대한한방내과학회지제 34 권 4 호 (2013 년 12 월 ) Korean J. Orient. Int. Med. 2013:34(4)405-411 진성구취및가성구취환자군의심리적특성차이에대한연구 장승원, 김진성, 강경, 김주연, 손지영, 백승환, 최제인, 류봉하경희대학교한의과대학비계내과학교실 Comparison Characteristic on Psychological Status between Genuine and Pseudo Halitosis Seung-won Jang, Jin-sung Kim, Kyung Kang, Ju-yeon Kim, Ji-yeong Son Seung-hwan Baek, Jane Choi, Bong-ha Ryu Dept. of Gastroenterology, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University ABSTRACT Objectives : This study was designed to investigate the difference between genuine and pseudo halitosis about qi stagnation and stress. Methods : We recruited 63 halitosis patients who visited the halitosis clinic in the Kyung Hee University Korean Medicine Hospital from June 2012 to August 2013. We classified the halitosis patients into two groups, genuine and pseudo halitosis based on organoleptic assesment (OLT) score and evaluated the severity of self-reported halitosis using visual analog scale (VAS), amount of sulfide compounds using Halimeter, qi stagnation level using qi stagnation questionnaire and stress levels using heart rate variability (HRV) parameters. Results : Comparing the genuine halitosis group and the pseudo halitosis group, there was no significant difference in VAS of halitosis but significant difference in halimeter score. Distribution of qi stagnation and non-qi stagnation groups was significantly different between genuine and pseudo halitosis. Compared to the genuine halitosis group, the pseudo halitosis group showed a significant higher value of low frequency/high frequency ratio (LF/HF ratio). Conclusions : The result of this study suggest that there is significant difference about qi stagnation and stress level between genuine halitosis and pseudo halitosis patients, so when approaching pseudo halitosis patients, we should consider their psychological and emotional status. Key words : Halitosis, qi stagnation, heart rate variability, psychological status Ⅰ. 서론 구취는입을통하여나오는호기의냄새로일반적으로그중에서도타인으로하여금불쾌감을느끼게하는냄새를말한다. 구취는일차적으로구강 교신저자 : 김진성서울시동대문구회기동경희대학교한방병원 3내과 TEL: 02-958-8895 E-mail: oridoc@khu.ac.kr 내의황화합물의양및구강부속기의상태에영향을받는데, 주로구강내의세균과설태간의대사작용으로인해발생하는황화합물이주요원인으로생각되고있다 1,2. 구취의평가는검사자가직접냄새를맡는관능적평가와구취의주원인물질인황화합물측정이가능한 Halimeter 나 oral chroma 를이용하는방법, 민감도가높은 Gas chromatography(gc) 를이용하는방법이있다 3. 405
진성구취및가성구취환자군의심리적특성차이에대한연구 구취는크게진성구취, 가성구취및구취공포증으로분류할수있다. 이중가성구취는객관적인검사로실체를확인할수있는진성구취와는달리객관적인증상이없고타인에의해서도지각되지못하나자신에게구취가난다고느끼는경우를말한다 4. 실제구취클리닉을내원하는환자를대상으로한연구에서진성구취를호소하는경우는 72.1% 이며나머지환자는실제구취의실체를확인할수없으나환자가자각적으로구취를느끼는가성구취군이라는보고가있으며 5, 구취환자군의심리적특성에대한연구들에서상기환자들이강박증, 우울증을띄는경향을보인다는보고 2 가있다. 그러나진성구취군과가성구취군에대한특성의이해를위한국내연구는부족한실정이다. 이에한방병원에내원한구취환자를대상으로하여진성및가성구취환자군으로분류진단하여기울증에대한평가, Halimeter 측정및심박변이도검사 (HRV) 를시행하여진성구취군과비교한가성구취환자군의심리적특성차이를분석해보고하는바이다. 설문을통해서조사하였다. 2) 구취설문지작성연구대상자의자각증상유무및타각증상의여부를평가하였다. 또한지난 2주간본인의느낌이나주변의반응을통해환자본인이구취로인해느끼는불편감및구강건조감과후비루증상에대한정도를 visual analog scale(vas) 을이용하여평가하였으며점수가높을수록대상자가느끼는구취의정도가심한것으로보았다. 3) 진성구취가성구취군의판정대상자들은설문지작성시 10분정도코로호흡하며입을다문상태를유지하였다. 관능적평가시에는가림막을사이에두고빨대를입에물게하여 5-10 초간숨을내쉬게하여가림막뒤의전문가 2인이 organoleptic assesment(olt) 점수 (0 : 없음, 1 : 거의느껴지지않음, 2 : 약간느껴짐, 3 : 대체로느껴짐, 4 : 강하게느껴짐, 5 : 아주심하게느껴짐 ) 를평가하였다 (Fig. 1) 7. 이후두전문가의 OLT 점수를평균내어 2점이상인군을진성구취군 2점미만인군을가성구취군으로분류하였다 2. Ⅱ. 연구대상및방법 1. 대상본연구는 2012년 6월부터 2013년 8월까지경희대학교한방병원구취클리닉을내원하여설문지를충실히작성한 63명을대상으로하였다. 대상자들은모두연구목적과내용에대한설명을들었고, 자발적으로동의서를작성한후에연구에참여하였다. 본연구는의학연구윤리에대한헬싱키선언을준수하였으며, 경희대학교한방병원임상시험윤리위원회 (institutional review board) 의승인 (KOMCGIRB-2013-134호) 을받았다. 2. 방법 1) 인구사회학적조사성별, 연령, 증상의발생빈도를다수의연구자가 Fig. 1. Halitosis assesment using organoleptic assessment tool. 4) Halimeter 측정 Halimeter(Model No. RH-17, Interscan Co., U.S.A) 406
장승원 김진성 강 경 김주연 손지영 백승환 최제인 류봉하 측정은검사자의편견을피하기위해설문평가가끝난후이뤄졌다. 먼저 3분간입을다문상태에서가볍게코로호흡하게한후본체의외부연결선에연결된 1회용빨대의말단이대상자의구강후방 1/3지점에위치하게하였으며입술, 혀또는구강내면에닿지않도록빨대가가볍게치아로물게하고 30초간가볍게숨을쉬게한상태에서측정하였다. Halimeter상최고값을기록하였다. 5) 기울설문지작성 (Qi-stagnation questionnaire) 기울증설문지는 Okitsu 등에의해개발된 Qistagnation questionnaire 8 를사용하였으며강 9 의연구에서번역을완료한한글판설문지를사용하였다. 해당설문지는기울로인해발생하는대표적인증상 23개의항목으로구성되어있으며, 대상자는이런증상의유무와정도를표시하게되어있다. 각항목의심한정도나유무에따라가중치가다르게부여되며대상자가표시한증상들의가중치의총합을구하여그점수가 28.50 이상일때기울군으로진단하였다 8. 6) 심박변이도검사 (HRV) 심박변이도검사 (HRV) 는 Medicore 에서제작한자율신경균형검사기 (SA-2000E) 를이용하여앙와위에서편안한상태로 5분간시행하였다. 이검사는심박간격의변화를시간과주파수영역으로분석하여자율신경계의변화및균형을측정하는데본연구에서는 Total Power(TP), Low frequency(lf), High frequency(hf) 및 LF/HF ratio를분석에사용하였다 10. 7) 통계분석각각의자료는 PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하여처리하였으며평균과관련된수치는 mean±standard deviation(sd) 을이용하여나타냈다. 각변수간의평균비교는 independent t-test 를이용하였으며, 진성구취군과가성구취군의기울증분포차이는 chi-square test를이용하였다. 모든통계처리에서 p-value 가 0.05 미만인것을유의한것으로간주하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 일반적특성전체대상자중진성구취군으로분류된대상자는 34명, 가성구취군으로분류된대상자는 29명이었다. 진성구취군의성별분포는남자 9명여자 25 명이었고, 가성구취군의성별분포는남자 5명여자 24명으로두군다여자의비율이더높았다. 평균나이는진성구취군은 40.26±10.54세였으며, 가성구취군은평균나이는 37.62±11.67 세였다 (Table 1). Table 1. Gender and Age Distribution in Genuine and Pseudo Halitosis. Genuine Halitosis Pseudo Halitosis Male 9 5 Sex Female 25 24 Age 40.26±10.54 37.62±11.67 2. 진성구취군과가성구취군의구취에대한 VAS 및 Halimeter score 차이진성구취군이구취에대해스스로평가한 VAS 는 7.34±1.92였으며 halimeter 수치는 63.44±10.68 ppb 였고, 가성구취군의구취에대해스스로평가한 VAS 는 7.93±1.79였으며 halimeter 수치는 31.23±27.73으로두군간에 VAS 는유의미한차이를보이지않았으나 (p=0.895), halimeter 수치는유의한차이를나타내었다 (p=0.012)(table 2). Table 2. Comparison of VAS for Halitosis and Halimeter Score between Genuine and Pseudo Halitosis. Genuine Pseudo p-value Halitosis Halitosis VAS 7.34±1.92 7.93±1.79 0.895 Halimeter score 63.44±10.68 31.23±27.73 0.012* (ppb) P-value was calculated by independent t-test. * Statistically significant difference (p<0.05) VAS : visual analog scale 407
진성구취및가성구취환자군의심리적특성차이에대한연구 3. 진성구취군과가성구취군의기울증분포차이진성구취군중기울증으로진단된대상자는 14명이었고기울증이아닌대상자는 20명이었다. 가성구취군중기울증으로진단된대상자는 20명이었고기울증이아닌대상자는 9명으로두군의기울증에대한분포는유의미한차이가있었다 (p<0.01)(table 3). Table 3. Comparison of Qi Stagnation between Genuine and Pseudo Halitosis. Qistagnation None-qi stagnation χ 2 p-value Genuine 14 20 Halitosis 74.328 0.00* Pseudo 20 9 Halitosis P-value was calculated by independent t-test. * Statistically significant difference (p<0.05) 4. 진성구취군과가성구취군의 HRV parameter 비교진성구취군과가정구취군의 HRV parameter를비교한결과, total power(tp) 는진성구취군 6.85± 0.84, 가성구취군 7.07±0.89 로유의한차이가없었으며 (p=0.657), low frequency(lf) 는진성구취군 5.46 ±0.87, 가성구취군 5.80±1.07 로유의한차이가없었다 (p=0.575). High frequency(hf) 는진성구취군 5.32 ±1.12, 가성구취군 6.65±8.53(p=0.110) 으로통계적으로는유의미한차이는없었지만가성구취군이높은경향을보였고, LF/HF ratio 는진성구취군 1.58±1.68 가성구취군 3.25±3.41 로두군간에통계적으로유의미한차이를나타내었다 (p=0.001)(table 4). Table 4. Comparison of HRV Parameter between Genuine and Pseudo Halitosis. Genuine Pseudo Halitosis Halitosis p-value TP 6.85±0.84 7.07±0.89 0.657 LF 5.46±0.87 5.80±1.07 0.575 HF 5.32±1.12 6.65±8.53 0.110 LF/HF ratio 1.58±1.68 3.25±3.41 0.001* P-value was calculated by independent t-test. * Statistically significant difference (p<0.05) HRV : heart rate variability TP : total power LF : low frequency HF : high frequency Ⅳ. 고찰및결론 구취는고대부터많은인간관계속에문제를일으키는질환으로인식되어온질환으로써 11, 구취가있는경우자신의구취때문에대화시자연스럽지못하고긴장하는경우가발생하게되어현대인들에게구취는사회생활에문제를일으키는요소가되고있다 12. 구취는진성구취 (genuine halitosis), 가성구취 (pseudo halitosis) 및구취공포증 (halitophobia) 으로분류된다 4. 진성구취는다시생리적구취와병리적구취로나눌수있는데, 생리적인구취는공복, 기상, 월경, 흡연과약물섭취등으로발생할수있으며 13, 병리적구취의대부분은구강내원인으로인해발생한다고알려져있다. 이러한구강내의원인으로는불결한구강위생상태, 설태, 음식물잔사, 치주질환등이될수있으며이러한원인으로인해발생하는세균성부패및휘발성황화합물 (volatile sulfur compounds, VSC) 이구취를일으키는주요인자인것으로알려져있다 14. 가성구취는자각적인구취증상을호소하나객관적인구취증상이확인되지않는질병으로써 4 구취클리닉에내원하는환자중약 16-27% 정도가해당된다고보고되어있다 5,15,16. 이러한가성구취환자들 408
장승원 김진성 강 경 김주연 손지영 백승환 최제인 류봉하 은실제구취가검사상측정되지않기에종종의사들에게간과되는경향을보이게되는데, 이로인해적절한치료를받지못한환자들이여러병원을전전하게되고간혹자살을시도하는경우도보고되고있어심각한문제가되고있다 17. 구취공포증은진성구취, 가성구취에상관없이치료과정이종료된후에도본인에게서계속구취가난다고느끼는경우로구취에대한심리적인영향력이크게작용하는질환이다. 기존의연구에구취환자는정상인에비하여강박증, 불안, 편집증에서높은수치를나타낸다는보고가있었으며 12 구취환자에있어서우울증의정도가심할수록기울의정도도더심해진다는보고가있었다 18. 이러한구취환자의심리적특성을고려해볼때실제임상진료시환자들에게적절한신체적이거나정신적인접근이필요함을알수있다 19. 그중에서도실제가성구취환자들의경우, 생리적인구취나구강의병리학적구취환자보다신경증적성향을나타내는경향이더높으며 12 이러한신경증및우울증들은환자가생활에서느끼는스트레스상태와밀접한연관성이있다고알려져있다 20. 따라서가성구취환자를치료함에있어서진성구취환자를치료하는것보다스트레스상황에대한관리및심리적상태를고려할필요가있을것이다. 한의학에서는신경증및스트레스상태에대해서기울 ( 氣鬱 ) 이라고표현하는데 21 기울증은생명활동의근원적인에너지인기의순환에정체가일어나는심해지는증 ( 證 ) 으로기울로인해여러가지신체적증상이발생할수가있다. 또한정도의차이는있으나억울경향이수반되는경향성을보인다. 그리고기울환자의경우기울증이아닌환자에비해우울증경향을더띄게되며 22 구취환자에있어서기울점수와우울척도간에유의미한상관관계를보인다는보고도있다 23. 구취에대해한의학문헌에서는기울과의연관성에대한직접적인언급은없으나 醫學入門 에 서는 七情憂鬱過度則心火炎盛加之飮食厚味積熱 라하였으며 24, 景岳全書 에서 若無火脈火證而臭如餿腐, 或如酸胖, 及胃口吞酸, 飲食噯滯等證, 亦猶陰濕留垢之臭, 自與熱臭者不同, 是必思慮不遂, 及脾弱不能化食者多有之 라하여 25 七情憂鬱過度나思慮不遂가구취의원인이될수있다고하였다. 기울에대해서 東醫寶鑑 에서는 氣之初病其端甚微或因七情或感六氣或因飮食以致津液不行淸濁相干自氣成積自積成痰氣爲之鬱或痞或痛 이라하였고, 思則氣結註云繫心不散故氣亦停留而結也 라하여 26 기울의원인으로七情과思慮過度와관련있음을말하고있다. 상기사항을종합해보면구취의원인으로七情및思慮過度가제시되어있고, 기울의원인으로七情및思慮過度를제시하고있기에, 구취와과기울증이연관되어있음을알수있다. 이에본연구에서는기존의연구들을바탕으로하여진성구취및가성구취환자군에서나타나는심리적인측면에대한평가를한의학적기울의개념과더불어스트레스정도를평가할수있는 HRV 27 을이용하여환자의스트레스상태를평가하였다. 기존의연구들에서기울과구취와의관련성에대한보고에서는기울증을기혈수설문지중기울에관련된항목을이용하여평가하였으나 18,23, 본연구에서는기울증에대한진단을유효성이확인된설문지를활용하여 10, 선행연구들에비해기울증의평가에대한신뢰성을확보하였다. 선행연구에서 OLT점수의평균이 2점이상인경우진성구취로진단한방법론을이용하여 2, 대상자를진성구취군과가성구취군으로분류하였다. 인구학적특성을조사한결과평균연령은유의한차이를보이지않았으며, 모두여성의비율이높았는데, 이는선행연구에서전체구취환자를대상으로남녀의비율을비교하였을때여성의비율이높았던보고와일치한다 28. 진성구취군과가성구취군간의구취에대한 VAS 및 Halimeter score 를비교한결과두군간의구취에 409
진성구취및가성구취환자군의심리적특성차이에대한연구 대한 VAS 는통계적으로유의한차이를보이지않았으나, 황화합물을평가하는객관적인지표인 Halimteter score에서유의한차이를나타내었다. 상기결과를바탕으로볼때가성구취군이진성구취군에비해실제존재하는구취의정도를더강하게느끼는것을알수있다. 진성구취군과가성구취군간의기울증분포차이를비교한결과, 가성구취군에서진성구취군에비해기울증이더많이분포하는것으로나타났는데, 이는가성구취군의주관적증상이思慮過度와七情이원인이되는기울증과관련되어있음을알수있다. 이는선행연구들에서가성구취환자들의우울증및스트레스지수가정상인에비해높게나타난결과와일치한다 16. 진성구취군과가성구취군의 HRV parameter를비교한결과가성구취군에서스트레스의정도를반영하는것으로알려져있는 LF/HF ratio 27 이진성구취군에비해유의하게증가되어있는것을알수있는데이는가성구취군이진성구취군에비해서생체적으로도높은스트레스상태를유지하고있음을나태는것이다. 결론적으로, 구취환자의치료에있어가성구취환자의경우에는기울및스트레스등의심리적요인에대한영향을고려할필요가있을것으로판단되며. 임상현장에있어심리적인지지와격려를할수있는치료를해야할것으로사료된다. 향후진성구취환자군과가성구취환자군간의심리검사를통해특성을세밀하게분석할수있는연구및치료에대한연구가추후진행되어야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Shinjiro K, Shuji A, Kenjiro G, Eriko K, Toshihiro A, Tadamichi T. Low salivary flow and volatile sulfur compounds in mouth air. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96(1) :38-41. 2. Suzuki N, Yoneda M, Naito T, Iwamoto T, Hirofuji T. Relationship between halitosis and psychologic status, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Oct;106(4) :542-7. 3. Rosengerg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CAG. Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a potable sulfide monitor. J Dent Res 1991;17:71-4. 4. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc 2000 May;66(5):257-61. 5. Seemann R, Bizhang M, Djamchidi C, Kage A, Nachnani S. The proportion of pseudo-halitosis patients in a multidisciplinary breath malodour consultation. Int Dent J 2006;56(2):77-81. 6. 이미라, 김남송, 심재숙. 구취의자각요인과강박증에관한연구. 한국치위생학회지 2013;13(2):231-7. 7. Miyazaki H, Arao M, Okamura K, Kawaguchi Y, Toyofuku A, Hoshi K, et al. Tentative classification for halitosis patients and its treatment needs. Niigata Dent J 1999;32:11-5. 8. Okitsu R, Iwasaki K, Monma Y, Takayama S, Kaneko S, Shen G, et al. Development of a questionnaire for the diagnosis of Qi-stagnation. Complement Ther Med 2012;20:207-17. 9. 강경, 김진성, 선종기, 손지희, 김주연, 장승원, 외. 구강작열감증후군환자에서기울과전중 (CV17) 압통의상관성 - Algometer 를이용한전중압통의정량화측면에서 -. 대한한방내과학회지 2012;33(4) :498-510. 10. Akselord S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Barger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science 1981;213(4504):220-2. 410
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