대한물리의학회지제7권제3 호, 2012년 8월 Vol.7, No.3, August 2012. p.275~282 1) 젊은성인의교각운동시고관절내전근동시수축이체간근육의활성도에미치는영향 나선왕오덕원박현주 대전보람병원물리치료실, 1 청주대학교물리치료학과, 2 대전대학교물리치료학과 Effect of Hip Adductor Co-contraction on Trunk Muscle Activation during Bridge Exercise in Healthy Young Individuals Sun-wang Na, PT, MSc, Duck-won Oh, PT, PhD 1, Hyun-ju Park, PT, MSc 2 Physical Therapy Section, Boram Hospital 1 Department of Physical Therapy, Cheongju University 2 Department of Physical Therapy, Daejeon University <Abstract> Purpose Bridge exercise has been commonly used in clinical rehabilitation settings to improve trunk control, and hip adductor muscles were a related muscle that may affect trunk muscle activation. The aim of this study was to investigate whether the co-contraction of hip adductor muscles may affect trunk muscle activation during bridge exercises. Methods Thirty-eight healthy young subjects (19 men and 19 women) performed bridge exercises (with and without hip adduction movement). Surface electromyography (EMG) data were collected from the dominant-side internal oblique (IO), rectus abdominis (RA), multifidus (MF) and erect spine (ES) during bridge exercises to compare trunk muscles activation patterns. Result The EMG activities of IO and RA appeared to be significantly higher during bridge exercise with hip adductor co-contraction than during bridge exercise alone (p<.01), but there were no significant differences in those of MF and ES. Furthermore, there were significant differences in the IO:RA EMG ratio during bridge exercise with hip adductor co-contraction (p<.05). Conclusion These findings suggest that integration of hip adduction during bridge exercise may be beneficial in increasing deep muscles' activity for trunk stabilization. Key Words:Bridge exercise, Electromyography, Hip adductor, Trunk muscle 교신저자 오덕원, E-mail: odduck@cju.ac.kr 논문접수일 : 2011년 09월 09 일 / 수정접수일 : 2012년 04월 16 일 / 게재승인일 : 2012년 07월 09일 - 275 -
대한물리의학회지제7권제3호 Ⅰ. 서 론 체간에서의근육들은척추에가해지는많은부하 들로부터척추를적절히보호하면서정상적인운동 이수행되도록하는역할을한다 (Cholewicki 와 McGill, 1996). 교각운동은요추에가해지는외력을흡수하 고, 사지의움직임동안주위근육들의협응작용과 상호보완작용이이루어지도록하여척추주변조 직들에가해지는반복적인손상을예방하기위하여 시행되는운동이다 ( 전호영, 2010). 이는골반저근육 이나, 체간근육자체에중점을두고있는운동방법 이며, 체간을안정화시키고, 둔부와하지의근력을 증진시키려는운동으로써임상에서자주이용되어 진다(Kisner 와 Colby, 2002). Lehman 등(2005) 은저 강도의체간근육활동을필요로하는재활운동에 서는체간안정화운동이중요하다고설명하면서, 교각운동의필요성을강조하였다. 교각운동은저 강도의체중지지훈련으로서, 서기자세의조절을 향상시켜주고, 척추와고관절신전근등을강화시 킬수있는효과적인방법으로사용될수있다. 또 한교각자세에서는일상생활동작들에서필요한 골반의움직임즉전후방회전, 측방이동등의훈련 이촉진될수있는것으로알려져있다 (O' Sullivan 과 Schmitz, 2001). 교각운동은이미선행연구들에서다양한방법 으로수정되어적용되어왔다. 홍영주등(2010) 은 다양한지지면의상태에따른교각운동적용을통 하여불안정한지면에서의교각운동에서더높은 근활성도와근지구력의변화를이끌어낼수있다 고하였으며, 김경환등(2010) 은교각운동시슬관 절의각도에따라근활성도가다르게나타난다고 하였다. 또한 Bjerkefors 등(2010) 은교각운동동안 심복부근육훈련방법을이용하는것을통해심부 의근활성도를이끌어낼수있다고하였다. 고관절내전근은건강한성인의대퇴에서약 25% 의부피를차지하고있다(Akima 등, 2007). 근육의 부피가근력생산량과밀접한연관이있으므로 (Fukunaga 등, 2001), 대퇴에위치한근육들중내 전근의근력생산량은높은비중을차지한다고할 수있다. 이러한고관절내전근의수축은기본적으 로대퇴의내전운동을담당하지만, 한쪽하지에체 중을지지하고있을경우에는골반의움직임을조 절하는역할을한다. 또한체간의근육들가운데골 반저근육과복부근육들의상호협력작용을촉진 시킬수있다고하였다 (Bo와 Stien, 1994; Hemborg 등, 1983). Kapandji(2005) 는고관절내전근도양하 지에서지지되고있는골반에서의안정성을제공하 고, 동측및반대측내전근과외전근의동시수축 을통해균형이잘유지되고있을때, 골반이대칭 적인위치로고정되어안정된다고하였다. 체간을 안정화시켜주는소근육과대근육과더불어고관절 신전근, 내외전근, 견갑골안정근등이상지와하지 를체간에연결해주는골격근들로서사용되고있다 (Cresswell 과 Thorstensson, 1994). Kim과 Yoo(2011) 는실제로근위부구조물들의안정성은효과적인 원위부구조물의움직임이나자세를위해필수적인 것으로체간과고관절의관계는매우중요하다고 하였다. 고관절내전근의수축은골반저근육과복 부근의수축을촉진시키며, 이러한내전근과골반저 근육, 복부근육의동시수축은복부내압의생산에 필수적이며, 이는요추부에걸리는부하를줄여줌으 로써척추의안정성을위한다열근의기능을강화 시키는작용을한다(Hemborg 등, 1983; Cholewicki 등, 1997). 다양한방법의교각운동시에체간근육의활성 도변화에관한연구는많이이루어졌다. 그러나고 관절내전근의동시수축과같이체간의안정성에 직간접적으로영향을미치는요인이있음에도불구 하고이에대한연구는시행되지않았다. 이에본 연구에서는교각운동동안내전근의동시수축이 체간근육의근활성도에어떠한영향을미치는지 알아보기위하여시행되었으며, 이를통하여체간 안정화를위한교각운동시좀더효과적인방법 을제시하고자하였다. 1. 연구대상 Ⅱ. 연구방법 대상자는신경학적병력이없고, 보행에문제가 - 276 -
젊은성인의교각운동시고관절내전근동시수축이체간근육의활성도에미치는영향 없는 20~30대건강한성인남녀 38명으로본연구 의내용을충분히이해하고동의한사람으로하였 으며, 선정기준은지난 6개월간요통등의체간과 하지의근골격계관련정형외과적병력이나신경 학적병력이없는자로써연구에필요한동작수행 시에하지와체간에서근력약화나통증을호소하거 나고관절구축이없는자로하였다. 2. 근전도기록및자료처리 본연구에서교각운동시내복사근 (internal oblique) 과복직근 (rectus abdominis), 다열근 (multifidus), 척 추기립근(erector spinae) 의근활성도를측정하기 위하여 8 채널근전도증폭기를표면근전도계 (Myo System 1400A, Noraxon, USA) 에연결하여사용하 였다. 근전도측정준비작업으로서전극부착전에피 부저항을최소화하기위한목적으로, 제모후가는 사포로문질러각질을제거하여알코올로소독한 다음접착식 Ag/AgCl 표면전극을각근육에부착 하였다. 모든표면근전도의측정은우세측으로하 였다(Stevens 등, 2007). 외측 표면근전도계전극의부착은각각복직근 ( 배꼽 3cm), 내외복사근 ( 전상장골능과치골결합부위 중간부분서혜인대바로위쪽/ 배꼽외측 15cm), 다 열근( 체간의중앙선바로외측으로후상장골능 (PSIS) 양쪽을연결한선의위아래 ), 척추기립근 (2 번요추와후상장골능최하부늑골을연결하는삼 각형에서 2cm 안쪽) 에 10mm 간격으로부착하였다. 접지전극 (ground electrode) 은전상장골능 (anterior superior iliac spine) 으로하였다 (Arokoski 등, 2004; Cram 등, 1998). 표면근전도측정시표본추출률 (sampling rate) 은 1024 Hz로하였고, 1785 배로증폭하였다. 표면근전 도측정시의잡음을제거하기위하여 80~250Hz로 대역통과필터 (band pass filter) 를사용하였다. 수집된 자료는 MyoResearch Master 1.07 XP(Noraxon, 미국) 프로그램을사용하여분석하였다. 측정을시작하기 전에표면근전도표준화를위하여최대수의적등 척성수축 (maximal voluntary isometric contraction: MVIC) 을측정하였다. 각각의측정자세는 Kendall 등(2005) 에의해제시된도수근력검사자세를기준 으로실시하였다. 모든표면근전도측정은각각 5 초간 3 회씩반복측정하였으며, 측정후앞뒤 1초 간을제외한 3 초동안의평균값을가지고 %MVIC 로표준화하여비교/ 분석하였다. 또한체간의안정 화정도를예측할수있는지표인소근육의상대적 인근활성도를비교하기위하여대근육에대한소 근육의근활성도비( 내복사근 : 복직근, 다열근 : 척추기 립근) 를산출하여분석하였다 (Arokoski 등, 2001). 3. 실험절차 본연구에서사용된교각운동은일반적으로사용 되고있는방법으로시행되었다. 교각운동은대상자 들이바로누운자세에서무릎을 60도각도로세우 고, 양발은어깨넓이만큼벌려평행하게바닥에 붙여놓으며, 양팔을 30도가량벌리고손바닥이바 닥을향하도록한자세에서시작하였다 ( 김경환등, 2010; 전호영, 2010; Stevens 등, 2007). 측정자의 신호에맞추어대상자들은골반을요추와일직선이 되도록고관절굴곡 0도높이까지들어올린후 5 초간유지한다. 고관절내전근의동시수축이병행된교각운동에 서는모든대상자들이내전근을일정한강도로동 시수축시키기위해서교각운동동안에양무릎사 이에 Stabilizer(Stabilizer Pressure Biofeedback Unit, Chattanooga, USA) 를적용하였다. 내전근동시수축 강도결정을위한예비실험에서양무릎사이에 Stabilizer 를적용한뒤대상자에게최대로수축하 도록하였고, 이와같은방법으로 3번을측정하여 가장높은값을 100% 수준으로설정하였다. 내전근 동시수축시각각최대강도의 70% 수준과 50%, 20% 의강도로적용하였을때를비교하였다. 그결 과대근육과소근육의활성화비에서 3가지강도의 데이터가서로유의한차이를나타내지않았다. 이 에본연구에서양발을평행하게놓고, 무릎을 60 로세우고그사이에 Stabilizer 를적용한뒤대상 자에게대상작용없으면서도적용하기에편하도록 최대수축력의 20% 수준을기준으로유지하도록 - 277 -
대한물리의학회지제7권제3호 하였다 (Wattanaprakornkul 등, 2011). 대상자들이실험에익숙할수있도록시작전 10 분동안교각운동을연습하도록하였고, 지속적인 피드백을통하여대상자가교각운동시척추와골 반은중립위치에, 양하지는평행하게유지할수 있도록교육하였다. 대상자들에게 2가지운동조건을 적용하기위하여, 동전을사용하여무작위로순서를 정하였다. 근전도측정시근피로가측정자료에 영향을주는것을피하기위하여각운동마다 5분 간휴식시간을주었다. 4. 통계분석 본연구에서수집된자료는윈도우용 SPSS 18.0 통계프로그램을사용하여분석하였다. 대상자들에 관해수집된일반적특성은기술통계를이용하여 평균과표준편차를구하여비교하였다. 또한교각 운동에서나온각근육별근활성도와근활성도비 들은내전근동시수축의유무에따라짝비교 t 검정 (paired t-test) 으로비교하였고, 대상자간요인( 조건: 내전근동시수축의사용유무) 과대상자내요인( 성 별: 남성과여성) 에따라 2 2 반복측정된분산분석 (2 2 repeated ANOVA) 을사용하여비교하였다. 통 계적유의수준은 ɑ<.05 로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특성 본연구에참여한대상자들의일반적인특성은 다음과같다 (Table 1). Table 1. General Characteristics of the Subjects (N=38) Variable Male(n 1=19) Female(n 2=19) Age(years) 24.00±1.41 a 21.88±1.32 Height(cm) 173.46±2.80 161.35±.92 Body weight( ) 70.46±6.17 51.50±1.98 a Mean±SD Table 2. Comparison of EMG activities of each muscle during the bridge with and without HAC IO Bridge Bridge with HAC F a /t p female 11.50±4.11 b 19.34±7.48 male 14.18±7.11 21.45±8.34.04.84 total 12.84±5.77 20.39±7.83-5.55.00 RA female 7.15±2.01 8.31±2.63 male 5.79±1.88 6.20±2.05 2.26.14 total 6.47±1.95 7.26±2.39-3.08.00 MF female 47.67±27.16 50.88±27.33 male 62.18±58.29 61.44±44.85 1.94.17 total 54.93±45.00 56.16±36.73 -.37.71 ES female 54.90±37.67 62.00±38.48 male 45.16±31.81 44.45±21.44.34.56 total 50.03±34.48 53.22±31.04-1.12.27 HAC: Hip Adductor Co-contraction a Statistics for condition-by-sex interaction b Mean±SD IO: Internal Oblique, RA: Rectus Abdominis, MF: Multifidus, ES: Erector Spine (N=38) - 278 -
젊은성인의교각운동시고관절내전근동시수축이체간근육의활성도에미치는영향 2. 교각운동시내전근동시수축유무에따른근활성도의변화 교각운동시내전근동시수축의유무에따른각 근육의활성도는 Table 2 에제시되었다. 교각운동 시내전근동시수축유무에따라내복사근과복직 근에서유의한주효과를보였으나 ( 내복사근 : F=30.85, p=.00; 복직근 : F=9.50, p=.00), 다열근과척추기립 근에서는유의한주효과가나타나지않았다 ( 다열 근: F=1.26, p=.27; 척추기립근 : F=.14, p=.71). 모든 근육에서성별에따른주효과는나타나지않았으 며( 내복사근 : F=.31, p=.50; 복직근 : F=1.58, p=.22, 다열근 : F=.41, p=.53, 척추기립근 : F=.22, p=.64), 또 한모든근육에서성별과내전근동시수축의유무 와의상호작용도나타나지않았다 (Table 2). 전체대상자들의내복사근과복직근의근활성도 는교각운동시내전근동시수축시켰을때유의 하게증가되었으나 (p<.05), 다열근과척추기립근의 근활성도에는유의한차이가보이지않았다 (p>.05). 3. 교각운동시내전근동시수축유무에따른근활성도비의변화 내전근동시수축유무에따른교각운동시복직 근에대한내복사근의근활성도비와척추기립근에 대한다열근의근활성도비는(Table 3) 에제시되었 다. 복직근에대한내복사근의근활성도비는교각 운동만시행하였을때보다교각운동시내전근을 동시수축시켰을때유의하게높은것으로나타났 다(p<.01). 그러나추기립근에대한다열근의근활성 도비는두조건간에유의하게차이나지않았다 (p>.05). Ⅳ. 고 찰 고관절내전근들은하지를내전시키는기능뿐 만아니라굴곡, 신전, 회전및고관절안정성에도 기여한다 (Clay와 Pounds, 2008). 내전근은해부학적 으로모두기시점이골반에서시작되어대퇴에서 정지하고있으며, 이와같은해부학적위치는골반 에부착되어지는체간근의조절과도관계가있다. 체간근운동동안내전근의동시수축은복부내압을 증가시키며, 이는요추에걸리는부하를감소시키는 역할을하여요추부안정성을증가시킨다 (Hemborg 등, 1983). 둔근과고관절내전근등의외부근육들 은우리일상속거의모든활동들에서골반내근 수축을상호협력적으로촉진시키는역할을한다 (Bo와 Stien, 1994). 내전근은체간근육의활성화에 영향을미치는연관근육으로서교각운동시에내 전근동시수축이체간근육활성화에영향을미치 는것으로고려될수있다. 본연구에서는교각운 동시고관절내전근의동시수축을통하여체간근 육의활성도에얼마나효과적인영향을줄수있는 지를알아보고자하였고, 연구결과내전근의동시 수축이심부복부근의근활성도를증가시키는것으 로나타났다. 교각운동은임상에서재활프로그램의일환으로 체간의안정화및근력훈련을위해많이사용되어 지는중재방법이다. 교각운동은척추기립근, 복직 근과같은대근육, 그리고복횡근, 내복사근, 다열근 을포함하는소근육의적절한협응을통해체간의 안정성을증진시키기에적합한운동으로써, 목적에 따라다양한방법으로변형되어적용되어져왔다 (Stevens 등, 2007). 고관절내전근이활성화될경우 골반저근육과복부근의수축이촉진되며, 체간의 Table 3. Comparison of internal oblique muscle(io) versus rectus abdominis ratio, and multifidus(mf) versus erector spinae(es) ratio during the bridge with and without hip adductor co-contraction. (N=38) Bridge Bridge with HAC t p IO:RA 2.19±.80 a 3.28±1.02-5.49.00 MF:ES 1.03±.30 1.56±1.80 -.90.38 HAC: Hip Adductor Co-contraction a Mean±SDMean±SD - 279 -
대한물리의학회지제7권제3호 심부근기능이보강되는역할을하게되므로, 요추 부에걸리는부하를줄여줄수있다(Hemborg 등, 1983; Cholewicki 등, 1999). 이러한선행연구들의 결과는본연구에서체간근육들의활성도를높이 기위하여교각운동동안고관절내전근의동시수 축을적용하는중요한이론적배경이되었다. 연구의주된결과는교각운동시내전근동시수 축을병행하였을경우, 복부근육의근활성도와근 활성도비모두에서유의한증가되었다는것이다 (p<.05). 고관절내전근의동시수축은골반저근육과 복부근의수축을촉진시키며, 이를통해체간의안정 성과연관되는복부내압은증가될것이다 (Hemborg 등, 1983). 내전근의동시수축에의해흉요근막의 장력이증가되고안정성은높아진다. 이는내복사근 이동시에활성화됨으로써나타나는것으로요추부 를안정화시키는것에중요한기여하는것이므로, 두근육간에는기능적인측면에서관련이있는것 으로고려될수있다 (Neumann, 2002). 교각운동시내전근동시수축유무에따른복부 와배부의대근육에대한소근육의비를알아본 결과복부에서이비가유의하게증가되는것으로 나타났다 (p<.05). 이값이증가되었다는것은교각운 동시내전근동시수축은대근육인복직근의근활 성도에비해소근육인내복사근의근활성도를높인 다는것을의미한다. 복부심부근육의높은활성도 는요부와골반의안정성과밀접한관련이있다 (Hodges와 Moseley, 2003). Barnett과 Gilleard(2005) 는여러가지운동방법동안대근육과소근육의활 성도비를비교한연구에서소근육의활성도가높 은심복부운동이체간안정화에더효과적이라고 하였다. 또한 Arokoski 등(2004) 은요추부안정화를 위하여소근육활성화비가중요하다고강조하였다. 본연구의결과에서소근육의활성도가대근육에 비해많은향상이있었으므로, 교각운동시내전근 을동시수축시키는방법이요추부안정화를위하 여더효과적인것으로여겨질수있다. 그러나배 부근육에서의근활성도및근활성도비는유의한 차이가없었다 (p>.05). 이는김경환등(2010) 의연구 와유사한결과이다. 체간신전근들은모든교각운 동시에척추의위치를조절하기위하여대근육과 소근육이비슷한형태를보이기때문이라고설명할 수있다(Stevens 등, 2006). 이전의연구에서는성별에따라골반크기등의 인체계측학적차이와생리학적차이를가지고있 고(Marras 등, 2001), 여성들은남성들에비하여체 간안정근의골격근량도적으며, 근육두께나생리 학적단면적도적기때문에 (Janssen 등, 2000; Marras 등, 2001; Springer 등, 2006) 교각운동동안차이가 날수있다(Park 등, 2010). Arokoski 등(2001) 은여러 가지체간안정화운동적용시남녀의체간근육 활성도를비교한연구에서, 일부근육들에서남녀 간차이가있는것으로보고하였다. 그러나본연구 에서남녀성별에따른근활성도비에서는유의한 차이가나타나지않았는데, 이는최대등척성수축 력을이용하여각근육별실제활성도가아닌상대 적인값을비교하였고, 교각운동과같은저체중지지 자세에서는안정화를위한근육의활성도가적게 필요하기때문인것으로이해될수있다 (Cholewicki 등, 1997). 본연구는몇가지제한점을가지고있다. 표면 근전도를사용하여나타난신호를근육의활성도로 가정하여측정하였으나, 표면근전도측정의특성상 운동시근육의움직임에따라신호잡음이발생될 수있을것이다. 또한본연구에서 20~30대의건강 한성인을대상으로하였기때문에다양한특성을 가진대상자들에게연구의결과를일반화시키기는 어려울수있다. 그러므로실질적인임상적용을위 해서는다양한증상과장애를가지고있는환자들 을대상으로심도깊은연구가필요할것으로생각 된다. 마지막으로교각운동시근육의활성도에영 향을미치는요인은여러가지가있기때문에단순 히내전근을동시수축시킨다는것만으로는설명하 기에제한이있을수있다. 또한적절한내전근활성 도를위한강도설정에대한근거가부족한실정이 다. 내전근동시수축에있어서적용되는강도에따 라근육활성화비에어떠한영향을미치는지추후 연구되어져야할것이다. - 280 -
젊은성인의교각운동시고관절내전근동시수축이체간근육의활성도에미치는영향 Ⅴ. 결 론 본연구에서교각운동동안내전근을동시수축내 전근을동시수축시키는것이체간근육들의활성도 에영향을미칠수있으며, 특히소근육의활성도를 높이는데기여하는것으로나타났다. 요추부에서소 근육의활성도가높아지는것은체간의안정성과 관련이있으므로체간의안정화를위하여교각운동 을사용하는경우내전근의동시수축을통해요추 부소근육의활성도가높아지도록유도하면체간의 안정성을높이는데더욱효과적일것이다. 이것은 내전근의동시수축이체간안정화근육의적절한 협응을증진시키기위한효과적인중재방법일수 있다는것을의미한다. 대상자가내전근동시수축 시얼마나많은힘을사용하는지에따라서, 근육의 활성도정도가달라질수있으므로향후내전근동 시수축시에협응증진을위한적정수준의강도에 대한연구가필요할것으로생각된다. 참고문헌 김경환, 박래준, 장준혁등. 슬관절각도에따른교 각운동이체간근활성도에미치는영향. 대한물 리의학회지. 2010;5(3):405-412. 전호영. 교각운동이체형의변화와족압분포에미 치는영향. 대구대학교대학원재활과학과이학 박사학위논문. 2010. 홍영주, 권오윤, 이충휘등. Effect of the support surface condition on Muscle Activity of Abdominalis and erector spinae during bridging exercises. 한국 전문물리치료학회지. 2010;17(4):16-25. Akima H, Ushiyama J, Kudo J et al. Effect of unloading on muscle volume with and without resistance training. Acta Astronaut. 2007;60:728-36. Arokoski JP, Valta T, Airaksinen O et al. Back and abdominal muscle function during stabilization exercises. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(8): 1089-98. Arokoski JP, Valta T, Kankaanpaa M et al. Activation of lumbar paraspinal and abdominal muscles during therapeutic exercises in chronic low back pain patients. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85 (5):823-32. Barnett F, Gilleard W. The use of lumbar spinal stabilization techniques during the performance of abdominal strengthening exercise variations. J Sports Med Phys Fitness. 2005;45(1):38-43. Bjerkefors A, Ekblom M, Josefsson K et al. Deep and superficial abdominal muscle activation during trunk stabilization exercises with and without instruction to hollow. Manual Ther. 2010;15(5): 502-7. Bo K, Stien R. Needle EMG registration of striated urethral wall pelvic floor muscle activity patterns during cough, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle contractions in nulliparous health females. Neurourol Urodyn. 1994;13(1): 35-41. Cholewicki J, Juluru K, McGill SM. Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. J Biomech. 1999;32(1):13-17. Cholewicki J, McGill SM. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clin Biomech. 1996; 11(1):1-15. Cholewicki J, Panjabi MM, Khachatryan A. Stabilizing function of trunk flexor-extensor muscles around a neutral spine posture, Spine. 1997;22 (19):2207-12. Clay JH, Pounds DM. Basic clinical massage therapy. 2nd ed. Wolters Kluwer and Lippincott Williams & Wilkins 2008. Cram JR, Kasman GS, Holtz J. Introduction to surface electromyography. Gaithersburg. Aspen publishers. 1998. Cresswell AG, Thorstensson A. Changes in intraabdominal pressure, trunk muscle activation and force during isokinetic lifting and lowering. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68(4):315-21. Fukunaga M, Sone T. Bone metabolic markers and - 281 -
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