대한안과학회지 2010 년제 51 권제 4 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(4):626-630 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.4.626 = 증례보고 = 플라스모디움바이박스말라리아로인한양안망막출혈 1 예 최윤정 박종석 을지대학교의과대학안과학교실 목적 : 플라스모디움바이박스 (Plasmodium vivax) 말라리아로인한양안망막출혈을경험하였기에이를보고하고자한다. 증례요약 : 38 세남자가 48 시간마다주기적으로발생하는고열을주소로내과에입원하였다. 좌안의시력감소를호소하여시행한시력검사상양안최대교정시력우안 1.0, 좌안 0.3 이었고혈색소는 7.5 g/dl 였다. 안저검사상좌안후극부의망막출혈과황반부의망막앞출혈이발견되었다. 말초혈액도말검사에서플라스모디움바이박스로진단되었다. 하이드록시클로로퀸 (Hydroxychloroquine) 과프리마퀸 (Premaquine) 을투여하였다. 내원 49 일후우안에서도후극부의망막출혈과황반부의망막앞출혈이발견되었고, 내원 100 일후양안의망막출혈은점차흡수되었으나교정시력은우안 0.2, 좌안 0.4 로호전되지않았다. 결론 : 플라스모디움바이박스말라리아도드물게망막출혈을일으키고영구적인시력장애를일으킬수있다. < 대한안과학회지 2010;51(4):626-630> 말라리아는열원충이적혈구에기생하여생기는열병 1 으로 5억이상의사람들이말라리아유행지역에살고있다. 2 말라리아는열원충의여러종에의해서감염될수있는데인간감염을일으키는가장흔한균은플라스모디움바이박스와플라스모디움팔시파룸 (Plasmodium falciparum) 이다. 3 말라리아로인한망막출혈은주로외국에서감염되는플라스모디움팔시파룸에의한것으로보고되었다. 플라스모디움바이박스에의한망막출혈이드물고희귀하여저자들은플라스모디움바이박스에의한양안망막출혈 1예를문헌고찰과함께보고하는바이다. 접수일 : 2009 년 7 월 6 일 증례보고 2006년 12월 1일 38세남자환자가내원 1달전부터주기적으로발생하는고열을주소로본원내과에입원하였다. 환자는 2006년 4월과 11월사이에경기도양평, 청평지역에서밤낚시를주 1-2회정도하였고, 내원 1달전부터갑자기고열이 2일정도지속되다호전후다시고열이발생하는증상을호소하였다. 과거력상앓고있는특이질환은없었고외국에나간일과수혈을받은적은없었다. 입원당시시행한이학적검사상체온 38.1, 맥박 70회 심사통과일 : 2010 년 1 월 7 일 책임저자 : 박종석서울특별시노원구한글비석길 14 을지병원안과 Tel: 02-970-8271, Fax: 02-970-8272 E-mail: pjs4106@eulji.ac.kr / 분, 호흡수 20회 / 분, 혈압 90/60 mmhg 이었으며오한, 두통, 어지러움, 구역등의증상이있었다. 경련, 혼수등의중추신경계침범증상은없었다. 좌안의시력감소를호소하였으며결막은빈혈소견을보였다. 심장및폐는정상소견을보였고복부촉진상간비장비대가있었다. 일반혈액검사상백혈구 4800/µl, 혈색소 7.5 g/dl, 혈소판 125000/µl, 혈장 LDH 1000IU/L, APTT 39.2 sec, PT 14.0 sec이었고, 동맥혈가스검사상 ph 7.520, 이산화탄소분압 23.5 mmhg, 산소분압 111.2 mmhg, 과산화수소 18.8 mmol/l, 산소포화도 98.5% 였다. 시력검사상양안최대교정시력은우안 1.0, 좌안 0.3 이었고안압은우안 18 mmhg, 좌안 14 mmhg 이었다. 세극등현미경검사상전방세포는없었고안저검사상좌안후극부의망막출혈과황반부의망막앞출혈이발견되었다 (Fig. 1A, B). 말라리아진단을위해서말초혈액도말검사를시행하였다. 현미경소견상감염된적혈구의크기가정상적혈구보다크고, 광학현미경한필드상 ( 400) 말라리아의모든분화과정이보여서플라스모디움바이박스로확진하였다 (Fig. 2). 치료는하이드록시클로로퀸 (Hydroxychloroquine) 2g을분할경구투여 (800 mg, 400 mg, 400 mg, 400 mg을각각 0, 6, 24 및 48시간에투여 ) 하였고농축적혈구 2파인트를수혈하였다. 환자는내원 4일째에퇴원하였고퇴원약으로프리마퀸 (Premaquine) 을매일 15 mg씩 14일간경구투여하였다. 626
- 최윤정외 : 플라스모디움바이박스망막출혈 - A B Figure 1. The fundus photographs of a 38-years-old male infected with Plasmodium vivax at presentation. (A) The fundus of the right eye shows normal posterior retina. (B) The fundus of the left eye shows the multiple retinal hemorrhages in the posterior pole and preretinal hemorrhage in the macular area. Figure 2. The peripheral blood smear finding at admission shows Plasmodium vivax schizont (black arrow), gametocyte (white arrow) and ring form trophozoite (arrow head) (Wright stain, 400). Note that red blood cells hosting the schizont and the gametocyte are larger than the surrounding non-parasitized red blood cells. 내원일로부터 49일경과후우안후극부의망막출혈과황반부의망막앞출혈이발견되었고, 교정시력은우안 0.2, 좌안 0.3이었다 (Fig. 3A, B). 형광안저촬영상망막앞출혈및망막출혈로인한망막의형광차단소견이보였고 (Fig. 3C, D), 빛간섭단층촬영 (STRATUS OCT model 3000, Carl Zeiss Meditec Inc. USA) 상중심망막두께가우안 358 μm, 좌안 239 μm로우안의두께가증가한것으로측정되었지만단면상에낭포변화가없어황반부종으로실제망막두께가증가한것이라기보다는망막앞출혈에의한것으로판단되었다 (Fig. 3E, F). 내원 100일후양안망막출 혈은점차흡수되었으나교정시력은우안 0.2, 좌안 0.4로호전되지않았다. 고찰 삼일열말라리아를일으킬수있는균종은플라스모디움바이박스와플라스모디움오발레가있고, 플라스모디움팔시파룸은열대지방에서발생하며사일열말라리아를일으키고가장공격적인종으로알려져있다. 플라스모디움팔시파룸은다른말라리아와는달리대뇌말라리아를일으키 627
- 대한안과학회지 2010년 제 51 권 제 4 호 - A B C D E F Figure 3. The fundus photograph, fluorescein angiograph, and optical coherence tomography (OCT) of the patient infected by Plasmodium vivax at 49 days after initial visit. (A), (B) The fundus of both eyes shows the multiple retinal hemorrhages in the posterior pole and preretinal hemorrhage in the macula area of the right eye. The retinal hemorrhages of the left eye increased. (C), (D) Fluorescein angiography shows blocked fluorescence due to the multiple retinal hemorrhages in the posterior pole and preretinal hemorrhage in the macula area. (E), (F) Central macular thickness are 358 μm in the right eye and 239 μm in the left eye. Segmentation error is noted in the OCT of the right eye due to preretinal hemorrhages at the fovea. 628
- 최윤정외 : 플라스모디움바이박스망막출혈 - 고대부분용혈과장기손상, 사망을일으키는등다른종보다예후가나쁘다. 1 우리나라는 1960년대에 WHO와정부가전국적으로말라리아근절사업을실시하였고 1,5,6 1979년에는우리나라에서말라리아가박멸되었다고선언되었으나 1,6-8 1994년에경기도파주에서말라리아에감염된군인을시작으로삼일열말라리아가다시유행하였다. 1,5-7 말라리아의전형적인증상은주기적인열발작이고발열주기는분열소체가적혈구에침입하여분열한뒤새로운분열소체를생성하는주기와일치한다. 1 이외에도빈혈, 저혈소판증, 매독혈청반응양성, 뇌말라리아, 저혈당증, 젖산산증, 폐부종, 신장기능장애, 혈액응고장애등도발생할수있다. 1,5 또한간과비장에도영향을줄수있기때문에전신적인문진이필요하다. 말라리아의확진은말초혈액도말검사에서열원충을발견하는것이다. 플라스모디움팔시파룸에감염된적혈구는크기가정상이고, 광학현미경한필드상 ( 400) 말라리아의모든분화과정이보이지않고, 생식세포모양이바나나모양으로보이므로플라스모디움바이박스와감별진단이가능하다. 플라스모디움오발레 (Plasmodium ovale) 는감염된적혈구표면에날카로운돌기가뻗어있고크기가정상이다. 9 안과적합병증은전체말라리아환자의 10~20% 에서발생한다고보고되었다. 3,10,11 아직까지는말라리아종의종류에따른안과적합병증의발생빈도는연구되지않았다. 발생가능한안과적합병증은망막출혈, 결막색소형성및출혈, 각막염, 시신경염, 유두주위부종, 일시적시력저하, 3,10,11 앞포도막염, 망막주변정맥염등이있다. 3 망막출혈의기전은아직까지불분명하지만말라리아에감염된세포들이감염되지않은세포를둘러싸면서붙어서로젯 (rosette) 을형성하고, 이감염된세포들이세포소정맥과모세혈관의내피세포에세포부착 (cytoadherence) 을일으켜출혈이발생하는것으로추정된다. 플라스모디움팔시파룸과달리플라스디움바이박스는로젯을형성함에도불구하고망막출혈이거의일어나지않는다. 12 그이유는플라스모디움바이박스가플라스모디움팔시파룸과는달리세포부착을거의하지않기때문이다. 3,4 한국에서도바이박스에의한망막출혈은 1997년감염내과학회에서단안 1례만이보고되었다. 또한, 나이, 혈색소수치, 빈혈, 저혈소판증의유무등도망막출혈을일으킬수있는위험인자로보고되고있다. 15 본증례의환자에서는내원당시관찰된망막출혈은빈혈및저혈소판증이원인으로생각된다. 내원 49일째는혈색소와혈소판이내원당시보다많이호전되었음에도우안 에망막출혈이발생하고좌안에망막출혈이증가하였는데, 말라리아에의한이차성변화 ( 모세혈관의내피세포손상, 혈관폐쇄에의한허혈성변화등 ) 에의해서혈액망막장벽이상으로망막혈관에서누출이발생된것으로생각된다. 말라리아에의한망막출혈과감별진단해야할질환으로는당뇨병, 연령관련황반변성, 혈색소병증 (Hemoglobinopathy), 백혈병, 다발성골수종, 리슈만편모충증 (Leishmaniasis) 등이있다. 3,16 특히, 혈색소병증, 백혈병, 다발성골수종, 리슈만편모충증은말라리아와같이빈혈과망막출혈을일으키며 16-19 플라스모디움팔시파룸말라리아에서망막출혈이있으면예후가나쁘다고알려져있으나플라스모디움바이박스말라리아는망막출혈이흔하지않아연구된바가없다. 3,10 Looareesuwan et al 20 과 Olumese et al 14 에의하면플라스모디움팔시파룸말라리아에걸린아이들에서망막출혈이말라리아예후와진행을예측할수있는소견이었다고하였다. 3,10 1997년감염내과학회에서보고된플라스모디움바이박스에의한단안망막출혈은발병 5개월후에는정상망막소견을보였고, 시력이회복되었지만, 본증례에서는발병한지 4개월이지나도시력회복이되지않았다. 4 당시형광안저촬영과인도시아닌그린안저촬영을하지않아시력회복이되지않은명확한원인은알수없으나양안중심와부근에서망막앞출혈이발생하였던것으로보아중심와인접모세혈관에말라리아감염으로인한허혈성손상이일어난것으로추정된다. 이번증례를토대로플라스모디움바이박스도드물게망막출혈을일으킬수있고시력장애가오래갈수있음을경험하였다. 결론적으로플라스모디움바이박스에의한양안망막출혈 1예를경험하였기에이를보고하는바이다. 참고문헌 1) Kho WG. Reemergence of malaria in Korea. J Korean Med Assoc 2007;50:959-66. 2) Lewallen S, Taylor TE, Molyneux ME, et al. Association between measures of vitamin A and the ocular fundus findings in cerebral malaria. Arch Ophthalmol 1998;116:293-6. 3) Biswas J, Fogla R, Srinivasan P, et al. Ocular malaria. A clinical and histopathologic study. Ophthalmology 1996;103:1471-5. 4) Kim SM, Kim KB, Jung HJ, et al. Retinal hemorrhage in an adult with Plasmodium vivax malaria. Korean J Infect Dis 1997;29:323-6. 5) Chai IH, Lim GI, Yoon SN, et al. Occurrence of tertian malaria in a male patient who has never been abroad. Korean J Parasitol 1994;32:195-200. 6) Cho SY, Kong Y, Park SM, et al. Two vivax malaria cases detected in Korea. Korean J Parasitol 1994;32:281-4. 629
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 4 호 - 7) Lee JS, Kho WG, Lee HW, et al. Current status of vivax malaria among civilians in Korea. Korean J Parasitol 1998;36:241-8. 8) Yi KJ, Chung MH, Kim HS, et al. A relapsed case of imported tertian malaria after a standard course of hydroxychloroquine and primaquine therapy. Korean J Parasitol 1998;36:143-6. 9) Lee SH, Che JI, Hong ST, et al. Synopsis of medical parasitology. 1st ed. Seoul: Korea medical publishing co, 1996;400-12. 10) Oh J, Kim HS, Huh K. Cerebral Malaria Associated with Retinal Hemorrhage on Macular Area. J Korean Ophthalmol Soc 2003; 44:2699-704. 11) Hidayat AA, Nalbandian RM, Sammons DW, et al. The diagnostic histopathologic features of ocular malaria. Ophthalmology 1993;100:1183-6. 12) Choi HJ, Lee SY, Yang H, et al. Retinal haemorrhage in vivax malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004;98:387-9. 13) Grant W. Ocular complications of malaria. Arch Ophthalmol 1946;35:48. 14) Olumese P, Adeyemo A, Gbadegesin R, Walker O. Retinal haemorrhage in cerebral malaria. East Afr Med J 1997;74:285-7. 15) Carraro M, Rossetti L, Gerli G. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia. Eur J Haematol 2001; 67:238-44. 16) Montero JA, Ruiz-Moreno JM, Sanchis E. Intraretinal hemorrhage associated with leishmaniasis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003;34:212-4. 17) Kezuka T, Usui N, Suzuki E, et al. Ocular complications in myelodysplastic syndromes as preleukemic disorders. Jpn J Ophthalmol 2005;49:377-83. 18) Baker TR, Spencer WH. Ocular findings in multiple myeloma. A report of two cases. Arch Ophthalmol 1974;91:110-3. 19) Nagpal KC, Goldberg MF, Rabb MF. Ocular manifestations of sickle hemoglobinopathies. Surv Ophthalmol 1977;21:391-411. 20) Looareesuwan S, Warrell D, White N, et al. Retinal hemorrhage, a common sign of prognostic significance in cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 1983;32:911-5. =ABSTRACT= A Case of Bilateral Retinal Hemorrhages Caused by Plasmodium Vivax Malaria Yoon Jung Choy, MD, Jong Seok Park, MD Department of Ophthalmology, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To report a case of bilateral retinal hemorrhages caused by Plasmodium vivax malaria. Case summary: The 38-year-old male patient with cyclic high fever for 48 hours was admitted to the department of internal medicine in our hospital. He complained of decreased visual acuity of the left eye. The best corrected visual acuity was 1.0 in right eye and 0.3 in left eye. His blood hemoglobin concentration was 7.5 g/dl. Fundus examination revealed retinal hemorrhages in the posterior pole and preretinal hemorrhage in the macular area in his left eye. The peripheral blood smear confirmed Plasmodium vivax malaria. Hydroxychloroquine and Premaquine were given orally. Forty-nine days after the initial visit, retinal hemorrhages in the posterior pole and preretinal hemorrhage in the macula area occurred in his right eye. Although retinal hem - orrhages in both eyes were reduced 100 days after the initial visit, the best corrected visual acuity was 0.2 in right eye and 0.4 in left eye and visual acuity did not improve. Conclusions: Retinal hemorrhages infrequently can occur by Plasmodium viviax malaria and can result in permanent visual loss. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(4):626-630 Key Words: Plasmodium vivax, Retinal hemorrhages Address reprint requests to Jong Seok Park, MD Department of Ophthalmology, Eulji Medical College Hospital #14 Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul 139-872, Korea Tel: 82-2-970-8271, Fax: 82-2-970-8272, E-mail: pjs4106@eulji.ac.kr 630