질병예방 및 건강증진 학습모듈 2005년 대한예방의학회 하계 워크숍 2005년 7월 13일 대한예방의학회 교육위원회 및 학습모듈 연구팀
차 례 모듈 1 [1조-1]: 흉부통증을 호소하는 비만한 48세 남자 3 모듈 2 [1조-2]: 지역사회 고혈압관리(예정) 20 모듈 3 [2조-1]: 21 모듈 4 [2조-2]: 38 모듈 5 [3조-1]: 복부산통과 변비를 호소하는 8세 여자환자 66 모듈 6 [3조-2]: 이유없이 아픈 폐광지역 주민들 90 모듈 7 [4조-1]: 말초신경병증과 피부병변을 가진 전자회사 근로자 98 모듈 8 [4조-2]: 가슴 아픈 도장공 123 모듈 9 [5조-1]: 홍역과 예방접종 160 모듈 10 [5조-2]: 우리학교에 이질이 생겼어요 173 이 질병예방과 건강증진 학습모듈은 7월 13일 현재 개발 중이며 변경가능하므로 임의로 사용할 수 없습니다. 개발 완료 후 공개예정이니 이후에 공식적으로 사용하시기 바랍니다. 2
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관리번호 1조-1 의학적 제목: 당뇨병의 관리 윤태영 예방의학 (보건관리) 경희의대 전 숙 내과 (내분비학) 경희의대 1. 당뇨병이 심혈관계질환에 미치는 영향을 이해한다 2. 당뇨병의 자연경과와 진단, 치료법을 이해한다. 3. 당뇨병 합병증의 예방을 위한 관리지침을 이해한다. 4. 흉부통증을 호소하는 환자에서 감별해야할 질환을 공부한다. 5. 생활습관개선이 당뇨병의 경과에 미치는 영향을 이해한다. 6. 당뇨병 발생 및 악화, 합병증에 영향을 미치는 인자들을 공부한다. 7. 당뇨병 치료의 식이, 운동요법 등 행태변화에 대한 순응도를 높이기 위한 방안을 이해한다. 8. 지역사회에서 당뇨환자 관리체계를 이해한다. 4
사례 개요 갑작스런 흉통으로 응급실을 방문한 비만한 환자를 통하여 당뇨병과 심혈관질환 위 험의 관련성, 당뇨병 환자의 진단, 치료 및 만성 합병증 예방을 위한 관리의 중요성 성을 이해한다. 사례 관리표 예방의학, 내과, 1. 당뇨병이 심혈관계질환에 미치는 영향을 이해한다 1. 당뇨병의 자연경과와 진단, 치료법을 이해한다. 2. 당뇨병 합병증의 예방을 위한 관리지침을 이해한다. 3. 흉부통증을 호소하는 환자에서 감별해야할 질환을 공부한 다. 1. 생활습관개선이 당뇨병의 경과에 미치는 영향을 이해한다. 1. 당뇨병 발생 및 악화, 합병증에 영향을 미치는 인자들을 공 부한다. 2. 당뇨병 치료의 식이, 운동요법 등 행태변화에 대한 순응도 를 높이기 위한 방안을 이해한다. 3. 지역사회에서 당뇨환자 관리체계를 이해한다. ( 2 ) 학년 ( 1 ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( ) 5
개발사례의 점검표 6
[학생용 자료 1] 48세 남자가 심한 흉부통증을 호소하며 응급실로 왔다. 환자는 작년부터 간헐적으 로 가슴이 불편한 증상이 있었다고 하였으며, 최근 3개월간 횟수가 증가하였다고 하였다. 1. 이 자료를 가지고 단서인식을 칠판이나 종이에 적어보세요. 2. 이 사실만으로 생각할 수 있는 가설은 어떠한 것이 있습니까? 3. 이 환자에 관하여 어떤 것을 더 알고 싶습니까? 4. 설정한 가설들을 감별하려면 무엇을 공부하여야 할까요? 그리고 의문점이나 알아보고 싶은 것을 학습과제에 올리세요. 7
[학생용 자료 2] 현병력 (Present illness) 환자는 내원 당일 잠자던 도중 갑자기 가슴에 통증이 발생하였으며 30분이 지나 도록 지속되어 응급실로 찾아왔다. 환자는 작년부터 빠르게 걷거나 식사 시 가슴에 불편감을 느낀 적이 있었다고 하였다. 최근 들어서 이런 증상이 잠자는 도중 나타 나긴 하였으나 불편감은 약 5분정도 지나면 저절로 소실되었다고 하였다. 그러나 오늘은 지속되면서 점차 왼쪽 어깨도 함께 뻐근해졌다고 하였다. 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업무 등으로 인하여 과로하고, 늘 피곤하였으며, 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다 과거력 (Past medical history) 환자는 고혈압이 등으로 치료받은 적은 없었음. 하지만 5년 전 직장에서 시행한 정기신체 검사 결과 초기당뇨병으로 진단받고 치료 및 식이요법, 운동 등을 권유받 았으나 증상이 없고 생활에 불편을 느끼지 않아 크게 염두에 두지 않고 지냈다. 개인력 (Personaly History) 흡연력 : 1/2pack /D x 25년 음주력 : 주 2-3회, 소주 1병/회 직업: 중소기업 부장 가족력 (Family history) 직계가족 중 고혈압 등의 가족력은 없었다. 부인 - 8년전 당뇨병 진단받고 본원에서 당뇨교실을 수료한 후, 보건소에서 실 시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 식이요법과 운동으로 혈당을 조절하며 정기적으 로 본원 외래에서 진료중이었다. 이외의 가족에서 당뇨병은 없었다. 사회력 (Social history) 회사는 자동차로 출퇴근 하였으며 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업 무 등으로 인하여 늦게까지 근무하였으며, 아침부터 밤까지 컴퓨터 사용과 서류 작 업이 많았으며, 스트레스를 많이 느껴 업무이후에 동료들과 술자리를 많이 갖게 되 었음에도 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다. 8
[학생용 자료 3] 환자의 키는 172cm이었고 몸무게는 약 3개월전에는 78kg였으나 지금은 75kg 이라고 하였다. 안면은 붉은 빛을 보이고 있었으며, 흉부 및 복부 청진소견은 정상 이었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부둘레가 97cm이고 복부와 간의 촉진 에서 통증이나 반발통 등의 소견은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사소견도 모두 정 상이었다. 9
[학생용 자료 4] 응급실에 내원시 혈압은 150/90mmHg였으며, 호흡수는 24회(정상은 18회이하 로 약간 빠른 정도), 심박수는 90(정상범위) 였고, 체온은 37.6도(정상범위)였다. 심전도 검사상 II, III, avf에 ST depression이 관찰되었고, 간헐적으로 VPC가 관찰되었다. (자료 1 참고) 가슴흉부 촬영검사상 심비대 소견이 있었으며, 다른 폐 병변은 관찰되지 않았다. 혈액검사상 :AST 67 U/L(증가), LD 350 U/L(증가), CK 200 U/L(증가), CK-MB 23(증가), ctni 0.9(증가) 소견을 보였으며, 혈구검사상 : 백혈구 12,000개/mm3(중성구 65%), 혈색소 14g/dL, 헤마토크릿 트 45%, 혈소판 450000개였고 혈액 응고 검사는 정상이었다 생화학검사상 : 총 콜레스테롤 230 mg/dl(증가), 중성지방 320 mg/dl(증 가),HDL 콜레스테롤 32 mg/dl(감소) 이었으며, 혈당 320 mg(정상 < 200), 당화 혈색소는 8.9%(정상: 4-6%)를 보였다. AST/ALT 67/ 50 U/L, GGT 70 U/L(증 가) 이었으며 hs CRP는 3.5 (증가)였다. 자료 1. 환자의 심전도 10
[학생용 자료 5] 응급실에서 NTG(nitroglycerine)를 설하투여후 흉통이 약간 호전되어, NTG를 정주로 투여하고 헤파린 및 항혈소판 제제를 투약하며 관상동맥 조영술을 시행받았 다. 관상동맥 조영술검사상 Rt coronary artery 중간부위의 혈관이 좁아진 소견을 보이고 있었으며, 전반적으로 동맥경화가 심한 혈관소견을 보였다. 환자는 관상동맥 확장술과 스텐트 시술을 받았으며 그후 증상은 완전히 소실되었다. 11
[학생용 자료 6] 환자의 상태가 안정된 이후 다시 문진을 다시 시행하였다. 환자는 5년 전에 초 기 당뇨병으로 진단받고 치료 및 생활습관 개선(식이요법, 운동, 체중 감량)을 권유 받았으나 특별한 불편감을 느끼지 않아 무시하고 지냈으며, 최근 2-3년간은 특히 직장내의 스트레스로 인하여 흡연과 폭음, 폭식이 잦았다고 하였다. 회사의 정기 신 체검진은 그 후 별 관심을 두지 않아 받지 않았으며, 최근 갑자기 체중이 감소하고 피곤감이 증가하여 검진을 받아볼 생각은 있었으나 바빠서 미루고 있었다고 하였 다. 당뇨병의 조절 상태 및 합병증 검사를 시행하였다. 공복시 혈당은 200mg/dL였 고 당화 혈색소는 8.9%, 혈압은 120/80 mmhg, 양안의 안저 검사는 정상이었으나, 소변 검사상 미세단백뇨가 200 mg/일로 검출되었고, 신경전도검사는 정상소견을 보였다. 지질검사를 안정상태에서 재시행한 결과 총 콜레스테롤은 260mg/dL, 중성 지방 300mg/dL, HDL은 30mg/dL, LDL은 170mg/dL이었다. 환자는 퇴원 전에 당뇨교실에서 당뇨병에 대한 교육과 식사요법 및 운동에 대 한 교육을 받고 현재 경구혈당 강하제로 치료받으면서 퇴원후 아내와 함께 보건소 에서 실시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 운동 및 식사 요법을 열심히 하면서 외 래에서 정기적으로 진료받고 있다. 12
[학생용 자료 7] 학습자료 목록 교과서 : Harrison's Internal Medicine, 16th Ed.(당뇨병 - p 2152-2180) Cecil Text book of Medicine, 22nd Ed. 13
[튜터 가이드 1] 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 사례개요 : 본 증례는 당뇨병 환자에서 적극적 생활습관 개선과 정기적인 검사 및 관리(치료)의 부족으로 결국 당뇨병으로 인한 대혈관 합병증(협심증)이 발견된 경우입니다. 심혈관질환의 위험인자, 당뇨병 환자에서 엄격한 혈당조절과 여러 합병 증 예방 및 진행억제를 위한 관리 방법을 배우고 지역사회 보건사업 중 당뇨병관리 사업의 필요성과 당뇨병 환자 관리를 위하여 병원과 지역사회의 연계가 중요함을 알도록 하는 증례입니다. ( 첫 session에서 학생요 자료 1-4까지를 주고, 둘째 session에서 당뇨병 관리를 정리 할 수 있도록 진행해 주십시오) 학습과제 : 1. 당뇨병의 합병증 종류와 발생기전을 이해한다. 2. 당뇨병과 당뇨병성 대혈관 합병증인 심혈관계 질환과의 관련성을 학습한다. 3. 당뇨병의 발생 예방 및 당뇨병의 치료 및 관리방법을 학습한다. 1. 생물학적 1) 당뇨병의 발생 기전 2) 당뇨병성 대혈관 합병증인 관상동맥 질환의 위험인자 3) 당뇨병성 만성 합병증의 발생기전을 이해한다 2. 임상기술 분야 1) 관상동맥질환 중 협심증, 심근경색증의 증상과 감별질환 및 위험인자를 공부한다 2) 당뇨병의 진단기준 및 증상, 발생단계를 공부한다 3) 당뇨병성 만성합병증의 치료 및 관리 방법을 공부한다 3. 행동학적 1) 당뇨병 치료의 식이, 운동요법 등 행태변화에 대한 순응도를 높이기 위한 방안을 공부한다. 4. 인구집단학적 1) 지역 내의 보건소, 의원, 병원과의 당뇨환자 관리체계를 이해한다. 14
[튜터 가이드 2] 1. 문제 제기 (주 증상) 제목 : 48세 남자가 심한 흉부통증을 호소하며 응급실로 왔다. 환자는 작년부터 간헐적 으로 가슴이 불편한 증상이 있었다고 하였으며, 최근 3개월간 횟수가 증가하였다고 하였다. ----------------------------------------------------------- 진행을 위한 guideline 1. 갑작스런 흉부통증에 대한 감별진단 2. 이전의 통증 여부와 진행도에 따른 진단적 접근 3. 흉부통증의 원인을 유발하는 위험인자의 발견 4. 튜터의 사실 (단서)인식 1. 간헐적 통증 -->횟수 증가 --> 심한 통증 (안정성 협심증-->불안정 협심증 or 급성 관상동맥 증후군 의심 2. 중년 남성 3. 4. 사실(단서)의 우선순위 결정 1. 흉부통증의 감별질환 2. 3. 가설설정 1. 중년에 증상이 차츰 증가하는 심한 흉통을 유발하는 질환이다. 2. 심장 또는 심장과 관련한 질환이다. 3. 폐나 식도와 관련한 질환이다. 학습과제 : 1. 흉부통증을 유발하는 원인질환을 공부한다. 2. 흉부통증에 대한 진단적 접근법을 공부한다 3. 15
[튜터 가이드 3] 2. 문제의 전개 1 ( 병력 ) 현병력 (Present illness) 환자는 내원 당일 잠자던 도중 갑자기 가슴에 통증이 발생하였으며 30분이 지나 도록 지속되어 응급실로 찾아왔다. 환자는 작년부터 빠르게 걷거나 식사 시 가슴에 불편함을 느낀 적이 있었다고 하였다. 최근 들어서 이런 증상이 잠자는 도중 나타 나긴 하였으나 불편감은 약 5분정도 지나면 저절로 소실되었다고 하였다. 그러나 오늘은 지속되면서 점차 왼쪽 어깨도 함께 뻐근해진다고 하였다. 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업무 등으로 인하여 과로하고, 늘 피곤하였으며, 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다 과거력 (Past medical history) 환자는 고혈압이 등으로 치료받은 적은 없었음. 하지만 5년 전 직장에서 시행 한 정기신체 검사 결과 초기당뇨병으로 진단받고 치료 및 식이요법, 운동 등을 권 유받았으나 증상이 없고 생활에 불편을 느끼지 않아 크게 염두에 두지 않고 지냈 음. 개인력 (Personaly History) 흡연력 : 1/2pack /D x 25년 음주력 : 주 2-3회, 소주 1병/회 직업: 중소기업 부장 가족력 (Family history) 직계가족 중 고혈압 등의 가족력 없음 부인 - 8년전 당뇨병 진단받고 본원에서 당뇨교실을 수료한 후, 보건소에서 실 시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 식이요법과 운동으로 혈당을 조절하며 정기적으 로 본원 외래에서 진료중임 이외의 가족에서 당뇨병은 없음. 사회력 (Social history) 회사는 자동차로 출퇴근 하였으며 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업 무 등으로 인하여 늦게 까지 근무하였으며, 아침부터 밤까지 컴퓨터 사용과 서류 작업이 많았으며, 스트레스를 많이 느껴 업무이후에 동료들과 술자리를 많이 갖게 되었음에도 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다. 16
3. 문제의 전개 2 (신체검사) 신체검사 (Physical examination) 환자의 키는 172cm이었고 몸무게는 약 3개월전에는 78kg였으나(BMI=26.3, 비 만) 지금은 75kg이라고 하였다. 안면은 붉은 빛을 보이고 있었으며, 흉부 및 복부 청진소견은 정상이었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부둘레가 97cm이고 (복부비만의 기준은 90cm 이상임) 복부와 간의 촉진에서 통증이나 반발통 등의 소 견은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사소견도 모두 정상이었다. ---------------------------------------------------------- 가설의 재설정 1. 비만하고 이전에 당뇨병이 있던 환자에서 갑작스런 가슴통증 발생 --> 비만, 당뇨병 : 동맥경화를 진행시켜 관상동맥 질환 발생 -->흉부통증의 원인 2. 3. 학습과제 : 추가 1. 비만의 진단 기준, 복부비만의 진단 기준 2. 당뇨병의 원인, 진단, 치료, 합병증 3. 비만과 당뇨병 및 심혈관질환과의 관련성 4. 당뇨병과 심혈관질환의 관련성 5. 보건소에서 시행하는 당뇨병관리사업 17
[튜터 가이드 4] 4. 검사 결과 응급실에 내원시 혈압은 150/90mmHg(고혈압)였으며, 호흡수는 24회(정상은 18 회이하로 약간 빠른 정도), 심박수는 90(정상범위) 였고, 체온은 37.6도(정상범위) 였다. 심전도 검사상 II, III, avf에 ST depression이 관찰되었고(급성관상동맥 증후군 의소견임 - 불안정성 협심증 또는 심근경색), 간헐적으로 VPC(ventricular premature complex)가 관찰되었다. 가슴흉부 촬영검사상 심비대 소견이 있었으며, 다른 폐병변은 관찰되지 않았다. 혈액검사상 :AST 67 U/L(증가), LD 350 U/L(증가), CK 200 U/L(증가), CK-MB 23(증가), ctni 0.9(증가) 소견을 보였으며 혈구검사상 : 백혈구 12,000개/mm3(중성구 65%), 혈색소 14g/dL, 헤마토크릿 트 45%, 혈소판 450000개였고 혈액 응고 검사는 정상이었다 생화학검사상 :총 콜레스테롤 230 mg/dl(증가), 중성지방 320 mg/dl(증 가),HDL 콜레스테롤 32 mg/dl(감소) 이었으며, 혈당 320 mg(정상 < 200), 당화 혈색소는 8.9%(정상: 4-6%)를 보였다. AST/ALT 67/ 50 U/L, GGT 70 U/L(증 가) 이었으며 hs CRP는 3.5(증가)였다. ----------------------------------------------------------- 가설의 재설정 1. 비만, 당뇨병, 고지혈증에 의한 협심증이다. 2. 학습과제 : 추가 1. 협심증의 심전도 소견 및 위험인자 2. 협심증과 심근경색시의 혈액 소견 3. 고지혈증의 진단과정 및 치료 원칙 4. 18
[튜터 가이드 5] 5. 치료 경과 응급실에서 NTG(니트로글리세린)를 설하투여후 흉통이 약간 호전되어, NTG를 정맥주사로 투여하고 헤파린 및 항혈소판 제제를 투약하며 관상동맥 조영술을 시행 받았다. 관상동맥 조영술검사상 RCA(Rt coronary artery) 중간부에 90%혈관협착 소견을 보이고 있었으며, 전반적으로 동맥경화가 심한 혈관소견을 보였다. 환자는 관상동맥확장술과 스텐트 시술을 받았으며 그 후 증상은 완전히 소실되었다. ----------------------------------------------------------- 가설 재설정 1. 학습과제 1. 급성관상동맥 증후군의 초기치료방법(치료 알고리즘) - 관상동맥 증후군의 자세한 치료 방법에 대한 공부는 생략해주십시오. 2. 3. 4. 5. 19
[튜터 가이드 6] 6. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환자의 상태가 안정된 이후 다시 문진을 다시 시행하였다. 환자는 5년 전에 초 기 당뇨병으로 진단받고 치료 및 생활습관 개선(식이요법, 운동, 체중 감량)을 권유 받았으나 특별한 불편감을 느끼지 않아 무시하고 지냈으며, 최근 2-3년간은 특히 직장내의 스트레스로 인하여 흡연과 폭음, 폭식이 잦았다고 하였다. 회사의 정기 신 체검진은 그 후 별 관심을 두지 않아 받지 않았으며, 최근 갑자기 체중이 감소하고 피곤감이 증가하여 검진을 받아볼 생각은 있었으나 바빠서 미루고 있었다고 하였 다. 당뇨병의 조절 상태 및 합병증 검사를 시행하였다. 공복시 혈당은 200mg/dL였 고 당화 혈색소는 8.9%(조절이 매우 불량한 상태임), 혈압은 120/80 mmhg, 양안 의 안저 검사는 정상이었으나, 소변 검사상 미세단백뇨가 200 mg/일( 정상 : < 30 mg/일로서 현재 당뇨병성 신증이 발생한 상태라고 판단됨)로 검출되었고, 신경 전도검사는 정상소견을 보였다. 지질검사를 안정상태에서 재시행한 결과 총 콜레스 테롤은 260mg/dL(정상 : < 200 mg/dl) 중성지방 300mg/dL( 정상 < 150mg/dL), HDL은 30mg/dL (정상 > 40mg/dL), LDL은 170mg/dL( 당뇨병 및 관상동맥질환 환자의 목표치 < 100mg/dL )이었다. 환자는 퇴원 전에 당뇨교실에서 당뇨병에 대한 교육과 식사요법 및 운동에 대한 교육을 받고 현재 경구혈당 강하제로 치료받으면서 퇴원후 아내와 함께 보건소에서 실시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 운동 및 식사 요법을 열심히 하면서 외래에서 정기적으로 진료받고 있다. 학습과제 혹은 중점복습과제 1. 당뇨병 환자의 혈당조절을 위한 생활습관개선(식이, 약물치료) 및 약물치료방 법 의 종류와 조절 목표 2. 당뇨병성 만성 미세혈관합병증의 진행 억제 및 예방법 3. 당뇨병의 만성 대혈관 합병증의 진행 억제 및 예방법 4. 당뇨병 관리의 원칙 (반드시 확인해 주십시요!) 1) 철저한 혈당조절 2) 혈압조절 3) 고지혈증의 치료 위의 3가지를 위하여 체중감량, 식이요법, 운동요법, 약물요법을 적절하게 시행 하고 4) 합병증의 조기 발견을 위한 정기적 검사. 20
관리번호 1조-2 의학적 제목: 지역사회 고혈압 괸리 김동현 21
관리번호 2조-1 황인경 부산의대 예방의학 이건세 건국의대 예방의학 1. 흡연이 건강에 미치는 영향을 설명한다. 2. 우리나라 흡연 현황을 설명한다. 3. 금연과 관련된 행태 변화 단계를 이해하고 접근전략을 수립한다. 4. 금연을 위한 행동 요법을 이해한다. 5. 금연을 위한 약물요법을 이해한다. 6. 개인의 행태에 영향을 주는 다양한 요인과 수준별 접근 전략을 이해한다. 7. 흡연 예방 및 금연을 위한 우리나라 지역사회 및 국가의 접근 전략을 이해한다. 22
사례 개요 담배를 피우는 김씨는 최근 기침을 심하게 하고 가래가 있어 병원을 방문하였지 만 건강 진단에서 문제가 발견되지 않았고 담배가 원인일 것으로 추정되어 보건소 금연클리닉을 방문하였다. 김씨의 금연 사례를 통하여 건강행태 변화를 위한 지역 사회 및 국가의 다양한 접근 전략을 이해한다. 사례 관리표 건강행태 - 흡연으로 인하여 야기될 수 있는 건강폐해를 설명한다. - 금연을 위한 약물요법을 설명한다. - 금연을 위한 행동요법을 설명한다. - 금연 관련 행태 변화 단계를 설명한다. - 우리나라 흡연의 현황과 변화추이를 설명한다. - 금연 행태를 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대 책을 수립한다. 23
개발사례의 점검표 24
[학생용 자료 1] 담배를 피우는 김씨는 최근 기침을 심하게 하고 가래가 있어 병원을 방문하였지 만 건강 진단에서 문제가 발견되지 않았고 담배가 원인일 것으로 추정되어 보건소 금연클리닉을 방문하였다. <문 1> 흡연이 건강에 미치는 영향에 대해서 설명하시오. <문 2> 우리나라의 흡연현황에 대해서 설명하시오. <문 3> 김씨의 흡연 행태를 변화시키기 위해서 금연 클리닉에서 파악해야할 정보가 무엇인지 설명하시오. 25
[학생용 자료 2] 김씨는 담배를 피운지 20년이 넘었지만 하루 평균 10 개피 미만의 담배를 피우며, 과거 병력에서 특이 사항이 없고 건강검진에도 이상이 없었다. 기침과 가래가 자주 있어 이전에 금연을 시도한 적이 있지만 실패하였고 최근 다시 증상이 심해졌으므 로 클리닉을 찾게 되었다. 그러나 담배를 통해서 스트레스를 해소하는 장점도 있고 직업상 자주 가지는 술자리에서 담배가 없으면 웬지 어울리지 못하는 것 같아 담배 를 끊는 것에 대해 많은 부담을 가지고 있다. <문 4> 김씨의 흡연 행태 변화를 위해서 금연 클리닉에서 먼저 고려해야할 서비스 는 무엇인가? <문 5> 금연을 위한 행동요법에 대해서 설명하시오. <문 6> 김씨의 금연에 대한 행태 변화는 어떤 단계에 있는가? 26
[학생용 자료 3] 김씨는 금연에 실패한 경험이 있기 때문에 이번에는 주위 사람들에게서 들은 적이 있는 약물을 사용하기 원한다. <문 7> 김씨에게 약물 요법을 적용할 수 있는지, 가능하다면 어떻게 해야 하는지를 설명하시오. - 금연을 위해 사용할 수 있는 약물에는 어떤 것이 있는가? - 약물요법의 적응증 및 사용시 문제점에 대해서 설명하시오. 27
[학생용 자료 4] 금연 클리닉에서 상담 및 약물 요법을 병행하여 일단 금연을 하는데 성공한 김씨 이지만 여전히 두려운 것은 직장동료들과의 술자리이다. 김씨의 경험으로 가장 유 혹을 받기 쉬운 곳이 이런 술자리이고 주위사람들이 담배를 피우거나 권할 때 그 유혹을 뿌리치기가 힘이 든다. <문 8> 김씨의 금연 행태를 유지하기 위해서는 김씨 개인에 대한 금연클리닉의 서 비스이외에 어떤 사회적 지원이 필요한지에 대해서 설명하라 - 개인의 흡연습관에 영향을 주는 요인은 무엇인가? - 이러한 요인을 고려한 지역사회 및 국가의 접근 전략에는 어떤 것들이 있는가? 28
[학생용 자료 5] 5. 학습자료 목록 교과서 : 1. 예방의학. 계축문화사. 2004 2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th edition 3. 건강통계자료 수집 및 측정의 표준화. 계축문화사. 2000 4. Maxcy-Rosenau-Last Public Health & Preventive Medicine. 1998 논문 : 1. Prochaska JO, DiClemente CC, Norecross JC. In search of how people change: applications to addictive behaviors. Am Psycho 1992;47(9):1102-14. 2. Hays JT, Croghan IT, Schroeder DR, Offord KP, Hurt RD, Davidson M, et al. Over-the-counter nicotine patch therapy for smoking cessation: results from randomized, double-blind, placebo-controlled, and open label trials. Am J Pub Health 1999 ; 89 : 1701-17 3. Parrott S, Godfrey C, Raw W, West R, McNeill A. Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax 1998;53(S 5 part 2):1-38. 4. USDHHS. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000 5. WHO. Effective Access to Tobacco Dependence Program. Effective Access to Tobacco Dependence Treatment, New Zealand. 2003. 6. 김철환 등. 금연클리닉을 방문한 흡연자의 금연 성공과 관련된 요인. 가정의학 회지. 2001; 22: 1603-1611 7. 서홍관 등. 보건소 금연상담소 프로그램 개발에 대한 연구. 보건복지부 국립암 센터. 2004 8. 심재윤, 한나영, 정유석, 유선미, 박일환. 금연클리닉에서 금연성공과 관련된 요인. 가정의학회지. 2002; 23: 325-333 기타 참고자료 : 1. 2005년도 국가 흡연 예방 및 금연사업 안내
[튜터 가이드 1] 1. 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 제목 : 지역사회 흡연 예방 및 금연사업 (김씨 아저씨의 금연 체험기) ------------------------------------------------------------- 사례개요 : 담배를 피우는 김씨는 최근 기침을 심하게 하고 가래가 있어 병원을 방문하였지 만 건강 진단에서 문제가 발견되지 않았고 담배가 원인일 것으로 추정되어 보건소 금연클리닉을 방문하였다. 김씨의 금연 사례를 통하여 건강행태 변화를 위한 지역 사회 및 국가의 다양한 접근 전략을 이해한다. 학습과제 : 1. 생물학적 1) 흡연으로 인하여 야기될 수 있는 건강폐해를 설명한다. 2. 임상기술 분야 1) 금연을 위한 약물요법을 설명한다. 3. 행동학적 분야 1) 금연을 위한 행동요법을 설명한다. 2) 금연 관련 행태 변화 단계를 설명한다. 4. 인구집단학적 1) 우리나라 흡연의 현황과 변화추이를 설명한다. 2) 금연 관련 행태를 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 30
[튜터 가이드 2] 진행을 위한 guideline : 1. 흡연이 건강에 미치는 영향과 우리나라의 흡연현황을 이해하고 흡연행태 변화전 략 수립을 위한 정보 수집에 대해서 설명한다. 흡연은 암, 심혈관 질환, 호흡기질 환 등 전반적인 건강 수준에 악영향을 미치고 있으며, 우리나라 성인남자 흡연율은 OECD 국가 중 최고이다. 개인의 행태 변화를 위하여 금여클리닉에서 제공하는 서비 스는 행동 요법과 약물요법이므로 이를 위해 필요한 금연 동기유발 수준 및 약물 요법 적응과 관련된 정보를 수집한다. 2. 김씨의 하루 평균 흡연 량은 10 개피 이하이므로 우선 행동 요법이 고려되어야 한다. 행태 변화 단계별 접근을 위하여 김씨의 금연에 대한 태도 및 동기정도, 이 전의 금연 시도 경험을 파악하고 각 단계에 적합한 전략을 세워야 한다. 음주와 스 트레스 관련 자료를 파악하고 같이 관리하여야 한다. 3. 개인에 대한 접근 전략에서 약물과 행동 요법 적용의 절대적인 기준은 없지만 약물 요법 적용을 위해서는 적응증과 금기증에 대한 확실한 지식을 가지고 있어야 하며 이를 위한 건강진단을 실시하고 각 약물 사용의 장단점을 설명하여야 한다. 4. 개인의 행태는 개인적, 개인간, 조직적, 지역사회, 그리고 공공 정책적인 다양 한 용인이 관여하므로 개인의 행태 변화를 위해서는 다양한 수준의 접근 젼략이 필 요하다. 이에 따른 우리나라 흡연 예방 및 금연 정책을 이해하고 적극적으로 참여 하여야 한다. 31
[튜터 가이드 3] 1. 우리나라 흡연 현황 지난 20여 년 동안 흡연율은 조금씩 감소되고는 있으나 여전히 세계 최고 수준의 흡연율을 보이고 있다. 성인 남성의 흡연율은 99년 67.8%로 세계 1위이었으며 (WHO, 1999), 최근에는 다소 감소하고 있다하더라도 01년 61.8%로 OECD 국가 중 최고 수준이다. 자료 : OECD. Health Data. 2003 2. 흡연이 건강에 미치는 영향 1) 흡연은 암(Cancer)을 유발한다. 흡연은 폐암, 식도암, 위암, 췌장암, 후두암, 인두암, 구강암, 신장암, 방광암, 자궁 경부암, 백혈병 등 각종 암의 원인이 된다. 흡연은 폐암의 가장 중요한 원인이 된다. 흡연자가 폐암에 걸릴 확률은 비흡연 자의 20배 이상이다. 남자의 경우 폐암사망의 90%, 여자 폐암사망의 80%가 흡연 때 문이다. 담배와 알코올을 동시에 사용할 경우, 후두암의 가장 주요한 원인이 된다. 저타르 담배도 폐암의 발생 위험을 낮춰주지 못한다. 2) 흡연은 심혈관질환(Cardiovascular disease)를 유발한다. 흡연은 심혈관질환으로 사망할 확률을 4배나 증가시켜 준다. 흡연은 동맥경화, 뇌졸중, 복부 대동맥류 등 심혈관질환의 원인이 된다. 저타르, 저니코틴 담배라도 심혈관질환의 위험을 낮춰주지 못한다. 3) 흡연은 호흡기질환(Respiratory disease)를 유발한다. 흡연은 만성폐색성폐질환(COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease)을 유 32
발하는데, 미국인의 COPD에 의한 사망 중 90%는 흡연 때문이다. 임신 중 흡연은 태아의 폐를 손상시키고, 청소년기의 흡연은 폐의 성장을 지연 시키며, 흡연은 만성 기침, 천식 등도 유발시킨다. 4) 흡연은 임산부 및 태아에게 악 영향을 미친다. 임신중 흡연은 전치태반, 태반 조기박리를 유발하고, 태에게 산소 공급을 감소 시킨다. 임신중 흡연은 저 체중아 출산 및 조 출산의 가능성을 높이며, 영아돌연사증후 군(Sudden Infant Death Syndrome)을 유발한다. 5) 흡연은 건강 전반에 나쁜 영향을 미친다. 흡연자는 비흡연자에 비해 결근율이 높고, 의료이용을 많이 하며, 수술 후 회복 이 늦고 협병증의 유발 가능성 또한 높다. 흡연은 백내장, 위궤양, 치주염, 고관절 골절 등의 질병 위험을 증가시킨다. 여성 흡연은 폐경 후 골다공증의 원인이 되며, 남성 흡연은 성기능장애의 원이 되기도 한다. 3. 금연 서비스를 위해 필요한 정보 1) 혈압, 체중, 복부 둘레, 호기 일산화탄소를 측정한다. 2) 과거력 파악 - 간질을 앓은 적이 있었는지, 최근의 질병과 아울러 현재 복용 중인 약의 이름 과 이유를 파악한다. - 간질을 앓은 적이 있다면 부프로피온을 처방해서는 안 되며, 협심증, 부정맥, 최근 시작된 심근경색증, 최근 시작된 중풍, 장기적인 피부염, (건선 등), 니코틴 알레르기, 임신, 수유 중, 18세 이하에서는 니코틴 패치나 니코틴 껌을 사용할 수 없다. 3) 신체 진찰의 특이 사항이 있는 지 확인 - 활력 증후에서 이상이 없는 지 확인한다. - 알코올 중독이나 만성간질환의 징후, 즉 술 냄새, 황달, spider angioma, 간 비대, 비장종대 등이 있는지 확인한다. 4) 흡연력 조사 - 흡연 시작연령, 흡연 기간, 일일 평균 흡연량 등을 조사한다. 5) 니코틴 의존도 평가 - 니코틴 의존도를 평가한다. 6) 음주량 조사 - 음주 상태를 파악하고, 알콜중독(alcoholism)의 흔적이 있는 지 확인하고, 음 주가 병적인 문제로 문제가 많다면 금주 프로그램에 참여하도록 유도한다. 7) 스트레스 관련 조사 33
[튜터 가이드 4] 3. 학생용 자료 2 1. 어떤 흡연자에게 약을 사용할 것인가? 하루 흡연량이 10개비 이상인 흡연자는 모두 약물요법의 대상이 된다. 다만, 약제 에 따라 금기증이 있다. 하루 10개비 미만의 흡연을 하는 사람에게 약물을 사용하 는 것이 안전에 아무런 문제는 없으나, 이런 흡연자는 니코틴에 대한 의존성이 적 으므로 약물을 사용하지 말고 먼저 행동요법을 사용하는 것이 바람직하다. 그러나 행동요법으로 금연에 성공하지 못하고, 흡연자가 원하는 경우 약물요법을 사용할 수 있다. 2. 금연을 위한 행동 요법 (1) 흡연의 해독과 금연의 이로움 교육 (2) 흡연 일지를 통한 흡연 습관 분석 (3) 금연을 위한 변화 단계 평가 (4) 금연 동기 파악 (5) 위험한 시기 평가 (6) 날짜별 금연 방법 상담 3. 금연에 대한 변화 단계 평가 흡연자가 금연에 이르는 과정은 단계별로 이루어진다. 따라서 그에 대한 접근도 단 계별 접근법(stagess-of change model) 1) 이 효과적이라고 한다. 이중 2단계와 3단 계는 하나로 볼 수 있으며 금연에 성공한다면 6단계는 생략될 수 있다. (1) 1단계 (고려 전, precomtemplation) 금연할 생각이 전혀 없다. 아직 담배를 끊고 싶은 생각이 전혀 없는 상태이다. 이런 단계에서는 담배가 나쁘 다고 하면 화를 내거나, 오래 살겠다고 담배를 끊는 째째한(?) 인간들을 비웃으면 서 자기는 짧고 굵게 살겠노라고 호언하기도 한다. 어떤 이들은 담배가 자기 체질 에 잘 맞는다는 정교한 이론을 펴기도 하고, 담배 끊으려고 스트레스 받느니 그냥 피는 것이 건강에 이롭다는 논리를 만들기도 하고, 아예 구체적으로 담배를 피고도 오래 산 사람들을 거론하기도 한다. 고려 전 단계의 사람은 당장 금연을 하지 않는다 하더라도, 금연을 고려하는 수준 34
으로 올라가기만 해도 일단 커다란 성공이다. (2) 2단계 (고려, comtemplation) 앞으로 언젠가는 담배를 끊어야겠다. 그러나... 이 단계에서는 담배가 해롭다는 것을 인정하고, 담배를 피우는 것에 대해서 부정적 으로 생각하고 있다. 그러나 아직 당장 끊겠다는 것은 아니다. 아직 미련이 많이 남아 있다. 굳이 기간을 따진다면 대체적으로 2달에서 6달 이내에 금연할 것을 고 려하고 있다고 보아야 한다. (3) 3단계 (준비, preparation) 앞으로 한달 이내에 금연할 것을 고려하고 있다. 이 단계에서는 매우 구체적으로 금연을 준비하고 있는 상태이다. 이제 구체적인 날 짜를 검토하고 있으며, 금연 예정일을 한 달 이내로 생각하고 있다. (4) 4단계 (금연실천, action) 이제 금연하고 있다. 이 단계는 금연으로 돌입하는 과정이다. (5) 5단계 (유지, maintenance) 지난 6개월 이내에 이미 금연하였다. 이미 금연에 성공하였으며, 앞으로 금연상태를 유지하는 길만이 남았다. (6) 6단계 (재발, recurrence) 금연에 실패하고 다시 흡연을 시작하는 단계로서 흡연과 금연의 사이클을 다시 돌 게 된다. 또한 금연 권고가 금연으로 이어지는 성공률이 너무 낮기 때문에 이러한 단계별 접 근법을 사용하지 않으면 의사로서 쉽게 좌절할 수 있다. 하지만 단계별 접근법을 사용한다면 한 단계에서 다음 단계로 한 단계만 진행하더라도 성공으로 간주할 수 있다. 즉, 금연할 생각이 전혀 없던 흡연자가 금연에 대해 고려하는 상태로만 변해 도 지금 당장 금연하지 못한다 하더라도 성공을 위한 고지로 한 발 다가서는 셈이 다. 35
[튜터 가이드 5] 4. 학생용 자료 3 1. 금연의 약물요법 일정한 농도의 니코 사용자가 용량을 조절 1) 패 치 8주 피부자극증상 틴 제공; 사용용이; 하지 못하여 흡연충동 남의 눈에 띄지 않 불면 에 대응 못함; 니코틴 음; 처방 없이 구입 이 서서히 방출됨 가능 24시간 7,14,21mg 패치 (니코스탑) 를 24 시간 사용 니코틴 대체요법 16시간 (니코레트) 5,10,15mg 패치 를 16시간 사용 적절하게 씹어야 부작 2) 껌 2mg 4mg 1시간당 1개(하 루 24개 미만) 사용 8-12주 구강자극, 사용자가 용량 조절 용이 적고 효과가 있 악관절통, 가능; 담배 대용 역 음; 음식이나 음료를 소화불량, 할 가능; 처방 없이 먹을 수 없음; 보철치 딸꾹질 구입 가능 료를 한 경우 씹기 어 려움 3) 흡입제 6-16카트리지/일 (4mg/카트리지) 3-6개월 구강과 인후 사용자가 용량 조절 빈번한 흡입이 필요; 자극증상, 가능; 담배 대용 역 남에게 사용이 노출됨 기침 할 가능 1-2 doses/시간 사용자가 용량 조절 4) 분무제 (총 1mg; 각 비 강에 0.5mg)(최 3-6개월 비강자극증상; 가능; 가장 흡수가 자극증상이 가장 심함; 재채기, 기침 빠르고 혈중 니코틴 남에게 사용이 노출됨 대 40mg/일) 농도가 높음 7-12주(금 150mg/일, 3일간 1)부프로 연유지를 불면, 구갈, 사용이 용이함(알약), 경련의 위험이 증가( 그후 150mg 하 피온 위해 6개 흥분 니코틴에 노출이 안됨 0.1 %) 비니코틴 루 두번 월까지) 요법 부작용이 흔함; 관상동 2)노르트 리프틸린 75-100mg/day* 12주 구갈, 진정, 사용이 용이함(알약), 맥질환 환자에서 주의 현기증 니코틴에 노출이 안됨 해서 사용해야 함 3)클로니0.1-0.3mg 하루 3-10주 딘 두번 구갈, 진정, 부작용이 심해 사용에 니코틴에 노출이 안됨 현기증 제한이 있음 36
[튜터 가이드 6] 5. 학생용 자료 4 1. 개인의 흡연 습관에 영향을 주는 요인 개념 정의 개인적 요소 지식, 태도, 믿음, 기질과 같은 행동에 영향 (intrapersonal factors) 을 주는 개인적 특성 개인간 요소 가족, 직장동료, 친구 등 공식적, 비공식적 (interpersonal processes 사회적 관계망과 사회적 지지 시스템 and primary groups) 조직적 요인 행동을 제약하거나 조장하는 규칙, 규제, 시 (institutional factors) 책, 비공식적 구조 지역사회 요인 (community 개인, 집단, 조직 간에 공식적, 비공식적으 factors) 로 존재하는 네트워크, 규범 또는 기준 질병예방, 조기발견, 관리 등 건강관련 행동 공공정책 (public policy) 과 실천을 규제하거나 지지하는 각급 정부의 정책과 법률 및 조례 2. 흡연 행태에 영향을 주는 요인을 고려한 접근 전략은? 1) 지역사회 중심의 금연 교육ㆍ상담ㆍ치료를 활성화한다. - 자치단체, 중ㆍ고등ㆍ대학교 등 교육기관, 직장, 민간단체와 연계한 지역 금 연 프로그램을 마련한다. - 보건소 금연 상담 및 금연 치료프로그램을 제공한다. 금연교실, 금연지도자교육 등/금연상담전화(Quitline)와 보건소 금연클리닉 신규 추진 2) 전 국민을 대상으로 한 금연 홍보ㆍ교육을 강화한다. - 대상자별로 세분화된 홍보 전략을 추진한다. - 공중파, 인쇄매체 등 다양한 홍보 전략을 추진한다. TVㆍ라디오 공익광고, 지하철ㆍ버스ㆍ신문 광고, 다큐멘터리, 금연콘서트, 담배없는학교대회, 포스터ㆍ리플렛, 인터넷 금연포탈사이트(금연길라잡이) 등 3) 담배에 대한 접근을 제한한다. - 담배의 소비를 줄이기 위해 담배가격을 인상한다. - 미성년자의 담배판매에 대한 접근을 제한한다. 국민건강증진법 제ㆍ개정 담배 판매ㆍ촉진활동 모니터링, 흡연장면 모니터링 등 4) 간접흡연으로부터의 노출을 감소시킨다. 37
- 확대된 금연구역 제도를 정착시키고 제도를 정비한다. - 간접흡연방지를 위한 홍보교육을 강화한다. 국민건강증진법 제ㆍ개정(금연구역 모니터링), 홍보교육 등 38
관리번호 2조-2 이정애 전남의대 예방의학 정은경 전남의대 의학교육학과 1. 비만을 정의한다. 2. 우리나라 비만의 유병률과 변화추이를 설명한다. 3. 비만지표의 종류를 열거하고 측정 및 계산할 수 있다. 4. 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 기전을 설명한다. 5. 비만의 위험요인을 설명한다. 6. 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 7. 비만을 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 39
사례 개요 삼순이네 조는 대지군 지역의 비만 예방 및 관리를 위해 개인적 수준 및 집단적 수준에서의 건강증진대책 수립이라는 과제를 받았다. 대지군의 비만문제의 크기를 관련 자료로부터 파악하고, 비만의 원인이 되는 요인에 대한 기초조사 결과를 근거 로 비만을 개인적, 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진대책을 수립한다. 본 사례를 통해 학생들은 주어진 인구집단의 건강수준이나 질병 양상을 파악하고 자 할 때 이용 가능한 자료원이 무엇인지, 어떻게 획득할 수 있는지 파악할 수 있 고, 자료에 대한 해석 능력을 배양할 수 있다. 또한 수집한 자료에 근거하여 정책 을 세우는 근거중심의학을 실행해 볼 수 있다. 사례 관리표 건강행태 - 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 기전을 설명한다. - 비만을 정의한다. - 비만지표의 종류를 열거하고 측정 및 계산할 수 있다. - 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 식이요법, 운동요 법, 약물요법을 설명한다. - 비만의 위험요인을 설명한다. - 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 행동요법 및 생활 지도를 설명한다. - 우리나라 비만의 유병률과 변화추이를 설명한다. - 비만을 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 40
개발사례의 점검표 41
[학생용 자료 1] 삼순이네 조는 대지군 지역의 비만 예방 및 관리를 위해 개인적 수준 및 집단적 수 준에서의 건강증진대책 수립이라는 과제를 받았습니다. 먼저 대지군의 비만도 분포 에 관해서 알아보고자 합니다. <문 1> 비만을 정의하시오. <문 2> 우리나라 비만 유병률과 이에 대한 자료수집 방법을 설명하시오. <문 3> 삼순이네 조가 대지군의 비만도를 측정할 수 있는 방법에 대해 설명하시오. 42
[학생용 자료 2] 삼순이네 조는 비만도 분포를 알 수 있는 방법 중 지역사회에서 실질적으로 쉽게 이용할 수 있는 BMI에 관한 자료를 대지군 보건소 담당자로부터 제공받았습니다(표 1). 표 1. 비만도 1) 분포 : 연령별, 성별, 20세 이상 (단위 :%) 구분 저체중 정상 과체중 경도비만 고도비만 전체 4.64 64.72 27.44 2.92 0.28 20-24세 13.48 70.29 13.03 2.80 0.40 25-29세 8.62 70.84 18.60 1.60 0.34 30-34세 5.90 69.96 20.63 3.51-35-39세 3.08 69.72 25.41 1.41 0.38 40-44세 1.95 64.18 31.39 2.22 0.26 45-49세 1.38 60.40 33.38 4.78 0.06 50-54세 1.50 61.42 33.32 3.51 0.25 55-59세 1.65 61.30 34.73 2.32-60-64세 3.67 54.99 34.98 5.40 0.96 65-69세 4.94 60.69 31.92 2.10 0.35 70-74세 4.44 56.35 36.75 2.46-75세이상 11.29 67.89 16.71 3.60 0.51 남자 전체 3.51 64.06 29.63 2.65 0.15 20-24세 6.57 68.93 18.06 5.71 0.73 25-29세 3.81 66.10 27.24 2.34 0.51 30-34세 1.35 65.39 29.24 4.02-35-39세 2.09 61.45 34.64 1.66 0.16 40-44세 1.72 57.17 37.88 3.23-45-49세 1.42 62.08 32.68 3.69 0.13 50-54세 0.85 66.91 30.19 2.05-55-59세 2.38 65.12 32.13 0.37-60-64세 5.42 64.63 27.76 1.81 0.38 65-69세 8.81 65.97 24.82 0.40-70-74세 5.82 66.44 25.38 2.36-75세이상 12.55 68.59 14.90 3.96 - 여자 전체 5.45 65.20 25.88 3.11 0.36 20-24세 18.72 71.31 9.21 0.59 0.17 25-29세 12.00 74.16 12.54 1.08 0.22 30-34세 8.83 72.91 15.08 3.18-35-39세 3.81 75.76 18.66 1.22 0.55 40-44세 2.10 68.73 27.18 1.56 0.43 45-49세 1.36 59.09 33.93 5.62-50-54세 1.90 58.07 35.23 4.41 0.39 55-59세 0.98 57.72 37.17 4.13-60-64세 2.23 47.07 40.92 8.34 1.44 65-69세 1.97 56.65 37.36 3.41 0.61 70-74세 3.63 50.42 43.43 2.52-75세이상 10.54 67.47 17.79 3.40 0.80 43
<문 4> 대지군의 비만의 유병률과 변화추이를 전체, 성별 그리고 연령별로 설명하 고 이유에 대해서도 설명하시오. 44
[학생용 자료 3] <문 5> 비교위험도와 95% 신뢰구간의 의미를 알고 위의 결과를 설명하시오. <문 6> 비만이 위에서 제시된 질환의 발병에 기여하는 기전을 설명하시오. <문 7> 위에서 제시된 질환 외에 비만과 관련이 있는 질병들을 설명하시오. 45
[학생용 자료 4] 삼순이네 조는 비만은 여러 가지 만성 퇴행성 질병의 발생과 밀접한 관련이 있으므 로 보건학적 측면에서 그 중요성이 크다는 것을 인식하게 되었습니다. 따라서 비만 예방 및 관리를 위해 비만의 원인이 되는 요인에 대한 기초조사를 실시하고자 하 였습니다. 삼순이네 조에서 조사하기로 한 변수는 다음과 같습니다(표 3). 표 3. 비만 관리를 위한 건강증진대책 수립을 위한 기초조사 항목 항목 열량섭취 열량소비 건강 행태 요인 1인 1일 영양소 섭취량 일상생활 활동정도 흡연율 음주율 운동실천율 지표 <문 8> 위의 열거된 요인 외에 비만에 영향을 미치는 요인을 설명하시오. <문 9> 이상의 비만에 영향을 미치는 요인에 대한 자료 수집 방법을 설명하시오. 46
[학생용 자료 5] 삼순이네 조가 자료를 수집하여 정리한 결과는 다음과 같습니다. 1인 1일 영양소 섭취량 일상생활 활동정도 3) (단위:%) 조사항목 대지군 전국 에너지(Kcal) 2,002.2 1,975.8 단백질(g) 73.4 71.6 (동물성 단백질(g)) (35.5) (34.3) 지방(g) 43.5 41.6 (동물성 지방(g)) (21.2) (20.1) 당질(g) 315.2 315.0 조섬유(g) 6.6 6.6 회분(g) 19.6 19.5 칼슘(mg) 502.3 496.9 인(mg) 1,185.2 1,168.9 철(mg) 12.3 12.2 나트륨(mg) 4,818.7 4,903.4 칼륨(mg) 2,904.2 2,843.9 비타민A(RE) 645.4 623.8 티아민(mg) 1.30 1.27 리보플라빈(mg) 1.17 1.13 나이아신(mg) 17.4 16.9 비타민C(mg) 134.7 132.6 동물성단백질비(%) 1) 48.4 47.9 지방급원에너지비(%) 2) 20.1 19.5 안정상태 6.52 6.10 가벼운 활동 48.63 40.52 보통 활동 40.90 36.81 심한 활동 3.66 14.77 격심한 활동 0.29 1.80 현흡연 32.68 29.87 흡연율 과거흡연 8.08 9.02 (단위:%) 비흡연 59.24 61.11 현재음주 84.59 74.54 음주율 과거음주 4.55 6.37 (단위:%) 전혀 안마심 10.86 19.09 규칙적중등도 14.61 22.02 운동실천율 간헐적저강도 3.45 7.64 (단위:%) 미실천 81.94 70.34 47
<문 10> 위의 결과에 근거하여 비만 관리를 위한 집단적 수준에서의 건강증진대책 을 토의하시오. <문 11> 비만 관리를 위한 개인적 수준에서의 건강증진대책에 대해서 토의하시오. - 식이요법 - 운동요법 - 행동용법 - 생활지도 - 약물요법 48
[학생용 자료 7] 7. 학습자료 목록 교과서 : 논문 : 기타 참고자료 : 49
[튜터 가이드 1] 1. 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 제목 : 지역사회 비만 관리 (대지군의 비만 예방 및 관리 대책을 수립하라) ------------------------------------------------------------- 사례개요 : 삼순이네 조는 대지군 지역의 비만 예방 및 관리를 위해 개인적 수준 및 집단적 수준에서의 건강증진대책 수립이라는 과제를 받았다. 대지군의 비만문제의 크기를 관련 자료로부터 파악하고, 비만의 원인이 되는 요인에 대한 기초조사 결과를 근거 로 비만을 개인적, 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진대책을 수립한다. 본 사례를 통해 학생들은 주어진 인구집단의 건강수준이나 질병 양상을 파악하고 자 할 때 이용 가능한 자료원이 무엇인지, 어떻게 획득할 수 있는지 파악할 수 있 고, 자료에 대한 해석 능력을 배양할 수 있다. 또한 수집한 자료에 근거하여 정책 을 세우는 근거중심의학을 실행해 볼 수 있다. 학습과제 : 1. 생물학적 1) 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 기전을 설명한다. 2. 임상기술 분야 1) 비만을 정의한다. 2) 비만지표의 종류를 열거하고 측정 및 계산할 수 있다. 3) 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 식이요법, 운동요법, 약물요법을 설명한다. 3. 행동학적 1) 비만의 위험요인을 설명한다. 2) 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 행동요법 및 생활지도 방법을 설명한다. 4. 인구집단학적 1) 우리나라 비만의 유병률과 변화추이를 설명한다. 2) 비만을 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립 한다. 50
[튜터 가이드 2] 진행을 위한 guideline : 1. 비만을 정의하고 비만을 측정할 수 있는 방법에 대해 설명한다. 비만은 지방조 직이 과잉으로 축적된 상태로 직접적으로 체지방을 측정할 수도 있다. 또한 실질적 으로 쉽게 이용할 수 있고, 신속하며, 특수 장비가 필요 없는 신체계측법을 이용한 간접적인 체지방량 측정법이 주로 이용되고 있는데, 신체계측에는 신장, 체중, 신 체둘레, 피하지방두께 등이 있으며, 이의 측정법을 숙지하며 비만을 판정한다. 2. 해당 지역의 비만 유병률과 변화추이를 조사하여 비만 문제의 크기를 파악한다. 이때 우리나라 전체 및 시군 단위의 비만 유병률 및 변화추이에 대한 자료를 조사 하여 비교 설명한다. 해당 지역의 건강 문제의 크기를 파악할 때 왜 유병률이 유용한지에 대해 설명한 다. 3. 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 병리기전을 파악하여 비만은 여러 가 지 만성 퇴행성 질환의 발생과 관련이 있음을 설명한다. 4. 해당 지역의 비만 예방 및 관리를 위한 대책을 수립하기 위해서는 비만의 위험 요인에 대한 기초조사가 필요하며 기초조사 내용 및 자료 수집 방법 설명한다. 이 때 이용 가능한 자료원(2차 자료)의 종류를 열거하고, 그 유용도와 제한점을 설 명한다. 또한 1차 자료 수집 시 해당 내용에 대한 설문지를 작성한다. 5. 자료 수집 결과에 근거하여 비만 관리를 위한 개인적, 집단적 수준에서의 건강 증진대책을 수립한다. 비만 관리를 위한 개인적 수준에서의 건강증진대책으로는 식 사요법, 운동요법, 행동요법, 생활지도, 약물요법 등이 있으며, 이러한 방법에 대 해 설명한다. 또한 집단적 수준에서의 건강증진대책으로는 교육적 접근(보건교육 강화, 국민건강실천운동전개), 예방의학적 접근(보건의료기관의 예방 서비스 기능 강화, 관련조직의 예방사업 활성화 유도), 환경적 접근(건강증진시설 확충, 건강위 해 요소 규제) 등이 있으며, 이러한 방법에 대해 설명한다. 51
[튜터 가이드 3] 2. 학생용 자료 1 1. 비만의 정의 비만은 지방조직이 과잉으로 축적된 상태이다. 가끔 몸무게가 증가된 것과 같은 의 미로 쓰이지만 이것이 모든 사람에게 적용되는 것은 아니다. 즉, 마르지만 근육이 많은 사람은 지방조직의 증가 없이도 과체중이 될 수도 있다. 체중은 인구집단에서 연속적으로 분포하고 있으므로 의학적으로 마른 체중과 비만 체중 사이를 구분하는 것은 어렵다. 따라서 비만은 이환율이나 사망률에 비추어서 정의하는 것이 훨씬 바 람직하다. 지방조직을 직접 측정하는 것은 아니지만 비만을 측정하는데 가장 널리 이용되는 방법은 체질량 지수(body mass index, BMI)로서 체중 킬로그램을 키 미터 의 제곱으로 나눈 값이다. 그 외에 음영계측법(densitometry), 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상, 생체전기저항 분석법등의 방법으로 비만을 측정할 수 있다. 메트 로폴리탄 생명표를 이용하면 남성과 여성에서 키와 체중의 평균값에 대한 체질량지 수는 19-26kg/m2이며 비슷한 체질량지수에서 여성이 남성보다 지방량이 많다. 남녀 모두에서 비만은 체질량지수가 30이상을 말하지만 대규모 역학조사에서 대사질환, 심혈관계 질환의 이환율은 체질량 지수가 25이상에서부터 증가하므로 비만에 대한 기준치를 낮추자는 의견이 제시되고 있으며 일부는 비만지수가 25-30사이인 경우 의학적으로 치료의 대상이 되고 특히 고혈압이나 내당능장애와 같은 지방조직에 의 해서 영향을 받는 위험인자가 있는 경우는 치료가 더욱 중요하다. 지방조직의 분포도 이환율에 중요한 역할을 한다. 복강 및 복부 피하지방이 많은 사람이 하반신 쪽으로 지방이 많은 사람보다 비만으로 인한 합병증이 많으며 허리 와 엉덩이 둘레의 비를 계산하여 복부지방의 정도를 측정하는데 여성의 경우 0.9보 다 큰 경우, 남성의 경우 1.0보다 큰 경우를 비정상으로 정의한다. 인슐린 저항성, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 여성에서 고안드로겐혈증 등의 비만 합병증이 복부 비 만과 더 강력한 관계가 있다. 이러한 관계에 대한 기전은 잘 모르지만 복강내 지방 세포가 좀더 분해가 잘 되어 지방산을 혈중내로 더 많이 보내게 되어 간 등에 해로 운 영향을 미칠 것으로 생각된다. 2. 비만의 유병률 및 이에 대한 자료수집방법 유병률 용도 역학 분야에서 가장 흔하게 사용되는 질병 빈도의 측정값은 유병률과 발생률이다. 유병률은 어떤 특정한 시간에 전체 인구 중에서 질병을 가지고 있는 분율을 나타낸 52
다. 유병률과는 달리 발생률은 특정한 기간 동안에 일정한 인구집단 중에서 새롭게 질병 또는 사건이 발생하는 수를 의미한다. 유병률은 특히 만성질환의 경우 그 질 병부담을 파악하여 질병관리에 필요한 인력 및 자원소요의 추정에 유용한 도구이고 발생률은 질병 발생의 위험도를 추정하고 발생기전을 구명하는데 유용하다. 우리나라 비만 유병률 많은 국가에서 전체 인구집단의 이환율에 대한 보다 포괄적인 정보를 얻기 위하여 전체 국민을 대표할 수 있는 표본을 추출하여 면접조사, 신체검사, 집단검진 등을 시행하고 있다. 우리나라의 경우 국민건강증진법에 의하여 매 3년마다 표본인구를 대상으로 국민건강 건강면접조사 를 실시하고 있으며, 건강조사와 영양조사로 크게 구분된다. 국민건강 건강면접조사 결과에 의하면 한국인의 비만 유병률은 1995 국민건강조 사에서 14.8%(BMI 25)인 것에 비하여, 1998 국민건강영양조사는 26.3%로, 2001 국 민건강영양조사 30.6%로 소득수준의 향상 및 식생활습관의 서구화 경향으로 증가하 고 있다. 비만 측정방법 비만은 지방조직이 과잉으로 축적된 상태로 비중법과 같이 직접 체지방량을 측정하 는 방법과 신체 계측과 같은 간접측정방법이 있다. 직접 측정법은 주로 연구 목적 으로만 이용되고, 실질적으로 쉽게 이용할 수 있고, 신속하며, 특수 장비가 필요 없는 간접측정법이 주로 이용되고 있다. 신체계측법 - 비만도 지수 * 표준체중법 비만도(%)=현재 체중/ 표준체중 100 표준체중 = (신장(cm) 100) 0.9 판정 : 비만도가 ±10%일때는 정상, 10-20%는 과체중, 20%이상을 비만증 * 체질량지수(body Mass Index : BMI) BMI = 체중(kg) / 신장(m2) 판정 : BMI가 20미만은 저체중, 20-25은 정상체중, 25-30은 과체중, 30이상은 비만증으로 판정한다. 체질량 지수는 구하기가 쉽고 비교적 체지방율(% body fat)을 정확히 반영할 수 있어 가장 많이 사용되고 있다. - 허리둘레와 엉덩이 둘레 * 허리둘레(Waist circumference) 53
허리둘레는 심부의 지방조직의 지표가 되며 엉덩이둘레와의 비를 이용하며 허리둘 레 는 지방조직의 남성적 분포 정도의 지표가 된다. 즉 허리둘레와 엉덩이둘레의 비가 클수록 지방조직의 분포양상이 더 남성적이고 비인슐린의존형 당뇨병 (noninsulin-dependent diabetes mellitus)등의 위험이 높다고 한다. 허리둘레는 비만증의 지표가 되는 체중과 신장의 비와도 밀접한 관련성이 있다 피검자를 양팔은 측면에 두고 발을 모으고 곧바로 서게 한 후 측정자는 피검자의 정면에 서서 줄자를 피검자의 상체 중 가장 좁은 부위인 허리에 감는다. 이때 줄자 가 수평면을 이루도록 하고 측정보조자가 돕게 한다. 평상적인 호기의 마지막 단계 에 피부를 누르지 않도록 하고 0.1cm 까지 측정 한다. 간혹 비만한 피검자의 경우 는 허리의 좁은 부위를 가려내기가 어려운데 이때는 늑골과 장골능선(iliac crest) 사이에서 가장 작은 둘레를 측정한다. * 엉덩이둘레(Buttocks circumference) 엉덩이둘레는 골반 크기를 측정하는 것이며 이 부위의 지방조직의 양을 반영한다. 이 부위의 지방조직은 대부분 피하지방이며 하체의 지방분포를 나타낸다. 허리둘레 와 엉덩이둘레의 비는 피하지방의 분포양상을 나타내는 지표가 되며 여성에 있어서 특정적으로 그 비가 작다. 피검자는 조이지 않는 얇은 옷만을 입게 하고 양팔은 측면에 자연스럽게 내리고 발 을 모은 채로 곧바로 서게 한다. 측정자는 피검자의 측면에 웅크리고 엉덩이의 뒤 쪽에서 가장 넓은 부위에서 수평면을 이루도록 줄자를 돌린다. 역시 반대편 측면에 서 측정보조자가 줄자가 수평면이 되었는지 확인하는 것이 좋다. 줄자의 영점이 측 정치의 아래로 겹치도록 하여 0.1cm 까지 측정 한다. 물론 이 경우에도 줄자가 엉 덩이의 연조직을 누르지 않도록 한다. 간혹 측면으로 엉덩이의 가장 넓은 부위를 측정하는 방법도 있다. 이 부위는 양측 의 큰대퇴돌기(greater trochanter)를 연결하는 수평면이 되는데 상기의 후면에서 가장 넓은 부위보다 아래쪽이 되며 줄자가 흘러내려 부정확하게 되므로 엉덩이의 뒤쪽으로 가장 확장된 부위를 측정하는 것을 권장한다. * 허리둘레와 엉덩이 둘레의 비(Waist-Hip ratio) 허리와 엉덩이 둘레의 비를 계산하여 복부지방의 정도를 측정하는데 여성의 경우 0.9보다 큰 경우, 남성의 경우 1.0보다 큰 경우를 비정상으로 정의한다. - 피지두께(Skinfold Thickness)측정 피지두께의 측정기구로는 스프링이 달린 집게형의 캘리퍼(Caliper)를 사용한다. 이 기구는 집게표면에 표준화된 압력이 가해지도록 고안된 것으로 여러 가지 형태가 54
이용 가능하다. 일반적인 피지두께 측정 방법으로는 우선 측정하기 전에 측정부위를 촉진하여 피점 자로 하여금 측정기구의 접촉에 익숙하게 하는 것이 좋다. 왼손의 엄지손가락과 집 게손가락으로 피지두께를 측정할 부위의 1cm 정도 상부의 피부와 피하지방조직을 두 겹으로 들어 올린다. 그래야만 손가락의 압력이 피지두께측정치에 영향을 미치 지 않는다. 그 방법으로는 왼손의 엄지손가락과 집게손가락을 측정부위의 장축과 직각선상에서 약 8cm 벌려서 피부에 대고 서로 좁혀 피지를 단단히 잡고 들어올린 다. 이렇게 들어올린 조직의 양이 겹을 이룰 수 있을 만큼 충분해야 하며 피부와 피하지방조직만 들어올리도록 주의해야 한다. 들어올려야 할 피부와 지방조직의 양 은 측정부위의 피하지방의 두께에 달렸다. 지방조직층이 두꺼울수록 엄지손가락과 집게손가락을 더 넓게 벌린 후에 들어올려야 한다. 들어올린 피지겹은 측정부위의 표면과 수직이 되게 하고 측정이 완료될 때까지 그대로 있어야 한다. 피지겹측정기를 오른손으로 잡고 측정기의 집게를 벌린 후 고정된 집게를 피지두께 의 한쪽에 댄다. 다음으로 벌린 집게를 서서히 놓아서 피지겹을 집도록 한다. 피지겹을 측정기로 집은 후 4초 정도 후에 눈금을 읽는다. 만일 4초 이상 지나면 조직으로부터 수액이 빠져나가 측정치가 작아지므로 4초를 지키는 것이 좋다. 그렇 지만 측정을 몇 번 반복하여 평균치를 가록하는 것이 좋다. 피지두께의 측정부위는 여러 군데를 젤 수 있으며 기본적으로 견갑골하부 피지두께 (Subscapular skinfold thickness), 장골상부 피지두께(Suprailiac skinfold thickness), 삼두근 피지두께(Triceps skinfold thickness)와 이두근 피지두께 (Biceps skinfold thickness)를 대표적으로 측정한다. * 견갑골하부 피지두께(Subscapular skinfold thickness) 견갑골하부 피지두께는 몸체 등쪽의 피하지방조직과 피부의 두께를 측정하는 대표 적 지수이다. 이는 영양 상태를 알 수 있는 중요한 측정치이며 다른 부위의 피지두 께측정치와 함께 총신체지방량 혈압 또는 혈액 내의 지질을 예측하는데 유용하다. 여러 부위의 피지두께를 측정하는 중에 신체지방 상태를 대표하는 최소수의 부위를 선정하는 경우 삼두근, 이두근, 장골상부의 피지두께와 함께 이 견갑골하부의 피지 두께를 포함시킨다. 특히 삼두근 피지두께와 함께 소아의 건강과 관련한 적성검사 (fitness test)에 이용되는 지표이다. 측정부위는 견갑골의 하각(Inferior angle of the scapula)의 바로 아래이다. 피검 자는 팔을 신체측면에 자연스럽게 늘어뜨리고 편안하게 곧바로 서 있게 한다. 측정 자는 견갑골을 촉지하여 하각을 찾아낸다. 여기서 하외측으로 수평면과 약 45 의 대각선으로 피지겹을 들어올린다. 피지두께측정기의 집게로 피지겹을 잡은 왼손손 55
가락에서 1cm 하외측을 집어 4초 후에 피지두께를 0.1cm까지 측정한다. * 장골상부 피지두께(Suprailiac skinfold thickness) 장골상부의 피지두께는 다른 부위의 피지두께와 함께 신체 비만도의 지표로 흔히 이용되며 질병발생의 위험도와 관련하여 중요한 피하지방조직의 분포를 연구하는데 유용하다. 장골상부의 피지두께는 장골능선(iliac crest)의 바로 상부와 겨드랑이 중앙선 (midaxillary line)의 교차점에서 측정한다. 피검자는 발을 모으고 곧바로 선다. 팔은 자연스럽게 늘어뜨리거나 필요하면 약간 뒤쪽으로 회전시킨다. 겨드랑이 중앙 선 바로 뒤쪽에서 자연적인 피부주름을 따라 피지겹을 비스듬히 - 수평면에서 하향 내측으로 45 의 각 - 잡는다. 피지겹을 잡은 손가락에서 1cm 하향 내측에서 피지두 께측정기의 집게로 피지겹을 집어 0.1cm 까지 눈금을 측정 한다. 만일 피검자가 곧바로 설 수 없는 경우에는 반드시 눕게 하여 측정할 수 있다. 측 정부위를 선택하는 방법은 여러 가지가 있을 수 있으나 상기한 부위를 측정하는 것 이 해부학적으로도 쉽게 측정지점을 찾을 수 있다. * 삼두근 피지두께(Triceps skinfold thickness) 삼두근 피지두께는 쉽게 측정할 수 있고 신체지방의 비율 및 총지방량과 밀접한 관 련성이 있기 때문에 가장 흔하게 측정되는 항목이다. 그러나 이 부위의 피지두께는 몸체의 피지두께에 비해서 혈압과의 연관성은 낮은 것으로 알려져 있다. 측정부위는 팔둘레(상반위)의 측정시 표시한 위치에서 팔의 후측면 중앙선상에서 측정 한다. 피검자는 곧바로 선채로 팔을 피검자의 측면에 편안하게 늘어뜨린 상태 에서 측정한다. 측정자는 피검자의 뒤에 서서 표시된 수평면의 상부에 왼손을 얹고 염지손가락과 집게손가락을 하부를 향하여 표시점 상부 1cm에서 피지겹을 잡는다. 피검자의 손바닥을 앞으로 향하게 하면 측정부위는 뒤쪽에서 중앙선상에 있게 되어 피지두께측정기의 집게로 표시점을 집어 0.1cm까지 측정한다. 이 부위의 피지두께를 측정하는데 있어서 비만한 피검자와 이 부위의 지방이 적은 근 육이 발달한 피검자를 측정하는 것은 매우 어렵다. 이런 경우에는 측정보조자가 두손으로 피지겹을 잡아야 하는 경우도 있으나 그 측정치는 한 손을 사용한 경우보 다 커진다. 곧바로 설 수 없는 피검자나 영아의 경우에는 누운 상태이거나 다른 사 람이 안고 있는 상태에서 측정한다. * 이두근 피지두께(Biceps skinfold thickness) 이두근 피지두께는 상완 전면의 피하지방조직과 피부두께를 측정하는 것이다. 다른 부위의 피지두께와 함께 총지방량을 추정하는데 유용하게 이용된다. 삼두근 피지두 께와 함께 이 부위의 근육과 골격의 단면적을 계산하는데 이용된다. 특히 다른 부 56
위의 피지두께를 측정하기 어려운 비만한 피검자의 경우 유용한 지표가 된다. 측정부위는 상완 전면의 이두근의 근복(belly of the biceps muscle)위에서 측정한 다. 상완위와 삼두근 피지두께를 측정하기 위해 표시된 선과 어깨의 견봉 전면변 (anterier border of the acromion)과 전주와 중앙(the center of the antecubital fossa)을 잇는 수 직선의 교차점에서 1cm 상부의 피지겹을 들어올린다. 피검자는 측정자를 마주보고 손바닥을 앞으로 향한 채 팔을 늘어뜨리게 한다. 피지두께측정 기로 피지겹을 잡아 0.1cm까지 측정한다. 그 외에 음영계측법(densitometry), 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상, 생체전 기저항 분석법등의 방법으로 비만을 측정할 수 있다. 57
[튜터 가이드 4] 3. 학생용 자료 2 대지군의 비만의 유병률과 변화추이를 전체, 성별 그리고 연령별로 보면 20세 이상 성인의 30.6%(남 32.4% 여 29.4%)가 과체중 이상이었으며, 남자가 여자보다 높았 다. 비만 유병률은 연령이 증가함에 따라 증가하는 경향을 보였으나 70대 이후에는 크게 감소하였다. 남자의 경우 과체중이상의 인구비율은 40대까지 증가하였다가 감소하였으며, 여자 의 경우는 60대까지 과체중이상 인구의 비율이 증가하였으며 그 후 감소하는 경향 이었고, 70대 이후 크게 감소하였다. 58
[튜터 가이드 5] 4. 학생용 자료 3 1. 비교위험도와 95% 신뢰구간 비교위험도는 질병빈도를 유병률 내지는 발생률로 파악하였을 때, 위험요인 폭로군 의 질병 빈도를 비폭로군의 질병빈도로 나눈 값이다. 95% 신뢰구간은 이 구간 내 에 모집단의 모평균이 포함될 확률이 95%이다 라고 해석된다. 2. 비만의 병적인 결과 비만은 건강에 해로운 영향을 미친다. 이상 체중의 200%가 넘는 비만 환자는 사망 률이 정상보다 12배나 증가한다. 사망률은 비만이 증가할수록 특히 비만이 복부비 만과 관련되어 있을 때 증가한다. 또한 비만에 의해 각각의 기관들이 영향을 받는 정도는 유전자 감수성에 의해서도 영향을 받는다. - 심혈관계 질환 Framingham study는 26년간의 연구에서 여성과 남성에서 비만은 심혈관계 질환의 위험인자임을 밝혔다. 허리와 엉덩이 둘레의 비가 이러한 위험인자를 예측 할 수 있다. 고혈압, 내당능장애가 비만과 동반되며 심혈관에 미치는 비만의 효과는 명백 해 진다. 심혈관계 사망률에 미치는 비만은 체질량 지수가 25이상이 되면 나타난 다. 특히 복부비만은 LDL, VLDL, TG가 올라가고 HDL-cholesterol를 감소시켜 동맥 경화증이 유발된다. 비만은 혈압과 관련이 있다. 비만한 환자들의 혈압을 측정할 때는 커다란 커프를 사용해야 한다. 비만으로 인한 고혈압은 말초혈액의 저항성과 심박출량이 증가하고 교감신경 긴장도, 염에 대한 감수성, 인슐린에 의한 염의 저 류가 증가하기 때문이다. 이러한 변화는 체중감소와 함께 좋아진다. - 인슐린 저항성과 제2형 당뇨병 고인슐린혈증과 인슐린 저항성은 비만환자의 특징이며 체중이 증가할수록 심해지고 체중이 감소할수록 줄어든다. 비만과 인슐린의 분자수준에서의 관계는 수년간 연구 되어졌고 연구되어지고 있는 주요인자는 인슐린, 유리지방산, TNF-α이다. 인슐린 은 그 자체에 의해서 수용체의 감수성 저하를 유도하여 인슐린 저항성을 유발하고, 유리지방산에 의해서 인슐린 작용이 저해되어 인슐린 저항성이 유발될 수 있으며, 지방세포에서 분비되는 TNF-α가 인슐린 작용을 억제한다고 생각한다. 대부분의 비 만한 사람들은 인슐린 저항성을 가지고 있지만 모두에서 당뇨병이 생기지는 않는 다. 이것은 당뇨병이 유발되기 위해서는 인슐린 저항성 이외에 인슐린 분비의 감소 같은 요소를 필요로 하게 된다. 그러나 비만은 당뇨병의 위험인자이며 당뇨병을 가 진 환자의 80%에서 비만하다. 체중감소는 인슐린 저항성을 좋게 하여 당뇨병 환자 59
에서 혈당의 조절을 더 용이하게 한다. - 뼈, 골절, 결체조직 질환 비만을 가진 사람은 몸무게를 지탱하는 부위에 부담이 증가하여 퇴행성관절염의 발 생 빈도가 높아지게 된다. 통풍의 발생빈도도 높아진다. 또한 목, 팔꿈치, 등쪽 수 지골간에 피부가 접히는 부위에 피부의 색깔이 까맣게 되고 두꺼워지는 흑색극세포 증이 발생하게 된다. 흑색극세포증은 인슐린 저항성의 심한 정도를 반영하게 되며 체중감소와 함께 좋아진다. 피부가 약해지고 정맥 혈전증의 빈도도 증가한다. - 생식기계의 질환 여성과 남성 모두에게 비만으로 인한 생식기계의 질환이 생길 수 있다. 남성에서 성선기능저하증은 지방조직이 증가하는 것과 관련이 있다. 이상 체중의 160%가 넘 는 남자의 경우 혈장내 테스토스테론과 성호르몬결합 글로불린이 감소되어 있고 에 스트로겐 수치는 (지방세포에서 분비되는 안드로겐에 의해서 만들어짐) 증가된다. 여성형 유방증이 생길 수 있다. 그러나 남성화, 성욕, 성교능력, 정자 발생 등은 대개 보존되어 있다. 여성에서는 비만은 특히 상체비만의 경우 주로 불규칙한 생리과 관련이 있다. 안드 로겐이 증가되어 있고 SHBG가 감소되어 있으며 말초혈액에서 안드로겐이 에스트로 겐으로의 전환이 증가되어 있다. 무월경을 가진 대부분의 비만한 여성들은 다낭성 난소증(polycystic ovarian syndrome, PCOS)을 가지고 있으며 이것은 무배란과 난 소의 고안드로겐혈증과 관련이 있다. PCOS를 가진 여성의 40%는 비만하며 흥미롭게 도 PCOS를 가진 마른 여성도 인슐린 저항성을 가지고 있다. 이것은 인슐린 저항성 이나 고인슐린혈증 또는 이 두 가지 복합적 요소가 PCOS를 가진 비만한 사람과 마 른 사람에서 난소의 병리기전에 기여한다고 할 수 있다. PCOS를 가진 비만한 여성 에서 체중감소나 인슐린 저항성을 개선시키는 약물로 치료함으로써 에스트로겐 수 치를 떨어뜨리고 성선 자극 호르몬 분비를 정상화 시키며 정상 생리주기를 회복시 킨다. 안드로스테네디온이 에스트로겐으로의 전환이 증가됨으로써 비만을 가진 폐 경기 여성에서 자궁암이 빈도가 증가하는 원인이 될 수 있다. - 폐질환 비만은 수많은 비정상적인 폐질환과 관련이 있다. 흉벽의 순응도가 감소하고 호흡 에 힘이 들고 증가된 기초 대사량으로 분당 호흡량이 증가하며 총폐활량, 기능성 잔류량이 감소한다. 심각한 비만은 폐쇄성 무호흡과 비만 호흡저하 증후군과 관련 이 있다. 무호흡은 대부분이 폐쇄성이며 중추성이거나 복합성이다. 10-20kg의 체중 감소로 좋아질 수 있다. 지속적 양 기도압 치료가 일부에서 사용되고 있다. - 담석 60
비만으로 인해 담즙으로 콜레스테롤의 분비가 많아지고 담즙의 과포화로 인해 담석 의 발생빈도가 높아지게 된다. 이상 체중의 50%를 초과하게 되면 증상이 있는 담석 의 발생위험이 6배 증가하게 된다. 신기하게도 굶게 되면 담즙의 지질성분이 감소 하면서 담즙이 과포화 되어 담석이 생기는데 식이요법과 관련해서 합병증의 하나로 생길 수 있다. - 암 비만을 가진 비만은 대장, 직장, 전립선의 암으로 인한 사망률이 증가하고 비만이 있는 여성은 담낭, 담도관, 유방, 자궁내막, 경부, 난소에 암이 발생으로 인한 사 망률이 높아진다. 유방암, 자궁내막암, 자궁경부암, 난소암의 발병이 높아지는 것 은 지방조세포에서 분비된 안드로스테네디온이 에스트로겐으로 전환되는 비율이 높 아지기 때문이다. 61
[튜터 가이드 6] 5. 학생용 자료 4 1. 지역사회 영양상태 조사 항목 2. 자료수집방법 62
[튜터 가이드 7] 6. 학생용 자료 5 1. 집단적 수준에서의 건강증진대책 대지군에 대한 기초조사결과를 보면 1인 1일 영양소 섭취량은 전체적으로 전국보다 높고, 흡연율 및 음주율은 높으며, 운동실천율은 낮다. 이를 개선하기 위한 집단적 수준에서의 건강증진대책으로는 교육적 접근(보건교육 강화, 국민건강실천운동전 개), 예방의학적 접근(보건의료기관의 예방 서비스 기능 강화, 관련조직의 예방사 업 활성화 유도), 환경적 접근(건강증진시설 확충, 건강위해 요소 규제) 등이 있으 며 구체적인 방안을 수립한다. 2. 개인적 수준에서의 건강증진대책 치료 비만은 만성병이다. 성공적인 체중감량은 치료와 관련된 이환율없이 정상적인 체중 을 유지하는 것으로 성공적인 치료는 굉장히 힘들다. 여러 가지 방법들이 단기간의 체중감소는 보여주었고 당뇨나 고혈압과 같이 동반되는 질환에 분명한 이익을 주었 다. 그러나 지속적으로 체중감소는 어렵기 때문에 이러한 문제를 해결하기 위해 여 러 가지 연구가 진행되고 있다. 치료의 목적은 개인마다 비만으로 인해 동반되는 여러 가지 문제들을 고려해서 선 정되어야 한다. 비만을 치료하는 의사는 비만을 유발하는 다른 질환들 즉, 갑상선 기능저하증, 고콜티졸리즘, 남성 생식샘저하증, 인슐린종, 뇌하수체의 기능에 영향 을 주는 뇌신경계 질환들도 염두해 두어야 한다. 행동변화 행동변화에 대한 원리는 체중감소에 대한 많은 프로그램의 기초를 제공한다. 전형 적으로, 환자는 먹는 것과 관련된 환경을 모니터하고 적도록 한다. 잘못된 행동을 고칠수 있도록 보상을 제공한다. 환자들은 체중감소 이후에도 오랫동안 상담을 받 음으로서 이익을 볼 수 있다. 식이요법 음식 섭취를 줄이는 것이 비만치료의 근간이 된다. 기본적인 목적은 에너지 소비 이하로 에너지 섭취를 지속적으로 유지하는 것이다. 이러한 목적에 도달하기 어려 운 점은 추천되는 칼로리의 양이 다양할 뿐만 아니라(완전히 굶는 것부터 약간의 감소), 음식의 양과 형태가 다양하기 때문이다. 특별한 유행성 식이(fad diet)의 사용을 타당하게 할 만한 증거는 전혀없다. 사용되는 주요한 식이요법은 음식의 섭 63
취와 체중감소와 관련해 다음의 몇 가지 사실에 따른다. 첫 번째 7,500kcal의 부족은 약 1kg정도의 체중감소를 가지고 온다. 따라서 하루에 100kcal를 적게 먹으면 1년 동안 5kg의 체중감량이 가능하며 하루에 1,000kcal를 적게 먹으면 1주일에 1kg의 체중감소가 있게 된다. 둘째, 섭취하는 음식의 양이 결 정되면 체중감소의 속도는 에너지 소비와 관련이 있다. 비만한 사람들은 마른 사람 에 비해 대사속도가 더 높고 남성이 여성에 비해 대사속도가 더 높기 때문에 체중 감소는 비만할수록 남성에서 더 빠르다. 그러나 지속적으로 음식 섭취를 제한하게 되면 감소된 체지방 때문에(비록 지방 조직이 더 많이 손실되더라도) 또한 다른 적 응기전으로 인해 대사속도는 떨어지게 된다. 음식제한과 대사속도의 감소로 체중감 소의 속도도 느려진다. 아예 굶거나 하루에 600cal이하로 식사를 제한하면 처음 1 주일동안 체중감소는 소디움요와 수분손실에서 비롯된다. 식이요법으로 초저열량식이(Very low energy diets, VLED, 400-600kcal/d)가 널리 이용된다. 액상 단백질 식이요법은 1970년대 보편화되었는데, 60명의 사망자가 발 생하였고 비타민, 무기질, 미량 영양소와 양질의 단백질의 부족으로 임상 연구 중 에 심각한 부정맥이 발생하여 안전하지 못한 방법임이 증명되었다. 그러나 현재 이 러한 형태의 식이요법을 변형시켜 실시하고 있다. VLED는 하루에 45-70g의 양질의 단백질과 30-50g의 탄수화물, 약 2g의 지방, 무기질, 미량 영양소, 비타민으로 구 성되며 환자를 선택하여 의사의 관찰하에 시행하면 안전하다. 이러한 식이요법은 이상체중의 130%가 초과되지 않는 사람은 하지 말아야하며 임신, 암환자, 최근의 심근경색이 있었던 사람, 뇌혈관계 질환, 간질환, 치료 안 된 정신과 환자는 금기 이다. 인슐린이나 경구 혈당 강하제를 먹고 있는 당뇨 환자가 이러한 식이요법을 할 때는 세심한 관찰이 필요하며 당뇨치료도 바꿀 필요가 있다. 가능하면 운동, 행 동변호에 대한 프로그램도 식이요법과 함께 시행되어야 한다. VLED는 저열량식이 (low calorie diet)에 비해 체중감량의 속도가 빠를 뿐만 아니라 케톤의 형성으로 인해 배고픔 억제의 효과도 있다. 또한 혈압, 혈당, 콜레스테롤, 중성지방의 수치 도 떨어지며 폐기능과 운동능력도 향상된다. 무호흡증이 몇 주 이내에 좋아 질 수 도 있다. 합병증은 대게는 미세하며 피곤, 변비, 설사, 마른피부, 머리카락 손실, 생리불순, 기립성 저혈압, 집중력 저하가 생길 수 있으며, 이러한 식이요법을 하다 갑자기 환자가 다량의 음식을 먹게되면 담석과 췌장염이 생길 수 있으며 담석은 이 러한 식이요법 중에 25%에서 발생할 수 있다. 하루에 800kcal이상을 섭취하는 저열량식이는 대부분의 환자에서 쉽게 시행할 수 있으며 초저열량식이에 비해 음식제한이 덜하다. 이러한 식이요법이 체중감소를 시 키는데 적합한지에 대해서는 논쟁의 여지가 있다. 저지방식이가 비만을 억제하는 것 외에 건강상의 이점은 중요하다. 과일, 야채, 곡류가 풍부한 식이요법은 체중감 소를 촉진시키고, 단순한 탄수화물을 지방으로 대치하는 저지방식이보다 더 우수하 다. 저지방식이도 비만을 조장 할 수 있고 몇몇 학자들은 인슐린의 생성을 감소시 키기 위해 단순 탄수화물을 단백질로 대치하는 식이요법을 추천한다. 이 식이요법 64
은 칼로리 감소외에 다른 효과에 대해서는 잘 모른다. 운동 운동은 비만을 치료하는데 중요한 부분이다. 운동으로 에너지 소비가 증가하는 것 이 중요한 기전이 된다. 운동이 단독으로 비만에 미치는 여향을 알기는 어렵다. 반 면 운동은 식이요법을 유지하기 위한 중요한 방법이다. 운동은 비만 환자에게 심혈 관계 긴장도와 혈압을 낮추는데 효과가 있다. 대부분의 비만 환자들은 일정하게 운 동을 하지 않고 심혈관계 질환에 대한 위험인자를 가지고 있으므로 의사의 세심한 관찰아래 점차적으로 양을 늘려야 한다. 약물치료 비만환자에서 약물치료는 크게 효과적이지 못하다. 단기간효과에도 불구하고 약물 로 인한 체중감소는 약물을 끊은 후에 반발 체중증가가 있고 약물과 관련한 부작 용, 약물남용의 가능성이 있다. 그러나 효과적인 약물의 필요성 때문에 많은 연구 들이 진행되고 있다. 현재 위약 대조군 실험에 기초해서 FDA는 단기간 사용으로 몇 가지 암페타민 유사 약제를 승인했다. 펜플루라민(phenfluramine)은 암페타민과 비 슷한 약제로 약물 의존도가 낮고 24주간의 연구에서 대조군에서 4.4kg의 체중감소 가 있었던 것에 비해 펜플루라민을 쓴 그룹은 10kg의 체중감소가 있었다. 이 약은 중추 신경계에 작용해 식욕을 억제하여 효과가 나타난다. Phenylpropanolamine HCL 도 중추 신경계에 작용하여 식욕을 억제하며 펜플루라민 같이 세로토닌 재흡수를 억제하거나 분비를 촉진시키는 약제도 비슷한 효과를 가진다. 펜플루라민과 펜테르 민(phentermine)이 동시에 사용될 때 fen-phen의 복합요법으로 임상실험에서 체중 감소의 분명한 효과가 있었으나 이러한 치료와 관련해서 원발성 고혈압이 20배 높 게 보고되었다. FDA는 1997년 fen-phen병합치료와 관련해 판막질환이 보고된 이후 fen-phen병합요법의 승인을 취소 시켰다. 판막질환의 병리학적 소견은 carcinoid증 후군에서 보이는 것과 비슷하며 아마도 펜플루라민에 의한 것으로 생각하고 있다. 이러한 판막의 병변과 관련해서 발병률과 장기간의 효과에 대해서는 현재 알지 못 하지만 이러한 합병증의 발생은 여러 임상연구에서 분명히 있었다. 시부트라민 (sibutramine)은 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 억제시키는 새로운 약제이 다. 24주에 걸쳐 하루에 한 알씩 복용하면 7%의 체중감소가 있었다. 콜레스테롤과 중성지방의 수치를 감소시켰으며 펜플루라민과 비슷한 임상효과를 나타낸다. 시부 트라민은 몇몇 사람에서 맥박과 혈압을 올리게 된다. 그리고 장기간의 안전성은 입 증되지 않았다. 올리스타트(orlistat)는 장내 지방분해제인 리파아제의 억제제로 지방의 흡수장애로 체중감소를 일으키게 된다. 2년에 걸친 무작위 이중맹검법은 orlistat을 120mg씩 매일 복용 할 경우 처음 1년간은 8.7kg의 체중감소가 있었으며 이후 1년간은 빠진 체중이 위약군과 비교해서 유지가 더 잘되었다. LDL cholesterol과 인슐린 수치가 떨어졌다. 비만과 제2형 당뇨가 있는 경우 경구 혈당 65
강하제로 사용하는 메트포르민은 체중을 감소시키는 효과가 있다. 이것은 식욕억제 와 관련이 있다. 비만 환자들의 대부분은 정상 갑상선기능 상태이기 때문에 비만의 치료제로 갑상선 호르몬은 효과가 거의 없다. 오히려 체지방을 감소시키고 갑상선 기능항진증을 유발한다. β3 아드레날린 수용체는 비만 약제로 새로운 가능성을 주고 있다. 이러한 계통의 약제는 임상시험 중에 있다. 동물에서 β3 자극제는 갈색지방조직에서 열발생을 자 극함으로 체중을 감소시킨다. 백색 지방세포에서는 지방분해를 자극하고 작용기전 은 명확하지 않지만 인슐린 저항성을 좋게하고 혈당의 수치를 낮춘다. 재조합 랩틴 도 임상연구중에 있다. 랩틴 유전자에 돌연변이로 인해 랩틴 부족이 있는 경우에 랩틴의 보충요법은 굉장히 효과적이다. 그러나 기초연구에서 일반적인 형태의 비만 환자에서는 랩틴의 효과는 없거나 제한적임을 보고하였다. 새로운 약제들이 체중을 조절하는 중추신경계에 기초해서 발달하고 있다. 이러한 것들은 NPY에 대한 길항제 및 melanocortin 4receptor에 자극제 등이 있다. 66
관리번호 3조-1 의학적 제목: 연중독의 관리 복부산통과 변비를 호소하는 8세 여자환자 사공 준 예방의학 영남의대 이 성수 예방의학 순천향의대 간헐적인 복부산통과 변비로 외래를 방문한 소아환자을 통하여 소아 연중독의 진단적 접근법을 익히고, 환경성 질환의 진단 및 치료, 공중보건학적 의미를 이해한다. 67
사례 개요 이 사례는 연 분말을 취급하는 직장에 근무하는 아버지의 작업복에 묻어 집으로 유입된 연 분말에 노출된 소아에서 연중독이 발생한 경우이다. 이 사례를 통하여 연을 취급하는 생 산직 근로자 뿐만아니라 가족, 특히 소아들이 유해물질에 노풀될 가능성을 가정하여야 하 고, 환경요인의 관련성 평가, 이학적 검사 및 진단검사를 통한 진단적 접근법을 이해하고 소아 연중독의 치료 및 동시 노출 가능성이 있는 가족들에 대한 조치에 관한 지식이 필요하 다. 9세 여아가 수주 전부터 복부 산통, 변비, 식욕부진, 무기력증을 보였다. 가족들 중 유사 한 증상은 없었다. 가능한 환경 노출은 인근 자동차 부품공장의 악취와 공장 매연, 단독주 택의 연탄보일러, 봉제인형에 사용되는 접착제, 아버지와 할머니의 간접흡연, 환아에 방에 방치되는 아버지의 작업복이다. 아버지는 크리스탈 유리 제조공장에서 납분말을 정량하는 작업을 한다. 이학적 검사 상 창백한 피부와 무기력증 외에는 이상소견이 없었고 검사실 소견은 다음과 같다. 검사실 소견 환아의 결과 정상수준 및 참고수준 Free erythrocyte protoporphyrin 190 μg/dl < 71.0 Zinc protoporphyrin 250 μg/dl < 35 Biochemistry profile WNL Hematocrit 30% 35-46 Reticulocyte count 1% 0.5-1.5 Blood lead level 52 μg/dl <10 24-hour lead excretion not done 환아는 급성 연중독으로 진단되어 입원하여 EDTA 정맥투여와 DMSA 경구투여 치료를 받았다. 환아의 혈중 연농도는 두달만에 10μg/dl이하로 감소하였다. 아버지의 작업복이 방 치된 환아의 방에서 채집한 먼지에서 고농도의 연분말이 발견되어 방을 깨끗하게 청소하게 하고 아버지의 작업복은 집으로 가져오지 않도록 하였다. 환아의 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl이었으나 증상이 없었고 아버지의 혈중 연농도도 30 μg/dl이었고 사업장에 통보하 여 연노출을 최소화하는 방법을 강구하도록 하였다. 68
사례 관리표 예방의학, 소아과, 산업의학 1. 소아 연중독이 조혈계, 신경계, 소화기계 등에 미치는 영향 을 이해한다. 1. 소아 연중독의 임상양상과 진단적 접근방법 및 치료를 이해 한다. 2. 소아 연중독과 감별진단해야 할 질환들을 이해한다. 1. 복부산통과 변비가 주 증상인 소아 환자에 대한 문진과 진 찰을 할 수 있다. 2. 환경성 질환이 의심되는 환자에서 관련 환경요인을 조사할 수 있다. 1. 소아에게 영향을 미칠 수 있는 대표적 환경요인들을 이해한 다. 2. 환경성 질환 발견시 동일 요인에 폭로된는 사람들에 대한 처치를 할 수 있다. 3. 지역사회의 환경오염 감시 시스템자료를 활용할 수 있다. ( ) 학년 ( ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( 진단학, 소아과학 ) 69
개발사례의 점검표 70
[학생용 자료 1] 1. 문제제기 (주병력) 9세 여아가 수주 전부터 시작된 간헐적인 복통과 변비로 병원에 왔다. 환자는 다 소 마르고 창백해 보였으며 최근 2주 동안 배변을 2회 하였다고 한다. 71
[학생용 자료 2] 2. 문제의 전개 1 (병력 및 신체검사) 현병력 (Present illness) 환아는 어머니와 함께 내원하였다. 환아의 부모는 맞벌이 부부로서 부모가 퇴근 할 때까지 환아는 할머니와 지내므로 어머니는 환아의 병력을 자세히 알지는 못하 나 환아는 2-3주 전부터 힘이 없어 보이고, 예전보다 잘 놀지 않으며, 매사에 흥미 가 없어 보이다가도 조그마한 자극에도 갑자기 신경질을 부리기도 하며, 평소 좋아 하는 음식을 주어도 잘 먹지 않으며 식사량이 적어지는 것 같다고 한다. 특히 언제 부터인지 확실하지 않으나 대략 2주 전부터는 배변을 규칙적으로 가지 않았으며, 억지로 화장실에 보내어도 배변을 하지 못했다고 한다. 2-3주 전부터 가끔 배가 몹 시 아프다고 울다가 잠시 후 아픔이 가신듯 계속 놀곤 했다고 한다. 배가 아프다고 할 때 구토를 하려한 적은 있으나 실제 하였는지는 모르겠다고 하였다. 최근에는 학교선생님으로부터 아이의 활동력이 떨어지고, 집중력도 조금씩 떨어지고 있다는 편지를 받은 적이 있다고 한다. 과거력 (Past medical history) 환아는 정상적인 상태로 출생하였으며 환아의 예방접종은 의사의 지시에 따라 충 실하게 실시하였다고 한다. 작년에 일시적으로 귓병을 앓았으나 의사로부터 완치되 었다는 이야기를 들었으며 그밖에 성장과정에서 특별한 질병을 앓은 적은 없었다. 가족력 (Family history) 가족 중에 유사한 증상을 호소하는 사람은 없으며 현재 특별한 질환을 앓고 있는 사람도 없다. 사회력 (Social history) 환아의 어머니는 식당에서 일을 하며, 아버지는 집 인근의 크리스탈 유리 제조공 장에서 숙련공으로 일하고 있다. 환아의 할머니는 집에서 장난감 인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업을 하곤 하는데 늘 하진 않고 일감이 있을 때만 간헐적으로 하며 환아가 학교에서 돌아오면 할머니의 작업을 곁에서 구경하거나 직접 따라하기도 한다. 집에 환아의 방이 따로 있지 않고 아버지의 작업복과 책, 컴퓨터가 있는 방을 환 아의 방으로 사용하고 있다. 신체검사 (Physical examination) 진료차트에 기록된 환아의 키와 체중은 125cm / 23.5Kg 으로 동일 연령대의 40 72
퍼센타일 정도였다. 안면은 다소 창백하였으며 목은 정상이었다. 폐와 심장은 이상이 없었다. 신경학적 검사에서 다소 무관심한 표정을 제외하고는 운동 및 언어발달은 정상이 었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부와 간의 촉진에서 이상소견은 없었다. 73
[학생용 자료 3] 3. 역학조사결과 1(지역사회진단 결과, 환경요인에 관한 소견, 검사소견 1) 집과 1km 떨어진 곳에 자동차부품 생산공장이 있는데 가끔 검은 연기와 타이어 타 는 냄새가 거주지역으로 날아오는 경우가 흔하여 환아의 이웃들이 공해의 건강영향 에 대한 걱정을 하고 있다고 한다. 그러나 아직까지 공해 문제로 인해 이사를 했거 나 이사를 고려하고 있는 이웃은 없다고 한다. 환경보건연구원에 환아의 거주지역 대기오염상태에 관해 문의한 결과 미세먼지 (PM 10 )와 아황산가스(SO 2 )이 허용기준을 가끔 초과하였다고 하였다. 인근 자동차부 품 생산공장의 작업환경을 측정하는 기관에 문의한 결과 작업장에서 사용되는 중금 속의 양은 매우 적다고 하였다. 공장관계자에게 물질안전정보(MSDS)를 문의한 결 과 제대로 갖추고 있지 못하다는 답변을 들었다. 환아의 주거지역 주민들은 상수도를 식수로 이용하고 있었고 음용불가로 판정받 은 적은 한차례도 없다고 하였다. 환아의 집은 약 20년 전에 지어져 다소 낡은 곳이 많으며 이웃과 매우 닿아 있 어 언제나 환기가 잘되지 않는다고 한다. 실내에는 에어콘, 공기 청정기, 가습기, 요 리용 스토브는 없으며 주방용 가스레인지를 갖추고 있고 연탄보일러 외 다른 난방 기구는 사용하지 않는다고 하였다. 할머니가 소일하는 봉제인형에 사용되는 접착제 를 빨리 말리기 위해서 가끔 연탄보일러를 가동하는데 날씨가 흐린 경우에 방안에 가스냄새가 나기도 한다고 한다. 집에는 정원이 없어 농약은 사용하지 않으며 여름 철 모기약 이외 살충제는 사용하지 않는다고 한다. 할머니가 소일로 하는 봉제인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업에는 하루에 0.5 리터 정도의 접착제가 소모된다고 한다. 그 외 가족 중에 접착제나 락커를 사 용하는 취미를 가진 사람은 없었다. 환아의 아버지가 이용하는 차는 10년 정도 경과하여 매연이 비교적 많은 편이나 출퇴근외에는 이용하지 않는다고 한다. 환아의 어머니는 인근 식당 주방에서 근무하며 아버지는 인근 크리스탈 유리제 조 공장에서 크리스탈 제조공정에 들어가는 연(Pb)분말을 정량하여 혼합하는 작업 을 하나 환아와 유사한 증상은 전혀 경험한 적이 없고 다른 가족 역시 경험한 적이 없다고 한다. 환아의 아버지는 공장에서 착용하는 작업화와 작업복을 착용한 채로 퇴근하며 환아의 방에 벗어둔다고 한다. 환아의 아버지와 할머니는 흡연자로서 집안에서 아 버지는 하루 5개피 정도, 할머니는 하루 10개피 정도 흡연한다고 한다. 74
[학생용 자료 4] 4. 역학조사의 결과 2 (지역사회진단결과 2, 검사소견 2) 생화학적 검사(biochemistry profile)은 모두 정상범위에 있었다. Total Iron Binding Capacity(TIBC): 250 ug/dl Ferritin Level : 정상범위 Zinc Protoporphyrin Level(ZPP): 250 ug/dl Free Erythrocyte Protoporphyrin Level (FEP) : 190 ug/dl Blood Urea Nitrogen: 10 mg/dl Complete Blood Count with Differential Hematocrit: 30% Hemoglobin: 10 g/dl White blood count: 7,400 Differential Poly - 31% Lymphocytes - 61% Monocytes - 8% Eosinophils - 0% Peripheral Smear: Normochromic, normocytic. basophilic stippling 이 존재 PT/PTT: 비정상 출혈이나 간질환의 증거가 없다. Reticulocyte Count: 1.0% Carboxyhemoglobin: 1.0%. 혈중 연농도: 52 μg/dl Stool for occult Blood: 음성 Urinalysis: 정상소견 환아가 주로 생활하는 방에는 환아의 아버지의 작업복이 늘 놓여 있다고 한다. 환아의 방에는 작은 가구가 많아 청소를 자주하지는 못한다고 한다. 환자 아버지의 작업복은 작업장에서 묻은 것으로 보이는 분말로 매우 지저분하였고, 방안구석 먼 지를 채취하여 보건환경연구원에 의뢰하여 연농도를 측정한 결과 방안 먼지내 다량 의 연이 포함되어 있었다. 75
[학생용 자료 5] 5. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환아는 입원을 하였고 정맥 EDTA와 경구 DMSA로 치료를 받았으며 부작용은 없 었다. 2주 치료 후에 환아의 혈중 연농도는 20 μg/dl까지 감소하였으며 2달 후에 는 10 μg/dl 이하로 내려갔다. 복부산통과 변비는 치료 후 3주가 지나 완화되었고 적혈구 수치도 거의 정상 수준으로 회복되었다. 다른 가족들의 혈중 연농도를 검사한 결과 환아 아버지의 혈중 연농도는 30 μg/ dl 였으며 환아 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl 이었다. 그 외 다른 가족들의 열 중 연농도는 높지 않았다. 환아 아버지의 작업복을 통하여 작업장내 유해 물질이 집으로 유입되므로 작업장 에서 착용한 작업복은 반드시 갈아입고, 샤워를 한 후 퇴근하도록 하였다. 일산화탄소의 간헐적인 노출을 막기 위해 연탄보일러를 수리하도록 권고하였다. 할머니의 작업 중에는 환아가 접근하지 못하도록 하였고, 방에 환풍기를 설치하 고 작업 중에는 반드시 환풍기를 가동하도록 하였다. 76
[학생용 자료 6] 6. 학습자료 목록 교과서 : 감신 등. 예방의학. 계축문화사 서울 2004 역학조사논문 : EPA. America's Children and the Environment: Measures of Contaminant, Body Burdens, and Illness. 2003 기타 참고자료 : ATSDR. Case studies in environmental medicine: Lead toxicity. U.S. Department of Health and Human Services. 2003 ATSDR. Case studies in environmental medicine: Pediatric Environmental Health. U.S. Department of Health and Human Services. 2005 77
[튜터 가이드 1] 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 사례개요 : 이 사례는 연 분말을 취급하는 직장에 근무하는 아버지의 작업복에 묻어 집으로 유입된 연 분말에 노출된 소아에서 연중독이 발생한 경우이다. 이 사례를 통하여 연을 취급하는 생 산직 근로자 뿐만아니라 가족, 특히 소아들이 유해물질에 노풀될 가능성을 가정하여야 하 고, 환경요인의 관련성 평가와, 이학적 검사 및 진단검사를 통한 진단적 접근법을 이해하 고 소아 연중독의 치료 및 동시 노출의 가능성이 있는 가족들에 대한 조치에 관한 지식이 필요하다. 9세 여아가 수주 전부터 복부 산통, 변비, 식욕부진, 무기력증을 보였다. 가족들 중 유사 한 증상은 없었다. 가능한 환경 노출은 인근 자동차 부품공장의 악취와 공장 매연, 단독주 택의 연탄보일러, 봉제인형에 사용되는 접착제, 아버지와 할머니의 간접흡연, 환아에 방에 방치되는 아버지의 작업복이다. 아버지는 크리스탈 유리 제조공장에서 납분말을 정량하는 작업을 한다. 이학적 검사 상 창백한 피부와 무기력증 외에는 이상소견이 없었고 검사실 소견은 다음과 같다. 검사실 소견 환아의 결과 정상수준 및 참고수준 Free erythrocyte protoporphyrin 190 μg/dl < 71.0 Zinc protoporphyrin 250 μg/dl < 35 Biochemistry profile WNL Hematocrit 30% 35-46 Reticulocyte count 1% 0.5-1.5 Blood lead level 52 μg/dl <10 24-hour lead excretion not done 환아는 급성 연중독으로 진단되어 입원하여 EDTA 정맥투여와 DMSA 경구투여 치료를 받았다. 환아의 혈중 연농도는 두달만에 10μg/dl이하로 감소하였다. 아버지의 작업복이 방 치된 환아의 방에서 채집한 먼지에서 고농도의 연분말이 발견되어 방을 깨끗하게 청소하게 하고 아버지의 작업복은 집으로 가져오지 않도록 하였다. 환아의 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl이었으나 증상이 없었고 아버지의 혈중 연농도도 30 μg/dl이었고 사업장에 통보하 여 연노출을 최소화하는 방법을 강구하도록 하였다. 78
학습과제 : 1. 생물학적 1) 연중독의 기전을 이해한다. 2) 환경내 유해물질에 소아가 취약한 원인을 이해한다. 2. 임상기술 분야 1) 연중독의 임상양상과 진단적 접근방법을 이해한다. 2) 소아 연중독의 임상적 특성에 대하여 이해한다 3. 행동학적 1) 소아 소화기 질환자에 대한 문진과 진찰을 할수 있다 2) 환경내 유해물질 노출력 조사의 필요성을 이해하고 수행할 수 있다. 4. 인구집단학적 1) 환자 외 동시노출된 인구집단에 대한 예방사업의 이해 2) 지역사회의 환경오염조사 자료원을 이해하고 자료를 구할 수 있다. 3) 작업장 유해물질의 독성에 관한 자료원을 이해하고 구할 수 있다. 79
[튜터 가이드 2] 1. 문제 제기 (주 증상) 제목 : 복부산통과 변비를 호소하는 9세 여자환자 9세 여아가 수주 전부터 시작된 간헐적인 복통과 변비로 병원에 왔다. 환자는 다소 마르 고 창백해 보였으며 최근 2주 동안 배변을 2회 하였다고 한다. ------------------------------------------------------------- 진행을 위한 guideline 1. 제시된 자료에서 사실 (factor) 혹은 단서가 될만한 사항을 칠판이나 종이에 적으세요. 2. 제시된 자료로부터 원인이나 기전에 대한 가설을 세울 수 있습니까? 3. 제시된 자료로부터 가설을 세우기 위하여 추가로 알아야 할 사항을 적어 보십시오. 4. 설정한 가설이 있다면 어떤 사항을 공부하여야 가설을 검정할 수 있을까요? 튜터의 사실 (단서)인식 1. 9세 여아 2. 수주전부터 간헐적인 복통과 변비 3. 환아는 마르고 창백 4. 최근 2주동안 2회 배변 사실(단서)의 우선순위 결정 1. 9세 소아 2. 소아에서의 간헐적 복통과 변비 3. 소아 발육저하와 창백 가설설정 1. 소아에서 간헐적 복통과 변비가 생길 수 있는 질환 2. 소아에서 발육저하와 창백이 생길 수 있는 질환 학습과제 : 1. 더 조사해야 할 내용들을 정리한다. 예) 복부통증의 양상, 성장중에 있었던 사건들, 예방접종력, 아토피 등 알러지 관련 병력, 가정불화 등 최근의 사건, 환경 노출, 가족 중에 유사 증상을 가진 사람, 평소 식이 습관, 학교성적, 학교 성적, 동반된 증상 2. 소아 복통과 변비의 원인을 이해한다. 3. 소아 발육저하의 원인을 이해한다. 4. 소아 창백의 원인을 이해한다. 80
[튜터 가이드 3] 2. 문제의 전개 1 ( 병력 및 신체검사 ) 현병력 (Present illness) 환아는 어머니와 함께 내원하였다. 환아의 부모는 맞벌이 부부로서 부모가 퇴근할 때까지 환아는 할머니와 지내므로 어머니는 환아의 병력을 자세히 알지는 못하나 환아는 2-3주 전 부터 힘이 없어 보이고, 예전보다 잘 놀지 않으며, 매사에 흥미가 없어 보이다가도 조그마 한 자극에도 갑자기 신경질을 부리기도 하며, 평소 좋아하는 음식을 주어도 잘 먹지 않으며 식사량이 적어지는 것 같다고 한다. 특히 언제부터인지 확실하지 않으나 대략 2주 전부터는 배변을 규칙적으로 가지 않았으며, 억지로 화장실에 보내어도 배변을 하지 못했다고 한다. 2-3주 전부터 가끔 배가 몹시 아프다고 울다가 잠시 후 아픔이 가신듯 계속 놀곤 했다고 한다. 배가 아프다고 할 때 구토를 하려한 적은 있으나 실제 하였는지는 모르겠다고 하였 다. 최근에는 학교선생님으로부터 아이의 활동력이 떨어지고, 집중력도 조금씩 떨어지고 있 다는 편지를 받은 적이 있다고 한다. 과거력 (Past medical history) 환아는 정상적인 상태로 출생하였으며 환아의 예방접종은 의사의 지시에 따라 충실하게 실 시하였다고 한다. 작년에 일시적으로 귓병을 앓았으나 의사로부터 완치되었다는 이야기를 들었으며 그밖에 성장과정에서 특별한 질병을 앓은 적은 없었다. 가족력 (Family history) 가족 중에 유사한 증상을 호소하는 사람은 없으며 현재 특별한 질환을 앓고 있는 사람도 없다. 사회력 (Social history) 환아의 어머니는 식당에서 일을 하며, 아버지는 집 인근의 크리스탈 유리 제조공장에서 숙 련공으로 일하고 있다. 환아의 할머니는 집에서 장난감 인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업을 하곤하는데 늘 하진 않고 일감이 있을 때만 간헐적으로 한다. 환아가 학교에서 돌아오면 할머니의 작업을 곁에서 구경하거나 직접 따라하기도 한다. 집에 환아의 방이 따로 있지 않고 아버지의 작업복과 책, 컴퓨터가 있는 방을 환아의 방으 로 사용하고 있다. 신체검사 (Physical examination) 진료차트에 기록된 환아의 키와 체중은 125cm / 23.5Kg 으로 동일 연령대의 40 퍼센타 일 정도였다. 안면은 다소 창백하였으며 목은 정상이었다. 81
폐와 심장은 이상이 없었다. 신경학적 검사에서 다소 무관심한 표정을 제외하고는 운동 및 언어발달은 정상이었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부와 간의 촉진에서 이상소견은 없었다. ------------------------------------------------------------- 가설의 재설정 1. 복부산통과 변비 등 소화기 증상을 보이면서 신경정신기능 저하를 동반할 수 있는질환 2. 복부산통과 변비 등 소화기 증상을 보이면서 빈혈을 동반할 수 있는 질환 3. 환아의 임상증상과 관련성을 가질 가능성이 있는 환경요인 학습과제 : 추가 1. 소화기 장애와 중추신경계 장애가 동반될 수 있는 질환의 종류를 조사한다. 2. 유사한 증상을 유발할 수 있는 정신과적 문제를 조사한다. 3. 환경요인 조사양식에 포함되어야 할 항목들을 조사한다. 82
[튜터 가이드 4] 3. 문제의 전개 2 (지역사회진단 결과, 환경요인에 관한 소견, 검사결과1) 집과 1km 떨어진 곳에 자동차부품 생산공장이 있는데 가끔 검은 연기와 타이어 타는 냄 새가 거주지역으로 날아오는 경우가 흔하여 환아의 이웃들이 공해의 건강영향에 대한 걱정 을 하고 있다고 한다. 그러나 아직까지 공해 문제로 인해 이사를 했거나 이사를 고려하고 있는 이웃은 없다고 한다. 환경보건연구원에 환아의 거주지역 대기오염상태에 관해 문의한 결과 미세먼지(PM 10)와 아황산가스(SO 2 )이 허용기준을 가끔 초과하였다고 하였다. 인근 자동차부품 생산공장의 작 업환경을 측정하는 기관에 문의한 결과 작업장에서 사용되는 중금속의 양은 매우 적다고 하 였다. 공장관계자에게 물질안전정보(MSDS)를 문의한 결과 제대로 갖추고 있지 못하다는 답 변을 들었다. 환아의 주거지역 주민들은 상수도를 식수로 이용하고 있었고 음용불가로 판정받은 적은 한차례도 없다고 하였다. 환아의 집은 약 20년 전에 지어져 다소 낡은 곳이 많으며 이웃과 매우 닿아 있어 언제 나 환기가 잘되지 않는다고 한다. 실내에는 에어콘, 공기 청정기, 가습기, 요리용 스토브는 없으며 주방용 가스레인지를 갖추고 있고 연탄보일러 외 다른 난방기구는 사용하지 않는다 고 하였다. 할머니가 소일하는 봉제인형에 사용되는 접착제를 빨리 말리기 위해서 가끔 연 탄보일러를 가동하는데 날씨가 흐린 경우에 방안에 가스냄새가 나기도 한다고 한다. 집에는 정원이 없어 농약은 사용하지 않으며 여름철 모기약 이외 살충제는 사용하지 않는다고 한 다. 할머니가 소일로 하는 봉제인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업에는 하루에 0.5 리터 정도의 접착제가 소모된다고 한다. 그 외 가족 중에 접착제나 락커를 사용하는 취미를 가진 사람은 없었다. 환아의 아버지가 이용하는 차는 10년 정도 경과하여 매연이 비교적 많은 편이나 출퇴근 외에는 이용하지 않는다고 한다. 환아의 어머니는 인근 식당 주방에서 근무하며 아버지는 인근 크리스탈 유리제조 공장에 서 크리스탈 제조공정에 들어가는 연(Pb)분말을 정량하여 혼합하는 작업을 하나 환아와 유 사한 증상은 전혀 경험한 적이 없고 다른 가족 역시 경험한 적이 없다고 한다. 환아의 아버지는 공장에서 착용하는 작업화와 작업복을 착용한 채로 퇴근하며 환아의 방 에 벗어둔다고 한다. 환아의 아버지와 할머니는 흡연자로서 집안에서 아버지는 하루 5개피 정도, 할머니는 하루 10개피 정도 흡연한다고 한다. ------------------------------------------------------------- 가설 재설정 1. 미세먼지 및 아황산가스와 환아의 임상증상 2. 연탄가스(일산화탄소)와 환아의 임상증상 3. 유기용제와 환아의 임상증상 4. 연과 환아의 임상증상 83
5. 간접흡연과 환아의 임상증상 학습과제 1. 소아가 노출될 수 있는 환경요인의 종류를 조사한다. 2. 환아가 노출되고 있는 환경요인의 건강영향 및 검사실 소견을 조사한다. 3. 간접흡연과 소아의 건강영향 4. 지역사회에서 환경모니터링 자료원 5. 물질안전정보의 내용 및 활용방법 84
[튜터 가이드 5] 4. 역학조사의 결과 2 (지역사회진단결과 2, 검사소견 2) 생화학적 검사(biochemistry profile)은 모두 정상범위에 있었다. Total Iron Binding Capacity(TIBC): 250 ug/dl Ferritin Level : 정상범위 Zinc Protoporphyrin Level(ZPP): 250 ug/dl Free Erythrocyte Protoporphyrin Level (FEP) : 190 ug/dl Blood Urea Nitrogen: 10 mg/dl Complete Blood Count with Differential Hematocrit: 30% Hemoglobin: 10 g/dl White blood count: 7,400 Differential Poly - 31% Lymphocytes - 61% Monocytes - 8% Eosinophils - 0% Peripheral Smear: Normochromic, normocytic. basophilic stippling 이 존재 PT/PTT: 비정상 출혈이나 간질환의 증거가 없다. Reticulocyte Count: 1.0% Carboxyhemoglobin: 1.0%. 혈중 연농도: 52 μg/dl Stool for occult Blood: 음성 Urinalysis: 정상소견 환아가 주로 생활하는 방에는 환아의 아버지의 작업복이 늘 놓여 있다고 한다. 환아의 방에는 작은 가구가 많아 청소를 자주하지는 못한다고 한다. 환자 아버지의 작업복은 작업 장에서 묻은 것으로 보이는 분말로 매우 지저분하였고, 방안구석 먼지를 채취하여 보건환경 연구원에 의뢰하여 연농도를 측정한 결과 방안 먼지내 다량의 연이 포함되어 있었다. ------------------------------------------ 가설 재설정 1. 아버지의 작업복으로부터 작업장 독성물질의 가정 내 유입 2. 가구, 도료 및 장난감에 포함된 연 2. 연중독에 의한 복부산통, 변비, 빈혈, 정서장애 학습과제 1. 연중독의 검사실 소견 85
2. 연중독의 임상증상 및 감별진단 3. 소아가 연에 노출될 수 있는 경로 4. 작업장 독성물질이 가정으로 유입되는 경로 5. 소아 연중독의 치료 및 예후 6. 소아가 환경독성물질에 감수성이 높은 이유 86
[튜터 가이드 6] 5. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환아는 입원을 하였고 정맥 EDTA와 경구 DMSA로 치료를 받았으며 부작용은 없었다. 2주 치료 후에 환아의 혈중 연농도는 20 μg/dl까지 감소하였으며 2달 후에는 10 μg/dl 이 하로 내려갔다. 복부산통과 변비는 치료 후 3주가 지나 완화되었고 적혈구 수치도 거의 정 상 수준으로 회복되었다. 다른 가족들의 혈중 연농도를 검사한 결과 환아 아버지의 혈중 연농도는 30 μg/dl 였으 며 환아 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl 이었다. 그 외 다른 가족들의 열중 연농도는 높 지 않았다. 환아 아버지의 작업복을 통하여 작업장내 유해 물질이 집으로 유입되므로 작업장에서 착 용한 작업복은 반드시 갈아입고, 샤워를 한 후 퇴근하도록 하였다. 일산화탄소의 간헐적인 노출을 막기 위해 연탄보일러를 수리하도록 권고하였다. 할머니의 작업 중에는 환아가 접근하지 못하도록 하였고, 방에 환풍기를 설치하고 작업 중에는 반드시 환풍기를 가동하도록 하였다. 학습과제 혹은 중점복습과제 1. 연중독 치료의 종류 및 적응 2. 연중독 예방을 위한 조치 3. 연중독자 발생시 유사 노출자에 대한 조치 4. 연 외 소아가 중독될 수 있는 환경독성물질 5. 연에 노출되는 직업 및 취미활동의 종류 87
PBL Questions 1. 환자의 환경요인 노출력 조사의 주된 목적은 무엇인가? 1) 환자의 직업과 환경에 대한 지식을 얻기 위해 2) 환자-의사간 의사소통을 증진하기 위해 3) 오진에 대한 증거자료를 준비하기 위해 4) 환자의 건강상태에 영향을 줄 수 있는 환경적 또는 직업적 요인에 대한 예비적 정보를 얻기위해 해설) 환경요인에 대한 노출력 조사는 의사에게 중요한 유해인자에 대한 최근 그리고 과거 의 노출애 대한 기본적 정보를 제공한다. 1-3)도 부수적인 목적은 될 수 있으나 본질적인 목적은 아니다. 정답은 4) 이다. 2. 어떤 지역사회 인구집단들이 유사한 건강장애를 호소하고 있고 지역사회의 한 공장에서 유기용제를 하천수로 방출하고 있는 것으로 조사되었다. 이 지역사회의 환경요인에 관한 정 보를 얻을 수 있는 곳이 아닌 것은? 1) 보건환경연구원 2) 환경부 산하기관 3) 노동부 산하기관 4) 지방자치단체의 환경부서 해설) 노동청이나 노동사무소의 역할은 산업장 근로자의 건강과 안전에 관한 법률의 시행과 감독이며 지역사회 환경 노출에 대해 권한과 명령을 할 수 없다. 다른 기관들은 모두 환경 노출에 대한 감시와 평가에 관한 책임이 있다. 정답은 3) 이다.. 3. 대기오염방지법 상 규제대상인 오염물질들은?, 라돈, 일산화탄소, 오존, 납 3) 아황산가스, 라돈, 일산화탄소, 오존, 납, VOCs 4) 미세먼지, 석면, 아황산가스, 일산화탄소, 오존, 납 해설) 라돈과 석면은 대기오염방지법상의 대기오염물질이 아니다 VOCs는 실내공기오염원 이다. VOCs가 실외공기 오염원이 될 수도 있으나 대기오염방지법상의 규제물질은 아니다. 정답은 1) 이다. 4. 실내공기 오염원은: 1) 실외공기 오염원 2) 건축 재료 3) 집 가구 4) 부적절한 냉난방 시스템 5) 이상 모두 88
해설) 실외공기 오염원은 가장 중요한 실내공기오염원이 될 수 있으며 건축 재료, 카펫, 가 구, 포름알데히드 등의 VOCs, 부적절한 냉난방이나 환기시스템은 일산화탄소와 곰팡이 등의 생물학적오염원이 될 수 있다. 정답은 5) 이다. 5. 상기 증례에서 일산화탄소 중독을 감별해야 하는 이유는? 1) 연탄보일러로부터 일산화탄소 노출이 가능했다. 2) 피로와 무기력증이 일산화탄소 중독을 암시한다. 3) 환자의 증상은 일시적인 일산화탄소 노출에 의한 것이다. 4) 이상 모두 해당된다. 5) 1) 과 2) 해설) 연탄이 연소되면서 배출되는 일산화탄소와 부적절한 환기로 인해 일산화탄소 중곡이 발생한다. 환아의 증상은 가끔 사용하는 연탄보일러에 의한 일시적인 중독증상과는 무관하 다. 정답은 5) 이다. 6. 연에 노출될 수 있는 취미활동이 아닌 것은? 1) 착색유리 제조 2) 납탄을 사용하는 사냥 3) 자동차 수리 4) 캐비넷 제조 5) 전자부품제조 해설) 납의 직업적 노출 : 배관공, 자동차 수리공, 유리 제조업, 선박제조, 인쇄, 플라스틱제 조, 납 제련 혹은 정련, 경찰관, 금속 용접 혹은 절단, 건축노동자, 고무 생산, 주유원, 배터 리 제조, 다리재건 근로자, 사격 지도자 환경노출 : 납 함유 페인트, 납 공장 근처의 흙과 먼지, 차도, 납 페인트집, 납 공사, 세라 믹, 유연휘발유 취미활동 : 도자기 제조, 사격장, 납땜, 그림그리기. 납 총알 취급자, 낚시찌, 착색유리, 자 동차 및 배 수리, 홈 리모델링 기타: 민간 요법, 납이 과다 포함된 건강식품, 화장품, 밀조한 위스키 정답은 4) 이다. 7. 소아 연중독 치료로 킬레이트제제를 사용하는 경우에 해당되지 않는 것은? 1) 혈중 연농도 70 ug/dl 2) 무증상, 혈중납농도 20-44 ug/dl, 연중독에 의한 빈혈 3) 무증상, 혈중납농도 45-69 ug/dl. 4) 무증상, 혈중납농도 20-45 ug/dl., 혈액학적 이상소견 없음 해설) 정답은 4) 이다. 89
8. 오염된 작업복으로 인해 집안으로 작업장의 유해물질이 유입될 가능성이 있는 직업은? 1) 경찰관 2) 다리 재건축 근로자 3) 인쇄공 4) 밧데리 제조 5) 모두 해당된다. 해설) 정답은 5) 이다. 90
관리번호 3조-2 의학적 제목: 카드뮴 중독의 예방과 관리 권호장 단국의대 역학조사의 순서를 기술할 수 있다. 가설설정 방법을 설명할 수 있다. 연구설계(단면조사방법)의 장단점을 설명할 수 있다. 대조군의 특성과 선정방법을 설명할 수 있다. 일반적인 중금속의 독성과 관리방법을 설명할 수 있다. 일반적인 중금속의 노출경로를 설명할 수 있다. 환경오염사건의 이해당사자를 열거할 수 있다. 지역보건사업의 기획하는데 필요한 자료를 설명할 수 있다. 91
[학생용 자료 1] 2004년 6월 폐광 인근에 거주하고 있는 주민들에서 카드뮴 노출 수준이 높고 근골격계 질환이 많아 이타이이타이병이 의심된다는 내용이 대대적으로 보도되었다. 폐광은 동을 채굴하던 광산으로 70년대에 활발한 광산활동이 있었고 82년부터 폐광상태로 방치되었 다. 주민 7명을 대상으로 측정한 카드뮴의 요중농도는 4-11 ug/g creatinine 이었고 대부분 근골격계 증상을 호소하였다. 환경부에서는 환경단체와 협의하여 이 문제를 조사하기 위한 공동조사단을 구성하였다. <문 1> 이 역학 조사에서 중점적으로 밝혀야 하는 사실은 무엇인가? Tutor note> 폐광인근에 거주하는 사람들이 폐광으로 인해 건강피해를 입었는가? <문 2> 적절한 역학조사 연구설계와 이유는? Tutor note> 단면조사연구 <문 3> 대조지역의 선정이 필요한가? 필요하다면 대조지역이 갖추어야 할 특성은 무엇 인가? Tutor note > 폐광이 없어야 하고, 인구학적 특성이 유사 92
[학생용 자료 2] 조사단에서는 폐광인근 주민들이 폐광의 영향을 받지 않는 대조지역 주민에 비해 1)중 금속에 많이 노출되었는지, 2) 중금속으로 인한 건강영향이 더 많은지를 비교분석하기 로 하였다. 과거에 진행된 환경조사에 따르면 폐광인근 지역에서 동, 아연, 카드뮴, 납, 비소 등이 높게 검출된 적이 있다고 한다. <문 4> 이번 조사에서 설문지를 통해 어떤 정보를 얻을 수 있는가? Tutor note > 인구학적 정보, 노출력, 증상 <문 5> 중금속 노출 정도와 노출경로를 알기 위해서는 어디에서 중금속을 측정해야 하 는가? Tutor note > 혈액 및 소변, 농작물, 물, 토양 93
[학생용 자료 3] 여러 지표들의 측정결과는 다음과 같았다. 자료1. 혈액 및 소변 중금속 농도 자료2. 노출 특성 별 카드뮴 농도 자료3. 농산물 및 토양의 카드뮴 농도 자료의 내용: 자료1-카드뮴이 노출지역 주민들의 혈액 및 소변에서 높게 나타남 자료2-거주기간이 길고 오염된 물을 마신 전력이 있는 사람들에서 높음. 자료3-광산인근 지역의 토양에서 카드뮴이 높고 노출지역에서 재배되는 쌀의 카드 뮴 함량이 높음. 자료 1. 중금속 농도 평균 및 표준편차 (기하평균) 노출지역 (102명) 대조지역 대조1(57명) 대조2(90명) P-value 혈중 카드뮴 (μg/l) 3.3±1.9 a (2.9) 2.2±1.0 b (2.1) 2.2±0.8 b (2.1) 0.000 0.000 요중 카드뮴 (μg/g cr) 2.1±1.9 a (1.5) 1.5±1.9 b (1.2) 1.47±0.91 b (1.2) 0.000 0.041 요중 구리 ((μg/l) 18.4±14.5 (14.0) 19.7±14.9 (14.7) 16.8±10.2 (14.1) 0.411 0.690 요중 아연 ((μg/l) 437.9±363.3 (309.0) 510.1±408.0 (357.2) 433.04±355.8 (288.6) 0.408 0.446 혈중 납 ((μg/dl) 2.6±1.1 a (2.4, 1.8) 2.4±1.4 a (2.1) 2.9±1.1 b (2.7) 0.000 0.005 94
자료 2. 거주지 환경특성에 따른 카드뮴 농도 구분 식수원 노출지역 대조지역 요중 카드뮴 혈중 카드뮴 간이상수도 기타 P-value* 간이상수도 기타 P-value* 2.5±2.1 (65) 1.2±0.9 (16) 0.015 3.6±1.5 (65) 2.66±1.4 (16) 0.016 1 1.3±0.7 (44) 1.6±0.6 ( 2) 0.628 2.3±1.1 (44) 1.0 (1) 0.257 2 1.5±1.0 (37) 1.5±0.9 (43) 0.941 2.2±0.9 (38) 2.2±0.7 (42) 0.971 계 1.4±0.9 (81) 1.5±0.9 (45) 0.670 2.2±1.0 (82) 2.1±0.7 (43) 0.639 자료 3. 쌀 중 중금속 함량(mg/kg) 항목 구분 병산리(46개) 대조지역(24개) P-value* 카드뮴 평균(표준편차) 0.048(0.050) 0.025(0.026) 0.002 범위 0.005, 0.225 0.006, 0.101 기하평균 0.031 0.018 동 평균(표준편차) 3.510(0.844) 2.450(0.893) <0.000 범위 1.408, 6.092 1.170, 5.038 기하평균 3.407 2.301 비소 평균(표준편차) 0.154(0.112) 0.157(0.087) 0.459 범위 0.043, 0.535 0.036, 0.325 기하평균 0.124 0.131 납 평균(표준편차) 0.061(0.049) 0.052(0.036) 0.213 범위 0.015, 0.253 0.016, 0.158 기하평균 0.048 0.043 아연 평균(표준편차) 17.44(4.126) 16.61(3.881) 0.206 최대값 7.452, 35.92 11.44, 30.26 기하평균 17.01 16.25 95
<문 6> 주어진 자료를 토대로 판단할 때 어떠한 결론이 가능한가? Tutor note > 카드뮴에 많이 노출되었고 오염원은 폐광이며, 농산물 또는 물을 통해서 노출되었음 <문 7> 중금속의 건강영향을 평가하기 위해 어떤 항목에 대한 조사를 추가해야 하는가? Tutor note > 신장손상지표, 골밀도 96
[학생용 자료 4] 자료 4. 신장 손상지표의 평균비교 노출지역 평균±표준 편차 대조마을 대조1 대조2 합계 P- 평균±표준 편차 평균±표준 편차 평균±표준 편차 value* β 2 -MG (μg/g cr) 남자 여자 전체 230.9±155.3 296.6±139.8 267.7±149.8 244.0±169.4 262.2±145.9 255.3±154.0 214.9±205.9 242.5±155.6 230.8±178.0 225.6±192.4 250.6±151.2 240.4±168.9 0.821 0.155 0.284 α 1 -MG (mg/l) 남자 여자 전체 4.3±3.2 2.8±2.2 3.5±2.8 6.2±7.6 3.0±2.4 4.2±5.2 5.4±7.4 2.3±1.9 3.6±5.2 5.7±7.5 2.6±2.1 3.8±5.2 0.474 0.646 0.232 NAG (U/L) 남자 여자 전체 5.3±3.6 4.5±3.0 4.8±3.3 5.9±3.7 4.3±4.3 4.9±4.1 6.1±5.0 4.0±4.0 4.9±4.6 6.0±4.5 4.2±4.1 4.9±4.4 0.955 0.827 0.646 Male 0.7 0.6 BS C1 C2 0.5 BMD 0.4 0.3 0.2 0.1 0 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 Age 97
Female 0.6 0.5 0.4 BS C1 C2 BMD 0.3 0.2 0.1 0 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 Age 자료 5. 마을간 손목 골밀도 소견비교(BS 노출지역, C1: 대조지역1, C2 대조지역2 <문 8> 이번 역학조사의 결론을 요약하시오. Tutor note > 폐광으로 인해 중금속에 많이 노출되었으나 이로 인한 건강피해는 명확하 지 않음 <문 9> 조사결과에 근거하여 지역보건대책을 수립하시오. Tutor note > 주민추적조사, 농산물대책 <문10> 이번 조사의 이해당사자가 누구이며 어떤 이해를 가지고 있는지 설명하시오. Tutor note > 주민, 환경부, 환경단체, 지방자치단체, 언론 98
관리번호 4조-1 의학적 제목 : 전자제품회로 근로자에서 발생한 비소중독 구 정 완 예방의학 가톨릭의대 김 형 렬 산업의학 가톨릭의대 고 상 백 예방의학 연세원주의대 조 수 헌 예방의학 서울의대 감 신 예방의학 경북의대 명 준 표 산업의학 가톨릭의대 유해 환경인자가 인체에 미치는 영향을 설명한다. 환경과 작업장에서 발생 가능한 발암물질의 종류를 열거한다. 유해물질의 인체 침입 경로, 대사 및 배출에 관하여 설명한다 유해금속의 중독 기전을 설명한다. 유해 물질의 허용 농도 기준을 설명한다. 산업재해 발생의 역학적 특성을 설명한다. 산업보건의 목표를 설명한다. 직업병의 일반적인 예방대책을 설명한다. 산업재해보상보험의 급여 내용을 설명한다. 99
사례 개요 수주동안의 감각이상과 신경증으로 외래를 방문한 환자을 통하여 비소중독 의 진단적 접근법을 익히고, 환경성 질환의 진단 및 치료, 공중보건학적 의미를 이 해한다. 사례 관리표 산업의학, 예방의학, 신경과학, 피부과학, 내과학 1. 비소중독이 조혈계, 신경계, 소화기계 등에 미치는 영향을 이해한다. 1. 비소중독의 임상양상과 진단적 접근방법 및 치료를 이해한 다. 2. 비소중독과 감별진단해야 할 질환들을 이해한다. 1. 감각이상과 신경증이 주 증상인 비소중독 환자에 대한 문진 과 진찰을 할 수 있다. 2. 직업병이 의심되는 환자에서 관련 직업성 유해요인을 조사 할 수 있다. 1. 작업장 근로자에게 영향을 미칠 수 있는 대표적 직업성 요 인들을 이해한다. 2. 직업병 발견시 보고체계와 동일 요인에 폭로되는 사람들에 대한 처치를 할 수 있다. 3. 국가에서 수행하는 직업병 감시 시스템을 이해 ( ) 학년 ( ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( ) 100
개발사례의 점검표 101
[학생용 자료 1] 1. 문제제기 (주병력) 35세 전자제품회로 제조공장에 다니는 남자환자가 1-2개월 전부터 서서히 발생한 손가락 끝과 발가락에 발생한 감각이상과 얼얼한 통증 및 당일부터 일을 하던 중 발생한 오심과 구토를 호소하여 외래로 further evaluation위해 내원하였다. 102
[학생용 자료 2] 2. 문제의 전개 1 (병력) 현병력 (Present illness) 상기환자는 내원전 1개월전부터 flu-like 증상이 있었으며 그 후부터 호흡곤란으로 인하여 마스크를 잘 쓰지 못 했다고 한다. 신경학적 증상에 대하여 인근 의원에서 디스크 같다는 이야기를 들었고 물리치료 이외에 별다른 치료를 받지 못하였으며, 증상은 호전되지 않는 소견을 보였다고한다. 2주 전부터 발등에 홍반이 발생하여 피부과를 방문 하여 진료를 보았으나 자세한 진단명은 듣지 못하고 피부연고제만 받아 치료 지속하였으나 증상 호전 보이지 않았다. 상기 증상에 대한 호전소견 보 이지 않아 진단과 치료를 위하여 내원하였다. 과거력 (Past medical history) 과거력 상 내원 1개월 전 flu-like증상은 있었으나 3-4일간의 발열, 기침, 설사 및 근육통을 호소하였으나 자연적으로 완쾌되었으며 이후 이상소견은 없었다. 당뇨, 고 혈압, 간염 등의 일반질환에 대한 병력은 없었으며, 기타 간질발작 등의 신경과적질 환이나 중이염 등의 이비인후과 질환에 대한 병력도 없었다. 가족력 (Family history) 가족력 상 특이사항은 없었다. 사회력 (Social history) 음주는 1주일에 1-2회, 소주 1-2병 정도를 마시며, 담배는 15년 동안 하루에 한 갑 정도 피우고 있다가 2년 전에 금연하였다. 직업력은 전자제품회로 제조 공장에서 8년째 하고 있었으며 최근에 감기증상 때문 에 마스크 등의 호흡보호구를 착용하는데 어려움이 있었다고 함. 103
[학생용 자료 3] 3. 문제의 전개 2 (역학조사의 진행, 신체검사) 이학적, 신경학적 검사: 이학적검사: Temp 37, Pulse 80/min, 호흡 20/min General appearance ; fever(-), chilling(-), fatigue(-), wt. loss(-), nausea/vomitting (+/+) HEENT : slightly anemic conjunctiva, anicteric sclera, not dehydrated tongue both T-M intact, not palpable cervical LN Chest and abdomen : RHB without murmur NBS without rale patch(+): brown patches of hyperpigmentation within overlying pale spots around the axilae, nipple, groin Extremities : hyperkeratotic corn-like lesion(+): multiple hyperkeratotic corn-like elevations 4-10mm in diameter, three irregularly shaped, sharply demarcated, erythematous, scale plaques, measuring 2-3cm on torso otherwise negative finding 신경학적 검사: Mentality : alert Speech : normal Cranial nerve : normal Motor : motor bulk and tone are normal, but slight bilateral muscular weakness in dorsiflexors of the toes and ankles, wrist extensors and hand intrinsics Sensory : diminished proprioception in the hands and feet, with hyperesthetic response to pinprick sensation on th soles DTR: U/E(+/+), L/E(+/+) ankle reflex(-) Pathologic reflex : none 직업력 조사 작업을 하는 동안 보호구 착용(마스크, 방어복, 장갑등) 하였음 최근에 감기증상 때문에 마스크 보조구를 착용하는데 어려움이 있었다고 하였음. 104
[학생용 자료 4] 4. 검사실 결과 Lab 소견 일반 혈액 검사: WBC 4.3 10 3 /μl (정상치: 4.8-10) RBC 3.3 10 6 /μl (정상치: 남 4.5-5.5, 여 4.0-5.0) Hb 10.6 g/dl (정상치: 남 14-18, 여 12-16) Hct 35 % (정상치: 남 42-52, 여 37-47) MCV 111 fl, (정상치: 80-94) MCH 32.1 pg (정상치: 27-33) MCHC 30.2 % (정상치: 33-37) WBC different count seg.neutro 57.8 % (정상치: 55-70) lymphocytes 27.5 % (정상치: 20-44) monocytes 4.3 % (정상치: 2-8) eosinophils 1.4 % (정상치: 1-4) basophils 9 % (정상치: 0-1) #basophilic stippling is noted on the PBS # liver transaminases are slightly elevated,(ast/alt 58/60, r-gtp 80) BUN, creatinine, U/A are normal basophilic stippling 조직소견 105
[학생용 자료 5] 5. 역학조사의 결과 2 (작업환경측정 결과, 환경요인에 관한 소견) 작업환경 측정자료 (아래 (1),(2),(3)는 학생의 요구시에 제시하십시요) (1) 작업과정 (2) 작업환경측정 근로자가 근무하는 회사의 작업환경측정결과표 항목 채취 시료수 기하평균(mg/m 3 ) Range TWA 노출기준 총분진 8 18.22 3.24-34.76 5 연 8 0.0414 0.13-0.451 0.05 크롬 8 0.0020 0.00-0.0081 0.5 비소 8 0.007 0.002-0.04 0.01 카드뮴 8 0.0002 0.00-0.0003 0.4 망간 8 0.0137 0.00-0.0351 5 아연 8 0.8262 구리 8 0.0093 철 8 1.3542 무기수은 8 0.0023 니켈 8 0.0009 0.1445-4.7701 0.0042-0.0236 0.0646-9.4746 0.0001-0.0047 0.0002-0.0022 10 1 5 0.1 1 106
(3) 생체폭로지표 검사 각종 중금속의 생체폭로지표의 검사 항목 측정치 노출기준치 혈중 연 15.9 μg/dl 40 요중 연 7.9 μg/l 100 혈중 카드뮴 0.71 μg/l 5 요중 카드뮴 0.42 μg/g creatinine 5 요중 크롬 1.01 μg/g creatinine 10 혈중 망간 0.92 μg/l 36 혈중 수은 1.85 μg/l 15 요중 수은 1.23 μg/l 100 혈중 비소 1200μg/l 50 요중 비소 800μg/l 35 107
[학생용 자료 6] 6. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환자의 경과 -작업환경측정결과 비소치가 유의하게 높지는 않았으나, 생물학적 모니터링에서 요 중 비소농도가 높게 나타나 환자의 노출양상이 상이했음을 생각해볼 수 있다. 환 자로부터 얻은 정보로는 감기로 인해 보호구 착용을 제대로 못했다는 진술을 감안 하면 과다 노출이 있었음을 추정해 볼 수 있다. 또한 작업환경 역시 기준치 이하 였다고는 하나, 노출기준의 1/2이상의 action level을 초과하고 있어, 측정이 이루 어진 날이 아닌 다른 날에는 노출기준을 초과할 가능성이 낮지 않다고 판단해 볼 수 있다. -환자는 작업장에 의한 비소중독의 합병증으로 빈혈, 말초신경염 및 만성노출에 의 한 피부질환 경우와 급성 비소중독에 의한 오심 구토로 진단이 되었다. 비소중독 의 수준이 뇌증, 소화기 출혈과 피부암을 유발할 수 있는 정도로 판단되어 입원 후, 착화제와 비타민A(retinoid) 치료를 시행하였다. - 그리고 동일사업장에 동일 작업을 하는 근로자들에게도 유사한 증상이 있는지 파 악하기 위해, 동료근로자들을 면담하고, 이들로부터 소변을 채취하여, 요중 비소 농도를 측정하였다. 그 결과 7명의 동료 작업자 중에 2명에서 경미한 hyperkeratotic skin lesion을 보였고, 말초 신경염을 호소하는 사람은 없었다. 요 중 비소 농도는 1명이 기준치를 초과하였고(50ug/l, 기준치 35ug/l), 7명의 평균치 가 기준치의 0.7배 였다. - 작업환경에 대한 관리를 위해 사업장에 통보를 했고, 작업환경측정을 수시로 하 여, 비정형적인 노출이 나타나는지, 환기시스템의 가동이 잘 되는지 등을 파악하 도록 했으며, 보호구의 성능 등을 파악하도록 하였다. - 물질의 대체가능여부, 작업자들의 작업시간 단축, 순환근무 등의 관리적 방안에 대한 검토도 요구하였다. 중재사업 이후 경과 - 사업장에 작업환경에 대한 대책, 관리적 대책을 요구하였고, 해당 근로자에 대해 서는 착화치료를 비롯한 적극적인 치료를 수행하였다. - 회사에서는 에칭작업을 통해 발생하는 비소를 최소화 할 수 있는 방안에 대해 기 술적 자문을 요청했다. 그러나 이를 감소시킬 수 있는 방안이 현재 기술 수준으로 적절하지 않아, 격리나 환기의 방법을 중점 관리 대책으로 삼기로 했다. - 우선 환기시스템이 적절히 작동하는지, 국소 환기장치의 기능을 평가해서, 성능 을 3배 향상 시켰다. - 또한 에칭작업을 수행하는 근로자들의 작업시간을 하루 2시간 이내로 제한함으 108
로써 노출시간을 최소화 하였다. - 에칭작업공간으로부터 타부서 공간을 격리함으로써, 이로 인해 다른 부서인원에 서 발생할 수 있는 노출을 최소화하였다. - 에칭 작업자들에 대해 당분간 2개월에 한번씩 요중 비소를 측정하여 이들의 노 출수준을 추적관찰하기로 하였다. 109
[학생용 자료 7] 7. 학습자료 목록 교과서 : 1. Textbook of clinical occupational and environmental medicine second edition; Elsecier Saunders 2. Environmental medicine ; National academy press 3. 예방의학 계축문화사 4. Current occupational and environmental medicine 3rd edition; LaDou; Mc Graw Hill 5 정규철, 산업중독편람, 신광출판사. 1995. 서울 역학조사논문 : 1. Seasonal Arsenic Exposure From Burning Chromium Copper Arsenate Treated Wood: Henry A. et al. Journal of the American Medical Association May 11, 1984, vol 251 기타 참고자료 : 1. 한국산업안전보건공단 MSDS 2. 2004 TLVs and BEIs ; ACGIH 3. Seasonal Arsenic Exposure From Burning Chromium Copper Arsenate Treated Wood: Henry A. et al. Journal of the American Medical Association May 11, 1984, vol 251 4. 관련 인터넷 사이트 - http://chemfinder.cambridgesoft.com/result.asp - http://www.osha.gov/sltc/healthguidelines/, 미국 노동부 자료 - http://www.iarc.fr/cgi-bin/htsearch, 국제암연구기관 - http://www.kosha.net/kosha/index.jsp, 한국산업안전공단 - http://www.molab.go.kr/, 노동부 - http://www.epa.org, 미국 환경청 - http://www.niosh.org/my 미국 산업안전공단 110
[튜터 가이드 1] 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 사례개요 : 1) 환자의 발생 - 비소중독환자의 발생과 chief complaint의 호소 양상 - chief complaint의 양상; 신경, 피부, 소화기계 증상호소 2) 환자의 병력 - 과거력 - 사회력 - 가족력 3) 사회직업력과의 관계성 - 직업력의 평가 - 작업장 평가 4) 환자의 진찰 및 검사실적인 소견 - 진찰소견 - 혈액학적 소견 - 조직학적 소견 5) 환자의 경과 - 환자의 치료 경과 - 동일 노출군 작업자들에 대한 평가 6) 중재이후의 경과 - 대책수립 - 관리방안 모색 111
학습과제 : 1. 생물학적 1) 작업과 관련하여 손발가락에 발생한 감각이상(stocking glove양 상)과 얼얼함, 악력감소를 유발하는 인자들에 대한 이해 2) 증상의 특성에 대한 이해 3) 유해물질의 인체 침입 경로, 대사 및 배출에 관하여 설명한다 2. 임상기술 분야 1) 급성으로 오심/구토를 유발 할 수 있는 요인들에 대한 이해 2) 감별진단에 필요한 검사의 종류와 특성에 대한 이해 3) 중추신경계와 말초신경계에 영향을 줄 수 있는 유해물질에 대한 이해 4) hyperkeratotic corn like lesion을 보일 수 있는 유해물질에 대 한 이해 5) 작업환경관리의 원리: 대치, 격리, 환기 3. 행동학적 1) 직업력을 어떻게 접근할 것인가? 4. 인구집단학적 1) 작업관련성 질환(유기용제 중독, 중금속중독)의 이해 2) 직업병 발생시의 역학조사는 어떻게 할것인가? 3) 작업환경변화시 추적관리 방안 4) 산재요양신청 및 직업병인정 과정 5) 산재보험의 급여 종류 6) 유해 물질의 허용 농도 기준을 설명한다. 112
[튜터 가이드 2] 1. 문제 제기 (주 증상) 제목 : 전자제품회로 근로자에서 발생한 비소중독 진행을 위한 guideline 1. 서기, 사회자가 정해지고 나면, 주병력의 지문을 주고, 학생들로 하여금 단서인 식을 시키고, 문제의 의학적 정의를 내리도록 유도하십시오. 2. 학생들이 충분히 토론하지 않거나, 진단에만 초점을 맞추어 진행하려고 하면 왜 라는 질문을 끊임없이 해 주십시오 3. 학습목표에 언급을 하지 않을 때는 적절히 중재하여 학습목표를 유도해 주십시 오 튜터의 사실 (단서)인식 1. 신경학적 질환 2. 근골격계 질환 3. 소화기계 질환 4. 작업 및 환경 관련성 질환 사실(단서)의 우선순위 결정 1. 신경학적 증상 2. 작업 및 환경 관련성 질환 3. 소화기계 증상 가설설정 1. 환자의 증상은 신경학적인 문제일 것이다. 2. 환자의 증상은 전자제품의 제조와 관련이 있을 것이다. 3. 환자의 증상은 소화기계의 문제 일것이다. 학습과제 : 1. 증상의 특성에 대한 이해 2. 중추신경계와 말초신경계에 영향을 줄 수 있는 유해물질에 대한 이해 3. 감별진단에 필요한 검사의 종류와 특성에 대한 이해 4. 작업관련성 질환(유기용제 중독, 중금속중독)의 이해 113
[튜터 가이드 3] 2. 문제의 전개 1 ( 병력 ) 현병력 (Present illness) 상기환자는 내원전 1개월전부터 flu-like 증상이 있었으며 그 후부터 호흡곤란으로 인하여 마스크를 잘 쓰지 못 했다고 한다. 신경학적 증상에 대하여 인근 의원에서 디스크 같다는 이야기를 들었고 물리치료 이외에 별다른 치료를 받지 못하였으며, 증상은 호전되지 않는 소견을 보였다고한다. 2주 전부터 발등에 홍반이 발생하여 피부과를 방문 하여 진료를 보았으나 자세한 진단명은 듣지 못하고 피부연고제만 받아 치료 지속하였으나 증상 호전 보이지 않았다. 상기 증상에 대한 호전소견 보 이지 않아 진단과 치료를 위하여 내원하였다. 과거력 (Past medical history) 과거력 상 내원 1개월 전 flu-like증상은 있었으나 3-4일간의 발열, 기침, 설사 및 근육통을 호소하였으나 자연적으로 완쾌되었으며 이후 이상소견은 없었다. 당뇨, 고 혈압, 간염 등의 일반질환에 대한 병력은 없었으며, 기타 간질발작 등의 신경과적질 환이나 중이염 등의 이비인후과 질환에 대한 병력도 없었다. 가족력 (Family history) 가족력 상 특이사항은 없었다. 사회력 (Social history) 음주는 1주일에 1-2회, 소주 1-2병 정도를 마시며, 담배는 15년 동안 하루에 한 갑 정도 피우고 있다가 2년 전에 금연하였다. 직업력은 전자제품회로 제조 공장에서 8년째 하고 있었으며 최근에 감기증상 때문 에 마스크 등의 호흡보호구를 착용하는데 어려움이 있었다고 함. 114
------------------------------------------------------------- 가설의 재설정 1. 이학적인 검사 결과 나타난 신경학적인 증상은 말초성 질환일 것이다. 2. 피부질환은 시간관계상 직업력과 관련이 있을 것이다. 학습과제 : 추가 1. 중추신경계와 말초신경계에 영향을 줄 수 있는 유해물질에 대한 이해 2. 어떤 검사 및 조사를 추가로 할 것인가? 115
[튜터 가이드 4] 3. 문제의 전개 2 (역학조사의 진행, 신체검사) 이학적, 신경학적 검사: 이학적검사: Temp 37, Pulse 80/min, 호흡 20/min General appearance ; fever(-), chilling(-), fatigue(-), wt. loss(-), nausea/vomitting (+/+) HEENT : slightly anemic conjunctiva, anicteric sclera, not dehydrated tongue both T-M intact, not palpable cervical LN Chest and abdomen : RHB without murmur NBS without rale patch(+): brown patches of hyperpigmentation within overlying pale spots around the axilae, nipple, groin Extremities : hyperkeratotic corn-like lesion(+): multiple hyperkeratotic corn-like elevations 4-10mm in diameter, three irregularly shaped, sharply demarcated, erythematous, scale plaques, measuring 2-3cm on torso otherwise negative finding 신경학적 검사: Mentality : alert Speech : normal Cranial nerve : normal Motor : motor bulk and tone are normal, but slight bilateral muscular weakness in dorsiflexors of the toes and ankles, wrist extensors and hand intrinsics Sensory : diminished proprioception in the hands and feet, with hyperesthetic response to pinprick sensation on th soles DTR: U/E(+/+), L/E(+/+) ankle reflex(-) Pathologic reflex : none 116
직업력 조사 작업을 하는 동안 보호구 착용(마스크, 방어복, 장갑등) 하였음 최근에 감기증상 때문에 마스크 보조구를 착용하는데 어려움이 있었다고 하였음. ------------------------------------------------------------- 가설의 재설정 1. 피부이상소견은 단순한 현상은 아니라 신경학적인 증상과 관계가 있을 것이다. 2. 직업력은 질환의 발생과 관련이 있을 것이다. 학습과제 : 추가 1. 피부질환을 전신증상과 관련성을 평가 할 수 있다. 2. 피부질환을 일으키는 전신질환을 찾을 수 있다. 3. 피부질환과 신경학적인 증상을 일으키는 직업병을 안다. 4. 직업력을 통하여 역학조사를 설계할수 있다. 117
[튜터 가이드 5] 4. 검사실 결과 Lab 소견 일반 혈액 검사: WBC 4.3 10 3 /μl (정상치: 4.8-10) RBC 3.3 10 6 /μl (정상치: 남 4.5-5.5, 여 4.0-5.0) Hb 10.6 g/dl (정상치: 남 14-18, 여 12-16) Hct 35 % (정상치: 남 42-52, 여 37-47) MCV 111 fl, (정상치: 80-94) MCH 32.1 pg (정상치: 27-33) MCHC 30.2 % (정상치: 33-37) WBC different count seg.neutro 57.8 % (정상치: 55-70) lymphocytes 27.5 % (정상치: 20-44) monocytes 4.3 % (정상치: 2-8) eosinophils 1.4 % (정상치: 1-4) basophils 9 % (정상치: 0-1) #basophilic stippling is noted on the PBS # liver transaminases are slightly elevated,(ast/alt 58/60, r-gtp 80) BUN, creatinine, U/A are normal basophilic stippling 조직소견 118
4. 검사실 결과 ------------------------------------------------------------- 가설 재설정 1. 혈액학적인 이상소견은 피부 및 신경학적인 증상과 관련이 있을 것이다. 2. 간기능 검사의 이상소견은 혈액, 피부 및 신경학적인 증상과 관련이 있을 것이 다. 3. 종합적인 이상소견을 통해 중독성 질환을 추측해 볼 수 있다. 학습과제 1. 중추신경계와 말초신경계에 영향을 줄 수 있는 유해물질에 대한 이해 2. 특징 적인 피부질환과 조직학적 소견을 나타내는 질환의 이해 3. 혈액학적인 이상소견을 나타내는 질환을 열거 할 수 있다. 4. 신경계, 피부, 소화기계, 혈액학적인 이상소견을 보이는 질환을 안다. 119
[튜터 가이드 6] 5. 역학조사의 결과 (작업환경측정 결과, 환경요인에 관한 소견) 작업환경 측정자료 (아래 (1),(2),(3)는 학생의 요구시에 제시하십시요) (1) 작업과정 (2) 작업환경측정 근로자가 근무하는 회사의 작업환경측정결과표 항목 채취 시료수 기하평균(mg/m 3 ) Range TWA 노출기준 총분진 8 18.22 3.24-34.76 5 연 8 0.0414 0.13-0.451 0.05 크롬 8 0.0020 0.00-0.0081 0.5 비소 8 0.007 0.002-0.04 0.01 카드뮴 8 0.0002 0.00-0.0003 0.4 망간 8 0.0137 0.00-0.0351 5 아연 8 0.8262 구리 8 0.0093 철 8 1.3542 무기수은 8 0.0023 니켈 8 0.0009 0.1445-4.7701 0.0042-0.0236 0.0646-9.4746 0.0001-0.0047 0.0002-0.0022 10 1 5 0.1 1 120
(3) 생체폭로지표 검사 각종 중금속의 생체폭로지표의 검사 항목 측정치 노출기준치 혈중 연 15.9 μg/dl 40 요중 연 7.9 μg/l 100 혈중 카드뮴 0.71 μg/l 5 요중 카드뮴 0.42 μg/g creatinine 5 요중 크롬 1.01 μg/g creatinine 10 혈중 망간 0.92 μg/l 36 혈중 수은 1.85 μg/l 15 요중 수은 1.23 μg/l 100 혈중 비소 1200μg/l 50 요중 비소 800μg/l 35 ------------------------------------------ 학습과제 1. 직업력을 어떻게 접근할 것인가? 2. 전자제품 제조공장 작업에서의 유해물질, 노출경로 및 인체에 미치는 영향은 무 엇인가? 3. 비소의 노출과 건강영향에 대한 측정방법 4. 작업환경측정 및 생체폭로지표검사 결과의 해석을 어떻게 할 것이며, 질환과의 연관성은 어떻게 연결시킬 것인가? 5. 비소중독의 진단, 합병증, 예후, 예방대책 6. 다른 질환과의 감별진단은 어떻게 할 것인가. 121
[튜터 가이드 7] 6. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환자의 경과 -작업환경측정결과 비소치가 유의하게 높지는 않았으나, 생물학적 모니터링에서 요 중 비소농도가 높게 나타나 환자의 노출양상이 상이했음을 생각해볼 수 있다. 환 자로부터 얻은 정보로는 감기로 인해 보호구 착용을 제대로 못했다는 진술을 감 안하면 과다 노출이 있었음을 추정해 볼 수 있다. 또한 작업환경 역시 기준치 이 하였다고는 하나, 노출기준의 1/2이상의 action level을 초과하고 있어, 측정이 이루어진 날이 아닌 다른 날에는 노출기준을 초과할 가능성이 낮지 않다고 판단 해 볼 수 있다. -환자는 작업장에 의한 비소중독의 합병증으로 빈혈, 말초신경염 및 만성노출에 의 한 피부질환 경우와 급성 비소중독에 의한 오심 구토로 진단이 되었다. 비소중독 의 수준이 뇌증, 소화기 출혈과 피부암을 유발할 수 있는 정도로 판단되어 입원 후, 착화제와 비타민A(retinoid) 치료를 시행하였다. - 그리고 동일사업장에 동일 작업을 하는 근로자들에게도 유사한 증상이 있는지 파 악하기 위해, 동료근로자들을 면담하고, 이들로부터 소변을 채취하여, 요중 비소 농도를 측정하였다. 그 결과 7명의 동료 작업자 중에 2명에서 경미한 hyperkeratotic skin lesion을 보였고, 말초 신경염을 호소하는 사람은 없었다. 요중 비소 농도는 1명이 기준치를 초과하였고(50ug/l, 기준치 35ug/l), 7명의 평 균치가 기준치의 0.7배 였다. - 작업환경에 대한 관리를 위해 사업장에 통보를 했고, 작업환경측정을 수시로 하 여, 비정형적인 노출이 나타나는지, 환기시스템의 가동이 잘 되는지 등을 파악하 도록 했으며, 보호구의 성능 등을 파악하도록 하였다. - 물질의 대체가능여부, 작업자들의 작업시간 단축, 순환근무 등의 관리적 방안에 대한 검토도 요구하였다. 중재사업 이후 경과 - 사업장에 작업환경에 대한 대책, 관리적 대책을 요구하였고, 해당 근로자에 대해 서는 착화치료를 비롯한 적극적인 치료를 수행하였다. 122
- 회사에서는 에칭작업을 통해 발생하는 비소를 최소화 할 수 있는 방안에 대해 기 술적 자문을 요청했다. 그러나 이를 감소시킬 수 있는 방안이 현재 기술 수준으 로 적절하지 않아, 격리나 환기의 방법을 중점 관리 대책으로 삼기로 했다. - 우선 환기시스템이 적절히 작동하는지, 국소 환기장치의 기능을 평가해서, 성능 을 3배 향상 시켰다. - 또한 에칭작업을 수행하는 근로자들의 작업시간을 하루 2시간 이내로 제한함으 로써 노출시간을 최소화 하였다. - 에칭작업공간으로부터 타부서 공간을 격리함으로써, 이로 인해 다른 부서인원에 서 발생할 수 있는 노출을 최소화하였다. - 에칭 작업자들에 대해 당분간 2개월에 한번씩 요중 비소를 측정하여 이들의 노 출수준을 추적관찰하기로 하였다. 학습과제 혹은 중점복습과제 1. 비소중독의 진단, 합병증, 예후, 예방대책 2. 직업병 발생시의 역학조사 3. 작업환경변화시 추적관리 방안 4. 작업환경관리의 원리: 대치, 격리, 환기 5. 산재요양신청 및 직업병인정 과정 6. 산재보험의 급여 종류 123
관리번호 4조-2 의학적 제목: 발암물질에 의한 직업성 폐암 고 상 백 예방의학 연세대 원주의대 구 정 완 예방의학 가톨릭대 의대 조 수 헌 예방의학 서울대 의대 감 신 예방의학 경북대 의대 역학의 정의와 관련 개념 2 환경과 작업장에서 노출 가능한 유해요인을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다. 직업병과 작업관련성 질병의 개념을 이해하고, 작업관련성 평가를 수행한다. 직업성 암을 진단하고, 이를 일으킬 수 있는 유해요인을 열거하고 관리대책을 설명한다. 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념과 인과적 연관성의 지지조건을 설명한다. 역학적 연구방법을 정의하고 그 수행방법을 설명한다. 124
사례 개요 2-3개월 전부터 동반된 간헐적 어지러움증과 숨찬 증세 및 좌측 흉부 통증으로 내원한 도장작업자를 평가하는 과정에서 직업성질환을 감별진단하고, 환경과 작업장 에서 노출 가능한 유해요인을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명할 수 있으며, 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념을 이해한다. 사례 관리표 예방의학, 산업의학, 내과학 1. 유해환경인자가 인체에 미치는 영향을 설명한다. 2. 직업성 암을 일으키는 유해요인을 열거하고, 진단 및 그 결 과를 설명한다. 3. 폐암의 원인, 발생빈도, 호발부위, 예후를 설명한다. 1. 호흡곤란의 원인을 열거하고, 감별진단을 설명한다. 2. 흉통을 유발하는 중요한 질병을 이해한다. 3. 어지러움증을 일으키는 원인구조를 설명한다. 1. 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념과 인과적 연관성의 지 지조건을 설명한다 2. 역학적 연구방법을 정의하고 그 수행방법을 설명한다. 3. 만성질환(직업성 암) 감시의 원칙과 방법을 설명한다. 1. 환경유해요인을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다 2. 환경과 작업장에서 노출 가능한 발암물질을 분류하고, 노출 평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다 3. 직업병의 예방대책을 설명한다. ( 4 ) 학년 ( ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( ) 125
개발사례의 점검표 126
[학생용 자료 1] 50세 여자 선박제조업 도장작업자는 일상생활에 큰 문제 없이 잘 지내던 중 2-3개월 전부터 동반된 간헐적 어지러움증과 숨찬 증세 및 좌측 흉부 통증으로 내원하였다. 127
[학생용 자료 2] - 50세 여자 근로자는 현재 직장에 입사하기 전 다른 도장 전문 업체에서 약 10개월 을 근무하였고, 현 직장에 입사한 후 15년간 선박 도장업무를 수행하여 왔다. - 도장작업은 블록 내 외부와 탱크, 엔진 룸, 선실 등 선체 도장을 수행해 오면서 도 료, 경화제, 희석제 등 다양한 유해 화학물질에 노출되어 왔다. - 정기 건강진단 결과 3년전 까지는 이상소견이 없었으며, 판정결과는 정상이었다. 2 년전 건강진단에서는 여름철에 호전과 악화가 지속되는 피부염을 호소한 바 있으며, 보건관리자를 통하여 치료 후 증상은 소실되었다. 당시 건강진단 결과 경도의 폐기능 저하 소견 있었으나 흉부방사선 검사결과 정상소견이었으며, 특별한 자각증상 없어 추적조사하기로 하였다. 그 후 일상생활에 큰 문제 없어 잘 지내왔다. - 1개월 전 정기건강진단에서 흉부방사선 검사결과 비활동성 음영으로 2차 건강진단 이 필요하다는 통보를 받은 상태이며, 아직 미수검 상태이다. - 얼마 전부터는 작업 시 어지러움증과 심한 일을 할 때의 약간의 숨찬 증세가 동반 되었으나 집에서 휴식을 취하면서 그 증상은 소실되었다. - 평소 상복부 통증으로 약국에서 약을 복용하여 왔으나, 최근 증상이 악화되었고, 특히 좌측 늑골부 통증이 새로이 나타나 인근 병원에 내원하였다. 128
[학생용 자료 3] 1) 직무분석 - 도장작업의 업무 종류는 분무도장, 분무도장 보조, 붓도장, 소지 작업이 있다. - 분무도장자의 업무는 분무기를 사용하여 도장액을 도장부위에 분사하는 업무 로, 작업시간은 일반적으로 8시간 작업과 2시간 내외의 잔업을 수행하는데, 분무작 업을 실제로 하는 시간은 불규칙하여, 물량이나 선박의 종류에 따라 짧게는 2시간 30분에서 길게는 8시간까지 다양하다. - 분무도장 보조 작업자는 도장액을 혼합하는 작업과, 분무도장자의 옆에서 분 무기 줄을 잡아주는 작업을 주로 수행하며, 간헐적으로, 분무도장 보조 작업이 없는 경우에는 붓도장 등의 작업을 돕기도 한다. - 붓도장은 분무도장이 수행된 후, 모서리나 둥근 면 등에 도장이 되지 않은 부 분을 찾아 붓을 사용하여 칠하는 작업으로, 작업 장소는 분무도장자와 동일하며, 작 업시간은 6-8시간 작업과 2시간 내외의 잔업을 수행한다. - 소지작업은 작업장 주위의 청소를 주로 하며, 이 때, 신너 등의 유기용제를 사 용할 수도 있다. - 담당 부서장의 진술에 의하면 상기 근로자는 붓도장 작업을 주로 수행했고, 분무도장 중 분무기 줄을 잡는 등의 분무도장 보조작업이나 소지작업도 수행했다고 한다. - 동료작업자의 진술에 의하면 붓도장 작업의 작업시간은 하루 8시간 작업과 잔 업이 평균 2시간 총 10시간을 할 수 있는데, 도료를 직접 취급하는 작업은 4-6시 간이며, 그 외의 시간은 분무도장 보조, 청소, 선박 진수전의 사포질 등을 수행한다 고 하였다. 2) 사업장 조사 - 조선업에서 취급하는 물질 중 유기용제 조성을 알아보기 위해 사용도료의 물 질안전자료를 검토한 결과는 표 1과 같다. 페인트, 신너 및 경화제에는 방향족 탄 화수소, 지방족탄화수소, 케톤, 알코올이 주로 함유되어 있으며 이외에도 에스테르, 글리콜 에테르 등 다양한 종류의 유기용제와 발암물질이 함유되어 있었다. 129
- 특히 발암 물질은 방청안료로 함유되는 크롬산납, 크롬산아연이 있고, 체질안 료인 실리카가 있다. 또한 콜타르에폭시계 레진에 함유된 다핵방향족탄화수소가 있 다. - 월별 도료사용 현황을 살펴보면 표 2와 같다. 당시의 사용 도료는 에폭시, 비 닐, 알키드, 우레탄 등의 계열 도료들을 사용하였는데, 가장 많이 사용된 도료의 종 류는 에폭시 계열이었으며(88%), 희석제 및 경화제도 에폭시 계열의 도료용이 가장 많이 사용되었다. - 보호구 착용 상태는 모든 조사대상 작업자는 도장복과 두건, 소매 및 송기마 스크(분무도장 주작업자) 또는 방독 마스크(분무도장 보조작업자)를 착용하고 있었 고 도장작업자는 손 보호구로는 면장갑을 착용하고 있었다. 방독마스크는 유기용제 용이었으며 분진이나 도료 가루의 비산에 대한 방진기능은 없었다. 그러나 초기 노 출 10년간은 보호구가 지급이 저조하였고, 지급하여도 착용상태는 불량한 것으로 조사되었다. 특히 분무도장의 경우 송기마스크를 착용하였으나 그 외 직종은 무방 비 상태였다. 130
Table 1. The component of organic solvents Paint A (N=307) D Binder B (N=34) Thinner C (N=50) Total (N=391) Aromatic hydrocarbons Xylene 244 (79.5) 14 (41.2) 32 (64) 290 (74.2) Toluene 29 ( 9.5) 4 (11.8) 11 (22) 44 (11.3) Trimethyl benzene 16 ( 5.2) 1 ( 2.9) 3 ( 6) 20 ( 5.1) Ethyl benzene 10 ( 3.3) - - 3 ( 6) 13 ( 3.3) Benzo(a)pyrene 3 (0.98) - - - - 3 ( 0.8) Hydrocabon mixture Aromatic hydrocabons 28 ( 9.1) - - 2 ( 4) 30 ( 7.7) Light aromatic solvent naphtha 14 ( 4.6) 2 ( 5.9) 5 (10) 21 ( 5.4) Alkyl benzene 8 ( 2.6) - - - - 8 ( 2.0) Mineral spirits 29 ( 9.4) - - 1 ( 2) 30 ( 7.7) White sprits 13 ( 4.2) - - 2 ( 4) 15 ( 3.8) Petroleum distillate 9 ( 2.9) - - 1 ( 2) 10 ( 2.6) Kerosene 7 ( 2.3) - - - - 7 ( 1.8) Stoddard solvent 6 ( 2.0) - - - - 6 ( 1.5) Ketones Methyl isobutyl ketone 38 (12.4) 1 ( 2.9) 13 (26) 52 (13.3) Methyl ethyl ketone 21 ( 6.8) 5 (14.7) 3 ( 6) 29 ( 7.4) Methyl iso amyl ketone 14 ( 4.6) - - - - 14 ( 3.6) Cyclohexanone 3 ( 1.0) - - - - 3 ( 0.8) 5-Methylhexan-2-one 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) 2-Butanone oxime 5 ( 1.6) - - - - 5 ( 1.3) Di-iso butyl ketone 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) Alcohols N-Butanol 63 (20.5) 10 (29.4) 4 ( 8) 77 (19.7) Isopropyl alcohol 24 ( 7.8) 3 ( 8.8) 7 (14) 34 ( 8.7) Isobutyl alcohol 13 ( 4.2) 7 (20.6) 1 ( 2) 21 ( 5.4) Ethyl alcohol 8 ( 2.6) 1 ( 2.9) - - 9 ( 2.3) 2-Methyl propanol 5 ( 1.6) - - 1 ( 2) 6 ( 1.5) Methanol - - 1 ( 2.9) - - 1 ( 0.3) Ester n-butyl acetate 22 ( 7.2) - - 5 (10) 27 ( 6.9) Ethyl acetate 4 ( 1.3) 1 (2.9) 1 ( 1) 6 ( 1.5) Ethyl hexyl acetate 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) Chlorinated hydrocarbons Dichloromethane(methylene chloride) 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) 표 2. 현재 도료 사용현황 단위 : LT/월, (% ) 사용량 도료의 종류 에폭시 비닐 SPC 알키드 방청도료 우레탄 계 도료 219,050 (88) 4,900 (2) 24,700 (10) 24,675 (10) 6,200 ( 2) 6,400 (3) 248,750 희석제 26,275 (89) 725 (2) 2,475 ( 8) 2,475 ( 8) 1,675 ( 6) 320 ( 1) 29,574 경화제 26,285 (89) 735 (2) 2,470 ( 8) 2,467 ( 8) 1,674 ( 6) 640 ( 1) 29,589 131
3) 환자 증례 검토 주 소: 어지러움, 숨참, 상복부 통증, 좌측 늑골부 통증 현병력: 정기 건강진단 결과 3년전 까지는 이상소견이 없었으며, 판정결과는 정상이었 다. 2년전 건강진단에서는 여름철에 호전과 악화가 지속되는 피부염을 호소한 바 있으 며, 보건관리자를 통하여 치료 후 증상은 소실되었다. 당시 건강진단 결과 경도의 폐기 능저하 소견 있었으나 흉부방사선 검사결과 정상소견이었으며, 특별한 자각증상 없이 일상생활에 큰 문제 없어 잘 지내왔다. 3개월 전 정기건강진단에서 흉부방사선 검사결 과 비활동성으로 2차 건강진단이 필요하다는 통보를 받은 상태이다. 얼마전부터는 작업 후 어지러움증과 약간의 숨찬 증세가 동반되었다가 집에서 휴식을 취하면 그 증상이 소 실되었다. 평소 상복부 통증으로 약국에서 약을 복용하여 왔으나, 최근 증상이 왁화되 었고, 특히 좌측 늑골부 통증이 새로이 나타나 내원하였다. 3. 과거력 및 가족력 과거질병력 ; 과거 당뇨, 폐결핵, 고혈압 질병 없음 작업중 피부염 발생하여 의무실 진료 경험 다수 있음 평소 위장관 통증으로 약국 약 복용 담석증 치료 경력 있음 가족력; 직계 부보와 자녀에서 성인병 및 암질환 없음 4. 사회력 직업력: 과거 직업- 약 10개월간 도장전문업체에서 도장작업 수행 현 직업 - 15년전부터 현 직장에 입사하여 선박도장작 업 수행 담배: 전혀 흡연한 경험이 없음 간접 흡연력; 동거 가족 중 배우자는 비흡연자이며, 아들 1명이 흡연) 술: 1개월에 1회정도 소주 2잔 정도 분량 음주 5. Review of system 1) general appearance: general weakness(+). easy fatigue(+), fever & chill( -/- ), dizziness(-), weight loss/gain( - ), insomnia( - ), anorexia( - ) 2) skin: pruritis( - ), rash(- ) 3) HEENT: headache( - ), visual disturbance(- ), hearing difficulty( - ), epistaxis( - ), nasal discharge( - ), sore throat( - ) 4) neck: neck stiffness( - ), LOM( - ) 5) chest: cough( + ), sputum( - ), hemoptysis( - ) dyspnea(+), epigastric pain( + ) pain of rib (+) palpitation( - ), 7) genitourinary tract: dysuria( - ), frequency( - ), urgency( - ), nocturia( - ), incontinence( - ) 132
8) musculoskeletal system: myalgia( - ), joint pain( - ) 9) neuropsychiatric: paresthesia( - ), paralysis( - ), ataxia( - ), convulsion( - ) 6. Physical examination weight/height: 61kg/ 161cm BP: 100/56 mmhg PR: 80 / min RR: 20 / min BT: 37.0 1) general appearance: acute ill-looking appearance skin: (warm and dry) 2) HEENT: palpable mass( - ), head contour( - ), deformity( - ) conjunctivae: not anemic conjunctiva, not icteric sclera nasal septal deviation( - ) throat injection( - ), tonsilar enlargement( - ) 3) neck: LOM, mass or thyroid enlargement( - ) 4) chest: breathing sound( coarse ), heart sound: regular heart beat 5) abdomen: soft and flat bowel sound( normoactive ), tender point( - ), mass( - ), organomegaly(spleen, liver)( - ) 6) back & extremity: CVAT( - / -), pitting edema( -/- ), LOM(-/- ) Neurologic examination: 1) mental function: consciousness level (alert), no evidence of neurological abnormality. 133
4) 환자 검사 자료 가. 혈액검사 결과 나. 응급화학검사 134
다. 응고/출혈/혈전 검사 라. 심근경색검사 마. 내시경 검사 결과 ; 미란성 위염 바. 복부 초음파 검사결과 ; 정상 소견 사. 흉부 촬영 (Chest PA & lat)검사 ; 1. Mass like increased density with obliterated diaphragmatic shadow is noted 2. Another well defined nodular density at Lt upper zone 135
[학생용 자료 4] 1. 환자의 진단 명 ; 폐암 2. 도료에 포함된 폐암 관련 물질 조사 도료 조성물질들 중 폐암과 관련된 물질은 방청안료로 함유되는 크롬산납, 크롬산아연이 있고, 체질안료인 실리카가 있다. 또한 콜타르에폭시계 레진에 함유된 다핵방향족탄화수소 가 있다. 도료업체별로 사용도료의 물질안전자료를 검토한 결과, 6개 제품에서 발암물질인 벤조파이렌(Benzo(a)pyrene)을 0.2-0.5%, 27개 제품에서 콜타르를 10-60%, 15개 제품에 서 크롬산 납을 0.2-30% 함유하고 있었다. 3. 역학조사결과 (별첨) - 조선업 도장작업을 하는 근로자들을 대상으로 총 25개의 시료를 포집한 기중 총 PAH 의 노출농도는 0.08~22.48 ug/m 3 의 범위를 보였고, 평균 노출 농도는 5.46 ug/m 3 이었다. 이중 발암물질인 Benzo(a)pyrene 등이 검출되었다. - 직무에 따라 PAH 노출농도를 비교해본 결과 분무도장, 붓 도장, 간접 노출자 순이었 다. - 생물학적 지표로 1-OHP를 평가한 결과 노출군에서 매우 높계 측정되었다. - 작업장소에 따른 1-OHP 농도는 블록외부보다 블록내부가 높았다. 보호구 착용에 따른 1-OHP 농도는 미착용군이 가장 높았으며, 간헐적 착용군, 지속적 착용군 순이었다 * CT 촬영 실시결과; - About 4.1 2.4 3.5 cm sized, some irregular marginated mass is noted at LLL. - Several enhancing nodules with central low density (max. diameter=2.4cm) are seen on pleural(lll) - Mild pleural effusion with nodular pleural thickening is also associated 136
[학생용 자료 5] 1) 결과 - 상기 근로자는 폐암으로 진단되었다. - 상기 근로자는 비흡연자이며, 동거 가족 중 흡연자는 아들 1명뿐이므로 흡연이 폐암의 원인일 가능성은 미약하며, 만성호흡기 질환이나, 가족력 상의 암질환도 없다. - 상기 근로자는 15년 간 선박제조업체에 근무해 오면서, 블록내 외부와 탱크, 엔진 룸, 선실 등 선체도장을 수행하면서 도료, 경화제, 희석제에 함유된 발암물 질에 노출되었다. - 산업의학적 문헌검토에 의하면 콜타르와 이에 함유된 다핵방향족 탄화수소, 크 롬산 납은 폐암을 유발하는 것으로 잘 알려져 있다. - 따라서 상기 근로자에게서 발생한 폐암은 작업 중 노출된 도료에 함유된 다핵 방향족탄화수소 및 크롬산 납 등의 발암물질에 의한 직업성 폐암이다. 2) 환자의 경과 상기 근로자는 산재요양 신청을 통하여 작업관련성이 인정되어 항암치료 및 방사선 치료를 하던 중 사망하였다. => 직업적인 원인에 의한 페암, 백혈병, 방광암, 중피종 등의 치료는 특정 암에 관련한 치료 방법과 다르지 않다. 단지 직업적인 요인으로 발암물질 노출이 이루지 는 경우라면, 추가적인 발암물질 노출을 중단시키고, 즉각적인 치료를 시작해야 한 다. 암의 조직학적인 유형, 전이 정도, 합병증 발생 여부에 따라서 수술, 항암치료, 방사선치료 형태를 결정하며, 이들 치료를 병합해서 시행할 수도 있다. 직업성 페암에 한정하여 좀더 자세한 치료법을 언급하면, 비소세포암의 경우 외 과적인 절제가 가장 좋지만, 불행히도 대부분의 환자가 그 적응증에 해당되지 않으 며, 대부분은 항암제 치료나 방사선 치료를 받게 된다. 생존율은 조직형(histology) 와 병기(stage)에 따라 다르다. 편평세포암은 가장 예후가 좋다. 일반적으로 국소 병변을 가진 경우라도 5년 생존 가능성은 희박하다. 소세포암은 초기에 전이가 되 며 예후가 나쁘지만 국한성인 경우 최근 항암제요법의 진전이 있었다. 137
- 발암물질에 노출된 근로자에게 직업성 암을 예방할 수 있도록 정기적인 건강진 단이 수행되어야 한다. - 체계적인 발암물질 관리가 이루어져야 한다(의심 도료의 대체/ MSDS 목록 비 치 및 교육/ 작업환경 측정/ 보호구의 정기적 지급 및 철저한 보호구착용 등). - 코호트를 구축하여 발암물질의 대한 직업병 감시체계 구축 및 건강영향평가 138
[학생용 자료 6] 학습자료 목록 1. 교과서; 예방의학. 계측문화사 2004 2. 참고문헌; 산업의학진료의 실제. 대한산업의학회. 계측문화사 2002 Ladau. Occupational Medicine Harris. Occupational Medcine Practice Guideline 3. 학술지 ; - Armstrong B, Theriault G. Compensating lung cancer patients occupationally exposed to coal tar pitch volatiles. Occup Environ Med 1996 Mar;53(3):160-7 - Frentzel-Beyme R. Lung cancer mortality of workers employed in chromate pigment factories. A multicentric European epidemiological study. J Cancer Res Clin Oncol 1983;105(2):183-8 - Guberan E, Usel M, Raymond L, Tissot R, Sweetnam PM. Disability, mortality, and incidence of cancer among Geneva painters and electricians: a historical prospective study. Br J Ind Med 1989 Jan;46(1):16-23 - Steenland K, Palu S. Cohort mortality study of 57,000 painters and other union members: a 15 year update. Occup Environ Med 1999 May;56(5):315-21 - van Loon AJ, Kant IJ, Swaen GM, Goldbohm RA, Kremer AM, van den Brandt PA. Occupational exposure to carcinogens and risk of lung cancer: results from The Netherlands cohort study. Occup Environ Med 1997 Nov;54(11):817-24 4. 기타 자료; 한국산업안전공단. 조선업 유기용제 취급 실태조사 보고서. 1996 5. 실물지료 목록; 별첨 139
[튜터 가이드 1] 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 사례개요 : 2-3개월 전부터 동반된 간헐적 어지러움증과 숨찬 증세 및 좌측 흉부 통증으로 내원한 도장작업자를 평가하는 과정에서 직업성질환을 감별진단하고, 환경과 작업장 에서 노출 가능한 유해요인을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명할 수 있으며, 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념을 이해한다. 140
[튜터 가이드 2] 1. 문제 제기 (주 증상) 제목 : 가슴이 아픈 도장공 ------------------------------------------------------------- 진행을 위한 guideline 1. 학생들 스스로 서기 및 사회자를 정하게 한다. 2. 문제를 제기하고, 학생들로 하여금 단서인식을 시키고, 보건학적 정의를 내리도 록 유도한다. 3. 단서의 우선순위를 결정하고, 문제를 풀 수 있는 가설을 설정한다. 4. 가설을 토대로 학습과제를 도출하고, 문제를 전개시킨다. 튜터의 사실 (단서)인식 1. 2. 3. 4. 사실(단서)의 우선순위 결정 1. 도장작업 2. 흉부통증 3. 숨참 가설설정 1. 조선업 도장작업에서 질병을 일으킬 수 있는 유해화학물질이 어느정도 있는가? 2. 도장작업자에게 발생할 수 있는 직업성 질환은 무엇인가? 3. 숨찬 증세의 감별 진단과 이와 관련된 직업성 질환은 무엇인가? 4. 어지러움증의 감별진단 및 관련된 직업성 질환은 무엇인가? 5. 좌측 흉부 통증의 감별진단 및 직업성질환은 무엇인가? 학습과제 : 1. 환경과 작업장에서 노출 가능한 유해요인을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다. 2. 도장작업자에서 올 수 있는 증상과 관련 질병을 이해한다. 3. 흉부통증을 감별진단하고 그 원인을 설명한다. 4. 숨찬 증세의 임상적 감별진단을 이해한다. 5. 어지러움 증세를 감별진단하고 업무관련성을 이해한다. 141
1-1. 조선업 도장작업 중 노출가능한 유기용제 조선업에서 용접과 도장이 동일한 장소에서 이루어짐에 따라 소음, 진동, 분진, 중금속, 유해화 학물질 등 다양한 유해물질에 노출될 수 있다. 이 중 도장공이 직접적으로 유기용제에 다량 노 출되며, 그 사용하는 도료를 성분별로 조사하면 표 1과 같다. Table 1. The component of organic solvents Paint A (N=307) D Binder B (N=34) Thinner C (N=50) Total (N=391) Aromatic hydrocarbons Xylene 244 (79.5) 14 (41.2) 32 (64) 290 (74.2) Toluene 29 ( 9.5) 4 (11.8) 11 (22) 44 (11.3) Trimethyl benzene 16 ( 5.2) 1 ( 2.9) 3 ( 6) 20 ( 5.1) Ethyl benzene 10 ( 3.3) - - 3 ( 6) 13 ( 3.3) Benzo(a)pyrene 3 (0.98) - - - - 3 ( 0.8) Hydrocabon mixture Aromatic hydrocabons 28 ( 9.1) - - 2 ( 4) 30 ( 7.7) Light aromatic solvent naphtha 14 ( 4.6) 2 ( 5.9) 5 (10) 21 ( 5.4) Alkyl benzene 8 ( 2.6) - - - - 8 ( 2.0) Mineral spirits 29 ( 9.4) - - 1 ( 2) 30 ( 7.7) White sprits 13 ( 4.2) - - 2 ( 4) 15 ( 3.8) Petroleum distillate 9 ( 2.9) - - 1 ( 2) 10 ( 2.6) Kerosene 7 ( 2.3) - - - - 7 ( 1.8) Stoddard solvent 6 ( 2.0) - - - - 6 ( 1.5) Ketones Methyl isobutyl ketone 38 (12.4) 1 ( 2.9) 13 (26) 52 (13.3) Methyl ethyl ketone 21 ( 6.8) 5 (14.7) 3 ( 6) 29 ( 7.4) Methyl iso amyl ketone 14 ( 4.6) - - - - 14 ( 3.6) Cyclohexanone 3 ( 1.0) - - - - 3 ( 0.8) 5-Methylhexan-2-one 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) 2-Butanone oxime 5 ( 1.6) - - - - 5 ( 1.3) Di-iso butyl ketone 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) Alcohols N-Butanol 63 (20.5) 10 (29.4) 4 ( 8) 77 (19.7) Isopropyl alcohol 24 ( 7.8) 3 ( 8.8) 7 (14) 34 ( 8.7) Isobutyl alcohol 13 ( 4.2) 7 (20.6) 1 ( 2) 21 ( 5.4) Ethyl alcohol 8 ( 2.6) 1 ( 2.9) - - 9 ( 2.3) 2-Methyl propanol 5 ( 1.6) - - 1 ( 2) 6 ( 1.5) Methanol - - 1 ( 2.9) - - 1 ( 0.3) Ester n-butyl acetate 22 ( 7.2) - - 5 (10) 27 ( 6.9) Ethyl acetate 4 ( 1.3) 1 (2.9) 1 ( 1) 6 ( 1.5) Ethyl hexyl acetate 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) Chlorinated hydrocarbons Dichloromethane(methylene chloride) 1 ( 0.3) - - - - 1 ( 0.3) 1-2. 조선업 도장작업 중 노출가능한 발암물질 도료 조성물질들 중 폐암과 관련된 물질은 방청안료로 함유되는 크롬산납, 크롬산아연이 있 고, 체질안료인 실리카가 있다. 또한 콜타르에폭시계 레진에 함유된 다핵방향족탄화수소가 있다. 142
2. 도장작업자에서 올 수 있는 증상 및 건강장애 1) 피부; 발적과 부종의 전형적 급성 접촉성 피부염으로부터 피부가 갈라지는 만성 피부염 까지 다양하게 나타남. 2) 중추 신경계 (1) 급성 영향 전반적이고 비특이적인 중추신경 억제 작용이나 마취효과를 일으킴. (2) 만성 영향 만성 알콜 중독자들에서 보이는 것과 같은 신경행동장애를 일으킬 수 있음. 만성 중독성 뇌 질환, 조기 치매, 만성 유기용제 중독, 페인트공 증후군, 정신정동장애, 신경쇠약 증후군 등으 로 불림. 3) 말초신경장애 4) 호흡기 용제에 의한 기도 자극 증상. 기관지염이 발생할 수 있으며, 코의 통증, 인후통, 기침 그리고 흉통이 상기도 자극으로 생길 수 있음. 폐부종도 올 수 있으며, 가래를 동반한 기침, 호흡곤란, 청색증, 청진시 잡음, 흉부 방사선 검사상 폐침윤, 동맥혈 가스분석 상에서 저산소증과 저탄소증(hypocarpnea)이 있으며, 폐기능 검사상 diffusion의 장애를 보임. 5) 심장 몇몇 유기용제는 심장 과민성(cardiac sensitization: epinephrine으로 부정맥을 일으키는 효과에 대해서 심근의 감수성이 증가된 상태)을 일으킬 수 있음. 6) 간장 증상이 없거나 우상복부 통증, 오심, 구토 등이 주 증상임. 간의 압통이나 황달, 검은 소변, 흰빛의 대변도 있을 수 있음. 급성 간손상의 진단은 간기능 검사와 폭로된 과거력이 중요함. 경 우에 따라서 만성활동성 간염과 유기용제로 인한 간염을 구별하기 위해 간조직 검사가 필요함. 7) 신장 대량의 할로겐화 지방족 탄화수소의 유기용제들은 동물에게 신장 독성을 유발하나 근로자들에 게서 신장 독성에 대한 보고는 낮음. 8) 혈액 Benzene 이외에는 조혈기장애는 드물다. 9) 생식기관 10) 발암성 143
3-1. 숨참증세의 임상적 감별 진단 (원인별) ⑴ 급성호흡곤란 급성 호흡곤란은 생명이 위독한 질환이나 손상시의 주증상이다. 따라서 신속하고 정확한 진단과 적절한 치 료가 필수적이다. 1) 기도폐쇄성질환 1 상기도폐쇄 : 이물흡입 2 기도수축 : 특히 기관지천식, COPD 환자에게 다발 2) 흉곽외상 1 기흉 2 폐좌상(pulmonary contusion) : 사고 3) 과호흡 증후군 : 불안증이나 정서적 원인으로 인한 과환기와 호흡성 알칼리혈증 4) 폐렴 : 발열, 농성객담, X선 검사 5) 폐 부종 : 호흡곤란, 기좌호흡, 발작성 야간호흡곤란, 흉통 등이 동반 6) 폐혈관 색전증 : 장기간의 여행, 하지고정, 수술 등의 병력 7) 폐출혈 8) 자연기흉 ⑵ 만성호흡곤란 1)호흡기질환 1하기도 폐쇄성 질환 2상기도 폐쇄성 질환 3폐실질 질환 : 간질성 폐렴, 폐암, 폐렴 4폐혈관 질환 : 패혈관 색전 등 5늑막 질환 : 흉수저류, 섬유흉, 악성 종양 등 6흉곽 질환 : 척추후측만곡, 갈매기가슴, 척추골염 등 7호흡근 질환 2) 심혈관질환 1 판막성 심질환 ( 승모판 협착증/ 승모판 폐쇄 부전/ 대동맥 협착증/ 대동맥 폐쇄 부전) 2 만성 심부전 3 허혈성 심질환 ( 급성 심근 경색증등) 4 심근 질환 ( 확장성 심근병, 비후성 심근병등) 3)빈혈 4)탈조건부 (deconditioning) 5)심리적요인 3-2. 숨참증세의 연관된 도장공에서 발생가능한 직업성 질환 (원인별) 1) 만성 직업성 호흡기질환 2) 직업성 천식 3) 직업성 폐암 4) 작업관련성 심혈관질환 144
4. 어지러움 증세의 감별 진단 및 업무관련성 산업의학과외래에서 어지럼증을 주소로 내원한 근로자를 대상으로 업무관련성 평가를 하는 일 은 흔치 않은 일이지만 일단 어지럼증이 있는 환자가 산업의학과외래를 방문한다면 1) 중추성병변인지 말초성병변인지를 감별진단하고 2) 말초성병변인 경우 - 내이의 전정계장애가 직업적으로 발생한 경우는 아직 보고된바가 거의 없음 3) 중추성병변인 경우 - (1) 어러럼증 외 다른 중추신경장애와 관련된 증상이 있는지를 알아보고 (2) 여러 가지 신경학적검사 및 필요할 경우 진단적 접근에 언급한 여러 가지 검사를 실시 (3) 중추신경장 애를 유발할 수 있는 중금속, 유기용제 및 특정화학물질을 취급하는지를 파악한 후 업무관 련성여부를 결정한다. 직업적으로 중추신경장애를 유발할 수 있는 물질은 다음과 같다. *직업적으로 어지럼증을 동반할 수 있는 중추신경장애를 유발하는 물질 아크릴아마이드, 비소, 이황화탄소, 일산화탄소, 6탄소류(hexacarbons), 납, 수은, 망간, 주 석, 기타 유기용제 등 145
5. 흉부통증의 감별진단 1) 흉통의 원인 흉통(또는 흉부불쾌감)은 환자가 의사를 찾게되는 가장 흔한 증상 중의 하나다. 흉통을 가진 환 자에서 가장 중요한 것은 관상동맥질환, 대동맥박리, 폐색전증과 같은 잠재적으로 생명을 위협 하는 상태와 흉통의 다른 원인을 감별하는 것이다. 흉통을 야기하는 원인은 아주 다양하게 존재한다. <표. 흉부불쾌감의 여러 가지 원인들> 2) 업무관련성 업무와 관련하여 발생하는 흉통은 넓은 관점에서는 모든 흉통유발 질환이 해당될 수 있다. 가 령, 교대근무에 의한 위장장애에 의한 흉통이나 격심한 스트레스에 의한 중독성 부정맥의 발생 과 관련된 심장질환에 의한 흉통도 업무관련성 질환이다. 하지만 여기서는 좁은 의미의 사업장 의 유독물질에 의한 흉통을 살펴보기로 한다. 표. 흉통의 원인이 되는 유독물질 146
[튜터 가이드 3] 2. 문제의 전개 1 ( 병력 ) ------------------------------------------------------------- 추가적으로 확인된 사실과 문제열거 147
가설의 재설정 1. 이 도장공의 유해물질의 노출수준은 다른 근로자 보다 의미있는 노출인가? 2. 폐기능저하와 좌측 늑골부 통증을 동반한 직업병은 무엇인가? 3. 비활동성 음영은 어떤 질병을 의미하는가? 학습과제 : 추가 1. 역학적 연구방법을 정의하고 그 수행방법을 설명한다. 2. 직업성 질환을 일으키는 유해요인을 열거하고, 진단 및 관리대책을 설명한다. 3. 진단과 검사(폐기능검사와 영상진단)의 기본을 이해한다. 148
[튜터 가이드 4] 3. 문제의 전개 2 (검사결과) ------------------------------------------------------------- 가설의 재설정 1. 발암물질 취급과 흉부촬영결과 직업성 암일 가능성은 없는가? 2. 유기용제에 의한 중독일 가능성은 없는가? 3. 직업성 질환과 개인질병 간의 판단은 어떻게 하는가? 학습과제 : 추가 1. 환경과 작업장에서 노출 가능한 발암물질을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다. 2. 유기용제의 분류, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다 3. 직업병과 작업관련성 질병의 개념을 비교 설명한다. 4. 직업성 암을 일으키는 유해요인을 열거하고, 진단 및 관리대책을 설명한다. 149
역학조사 방법론에 대한 검토 및 가설점검 직업성 암의 업무관련성평가에 필요한 접근방법 1 초진시의 임상적인 접근방법 외래에서 암의 업무관련성 평가를 위해서는 특정 암에 대해 확진이 되었는지를 확인하고, 또 한 해당 사업장내에서 직업성 암의 유해요인(발암물질) 노출이 발생되었는지를 확인하는 것이 가장 필요하다. 산업안전보건법, IARC, ACGIH, NPT, NIOSH, ILO list of Occupational Diseases 등을 참조하여 사업장내 사용물질 중 발암물질이 존재하는 지를 확인하면 된다. 초진 시의 유해요인노출 평가 시에는 근로자의 통상적인 작업과 질병발현전의 과도한 노출에 대한 평 가를 하게 된다. 초진시의 병력청취에 포함되어야 하는 사항으로 개인습관(흡연, 음주 등), 기존 질환, 가족력, 과거의 유사한 건강문제(직업적, 비직업적), 작업 제한, 통증의 수준 등이 있다. 또 한 시간적 관련성 평가를 위하여 노출과 증상발현 시간에 대하여 자세한 기술이 필요하다. 이밖 에 동료근로자 및 관리감독자의 사건 기술, MSDS 정보, 작업환경측정 자료등의 정보가 유용하 게 사용될 수 있다. 2 업무관련성에 대한 객관적인 증거의 수집 업무관련성에 대한 객관적인 자료를 수집하기 위해서는 기존의 역학적 증거, 당해 근로자의 역학적 증거등이 필요하다. 기존의 역학적인 증거를 수집하기 위해서는 다음과 같은 것에 대한 평가 자료가 필요하다; 과거의 연구들이 건강영향과 작업노출사이에 통계적으로 유의한 관련성 이 있다는 것을 보여주는가? 그렇다면 그 관련성은 상대위험도로 산출할 때 어느 정도인가? (strength of the association); 작업관련성은 어느정도 특이적인가 (specificity)? 다른 요인들 도 해당되는 건강영향과 관련이 되지 않는가? (specificity of the association); 노출과 영향 사 이에 시간적인 관련성이 있는가? 즉, 노출이 건강영향에 선행하여 발생하였는가? (사례 보고와 단면연구는 시간적인 관련성을 평가할 수 없다.) (temporality of the association); 관련성에 있어서 일관성이 있는가? 즉, 하나 이상의 연구 또는 다른 상황에서 이러한 관련성이 반복되어 나타났는가? 사례의 정의가 연구마다 일관성이 있는가? (consistency of the association); 증 상이나 질환은 유해요인노출(화학적, 물리적, 심리적, 생물학적)의 강도, 기간, 체내 부하량, 용량 에 따라 변화되는가? (predictive performance of the association); 이러한 관련성이 기존의 생물학적, 통계학적 증거와 논리적으로 잘 맞는가? (coherence of the association). 당해 근로자의 역학적 증거를 수집하기 위해서는 다음과 같은 평가 자료가 필요하다; 전문가의 지침 또는 규정에 따라 진단이 되었는가?; 당해 건강영향을 초래할 수 있는 유해요인에 노출되 었는가?; 유해요인 노출과 당해 건강영향과 시간적 관련성이 있는가?; 노출양상의 변화가 건강 영향에 영향을 미치는가?; 노출량(기간, 용량, 강도)이 대부분의 근로자에게 건강영향을 일으킬 만큼 충분하였는가?; 노출량이 당해 근로자에게 건강영향을 일으킬 만큼 충분하였는가, 즉, 당해 근로자가 특정한 민감성을 가지고 있는가?; 당해 건강영향에 대한 다른 요인의 가능성이 있는 가?; 150
유해물질 취급자의 작업관련성 평가시 상기 조사가 필요한 근거 폭로중단 151
[튜터 가이드 5] 4. 역학조사결과 1. 질병의 확인 제출된 자료 및 임상검사 결과 폐암으로 진단 2. 노출된 발암물질의 확인 도료에 포함된 폐암 관련 물질 (크롬산 납 및 다핵방향족탄화수소 ) 3. 업무관련성 평가 1) 기존의 역학적 증거를 확인할 수 있었다. 2) 암질환 가족력이 없으며, 비흡연자 였으며 개인 생활에서 폐암에 영향을 줄 수 있는 비직 업적 요인을 확인할 수 없었다. 3) 발암물질에 노출될 수 있는 작업에 장시간 근무한 경력이 있다. 4) 보호구착용상태가 잘 이루어지고 않았고, 과거 초기 10년간 보호구 지급 및 착용상태가 더 불량한 것으로 조사되어 더 많은 노출이 이루어졌다. 5) 노출/비노출군 조사에서 비노출군에 비해 노출군이 다핵방향족탄화수소 대사산물인 1-OHP, 2-Naphtol 등이 매우 높게 측정되고 있었다. ------------------------------------------------------------- 가설 재설정 1. 질병(관련 증상)과 원인(업무 또는 노출 물질)간에는 인과성이 있는가? 2. 폐암은 직업적으로 올수 있는가? 학습과제 1. 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념과 인과적 연관성의 지지조건을 설명한다 2. 주요 암의 기술역학적 특성, 위험요인, 관리 원칙을 설명한다. 3. 폐암의 발생빈도, 호발부위, 예후에 대해 설명한다. 4. 폐암의 원인을 열거한다. 5. 환경과 작업장에서 노출 가능한 발암물질을 분류한다. 152
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폐암의 기존 역학적 근거 1. 역학적 특징 폐암은 남자에서 더 많이 발생하며, 국내 평균 폐암사망률은 1998년 사망통계연보에 의하 면 10만 명 당 여자 10.5명이었다. 2. 일반적 발병 원인 폐암 발생의 일반적 원인으로는 흡연이 가장 중요한 요인으로 알려져 있으며 최근에는 간 접흡연의 영향도 보고되고 있다. 그 외 만성폐쇄성 질환이나 식이습관, 유전적 감수성 등이 보고되지만 아직 확립되어있는 것은 아니다. 3. 직업성 폐암 1) 크롬산 납, 크롬산 아연 6가크롬의 발암성은 잘 알려져 있지만, 다양한 형태로 존재하므로 NIOSH에서는 6가 크 롬 중에서도 발암가능성이 적은 6가크롬 물질(monochromates나 hydrogen, lithium, sodium, potassium, rubidium, cesium, ammonium 의 bichromates)을 제외한 그 외의 모 든 6가크롬을 발암물질로 관리하고 있다. 크롬에 의한 폐암은 1932년 처음 보고된 이후 배 터리 제조, 크롬산안료 제조 등에서 흔히 보고되어왔으며, 크롬 제품 사용업종에서도 간헐 적으로 보고된다. 2) 다핵방향족 수소화합물 콜타르가 폐암의 원인이라는 보고는 많은 실험연구와 역학적 조사연구들에서 확립되어왔 으며, 이러한 연구들은 폐암 발생에 있어 콜타르의 기여위험도가 큰 것으로 보고한다 2). 콜 타르가 함유된 물질은 알루미늄이나 철강 산업에서 사용하는 전극용 binder pitch나 전기, 연료, 철도산업 등에서 사용되고 있으며, 콜타르에 노출될 위험이 있는 직업은 아스팔트 작 업이나 코크스로 작업 배터리제조업과 도장공, 인쇄공 등 아주 다양하다 3). 콜타르가 함유된 방청도료의 발암성을 증명하기 위한 쥐를 이용한 동물실험에서는 폐암이 발생되었음을 관찰 하기도 했으며 4)5), 방청도료의 유전자독성 연구를 통해 발암기전이 연구되고있다 6). 2) Armstrong B, Theriault G. Compensating lung cancer patients occupationally exposed to coal tar pitch volatiles. Occup Environ Med 1996 Mar;53(3):160-7 3) US dept. Health. Educatione. and Welfare. Public Health Service. CDC, NIOSH. criteria for a recommended standard occupational exposure to coal tar products. US Covernment printing office, Washington. 1997. 4) Robinson M, Laurie RD, Bull RJ, Stober JA. Carcinogenic effects in A/J mice of particulate of a coal tar paint used in potable water systems. Cancer Lett 1987 Jan;34(1):49-54 154
3) 도장공의 폐암 도장공의 폐암 발생 증가에 관한 보고는 1981년 크롬산아연이 함유된 도료에 노출되는 스프레이 도장공에서 폐암 발생이 유의하게 증가했다는 연구 7) 가 있다. 그 외 도장공과 전 공을 비교했을 때 폐암이 도장공에서 유의하게 컸다는 보고 8), 멕시코의 비교사망률 연구, 스칸디나비아 도장공 연합의 사망률 비교 연구, 스위스의 도장공과 전공을 비교한 연구 9), 미국의 환자대조군 연구에서 도장공의 폐암발생이 증가되었음을 보고하였다 10)11). 일부 연 구들에서는, 도료제조공이나 도장공 폐암 증가를 볼 수 없었다는 연구도 있지만, 최근에 보 고되는 대규모의 도장공을 대상으로 한 연구들에서는 폐암의 발생률이 높았다는 연구가 많 으며, 이들에서의 발암 원인을 도장 작업장에서 발생되는 분진에서 크롬 등의 유해인자로 추정하고 있고 12), 기타 도료, 잉크, 유기용제 등의 노출자에서 폐암이 유의하게 증가되었다 고 한다. 1998년에는, 도료에 노출되는 근로자의 암 발생에 관해 그때까지 보고된 연구들을 종합하면서 다중분석(meta-analysis)이 시도되었는데, 이 연구에서의 검토결과, 도장공에서 는 폐암 발생이 유의하게 증가되었음을 보고하였으며 13), 가장 최근에는 1999년 미국의 NIOSH에서 15년간 4만명의 도장공을 추적조사한 대규모 코호트 연구 및 58,000명을 4년 간 추적조사한 네덜란드의 전향적 코호트 연구에서 도장공의 폐암 발생률이 증가하였음을 보고하고있다. 5) Robinson M, Bull RJ, Munch J, Meier J. Comparative carcinogenic and mutagenic activity of coal tar and petroleum asphalt paints used in potable water supply systems. J Appl Toxicol 1984 Feb;4(1):49-56 6) Silvano M, Meier JR. Mutagenicity of coal tar paints used in drinking water distribution systems. Sci Total Environ 1984 Nov;39(3):251-63 7) Dalager NA, Mason TJ, Fraumeni JF Jr, Hoover R, Payne WW. Cancer mortality among workers exposed to zinc chromate paints. J Occup Med 1980 Jan;22(1):25-9 8) Guberan E, Usel M, Raymond L, Tissot R, Sweetnam PM. Disability, mortality, and incidence of cancer among Geneva painters and electricians: a historical prospective study. Br J Ind Med 1989 Jan;46(1):16-23 9) Guberan E, Usel M, Raymond L, Tissot R, Sweetnam PM. Disability, mortality, and incidence of cancer among Geneva painters and electricians: a historical prospective study. Br J Ind Med 1989 Jan;46(1):16-23 10) Stockwell HG, Matanoski GM. A case-control study of lung cancer in painters. J Occup Med 1985 Feb;27(2):125-6 11) Matanoski GM, Stockwell HG, Diamond EL, Haring-Sweeney M, Joffe RD, Mele LM, Johnson ML. A cohort mortality study of painters and allied tradesmen. Scand J Work Environ Health 1986 Feb;12(1):16-21 12) Terstegge CW, Swaen GM, Slangen JJ, Van Vliet C. Mortality Patterns among Commercial Painters in The Netherlands. Int J Occup Environ Health 1995 Oct;1(4):303-310 13) Chen R, Seaton A. A meta-analysis of painting exposure and cancer mortality. Cancer Detect Prev 1998;22(6):533-9 155
기타참고자료 156
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[튜터 가이드 6] 5. 결과 및 경과 학습과제 혹은 중점복습과제 환경과 건강 A. 총론; 환경성 질병 예방 환경보건 - 환경유해요인을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다 - 환경과 작업장에서 노출 가능한 발암물질을 분류하고, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다 화학적 요인 - 유기용제의 분류, 노출평가, 작용기전, 관리대책을 설명한다 B. 직업성 질병 예방 총론 산업재해, 직업병, 작업관련성 질병 - 직업병과 작업관련성 질병의 개념을 비교 설명한다. - 직업성 암을 일으키는 유해요인을 열거하고, 진단 및 관리대책을 설명한다. - 직업성 폐질환을 일으키는 유해요인을 열거하고, 진단 및 관리대책을 설명한다. 산업보건관리 - 직업병의 예방대책을 설명한다. - 근로자 건강진단의 종류와 의의를 설명한다. 건강증진과 역학 A. 역학과 그 응용 역학의 정의와 관련 개념 - 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념과 인과적 연관성의 지지조건을 설명한다 역학연구방법 - 기술역학적 연구방법을 정의하고 그 수행방법을 설명한다. B. 질환의 역학과 관리 만성질환의 역학과 관리 - 만성질환 감시의 원칙과 방법을 설명한다. - 주요 암의 기술역학적 특성, 위험요인, 관리 원칙을 설명한다. 주요 증상과 징후 - 흉통을 유발하는 중요한 질환을 열거한다. - 호흡곤란의 원인을 열거한다. - 폐암의 원인을 열거한다. 160
관리번호 5-1 - 예방접종의 원칙 및 적용과 전염병관리에서 예방접종의 의의와 전략을 설명한다. - 예방접종대상전염병의 역학적 특성과 관리원칙을 이해하고 질병관리에 활용한다. - 집단면역을 정의하고 역학적 중요성을 설명한다. - 유행의 정의(epidemic, endemic, pandemic)와 원리(감염재생산수와 질병 유행)를 설명한다. - 전염병 유행조사를 설명한다. - 발병률, 2차 발병률과 치명률을 정의하고, 그 의미를 설명한다. - 환자-대조군 연구의 정의, 방법과 특징을 설명한다. - 질병예방을 위한 예방상담, 예방접종, 예방적 화학요법의 중요성을 설명한다. - 지역사회에서 의사의 바람직한 역할을 설명한다. 161
사례 개요 지역사회 홍역의 실제 유행사례로서 이를 통해 일반적인 예방접종으로 예방이 가능 한 질환들에 대한 역학적 특성과 관리방법을 학습한다. 사례 관리표 예방의학, 소아과, 미생물학, 면역학 1. 홍역 바이러스의 특징, 확진을 위한 검사 방법, 전파 경로 등을 을 이해한다. 1. 홍역의 임상양상과 진단적 접근방법 및 치료를 이해한다. 2. 홍역과 감별진단해야 할 질환들을 이해한다. 1. 전염병 유행 조사의 과정을 이해하고 수행할 수 있다. 2. 지역사회 예방접종대상전염병 예방과 관리에 있어 의사의 역할을 이해하고 수행한다. 1. 집단 면역의 의미를 이해한다. 2. 사회경제학적 특성이 예방접종률, 집단 면역과의 관계, 홍역 유행간의 상호관계를 이해하고, 이에 대한 대책을 제시한다. (3/4) 학년 병리학/미생물학/면역학/소아과학/예방의학 162
개발사례의 점검표 163
[학생용 자료 1] 한 중소도시에 개원하고 있는 소아과 의원에 2000년 6월 11일에 인근의 XX초등학교 3 학년 학생이 39 의 발열과 주로 얼굴과 목 부위에 발진이 있었으며, 약 3-4일 전부 터 발열과 함께 콧물과 기침이 있었다고 한다. 6월 12일도 앞의 환자와 비슷한 증상을 갖는 같은 반의 학생이 비슷한 증상으로 방문하였다. 이 학교는 이 도시 에서 사회경제적 수준이 낮은 취약 지역에 위치하고 있었으며, 재적 학생 수는 530명이었다. <문 1> 두 환자의 임상 증상으로부터 의심할 수 있는 질병을 나열하시오. <문 2> 이 환자들을 감별 진단하기 위하여 확인하여야 할 내용을 아래 항목에 따라 기술하시오. 1) 환자의 임상증상과 경과 2) 과거력 3) 가족력 4) 기타 상황 <문 3> 비슷한 질병으로 의심되는 환자가 같은 학교 같은 학년에서 발생하여 다른 전염병일 가능성도 있었으나, 가장 의심되는 질병으로 홍역을 의심하였다. 이 경우 이 의사는 어떤 조치를 하여야 하는가? 1) 환자와 보호자에 대한 조치 2) 확진을 위한 조치 3) 전염병 신고와 기타 조치 164
[학생용 자료 2] 의사는 두 환자의 보호자에게 대증 치료를 위한 조치를 취하고 홍역으로 확진의 가능 성이 있으므로 학교 등교를 하지 말고 일단은 집에서 격리를 하라고 하고, 형제들 간 에 접촉을 하지 않도록 하라고 하였다. 이 병이 홍역일 가능성이 있으므로 보건소에 신고를 할 것이라고 하고 보건소에서 사례 조사와 홍역 관리를 할 것이라는 이야기를 하였다. 이어서 6월 13일 보건소에 이 두 사례를 홍역 의심 사례로 신고하였으며, 이 어서 보건소 방역 담당자가 이 의원 방문하여 임상 증상을 포함하여 사례에 대한 질 의가 있었으며, 이 사례에 대하여 두 학생을 직접 방문하여 사례조사를 시행한다고 하였다. <문 4> 사례조사의 목적과 조사 내용을 설명하시오. <문 5> 이 두 사례로부터 상기 학교에서 질병 유행이 있다고 할 수 있는가? <문 6> 질병 유행을 확정하기 위해서는 어떤 조건이 구비 되어야 하는가? 165
[학생용 자료 3] 보건소에서는 의뢰한 검사가 나오기 전이기 때문에 확진한 것은 아니지만 일단은 홍역 유행을 의심하였고, 이에 대한 역학조사와 방역조치를 실시하기로 하였다. <문 7> 보건소에서는 이 유행에 대한 역학조사를 시행하기로 하였다. 이 조사를 위한 역학조사팀에 참여하여야 할 전문가와 그들의 역할은? <문 8> 역학조사팀을 구성하여 자료를 분석한 결과, 이 학교와 지역에 신고되지 않은 환자들이 있을 것으로 판단하고 추가 환자를 찾기로 하였다. 그 구체적인 방법은? <문 9> 앞으로 유행을 지속될 것으로 생각하고 새로운 환자 발생 시 신고를 잘 할 수 있도록 감시체계를 강화하기로 하였다. 그 구체적인 방법은? <문 10> 유행조사의 목적 중에 하는 원인을 구명하는 것이다. 이 학교에서의 홍역 유행의 원인을 구명하기 위한 적절한 역학연구방법론은 무엇이며 조사 항목으로 무엇을 포함할 것인가? 166
[학생용 자료 4] 6월 15일 첫 번째 신고 되었던 두 학생의 혈청검사에서 홍역 바이러스 IgM 양성으로 이 질병이 홍역으로 확진되었다. 이 지역의 보건의료기관과 학교를 대상으로 지금까 지 추가 홍역 환자가 있었는지를 파악하고, 또한, 향후 홍역 발생 시 빠짐없이 신고 를 부탁하는 등 홍역 신고체계를 강화하였다. 이 신고체계에서 아직 다른 학교에서는 유행의 징후를 발견할 수 없었지만, 결과 6월 20일까지의 이 XX초등학교에서의 발생 한 홍역 발생 양상은 아래와 같았다. 발생 일자 발생 환자 수 누적 환자 수 <문 11> 이 자료로부터 유행곡선을 그리고, 이를 해석을 하시오. <문 12> 이 상황에서 시행할 수 있는 방역 조치를 적고 성공 여부와 장단점을 토론하시오. <문 13> XX학교에서 학생들 중 감염되지 않은 학생들에 대하여 1 홍역 백신을 투여하는 방안과 2 immunoglobulin을 투여하는 것을 요청하였다. 이 조치의 타당성에 대하여 논의하고, 타당성이 인정될 때 구체적인 방법을 제시하시오. 167
[학생용 자료 5] 감시체계를 강화하여 환자를 조기 발견하고 적절하게 치료하고 격리하는 방역조치를 지속하였으나, 1 홍역 백신을 투여하는 방안과 2 immunoglobulin을 투여하는 방안 에 대하여 많은 논의가 있었으나, 결정을 하지 못하고 있는 상황에서 6월 23일부터 환자가 크게 증가하여 7월 1일 마지막 환자를 발생으로 이 학교에서의 환자 발생은 끝났다. <자료 2>는 이 학교에서의 일별 환자 발생 양상을 정리한 표이다. 530명의 학생 중 75명이 발생하였다. 총 75명의 학생 중 55명이 입원치료를 받았고, 이들 중 폐렴을 앓은 학생이 15명이었으며, 2명은 뇌염이 발생하였으나, 모두 후유증이 없이 회복하 였다. 유행 원인에 대한 환자-대조군 연구를 시행하여 분석한 결과는 <자료 3>과 같 았다. 발생 일자 발생 환자 수 누적 환자 수 168
변수 홍역 감염 여부 예 아니오 Odds Ratio p-value 연령 < 10 33 215 10 42 240 성 여자 37 220 남자 38 225 MMR 예방접종 두번 19 150 한번 37 235 안 맞음 19 70 가족내 접촉 없음 56 435 있음 19 20 합계 75 455 - - <문 14> 위의 <표 2>로부터 유행 곡선을 그리고 이에 대한 해석을 하시오. <문 15> 위의 자료로부터 산출할 수 있는 역학적 지표를 산출하고, 해석을 하시오. <문 16> 위의 표 <3> 아래 표로부터 odds ratio와 p-value를 산출하고, 그 결과를 해석하시오. <문 17> 일반적으로 예방접종 대상전염병의 경우 예방접종 여부는 가장 중요한 요인이 되는데, 실제 이 조사에서는 낮게 나왔는데, 그 이유에 대하여 토론 하시오. 169
[학생용 자료 6] 이 학교의 많은 학생들이 도시 중심가에 있는 학원을 다니고 있었으며, 일부 학생들 은 가택 격리을 권하였지만 학원을 다닌 것으로 파악되면서 같은 시의 다른 학교들에 도 홍역 유행이 있을 것을 우려하고 관할 지역의 보건의료기관가 학교들을 대상으로 강화된 감시체계를 가동하였다. 다른 학교에서도 일부 산발적인 환자 발생은 있었으 나, 위 학교와 같은 홍역 유행은 없었다. <문 18> 이와 같이 같은 시 안에서도 이 학교에서만 홍역 유행이 일어난 현상을 설명할 수 있는 가설을 제시하고, 이 가설을 검정하기 위한 방법을 제시하시오. 170
<문 19 > 종합적으로 이 학교에서의 유행을 요약하고 향후 예방접종 사업 시행과 관련된 제안을 도출하시오. 171
[학습자료] 홍역의 역학적 특징과 관리 병원체 - paramixovirus group, single-stranded RNA virus - 전염력이 매우 강함 전파 - - - - - - - - 임상증상 - - (8-16일) - - 합병증 - - - 172
- - 확진 방법; 바이러스 분리, neutralizing Ab test, HI test, CF test, IF test, EIA test - 전염병 감시를 위한 사례정의 An illness characterized by all of the following clinical features 1) fever (>38.3 ), 2) generalized rash of 3days duration, 3) cough, coryza, or conjunctivitis Laboratory criteria for diagnosis 1) isolation of measles virus from clinical specimen, or 2) significant rise in measles antibody level by any standard serologic assay, or 3) positive serologic test for measles IgM antibody 예방법 - - 바이러스를 약독화한 생백신 - one-dose schedule (접종시기; 9개월, 12개월, 15개월) - two-dose schedule (접종시기; 15개월, 4~6세, because of vaccine failure) - 환자관리 - - - - - quarantine; 173
관리번호 5조-2 - 식수 및 식품매개감염병(세균성 이질, 콜레라, 장티푸스, 장출혈성 대장균)의 역학적 특성과 관리원칙을 이해하고 질병관리에 활용한다. - 감염성 식중독의 원인과 역학적 특성을 설명한다. - 집단면역을 정의하고 역학적 중요성을 설명한다. - 유행의 정의(epidemic, endemic, pandemic)와 원리(감염재생산수와 질병 유행)를 설명한다. - 감염병 유행조사를 설명한다. - 감염병관리의 3대 원칙을 설명한다. - 발병률(누적발생률), 2차 발병률과 치명률을 정의하고, 그 의미를 설명한다. - 교차비(제외가 타당함), 비교위험도를 계산하고 의미를 설명한다. - 환자-대조군 연구의 정의, 방법과 특징을 설명한다.(제외가 타당함. 환자-대조군 연구가 아님) - 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념과 인과적 연관성의 지지 조건들을 설명한다. 174
사례 개요 이 사례는 우리나라에서 빈발하는 경우로서 학교급식을 통한 집단 위장관 질환의 전형적 인 경우이다. 특히 학생들은 이 사례를 통하여 1차 개원의로서 환자 집단 발생을 발견했을 때 어떠한 조치를 취하며, 어떤 역할을 할 것인지를 고민하게 하였다. 또한 이 사례를 통하 여 역학조사에 대한 이해를 구체화시킴으로써, 이와 관련된 지식과 기술을 습득학게 하였 다. 여기서는 특히 직접 계산하여야 하는 부분을 삽입함으로써 실제로 응용할 수 있도록 하 였다. 사례 관리표 예방의학, 소아과, 내과 1. 세균성 이질의 원인체, 전파방법, 자연사에 대하여 설명할 수 있다. 1. 세균성 이질의 진단과 치료방법을 설명할 수 있다. 1. 학동기 아동에서 발생하는 집단 급성위장관 질환에 대하여 1차 의사로서 신고, 환자격리, 역학조사에 필요한 조치를 취할 수 있다. 1. 식수 및 식품매개감염병(세균성 이질, 콜레라, 장티푸스, 장출혈성 대장균)의 역학적 특성과 관리원칙을 이해하고 질병관리에 활용한다. - 유행의 정의(epidemic, endemic, pandemic)와 원리(감염재생산 수와 질병 유행)를 설명한다. - 감염병 유행조사를 설명한다. - 감염병관리의 3대 원칙을 설명한다. - 발병률(누적발생률), 2차 발병률과 치명률을 정의하고, 그 의미를 설명한다. - 교차비(제외가 타당함), 비교위험도를 계산하고 의미를 설명한다. - 환자-대조군 연구의 정의, 방법과 특징을 설명한다.(제외가 타당 함. 환자-대조군 연구가 아님) - 질병과 요인간 인과적 연관성의 개념과 인과적 연관성의 지지 조 건들을 설명한다. ( 2 ) 학년 ( ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( 진단학, 내과학 ) 175
개발사례의 점검표 176
[학생용 자료 1] 2004년 5월 3일 군에 소재한 A 의료원 응급실에 하루밤 사이에 인근 B 중 고등학교 학생 8명이 내원하였다. 이들의 주 증상은 설사, 복통 및 발열이었고, 이 중 1명은 입원을 하였다. * A 의료원은 보건소와 지역사회 병원의 기능을 같이 갖고 있다. <문 1> 이 상황을 유행이라고 판단할 수 있는가? 유행이라고 판단하기 위하여 더 필요한 자료는? <문 2> 우리나라에서 이와 같은 집단 발생이 가능한 원인은? <문 3> 이 상황에서 응급실 의사가 해야할 일은? 177
[학생용 자료 2] 2004년 5월 4일 A 의료원 외래에는 아침부터 인근 B 중고등학교 학생이 20여명 이 내원하였으며 이들의 주 증상은 응급실로 찾아온 학생들과 같이 설사, 복통 및 발열이었다. A의료원에서는 즉각 역학조사를 하기로 하였다. 역학조사팀에는 의사가 포함되어야 하므로 A의료원에서 근무하는 나빛나 의사 가 역학조사팀에 포함되었고, 역학조사를 실시하게 되었다. OO중고등학교 학생과 교직원, 급식소종사자를 대상으로 수인성/식품매개 역학조사서(양식 A)를 이용하여 설문조사를 하였고, 직장채변검사와 환경가검물 조사를 시행하였다. 대상자는 중 학생 271명, 고등학생 197명, 교직원 38명, 조리원 9명으로 총 515명이었다. <문 4> 역학조사에서 가장 먼저 해야할 일은 무엇이며 어떻게 할 것인가? <문 5> 일반적인 역학조사의 순서와 방법은? <문 6> 학교로 역학조사를 떠나기 이전에 미리 학교에 준비시켜야 할 자료는 어떤 것들이 있겠는가? <문 7> 이 사례에서 역학조사 대상별로 무엇을 조사할 것인가? <문 8> 나빛나 의사는 역학조사시 구체적으로 무엇을 하게 될 것인가? 역학조사시 의사의 역할을 말해 보시오. 178
[학생용 자료 3] 5월 3일 응급실 설사자에 대한 대변 검체에서 배양검사를 실시한 결과 5월 5일 2명 에서 세균성 이질균(Shigella sonnei)이 검출되었다. 5월 4일 학생을 대상을 한 검 사결과와 이후 발생한 환자에 대한 검사결과 전체 확진자는 45명이었다. 확진자 중 4명은 설사나 발열 등 증상이 없었다. 자료 1. 설사호소자 중 발병일별 세균성 이질 확진자와 비확진자 분포 발병일 확진자수 비확진 설사환자수 5월 1일 7 58 5월 2일 27 90 5월 3일 7 67 5월 4일 3 19 5월 5일 0 15 5월 6일 1 9 5월 8일 0 2 5월 13일 0 1 5월 15일 0 1 <문 9> 관리대상자인 확진자, 유증상자, 무증상 보균자에 대하여 어떻게 조치를 할 것인가? <문 10> 이들의 진단 기준, 퇴원시키는 기준, 다시 학교로 등교시키는 기준은? <문 11> 자료 1을 이용하여 역학곡선을 그리고 이를 통해서 알아낼 수 있는 정보를 나열하시오. 179
[학생용 자료 4] 조사 대상자의 설사증 발병률과 확진율은 아래 표와 같다. 설문조사결과 설사증 발 병률이 중학생은 59.0%, 고등학생은 74.1%로 고등학생에서 높았고 교직원과 조리원 에서는 설사증 발병자가 거의 없었으나, 확진율은 중학생은 9.6%, 고등학생은 10.2%, 교직원은 10.5%로 차이가 없었다. 확진자 중에서 설사증이 없다고 응답하였 으나 직장도말 검사에서 확진된 경우가 중학교 1학년생 1명과 교직원 4명이 있었 다. 1학년 8 8.2 중학생 2학년 6 8.1 3학년 12 12.1 계 271 160 26 9.6 1학년 10 14.5 고등학생 2학년 5 6.4 3학년 5 10.0 계 197 146 20 10.2 교직원 4 10.5 조리사 0 0.0 총계 50 9.7 <문 12> 학년별, 직종별 발병률을 계산하고 해석하시오. <문 13> 현재까지의 결과로서 가능한 유행의 원인은? 그 근거는? 180
[학생용 자료 5] 수질검사 결과가 정상이었고, 간이 비색기로 잔류염소를 측정한 결과 모두 0.1 ppm 이상 검출되었고 학교내 모든 급수전에서 나오는 물은 상수이었으며, 학교내 끓이 지 않은 음용수 섭취빈도에 따른 설사증 발병률에 차이가 없었다. 학교 급식은 2001년 3월 29일부터 처음 실시하였고, 영양사 1명의 감독 하에 조리 사 1명, 위생원 5명, 공공근로자 2명이 급식을 담당하였다. 고등학생은 12시, 중학 생은 12시 30분부터 배식을 하고 있었다. 학교 급식 조사는 유행이 발생하기 전 4 월 19일부터 23일까지, 4월 26일부터 30일까지 2주간 학교 급식 식단을 확인하였 다. 세균성이질의 잠복기를 고려하여 유행곡선에서 공동 폭로일을 추정하였다. 4월 26 일부터 4월 28일까지의 학교 급식은 고등학교 1, 2학년 학생은 먹지 않았으므로 원 인이 될 수 없다고 판단하였다. 4월 29일 식단은 보리밥, 돈육감자찌개, 오징어두 루치기, 쑥튀김, 오이김치이었고, 4월 30일 식단은 녹두밥, 탕수육, 뱅어포 양념구 이, 마늘쫑무침, 열무물김치, 배추김치이었다. 음식 섭취별 설사증 발병률은 아래 자료와 같다. 181
<문 14> 음식 섭취별 비교위험도를 계산하고 그 의미를 설명하시오. <문 15> 여기서 비교위험도의 95% 신뢰구간의 계산이 필요한 이유는? <문 16> 현재까지의 결과로서 구체적인 유행의 원인은 무엇인가? <문 17> 이 유행에서 2차 발병 유무를 확인하는 방법은 무엇이며 2차 발병의 크기를 측정하는 방법은? 182
[학생용 자료 6] 5월 3일 OO군 보건소에서 수거한 4월 29일과 30일의 보존식에 대한 배양 검사 결과 전부 음성이었다. 보존식 항목을 확인한 결과 열무물김치가 없어서 확인한 결과 학 교측에서는 보존식 검체에 열무물김치가 포함되었다고 주장하였으나 보건소에서는 수거당시 열무물김치가 검체에 포함되어 있지 않았다고 주장하였다. 설사환자 모니터링을 지속하였으나 확진자는 5월 6일 이후 발생되지 않았고 설사환 자도 거의 발생하지 않고 있었다. 역학조사가 진행되면서 언론사가 민감한 사안을 확인도 되기 전에 보도하는 문제점이 있었다. <문 18> 급식을 다시 시작할 시점은 언제로 잡는 것이 좋겠는가? 그 이유는? <문 19> 이 상황에서 지역사회 주민 및 유관기관에 대한 적절한 교육 및 홍보 방법은? <문 20> 방역활동이 적절했는지 평가하기 위한 지표는 무엇인가? 183
[학생용 자료 7] 학습자료 목록 1. 김정순. 역학원론. 신광출판사. 2002. pp. 273-292 2. 김순덕, 이준영, 천병철. 역학 생물통계학 자기학습 길잡이.2005. pp1-18. 3. 예방의학 편찬위원회. 예방의학. 계축문화사. 2004. pp 173-197; pp 199-209; pp129-141 역학조사 참고 논문 1. 임현술, 정철, 배근량, 허영주, 이상원, 정은경. 1998년 경주시 한 초등학교 학생과 인근 주 민에서 발생한 세균성이질. 예방의학회지 2000;33(1):1-9 2. 임현술, 배근량. 1999년 봉화군 일개 중 고등학생에서 발생한 세균성이질에 관한 역학조 사. 예방의학회지 2000;33(1):10-16 3. 이준호, 임현술, 이관, 김준철, 이상원, 고운영, 양병국, 이종구, 김문식. 2001년 경상북도에 서 발생한 콜레라 유행에 관한 역학조사. 예방의학회지 2002;35(4):295-304. 4. 임현술, 배근량, 용태순. 구미시와 칠곡군에서 아메바성 이질로 오진된 살모넬라증 유행. 한국역학회지 2002;24(1):54-62 5. 배근량, 이상원, 양병국, 이복권, 박재구, 황병훈, 임현술. 울주군에서 발생한 장출혈성대장 균 감염증의 발생 원인. 예방의학회지 2003;36(1):77-84. 6. 임현술, 민영선, 이 관, 임상혁. 2003년 경상북도에서 감시체계로 인지된 장티푸스의 발생 원인. 한국역학회지 2004;26(1):59-68. 7. 민영선, 임현술, 이 관, 임상혁, 이복순. 성주군 S 초등학교 및 중학교에서 집단 발생한 세균성 이질에 관한 역학조사. J Prev Med Public Health 2005;38(2):189-196. 184
[ 튜터 진행 가이드 ] 진행을 위한 guideline 1. 제시된 자료를 읽고 문제를 하나씩 토의하게 합니다. 충분히 답이 나오지 않았으면 다음 장으로 넘어가지 않습니다. 2. 토론 후에 더 필요하다고 생각되는 것은 학생 스스로 공부하게 할 수 있도록 학습주제로 잡아서 공부하게 합니다. 3. 학생들의 충분한 토론이후에 논란이 되고 있는 경우 정리를 위한 개입을 할 수 있습니 다. 4. 다 마친 후 세균성 이질에 대한 summary lecture를 합니다. 185
[튜터 가이드 1] 2004년 5월 3일 군에 소재한 A 의료원 응급실에 하루밤 사이에 인근 B 중 고등학교 학생 8명이 내원하였다. 이들의 주 증상은 설사, 복통 및 발열이었고, 이 중 1명은 입원을 하였다. <문 1> 이 상황을 유행이라고 판단할 수 있는가? 유행이라고 판단하기 위하여 더 필요한 자료는? Tutor Key : 유행의 기준과 판단방법 질병이 유행한다는 것은 단순히 환자가 많다는 의미와는 다르다. 질병유행의 정의 1) 주어진 지역사회(한정된 인간집단)에서 2) 비교적 짧은 기간에(상대적 개념) 3) 임상적 특성이 비슷한 증후군(원인이 동일하리라는 가정)이 4) 통상적으로 기대했던 수(토착성 발생수준)이상으로 발생하는 현상 1 유행의 개념에서 환자 수의 많고 적음은 상대적인 개념이다. 여기서 상대적이란 비교 가능한 대상과의 상대적 다소를 의미한다. 겨울철에 감기환자가 여름에 비해서 많아지는 것은 매년 겪는 예측가능한 일이다. 그러나 만약 작년 겨울에 비해서 금년 겨울에 감기 환자가 많아졌다면 그것은 매년 예측 가능한 상황이 아니다. 이렇게 예측했던 범위를 벗 어나게 환자 수가 많은 것을 유행이라고 한다. 2 유행은 전염병에만 사용되는 개념이 아니다. 만성병의 경우 단지 관찰되는 기간의 상 대적인 길이가 길뿐이다. 현재 미국의 관상동맥질환의 경우 십년단위로 그래프를 그리면 유행곡선의 모양을 하고 있는 것을 볼 수 있다. 이것은 선천성 기형과 같은 질병에도 해 당되는 개념이다. 3 전에 없던 유행가능한 전염병이 새로이 발생한다면 유행으로 판단하여 역학조사를 수 행 한다. 186
<문 2> 우리나라에서 이와 같은 집단 발생이 가능한 원인은? Tutor Key : 우리나라에서 흔한 위장관 질환의 집단발생의 원인 원인 - 식중독(세균성)의 빈도 - 세균성이질 등 감염성 위장관 질환의 빈도 가능한 전파수단의 가설 - 음용수, 음식물, 사람간 접촉 전파 <문 3> 이 상황에서 응급실 의사가 해야할 일은? Tutor Key : 집단 감염성 질환의 발생 발견시 의사의 역할 - 보건소 신고 - 검체확보(반드시 항생제 투여전) - 유사한 환자 질병감시의 참여 - 역학조사에 대한 협력 187
[튜터가이드 2] 2004년 5월 4일 A 의료원 외래에는 아침부터 인근 B 중고등학교 학생이 20여명 이 내원하였으며 이들의 주 증상은 응급실로 찾아온 학생들과 같이 설사, 복통 및 발열이었다. A의료원에서는 즉각 역학조사를 하기로 하였다. 역학조사팀에는 의사가 포함되어야 하므로 A의료원에서 근무하는 나빛나 의사 가 역학조사팀에 포함되었고, 역학조사를 실시하게 되었다. OO중고등학교 학생과 교직원, 급식소종사자를 대상으로 수인성/식품매개 역학조사서(양식 A)를 이용하여 설문조사를 하였고, 직장채변검사와 환경가검물 조사를 시행하였다. 대상자는 중 학생 271명, 고등학생 197명, 교직원 38명, 조리원 9명으로 총 515명이었다. <문 4> 역학조사에서 가장 먼저 해야할 일은 무엇이며 어떻게 할 것인가? <문 5> 일반적인 역학조사의 순서와 방법은? <4, 5번>Tutor Key : 역학조사의 순서와 방법 1. 역학조사의 출발 : 유행의 발생과 크기에 대한 인식 * 일선의 정보가 중요 : 의사의 역할 강조 1 환자 또는 의심되는 환례들의 발생을 정확하게 파악한다. - 병원자료, 신고자료, 보험자료, 감시체계 자료... 2 비슷한 질환군이 발생되더라도 이들이 동일질환인지를 확인한다. - 구체적인 진단기준 마련 - 환례의 정의 설정 - 질병의 자연사 파악 - 원인이 추정되지 않을 경우에 대비하여 가능한 모든 가검물을 채취, 보관 188
< 환례 정의의 필요 요소 > - 질병의 종류에 따른 임상적 진단 기준 설정 - 시간적특성(time), 공간적특성(place), 인적특성(person)에 대한 제한 필요 < 환례의 종류 > - 확진자 : 검사실 검사상 원인균이 동정된 사람 - 의증환자 : 검사실 검사가 진행중이거나 검사결과 원인균은 동정되지 않았 으나 임상양상이 환례정의에 부합되고, 역학적(시간, 공간, 인적) 특성이 확 진자와 연관성이 있는 사람 3 환자 수 결정 -> 유행인지 아닌지 판단 - 페스트, 콜레라 같이 없던 질병인 경우는 1명이라도 유행이라고 판단. - 장기간 변동이라면 - 과거자료와의 비교가 필요 4 유행의 크기 혹은 규모추정 : 얼마나 신속히 긴급조치가 필요한지를 결정 - 과소추정 또는 과대추정(보상이 걸린 경우)의 문제 2. 유행질환의 기술역학적 특성 파악 (기술역학적 연구) 1 시간적 특성 : 유행곡선(epidemic curve)의 작성 가) 유행곡선은 시간을 X축으로 하고 환자수를 Y축으로 표시한 그림을 말하며 이 를 통하여 감염원의 종류 추정, 전파양식 추정이 가능하고 향후 유행예측을 할 수 있다. 유행곡선의 종류로는 크게 단일 노출, 지속적 노출, 사람간 전파 등으로 구분할 수 있다. - 단일봉(unimodal)인 경우 : 단일 감염원에 대한 노출 - 단일봉 후 여러 개의 작은 봉우리 : 2차, 3차 유행을 암시할 수 있음 사람대 사람의 전파인 경우 봉우리와 봉우리 사이가 세대기 - 지속적 노출 : 노출시 마다 크고 작은 봉우리가 연이어 생김 2 지역적 특성 : 지점도(spot map) : 감염원 및 감염경로에 대한 정보 제공 ex) Snow on cholera, 원주시 장티푸스(1980) 3 인적 특성 : 성별, 연령별, 사회경제상태별, 직업별 발생률의 비교: 연구대상질환 과 목적에 따라 적절한 특성을 사용 189
3. 유행원인에 대한 잠정적 가설설정 - 역학조사를 범인을 잡는 것이라고 하면 가설설정은 용의자를 나열하는 것이다. 용의자를 나열하지 않고는 범인을 잡을 수 없다. - 가설에는 인간집단의 특성, 검증하고자 하는 원인의 특성, 원인이 작용하여 발생하리라 기대되는 질병의 특성, 원인 작용으로부터 질병발생까지의 추정시간, 양반응관계 등이 명시 되어야 한다. - 위의 기술적 연구를 토대로 가능성이 높은 병원체, 병원소, 감염원, 전파양식 등에 대한 가설을 세운다. 가설로 설명되지 않는 환례는 다음 사항을 고려해 본다. 1 유행질병이 아닌 다른 질병을 잘못 진단한 경우 2 가설과 다른 감염원이나 전파경로가 존재하는 경우 4. 가설의 검정(분석역학적 연구) - 환자-대조군 연구, 코호트 연구 방법에 따라 원인에 대한 가설을 검정한다. - 이 방법론은 반드시 익혀둘 필요가 있다. 이 교재의 V장 참조. 5. 관리대책 수립 1 정보가 얻어지는 즉시 어느 단계에서도 가능 2 구체적 예방법과 관리방법을 결정하여 수행한다. 3 관리방법의 효과를 판정하므로써 가설을 다시 점검한다 - 만약 관리 후에도 토착수준으로 돌아가지 않는다면 가설설정과 검증을 다시해야 한다. 6. 보고서 작성과 자료 정리 1 보고서 작성은 일반적인 역학조사 보고서 작성양식에 따라 작성한다. 2 질병 유행의 역학적 특징을 일목요연하게 정리하여 놓는다. 이후에 유사한 질병 역학 조사를 할 때 도움이 되는 정보를 많이 수록한다. 3 역학조사를 입력한 파일들을 버리지 말고 제대로 정리해서 보관한다. 4 역학조사를 평가한다. 190
<문 6> 학교로 역학조사를 떠나기 이전에 미리 학교에 준비시켜야 할 자료는 어떤 것들이 있겠는가? <문 7> 이 사례에서 역학조사 대상별로 무엇을 조사할 것인가? <문 8> 나빛나 의사는 역학조사시 구체적으로 무엇을 하게 될 것인가? 역학조사시 의사의 역할을 말해 보시오. <6, 7,8 번>Tutor Key : 실제 역학조사 담당자로서의 간접 경험을 통한 역학조사에 대한 이해 <문 6> 1) 학교에서 준비하도록 해야할 사항 - 학교현황 : 학생(학년반별 현황)수, 교직원수, 급식종사자수 - 설사환자 규모파악 및 명단 - 결석자 조퇴자 현황 파악(명단 및 사유) - 양호일지 복사 - 식단표 및 식품구입처 준비 - 보존식 보관 요청 및 수질검사를 위하여 현상태의 수질 보존 요구 - 입원환자 현황 파악(입원장소) - 상하수도 배관 위치도 - 과거 수질 검사 결과 2) 학교에 가서 확인하여야 할 사항 - 학교에 준비하도록 한 것들 입수 - 집단급식소 위생 상태 파악 - 행사여부 파악(운동회, 소풍 등) - 상하수도 배관 위치를 배관도와 함께 확인하면서 음용수 사용현황(상수도, 지 하수, 정수기등) 파악 및 간이비색기로 상수 여부 확인 <문 7,8> 1 역학조사서 수정 개발 : 기존 역학조사서를 수정없이 사용할 경우 유행의 원인과는 무관 한 쓸모없는 조사를 하게 될 수도 있으 되므로 역학조사서는 각 유행 상황에 맞게 수정하여 사용한다. 191
나) < 반드시 포함되어야 할 사항 > 다) - 시간, 장소, 사람에 대한 기본정보 : 이름, 나이, 성별, 주민등록번호, 거주 지, 직업, 소속, 전화번호 등 라) - 임상증상 : 추정되는 질환별로 예상되는 임상증상 마) - 추정 공동매개체 : 식단 섭취여부, 음용수 사용여부, 환자 접촉여부, 여행 력, 외식력 등을 상황에 맞게 수정 추가 바) 사) < 반드시 고려해야 할 사항 > 아) - 대상자의 학력, 보건학적 상식, 참여 욕구 등을 고려하여 질문의 난이도 수 준 및 어투 결정 자) - 모호한 질문이나 중복질문은 피하고, 객관식으로 작성 차) - 되도록 간단히 1장 이내로 구성 2 검사항목 및 조사대상 설정 : 질환의 종류에 따른 필요한 검사항목을 설정하여야 하고, 설문조사 및 검사를 대상자 전원 또는 환례에 국한할 것인지 일부를 추출하여 조사할 것인 지를 결정한다. 3 치료, 격리 등 방역조치에 필수적인 항목 결정 : 질환에 따른 치료방침, 격리의 필요성이 있는지를 결정하고 환경 소독여부를 결정한다. 조사대상 : 전수 vs 일부 - 공동폭로의 규모 및 범위 파악 - 보건소의 역량 및 현실적 실천 가능성 여부 약물투여대상 : 확진자 vs 의증환자 vs 접촉자 - 전염성여부 - 질병의 위중도 격리대상 : 확진자 vs 의증환자 - 전염성여부 - 확산 가능성 4 매일 수집되고 분석된 자료를 바탕으로 현재의 상황을 판단하고, 추가적으로 필요한 역 학조사 계획 및 방역조치를 결정한다. 5 팀의 인력구성 및 업무 결정 : 수립된 역학조사계획에 따라, 각 팀의 인력구성 및 업무 를 명확히 결정하고, 만약 보건소의 인력동원 범위를 넘는 경우, 상급보건기관(시, 도청 보 건과)과의 협조를 구하여 인력을 지원받는다. 192
[튜터 가이드 3] 5월 3일 응급실 설사자에 대한 대변 검체에서 배양검사를 실시한 결과 5월 5일 2명 에서 세균성 이질균(Shigella sonnei)이 검출되었다. 5월 4일 학생을 대상을 한 검 사결과와 이후 발생한 환자에 대한 검사결과 전체 확진자는 45명이었다. 확진자 중 4명은 설사나 발열 등 증상이 없었다. 자료 1. 설사호소자 중 발병일별 세균성 이질 확진자와 비확진자 분포 발병일 확진자수 비확진 설사환자수 5월 1일 7 58 5월 2일 27 90 5월 3일 7 67 5월 4일 3 19 5월 5일 0 15 5월 6일 1 9 5월 8일 0 2 5월 13일 0 1 5월 15일 0 1 <문 9> 관리대상자인 확진자, 유증상자, 무증상 보균자에 대하여 어떻게 조치를 할 것인가? Tutor Key : 세균성 이질 확진자 및 유증상자에 대한 관리원칙, 치료원칙 -> 세균성 이질의 자료(별첨) 참조 <문 10> 이들의 진단 기준, 퇴원시키는 기준, 다시 학교로 등교시키는 기준은? Tutor Key : 법정전염병의 격리해제 기준 세균성 이질이므로 마지막 항생제 치료 후 48시간 후 48시간 간격으로 2회이상 균 음성일 때 퇴원 및 등교 가능 193
<문 11> 자료 1을 이용하여 역학곡선을 그리고 이를 통해서 알아낼 수 있는 정보를 나열하시오. - 단일봉(unimodal)인 경우 : 단일 감염원에 대한 노출 - 단일봉 후 여러 개의 작은 봉우리 : 2차, 3차 유행을 암시할 수 있음 사람대 사람의 전파인 경우 봉우리와 봉우리 사이가 세대기 - 지속적 노출 : 노출시 마다 크고 작은 봉우리가 연이어 생김 150 세균성이질 잠복기 : 1~3일 120 설사환자수 90 60 추정폭로일 30 0 4/27 4/29 5/1 5/3 5/5 5/7 5/9 5/11 5/13 5/15 발병일 그림 60. 단일폭로 유행곡선 40 30 설사환자수 20 10 0 9/20 9/22 9/24 9/26 9/28 9/30 10/2 10/4 10/6 발병일 그림 2. 지속적폭로 유행곡선 194
[튜터 가이드 4] 조사 대상자의 설사증 발병률과 확진율은 아래 표와 같다. 설문조사결과 설사증 발 병률이 중학생은 59.0%, 고등학생은 74.1%로 고등학생에서 높았고 교직원과 조리원 에서는 설사증 발병자가 거의 없었으나, 확진율은 중학생은 9.6%, 고등학생은 10.2%, 교직원은 10.5%로 차이가 없었다. 확진자 중에서 설사증이 없다고 응답하였 으나 직장도말 검사에서 확진된 경우가 중학교 1학년생 1명과 교직원 4명이 있었 다. 1학년 8 8.2 중학생 2학년 6 8.1 3학년 12 12.1 계 271 160 26 9.6 1학년 10 14.5 고등학생 2학년 5 6.4 3학년 5 10.0 계 197 146 20 10.2 교직원 4 10.5 조리사 0 0.0 총계 50 9.7 <문 12> 학년별, 직종별 발병률을 계산하고 해석하시오. Tutor Key : 발병률의 계산과 해석 말로 설명하지 않고 직접 계산하게 한다. 195
1학년 8 8.2 중학생 2학년 6 8.1 3학년 12 12.1 계 271 160 59.0 26 9.6 1학년 10 14.5 고등학생 2학년 5 6.4 3학년 5 10.0 계 197 146 74.1 20 10.2 교직원 4 10.5 조리사 0 0.0 총계 50 9.7 <문 13> 현재까지의 결과로서 가능한 유행의 원인은? 그 근거는? - 공동폭로(집단급식)에 의한 세균성 이질 196
[튜터 가이드 5] 수질검사 결과가 정상이었고, 간이 비색기로 잔류염소를 측정한 결과 모두 0.1 ppm 이상 검출되었고 학교내 모든 급수전에서 나오는 물은 상수이었으며, 학교내 끓이 지 않은 음용수 섭취빈도에 따른 설사증 발병률에 차이가 없었다. 학교 급식은 2001년 3월 29일부터 처음 실시하였고, 영양사 1명의 감독 하에 조리 사 1명, 위생원 5명, 공공근로자 2명이 급식을 담당하였다. 고등학생은 12시, 중학 생은 12시 30분부터 배식을 하고 있었다. 학교 급식 조사는 유행이 발생하기 전 4 월 19일부터 23일까지, 4월 26일부터 30일까지 2주간 학교 급식 식단을 확인하였 다. 세균성이질의 잠복기를 고려하여 유행곡선에서 공동 폭로일을 추정하였다. 4월 26 일부터 4월 28일까지의 학교 급식은 고등학교 1, 2학년 학생은 먹지 않았으므로 원 인이 될 수 없다고 판단하였다. 4월 29일 식단은 보리밥, 돈육감자찌개, 오징어두 루치기, 쑥튀김, 오이김치이었고, 4월 30일 식단은 녹두밥, 탕수육, 뱅어포 양념구 이, 마늘쫑무침, 열무물김치, 배추김치이었다. 음식 섭취별 설사증 발병률은 아래 자료와 같다. 197
<문 14> 음식 섭취별 비교위험도를 계산하고 그 의미를 설명하시오. Tutor Key : 비교위험도의 계산과 해석 198
<문 15> 여기서 비교위험도의 95% 신뢰구간의 계산이 필요한 이유는? Tutor Key : 95% 신뢰구간과 p값의 해석, 응용 199
<문 16> 현재까지의 결과로서 구체적인 유행의 원인은 무엇인가? <문 17> 이 유행에서 2차 발병 유무를 확인하는 방법은 무엇이며 2차 발병의 크기를 측정하는 방법은? Tutor Key : 2차 발병률의 계산과 이해 200
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[학생용 자료 6] 5월 3일 OO군 보건소에서 수거한 4월 29일과 30일의 보존식에 대한 배양 검사 결과 전부 음성이었다. 보존식 항목을 확인한 결과 열무물김치가 없어서 확인한 결과 학 교측에서는 보존식 검체에 열무물김치가 포함되었다고 주장하였으나 보건소에서는 수거당시 열무물김치가 검체에 포함되어 있지 않았다고 주장하였다. 설사환자 모니터링을 지속하였으나 확진자는 5월 6일 이후 발생되지 않았고 설사환 자도 거의 발생하지 않고 있었다. 역학조사가 진행되면서 언론사가 민감한 사안을 확인도 되기 전에 보도하는 문제점이 있었다. <문 18> 급식을 다시 시작할 시점은 언제로 잡는 것이 좋겠는가? 그 이유는? <문 19> 이 상황에서 지역사회 주민 및 유관기관에 대한 적절한 교육 및 홍보 방법은? <문 20> 방역활동이 적절했는지 평가하기 위한 지표는 무엇인가? Tutor Key : 보건사업평가의 개념이해와 역학조사에 대한 적용 현재 역학조사지침이나 전염병관리지침에는 역학조사나 방역조치후 평가에 대한 원칙이나 기준에 대한 내용은 없고, 역학조사 보고서의 내용으로는 역학조사에 대 한 평가를 기술하도록 되어 있다. 그러나 역학조사 및 방역조치는 뚜렷한 목표를 갖는 중재사업으로 과정과 결과, 효율성이라는 측면에서 나름대로 평가가 필요하다. 미국 공중보건학회는 보건사업의 평가에 대하여 평가란 설정된 목적이 어느 정 도 성공적으로 달성되었는가를 판정하는 과정으로서, 사업목적의 규명, 평가기준의 설정, 성공정도의 측정, 향후 사업전개를 위한 권장의 4단계 과정 이라고 정의하고 있다. 즉, 보건사업의 평가는 사업수행 후 무엇이 얼마나 성취되었는가를 파악하고, 사업목적에 따라 사업이 잘 진행되고있는지를 파악하며, 보다 나은 사업수행과 사 업관리를 도모하고, 사업의 장단점을 파악하고, 투입된 노력이 효과적이며 투입된 비용이 적절한지를 검토하는 과정이라고 할 수 있다. 달리 표현한다면 보건사업의 202
평가는 사업목적에 따라 시행된 활동의 적절성, 효과성, 파급효과를 체계적, 객관적 으로 파악하는 일이라고 할 수 있다. 2) 역학조사 평가에서 포함되어야 할 요소 1) 역학조사의 구체적 목적 2) 필요 수요 이용도 3) 자원(resource) 4) 투입노력(effort) 5) 사업실적(performance) 6) 효율(efficiency) 7) 효과(effectiveness) 8) 영향(impact) 9) 관련성(relevance) 10) 과정(process) 11) 수용도(acceptability) 12) 적절성(adequacy) 3) 역학조사 평가항목의 예 203
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<학습자료> 세균성 이질 참고. 최근 주요 식품매개 전염병의 신고환자 수(의사환자 제외) * 2000년 8월부터 법정전염병으로 집계되었으며 그 이전은 법정전염병이 아니었음. 세균성 이질은 우리나라에서 1960년대와 1970년대 초 대규모로 발생하는 전염병이었고, 그 후 주로 환경의 개선과 함께 보고 환자 수가 현저히 줄어 연간 100명 미만의 발생을 보였으나, 1990년 중반에 들면서 다시 전국적인 유행양상을 보이고 있다. 특히 세균성 이질은 1998년 이래 2002년 현재까지도 우리나라에서 가장 많이 발생하고 있는 제 1군 법정 전염병(전염병 예방법 개정 전에는 1종)이다. 제 1군 법정전염병은 발생 즉시 조치가 필요한 질병들로 전염병 관리상 높은 우선 순위를 가진 반면, 효과적인 예방접종의 부재 등 관리가 어려운 특징이 있다. 세균성 이질은 전세계적으로도 질병부담이 매우 크고 공중보건상 최우선 관리 전염병 중의 하 나로, 매년 약 1억 6천만명 이상의 환자와 1 백 1십 만명 이상의 사망자가 발생하며,. 사망자의 60% 이상은 5세 이하의 소아이다. 1) 병원체 이질균(Shigella)은 운동성이 없고 협막도 없으며 아포도 만들지 않는 그람음성의 비교적 작은 간균으로 대장균(E. coli)과 아주 비슷하다. Shigella 속에는 4종의 혈청형이 있는데 S. dysenteriae는 A군, S. flexneri는 B군, S. boydii는 C군이며 S. sonnei는 D군이 그것이다. 이들은 다시 몇 가지 혈청 형 아속으로 나누어진다. 우리나라에서 1940년대 중반까지는 대부분 S. dysenteriae와 S. boydii가 유행했으나, 그 후 1990년까지는 S. flexneri가 가장 많은 혈청형이었다. 그 후 현재는 S. sonnei가 90%이상을 차지하고 있으며, 일부 집단시설 등에서 간헐적으로 S.flexneri가 출현 하고 있다. 선진국에서 분리되는 혈청형도 대부분 D군이다.,. 이질균에서 주목해야되는 특성은 항생제에 대한 내성이 잘 생긴다는 점이다. 이 내성은 플라 즈미드(plasmid)로 매개되며 현재 유행하는 이질균은 다제내성(multiresistant)인 경우가 많다. 한 때 극적인 효과를 보였던 설폰아마이드에서부터 클로람페니콜, 테트라싸이클린 등에 차례로 내성균 이 발생되고 특히 우리나라의 경우 앰피실린이나 박트림 등에 대한 내성균의 유행이 대부분이어 서 이러한 항생제의 사용이 추천되지 않는다. 자연환경에서 또는 인체 내에서 생긴 내성이 이질 균 사이에서 뿐만 아니라 대장균로부터도 플라즈미드로 전달되어 큰 문제가 되고 있다. 205
2) 질병의 자연사 주 임상상은 발열, 복통, 구토, 뒤무직(tenesmus)을 동반한 설사이다. 이질에서 변에 혈 액, 점액 혹은 고름이 섞이는 것은 이질균이 장에 침범하여 농양을 만들기 때문이다. 그러 나 우리나라에 유행하는 S. sonnei에 의한 유행의 경우 혈변이나 점액변을 호소하는 환자 는 전체 이질환자의 10% 미만이며, 증상이 경하거나 특히 성인의 경우 무증상인 경우도 상 당수 있어 관리상 어려움이 있다. S. dysenteriae에 의한 감염은 사망률이 20%까지 이르나 S.sonnei에 이르면 면역저하자 등 특수한 경우를 제외하고는 사망하는 경우는 드물다. 잠복기는 보통 1-3일 정도이고 길면 1주일 정도이다. 전염기는 발병 후 4주까지로 보 며, 드물게 수 개월간 보균이 가능하다. 적절한 치료로 전염기간을 단축시킬 수 있기 때문 에 항생제 치료의 근거가 된다. 주 병원소는 인간이며 일부 영장류에 감염이 가능하다. 특 히 감수성이 높은 집단은 소아집단으로 전체 환자와 사망자의 약 2/3는 소아이다. 2차 발병 률도 소아에서는 약 40%, 성인에서는 약 20%로 소아에서 높다. 진단은 대변 혹은 직장도말(rectal swab)에서 이질균을 분리하는 것이다. 이질균은 대변으로 배 설되지만 실온에서 24시간 그대로 방치하면 현저하게 생균 수가 감소되어 배양에서 실패할 확률 이 크다.. 배변 직후일 수록 잘 배양되는 까닭에 대변을 빨리 검사실로 보내야 하며, 직장도말 (rectal swab)을 하는 경우 그 자리에서 즉각 배지에 배양하는 것이 좋다. 3) 발생과 사망양상 우리나라에서 1970년 8백여 명의 이질 환자가 공식 보고되어 정점을 이룬 후, 보고된 환 자는 급격히 감소하여 1990년대 초반까지 매년 수 십 명 내외의 환자만 보고되어 세균성 이 질은 사라져가는 질병으로 간주되기도 하였다. 그러나 1998년 906명으로 보고환자가 급증한 이후, 1999년에는 1,781명, 2000년에는 2,462명으로 매년 약 2배씩 환자 수가 급격히 증가 하였다. 2001년 928명, 2002년 767명으로 줄었으나 2003년 현재 여전히 전국적으로 유행하 고 있다. 그러나 S. dysenteriae가 유행하던 과거와는 달리 현재 S. sonnei에 의한 임상증 상은 심하지 않으며, 적절한 치료로 최근에는 우리나라에서 S.sonnei의 감염으로 인한 사망 은 거의 보고되어 있지 않다. 우리나라 세균성 이질환자은 연중 발생한다. 1998년-2002년까지의 자료를 분석해보면 가 을( 9월, 10월)과 봄(4월과 5월)에 환자 수가 가장 많이 발생하고 한 여름(7월과 8월)에 오 히려 가장 낮은 환자 수를 보여주고었다. 이는 선진국과는 달리 학교급식 등 집단급식을 통 한 유행이 주요 환자발생에서 중요한 역할을 하기 때문으로 풀이된다. 이 시기의 지역적 발 생률을 보면 연도별로 조금씩 다르나 경남, 부산, 울산, 광주, 전남 등지에서 다른 지역보 다 높은 양상을 보였다. 지역별 발생의 차이에서 상수도 보급률과 학교급식 증가율이 관련 요인이라는 보고가 있다. 특히 1999년 이질의 연령별 발생률은 10세-19세에서 10만당 9명으 로 가장 높았고, 다음이 0세에서 9세로 10만당 6명 정도였다. 이는 10세미만의 소아가 대다 수를 차지하는 다른 나라와는 다른 유형이다. 2000년 이질의 연령별 발생률은 10대는 10만 당 6명 이하로 떨어지고 10세 미만에서 10만당 14명 정도였다. 4) 전파 206
이질균은 소수의 세균으로도 감염이 성립된다. 인체 실험에 의하면 S. dysenteriae 1형은 10 100개의 세균이면 성인의 10 40%를 감염시킬 수 있고 S. flexneri 2a는 2,000마리의 세균으로는 25%가 발병하였다. 즉, 감염에 필요한 세균 수는 다른 세균에 비하여 현저하게 소수이다. 이질균 은 음식과 같은 매개체에서의 증식없이도 환자나 보균자의 손에 붙어 있는 세균만으로도 전파가 가능하며 이러한 접촉감염이 선진국에서는 이질의 주된 전파방법이다. 98년 이후 유행하는 우리 나라의 세균성 이질은 학교나 집단시설에서의 단체급식을 통한 집단유행이 차지하는 비중이 더 높다. 표. 1999-2000년 보고된 주요 세균성 이질 유행사례 26건의 대상별 전파경로 주 유행대상 전파경로 음식 식수 접촉감염 유치원생 1(25%) 1(25%) 2(50%) 초등학생 5(56%) 4(44%) 0(0 %) 중고등학생 3(75%) 1(25%) 0(0 %) 성인 4(80%) 0(0%) 1(20%) 혼합 연령층 0( 0%) 4(100%) 0( 0%) 합계 13(50%) 10(38%) 3(12%) (출처. 천병철. 세균성 이질 재유행의 역학적특성과 효율적 관리방안에 관한 연구. 2001) 5) 예방과 관리 1 환자 관리 세균성 이질은 제1군 법정전염병으로 환자를 진단하거나 유사환자 발견시 즉시 보건소 에 신고한다. 발견된 환자는 즉시 입원격리시키고, 장관전염병에 대한 격리기준을 철저히 준수한다. 치료는 보존적 치료와 항생제를 사용하고 있으나, 항생제는 내성균주가 워낙 많 아서 항생제감수성 결과를 토대로 치료약제를 선택해야 한다. 특히 외국의 내과 교과서에서 추천하는 이질에 대한 항생제는 우리나라에서는 이미 내성이 획득된 경우가 많다. 환자가 임상적으로 회복되었다 하더라도 격리를 바로 해제해서는 안되며, 항생제 치료 종료 후 48 시간 후부터 24시간 간격으로 2회 대변배양검사가 음성임을 확인한 후에 격리를 해제한다. 적절한 항생제 치료시 장기보균이 드물기 때문에 장기 추적 배양검사는 하지 않는다. 2 유행시 조치 이질균은 극소량으로도 전파가 가능하기 때문에 접촉자들에 대한 관리와 교육을 철저히 해야한다. 접촉자 중 식품업종사자나 수용시설 종사자가 있으면 음성임이 확인될 때까지 이 러한 업무를 삼가도록 한다. 유행지역에서는 지역사회의 설사환자 모니터링을 강화하고 설 사환자에 대해서 이질균이 분리되기 전이라도 보건소에 신고하는 것이 바람직하다. 매개물 과 전파경로에 대한 역학조사를 실시하고 이에 따른 방역조치를 수행한다. 3 예방 예방접종은 개발되어 있지 않으며, 접촉자들에 대한 예방적 항생제 투여도 권고되지 않 는다. 환경위생적 조치와 손닦기 등의 보건교육이 예방에 가장 중요하다. 207