Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 12 December 2010 골반경하질식자궁절제술과골반경하상자궁경부자궁절제술의비교연구 단국대학교의과대학산부인과학교실 진 건 Comparative study of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and laparoscopic supracervical hysterectomy Keon Jin, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea Objective: To compare the clinical results between laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH) in women with uterine leiomyoma. Methods: One hundred four women underwent laparoscopic hysterectomy for the treatment of uterine leiomyoma between July 2008 and December 2009. A total of 60 women decided to undergo complete hysterectomy with removal of uterine cervix (LAVH group) and 44 women wished to preserve the uterine cervix (LSH group). Outcome measures including patient's characteristics, operating time, blood loss, rate of complications, were assessed and compared between groups. Results: The women in the LAVH group were significantly older as compared with the LSH group, 45.16±0.84 years versus 42.41±0.62 years respectively. There were no significant differences in patient's characteristics (body mass index, parity, prior surgery) between the two groups. The mean operating time was 64.07±2.37 min. for LAVH group and 69.76±2.01 min. for LSH group; the mean hemoglobin change was 1.62±0.13 g/dl for LAVH group, 1.83±0.14 g/dl for LSH group, no significant differences were noted between two groups respect to the mean operating time and the mean hemoglobin change. There is no post-operative complications in both LAVH and LSH group. Conclusion: Based on our results, in women with uterine leiomyoma, LAVH and LSH seem to be the preferred hysterectomy techniques. The mean age was younger in LSH group, but did not appear to offer any significant benefits over LAVH. LAVH proved to be a valid alternative to LSH, and appropriate method for laparoscopic hysterectomy. Key Words: Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, Laparoscopic supracervical hysterectomy 부인과수술에서골반경을이용한미세침습수술법은작은수술절개, 통증감소, 상처의빠른회복, 일상생활로빠른복귀등의장점으로인해서널리사용되고있다. 1989 년 Reich 등 1 에의하여최초로복강경을이용한자 접수일 :2010. 10. 6. 수정일 :2010. 11. 25. 채택일 :2010. 12. 1. 교신저자 : 진건 E-mail:keonjin@dankook.ac.kr * 이연구는 2008학년도단국대학교대학연구비의지원으로연구되었음. 궁절제술이시행된이래과거복식으로시행되던대다수의자궁절제술이골반경수술로대체되었으며, 2 수술이시도된초기에는임신 3개월이상크기의자궁근종이나중증의침습적인자궁내막증, 골반내유착, 자궁부속기종괴와동반된경우, 확진되지않은골반종괴등에있어서주로복식자궁절제술이시행되었으나, 수술기구의발달과술기의향상으로인하여복강경하자궁절제술로수술할수있는범위가넓어졌다. 3 이러한골반경하자궁절제술 (laparoscopic hysterectomy) 은적은수술이환율로전통적으로 - 1118 -
진건. LAVH 와 LSH 의비교연구 복식또는질식자궁절제술로시행되어왔던광범위한부인과양성질환의수술을대체하고있다. 골반경을이용한자궁절제술에는완전자궁절제술인골반경하질식자궁절제술 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH) 과골반경하완전자궁절제술 (total laparoscopic hysterectomy) 등이있으며, 불완전자궁절제술에는골반경하상자궁경부자궁절제술 (laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH) 이있다. LSH 는미세침습수술기법으로비정상자궁출혈의치료를위하여 1990 년대에개발되었다. LSH 는수술기법의안전성, 유효성, 재현성등은확인되어있으나, 4,5 이러한증명된유효성에도불구하고수술후주기적출혈과자궁경부암의두려움등의문제로널리사용하는데장애가되고있다. 6 LAVH 수술은골반경식과질식접근의두가지수술절차로이루어져있어수술의시행에어려움이있으며, 각수술절차와관련되어위험도가증가한다고하였으며, 7 LAVH 에비하여 LSH 는짧은수술시간과수술중적은출혈량, 정상생활로의조기복귀등의이점이있다고보고하였다. 7-9 이에저자는자궁근종환자에서 LAVH 의 LSH 수술의임상적지표를비교하여각수술의장단점을확인하고자본연구를시행하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상자궁근종의적응증으로단국대학교병원산부인과에서 2008 년 7월부터 2009 년 12월까지 LAVH 를시행받은 60 명과골반경하 LSH 를시행받은 44명을대상으로하였다. 수술전모든환자에서자궁경부암검사를시행하였으며, 복부또는질초음파를시행하여자궁과자궁부속기의병변을확인하고, 자궁크기가 500 g 이상으로예상되는거대자궁근종의경우와부수적인수술을시행한경우는대상선정에서제외하였다. 수술방법선택은각수술의장단점에관하여충분히설명들은후대상환자개인이결정하였으며, 수술전모든환자에게수술방법및수술전후의합병증에대해설명하고수술동의서를받았다. 2. 연구방법 LAVH 와 LSH 등모든수술은개인별차이를없애기위하여동일수술자와수술보조자에의하여시행되었다. 환자의의무기록을검토하여대상환자의연령, 체질량지수 (body mass index), 출산력, 개복수술기왕력, 수술시간, 수술후혈색소치변화, 수술합병증등을조사하였다. 자료의통계처리는 SPSS ver. 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을사용하였으며, 각항목별빈도의차이는카이제곱검정법 (chi-square test) 과 t-test 로분석하였으며, 검정결과는 P 값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의하다고판정하였다. 3. 수술방법 1) LAVH 전신마취하에반쇄석위 (semi-lithotomy position) 자세로위치하게하고자궁거상기를설치하여자궁의조작을용이하게하였다. 기복을만들기위해제대하부를절개한후 Veress needle 을복강내에삽입하고 CO 2 가스를주입한후직경 11 mm 의트로카를삽입하였고이를통하여내시경카메라를장치하였다. 치골상부 2~3 cm 위치에직경 12 mm, 좌측하복부에직경 5 mm 트로카를삽입하였다. 자궁을거상한상태에서 endoscopic linear stapler & cartridges (Endo-GIA, Ethicon, Somerville, NJ, USA) 를이용하여부속기의절단과결찰을한후, 방광 -자궁장막을절개하여자궁경부와방광을분리하였다. 복강내의시술이끝난후질식접근법으로자궁경부, 질경계부위의점막을원형으로절개하고박리한후, 자궁천골인대 (uterosacral ligament) 와자궁주위조직 (parametrium) 을절제, 결찰한후절단된자궁은질을통하여제거하였으며, 복막과질벽절개 (colpotomy) 부위를봉합하였다. 2) LSH LAVH 수술과같은과정을통하여복강내에서자궁부속기의처리가된후양측자궁동맥을양극소작기로충분히소작하였다. 단극소작기로자궁경부의최상단협부부위를절개하여자궁체부를분리하였으며절제된자궁체부는분쇄기를사용하여체외로배출하였다. 절개된자 - 1119 -
대한산부회지제 53 권제 12 호, 2010 궁경부와방광의경계부위의복막을봉합하였다. 결과 1. 대상의일반적특성 -연령, 체질량지수, 출산력, 수술기왕력 에서는 45~100 분의분포를보였고, LSH 군에서는 40~100 분의분포를보였다. 평균수술시간은 LAVH 군의경우 64.07±2.37분, LSH군의경우 69.76±2.01분 (P=0.074) 로유의한차이는없었다 (Table 2). 3. 수술후혈색소치변화 환자의연령별분포는 LAVH 군에서 37세에서 55세까지였으며, LSH 군에서는 33세에서 50세까지였다. 평균연령은 LAVH 군에서 45.16±0.84 세, LSH 군에서 42.41±0.62 세로 (P=0.011) LSH 군에서유의하게평균연령이적었다. 환자의비만도를알아보기위한체질량지수에서는 LAVH 군에서 23.89±0.43, LSH 군에서 23.10±0.44 로 (P=0.201) 유의한차이는없었다. 출산력은 LAVH 군에서 1.84±0.11 회, LSH 군에서 2.02±0.07 회로 (P=0.166) 유의한차이는없었다. 수술기왕력에있어서는 LAVH 군에서 0.28±0.06 회, LSH 군에서 0.46±0.07회 (P=0.082) 로유의한차이는없었다 (Table 1). 수술후혈색소치변화는수술전과수술제1 일의차이로정의하였다. 수술후평균혈색소치의감소는 LAVH 군에서 1.62±0.13 g/dl, LSH 군의경우 1.83±0.14 g/dl (P=0.272) 로유의한차이는없었다 (Table 3). 4. 수술합병증 LAVH 군과 LSH 군모두수술후주요합병증은발생하지않았다. 고찰 2. 수술시간 수술시간의산정은마취후피부절개시점에서최후피부봉합완료시점까지로정의하였다. 수술시간은 LAVH 군 1940 년이전에는미국에서의자궁절제술의 95% 는불완전자궁절제술 (subtotal hysterectomy) 로시행되었다. 10 그이후자궁절제술을요하는많은자궁병변은자궁체부만의문제로국한하여일반적으로자궁경부절제술은필수사항 Table 1. Patient s characteristics LAVH (n=60) LSH (n=44) P Age (yr) 45.16±0.84 42.41±0.62 <0.005 BMI 23.89±0.43 23.10±0.44 0.201 Parity 1.84±0.11 2.02±0.07 0.166 Prior surgery 0.28±0.06 0.46±0.07 0.082 LAVH: laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LSH: laparoscopic supracervical hysterectomy, BMI: body mass index, Body weight (kg)/height (m) 2. Table 2. Operating time LAVH (n=60) LSH (n=44) P Operating time (min) 64.07±2.37 69.76±2.01 0.074 LAVH: laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LSH: laparoscopic supracervical hysterectomy. Table 3. Hemoglobin change LAVH (n=60) LSH (n=44) P Hemoglobin change (g/dl) 1.62±0.13 1.83±0.14 0.272 LAVH: laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy, LSH: laparoscopic supracervical hysterectomy. - 1120 -
진건. LAVH 와 LSH 의비교연구 이아닌것으로간주되었으며, 이러한복식불완전자궁절제술은완전자궁절제술에비하여 50% 정도수술사망률이적다고하였다. 11 그러나 1940 년대이후항생제등의의약품, 혈액은행, 수술적기법의발전으로자궁절제술은완전자궁절제술로전환되는결과를나타내었다. 이는첫째항생제의사용으로이환율이감소하였으며, 둘째마취기술의발전으로마취관련이환율과사망률이감소하게되었다. 결론적으로수술적이환율은마취시간이아닌수술적절차자체에의한개선된수술적훈련을통하여자궁경부절제가용이하게되었다. 따라서이러한진보와자궁경부를보존하는것은자궁경부암의위험성을증대시킬수있다는염려로인하여완전자궁절제술은 20세기후반의자궁절제술의표준으로자리잡게되었다. 12 자궁절제술을요하는가장흔한적응증은자궁근종으로, 95% 이상의부인과양성질환의자궁절제시자궁경부의절제는필요치않으며유일한절대적인자궁경부절제를필요로하는질환은자궁경부암과자궁내막암이다. 자궁절제술시자궁경부의절제를하는주요한동기는자궁경부암예방으로많은경우자궁경부를절제하는완전자궁절제술을시행하고있다. 5 1990 년대미세침습수술기법과공학의발전으로상자궁경부자궁절제술의선택은재차고려되었다. 1989 년 Reich 등 1 은처음으로 laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH) 를시행하였으며, 1991년 Semm 13 은처음으로추후 classic intrafascial supracervical hysterectomy (CISH) 라고알려진 laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH, classic abdominal Semm hysterectomy) 를시행하였다. 골반경하자궁절제술 (laparoscopic hysterectomy) 은 LAVH, TLH, CISH/LSH, laparoscopic radical hysterectomy 등으로구분할수있다. 14 골반경하자궁절제술 (laparoscopic hysterectomy) 의수술적응증은과거의자궁절제술의적응증과비슷하여자궁근종 (32%), 월경장애 (18%), 자궁탈출증 (11%), 암 (9%), 그리고자궁내막증 (7%) 등의순이다. 15 골반경하자궁절제술을시행함에있어서과거에는 LAVH 는수술시광범위한절개를통하여많은수술적어려움과합병증의빈도가높았으며, LSH 는분쇄기의도입이되기전까지는질벽절개를통하여적출된자궁체부를복강외로배출하였다. 16 현재 LSH 는질절개를하지않으며, 요관 방광과직장부근의광범위한절개없이수술을실시함으로써과거에비하여수술후이환율과합병증의빈도가감소했다. 7 LSH 수술을시행하는경우자궁경부를보존함으로써자궁경부암이발생할수있으므로자궁경부질환의위험요인이있는여성에서는 LSH 수술의적응이안될수있다. 저위험여성에서의상자궁경부자궁절제술후자궁경부암발생빈도는 0.4% 에서 1.9% 로보고되고있으며, 자궁경관내응고술 (endocervical coagulation) 을추가로실시할경우이의빈도는감소한다고하였다. 17 그러나일반적으로자궁경부암의저위험여성군에서는자궁경관내응고술을일률적으로실시하지는않으며, 이러한추가적인치료는출혈, 감염, 질분비물등의위험성으로성적기능의회복을지연시킬가능성이있다. 16 Munro 18 는복식완전자궁절제술에비하여복식상자궁경부자궁절제술은자궁경부를보존함으로써방광, 질등의신경을파괴하지않으므로수술후극치감빈도는개선되며성교통은감소한다고하였으나, 타연구에서는 LSH 와골반경하완전자궁절제술 (laparoscopic total hysterectomy) 수술후의성적기능의차이는없다고하였다. 5 수술시간은 LAVH 가 LSH 에비해유의하게많은시간이소요된다고하였으나, LSH 수술시자궁의크기가큰경우자궁의분쇄를하는데많은시간이소요되어 LAVH 와비슷한시간이걸린것으로보고하였다. 19-21 그러나 van Evert 등 22 은수술시간의유의한차이는없었다고하였다. 수술출혈량은 LAVH 보다 LSH 에서적으며, 이는질절개를시행하지않음으로써출혈이적다고하였다. 19,20 그러나일부연구에서는수술후혈색소의감소는비슷하다고하였다. 21,22 이론적으로 LSH 수술은방광과요관상부에서자궁절제가시행되기때문에합병증이적게발생하며, 또한질절개를하지않기때문에염증성합병증이감소한다. 본연구에서수술시간과수술출혈량은 LAVH 와 LSH 간유의한차이는없었다. LSH 에서수술중의합병증은출혈, 방광천공, 피하기종등이며, 요관손상의합병증은보고된바없다. 수술후의합병증으로는트로카삽입부위의봉소염, 지속적질출혈, 골반통증, 지연출혈, 지속적인질분비등이다. 대규모연구에서는합병증의빈도는 2% 이하이다. 16 LSH 수술의제일중요한장기합병증은주기적질출혈과골반동통으로, - 1121 -
대한산부회지제 53 권제 12 호, 2010 이러한이환율은추후에추가적인자궁경부절제술 (trachelectomy) 이필요로하기도한다. 23 수술후주기적출혈의빈도는복식수술의경우 5% 에서 20%, 복강경식수술의경우 19% 이며주기적출혈로인한자궁경부절제수술의빈도는 1~2% 라하였다. 24,25 이러한추후의주기적출혈을방지하기위하여자궁경관내방전요법 (electrofulguration) 을실시하기를주장하나연구가충분치않다. 25 LAVH 수술시잘생기는합병증의종류로는방광손상, 요관손상, 드물게질봉합부탈장등이있다. 26 골반경수술시요관의손상은기왕에제왕절개수술을받든환자에서잘생길수있다고하며, 골반경수술시수술자의숙련도가 LAVH 수술의주요합병증을줄일수있다는보고가있다. 27 LAVH 수술시방광손상을방지하기위한방법으로기왕제왕절개술이나타이유로방광과의유착이심한경우저자는약 200 ml의생리적식염수를방광카테터를통하여주입한후안전하게방광- 자궁주름을절개한후자궁경부와방광을분리를함으로써수술시의방광손상의가능성을최소화하였다. 과거연구에서자궁적출술시자궁경부보존은수술후성적, 비뇨기기능의문제점은적다고하였다. 그러나근래의 Cochrane Review (2006) 에의하면 LAVH 와 LSH 의무작위대조시험에서요실금, 변비, 성적기능은차이가없다고하였다. 또한 LAVH 에비하여 LSH 시열이환의빈도는감소하나수술 1년후의주기적출혈의빈도는증가한다고했으며, 수술시간과수술시출혈량은적다고하였다. 15 또한 LSH 는골반저의손상없는일체성유지로질탈출증의문제점은적다고하였다. 28 본연구에서는 LAVH 군 60예와 LSH 군 44예모두에서수술후합병증은발생하지않았다. 수술기법상 LAVH 의경우수술을원만히실행하려면, 복강내과정에서요관을확인하여손상이없게하여야하며, 제왕절개술의기왕력이있는경우의방광 -자궁경부분리시방광천공가능성을최소화하여야한다. 또한수술의질식 접근과정에서협소한질내공간에서의질벽절개및봉합, 각종인대의절제및결찰등수술의어려움으로질식자궁절제술의술기를용이하게수행할수있어야한다. 이러한문제점등으로골반경하자궁절제술시행시일반적으로수술의용이성으로 LAVH 보다 LSH 를선호하게된다. 그러나 LSH 수술시양측자궁동맥의탐색의어려움과불충분한소작으로인한출혈의가능성, 또한복강내에서의봉합의수술적어려움등의가능성이있다. 또한절제된자궁체부의크기가큰경우, 분쇄기로분쇄하고체외로추출하는데적지않은시간과노력이소요될수있다. 그러나 LAVH 수술을잘수행할수있으면질식과정에서기본인대와자궁천골인대의처리를육안으로확인하여직접수기로절제와결찰함으로써지혈을기대할수있으며, 이과정에서적은시간이소요된다. 자궁근종수술시의골반경하자궁절제술은각기관, 수술자개인의선택에따라많은차이를보인다. 저자는질을통한절제된자궁제거의용이함, 육안으로확인하며직접수기로질벽절개, 인대절제및결찰을시행하는것등의이유로골반경하자궁절제술시일반적으로 LAVH 를선호한다. 그러나환자의연령이적거나, 특별히자궁경부보존이필요로하는경우 LSH 를시행한다. 현재는골반경하자궁절제술의수술방법, 수술자의숙련도차이, 다양한수술기구의사용등으로 LAVH 와 LSH 가여러기준에서차이가날수있어객관적인비교가어려운것이사실이다. 그러므로향후대규모의연구를통하여더욱세분화된임상적지표를비교함으로써각수술의장단점을확인하여, 더욱발전된최적의골반경하자궁절제술의새로운표준화된형식이확립되기를기대할수있겠다. 이상과같은연구결과로골반경하자궁절제술의 2종류인 LAVH 와 LSH 는자궁근종의수술적처치를위한동등한, 안전하고효과적인수술기법이라생각된다. 1. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989; 5: 213-6. 2. Liu CY. Laparoscopic hysterectomy: a review of 72 cases. J Reprod Med 1992; 37: 351-4. 참고문헌 3. Johns DA, Diamond MP. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. J Reprod Med 1994; 39: 424-8. 4. Lieng M, Qvigstad E, Istre O, Langebrekke A, Ballard K. Long-term outcomes following laparoscopic supracervical hysterectomy. BJOG 2008; 115: 1605-10. - 1122 -
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