을 좋아하지 않는다. 3 패스트푸드( 햄버거, 파자, 라면)를 즐겨 먹는다. 4 콜라, 음료수(과일 주스 포함)를 하루 한 잔 이상 마신 다. 5 자기 전 혹은 늦은 시간에 간식을 먹는다. 6 해당 없음 - 올바른 간식선택의 중요성 - 충분한 칼로리 및 영양소 공급을 위해 하루 2-3차례 간식을 먹는 것이 적 당하다. - 그러나 5세 이후 사춘기 전까지는 완만한 성장이 이루어 지는 시기로 과 체중을 방지하기 위한 일정한 시간에 먹도록, 심심할 때 먹지 않도록 하는 교육한다. - 불량식품에 대한 교육이 이루어져 스스로 나쁜 음식을 선택하지 않도록 하는 것이 중요하다. 53