2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 Session V: ERCP Accessories Stents 인하대학교의과대학내과학교실 정 석 서 론 담관스텐트 스텐트란혈관, 위장관, 담관등혈액이나체액의흐름이악성혹은양성질환의발생으로순조롭지못할때외과적수술을시행하지않고 X-선투시하에서좁아지거나막힌부위에삽입하여그흐름을정상화시키는데사용되는원통형의의료용재료를말한다. 스텐트라는용어의진정한유래는다소불분명하나, 1856년영국의치과의사찰스 R 스텐트가치아가없는구강에인상 (impression) 을뜨기위한보형물을개발하였는데, 이것이후에이가없는부위에피부를이식하기위한틀로사용되었다. 1885년이발명가가사망하고백여년이지난뒤, 이스텐트라는용어가중재적방사선학분야에서전세계적으로적용되어왔지만, 오늘날에는이용어가주로관강의개통성 (patency) 을만들거나유지하기위한관상구조물의의미로이해되고있다. 1 악성담관폐쇄는췌장암을비롯한유두부암, 담관암, 담낭암과악성담관주변부림프절전이나전이성암종등여러다양한악성질환에의해발생할수있으며, 2 수술적치료가불가능한악성담관폐쇄환자에서협착부에스텐트를유치시킴으로써황달을경감시키고잔여생존기간동안전신상태를개선시켜삶의질을향상시킬수있다. 3 본발표에서연자는췌담관질환에서현재국내에서주로사용되고있는스텐트의종류와특징, 문제점과해결방법에관하려논의하고, 향후개발될새로운스텐트에대해알아보고자한다. 내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 이담관및췌장질환의진단과치료에도입되면서, 내시경을이용한담관폐쇄의고식적인치료가가능하게되었다. 담관협착혹은폐쇄는 ERCP를이용한스텐트삽입술 (endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD) 로치료할수있다. 하지만이러한배액술은다른위장관에서의스텐트삽입과마찬가지로발병이전의정상적인생리학적상태로돌아가는것이아니기때문에필연적으로담즙의대체통로인스텐트에여러문제들이발생한다. 현재까지담즙배액을목적으로소개된스텐트는크게플라스틱재질과금속으로만들어진두종류가있다. 자가팽창형금속스텐트 (Self-expanding metal stent, SEMS) 금속재질의스텐트가얇은직경의전달시스템 (stent delivery system) 를통해체내에들어간후유치된자리에서직경이커지는경우를팽창형스텐트라하는데, 재질은대개의경우 cobalt-chromium (stainless-steel) 이나형상기억합금인 nickel- titanium (nitinol) 등의합금으로만든다. 금속스텐트는 1969년에 Charles Dotter에의하여처음으로폐쇄혈관을개통할목적으로시술을함으로써장을열게되었다. 초기의금속스텐트는풍선확장형금속스텐트가사용되었다. 그러나스 255
256 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 텐트의자체팽창력이약하고종양에눌려스텐트폐쇄가쉽게발생하는문제점이있어, 최근삽입후스스로팽창하는자가팽창형금속스텐트 (self-expandable metal stent, SEMS) 가개발되어사용되고있다. SEMS는철망의재질, 철망의엮인모양과스텐트전달시스템등에의하여스텐트의물리적성상이달라진다. 담관배액을위한금속스텐트중에서현재까지세계적으로 Wallstent가가장많이사용되었고국내에서도순수기술로여러금속스텐트가개발되어이미활발하게사용되고있다. 악성담관폐쇄환자에서고식적인치료로서담즙정체를해소하고정상적인담즙의흐름을회복시키기위하여시행하는금속스텐트유치술은안전하고효과적이라고알려져왔다. 4 그러나일반적으로금속스텐트의유치후에스텐트가팽창되면서직접접촉하는담관벽을압박하여스텐트의금속철사접촉부위에괴사를일으키고 ("pressure necrosis") 가성상피화 (pseudoepithelialization) 가발생하면서금속스텐트가점차담관벽속에매몰되게되므로삽입후수일이지나면내시경적으로이를다시제거하는것은매우어렵다. 5 1. 구성재질과디자인 1) 금속합금 (metal alloys): 원통형의그물모양인스텐트들은크게 Elgiloy TM 합금 (stainless steel) 과 nickel-titanium 합금 (nitinol), 두가지합금중하나로만든금속사들로만들어진다 (Table 1). 6 2) 피막의재질 (Covering material): 피막형스텐트에서현재사용되고있는피막의재질은 silicon, polyurethane, eptfe 등이있다. 처음에는 polyurethane이막재질로주로사용되었으나최근에는 Silicone이 polyurethane보다는담즙에의한손상이덜하여막의수명이약간긴것으로판단되어 silicone이많이사용되고있다. 그러나두재질모두 6개월이상지나면담즙에의한막손상으로비피막형 SEMS에서와같이종양내성장이발생할수있다. 최근답즙에의한막손상을견딜수있는재질로 PTFE가막성분으로채택되어상용화되었다. 아직충분한임상결과가없지만PTFE 막으로배액관은담즙에의한막손상이거의없을것으로예상된다. 3) 디자인 : 대부분이원통형의구조로한가닥혹은여러가닥의합금사를망모양으로엮어서만든다. 일부스텐트는스텐트의미끄러짐을방지하기위해스텐트양끝에직경이더큰 flare 구조를만들기도한다. 대부분단일층으로되어있으나최근단축율은낮으며팽창력을유지하면서도 conformability를향상시키고 cell 크기를줄이기위하여금속망층을이중층으로만든모델들과이중층사이에막을삽입한형태의모델들이개발되어상용화되었다. 또한간문부담관암에서양측간내담관 Table 1. Composition of self-expanding metal stents from Elgiloy R and Nitinol Alloys Elgiloy R (Wallstents) Nitinol (Zilver Stents) Components Percentage (%) Weight Components Percentage (%) Weight Be 0.1 Ni 55 C 0.15 Ti 45 Co 39 41 Cr 19 21 Fe 16 Mn 1.5 2.5 Mo 6-8 Ni 14 16
정석 :Stents 257 에담즙을동시에배액하기위해두개의스텐트를삽입할때두번째스텐트의삽입을용이하게할목적으로스텐트의중간부위를넓은공간의철망으로만든모델도사용되고있다. 4) 길이 : 스텐트의길이는 5 10 cm으로제조사에따라서는더긴것을주문제작하기도한다. 5) 직경 : 스탠트의직경은 6 10 mm로대부분의스텐트들이 8 mm와 10 mm가있다. 6) 방사선비투과성표지자 : 스텐트삽입도중스텐트의정확한위치선정을용이하게하기위해, 그리고스텐트삽입후추적단순복부촬영검사에서스텐트의위치를확인하고팽창정도를평가하는데도움을받기위해방사선비투과성물질을스텐트일부에부착하는데, 대개 gold나 platinum으로만들며스텐트의근위부, 원위부양끝의금속사들에부착되어있고스텐트종류에따라서는스텐트중간부위의금속사들에도표지자들이부착된다. 7) 스텐트전달시스템 (stent delivery system): 스텐트는스텐트전달시스템에압착된상태로들어있다가외측 sheath를후방으로후퇴하면서풀어주게되면선단부터풀리면서고유의직경으로팽창된다. 스텐트전달기구의직경이작을수록협착부까 지접근하기가쉽고협착부의통과가용이하며, 스텐트를전달시스템밖으로밀어내기가용이하다. 실제로전달관 (delivery catheter) 구경이 0.5 1 Fr의차이로도시술의용이성에큰영향을줄수있다. 현재사용되고있는스텐트전달시스템의직경은 7 8.5 Fr으로, 9 Fr 이상의것으로는치료목적의십이지장경의겸자공의내경 (3.7 mm) 을고려했을때시술이매우어렵다. 2. 비피막형 SEMS SEMS 구조에서임상적으로중요한물리적요소들은팽창력 (radial expansile force), 유연성 (fleixibility), 복원력 (axial force), 일치성 (conformability), 팽창후스텐트길이의단축정도 (degree of shortening) 등으로, 이상적인 SEMS의조건은 1) 유연성이뛰어나면서도 2) 팽창력이우수하고, 3) 담관의굴곡에따라스텐트가완전히팽창되더라도담관의굴곡을따라스텐트가구부러진상태로모양을유지하는복원력이적은, 즉 conformability가좋아야하며, 4) 스텐트전달시스템에서스텐트가방출되면서스텐트가팽창될때, 팽창후의스텐트길이단축이최소화되어야하는것이다. 스텐트삽입시 Table 2. Physical properties and characteristics of biliary metal stents Products Bare/cover Pressure Shortening Introducer Stent Covering (80%) (%) (Fr) meterials meterials Wall bare 2.0935 N 40 7.5 Stainless None Zilver bare N/A 0 7 Nitinol None Niti-S bare 1.6220 N 33 8.5 Nitinol None D-type bare N/A N/A 8.5 Nitinol None EGIS (single) bare 2.5718 N 33 8 Nitinol None EGIS (double) bare 2.2763 N 21 8 Nitinol None Hanaro bare 1.7214 N 40 8.5 Nitinol None Bona bare N/A 29 7 Nitinol None Wall cover 2.0935 N 29 8 Nitinol Silicone Niti-S cover 1.6220 N 33 8.5 Nitinol PU ComVi cover N/A N/A 9 Nitinol PTFE EGIS (single) cover 2.4895 N 33 8 Nitinol Silicone EGIS (double) cover 2.2763 N 21 8 Nitinol Silicone Hanaro cover 1.7214 N 40 8.5 Nitinol Silicone *N/A, not available data; PU, polyurethane; PTFE, polytetrafluoroethylene.
258 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 정확한위치선정을위해서는스텐트단축율이낮아야하고종양내성장을줄이기위해서는금속사사이의공간 (cell) 크기가작아야한다. 현재국내에서사용중인스텐트들의물리적특성들을정리하면 Table 2와같다. 1) Wallstent (Boston Scientific Co.): 여러가닥의스테인레스 0.09 mm의강철합금사를그물모양으로엮어서만든원통형의스텐트로, 삽입전도관의직경은 7.5 Fr이며팽창이되면 8 혹은 10 mm에이른다. 스텐트의길이는 4 cm부터 8 cm까지제공한다. Wallstent는금속사가교차하는부위에납땜질이되어있지않기때문에스텐트의유연성이좋으며스텐트를압착할수있는막이스텐트외부로씌워져삽입도관에장착되어있다. Wallstent는삽관이편리하도록고안되어있어스텐트를협착부위에삽입한다음외측덮개를후퇴시키면스텐트가외부로노출되면서확장된다. 삽관후배액효과는매우양호하고유연성이좋으므로굴곡된부분에도효과적이며, 그물망사이가촘촘하므로악성담관협착에사용시종양의내성장 (ingrowth) 이적다는장점이있다. Wallstent의문제점은첫째, 금속사들을엮는구조가 cross wire 구조이기때문에스텐트를삽입한뒤완전팽창후스텐트길이의단축율이커서, 삽입전에병변의위치와심한스텐트단축율을고려하여적절한길이의스텐트를선택하는데있어세심한주의를기울여야한다는것이다. 둘째, 복원력 (axial force) 이높아서굴곡이있는담관에서 kinking으로인한효과적인담즙배액에장애가생길수있다. 셋째, 종양내성장을완전히억제할수없기때문에보고에의하면삽관후 4 5개월뒤 20 40% 에서스텐트의폐쇄가발생한다. 7,8 최근에이를보완하기위해 silicone막부착형스텐트를제공하고있는데종양의내성장을억제할수있는지에대한추가연구가필요하다. 넷째, 스텐트양선단에금속사들이끝이다수노출되어있어서삽입된스텐트가하방으로일탈하거나하단부가십이지장내로길게나와있을경우, 스텐트선단의날카로운금속끝부분에의한십이지장벽의손상으로궤양이나천공 이발생할위험성이있다. 최근이러한문제를해결하기위해스텐트의재질을 stainless 합금대신 nitinol 합금사로바꾸고, 스텐트하단부의금속사들이마감처리된 Wallflex가개발되었으며현재유럽의일부병원에서시제품을사용중에있다. 2) Zilver stent (Wilson-Cook Medical Inc.): 이전의금속사사이의넓은공간으로인해잦은종양내성장의발생이문제가되었던 Gianturco-Rosch Z stent 의단점을보완하여최근새로개발한스텐트로, 구성재료가되는합금도 stainless steel이아닌 nitinol을사용하였다. Nitinol 합금의원통을레이저를이용하여지그재그모양으로깎아서스텐트전체가완전히한금속사로구성되어있어, 유연성 (flexibility) 이매우뛰어나고굴곡진담관구조를가진경우에도구부러져있으면서도내강의크기가줄어들지않고유지가가능하며, 구경이작은것도있어 (6, 8, 10 mm) 간내담관이나간문부담관에삽입이용이하다. 또한스텐트전달시스템의직경이 7 Fr로가장가늘어담관내협착병변까지의접근이용이하다. 또한스텐트확장후금속관의길이가단축되지않는다는장점 ( 단축률 0%) 이있어스텐트를협착부에정확히삽입하기위한위치선정에매우유리하다. 그러나팽창력이타제품보다약하고복원력 (axial force) 이높으며, 스텐트전달시스템에서스텐트를일단방출하기시작하여스텐트근위부선단의일부가팽창되기시작하면삽입위치가잘못되었어도다시스텐트를방출시스템내로후진하여원래의압축된상태로되돌릴수없다 (repositioning). 또한방출시스템의직경이작아서담관의심한굴곡이있는경우, 방출시스템의선단에시술자의힘전달이잘안되어스텐트의방출이어려울수있다. 그리고스텐트전체의방사선비투과성이떨어져스텐트유치후에단순복부촬영사진에서스텐트의구조자체가선명하게보이지않고, gold marker가근위부와원위부의끝에만두개씩있어협착부위에위치하게되는스텐트중간부위에서스텐트의팽창정도를파악하기가어렵다. 3) Niti-S (Taewoong Medical Inc.): Nitinol을소재
정석 :Stents 259 로만든순수국산금속스텐트이다. Nitinol 금속사를서로엮어주는방식으로원통형의촘촘한그물망을이루는형태로짜여있으며양쪽끝단에백금으로만든방사선비투과성표지자가부착되어있다. 스텐트의길이는 5 cm부터 10 cm에이르기까지다양하며주문자의요청에따라 11 13 cm까지도제작이가능하다. 팽창후직경은 8 m와 10 mm 두가지가있다. 삽입전외경은 7 Fr 또는 8 Fr이다. 최근개발된 D-type 스텐트는 nitinol 합금사들을 hook and cross wire 구조로엮어 D형태의 cavity를만들어금속망사이의공간크기를줄이고, 팽창력은이전모델의수준을유지하면서도유연성과 conformibility를극대화하였으며스텐트팽창후단축율을최소화하였다. 그러나실제임상시험을통한성능을검증해봐야되고유도관의외경이 8.5 Fr로두터워특히담관의굴곡이심하거나협착부가근위부담관에있는경우, 시술중유도관이협착부로의접근이용이하지않다. 또한최근간문부악성담관폐쇄의맞춤치료목적으로양측간내담관에두개의스텐트를삽입시, 첫번째스텐트삽입후두번째스텐트의삽입을용이하게하기위해스텐트중앙부 1 cm 정도를금속망사이의공간을크게만들고이부위에 gold 표지자를부착한새로운형태의 T-type과 Y-type의 SEMS가개발되어상용화되었으나아직시술에있어두번째스텐트삽입시기술적인어려움이많고금속망의크기가큰중앙부에협착부가위치하게되는데, 이부위에금속사가촘촘하지않은만큼팽창력이약하여시술직후효과적인담즙배액이안되는문제가있다. 9,10 그러나근자에는이러한단점을보완한새모델이개발되어임상에서의적용결과가기대되고있다. 4) EGIS (S&G Biotech Inc.): 국내에서개발된제품으로기존에개발되었던 nitinol 소재의 Hercules DH biliary stent는스텐트철망의 cell size가커서스텐트삽입후종양내증식이문제가되었으며, 팽창력이약하고스텐트전달기구로부터스텐트를방출시킬때스텐트의금속사들의망구조가찌그러지면서스텐트길이가단축되거나스텐트의 방출이중단되는문제가있었다. 이러한문제를극복하기위해 EGIS single biliary stent와 double biliary stent가개발되었는데, EGIS single stent는 0.127 mm 두께의 12가닥의 nitinol 합금사를 hook and cross wire 구조로엮어서원통형의스텐트를만들어그물망사이를촘촘하게하여 (cell 크기 : 2 mm) 종양내성장을지연시킬수있고, 팽창력이크게향상되었으며 (2.6 N), 스텐트팽창시단축율도매우낮다 (26%). 또한유연성과 conformability도우수하여굴곡진담관구조에서도내강의충분한개통성을유지하여최적의답즙배액이가능하다. 유도관 (introducer) 의직경은 8 Fr이고, 스텐트의길이는 4 10 cm (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 cm) 으로다양하며, 스텐트의직경은 8 mm와 10 mm 두종류가있다. 방사선비투과성표지자는금으로양끝에각각 3 개, 중심부에 2개가있다. EGIS double stent는 confirmability를향상시키면서도팽창력은일정수준을유지하기위해두겹의 nitinol 합금사철망으로구성되어있는데, 두층의합금사들이서로겹치지않고교차하게되어있어, 금속사사이의공간 (cell) 크기를더줄일수있게되었다 (1.5 mm). 두층간에교차된금속사는나일론으로묶어고정하였고, 유도관의직경을 EGIS single stent와같이 8 Fr로유지하기위하여안층은보다짧고, 바깥층은 10 mm가더길어서전체스텐트의양끝 5 mm가단일층으로되어있는구조를갖는다. 팽창력은 2.3 N이고스텐트팽창후단축율은 21% 이다. 방사선비투과성표지자는안층의양말단에두개씩부착되어있다. EGIS 스텐트는실제로임상에서아직많이사용되고있지않아, 이러한물리학적특성과 in vitro 시험결과의우수성은앞으로임상적으로검증이필요하다. 5) Hanarostent (M.I.Tech Co.): 국산제품이며 Gold 로된방사선불투과성표지자가스텐트양쪽끝과가운데에각각 4개씩있으며, 뛰어난유연성과특히굴곡부위에삽입후원래의곧은형태로돌아가려는힘이거의없어담도내벽에파묻혀재협착또는담즙배액장애를유발하지않으며양선단에보다직경이큰 flare구조로되어있어스텐트의미
260 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 끄러짐확률이적다. 또한스텐트팽창후의스텐트단축율이 23% 에불과하다. 스텐트의직경은 10 mm이다. 문제점은첫째, Hook wire 구조로인해 hooking된금속사들이중첩되므로유도관의외경이크다 (8.5 Fr). 둘째, 금속망사이의공간도크고스텐트방출의실패가잦다. 셋째, 방사선불투과성이낮아시술시위치선정에어려움이있고시술후스텐트팽창여부를추적관찰하기가어렵다. 피막형스텐트로는 silicone 막이스텐트전장에부착된 Shim-Hanarostent가있는데, 특징은스텐트하단에회수용올가미를달아서스텐트의삽입위치가잘못되었을때위치재조정이나제거가가능하다. 그러나삽입기구의직경이 10.5 Fr에달해내시경겸자공을통해협착부위로의접근이나통과가매우어렵다. 6) Bonastent (Standard Sci Tech Inc.): 국산품으로 2005년개발되어상용화되었는데, Nitinol 금속사를촘촘이엮은원통형구조로양선단은다른부위보다약간직경이큰 flare 구조를가진다. 금속사의엮인구조가독특한 Hook and cross wiring 구조를가짐으로써 hook wire구조나 cross wire구조에비해금속망사이의공간이작아지고, 단축율을낮추고 (27.3%) 스텐트삽입후이탈을줄이며유도관의외경을크게줄일수있다 (7 Fr). 팽창력이양호하고특히복원력 (axial force) 가낮아서스텐트삽입후이탈을방지하는데효과적이다. 방사선비투과성표지자로백금이양선단과중심부의금속사에 3 4 군데씩부착되어있다. 7) Silky-TTS stent (Stentek Inc.): 국산제품으로 Nitinol을소재로엮어서원통형의그물모양으로만든스텐트로 Wallstent와유사한구조를가지고있다. 그러나 Silky-TTS 스텐트는여러줄의금속사를엮어서만들어양선단의금속사끝이노출되어있는 Wallstent와달리, 양선단에서도금속사들이서로연결되어있어유연한모양을가진다. 양선단에방사선비투과성표지자가부착되어있으며스텐트설치후짧아지는길이를표시하는표지자가추가로부착되어있다. 스텐트의길이는 5 8 cm가있고팽창된스텐트의직경은 8 mm, 10 mm 두가지 가있으며삽입전외경은 8 Fr 또는 10.5 Fr이다. Niti-S나 Wallstent와마찬가지로 polyurethane막피막형과비피막형스텐트모두를제공하고있다. 3. 피막형 SEMS SEMS의개발은플라스틱스텐트에비하여획기적으로스텐트수명을늘려치료 ERCP를시행하는의사에게는매우강력한치료무기가되었다. 하지만종양내증식에의한스텐트폐쇄와시술후제거가불가능하다는것이취약점으로지적되었다. 이를극복하기위하여 polyurethane 혹은다른물질로만든얇은막을덧씌운 SEMS가개발되었다. 현재는국내에서담관 SEMS를판매중인스텐트제조사들중 Wilson-Cook 사를제외한모든회사들이피막형 SEMS를제공하고있고대부분 silicone을사용하고있다. 대부분의스텐트들은부분적으로막이부착되어서선단과후단각 5-10 mm에는막이없는형태로되어있고, 일부스텐트들은전장에막이부착되어있다. 피막형 SEMS의또다른기술적문제점은직경이한정된유도관의 sheath 내에압착된상태로스텐트가들어가있어야하기때문에, 막을부착하면서그만큼압축된상태에서스텐트의직경이증가하게되므로적절한직경을유지하기위해서는보다가는합금사를사용해야하므로, 피막형 SEMS 는비피막형 SEMS에비해팽창력이떨어지는경향이있다. 이를해결하기위한노력으로최근두겹의철망사이에스텐트전장에걸쳐내구성이우수한 PTFE 막을위치시킨삼중피막형 SEMS인 ComVi 스텐트 (Taewoong) 가개발되어상용화되었다. 이스텐트는팽창력이크고스텐트장착후단축이거의없으며스텐트삽입후에도굴곡이심한담관모양으로스텐트형태가유지된다. 즉, 스텐트의팽창력은향상시키고스텐트의유연성과 conformibility는최대한살린스텐트로평가받고있다. 이후이와유사한구조의 EGIS 피막형스텐트 (S&G Biotech) 도개발되었다. 피막형 SEMS 도입초기에는스텐트의일탈, 스텐트막에의한담낭관및췌관개구부폐쇄에따
정석 :Stents 261 른담낭염과췌장염등의합병증이우려되었다. 피막형 SEMS 양단은막을부착시키지않음으로써담관근위부의 bare portion이스텐트의담관정착에도움을주고스텐트일탈빈도를낮추었다. 또한실제임상연구에서는스텐트막에의한담낭염이나췌장염의빈도는비피막형 SEMS와큰차이가없음이밝혀졌다. 11 피막형 SEMS와비피막형 SEMS의스텐트수명에관하여는피막형 SEMS가조금우수한경향이있지만, 아직어떤것이확실히우수하다는판정은나지않았다. 이론적으로는종양내성장을방지한피막형 SEMS의수명이비피막형 SEMS에비하여월등히우수하여야하는데실제로는그렇지못하다. 피막형 SEMS 장착후음식물에의한조기스텐트폐쇄를간혹경험하기도한다. 이에더하여플라스틱스텐트에서와같이부착박내강에담운니의부착, 스텐트양선단으로종양과증식에의한스텐트폐쇄등이앞으로극복해야할과제이다. 4. 문제점과합병증 SEMS 시술중혹은시술후발생할수있는문제점과합병증은스텐트의불완전팽창과그로인한담관염, 담낭염, 스텐트의미끄러짐이나일탈, 십이지장손상에의한궤양과출혈, 종양내성장이나과성장, 점막조직과증식, 담운니등에의한스텐트폐쇄등이있다. 플라스틱스텐트플라스틱스텐트는 1980년대초반부터담관협착의내시경적배액을위하여이용되어왔다. 플라스틱스텐트는 Teflon, polyurethane 또는 polyethylene 재질로만들어지는데, 스텐트의모양에따라 straight형, mono-pigtail형및 double pigtail형스텐트가있다. 이중에서 straight형이가장많이쓰이는데, 10 Fr나 11.5 Fr의외경에 polyurethane 재질로만들어지고선단과후단에이동방지용날개한개씩을가지며, 측공이열려있어서배액을용이하게만든 Cotton-Leung (Amsterdam)(Wilson-Cook) 스텐 트가가장많이이용되어왔다. 길이는 5-18 cm까지있으며, 직경은 7, 8.5, 10, 11.5 Fr가있다. 1994 년에 Teflon 재질로만들어지고측공이없으나선단과후단에각각 4개씩의날개가달려있어서스텐트의이동을억제하고자고안된 Tannenbaum 스텐트가개발되어이용되고있다. 길이는 5 15 cm, 외경은 8.5, 10, 11.5 Fr이제공되고있다. 스텐트의유도시스템은 Wilson-Cook 사의 Oasis 가대표적으로길이 320 cm, 직경이 5, 6, 7 Fr인 guiding catheter와내경이 8.5, 10, 11 Fr이고길이가 170 cm인 pushing catheter로구성된다. Guiding catheter는끝부위가유두부를쉽게통과할수있도록완경사를이루고있으며, 끝에서부터 5 cm 간격으로방사선불투과성 band가네개있어서시술중 catheter의위치를확인할수있다. 스텐트의내경을비교한전향적인연구에서 8 Fr 스텐트보다는 10 Fr 스텐트가양호한배액효과를나타내지만 10 Fr 이상이되면더이상굵은스텐트를넣어도배액효과는증대되지않는다. 12 스텐트의재질 (Teflon vs polyethylene) 이나모양 (Tannenbaum vs Amsterdam) 에따른배액효과도차이가없다고알려져있다. 13-15 문제점과합병증악성혹은양성담관협착부위에담즙을배액하기위해내시경을이용하여삽입할수있으며, 가격이비교적저렴하며제거가쉽다는장점이있으나, 내경이 SEMS에비해매우작고고정되어있어서내강이세균성 biofilm에의하여막힘으로써황달과담관염이재발할수있다는점이다. 대개스텐트를삽입한지 3개월이지나면막히게되는데, 보고자에따라중앙개통기간이 60일에서 200일사이로차이를보인다. 12,14,16 따라서 3개월내지 6개월간격으로정기적으로스텐트를교환해주어야한다는문제가있다. 또다른문제는스텐트가상방또는하방으로이동할수있다는점인데이는스텐트의기능부전의다른원인이되기도하며, 드물지만스텐트의장내로의일탈에따른장천공의
262 2007 년도대한췌담도학회추계학술대회 사례가보고되었다. 담관스텐트의선택수술이불가능한악성폐쇄성황달환자의보존적치료로써 ERBD를시행시현재국내에서시판되어사용중인담관스텐트중어떤종류의배액관을선택하느냐하는점은아직까지확실한정설은없다. 스텐트를선택함에있어시술자는 1) 스텐트의담관배액효과와개통유지기간, 2) 양성협착또는악성협착, 3) 협착의위치, 4) 시술의용이성, 5) 환자의상태와수명, 6) 비용효과측면등을고려해야한다. 1. 먼저플라스틱스텐트와 SEMS를비교하면악성담관협착의내시경치료에관한대부분의연구에서플라스틱스텐트보다는 SEMS의삽입을추천하고있으며, 국내실정에서비용효과의측면을고려하면환자의수명이 3개월이상기대될때는 SEMS가더의료비용을절감하는데유리하다. 2. 여러 SEMS 중적절한스텐트의선택은제품의물리적특성과장단점, 그리고환자의담관구조의특성과병변의위치나특성등을고려한개별화된접근이필요하다. 담관이심한굴곡을보이는경우라면우수한유연성과 Conformability를가지고스텐트삽입후길이단축정도가적은스텐트가적절하며, 악성담관폐쇄에서협착분절이길거나빡빡한경우, 팽창력이강한스텐트를선택하는것이현명하다. 하부총담관의협착에는비교적길이가짧은스텐트를사용하게되는데, 시술이용이하기때문에대부분의스텐트를개개의물리적특성과관계없이무리없이사용할수가있으나, 스텐트의일탈이나미끄러짐의위험성이있으므로비피막형스텐트를선택하거나피막형스텐트라도 conformability가우수하면서도팽창력이떨어지지않는스텐트를선택해야한다. 간내담관이나간문부담관의협착에는유연성이매우뛰어나고직경이작으며, 스텐트전달시스템의구경이작아서접근이용이한스텐트를사용하는것이좋겠다. 3. 양성협착의경우는플라스틱스텐트를삽입 하고 3개월마다정기적으로교환하는것이적절하다. 향후담관스텐트의전망현재전세계적으로새로운스텐트들이연구개발중에있는데, 막에항암제등의특정약물을함유하거나코팅한피막형 SEMS나특정약물을함유한고분자스텐트, 생분해성스텐트, 은나노입자코팅스텐트, 중간층에 stainless steel철망이있는이중층의고분자스텐트 (DoubleLayer TM 스텐트 ), 형상기억고분자재질의스텐트, ultrasmooth polymer로내강을처리한스텐트, ball stent, 원위부선단에역류방지용 flap을단스텐트등이있다. 췌관스텐트췌관스텐트는대표적으로 Wilson-Cook 사의 Geenen 스텐트와 Zimmon 스텐트가있다. Geenen 스텐트는재질이 polyethylene으로부드럽고약간휘어있어서적절한위치선정에도움이되며, 하단부끝에두개의스텐트이동방지용날개가있다. 스텐트에나선형으로배열된작은측공들이있어췌장액의배액을용이하게하고, 상단부끝이차차가늘어지는구조로부드러운췌관삽입이가능하다. 스텐트길이는 3 cm에서 15 cm까지있으며, 직경은 3, 5, 7 Fr가있다. 스텐트세트는 400 cm 길이의 0.035 inch 유도선과 170 cm 길이의 pushing catheter로구성된다. Zimmon 스텐트역시 polyethylene 재질로스텐트의십이지장쪽은 pigtail 모양이며, 상단부인췌관쪽은직선형이나한개의날개를가지고있는특별한디자인을가지고있어, 스텐트가췌관내에서일탈되지않고위치를유지하는데도움이된다. 나선형으로배열된작은측공들이있어배액에도움이되며방사선비투과성표지자들이있어적절한위치선정이용이하다. 스텐트길이는 2 cm에서 12 cm까지있으며, 직경은 5 Fr와 7 Fr짜리가있다.
정석 :Stents 263 결 ERCP를시행하는의사들은시술전사용하려는스텐트의물리적특성을잘이해하고개개환자들에있어서질병의특성과해부학적위치를고려하여적절한스텐트를선택하여야하겠다. 국내에서도많은 ERCP에종사하는의사와제품을개발하는회사들이담관스텐트의문제점들을극복하고, 나아가서스텐트가단순히담즙을흐르게하는도관의역할에더하여특정항암제를제어방출하는것과같은, 적극적인치료의기능을갖는스텐트를개발하고자노력하고있는중이다. 참고문헌 1. Hedin M: The origin of the word Stent. Acta Radiol 1997; 38: 937-939. 2. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ: Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2003; 53: 5-26. 3. Abraham NS, Barkun JS, Barkun AN: Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining ipact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-841. 4. Cheng JLS, Bruno MJ, Bergman JJ, et al: Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar chlangiocarcinoma: Efficacy of self-expandable metallic Wallstents. Gastrointest Endosc 2002; 56: 33-39. 5. Libby ED, Leung JW: Preventionof biliary stent clogging: A clinical review. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1301-1308. 6. Chen YK, Jakribettuu V, Springer EW, Shah RJ, Penberthy J, Nash SR: Safety and efficacy of argon plasma coagulation trimming of malpositioned and migrated biliary metal stents: A controlled study in the porcine model. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2025- 론 2030. 7. Cremer M, Deviere J, Sugal B, et al: Expandable biliary metal stents for malignancies: Endoscopic insertion and diathermic cleaning for tumor ingrowth. Gastrointest Endosc 1990; 36: 451-457. 8. Neuhaus H, Hagenmuller F, Girebel M, et al: Percutaneous cholangioscopic or transpapillary insertion in self-expanding biliary stents. Gastrointest Endosc 1991; 37: 31-37. 9. Kim CW, Park AW, Won JW, Kim S, Lee JW, Lee SH: T-configured dual stent placement in malignant biliary hilar duct obstructions with a newly designed stent. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 713-717. 10. Lee JH, Kang DH, Kim JY, et al: Endoscopic bilateral metal stent placement for advanced hilar cholangiocarcinoma: a pilot study of a newly designed Y stent. Gastrointest Endosc 2007; 66: 364-369. 11. Suk KT, Kim HS, Kim JW, et al: Risk factors for cholecystitis after metal stent placement in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2006; 64: 522-599. 12.Kadakia SC, Starnes E: Comparison of 10 french gauge stent with 11.5 french gauge stent in patients with biliary tract diseases. Gastrointest Endosc 1992; 38: 454-459. 13. Berkel AM, Boland C, Redekop WK: A prospective randomized trial of Teflon versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 1996; 30: 681-686. 14. England RE, Martin DF, Morris J: A prospective randomized multicentre trial comparing 10 Fr Teflon Tannenbaum stents with 10 Fr polyethylene Cotton- Leung stents in patients with malignant common duct strictures. Gut 2000; 46: 395-400. 15. Terruzzi V, Comin U, Grazia, et al: Prospective randomized trial comparing Tannenbaum Teflon and standard polyethylene stents in distal malignant biliary stenosis. Gastrointest Endosc 2000; 51: 23-27. 16. 정재복, 김원호, 송시영등 : 내시경적역행성담관배액법 (ERBD) 을이용한악성폐쇄성황달의치료. 대한소화기병학회지 1989; 21: 540-546.