대한한의학회지제 32 권제 2 호 (2011 년 3 월 ) J Korean Oriental Med 2011;32(2):118-125 Case Report 재활치료와한방치료를병행한다발성뇌신경계위축증 1 례 박장경 1, 맹유숙 1, 이승복 1, 김동일 1,2 1 동국대학교대학원한의학과, 2 동국대일산한방병원여성의학과 Case of Multiple Systemic Atrophy Treated with Korean Medical Treatment and Rehabilitation Therapy Jang-Kyung Park 1, Yu-Sook Maeng 1, Seung-Bok Lee 1, Dong-Il Kim 1,2 1 Dongguk Univ-Seoul, Graduate School of Oriental Medicine 2 Dept. of Ob&Gy, Dongguk Univ Ilsan Oriental Hospital Multiple system atrophy (MSA) is an idiopathic and progressive neurodegenerative disorder. Up to now, treatment of MSA patients had not been reported in Oriental medicine and only rarely reported in Western medicine. We experienced a 75-year-old female diagnosed with MSA and had quadriparesis with dysphagia. She was admitted to the hospital and received herbal medication, acupuncture, moxibustion and rehabilitation therapy. After 2 months, her motor power and swallowing function on video fluoroscopic swallowing test significantly improved. This report shows that Oriental medicine may play a role in the treatment of MSA, and further study is merited. Key Words : Multiple systemic atrophy, olivopontocerebellar atrophy, dysphagia, acupuncture, herb medicine 서론다발성뇌신경계위축증 (multiple system atrophy, MSA) 은원인미상으로다양한부위의뇌신경의변성및위축이진행하는질환으로, 우리나라에서는유병률역학조사가이루어지지않아정확한통계자료는없으나보통중년기에시작하고, 남성에더많으며, 1 18년의간격을두고진행하며, 평균생존율은 9.3년정도로알려져있다 1,2). 임상증상으로는강직을동반한서동, 체위성불안정성 (postural instability), 저운동성, 진전, 보행실조, 체위성저혈압, 기립시맥박의부적절한반응, 변비, 긴급뇨, 빈뇨, 야간다뇨, 뇨저류, 뇨실금, 삼킴 장애등이있으며 1), 드물지만뇌신경손상이연구개, 인두, 후두, 식도근육에영향을미칠경우삼킴곤란이발생할수있다 2). 아직까지다발성뇌신경계위축증의진행을늦추거나멈추게할수있는뚜렷한치료법은없다고알려져있으며 3), 증상은 Parkinson-plus syndrome과유사하지만 Levodopa에대한지속적인치료효과는적은것으로보고되고있다 1). 한의학에서다발성뇌신경계위축증에대한직접적인언급은없으나중풍, 치매혹은진전의범주에속한다고볼수있다 5). 국내에서다발성뇌신경계위축증에대한연구는진단 6-12), 임상경과 13) 및단순증례보고 1,2) 에국한되어있으며, 한의학적인치료에 Received:19 January 2011 Revised:7 March 2011 Accepted:9 March 2011 Correspondence to: 김동일 (Dong-Il Kim) 경기도고양시일산동구식사동 814 동국대학교일산한방병원한방여성의학과 Tel:+82-31-961-9062, Fax:+82-31-961-9009, E-mail:obgykdi@hanmail.net 118
박장경외 3 인 : 재활치료와한방치료를병행한다발성뇌신경계위축증 1 례 (303) 대한보고는전무한실정이다. 이에저자는침구치료, 한약치료및물리치료를병행하여사지근력향상및삼킴곤란증상의향상이관찰된다발성뇌신경계위축증 1례를보고하는바이다. 증례 1. 환자 : 이, 여 /75 2. 주소증 : Quadriparesis, Dysphagia 3. 발병일 : 2006년경 2) Dysphagia : 섭식시마다 4-5회사레걸림. 음수시 straw사용하나사레걸림. 7. 망문문절 1) 식욕 : 저하 2) 소화 : 사례걸림으로식사량감소되어있으며, 오심, 구역등호소 3) 대변 : 좌약삽입후경변주 1-2회 4) 소변 : diaper에배뇨하며, 뇨의빈삭, 배뇨난호소 5) 수면 : 수면제복용후숙면 6) 맥약 7) 설홍경면설설렬구건 4. 과거력 1) hyperlipidemia : 발병일불명이나 Lipitor 20mg 복용중 2) urinary incontinence : 2006년발병 3) constipation : 50대발병. 주 1-2회좌약삽입후배변 5. 가족력 : 아들당뇨 8. 검사 1) 이학적검사 Mental : alert Headache/Dizziness/Nausea/Vomiting : +/-/+/- DTR : BJ ++/++, KJ ++/++ Babinski s sign : -/- Finger to nose test : clumsiness/clumsiness Heel to shin test : clumsiness/clumsiness 6. 현병력및초진소견 1) Quadriparesis postural instability : + bradykinesia : + spasticity : - Manual muscle test(mmt) : 상지 3+, 하지 3 rolling : minimal assist로가능 trunk control : - sit up : moderate assist로가능 sitting balance : static fair / dynamic poor sit to standing : maximal assist로가능 standing balance : static poor / dynamic zero urination, defecation : diaper state due to quadriparesis 2) Brain MRI(2009.07.05, Fig.1) 1 Atrophy of the pons, middle cerebellar peduncles, Fig. 1. Brain MRI: MSA-C(Atrophy of the pons, middle cerebellar peduncles and cerebellum) 119
(304) 대한한의학회지제 32 권제 2 호 (2011 년 3 월 ) and cerebellum and signal changes in the transverse pontine fibers, middle cerebellar penduncles, and cerebellum. 2 Mild bilateral putaminal atrophy and hyperintense rim in posterolateral portion of the putamen. 3 Chronic ischemic change in both corona radiata. 4 No steno-occulusive lesion 5 Focal linear nonspecific DWI high signal lesion without defenite low ADC valaue in right frontal lobe. 3) 소변검사 (2009.08.05) : Blood 50(2+), Leukocytes 500(3+), RBC-Micro 5~9, WBC-Micro 시야의 >1/2 4) 생화학검사 : RBC 3.88 5) MMSE-K : 20점 6) CDR(Clinical Dementia Rating) : 4점 7) BDI(Beck Depression Inventory) : 27점 9. 변증 : 신음허, 중풍, 치매 10. 치료 1) 치료기간 : 2009.08.04~2009.10.01 총 59일간입원치료 2) 한약치료 (Table 1) : 변증에따라육미지황원가미방과보중익기탕가미방을주로활용하였으며, 간헐적으로방광염과오심 구역증상을치료하기위한처방을활용하였다. 3) 침치료 : 침은 0.3 40mm일회용 stainless 호침 ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하여 1일 2회시행하였고, 백회, 염천, 전중, 상완, 중완, 관원, 중극, 양측풍지, 곡지, 합곡, 천추, 족삼리, 삼음교, 태충혈등 1회 20여개의침을시술하였으며, 혈위의기육비후도에따라 1 分 ~1.5 寸내외로직자하였다. 자침후곡지와합곡, 상완과중완, 관원과중극, 족삼리와삼음교에전침자극기 (PG-306 Suzuki iryoki, Japan) 를연결하여 30Hz, 연속파로 20분간, 환자가근 Table 1. Prescription of Herbal medicine Date Prescription note 2009.8.4 ~2009.8.5 2009.8.6 ~2009.8.9 2009.8.10 ~2009.8.14 2009.8.15 ~2009.8.16 2009.8.20 ~2009.8.24 2009.8.25 ~2009.8.28 2009.8.29 ~2009.9.22 2009.9.23 ~2009.10.1 가감육미지황원 ( 숙지황 16g, 산수유 산약 조구등 8g, 백복령 목단피 6g, 형개 2g) 가감오림산 ( 적작약 적복령 8g, 백출 6g, 치자 택사 당귀미 4g, 황금 감초 2g) 가감향사육군자탕 ( 백출 6g, 향부자 백복령 반하 진피 백두구 후박 소엽 택사 4g, 사인 인삼 목향 익지인 2g) 가감육미지황원 ( 숙지황 12g, 산약 산수유 8g, 택사 6g, 백복령 목단피 천마 조각자 4g, 부자 1g) 가감청간소요산 ( 향부자 10g, 백작약 백출 6g, 청피 시호 맥문동 당귀 백복령 천화분 현삼 4g, 치자 박하 감초 길경 지각 2g, 생강 3g) 가감육미지황원 ( 생지황 12g, 산약 8g, 산수유 백복령 천화분 택사 6g, 목단피 지골피 치자 4g) 가감보중익기탕 ( 황기 6g, 인삼 백출 감초 녹용 4g, 당귀신 진피 3g, 승마 시호 백두구 사인 2g) 가감팔정산 ( 구맥 대황 목통 편축 활석 차전자 등심 4g, 백복령 백출 6g) 소변빈삭, 배뇨난발생하였고, U/A 상방광염관찰됨 오심, 구역, 식사량감소등의비기허증상심화됨 흉민, 번열등의증상발생 소변빈삭, 배뇨난발생하였고, U/A 상방광염관찰됨 120
박장경외 3 인 : 재활치료와한방치료를병행한다발성뇌신경계위축증 1 례 (305) 육수축을느낄수있는강도에서지속적자극을주었다. 모든시술과정은 15년이상의침임상경험을가진시술자와 1년이상의임상경험을가진시술자 1명이각 1회씩시행하였다. 4) 뜸치료 : 매일양측족삼리, 현종미립대직구 5장씩 1회시술하였다. 5) 투약된양약 (Table 2) : 항파킨슨제, 신경안정제, 고지혈증치료제, 비타민제는입원전부터복용하던약물을동일하게투약하였고, 방광염발생시 3~5일간 Cefpodoxime 100mg을하루 2회추가복용하였으며, 지속되는우울증으로입원경과 28일째 (9/1일) 부터 Duloxetine hydrichloride 30mg을하루 2회, Risperidone 0.5mg을하루 1회추가복용하였다. 6) 재활치료 (1) 물리치료 : 경추 Hot Pack(20분 ), 경추 Ultrasound (5분), 경추 ICT(5분 ), Active Resistive ROM (5분), Standing Frame(30분 ), Standing Balance, Bobath Therapy(30분 ), P-bar Gait(10분 ), Frenkel s Exercise, Lower Body Exercise Ergometer, Gentle Passive ROM 5분 (2) 작업치료 : Dysphagia FES(6mA에서 pharyngeal muscle strengthening 위하여 infrahyoid muscle 에시행 ), Dysphagia Therapy(swallowing reflex delay 위해 thermal tactile stimulation후요플레로 swallowing taring, effortful, double swallow실시 ) 결과 1. Video Fluoroscopic Swallowing Study(VFS) : 입원당시유동식위주의식이를권유받았으나 3주후연하기능이현저하게개선되어식이제한이필요없는것으로나타났다 (Table 3). 2. Quadriparesis : 사지근력및운동능력이향상되었다 (Table 4). 고찰다발성뇌신경계위축증 (Multiple systemic atrophy, MSA) 은 1969년 Graham과 Oppenheimer가처음으로사용한병명으로원발성으로발생하는파킨슨증상, 자율신경계장애, 소뇌기능장애, 추체로징후의조합으로발현되는중추신경계의퇴행성질환이다 1,14). 임상양상에따라자율신경계의증상들이두드러지는 Shy-Drager증후군 (MSA-A), 파킨슨증상이두드러지는줄무늬체흑질변성 (striatonigral degeneration, MSA-P), 그리고소뇌증상이두드러지는올리브다리뇌소뇌위축 (olivopontocerebellar atrophy, OPCA, MSA-C) 으로분류되나이들질환모두에서공통적으로아교세포질포함체라는병리소견이있고, 병이진행되면세가지의질환증상이서로중복되는사실이밝혀진후이들질환을통합해서 MSA로부르고있다 1,14). 다발성뇌신경계위축증은다른파킨슨증상을 Table 2. Western medicine 1 일 1 회 아침식후점심식후취침전 1 일 2 회아침, 저녁식후 1 일 3 회아침, 점심, 저녁식후 Atorvastatin 20mg Escitalopram 10mg Risperidone 0.5mg Triazolam 0.25mg Clonazepam 0.5m Quetiapine 12.5mg Alprazolam 0.25mg Escitalopram 5mg Tamsulosin 0.2mg Alprazolam 0.125mg Magnesium oxide 500mg Carbidopa 25mg Entacapone 200mg Levodopa 100mg duloxetine 30mg 121
(306) 대한한의학회지제 32 권제 2 호 (2011 년 3 월 ) Table 3. Swallowing function on video fluoroscopic swallowing study 2009.08.06 2009.09.03 Oral stage lip sealing 저하로 drooling 관찰됨. bolus formation 및 holding 저하로 premature bolus loss 보임. oral residue 관찰됨. mastication 저하보임. bolus 형성및 holding 잘함. tongue motion 향상보이며 oral residue 줄어듬. Video Fluoroscopic Swallowing Study Pharyngeal stage Esophageal stage premature bolus loss 및 severe reflex delay 로인한 pooling 및 aspiration 보임. piecemeal deglutition 보임. residue Gr1 으로보이며 2, 3 번검사식이에서 wall coating 증가하며 residue Gr3 로증가함. double swallowing effect 있음. AP 상비대칭성관찰되지않음. 정상소견관찰됨 normal swallowing reflex 보임. direct penetration 있으나 definite 한 aspiration 은없음. pharyngeal motility 향상으로 residue 남지않음. 2 번검사식매우양호하며 residue 남지않음. 3 번검사식 residue Gr1 남음. definite 한 aspiration 은관찰되지않음. 정상소견임 Conclusion direct feeding 유지가능할것으로사료됨. 유동식이점도가높은식이보다쉽게식사할수있음. 하지만 aspiration 위험이증가하므로양조절등의주의가필요함. 지난번검사와비교할때전반적으로매우향상된양상을보이며식이제한필요없을것으로사료됨. Table 4. Motor power and mobility 2009.08.04 2009.09.23 Manual muscle test(mmt) 상지 3+, 하지 3 상지 4, 하지 4 rolling minimal assist로가능 assist없이가능 trunk control 불가능 assist없이가능 sit up moderate assist로가능 moderate assist로가능 sitting balance static fair / dynamic poor static good / dynamic good sit to standing maximal assist로가능 moderate assist로가능 standing balance static poor / dynamic zero static fair / dynamic poor self walking 불가능 walker로 15m 보행 보이는질환들과는달리모든연령에서시작될수있으나 14), 보통중년기에발생하며남성에더많고, 1 18년의간격을두고진행하며평균생존율은처음증상발현이후 9.3년정도로알려져있지만드문질환으로국내에서의정확한유병률역학조사는이루어진바없다 1). 발병원인은명확하지않으나다양한부위의뇌신경이변성되거나위축되고, 바닥핵과흑색질및척수의자율신경계를담당하는부위의세포가소실되며, 병리소견상신경아교세포나신경세포에특징적인세포질포함물이침착소견이관찰된다 2,14). 임상상은다양하게나타나는데, 파킨슨증상으로강직을동반한서동, 체위성불안정성, 저운동성, 진전, 지속적인 levodopa에대한반응저하, 소뇌기능장애로보행과팔다리, 언어실조, 외안운동의장애, 발음장애, 자율신경계장애로체위성저혈압, 기립시맥박의부적절한반응, 발기부전, 변비, 발한감소, 긴급뇨, 빈뇨, 야간다뇨, 뇨저류, 뇨실금등이있으며, 뇌줄기의증상으로삼킴장애와배뇨장애, DTR 항진이있다 1,14). 이중삼킴장애는제 5, 7, 9, 10, 12 뇌신경손상으로인한연구개, 인두, 후두, 식도근육운동이상으로인한것으로사레, 질식, 흡 122
박장경외 3 인 : 재활치료와한방치료를병행한다발성뇌신경계위축증 1 례 (307) 인및이로인한폐렴등을일으킬수있어환자의예후와밀접한관련이있다 2). 파킨슨병과의차이점은안정떨림이나환약조제양진전 (pill-rolling tremor) 이드물고증상이비교적대칭적이며진행이빠르고, 초기에뚜렷한인지기능장애가나타나는경우는드물다는것이다. 또한 Levodopa에대한반응이미미하거나, 약 30% 의환자에서병의진행경과중한시기에상당한반응을보이기도하나그효과가 5년을지속하지는못한다 1,14). 진단은 1) 자율신경계및비뇨기계기능이상, 2) 파킨슨증, 3) 소뇌기능이상, 4) 추체로기능이상의네가지임상영역중에합당한소견이있는경우다발성뇌신경계위축증으로볼수있으며, MRI 와 CT에서소뇌와뇌줄기의위축이두드러지고다리뇌에서는십자모양의고음영이 T2 강조영상에서흔히관찰된다 2,14). 치료에있어서아직까지다발성뇌신경계위축증의진행을늦추거나멈추게할수있는뚜렷한치료법은없다고알려져있으며, 전문가의경험에따라대증치료를하고있으나과학적인기준은확립되지못한실정이다 3). 국내에서다발성뇌신경계위축증관련연구는진단혹은감별진단에관한연구 6-12) 를위주로이루어져왔으며, 임상경과관찰 13) 혹은증례 1,2) 보고가있었으나임상증상이호전된증례에대해서는보고된바는없다. 한의학고전에서다발성뇌신경계위축증에대한직접적인언급은없으나퇴행성질환이라는점에서중풍, 치매혹은진전의범주에속하는것으로간주하고있으며 5), 증례보고나한의학적표준치료에대한연구는이루어진바가없었다. 본증례의환자는 2007년 1월 gait disturbance로 병원신경과에서 MRI상다발성뇌신경계위축증으로진단받은후외래통원치료를시작하였고, 2008년 1월부터대소변을가리지못하여재활치료전문병원에서 1년이상입원치료를받았으나보행실조, 삼킴곤란등의임상증상이더진행하였으며, 2009년 7월시행한 MRI상소뇌위축이더진행한것으로나타났으며, 진행된보행실조, 삼킴곤란증 상은뇌영상검사상소뇌위축소견과부합하였다. 본원에입원할당시일상생활은완전한의존상태로혼자서식사를하거나몸을가눌수없었고, 부축을받아도일어서거나보행할수없는상황이었다. 삼킴곤란으로한끼에죽 1/4공기정도섭취하고있었는데, 매식사마다 4-5회정도사레걸림이발생하였고, 음수시에도빨대를사용하였으나사레걸림이발생하였다. 입원직후시행한비디오투시연하조영검사 (VFS) 상 direct feeding은가능하나유동식으로양을조절하면서흡인 (aspiration) 을주의하라는소견을들었다. 환자의뇨실금및배뇨난은발생시기로미루어보았을때다발성뇌신경계위축증증상의하나로보였으며, 자력보행이불가능함에따라 diaper를착용하면서배뇨장애가더욱심화된것으로사료되었다. 치료에있어서입원전부터복용하던항파킨슨제와신경안정제, 고지혈증치료제, 비타민제는입원기간동안동일하게투약하였고, 침구치료, 한약치료, 재활치료를병행하였다. 입원기간중방광염치료제 Cefpodoxime과우울증치료제 Duloxetine hydrichloride, Risperidone이추가되었는데, 항생제는단기간사용되었고, 항정신병약물의경우약물증량후에도 BDI는 38점으로증가하여감정변화가주소증인보행실조, 근력약화및삼킴곤란에영향을주었다고볼수는없겠다. 뇌신경이변성 위축 소실되는다발성뇌신경계위축증을한의학적으로腎精虧虛로髓海가부족해져腦髓가空虛해진것으로판단하였고, 입원당시의주소증인사지근력약화, 삼킴곤란, 치매와설상및맥상을토대로신음허로변증하였다. 따라서신음휴손으로인한질환에광범위하게활용되며 15), 실험적으로노화백서뇌조직에생화학적영향을미쳐뇌조직의노화를개선시키는방제로밝혀진바 16) 있는육미지황원에신경방어효과가있고祛風하는조구등 17) 과형개 18) 를가미한처방을투약하였다. 육미지황원을투약하는사이에부가적인증상이발생한경우단기간전방하여치료하였는데, 방광염이발생한경우 4일간오림산가미방을투약하였고, 오심, 123
(308) 대한한의학회지제 32 권제 2 호 (2011 년 3 월 ) 구역등의소화기증상이심화된경우 2일간향사육군자탕을투약하였으며, 흉민증상이발생한경우 5일간청간소요산을투약하였다. 설진과맥진상음허소견이호전된후에도근력저하, 기력저하, 섭식량저하, 음식무미등의증상이지속되어비기허증으로보고보중익기탕에대보기혈하는녹용, 백두구, 사인을가한처방으로전방하였다. 침구치료는중풍후유증및연하곤란에자침한다고알려진혈위 19) 를중심으로자침하였는데, 하루 2회중풍칠처혈, 사관, 염천혈및오심구역증상의완화를위해상완, 중완, 배뇨장애를개선하기위해관원, 중극혈에자침후혈위에지속적인자극을주기위해 20) 전침자극을 20분간시행하였다. 또한艾灸는기능이저하되거나마비된신경의흥분을유발한다고보고된바있는데 21), 전신강장의요혈인족삼리 22) 와髓會穴인현종혈 22) 에직접구를시행하였다. 입원 4주후시행한비디오투시연하조영검사상에서연하기능이전반적으로매우향상된양상을보였고, 식이제한이필요없을것같다는소견을들었으며, 죽식에서밥으로식이를변경한이후에도사례걸리는증상 (aspiration) 은없었고, 식이량도 1/2~1공기정도로증가하였다. 퇴원시에는근력도향상되어, 혼자서몸을가눌수있게되었으며, 약간의도움으로앉거나일어설수있게되었다. 또한 walker로 15m정도보행할수있게되었으며, 이로인해독립배변및배뇨가가능하게되었다. 그러나인지기능에는변화가없었으며, 신체증상의호전에도불구하고우울증은더심해진것으로나타났다. 본증례의환자는항파킨슨제와신경안정제복용및재활치료를시행하던중에도진행하던다발성뇌신경계위축증을주소로본원에입원한경우로, 입원전과동일한항파킨슨제를복용하였고, 추가적인침구치료와재활치료를시행하여근력향상과연하곤란증상의호전을보인바로미루어볼때한방치료와재활치료가증상의개선에효과가있었다고사료된다. 또한 2개월간의한약과양약을함께복용한후시행한간기능검사수치는모두정상으로병용투약은안전한것으로나타났다. 본연구는 1례에불과하고, 입원기간중병발한합병증치료를위해처방이많이변경되어객관화하기에는부족하다는한계점이있으며, 입원당시근력평가기준에있어 FIM(Functional Independence Measure), MBI(Modified Barthel Index) 등의객관적인기준을사용하지못한점이아쉬운점으로남는다. 그러나다발성뇌신경계위축증이드물게발병하고효과적인치료법이발견되지않은질환이라는점과보고된증례논문이수편에지나지않고호전된증례에대한보고는없었다는점에서본연구는의의를가진다고생각된다. 향후다발성뇌신경계위축증에대한한약치료와침구치료에대한효능이입증되고, 많은증례보고가누적된다면난치성질환인다발성뇌신경계위축증치료에새로운대안을제시할수있을것이라사료된다. 요약난치성질환인다발성뇌신경계위축증으로진단받은환자를신음허, 비기허, 중풍으로변증하고한약치료, 침구치료및재활치료를시행한결과근력및연하기능이호전된경과를관찰하였기에보고하는바이다. 향후다발성뇌신경계위축증에대한한방치료효과를증명하기위해추가적인증례보고와다양한실험및임상연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Lee JE, Cheong JY, Lee SJ, Shin HS, Yoon TS. Multiple System Atrophy Overlaps Stroke. J Korean Acad Rehab Med. 2002;26(1):94-98. 2. Park HW, Jung HY, Lee D, Kim DH, Jung KW, Chung JW et al. A Case of Multiple System Atrophy Presenting with Esophageal Dysphagia. Kor J Neurogastroenterol Motil. 2008;14:140-144. 3. Oliver F, Wassilios GM, François T. Multiple 124
박장경외 3 인 : 재활치료와한방치료를병행한다발성뇌신경계위축증 1 례 (309) system atrophy: current and future approaches to management. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2010;3(4):249-263. 4. Siemers E. Multiple system atrophy. Med Clin North Am. 1999;83(2):381-399. 5. 전국한의과대학심계내과학교실. 한방순환 신경내과학. 서울 : 군자출판사. 2010:414,438,446. 6. Kim YD, Yang JW, Lee HJ, Lyoo CH, Kim WC, Lee MS. Single Oral Levodopa Challenge Test in De Novo Patients with Idiopathic Parkinson s Disease and Multiple System Atrophy. J Kor Neurol Ass. 1999;17(1):53-62. 7. Lee MC, Mah SY. Urodynamic Studies of the Voiding Disorders in Patients with Idiopathic Parkinson s Disease and Multiple System Atrophy. Korean J Urol. 1998;39(12):1180-1184. 8. Na SJ, Park JH, Kim HS, Hong JM, Lee KO, Lee MS. Measurements of Brain Stem and Cerebellum on Brain MRI: for the Differential Diagnosis Between Multiple System Atrophy and Idiopathic Parkinson s Disease. J Korean Neurol Assoc. 2004;22(5):478-484. 9. Lee TJ, Yoon WT, Shin HY, Lee WY. Reliability of Serum Anti-thyroid Antibody Screening in the Diagnosis of Parkinson s Disease and Multiple System Atrophy. Journal of Movement Disorders. 2008;1(2):75-81. 10. Yeo SH, Shin DH, Kim HJ, Lee PH. Olfactory Function and Its Correlation with Cardiac 123I-MIBG in Patients with Parkinson s Disease and Multiple System Atrophy. J Korean Neurol Assoc. 2007;25(1):38-43. 11. Lyoo CH, Lee SY, Yoo YH, Lee MS. The Quantitative 18-fluorodeoxyglucose PET Study in the Differential Diagnosis between Idiopathic Parkinson s Disease and Multiple System Atrophy. J Korean Neurol Assoc. 2006;24(1):31-37. 12. Oh SW, Kim YK, Lee BH, Kim BS, Kim JS, Kim JM et al. Evaluation of multiple system atrophy and early Parkinson s disease using 123I-FP-CIT SPECT. Nucl Med Mol Imaging. 2009;43(1):10-18. 13. Cho JH, Jeon BS, Lee KH, Lee SB. Natural History of MSA-Clinical evidence for single disease entity. J Kor Neurol Ass. 1996;14(2): 486-493. 14. 대한신경과학회. 신경학. 서울 : 군자출판사. 2007: 472-473. 15. 이상인. 방제학. 서울 : 영림사. 1990;178-179. 16. Lee YG, Lee I, Moon BS. Effects of Yukmijihwangtang on the biochemical changes in brain tissue. The Journal of Korean Oriental Internal Medicine. 1997;18(2):94-111. 17. Lee IH, Leem KH, Lee JS, Suk KH, Ahn DK, Park HK et al. Neuroprotective Effects of Ucariae Ramulus et Uncus on the brain ischemia induced by four-vessel occlusion in rats. Kor. J. Herbology. 1999;14(2):97-103. 18. Qian W,Shan M,Ding A. Advaces in Studies on Schizonepeta Tenuifolia Briq. China Pharmaceuticals. 2010;2(10):17-18. 19. Lee SH, Shin SU, Hwang JS, Shin HD. Clinical trials for gait rehabilitation of stroke patients by the acupuncture treatment. The Journal of Korea CHUNA Manual Medicine. 2002;3(1):55-64. 20. 이현, 성낙기. 전침에대한문헌적고찰. 대전대 학교한의학연구소. 1994;3(1):181-212. 21. Woo HS, Lee YH, Kim CH. The review and study trend of moxibustion. The Journal of Korean Acupuncture and Moxtibustion Society. 2002;19(4):1-15. 22. 대한침구학회교재편찬위원회. 침구학상. 서울 : 집문당. 2008;64,248. 125