대한간호학회지제 36 권제 3 호, 2006 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.36 No.3, 532-541, June, 2006 억제대사용에대한간호사교육프로그램의효과 여정민 1) 박명화 2) 서론연구의필요성 최근간호실무에있어서과학적연구를근거로한간호중재와함께대상자에대한윤리적고려가바탕이된간호중재의필요성이강력하게제기되고있다. 신체적억제는병원환경에서환자를보호또는통제하기위해사용되어왔으나최근의료계에서는그사용의정당성으로인해논란의대상이되고있다. 이는최근대중의권리의식이향상되면서건강관리체계의모형도치료자중심에서환자중심모형으로전환되고있으며이에따라억제대사용에따른여러가지신체적, 정신적, 사회적, 법적, 그리고윤리적문제점이제기되고있다 (Minnick, Mion, Leipzig, Lamb, & Palmer, 1998). 억제대는전신혹은신체일부분의움직임을제한하는데사용되는수동적방법이나물리적장치및기구를말하며, 환자를상해로부터지켜주거나환자의파괴적행동을통제하고환자에게부착된의료기구를안전하게유지하기위해사용되어왔다 (Whitman, Davidson, Rudy, & Sereika, 2000). 그러나억제대가간호실무에서오랜기간사용되어온중재임에도불구하고억제대사용의효과와적절성에대한과학적근거자료는부족한실정이며, 오히려최근에는많은연구들이억제대사용에대한부작용을지적하였다 (Evans, Wood, & Lambert, 2003; Sullivan-Marx, 2001). 억제대로인한신체적문제로는부동과관련된근위축과관절의경축, 욕창, 흡인성폐렴, 요실금, 무력감등이포함되 며신경손상, 피부손상, 흉부압박에의한질식등이보고되었다 (Evans et al., 2003; Sullivan-Marx, 2001). 정신적으로는혼란가중, 두려움, 자포자기, 우울, 혼돈, 공격성, 퇴행적인행동과같은문제를초래하고 (Evans et al., 2003), 사회적으로는환자간호시간증가, 입원기간연장, 입원비용과장기요양시설의입원률증가, 더높은이환률과사망등이보고되었다 (Elk & Ferchau, 2000). 또한, 윤리적문제로간호사는환자에게억제대를적용할때죄책감과수치심을느꼈으며환자가위엄을잃었다는데에대부분동의한다고하였다 (Elk & Ferchau, 2000). 특히, 환자의안전을위해수행한억제대사용이환자에게부작용이나치명적인상처를줄수있는데이를관리하지못하는것은법적판단의근거가된다 (Frengley & Mion, 1998; Kapp, 1996). 이러한문제점에도불구하고국내의억제대사용실태를살펴보면전체입원환자중억제대사용률은 3.5%, 중환자실의경우는 33.8-46.4% 로보고되어높은빈도를나타내었다 (Kim et al,. 2000; Choi, 1999). 국외의억제대사용실태를살펴보면미국과캐나다의경우종합병원에서 6-17%, 간호요양원에서는 25-85% 라고하였으며 (O'Keffe, Jack, & Lye, 1996), Minnick 등 (1998) 은종합병원의전체억제대사용률은 5.8%, 정신과병동은 3.6~5%, 일반병동은 3.4%, 중환자실은 24.3% 라고보고하였다. 선행연구에서억제대의적용과제거의일차적인결정은대부분의경우간호사가내리는것으로나타난것을고려해볼때 (Smith, Timms, Parker, Reinmels, & Hamlin, 2003), 간호사는억제대사용과관련된환자간호실무를개선하는동시에 주요어 : 억제대, 교육프로그램, 지식, 태도, 간호수행능력 1) 순천향대학교구미병원중환자실간호사, 2) 계명대학교간호대학조교수투고일 : 2006 년 2 월 22 일심사완료일 : 2006 년 4 월 24 일 532 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월
억제대사용에대한간호사교육프로그램의효과 억제대사용의윤리적문제에대한책임을담당할중요한인력이다. 어떤행위가수용되고결정되는것은그행위에대한태도, 신념등이가장중요한변수이며, 억제대사용에가장중요한영향을미치는요인은간호사개인의인식과태도이다 (Terpstra & Doren, 1998; Werner & Mendelsson, 2001). 선행연구에서나타난국내간호사의억제대사용에대한지식은국외와비교해낮게나타났으며이는억제대에관한법적인규정이없으며대부분의의료기관이억제대사용에대해명시된지침이나규정이없는국내상황을반영하고있으며, 억제대관련지침및규정의마련, 대안의개발및교육의필요성을시사하고있다 (Kang, 2003; Kim, 2000; Park, 1997). 억제대사용에대한태도의경우국내간호사들은억제대적용에대해다소긍정적인태도를가지고있어억제대사용을옹호하는경향을가지고있었다 (Choi, 1999). 이러한억제대사용에대한태도는지식과연관되어있어억제대사용과관련된지식이높은대상자일수록억제대사용에대해부정적인생각을가지고있다고보고되었다 (Dunbar & Neufeld, 2000; Kang, 2003; Kim, 2000; Smith et al., 2003). 또한, 억제대사용에대한직원교육을통한지식과태도의변화는억제대사용의감소및올바른억제대사용으로연결된다는국외의선행연구결과들은 (Evans, Strumpf, Allen-Taylor, Capezuti, Maislin, & Jacobsen, 1997; Si, Neufeld & Dunbar, 1999), 간호사에대한적절한억제대사용과관리및대안에대한교육을제시하고있다. 이미국외의일부연구에서는억제대사용이많은간호요양원을중심으로억제대사용을감소시키기위한교육프로그램개발등의연구와노력이계속되고있으며, 억제대사용에대한교육프로그램을교육한결과, 급성기간호에서억제대사용이유효하게감소하였다는여러가지효율적인억제대관련교육프로그램의사례가보고된바있다 (Bower & McCullough, 2000; Coble & Davis, 2001; Smith et al., 2003). 그러나국내에서는아직억제대사용실태나인식에관한연구는있으나, 억제대사용에대한교육프로그램을개발하여간호사교육에적용한연구는없는실정이다. 따라서간호사들의억제대사용여부를위한의사결정에도움을주어부적절한억제대사용을감소시키고억제대사용으로인한부작용을감소시킬수있는교육프로그램을개발하고효과를검증하는연구가절실히요구된다. 이에본연구는억제대의일반사항, 억제대사용전사정기준, 억제대의적절한사용중재와대안법, 억제대사용의의사결정단계등을내용으로억제대사용에대한교육프로그램을개발하고자한다. 또한개발된프로그램을억제대사용도가높은중환자실의간호사를대상으로적용한후억제대사용에중요한영향을미치는억제대사용에대한간호사 의지식과태도및간호수행에미치는효과를파악하여, 이를향후임상간호사들의직무교육에효과적으로활용함으로써, 억제대의부적절한사용을감소시키고억제대사용시적절한간호중재능력을향상시키는데기여하고자한다. 연구목적본연구의목적은억제대사용에대한간호사교육프로그램을개발하고, 중환자실간호사들에게적용한후억제대사용에대한지식과태도및간호수행에미치는효과를검증하고자함이다. 본연구의구체적인목적은다음과같다. 첫째, 억제대사용에대한교육프로그램을개발한다. 둘째, 억제대사용에대한교육프로그램이중환자실간호사의억제대사용에대한지식에미치는영향을확인한다. 셋째, 억제대사용에대한교육프로그램이중환자실간호사의억제대사용에대한태도에미치는영향을확인한다. 넷째, 억제대사용에대한교육프로그램이중환자실간호사의억제대간호수행능력에미치는영향을확인한다. 연구가설제 1 가설 : 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한지식점수가높을것이다. 제 2 가설 : 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한태도점수가낮을것이다. 제 3 가설 : 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대간호수행능력점수가더높을것이다. 용어정의억제대억제대는환자자신이나타인의보호를위해필요한한계까지신체의움직임을제한하는수동적방법이나물리적장치및기구를말한다 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, 2001). 본연구에서는환자의신체적움직임을제한하는장갑, 손목억제대, 발목억제대, 흉부억제대, 사지억제대등을의미한다. 억제대사용에대한지식억제대사용에대한지식은주어진상황에서환자에게적 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월 533
여정민외 용하는억제대사용에대해올바르게알고있는정도를의미한다. 본연구에서는선행연구에서간호사의억제대사용에대한지식정도를측정하기위해개발된도구를기초로본연구자가수정 보완한도구에의해측정된점수를말한다. 억제대사용에대한태도억제대사용에대한태도는억제대를환자에게적용하는것에대한입장및생각을나타내는것을의미한다. 본연구에서는선행연구에서간호사의억제대에대한태도를측정하기위해개발된도구에의해측정한점수를말하며점수가낮을수록억제대사용에대한태도가부정적임을의미한다. 부정적인태도란억제대사용이상황에따라필요하지만가급적이면억제대사용을자제해야한다는자세를말한다. 직접적태도는 Park(1997) 이중환자실간호사를대상으로태도를측정하기위해개발한어의구별척도에의해측정한점수를말하며간접적태도는 Scherer, Janelli, Kanski, Neary 와 Morth (1991) 가개발한태도측정도구를바탕으로측정한점수이다. 억제대간호수행능력억제대간호수행능력은억제대와관련된간호를수행하는과정에서요구되는개인의지식, 기술, 태도등을의미한다. 본연구에서는 Park, Tang과 Ledford(2005) 의도구를바탕으로연구자가수정 보완하여개발한억제대간호수행측정도구를이용하여측정한점수를말하며, 점수가높을수록억제대간호수행능력이더높은것을의미한다. 할때 n=19가되므로각집단에 19명이요구되며중도탈락자를감안하여실험군 21명, 대조군 21명을초기대상자로선정하였다. 대상자선정기준은연구목적을이해하고참여를수락한자로대상자간의실험의확산을방지하기위해각각다른 2 개의대학부속병원을선택하여 1곳은대조군, 1곳은실험군으로임의할당하였다. 2개의중환자실은중환자실규모가침상수 25개로동일하며, 설치장비그리고입실환자 ( 내 외과등의종합과 ), 간호사인력수준 (22명) 등시스템이비교적유사하였으며, 해당병원의동의를얻은후실시하였다. 사전조사에참여한대상자는실험군 21명, 대조군 21명으로총 42명이었는데실험군 1명은교육에의불참, 대조군 1명은설문지작성부실로최종적으로연구에참여한대상자는실험군 20명, 대조군 20명이었다. 억제대사용에대한간호사교육프로그램개발과적용교육프로그램개발을위한준비 2005년 1월부터 4월까지문헌고찰을통해억제대사용을위한간호사교육을위해연구자본인의중환자실근무경험과중환자실간호사 5인과의면담을통해억제대사용및대안의현황을파악하였다. 2004년 5월경북지역 K시소재 2개대학부속병원중환자실에서근무하는중환자실경력 10년차이상의간호사 5인의인터뷰를통해억제대에대한교육요구도를조사하였으며교육요구의내용은억제대의적절한사용법과억제대이외의대안법등이었다. 연구방법연구설계 본연구의연구설계는억제대사용에대한교육을제공받은간호사와교육을제공받지않은간호사의억제대에대한지식, 태도및억제대간호수행능력의차이를비교하는비동등성대조군전후설계 (Nonequivalent control group pretestposttest design) 이다. 연구대상및표집방법본연구는 2005년 9월 1일부터 9월 27일까지자료수집을시행하였으며대상자는경북지역 K시소재 2개대학부속병원의중환자실에근무하는간호사를대상으로연구대상자를모집하였다. 본연구의표본크기는 Cohen이제시한표에서유의수준 (α) 0.05, 검정력 (1-β) 80%, 효과크기 (d) 0.63을적용 교육프로그램개발본교육프로그램의목표는간호사들에게억제대사용에대한교육을적용함으로써억제대의부적절한사용을감소시키고억제대사용시적절한간호중재능력을향상시키는것으로프로그램내용은 Park 등 (2005) 이개발한 evidence based nursing protocol: restraints use 와 Spool과 Cotter(2005) 가개발한 restraints-free care in nursing homes 의내용을토대로, 관련분야전문가에게자문을구하고, 국내외각종교재및매뉴얼, 문헌을고찰한후, 교육내용을구성하였으며, 교육내용을실제임상에서실습해보기위해교육에실습기간도포함시켰다. 교육내용은억제대의일반사항, 억제대사용전사정기준, 억제대의적절한사용중재와대안법, 억제대사용의의사결정단계등을 2회교육하고, 마지막 1회는억제대환자에대한간호수행을실습하는것으로하였다. 구성한교육프로그램의내용타당도를조사하기위해간호학전공교수 1인, 임상전문의 7명, 중환자실경력 10년이상인간호사 3인으로구성하였으며, 이들을대상으로교육프로그램 534 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월
억제대사용에대한간호사교육프로그램의효과 에대한타당도조사를실시하였다. 교육프로그램적용절차와방법실험군교육을위해해당병원간호부에연구내용과목적, 필요성을설명하고연구허락과협조를구했으며, 중환자실수간호사와면담을갖고구체적인진행일자와일시를상의하였다. 교육은실험군을대상으로 2005년 9월 2일부터 9월 15일까지매회 1시간정도, 주 1회씩총 3회운영하고, 억제대사용에대한교육프로그램에참여하게하였다. 교육장소는해당병원의강당을사용하였고, 3교대근무를하는간호사집단인연구대상자에대해같은시간에교육할수없어같은날다른시간을이용하여 2회로나누어 ( 오후근무자는오전에오전근무자는오후에교육 ) 본연구자가직접교육을실시하였다. 대상자가내용을쉽게이해할수있도록억제대의적절한사용및대안법에대한교육내용이수록된소책자를제작하여대상자에게배부하였다. 또한매주대상자가진행되는교육내용을쉽게볼수있도록파워포인트를준비하였고, 주제에따른토의와교육을실시하였다. 1, 2회쨰는교육과억제대사용에대한경험나누기가이루어졌고, 3회째는억제대사용전환자사정, 억제대의적절한사용과대안을적용하는방법을실습하고, 억제대환자에대한간호수행시문제점, 개선점에대해파악하였다. 연구도구본연구에사용된연구도구는대상자의일반적특성에대한도구와종속변수측정을위해억제대사용에대한지식, 태도, 억제대간호수행능력측정도구가사용되었다. 일반적특성나이, 학력, 결혼상태, 종교, 직위, 경력, 근무병동, 억제대사용관련특성등을조사하기위한 12개문항을포함하였다. 억제대사용에대한지식측정도구억제대사용에대한지식을측정하기위한도구는 Park 등 (2005) 이개발한근거중심억제대간호실무가이드라인에포함되어있는도구와 Spool과 Cotter(2005) 가개발한온라인억제대교육프로그램에포함되어있는도구, Janelli, Scherer, Kanski와 Neary(1991) 가개발한지식측정도구를본연구자가번역하여간호학전공교수 1인의조언을받아관련법규등국내임상상황에적합하게수정 보완하여사용하였다. 총 22 개의문항으로맞았을경우 1점, 틀리거나모르겠다고한경우에는 0점을주어점수화하였다. 최고 22점에서최저 0점까지분포가능하며점수가높을수록억제대사용에대한지식 이높은것을의미한다. 도구의신뢰도를검증한결과 Cronbach's α값은.77이었다. 억제대사용에대한태도측정도구억제대사용에대한태도측정도구는 Park(1997) 이중환자실간호사를대상으로태도를측정하기위해개발한도구와 Scherer 등 (1991) 이개발한태도측정도구를사용하였다. 억제대사용에대한태도를직접적으로측정하는도구는 10개의문항으로구성되었으며 Park(1997) 이중환자실간호사를대상으로태도를측정하기위해개발한도구로서 7점에서 1점까지의 7점어의구별척도이며어떤대상이나표적에대한태도가아니라행위그자체에대한좋아함또는싫어함의평가정도를의미한다. 억제대사용에대한태도가부정적인문항은역으로배점하고응답시고정반응을줄이기위해 4문항은역환산하도록배치하였다. 총점은최고 70점, 최저 10점까지분포가능하며점수가낮을수록억제대사용에대해부정적인태도를나타내는것으로본다. 본연구에서의 Cronbach's α값은.81이었다. 억제대사용에대한태도를간접적으로측정하는도구는 Scherer 등 (1991) 이개발한태도측정문항으로총 17문항이며특정행위의결과에대해갖는신념을의미한다. 각문항은 7점에서 1점까지의 7점척도로억제대사용에대한태도가부정적인문항은역으로배점하고응답시고정반응을줄이기위해 4문항은역환산하도록배치하였다. 총점은최고 119점, 최저 17점까지분포가능하며점수가낮을수록억제대사용에대해부정적인태도를나타내는것으로본다. 본연구에서의 Cronbach's α값은.74이었다. 억제대간호수행능력측정도구억제대간호수행능력측정도구는 Park 등 (2005) 이개발한도구를국내임상상황에적합하게수정 보완한 8문항으로각문항은 1점에서 4점까지의총 4점척도로점수의분포는최저 8점에서최고 32점까지이며점수가높을수록억제대간호수행능력이높음을의미한다. 본연구에서의 Cronbach's α 값은.88이었다. 자료수집절차본연구는경북지역 K시소재 2개대학부속병원의중환자실에근무하는간호사를대상으로종속변수의사전조사, 억제대사용에대한교육프로그램개발, 독립변수의처치 ( 간호사교육 ), 종속변수의사후조사순으로진행되었다. 자료수집은 2005년 9월 1일부터 9월 27일까지실시하였다. 실험군의사전조사는해당병원강당에서 2005년 9월 1일에 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월 535
여정민외 실시하였으며, 먼저연구에대한동의를얻은후, 일반적특성, 억제대사용에대한지식, 태도및억제대간호수행능력에대해자가평가로측정하였다. 측정에걸린시간은 20분~ 30분정도소요되었다. 대조군은해당병원강당에서 2005년 9월 1일실험군과동일한설문지를배부한후자가평가로측정하였다. 측정에걸린시간은 20분~30분정도소요되었다. 사전조사시실험군과대조군에게는자신이어떤집단에속하는지의여부나추후에사후설문조사가있을예정이라는것을알려주지않았다. 사후조사는교육종료시점 10일후인 9월 27일에억제대사용에대한지식, 태도및억제대간호수행능력에대해실험군, 대조군에게자가평가로측정하였다. 자료분석방법수집된자료는 SPSS/WIN 12.0을이용하여다음과같이분석하였다. 대상자의일반적특성은실수와백분율을구하고, 두집단간의일반적특성과억제대관련특성, 억제대사용에대한지식, 억제대사용에대한태도, 억제대간호수행능력에대한동질성검정은 χ²-test, t-test로분석하였다. 실험군과대조군의억제대에관한지식정도, 태도및억제대간호수행능력에대한정규분포여부를검증하기위해 Kolmogorov-smirnov test로분석하였다. 가설검증은 ANCOVA로분석하였다. 측정도구의신뢰도를측정하기위해 Cronbach's α를산출하였다. 연구결과대상자의일반적특성과동질성검증 연구대상자의일반적특성은연령은 20-29세가 30명 (75.0%) 으로대부분을차지하였으며 30세이상이 10명 (25.0%) 이었다. 임상경력의경우 1-3년미만이 15명 (37.5%), 3년이상이 25명 (62.5%) 으로나타났다. 직위는평간호사가 36명 (87.3%) 으로많았으며, 결혼상태는미혼이 30명 (75.0%) 으로많았다. 교육정도는전문대졸이 34명 (85.0%) 으로많았고, 중환자실근무경력은 1-3년미만이 22명 (55.0%), 3년이상이 18명 (45.0%) 으로나타났다. 억제대와관련된교육경험이없는경우가 34명 (85.0%), 억제대사용에대한규정이나지침의필요성에대해서는 그렇다 고응답한대상자가 39명 (97.5%), 억제대외의대안의필요성에 그렇다 고응답한대상자는 39(97.5%) 으로대부분을차지하였다. 실험군과대조군의연령, 임상경력, 직위, 종교, 결혼상태, 학력, 중환자실근무경력, 억제대와관련된교육경험, 억제대사용에대한규정및지침의필요성, 억 <Table 1> Homogeneity test of general characteristics Characteristics Categories Total(n=40) Exp.(n=20) Cont.(n=20) n(%) n(%) n(%) χ 2 p Age(years) 20-29 30(75.0) 13( 65.0) 17( 85.0) 1.05 0.306 30 10(25.0) 7( 35.0) 3( 15.0) Working period Less than 1 to 3 15(37.5) 7( 35.0) 8( 40.0) 0.11 0.744 (years) 3years and over 25(62.5) 13( 65.0) 12( 60.0) Position Staff nurse 36(90.0) 18( 90.0) 18( 90.0) 0.00 1.000 Charge nurse over 4(10.0) 2( 10.0) 2( 10.0) Religion Yes 20(50.0) 10( 50.0) 10( 50.0) 0.00 1.000 No 20(50.0) 10( 50.0) 10( 50.0) Marital status Single 30(75.0) 14( 70.0) 16( 80.0) 0.05 0.823 Married 10(25.0) 6( 30.0) 4( 20.0) Education Junior college 34(85.0) 16( 80.0) 18( 90.0) 0.02 0.878 Above college 6(15.0) 4( 20.0) 2( 10.0) ICU working Less than 1 to 3 22(55.0) 12( 60.0) 10( 50.0) 0.40 0.525 period (years) 3years and over 18(45.0) 8( 40.0) 10( 50.0) Education of related to restraints Need of regulations and guidelines on the use of restraints Need of alternatives to restraints (N=40) Yes 6(15.0) 4( 20.0) 2( 10.0) 1.02 0.780 No 34(85.0) 16( 80.0) 18( 90.0) Yes 39(97.5) 20(100.0) 19( 95.0) 1.03 0.310 No 1( 2.5) 0( 0.0) 1( 5.0) Yes 39(97.5) 19( 95.0) 20(100.0) 1.03 0.310 No 1( 2.5) 1( 5.0) 0( 0.0) 536 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월
억제대사용에대한간호사교육프로그램의효과 제대외의대안의필요성에서는통계적으로유의한차이가없어 (p >.05) 두집단간에동질성이확인되었다 <Table 1>. 실험처치전실험군과대조군의억제대사용에대한지식, 태도및억제대간호수행능력에대한동질성을검증하기위해 t-test로분석한결과, 유의한차이가나타나지않아 (p >.05) 실험전두집단의억제대사용에대한지식, 태도및억제대간호수행능력은동질하였다 <Table 2>. <Table 2> Homogeneity test of dependent variables (N=40) Exp.(n=20) Cont.(n=20) Variables t p Mean(SD) Mean(SD) Knowledge 12.00( 1.93) 11.58( 2.61) 1.53 0.152 Attitude(total) 111.85(10.77) 115.26(10.30) -1.31 0.532 Direct attitude 40.10( 5.97) 41.21( 6.80) -0.96 0.863 Indirect attitude 71.75( 4.80) 74.05( 3.50) -1.23 0.254 Nursing performance 16.40( 2.22) 16.62( 1.54) -0.21 0.685 가설검증 제 1 가설검증제 1 가설 : 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한지식점수가높을것이다. 제 1 가설을검증하기위해실험전억제대사용에대한지식을공변수로하고실험후억제대사용에대한지식의두군의차이를 ANCOVA로분석한결과, 중재후실험군 (19.29점) 이대조군 (11.37) 보다점수가유의하게높아 (F=62.66, p=0.000) 제 1 가설은지지되었다 <Table 3>. 제 2 가설검증 제 2 가설 : 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한태도점수가낮을것이다. 제 2 가설을검증하기위해실험전억제대사용에대한태도를공변수로하고실험후억제대사용에대한태도의두군의차이를 ANCOVA로분석한결과, 중재후실험군 (90.04점) 이대조군 (111.11점) 보다점수가유의하게낮아 (F=23.77, p=0.000) 제 2 가설은지지되었다 <Table 3>. 억제대사용에대한직접적태도, 간접적태도로나누어보았을때에도억제대교육프로그램에참여한실험군은대조군보다억제대사용에대한태도점수가유의하게낮은것으로나타났다 <Table 3>. 제 3 가설검증제 3 가설 : 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대간호수행능력점수가더높을것이다. 제 3 가설을검증하기위해실험전억제대간호수행능력을공변수로하고실험후억제대간호수행능력의두군의차이를 ANCOVA로분석한결과, 중재후실험군 (19.60점) 이대조군 (17.60점) 보다점수가유의하게높아 (F=3.28, p=0.032) 제 3 가설은지지되었다 <Table 3>. 논의 본연구는억제대사용에대한교육프로그램을개발하여중환자실간호사들에게교육을실시한후그효과를분석하였다. 연구결과, 실험군인중환자실간호사의억제대사용에대한지식이증가되었으며억제대사용에대한태도가변화되었으며, 억제대간호수행능력이높아진것으로나타났다. <Table 3> Comparison of pre and post-test knowledge, attitude and nursing performance in the experimental group and control group by ANCOVA (N=40) Variables Exp.(n=20) Cont.(n=20) Mean(SD) Mean(SD) Knowledge Pre 12.00( 1.93) 11.58(2.61) Post 19.29( 1.95) 11.37(2.19) Attitude(total) Pre 111.85( 9.24) 115.26(7.62) Post 90.04(11.70) 111.11(8.28) Direct attitude Pre 40.10( 5.97) 41.21(6.80) Post 28.71( 8.26) 39.95(6.48) Indirect attitude Pre 71.75( 4.80) 74.05(3.50) Post 61.33( 5.96) 71.16(4.17) Nursing performance * p <.05 ** p <.001 Pre 16.40( 2.22) 16.62(1.54) Post 19.60( 1.78) 17.60(1.07) F p 62.66 0.000** 23.77 0.000** 14.67 0.000** 16.67 0.000** 3.28 0.032* 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월 537
여정민외 이와같은연구결과를바탕으로억제대사용및대안법에대한교육프로그램의효과에대해논하고자한다. 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한지식점수가높을것이다 를검증한결과실험군이 19.29점으로대조군의 11.37점보다높았으며, 통계적으로유의한차이를보여, 억제대사용에대한교육이지식에높은영향을주는것을알수있었다. 이결과는억제대교육프로그램을개발하여간호사에게적용한결과억제대사용에대한지식을변화시킬수있었다는 Strumpf, Evans, Wangner와 Patterson(1992) 의연구결과와간호사에게급성기간호상황에서억제대적용시의중재와간호사정을포함한교육프로그램을적용하여억제대사용에관한인식을증가시켰고인식의증가는지식을변화시킬수있다고한 Smith 등 (2003) 의연구결과와일치한다. 지식에관한문항을각항목별로분석해보면 환자를침상에억제할때침상난간에억제대를묶으면안된다 항목은국내 Kang(2003) 의연구에서이항목에대해 33.8% 의정답률을보였던것으로본연구에서는교육을받지않은대조군이 10.0% 의정답률을보여두연구가공통적으로낮은지식수준을나타내었다. 반면 Janelli, Kanski와 Neary(1994) 의연구에서는이항목에대해 98.3% 의정답률을보였으며본연구에서는교육을받은실험군이 90.0% 의정답률을보여높은지식수준을나타내었는데이는억제대사용감소프로그램이실행되어온미국에비해억제대사용에대한규정이나지침이대부분마련되어있지않은우리나라병원환경에서비롯된것으로사료된다. 또한 경우에따라시트를억제대로사용할수있다 항목은 Kim(2000) 의연구에서응답자의 38.8% 만이 아니다 로답해가장낮은정답률을보였는데본연구에서도실험군의교육전 10% 만이 아니다 로답해낮은정답률을보였으나교육후 100% 의정답률을보였다. 이는 Janelli 등 (1994) 의중환자실간호사를대상으로한연구에서억제대사용에대한지식수준의차이는정보제공의부족으로인한것같다고언급하였듯이보수교육및정보제공이절실히필요함을알수있었다. 실험군과대조군의사후조사에서 억제대를적용한후매 15분마다환자를관찰해야한다 항목은실험군은 90% 의정답률을보였으나대조군은 0% 로모두틀려가장현저한점수차이를보였는데이는우리나라에이에관한규정된지침이없기때문이라고생각되며, 매 15분마다환자의억제대적용부위의순환이나운동- 감각의사정은억제대의신체적부작용을줄이고임상증상이나지남력의사정은억제대를제거할시점이나억제대를사용하지않는가능한중재들을이끌어낼수있으므로 (Bower & McCullough, 2000; Croke & Mayberrt, 2001; JCAHO, 2001; Sullivan-Marx, 2001) 환자사정에대한교육은억제대사용감소에매우긍정적인영향을미칠것으로사료된다. 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한태도점수가낮을것이다 를검증한결과실험군이 90.04점으로대조군의 111.11점보다낮았으며, 두군간에유의한차이를보여억제대사용에대한교육이억제대사용에대한태도변화에효과가있음을입증하였다. 이러한결과는미국의 3개주를대상으로억제대사용에대한교육적중재를시행하고교육전과교육후의억제대사용률을조사해본결과교육후의억제대사용률이상당히많이감소하였으며이러한결과는간호사들의교육후의태도변화에달려있었다고한 Dunbar와 Neufeld(2000) 의연구결과와파괴적인행동을보이는환자관리를위해간호사에게억제대사용에대한효과적인중재와간호사정을교육한결과억제대사용을감소시켰으며교육은인식을증가시켰고인식은태도를변화시킬수있다는 Smith 등 (2003) 의연구결과와도일치한다. 태도에관한문항을각항목별로분석해보면어의구별척도를이용한직접적태도의 억제대를사용하는것은매우안전하다~매우위험하다 (7~1점) 항목은실험군의교육전점수는 5.52점, 교육후점수는 3.25점으로가장차이가많이나는것으로나타났는데이는간호사들이평소에잘모르고있었던억제대의위험요인들을교육을통해인지했기때문인것으로여겨진다. 간접적태도에서 나는억제된환자를가족이보게되어당황한적이있다 항목의실험군의교육전점수는 5.29점, 교육후점수는 3.17점으로가장점수차이가많이났으며, 그다음으로교육전과후의높은점수차이를보이는항목은 담당의료진은환자가억제대사용을거부한다면사용하지않아야한다 로교육전 4.94점, 교육후 3.17점으로억제대사용에대한태도가부정적으로변화된것으로나타났다. 이러한결과는아직우리나라는구미선진국과는달리억제대사용에대한간호사의법적책임이모호하며, 억제대사용결정시환자나보호자의동의를꼭받아야한다는것과억제대사용이환자의위엄을빼앗고자율성을억압한다는인식이부족함을나타내며교육후윤리적, 법적문제에대한인식이높아진것으로사료된다. 또한본연구에서교육후억제대사용에대한지식이높아진실험군이억제대에대한태도또한부정적으로변화된것으로파악되었는데이는 Kim(2000) 과 Kang(2003) 의연구에서도억제대에대한지식정도가높을수록억제대사용에대한태도또한부정적으로변화하는것으로나타났으며 Ortiz-Pruitt(1995) 의연구에서도억제대사용과관련된지식이 538 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월
억제대사용에대한간호사교육프로그램의효과 높은대상자일수록억제대사용에대해부정적인생각을가지고있었다는연구결과와일치한다. 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대간호수행능력점수가더높을것이다 를검증한결과실험군이 19.60점, 대조군이 17.60점으로통계적으로유의한차이를보여, 억제대사용에대한교육이억제대간호수행능력을높이는데효과적임을알수있었다. 이는간호사들이억제대의일반사항, 억제대사용전사정기준, 억제대적절한사용중재와대안법, 억제대사용의의사결정과정에대한교육을통해억제대간호수행능력이강화된것으로생각된다. Smith 등 (2003) 은억제대교육프로그램적용으로환자의억제된시간이감소되었고전체적인억제대사용횟수도감소되었다고하였으며, 급성기간호에서파괴적인행동을보이는환자관리를위해간호사에게억제대를사용하지않는중재에대한지식과인식을증가시킬필요가있다고강조하였다. Coble과 Davis(2001) 의보고에서도간호사의억제대의위험성에대한관심과지식이높아질수록억제대프로그램개발이더욱증가할것이라고하였다. 따라서본연구의억제대교육프로그램의적용은억제대에대한간호사의지식과간호수행능력을증가시키고태도를변화시키며, 간호사의억제대에대한지식이향상됨에따라억제대사용에대한태도의변화형성에기여한다는것을확인할수있었다. 향후억제대와관련된다양한교육프로그램의개발과이와관련된지속적인직무교육이필요하며억제대사용감소를권장하는병원분위기를조성하기위해병원행정관리자와간호관리자는억제대에대한인식고취와억제대사용을감소하는데적극적인노력을기울여야할것으로사료된다. 결론및제언 본연구는억제대사용에대한교육프로그램을개발하고, 중환자실간호사를대상으로적용한후억제대사용에대한지식과태도및간호수행에미치는효과를검증하기위해시도되었다. 비동등성대조군전후설계를적용한유사실험연구로, 경북지역 K시소재 2개대학부속병원의중환자실에근무하는간호사중대상자선정기준에적합한간호사를대상으로실험군 20명, 대조군 20명이연구에참여하였다. 연구의진행과정은억제대사용에대한간호사교육프로그램을개발및적용하고, 그효과에대한가설을검증하는단계로이루어졌다. 자료수집과프로그램실시기간은 2005년 9월 1일부터 9월 27일까지로측정변수에대한사전조사, 총 3회의실험처치, 사후조사를실시하여자료를수집하였다. 프로그램효과를검증하기위해사용된측정도구로억제대사용에대한간호사의지식은선행연구에서개발된도구를본연구자가수정보완한지식측정도구를이용하였으며, 억제대사용에대한태도는박명화 (1997) 가개발한직접적태도측정도구와 Scherer 등 (1991) 이개발한간접적태도측정도구를본연구자가수정 보완한태도측정도구를이용하여측정하였다. 억제대간호수행능력은 Park 등 (2005) 의도구를바탕으로본연구자가수정 보완하여개발한억제대간호수행능력측정도구를사용하였다. 자료분석방법은 SPSS/WIN 12.0을이용하여두집단간의동질성검증은 χ²-test, t-test로, 종속변수의정규분포검증은 Kolmogorov-smirnov test, 가설검증은 ANCOVA를사용하여분석하였으며, 측정도구의신뢰도는 Cronbach's α를산출하였다. 연구결과는다음과같다. 제 1 가설에서 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한지식점수가높을것이다 를검증한결과실험군의억제대사용에대한지식점수가대조군과비교하여유의하게높은것으로나타났으므로 (F=62.66, p=0.000), 제 1 가설은지지되었다. 제 2 가설에서 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대사용에대한태도점수가낮을것이다 를검증한결과실험군의억제대사용에대한태도점수가대조군과비교하여유의하게낮은것으로나타났으므로 (F=23.77, p=0.000), 제 2 가설은지지되었다. 제 3 가설에서 억제대사용에대한교육프로그램에참여한실험군은교육에참여하지않은대조군보다억제대간호수행능력점수가더높을것이다 를검증한결과실험군의억제대간호수행능력점수가대조군과비교하여유의하게높은것으로나타났으므로 (F=3.28, p=0.032), 제 3 가설은지지되었다. 이상의결과는중환자실간호사에게제공된억제대사용에대한교육은억제대사용에대한지식을증가시키고, 억제대사용에대한태도를변화시키며, 억제대간호수행능력을높이는데효과가있는것으로나타내고있다. 따라서억제대사용에대한간호사교육프로그램은억제대사용시적절한간호중재능력을향상시키고, 부적절한억제대사용을줄이는데효과가있을것으로사료된다. 이상의연구결과를토대로다음과같은제언을하고자한다. 억제대사용에대한교육프로그램의대상자수및대상환경을확대하여, 다양한환경에서의연구가시행될필요가있다. 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월 539
여정민외 본연구에서는억제대사용에대한간호사교육후지식, 태도, 간호수행능력에대한자가평가를통해효과를검증하였으나간호사의실제억제대사용실태, 억제대사용횟수, 환자결과등을비교 분석하는연구가이루어져야할것이다. References Bower, F. L., & McCullough, C. S. (2000). Restraint use in acute care setting: Can it be reduced? J Nurs Adm, 30(12), 592-598. Choi, E. H. (1999). A study on the use of physical restraint in an ICU. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Coble, P., & Davis, J. (2001). Restraint reduction in a large tertiary medical center. J Nurs Adm, 31(7), 344-345. Croke, E., & Mayberrt, A. (2001). Physical restraint guidelines and care standards for use in nonpsychiatric acute care settings. J Leg Nurse Consultants, 12(1), 3-8. Dunbar, J., & Neufeld, R. R. (2000). Partnership beyond restraints: a statewide educational intervention to reduce restraints use. Ann Long-Term Care, 8(9), 47-54. Elk, S., & Ferchau, L. (2000). Physical restraints: are they necessary? Am J Nurs, 100(supple 5), 24-27. Evans, D., Wood, J., & Lambert, L. (2003). Patient injury and physical restraint devices: A systematic review. J Adv Nurs, 41(3), 274-282. Evans, L., Strumpf, N. E., Allen-Taylor, S. L., Capezuti, E., Maislin, G., & Jacobsen, B. (1997). A clinical trial to reduce restraints in nursing homes. J Am Geriatr Soc, 45, 675-681. Frengley, J. D., & Mion, L. C. (1998). Physical restraints in the acute care setting. Clin Geriatr Med, 14, 727-743. Janelli, L. M., Kanski, G. W., & Neary, M. A. (1994). Physical restraints: Has OBRA made a difference?. J Gerontol Nurs, 20(6), 17-21. Janelli, L. M., Scherer, Y. K., Kanski, G. W., & Neary, M. A. (1991). What nursing staff members really know about physical restraints?. Rehabil Nurs, 16(6), 345-348. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (2001). Comprehensive accreditation manual for hospitals (CAMH). Oakbrook Terrace, Illinois. Kang, S. H. (2003). A study on nurses' knowledge and attitude toward the use of physical restraints. Unpublished master's thesis, Chonnam National University, Chonnam Kapp, M. (1996). Physical restraints use in critical care: Legal issues. AACN Clin Issues Crit Care Nurs, 7, 579-584. Kim, K. S. (2000). A study on perceptions about physical restraint use of nurse's and doctors' in hospital setting. Unpublished master's thesis, Chung-Ang University, Seoul. Kim, K. S., Kim, J. H., Lee, S. H., Cha, H. K., Shin, S. J., & Chi, S. A. (2000). The physical restraint use in hospital nursing situation. J Korean Acad Nurs, 30(1), 60-71. Minnick, A. F.. Mion, L. C., Leipzig, R., Lamb, K., & Palmer, R. M. (1998). Prevalence and patterns of physical restraint use in the acute care setting. J Nurs Adm, 28(11), 19-24. O'Keffe, S., Jack, C. I. A., & Lye, M. (1996). Use of restraints and bedrails in a British hospitals. J Am Geriatr Soc, 44, 1086-1088. Ortiz-Pruitt, J. (1995). Physical restraint of critically ill patients: A human issue. Crit Care Nurs Clin North Am, 7(2), 363-373. Park, M. H. (1997). Study on the ICU nurses' intention to use restraints and related factors. Unpublished master's thesis, Keimyung University, Daegu. Park, M., Tang, J., & Ledford, L. J. (2005). Evidence Based based protocol-restraints. Iowa: University of Iowa gerontological nursing intervention research center, Research Dissemination Core. Scherer, Y. K., Janelli, L. M., Kanski, G. W., Neary, M. A, Morth, N. E. (1991). The nursing dilemma of restrains. J Gerontol Nurs, 17(2), 14-17. Si, M., Neufeld, R. R., & Dunbar, J. (1999). Removal of bedrails on a short-term nursing home rehabilitation unit. Gerontologist, 39, 611-614. Smith, N. H., Timms, J., Parker, V. G., Reimels, E. M., & Hamlin, A. (2003). The impact of education on the use of physical restraints in the acute care setting. J Contin Educ Nurs, 34(1), 26-33. Spool, M, M., & Cotter, V, T. (2005). Restraint-free care in nursing homes. Available at http://www.nursing.upenn.edu/ centers/hcgne/gero_tips/rfc/default.htm Strumpf, N. E., Evans, L. k., Wangner, J., & Patterson, J. (1992). Reducing physical restraint: Developing an educational program. J Gerontol Nurs, 18(11), 21-27. Sullivan-Marx, E. M. (2001). Achieving restraints-free care of acutely confused older adults. J Gerontol Nurs, 27(4), 56-61. Terpstra, T. L., & Doren, E. V. (1998). Reducing restraints: Where to start. J Contin Educ Nurs, 29(1), 10-16. Werner, P., & Mendelsson, G. (2001). Nursing staff member's intentions to use physical restraints with older people: testing the theory of reasoned action. J Adv Nurs, 35(5), 784-791. Whitman, G. R., Davidson, L. J., Rudy, E. B., & Sereika, S. M. (2000). Practice patterns related to mechanical restraint use across a multi-institutional health care system. Outcomes Manag Nurs Pract, 5(3), 102-111. 540 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월
억제대사용에대한간호사교육프로그램의효과 Effects of on Education Program for Nurses on the Use of Restraints Yeo, Jeong Min 1) Park, Myong Hwa 2) 1) Intensive Care Unit, Soonchunhyang University Gumi Hospital 2) Assistant Professor, College of Nursing, Keimyung University Purpose: This study was conducted to verify the effects of an education program of restraints use on nurses' knowledge, attitude and nursing performance related to restraints use. Method: A quasi experimental study with a pre and post non-equivalent design was used. The subjects were nurses who met the selection criteria and worked in intensive care units of two university hospitals located at K-city, Gyeongbuk. Twenty nurses in A hospital were designated as the experimental group and 20 nurses in B hospital as the control group. Result: The first hypothesis which assumed that the experimental group would have higher scores of knowledge than the control group was supported(f=62.66, p=0.000). The second hypothesis which assumed that the experimental group would have lower scores of attitude toward using restraints than the control group was supported(f=23.77, p=0.000). The third hypothesis which assumed that the experimental group would have higher scores of nursing performance than the control group was supported(f=3.28, p=0.032). Conclusion: An education program for nurses' on the use of restraints needs to be introduced to decrease inappropriate use of restraints. Key words : Restraints, Educational program, Knowledge, Attitude, Nursing performance Address reprint requests to : Yeo, Jeong-Min Intensive Care Unit, Soonchunhyang University Gumi Hospital 250, Gongdan-dong, Kumi, GyeongBuk 730-760, Korea Tel: 82-54-468-9114 Fax: 82-54-463-7504 E-mail: jmyeo1@hanmail.net 대한간호학회지 36(3), 2006 년 6 월 541