증례보고 Miles' 수술상태에서의로봇전립선적출술 Robotic Prostatectomy in a Patient with a Miles' Operation Won Sik Ham, Sang Woon Kim, Young Deuk Choi From the Department of Urology and Urological Science Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Robotic prostatectomy (RP) has recently been added to the treatments for localized prostate cancer and it is increasingly being utilized at many centers. The benefits of minimally invasive surgery, the enhanced functional outcomes and the increased patient demand have led to the popularity of this surgical technique. However, RP has been reported to be technically challenging in patients with a history of prior complex lower abdominal/pelvic surgery, morbid obesity, a large prostate, prior pelvic irradiation, neoadjuvant hormonal therapy or prior prostate surgery. We report here on our experience of robotic prostatectomy (RP) in a prostate cancer patient with a Miles's operation and this pateint had undergone adjuvant chemotherapy and pelvic irradiation for rectal cancer. (Korean J Urol 2008;49:464-468) Key Words: Prostate cancer, Robotic radical prostatectomy, Rectal cancer, Abdominoperineal resection 대한비뇨기과학회지제 49 권제 5 호 2008 연세대학교의과대학비뇨기과학교실, 비뇨의과학연구소 함원식ㆍ김상운ㆍ최영득 접수일자 :2008년채택일자 :2008년 1월 23일 3월 17일 교신저자 : 최영득세브란스병원비뇨기과서울시서대문구성산로 250 120-752 TEL: 02-2228-2317 FAX: 02-312-2538 E-mail: youngd74@yuhs.ac 국소전립선암에대한근치적전립선적출술의치료방법으로 da Vinci R robot system을이용한로봇복강경근치적전립선적출술 (robotic radical prostatectomy; RP) 은숙련된복강경기술없는술자도안전하게시행할수있어최근시행빈도가급격히증가하고있다. 그러나 RP는기존의복강경근치적전립선적출술 (laparoscopic radical prostatectomy; LP) 과마찬가지로하복부나골반후의수술과거력, 고도비만, 100g 이상의거대한전립선, 골반부방사선치료과거력, 전립선수술과거력, 전립선호르몬요법과거력등에서는수술시행에어려움을겪게된다. 1-3 저자들은직장암과전립선암이있는환자에서직장암의처치로복회음절제술과술후항암약물요법및골반에대한외부방사선조사요법을시행받고전립선암의처치로 luteinising hormone-releasing hormone (LHRH) 유사체를투여하면서추적관찰중전립선특이항원수치의증가소견이나타나 RP을시행하였기에보고하는바이다. 증례 64세남자환자로내원 42개월전혈변을주소로외부병 원에서시행한대장내시경에서항문피부선상방 2cm에존재하는종양이관찰되어, 조직생검후중등도의분화도를나타내는직장선암종으로진단받고본원에내원하였다. 본원내원당시시행한전립선특이항원수치는 13.12ng/ml 였다. 과거력및가족력에서특이소견은없었으며, 내원후시행한직장수지검사에서전립선에단단하게만져지는경결과같은이상소견은없었고, 경직장초음파에서전체전립선및선종용적은 45.8/16.9g으로측정되었으며, 양측말초대에저반향으로관찰되는이상소견은없었다. 총 / 자유전립선특이항원수치는 13.12/2.61ng/ml였고, 국제전립선증상점수및남성성생활건강조사표점수는각각 12점과 5점이었다. 전립선암의심하에 12부위경직장초음파유도하전립선생검을시행한결과우측 1부위에서종양용적 30% 를차지하는 Gleason점수 6(3+3) 의선암종이검출되었다. 술전시행한복부전산화단층촬영, 단순흉부촬영, 골주사검사에서직장의종물및전립선의중등도의비대소견외에림프절을포함한타장기전이소견은관찰되지않았다. 직장암과전립선암의처치로복회음절제술과근치적전립선적출술을동시에시행할계획으로수술을진행하였으나, 464
함원식외 :Miles' 수술상태에서의로봇전립선적출술 465 직장암에대한복회음절제술당시직장주위의심한유착과그로인한심한출혈로인해수술이지연되었고술중직장암의림프선전이소견이있었다. 직장암에대한술후환자 Fig. 1. Serial changes of the prostate-specific antigen (PSA) level. LHRH: luteinizing hormone-releasing hormone. 의나쁜예후가추정되어전립선암에대한처치는추후결정하기로하였다. 환자는전립선암에대해술후 10일째부터 goserelin acetate (Zoladex R 10.8mg) 를투여하였다. 직장암에대한병리검사결과직장주위지방층침윤소견및직장주위국소림프절양성으로보고되어, 추가적인 5차례의항암약물요법 (5-fluorouracil, leucovorin) 및골반부에대한외부방사선조사요법 ( 총 4,500cGy) 을시행받았다. 전립선암의처치로 goserelin acetate 투여하면서추적관찰하였다. 직장암에대한항암약물요법과방사선처치 2년후직장암에대한재발소견은관찰되지않았다. 전립선암에대한호르몬요법처치결과호르몬요법시행 36개월경과후전립선특이항원수치가증가하기시작하여 2.44ng/ml까지증가하였다 (Fig. 1). 추적관찰중시행한복부전산화단층촬영에서전립선의위축소견외에직장암의재발및전립선암의진행을의심할만한소견은관찰되지않았고, 단순흉부촬영과골주사검사에서타장기전이소견은관찰되지않았다 (Fig. 2). 국소적전립선암뿐만아니라임상적으로진행된전립선암의경우도원격전이소견없이환자의 Fig. 2. An abdominal-pelvic computed tomography (CT) scan shows the colostomy status with no visible tumor recurrence or metastatic deposits in the abdomen and an atrophied prostate.
466 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 5 호 2008 전신상태가양호한경우, 환자가적극적인치료를원하면환자의동의하에수술적치료를시행해왔던저자들은일반외과협진결과당시직장암에대한환자의예후가나쁘지않은것으로판단되었고, 환자가전립선암에대한적극적인처치를원하여환자의동의하에근치적처치를위한 RP를시행하였다. 수술시행당시환자의체질량지수는 27.23kg/m 2 였다. 1. Port 삽입결장조루술부위를 Ioban TM film으로덮어감염을방지한후, 수술은경복막방식으로진행하였다. 기존의수술과거력을고려하여개복술기로제대직상부에 2cm 가량절개한후 optical port (Visiport Auto-Suture; 12mm) 을삽입후, 기복을형성하고, 카메라를삽입하여복강내상황을확인하였다. 좌측하복부의결장조루술주위에복강내소장과복벽의심한유착소견관찰되어기존의복강경방식으로소장과복벽의유착을박리하여분리하였다. 결장조루술의위치를고려하여 4번째로봇팔을사용하지않고, 우측 8mm port는치골우측의 femoral pulse가촉지되는곳에서 pararectal 부근으로치골상부에서약 16cm 떨어진곳에삽입하였고, 좌측 8mm port는결장조루술외측으로우측로봇팔과비슷한높이에삽입하였다. 보조수를위한 12mm port는우측중간겨드랑선위치에서장골능선 2.5cm 상방에삽입하였고, 5mm port는보조수방향의카메라와우측로봇팔 port의중간에삽입하였다 (Fig. 3). 환자우측 port에는 monopolar curved scissors, 좌측 port에는 bipolar Maryland forcep을설치하였다. 2. 전방박리 0도카메라를삽입한후복벽과장구조물과의유착을박리하면서 Retzius 공간으로진입하여수술공간을확보하였다. 기존의방사선요법의영향으로소장및장간막의심한부종및유착으로수술공간이좁아시야확보에어려움이있어카메라조작에어려움이있었다. 전립선의심한위축및전립선주위조직과의유착으로인해전립선첨부, 내골반근막부터방광전립선경계부위까지박리에어려움이있었다. 기존의복회음절제술시림프절절제술을시행한영향으로장골혈관주위의심한유착으로인해추가적인골반림프절절제술은시행하지않았다. 3. 방광경부박리전립선과심부배부정맥총이함께심하게위축되어있어배부정맥을따로결찰하지않고, 방광경부박리를시작하였다. 도뇨관을당겨전립선과방광의경계면을육안으로확인하면서, 방광경부의전면을절개하여도뇨관을노출시킨후풍선을제거하고, 측면과후면을전립선에근접하여절개하였다. 방광경부의후방박리를계속하여 Denonvillier's 근막의전면을노출시킨후이를횡절개하여방광경부를완전히박리하였다. 정낭과정관도심한위축및유착소견을보여분리에어려움이있었다. 전립선후면을따라하방으로진행하여전립선첨부의후면까지박리를진행하려하였으나유착이심하여박리에어려움이있어시행하지않았다. Fig. 3. (A) Port place ment: a 12mm robotic camera port (a), an 8mm robotic arm port for the monopolar and bipolar instruments (b, c), a 12mm assistant nondominant hand port (d), a 5mm assistant dominant hand port (e). (B) Postoperative status after port removal.
함원식외 :Miles' 수술상태에서의로봇전립선적출술 467 4. 전립선측면및첨부박리전립선의전부와측부를따라하방으로박리를진행하는과정에서심한유착이있고, 술전부터고도의발기부전이있어신경보존술식은시행하지않았다. 전립선첨부를확인하고박리하여요도를노출시킨후, 원위요도의길이를최대한확보하여요도의전면을절개하였고, 이어후면까지완전히절단하였다. 이후전립선을들어올리며전립선후면을따라직장과분리하였으며방광경부쪽으로진행하여진행하여전립선과직장을박리하였다. 5. 방광-요도문합 3-0 monocryl 두개의봉합사를하나로이은후, 방광경부의 6시방향에서부터봉합을시작하여 12시방향으로연속봉합을시행하였다. 요도와방광경부조직이약하여봉합시견인에어려움이있어 18Fr. Silastic 됴뇨관을삽입한후연속봉합을마친후에문합부위외측에서요도주위조직과방광주위조직과의단속봉합을시행하여문합을강화시켰다. 도뇨관의풍선이부풀린후, 방광내에식염수 150ml를채워요노출이없음을확인하였다. 5mm port를통해배액관을문합부근처에위치시켰다. 적출된전립선은 Endocatch bag으로카메라 port를통해체외로유출하였고, 모든절개창을봉합하여수술을마쳤다. 마취시간은 440분이소요되었고, 전체수술시간은 390분이소요되었다. 술자가 console에앉아수술을집도한시간은 175분이소요되었고, 방광-요도봉합시간은 35분이소요되었다. 술중출혈량은 600ml였고, 술중, 술후수혈은시행하지않았다. 술후결장조루술의기능은정상적을유지되었고별다른합병증은발생하지않았다. 술후 1일째정상식이를시작하였고, 3일째배액관을제거하였다. 술후 5일째도뇨관을가지고퇴원후, 18일째도뇨관을제거하였다. 적출된전립선조직검사결과에서전립선암의심한퇴행으로인해 Gleason 점수의정확한평가는어려웠으나, 전립선내에부분적으로선암종이존재하였고, 수술절제면은음성으로나왔다. 배뇨는술후 1달째부터요실금없이자제되었다. 고찰최근전립선암에대한수술적인치료법으로시행빈도가급격히증가하고있는 RP의장점으로는 LP에비해쉬워진문합술로인한문합시간의단축및 3차원입체영상으로인해조직의단면을잘관찰할수있어방광경부의절개및 Denonvillier's 근막등의박리가용이해지고, 신경혈관다발 의보존이향상된다는점을들수있다. 4 이와같은최소침습적인 RP에대해조절되지않는출혈경향이있는경우와심폐기능의저하로전신마취를할수없는경우를제외하고는절대적인금기사항은없다. 복강경수술의경우술후복강내유착의발생빈도는감소하지만, 개복복부수술을받은환자들의 90% 까지복강내유착이발생하는것으로알려져, 5,6 복잡한복부또는골반수술의과거력이있는경우, LP의금기라고보고되기도하였으나, 7 현재여러보고들에의하면복부및골반수술과거력자체가수술의금기사항은아니라고보고되고있다. 3,8 그밖에도고도비만, 100g 이상의거대한전립선, 골반부방사선치료과거력, 술전호르몬요법, 그리고경요도적전립선절제술같은전립선수술과거력이있는경우, LP 또는 RP 시행에어려움이있으나, 그자체가수술의절대적인금기는아니라고보고되고있다. 1,2 본증례의경우에서도직장암에대해복회음절제술및술후골반외부방사선조사요법을시행받고, 전립선암에대해서는호르몬요법을시행하던환자에서의 RP의시행이술기적인어려움은있으나절대적인금기사항은아니라는것을확인할수있었다. 특히결장조루술로인해 port 위치의제한이있고, 장내용물의심한유착과약한요도주위조직으로인해방광-요도문합에어려움이있었으나, 이러한술기적인문제들은경험이누적된술자에의해별다른어려움없이극복되었다. 양측복강경서혜부탈장교정술과같은수술과거력이있는경우, 심한섬유화소견으로인해개복치골후근치적전립선적출술이실패하였다는증례보고는있으나, 9 LP의결과에는큰영향을미치지는않는다는최근보고가있는것처럼, 1 오히려기존의수술등의과거력으로복강내의심한유착이있는경우, 근치적전립선적출술을고려해야할때오히려최소침습적이고문합술시행이용이한 RP가술기에익술한술자에의해시행된다면개복수술보다오히려성공확률이더높을것으로생각한다. REFERENCES 1.Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Rassweiler J. The effect of previous transperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy on transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005;173:769-72 2. Singh A, Fagin R, Shah G, Shekarriz B. Impact of prostate size and body mass index on perioperative morbidity after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005;173:552-4 3. Stolzenburg JU, Ho KM, Do M, Rabenalt R, Dorschner W, Truss MC. Impact of previous surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Urology 2005;65:325-31
468 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 5 호 2008 4. Perer E, Lee DI, Ahlering T, Clayman RV. Robotic revelation: laparoscopic radical prostatectomy by a nonlaparoscopic surgeon. J Am Coll Surg 2003;197:693-6 5. Pattaras JG, Moore RG, Landman J, Clayman RV, Janetschek G, McDougall EM, et al. Incidence of postoperative adhesion formation after transperitoneal genitourinary laparoscopic surgery. Urology 2002;59:37-41 6. Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdominal surgery. A postmortem study. Am J Surg 1973; 126:345-53 7. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001; 166:2101-8 8. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 2000;163:418-22 9. Cook H, Afzal N, Cornaby AJ. Laparoscopic hernia repairs may make subsequent radical retropubic prostatectomy more hazardous. BJU Int 2003;91:729