대한정형외과학회지 : 제 42 권제 4 호 2007 J Korean Orthop Assoc 2007; 42: 530-536 관절경적정복및경피적고정술을이용한주상골골절및불유합의치료 김병성ㆍ정대학 순천향대학교의과대학정형외과학교실 Arthroscopic Reduction and Percutaneous Fixation of Scaphoid Fracture and Nonunion Byung-Sung Kim, M.D., and Dae-Hak Chung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea Purpose: To analyze the results of an arthroscopic reduction and percutaneous fixation of scaphoid fracture and nonunion. Materials and Methods: Fourteen scaphoid fractures or nonunion patients were analyzed clinically. There were 13 men and 1 woman, with a mean age of 30 (14-45) years. The average follow-up time was 13 months (12-18). Three cases had delayed union, 5 cases had nonunion and 6 cases had a fracture. After fluoroscopic reduction and an arthroscopic examination, the scaphoid was fixed with an Acutrak screw or K-wire percutaneously. The serial radiographs were checked by 2 weeks to confirm the bony union. The Mayo wrist score and DASH were used to assess the functional result at the final follow up. Results: Bony union was acquired in 13 cases in a mean time of 8 weeks. The mean Mayo wrist score was 86 points (60-100) with 7 excellent, 4 good, 2 fair and 1 poor case. The mean DASH was 11.1 points (0-63.3). Conclusion: In scaphoid fracture and delayed union, good results could be obtained by an arthroscopic reduction and percutaneous fixation. However, in scaphoid nonunion, this technique should only be used in selected cases. Key Words: Scaphoid, Arthroscopy, Percutaneous fixation 서론주상골골절은젊은연령층의성인남자에서잘발생하며, 모든수근부손상중에서원위요골골절다음으로흔하다. 발생빈도는전체골절의약 2%, 원위요골골절의약 10%, 수근골골절의약 80% 를점하고있다. 조기진단에실패했거나골절부의전위가동반된경우수술적치료가권장된다 1,2). 수술적치료법으로는고식적인개방적절개를통한관혈적정복과내고정술이일반적이었는데, 최근에는주상골의골절에서관절경과영상증폭장치의도움으로경피적내고정이가능하다 14). 경피적내고정술은개방적절 통신저자 : 김병성경기도부천시원미구중동 1174 순천향대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 032-621-5262 ㆍ FAX: 032-324-9577 E-mail: kbsos@schbc.ac.kr * 본논문의요지는 2006 년도대한정형외과학회추계학술대회에서구연되었음. 개술을통한내고정술보다연부조직의손상이적기때문에수술후고정기간이짧아조기관절운동을가능하게해주며, 개방적절개에따른합병증을줄일수있다 16,21). 그러나이와같은주상골골절과불유합에있어서관절경적정복과경피적고정술의결과에대한보고는많지않다. 이에본저자들은관절경적정복과경피적내고정술의방사선학적, 임상적치료결과를보고하고자한다. 대상및방법 2004 년 11월부터 2005년 12월까지주상골골절및불유합으로관절경을이용하여경피적고정술을시행받은 Address reprint requests to Byung-Sung Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, 1174, Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 402-767, Korea Tel: +82.32-621-5262, Fax: +82.32-324-9577 E-mail: kbsos@schbc.ac.kr 530
관절경적정복및경피적고정술을이용한주상골골절및불유합의치료 531 Fig. 1. (A) With fluoroscopic guidance, after initially extending the wrist, a volar guide-wire was driven in a volar to dorsal direction after reducing the fracture. Next the wrist was flexed and a dorsal guide-wire was driven in the dorsal to volar direction. (B) An arthroscopic examination includes visualization of the fracture gap and integrity of the interosseous ligament. (C) A standard cannulated Acutrak screw, 4 mm shorter than the length of the scaphoid, was inserted. 14예를대상으로연구를시행하였다. 골절부에큰낭종이있거나, 경화성이관찰되거나, 가관절이형성되었거나, 혹은 humpback 변형이관찰되는경우는연구대상에서제외하였다. 남자가 13예, 여자가 1예였으며, 평균연령은 30세 (14-45), 평균추시기간은 13개월 (12-18) 이었다. 수상원인은스포츠손상 6예, 교통사고 2예, 낙상 3예, 넘어져골절된경우가 3예였다. 주상골골절이 6예, 지연유합이 3예, 불유합이 5예이었다. 수상후수술까지의기간은지연유합의경우평균 64일, 불유합의경우 414일, 골절의경우 11일이었다. 수술전전후면, 측면단순방사선검사및컴퓨터단층촬영 (CT) 을시행하였으며, 골절의분류는 Herbert 분류를사용하였다. 수술방법은영상증폭장치하에수근관절을신전시켜골절의정복상태를확인하며, 전방에서주상골의중심축을따라유도핀 ( 직경 1.1 mm) 을삽입 하였다. 이후수근관절을굴곡회내전하여후방에서주상골의중심축을따라유도핀 ( 직경 1.1 mm) 을삽입하였다. 후방에서삽입한유도핀을전방으로뽑아내고관절경검사를시행하였다. 요측또는척측중수근 portal 을이용하여영상증폭장치에서관찰되는주상골골절면의정복상태가관절경상으로도만족스러운지확인하고, 주상월상간격및월상삼각간격도관찰하였다. 이때불충분한정복에대해유도핀을골절면까지후진시켜재정복을시도하고, 보다주상골중심축에위치한유도핀을선택한후선택한유도핀주위로골절부회전을막기위한핀을평행하게삽입하였다. 이후나사의길이측정및 reaming 을한후에 Acutrak 나사를고정하였다 (Fig. 1). K- 강선을삽입한 2예를포함한 6예에서전방삽입을시행하였고 (Fig. 2), 8예에서후방삽입을시행하였다 (Fig. 3). 주상월상인대완전파열이있었던한예와
532 김병성ㆍ정대학 Fig. 2. (A) Oblique radiograph of an 18-year old man shows scaphoid nonunion. (B) CT shows bone resorption and a gap at the scaphoid waist. (C) Postoperative 12 months posteroanterior radiograph of the wrist shows bony union and a volarly inserted screw. Fig. 3. (A) Oblique radiograph of 20-year old man shows scaphoid delayed union. (B) CT shows a gap at the scaphoid waist. (C) Postoperative 12 months posteroanterior radiograph of the wrist shows bony union and a dorsally inserted screw. 원위 요골 골절과 동반된 한 예에서 Acutrak 나사 대신 1,1 mm K-강선 두 개를 삽입하였다. 결 과 Herbert 분류에 의해 A2가 1예, B2가 5예, C가 3예, 수술 후 평균 5.4주간(4-6주) 단상지 탈부착형 무지 D1이 5예이었다. 술 전 전후면 및 측면 단순 방사선 사진 포함 고수상 부목 고정을 시행하였고, 이후 능동적 관절 상 주상골내 각은 평균 32도 및 29도였고, 술 후 각각 운동을 허용하였다. Mayo wrist score와 DASH를 이용 36도 및 28도로 그 차이는 유의하지 않았다(p=0.198, 6,8) 한 기능적 평가를 최종 추시 시에 시행하였고, 골유합 p=0.737). 3도의 주상 월상 인대 손상이 1예에서 관찰되 유무를 확인하기 위해 2주 간격으로 단순 방사선 검사를 었는데, 이는 술 전 단순 방사선 소견 상에서도 주상 월상 시행하였다. 관절경 소견 중 주상 월상 인대 및 월상 삼각 간격이 벌어져 있던 경우로, 주상 월상간 경피적 K-강선 13) 인대의 손상을 Geissler 분류에 의해 구분하였다. 고정술을 추가적으로 시행하였다. 고정은 12예는 Acu- 통계처리는 SPSS V11.0 통계처리프로그램을 이용하 trak나사를 사용하였고, 2예는 K-강선(0.045-in)을 사 여 Independent and paired t test를 적용하였고, p값 용하였다. 골유합은 총 14예 중 13예에서 얻을 수 있었 이 0.05미만인 것을 유의한 것으로 평가하였다. 고, 그 시기는 평균 8 (4-24)주였다(Table 1). 평균 골유 합 시기를 골절 유형에 따라 구분하면, 골절의 경우 평균
관절경적정복및경피적고정술을이용한주상골골절및불유합의치료 533 Table 1. General Data of the Patients Time to Herbert Time to Mayo wrist Case Sex Age Grip (%) ROM ( o ) surgery (day) class union (wk) score 1 M 20 85 C 6 95.7 140 90 2 M 20 57 C 5 100 140 100 3 F 26 51 C 6 78.9 140 90 4 M 23 683 D1 24 97.4 140 85 5 M 24 180 D1 8 60 100 75 6 M 16 605 D1 24 77.6 140 90 7 M 18 187 D1 6 86.7 140 85 8 M 40 140 D1 6 100 100 85 9 M 32 10 B2 4 72.6 100 60 10 M 45 8 B2 6 25 140 90 11 M 22 8 B2 4 100 140 100 12 M 15 14 B2 4 98.8 140 100 13 M 13 21 B2 N* 86 140 85 14 M 37 6 A2 4 66 100 65 Mean 25 147 8 80.9 126.9 86 *N, fibrous nonunion. 4.4주, 지연유합이나불유합의경우는 11.3주로유의한차이는없었으나 (p=0.11), 수상시점으로부터수술까지걸린기간으로구분하면 6개월미만이었던경우가평균 4.9주, 6개월이상이었던경우가평균 15.5 주로유의한차이가있었다 (p<0.01). 골절을제외한지연유합과불유합예에서술전평균수근관절운동범위는굴곡 65도, 신전 65도이었다. 전체예에서술후평균수근관절운동범위는굴곡 63.9 도, 신전 63.9 도이었고, 파악력은건측에비해 80.9% 이었다. Mayo wrist score 를이용한기능적평가에서는평균 86 점 (60-100) 으로, 우수 7예, 양호 4예, 보통 2예, 불량 1예이었고, DASH 는평균 11.1 (0-63.3) 이었다. 합병증으로주상월상인대완전파열로 K-강선을사용한한예에서핀주위감염이관찰되어술후 8 주경핀제거후핀주위감염이호전되었다. 그러나, 최종추시에서섬유성불유합으로판정되었고환자에게수술을권유하였으나, 환자는특별한증상이없어경과관찰중이다. 고찰전위가없는주상골골절의경우에는보전적치료를할수있지만장기간의석고붕대고정은일상생활의불편과직업으로의복귀가늦어진다는문제가있다. 따라서대부분젊고활동성이강한사람들에서주로발생하는주상 골골절에서견고한내고정술을통한조기직업복귀가보존적치료보다사회경제적관점에서유리하다는주장은수술적치료의대상이확대되어가는현추세를반영한다고하겠다 9). 수술적치료방법에는개방적내고정술을이용할경우연부조직의손상, 특히수장측주요인대에대한손상을가하므로석고붕대고정이필요하다. 개방적수장측도달법에의한수장부인대에대한손상이발생하면수근불안정성이일어날수있다고하였다 3). 이에반해경피적내고정술은 5 mm 가량의작은피부절개와최소한의연부조직손상으로, 장기간의고정이불필요하여조기관절운동의회복은물론술후증식성반흔등의합병증을줄일수있는장점이있어점차그사용이늘고있다. 최근에골절편의전위가도수정복이가능한경우에는개방성정복보다는경피적술기를이용해좋은결과를보고하였다 7,14). 주상골골절은초기진단이되지못하고적절한치료를받지못하면불유합이발생할가능성이크다. 섬유성불유합은골절선의미세움직임이나, 골절이치유되어도스트레스를이길수있을만큼충분히골의재형성이되지못해발생하는것으로, 섬유성불유합의반이상이불유합으로이행한다 19). 기계적인고정력의부재로인해골절치유과정이실패하기때문에불유합이발생하며, 주상골불유합에서골이식술없이단순히압박나사를이용
534 김병성ㆍ정대학 하여내고정술을시행함으로써골유합을얻었다고보고하였다 12). 이러한섬유성주상골불유합은견고한내고정술만으로골절의미세움직임을막아골치유과정을계속유지시킴으로써골유합을획득하는것으로본다. 본연구에서는골유합유무를확인하기위해단순방사선검사를하였는데, 이는컴퓨터단층촬영보다부정확하므로숨은불유합을골유합된것으로오인할소지가있어골유합이의심스러운경우컴퓨터단층촬영을통해골유합을확인하였다. 경피적나사고정을통한주상골골유합율은 90-100% 로보고하고있다 4,16,18). 본연구에서도 93% 의골유합율을얻었는데, K 강선만으로고정한경우에서섬유성불유합되었다. 본연구에서는불유합중에서도낭종이나, 경화성혹은 humpback 변형이없는제한된경우에만이술식을시행하여골이식없이골유합을얻었다. 이는해부학적정복과 Acutrak 나사로골절부위에압박력을주면서, 연부조직손상을줄여혈액공급장애를최소화했기때문인것으로생각한다. 그러나, 수상시점으로부터수술까지걸린기간이 6개월이상이었던경우는골유합까지평균 15.5 주가소요되어, 골유합의증거가분명히보이기전까지환자로하여금스포츠나육체노동활동에제한을두었다. 이는골유합시기만을가지고평가한다면, 골이식을하지않은경우골이식을한경우보다골유합까지걸린기간이길수도있음을보여준다. 경피적나사고정술에서수상후 6개월이상경과된불유합에서의골유합시기가다른저자들의경우도본연구와비슷하다 13). 따라서, 조기에힘든활동이요구되는환자의경우에는골이식을통한골유합시기의단축도필요할것으로본다. 저자들은내고정으로 2예를제외하고가능하면모두 Acutrak 나사를사용하였는데, 이는 K강선에비해골절부에압박력을줄수있는장점과추후내고정물제거가필요없기때문이다 1,10). 삽입방향의결정은골절의위치에따라원위부는전방삽입을, 근위부는후방삽입을선택하였고, 요부의경우는전후방유도핀을삽입하여보다주상골중심축에위치한핀을선택하였다. 저자들의경우후방삽입이조금더많았고, 후방삽입이전방삽입에비해나사를중심축에위치시키기수월하였다. 관절경적정복술의장점으로영상증폭장치에서확인한정복상태를보다정확히평가할수있다는점과골간 인대손상과같은연부조직손상에대한추가적정보를얻을수있다는점이있겠다 15,20). 실제로전위가없거나심하지않은경우는영상증폭장치에서확인된정복만으로도해부학적정복을얻을수있으나, 전위가심하거나도수정복이쉽지않은경우는개방성정복이추천되고있다 5). 그러나, 이러한경우에도관절경으로관찰하면서직접근위및원위골편을조이스틱방법을이용하거나, 관절경 portal을통해겸자등으로직접정복한다면개방성정복과같은효과를내면서도, 경피적고정술이가능할것이다. 저자들은전위가심하지않은경우수근부견인상태에서의관절경검사가오히려골절부위전위를유발시킬수있을것으로판단해, 관절경검사전에유도핀을삽입하였고, 영상증폭장치에서확인된정복상태는대부분관절경으로도해부학적정복이된것을확인할수있었다. 그러나정복이잘되지않거나영상증폭장치에서정복상태를잘알기어려웠던경우, 또는영상증폭장치에서정복이된것으로판단했으나관절경상에서는정복상태가해부학적이지못했던경우를일부에서직접확인할수있었고, 보다정확한정복을얻기위한조작을추가로시행하여개방적술식을피할수있었다. 골간인대손상은저자에따라 13-26% 까지보고되고있으나 11,17), 저자들의경우는 14예중한예에서만 3도의주상월상인대손상이관찰되었다. 이렇게타문헌에서인대손상이더욱많게보고되는것은, 먼저골절정복및유도핀삽입으로골절을안정화시킨후관절경을시행한본연구와달리골절정복이전에견인상태에서관절경을먼저시행했기때문인것으로설명할수있다. 왜냐하면주상골요부골절부가견인되면, 관절경상에서골간인대이완정도가증가될수있다. 실제로인대이완은그정도가대부분 2도정도로그치료도 K-강선삽입술이아닌변연절제술이나전기응고술을시행한것으로보고하였다 11,13). 역으로골절정복과유도핀삽입으로안정화된주상골이골간인대의안정성을부여하여관절경상에서인대이완정도를감소시킬수도있다. 향후이에대해생역학적연구와더불어대규모전향적연구가필요할것으로생각한다. 술전척측부동통을호소한경우는없었기때문에요수근관절경을별도로시행하여삼각섬유연골복합체손상유무를관찰하지는않았다. Mayo wrist score와 DASH 를이용한기능적평가에서도다발성골절로인한동반손상이있었던예를제외하
관절경적정복및경피적고정술을이용한주상골골절및불유합의치료 535 고는모두만족할만한결과를보였다. 이는불유합의경우에도경피적내고정술로충분한기능적회복이됨을말해준다. 결론주상골골절및지연유합의치료에서관절경을이용한경피적나사고정술은최소침습적방법으로방사선학적, 임상적으로만족할만한결과를얻을수있었으나, 주상골불유합의경우에있어서는골유합에걸리는기간이길어질수있으므로환자선택에주의가요구된다. 참고문헌 1. Adams BD, Blair WF, Reagan DS, Grundberg AB: Technical factors related to Herbert screw fixation. J Hand Surg Am, 13: 893-899, 1988. 2. Filan SL, Herbert TJ: Herbert screw fixation of scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br, 78: 519-529, 1996. 3. Garcia-Elias M, Vall A, Salo JM, Lluch AL: Carpal alignment after different surgical approaches to the scaphoid: a comparative study. J Hand Surg Am, 13: 604-612, 1988. 4. Haddad FS, Goddard NJ: Acute percutaneous scaphoid fixation. A pilot study. J Bone Joint Surg Br, 80: 95-99, 1998. 5. Herbert TJ: Open volar repair of acute scaphoid fractures. Hand Clin, 17: 589-599, 2001. 6. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C: Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder, and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med, 29: 602-608, 1996. 7. Kamineni S, Lavy CB: Percutaneous fixation of scaphoid fractures. An anatomical study. J Hand Surg Br, 24: 85-88, 1999. 8. Lim JY, Lee HY, Song JH, Kang JW, Lee JY: Evaluation of the reliability, construct validity, and responsiveness of the Korean version of the DASH. J Korean Soc Surg Hand, 10: 192-198, 2005. 9. Rettig AC, Kollias SC: Internal fixation of acute stable scaphoid fractures in the athlete. Am J Sports Med, 24: 182-186, 1996. 10. Rettig ME, Raskin KB: Retrograde compression screw fixation of acute proximal pole scaphoid fractures. J Hand Surg Am, 24: 1206-1210,1999. 11. Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM: Results of arthroscopic reduction and percutaneous fixation for acute displaced scaphoid fractures. Arthroscopy, 21: 620-626, 2005. 12. Slade JF, Dodds SD: Minimally invasive management of scaphoid nonunions. Clin Orthop Relat Res, 445: 108-119, 2006. 13. Slade JF 3rd, Geissler WB, Gutow AP, Merrell GA: Percutaneous internal fixation of selected scaphoid nonunions with an arthroscopically assisted dorsal approach, J Bone Joint Surg Am, 85(Suppl 4): 20-32, 2003. 14. Slade JF 3rd, Grauer JN, Mahoney JD: Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of scaphoid fractures with a novel dorsal technique. Orthop Clin North Am, 32: 247-261, 2001. 15. Slade JF, Taksali S, Safanda J: Combined fractures of the scaphoid and distal radius: a revised treatment rationale using percutaneous and arthroscopic techniques. Hand Clin, 21: 427-441, 2005. 16. Sung IH, Jung JH, Lee KH, Choi CH, Yoon JP: Palmar percutaneous cannulated Herbert-Whipple screw fixation of scaphoid fractures. J Korean Soc Surg Hand, 10: 129-135, 2005. 17. Taras JS, Sweet S, Shum W, Weiss LE, Bartolozzi A: Percutaneous and arthroscopic screw fixation of scaphoid fractures in the athlete. Hand Clin, 15: 467-473, 1999. 18. Trumble TE, Gilbert M, Murray LW, Smith J, Rafijah G, McCallister WV: Displaced scaphoid fractures treated with open reduction and internal fixation with a cannulated screw. J Bone Joint Surg Am, 82: 633-641, 2000. 19. Trumble TE, Clarke T, Kreder HJ: Non-union of the scaphoid. Treatment with cannulated screws compared with treatment with Herbert screws. J Bone Joint Surg Am, 78: 1829-1837, 1996. 20. Whipple TL: The role of arthroscopy in the treatment of intra-articular wrist fractures. Hand Clin, 11: 13-18, 1995. 21. Yip HS, Wu WC, Chang RY, So TY: Percutaneous cannulated screw fixation of acute scaphoid waist fracture. J Hand Surg Br, 27: 42-46, 2002.
536 김병성ㆍ정대학 = 국문초록 = 목적 : 주상골골절및불유합의치료에서관절경을이용하여경피적고정술을시행후그결과를분석하고자한다. 대상및방법 : 주상골골절및불유합으로진단받고수술받은 14 예를대상으로하였다. 남자가 13 예, 여자가 1 예였으며, 평균연령은 30 세 (14-45), 평균추시기간은 13 개월 (12-18) 이었다. 주상골지연유합이 3 예, 불유합이 5 예그리고주상골골절이 6 예이었다. 영상증폭장치하에정복한후관절경상으로확인하고, Acutrak 나사또는 K 강선으로경피적으로고정하였다. 골유합유무를확인하기위해 2 주간격으로단순방사선검사를시행하였다. 기능적평가는 Mayo wrist score 와 DASH 를이용하였다. 결과 : 후방삽입이 8 예, 전방삽입이 6 예이었다. 골유합시기는평균 8 주로 14 예중 13 예에서얻을수있었다. Mayo wrist score 는평균 86 점 (60-100) 으로, 우수 7 예, 양호 4 예, 보통 2 예, 불량 1 예이었고, DASH 는평균 11.1 (0-63.3) 이었다. 결론 : 주상골골절및지연유합의치료에서관절경을이용한경피적나사고정술은만족할만한결과를얻을수있었으나, 주상골불유합의경우에있어서는환자선택에주의가요구된다. 색인단어 : 주상골, 관절경, 경피적고정술