OriginalArticle 대한침구의학회지제 32 권제 4 호 (2015 년 12 월 ) : 11-16 The Acupuncture Vol. 32 No. 4 December 2015 : 11-16 pissn 1229-1137 eissn 2287-7797 http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057 MRI 를통한풍부혈 (GV 16 ) 의안전자침깊이에대한연구 양현정, 박해인, 이광호 * 상지대학교한의과대학침구의학교실 [Abstract] SafeNeedlingDepthofPungbu(GV 16 )withmri-aretrospectivestudy HyunJungYang,HaeInParkandKwangHoLee * DepartmentofAcupuncture&Moxibustionmedicine,CollegeofOrientalMedicine, Sang-JiUniversity Key words : Pungbu;GV 16 ; NeedlingDepth; SafeNeedlingDepth Objectives : ThepurposeofthisstudyistodeterminethesafeneedlingdepthofPungbu(GV 16 ) retrospectivelybyusingmagneticresonanceimaging(mri). Methods : Wechose114BrainorC-spineMRIimagesfromtheSang-Jihospitalpicturearchiving communicationsystem.wemeasuredtheshortestdistancefromskintocerebralduramater passingbyposterioredgeoftheforamenmagnumonthesagittalviewforthedepthofpungbu. Weanalyzedthedifferencesbetweenmaleandfemalemeasuredvaluesbyusingastudent t-test. Results : Theaveragedepthofmaleinsertionwas49.71±6.32mmandtheshortestdepthof insertion was36.29mm.theaveragedepthoffemaleinsertionwas39.84±5.25mmandthe shortestdepthofinsertionwas30.02mm.theresultsshowedasignificantdifferenceaccording togender(p=0.00). Conclusions : Thedepthofmaleinsertionisdeeperthanthatoffemale,andthesafeneedling depthinthecaseofmalesis36.29-67.35mm,whilethesafeneedlingdepthintheoffemales is30.02-52.18mm. Received : 2015. 10. 14. Revised : 2015. 11. 25. Accepted : 2015. 11. 27. On-line : 2015. 12. 18. Correspondingauthor:DepartmentofAcupuncture&MoxibustionMedicine,CollegeofOriental Medicine,Sang-JiUniversity,283,Woosan-dong,Wonju,Gangwon,220-955,RepublicofKorea Tel:+82-33-741-9258 E-mail:redphilips@hanmail.net ThisisanOpen-AccessarticledistributedunderthetermsoftheCreativeCommonsAttributionNon-CommercialLicense(http://creativecommons.org/licenses/bync/3.0)whichpermitsunrestrictednon-commercialuse,distribution,andreproductioninanymedium,providedtheoriginalworkisproperlycited. TheAcupuncture isthejournalofkoreanacupuncture&moxibustionmedicinesociety.(http://www.theacupuncture.org) Copyright 2014KAMMS.KoreanAcupuncture&MoxibustionMedicineSociety.Allrightsreserved. http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057 11
TheAcupunctureVol.32No.4December2015 Ⅰ. 서론 침구요법은효과가빠르고우수하며시술이간편하여다양한범주의병증치료뿐만아니라진단및예방에까지응용할수있을정도로활용범위가넓어한의학적치료의기본이된다 1). 또한침구요법은부작용이적고안전하다는장점이있지만침자시술도중기절, 구역, 구토, 통증증가, 권태, 땀분비과다, 국소피부감염등의가벼운증상뿐만아니라기흉, 심내막염, 협심증, 간질발작, 뇌척수외상, 지주막하출혈, 패혈증등의심각한부작용 2-4) 이꾸준히보고되고있다. 특히경항부는위로는머리를지지하고생명유지기관인척수와신경근, 혈관등이분포하기때문에자침시매우주의해야하며, 환자체위, 자침방향, 각도, 깊이가부적당할경우에는척수나연수의손상을초래할수있으므로시술자는해부학적지식을숙지하고안정된자세에서취혈하며위험경혈을자침할경우세심한주의를기울여야한다 1). 경항부에위치한경혈중에서풍부혈 (GV 16 ) 은膀胱經, 督脈, 陽維脈의交會穴로頭痛, 眩暈, 頸項强痛, 目痛, 中風不語, 驚悸등다양한효능이있어임상에서활용범위가넓은혈위이다 5). 지금까지여러가지방법을통한풍부혈의안전자침깊이및위험자침깊이에대한연구 6-10) 가진행되어왔으며, 풍부혈에인접한아문혈에대한연구 11) 도보고된바있다. 이에저자는본원에내원한환자의 Brain MRI(Magnetic Resonance Imaging) 및 C-spine MRI 를이용하여풍부혈의자침가능깊이를새로운방식으로접근하여다음과같은결과를얻었기에보고하고자한다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구 대상 본원방사선사에게의뢰하여본원에서사용중인통합의료영상시스템에등록된 2011 년 1월부터 2015 년 9월까지의영상기록중검색어를 Brain MRI 와 C-spine MRI 로한의무기록을검토하게하고아래의선정기준과제외기준에해당하는의무기록을선별하게하였으며 MRI 영상자료를무기명화 (deidentified) 하도록요청하였고, 본원의무기록사를통해선별된 chart 의기록중에서성별, 연령, 현병력, 과거력, MRI 판독결과등을발췌하도록하고그내용을무기명화 (deidentified) 하게하여엑셀등의프로그램에코딩한자료를받아최종확인된 114 명을대상으로하였다 (Fig. 1). 이증례보고는상지대학교부속한방병원 IRB(Institute Review Board) 의승인을받았다 (SJ IRB-Human-15-007). Fig.1.FlowChartoftheBrainandC-spineMagneticResonanceImagingSelectionProcess MRI : magnetic resonance imaging 12 http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057
MRI 를 통한 풍부혈 (GV 16 ) 의 안전 자침 깊이에 대한 연구 1) 선정기준 1 Brain MRI 또는 C-spine MRI 영상자료가등록된환자 2 Sagittal view 영상에서대후두공의후방모서리 (Posterior edge of the foramen magnum), 뇌경막 (Cerebral dura mater), 환추 (Atlas), 연수및척수가확인가능한경우 3 20세이상의환자 2) 제외기준 1 상기선정기준에해당하지않는경우 2 상기선정기준에해당하더라도현병력, 과거력및방사선소견상척수종양, 골절등구조적인문제가동반된경우 3 상기선정기준에해당하더라도 2가지이상의 MRI 영상자료가존재하는경우에는오래전 MRI 를제외하며, Brain MRI 와 C-spine MRI 영상자료가모두존재하는경우에는 C-spine MRI 영상자료를제외함 2. 깊이 측정 방법 소뇌연수조 (Cerebellomedullary cistern) 는경막의안쪽으로소뇌의아래쪽과연수의뒤쪽사이에서지주막하공간이커져있는공간이며, 소뇌연수조주위의경막은연수와척수를감싸고있는전체경막중가장뒤쪽으로돌출된구조를이룬다 12). 선정된 Brain MRI 및 C-spine MRI 중 Midline 에서의 Sagittal view 영상에서상부로갈수록피부표면에근접해지는소뇌연수조의해부학적특성을감안하여대후두공의후방모서리를지나면서피부표면부터소뇌연수조를싸고있는가장바깥쪽척수막인경막까지의최소거리를풍부혈의깊이로선정하였다. 풍부혈은외후두융기 (External occipital protuberance) 와환추사이에존재하는함몰부이므로 MRI 영상에서풍부혈의혈위및자침각도를다양하게설정하여거리를측정한결과소뇌연수조에인접한경막이뒤로돌출되어있어 C선이최소거리가되므로본연구에서는 C선의거리를풍부혈의안전깊이로정했다 (Fig. 2). Fig.2.NeedlingDepthMeasurementofPungbu(GV 16 ) A is oblique line connecting cerebral dura mater to skin below external occipital protuberance passing by occipital bone. B is horizontal line connecting cerebral dura mater to skin passing by posterior edge of the foramen magnum. C is perpendicular line from skin to cerebral dura mater passing by posterior edge of the foramen magnum. We chose C as the safe needling depth of Pungbu because C is the shortest distance from skin to cerebral dura mater between the external occipital protuberance and the atlas. http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057 13
TheAcupunctureVol.32No.4December2015 3. 통계분석 방법 최소거리측정값은평균 ± 표준편차 (Mean±SD), 최솟값, 최댓값, 빈도와분율 (n. %) 로표기하였다. 환자의성별에따른자침깊이를비교하기위하여통계분석에는 SPSS 19.0 for windows(ibm, Chicago, IL, USA) 를사용하였으며 Student t-test 를이용하여 p<0.05 일때통계적으로유의한것으로판단하였다. Ⅲ. 결과 1. 성별과 연령 상기선정기준을충족하는본연구의대상은총 114 명으로, 여성이 63명 (55.3 %), 남성이 51명 (44.7 %) 이었다 (Table 1). 평균연령은 64.04±13.41 세였으며, 최고연령은 90세이고최저연령은 28세였다. 2. 풍부혈의 깊이 전체풍부혈피부표면에서경막까지의평균깊이는 44.26±7.56 mm이고최대깊이는 67.35 mm, 최소깊이는 30.02 mm 이었다. 남성의평균깊이는 49.71±6.32 mm이고최대깊이는 67.35 mm, 최소깊이는 36.29 mm 이었으며, 여성의평균깊이는 39.84±5.25 mm이고최대깊이는 52.18 mm, 최소깊이는 30.02 mm이었다. 성별에따른풍부혈의자침깊이에통계적으로매우유의한 (p=0.00) 차이가있었다 (Table 1). Ⅳ. 고찰 풍부혈은舌本이라고도하며膀胱經, 督脈, 陽維脈의交會穴이자十三鬼穴중鬼枕으로風邪가잘침습받는위치에있으면서도一切風症을치료하는중요한혈위이다. 또한祛風邪, 利關節, 淸神志, 泄氣火하여頸項强痛, 咽喉腫痛, 目痛, 鼻衄등의頭面部와五官科疾患및癲狂, 癎症, 驚悸, 中風不語, 眩暈등의정신질환을치료한다 5). 뒤쪽목부위, 외후두융기바로아래에서양쪽승모근 (Trapezius m.) 사이의오목한곳에위치하며 13), 1.5 寸위로는뇌호혈있고 1 寸아래로는아문혈이있다 5). 자침방법은 0.3-0.5 寸直刺또는 0.5-0.8 寸斜刺하고不宜深刺하며, 禁灸穴이다 5,14). 풍부혈에인접한해부학적구조를살펴보면, 승모근, 두반극근, 소두후직근등의근육, 항인대 (Ligamentum nuchae), 환추후궁 (Posterior arch of atlas) 과경막, 지주막, 연막으로구성된뇌척수막 (Meninges), 척수정맥, 척수동맥, 연수, 척수등이존재한다 12,15). 머리를숙이고침끝을위로향해대후두공사이로깊이자침하면뇌척수막을뚫고소뇌연수조에도달하며연수및척수를손상하거나지주막하출혈을야기하여생명에위험을초래한다 7,12,16). 풍부혈에자침시침이닿는부위는피부부터피하조직, 항인대, 후환추후두막 (Posterior atlantooccipital membrane) 에까지이르며 8,12,16) 경막전까지를안전한자침깊이로볼수있다. 풍부혈의자침깊이에대해서 Zhang 등 6) 과 Yan 등 7) 은카데바를이용하여풍부혈을포함한 70여가지의위험혈위에대한위험깊이를측정하고안전깊이는위험깊이의 70 % 로지정하여 35.07 mm를풍부혈의안전자침깊이로제시하였으나, 풍부혈의위치에대한설명이생략되었고 6) 깊이의기준이되는지점이뇌간인지척수인지불명확하며 7) 두논문모두성별이나체중, 신장등의개인특성은반영되지않았다. Fang 등 8) 과 Yang 등 9) 은컴퓨터단층촬영 (Computed Tomography, CT) 을이용하여풍부혈의안전깊이에대 Table1.NeedlingDepthComparisonofMaleandFemaleinPungbu(GV 16 ) N(%) Mean±SD(mm) Maximum value(mm) Minimum value(mm) p-value* Male 51(44.7) 49.71±6.32 67.35 36.29 0.00 Female 63(55.3) 39.84±5.25 52.18 30.02 * : p<0.05 by student t-test. 14 http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057
MRI 를 통한 풍부혈 (GV 16 ) 의 안전 자침 깊이에 대한 연구 해연구하였다. Fang 등은풍부혈에서코끝방향으로자침시연수를손상한다는전제하에풍부혈과코끝이보이는영상에서풍부와연수까지의거리를안전깊이로측정하여남성은 55.71±7.18 mm, 여성은 43.83±5.81 mm 로남녀별차이를보였고목둘레와체중이상관성이있는한편, 풍부혈에서코끝을이은선과축추횡단면선과의남녀별각도는통계상유의하지않음을밝혔다. Yang 등은체중, 신장, 拇指同身寸의두께를비교하여瘦人, 适中人, 胖人의세집단으로나누었으며풍부혈에서환추후궁상연 (Superior border of posterior arch of atlas) 까지의거리를위험깊이로측정한후 75 % 를안전깊이로지정하여각각 27.73±3.45 mm, 30.78±2.90 mm, 33.39± 4.27 mm로체형별안전깊이차가있음을발표하였으나남녀별차이는고려하지않았다. Bai 10) 는 MRI 를활용하여시상면을기준으로 1) 대후두공의후방모서리 (Posterior edge of the foramen magnum), 2) 환추후궁상연 (Superior border of posterior arch of atlas), 3) 환추후궁하연 (Inferior border of posterior arch of atlas), 4) 축추극돌기상연 (Superior border of spinous process of axis) 을지나는경막네부위에서풍부혈까지의거리와각도를측정하였고, 또한횡단면을기준으로좌우측경막에서풍부혈까지의각각의거리와각도를측정하여남녀별로비교하였으며위험깊이의 75 % 를안전깊이로삼았다. 연구결과남성의위험및안전깊이가여성보다깊으며남녀별로체중, 신체질량지수 (Body mass index, BMI), 목둘레와유의성이있으나남녀별각도차이와신장및拇指橫度와는유의성이없다고하였다. 시상면을기준으로한측정결과를살펴보면 1) 남성 34.70±6.11 mm, 여성 27.08±4.28 mm, 2) 남성 38.80±5.32 mm, 여성 32.42±4.18 mm, 3) 남성 41.73 ±5.68 mm, 여성 34.83±3.75 mm, 4) 남성 44.45±5.79 mm, 여성 37.83±2.67 mm로대후두공의후방모서리를지날때풍부혈안전깊이가가장짧은것으로보고하였다. CT는주위가뼈로둘러싸인부위에서선상의인공물이발생하여뇌줄기와소뇌등의부위는판독에어려움이있으며몸을축으로하여수직적인축면 (Axial slice) 밖에촬영할수없어상하방향으로길게뻗어있는척추와척수는시상면촬영이가능한 MRI 가우수하므로 17) 본연구는 MRI 를활용하였다. 풍부혈은문헌상에제시되어있듯 5,13) 외후두융기와환추사이에존재함이분명하나실제풍부혈의취혈자세와 MRI 촬영자세가동일하지않으며 MRI images 에서후발제를정확히알수없기때문에풍부혈을뒤정중선상후발제위 1 寸, 외후두융기아래에서양쪽승모근가운데의오 목한곳을기준으로측정한기존연구 9,10) 는풍부혈의위치가실제적으로정확하다고할수없다. 본연구도 Brain MRI 및 C-spine MRI 를이용하여후향적으로실시하여문헌상에근거한풍부혈의위치선정이불가능하였기때문에이를보완하고자풍부혈을정한후그로부터의최소거리를측정하는방식이아니라역으로경막으로부터의최소거리를나타내는지점을풍부혈로정한후최소거리를풍부혈의안전깊이로삼았다. 따라서기존연구 6,7,9,10) 처럼위험깊이를측정하고그에따라 70~75 % 를안전깊이로보는방식이아니라연구대상인 114 명의풍부혈의깊이중남녀별최솟값을안전깊이로설정하였다. 연구결과를살펴보면풍부혈의최소깊이는남성이 36.29 mm, 여성이 30.02 mm이었으며, 성별에따른자침깊이도통계적으로유의한차이가있었다. 남녀간에목의지방두께차이는없지만남성의총연조직이여성보다두텁기때문에 18) 성별차이를나타내는것으로보인다. 또한외상성지주막하출혈 19), 급성두개내출혈이발생한사례 20) 가풍부혈의자침부작용으로보고된바있으며특히 32세건강한여성에게발생한외상성지주막하출혈은본연구에서밝힌최소깊이와근접한대략 30 mm 정도자입후발생한것으로보고되었기때문에풍부혈의안전깊이를남녀별최솟값으로보는것이타당하다. 풍부혈은앉은자세에서머리를약간편채로취혈하므로 13) 앙와위로촬영한 MRI images 에서풍부혈의실제적인자입깊이와방향은 A선과 B선의사이로예측이되나이번연구는풍부혈의안전자침깊이확보에주안점을두었기때문에최소거리인 C선을풍부혈의안전깊이로설계하였다 (Fig. 2). 그러므로 C선은실제풍부혈의위치및방향이라고할수없지만풍부혈의잘못된취혈혹은자침방향에의한모든의료사고를방지하고자피부표면에서최소거리인 C선을기준으로선정한것이다. 따라서정확한취혈자세에서실제풍부혈의자침깊이는더깊을것으로예상된다. 그렇다하더라도풍부혈자침시환자의성별과연조직두께및본연구결과와같은안전깊이를고려하여야한다. 본연구가실제풍부혈자침자세와차이가있는 MRI 를활용하여후향적으로시행된연구이며목둘레나체중, BMI 등의환자특성에대한자료가부족하여성별이외에다른요소와의상관성에대한고찰이부족하다는한계점이있으나풍부혈의자침깊이측정방법을다른논문들과차별화했다는데에의의가있다. 장비특성상누운자세로밖에촬영이불가능한 MRI 나 CT 이외에실제풍부혈취혈자세가가능한 X선촬영을활용하여경추굴곡및신전에따른풍부혈의올바른자침방향과안전심도에대한후속연구가필요하다고사료된다. http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057 15
TheAcupunctureVol.32No.4December2015 Ⅴ. 결론 MRI로측정한 114명의풍부혈의자침깊이는남성이여성보다깊으며남성이 36.29-67.35 mm, 여성이 30.02-52.18 mm이다. Ⅵ. References 1. The Acupuncture and Moxibustion Textbook Compilation Committee. The Acupuncture & Moxibustion Medicine. Seoul : Jipmoondang. 2012 : 5, 293-6, 484. 2. Arne JN, Vinjar F. Acupuncture adverse effects are more than occasional case reports : results from questionnaires among 1135 randomly selected doctors, and 197 acupuncturists. Complement Ther Med. 1996 ; 4(1) : 8-13. 3. Adrian W. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med. 2004 ; 22(3) : 122-33. 4. Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture : the Japanese literature. Complement Ther Med. 2001 ; 9(2) : 98-104. 5. The Meridians & Acupoints Textbook Compilation Committee. Details of Meridians & Acupoints (Volume Ⅱ) ; A Guidebook for College Students. Wonju : Uibang. 2009 : 1262-70. 6. Zhang JH, Yan ZG, Yu AS et al. The safe needling depth in the accidental acupoints. Acupuncture Research. 2000 ; 25(3) : 233-5. 7. Yan ZG, Bai J, Shao SJ, Zhang JH. Study on needling depth and direction for dangerous acupoints. Chinese Acupuncture & Moxibustion. 2004 ; 24(11) : 769-72. 8. Fang JL, Zhang M, Wang YH. Study on safe neeling depth of Fengfu (GV 16 ) with CT. Chinese Acupuncture & Moxibustion. 2000 ; 20(12) : 729-30. 9. Yang SD, Li YD, Jiang GH, Hu NN, Cong SY. Study on neeling depth of Fengfu (GV 16 ) with CT. Chinese Acupuncture & Moxibustion. 2008 ; 28(1) : 47-8. 10. Bai H. Study on acupuncture security of fengfu (DU 16 ) [dissertation]. Heilongjiang : Heilongjiang University of Chinese Medicine. 2009. Chinese. 11. Park SJ, Jin M, Joo JC, Kwon YM. Assessment of factors associated with the safety depth of GV 15 Yamen : factors associated with the safety depth of GV 15. J Pharmacopuncture. 2014 ; 17(1) : 70 3. 12. Frank H. Netter. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. Seoul : Jeongdam. 2007 : 10-1, 17-22, 100-9, 144. 13. Korea Institute of Oriental Medicine. WHO standard acupuncture point locations in the Western Pacific Region. Seoul : Elsevier Korea. 2009 : 215. 14. Micael H, Norbert K, Karl-Heinz C. Handbook of Acupuncture. Seoul : Hansol Medical Book. 2010 : 242-3. 15. An IH, Han GH. Myology. Seoul : MDworld. 2011 : 20-48. 16. Department of Meridian, College of Oriental Medicine. Applied anatomical diagram of acupoints. Seoul : Iljungsa. 2000 : 75, 98. 17. Momoshima S. Zettai wakaru MRI no yomikata. Seoul : Daehan Medical Book. 2007 : 26-34. 18. Whittle AT, Marshall I, Mortimore IL, Wraith PK, Sellar RJ, Douglas NJ. Neck soft tissue and fat distribution : comparison between normal men and women by magnetic resonance imaging. Thorax. 1999 ; 54(4) : 323-8. 19. Tsukazaki Y, Inagaki T, Yamanouchi Y, Kawamoto K, Oka N. Traumatic subarachnoid hemorrhage associated with acupuncture. Headache. 2008 ; 48(8) : 1240-1. 20. Choo DC, Yue G. Acute intracranial hemorrhage in the brain caused by acupuncture. Headache. 2000 ; 40(5) : 397-8. 16 http://dx.doi.org/10.13045/acupunct.2015057