대한안과학회지 2016 년제 57 권제 5 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(5):823-828 ISSN 0378-6471 (Print) ISSN 2092-9374 (Online) http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.5.823 Original Article 16 프리즘디옵터이상의상사시가동반된상사근마비에서 2 개근육을동시수술한결과비교 Surgical Management of Superior Oblique Muscle Palsy in Hypertropia 16 Prism Diopters or More 김도욱 한진우 한소영 한승한 이종복 Do Wook Kim, MD, Jinu Han, MD, So Young Han, MD, Sueng-Han Han, MD, Jong Bok Lee, MD 연세대학교의과대학안과학교실시기능개발연구소 The Institute of Vision Research, Department of Ophthalmology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Isolated inferior oblique weakening procedure is an effective treatment for patients with superior oblique muscle palsy who had up to 15 prism diopters (PD) of vertical deviation in the primary position, but 2-muscle surgery is needed for patients with larger deviations. Herein, we report the surgical results of simultaneous 2-extraocular muscle surgery for large primary position hypertropia 16 PD or more caused by superior oblique palsy. Methods: This study was a retrospective review of the records of patients who presented with central gaze hypertropia 16 PD or more and underwent simultaneous 2-extraocular muscle surgery between January 2003 and June 2014 in Severance Hospital. The patients were divided into 3 groups: 43 patients who underwent inferior oblique (IO) myectomy and contralateral inferior rectus (IR) recession (Group 1), 10 patients who underwent IO myectomy and superior rectus (SR) recession (Group 2), and 8 patients who underwent SR recession and contralateral IR recession (Group 3). Criteria for success included correction of head posture and a primary position alignment within 5 PD of vertical deviation. Results: Mean preoperative alignment at primary gaze was 25.5 ± 7.1 PD (range, 16-60 PD) compared to the postoperative value of 1.3 ± 6.8 PD (range, 20~25 PD) (p < 0.001). Surgery was successful in 49 (80%) patients. Nine (15%) patients were overcorrected and the other 3 (5%) patients were undercorrected. Success rate was the highest in subjects who underwent IO myectomy and contralateral IR recession. Among the 24 patients who did not receive combined horizontal muscle surgery, horizontal deviations decreased from 10.4 ± 2.7 PD to 1.5 ± 5.5 PD (p < 0.001) Conclusions: Two-muscle surgery can be effective in patients with large hypertropia 16 PD or more. Additionally, horizontal deviations are more likely to be resolved with vertical muscle surgery alone. However, IO myectomy combined with ipsilateral SR recession can cause overcorrection postoperatively, so surgical dose should be reduced when performing weakening procedure of two elevators in one eye. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(5):823-828 Keywords: Hypertropia, Superior oblique palsy, Surgery Received: 2015. 9. 21. Revised: 2015. 11. 30. Accepted: 2016. 1. 25. Address reprint requests to Jinu Han, MD Department of Ophthalmology, Severance Hospital, #50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 03722, Korea Tel: 82-2-2228-3570, Fax: 82-2-312-0541 E-mail: jinuhan@yuhs.ac * This study was presented as a narration at the 113th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2015. 상사근마비는가장흔한수직사시로마비안의상사시와비마비안쪽으로의머리기울임이흔하게나타난다. 1,2 상사근마비는머리기울임의임상적확인및 Parks 3단계검사로진단할수있다. 일반적으로상사근마비는머리기울임, 수직사시, 복시가존재하는경우수술적으로치료하게된다. 수술의목적은주로제일안위에서융합의회복및이상두위의교정이다. 3 만약하사근기능항진이있으면서내전 c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 823
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 5 호 - 시수직편위가심해지는경우에는주로하사근약화술이시행된다. 단독하사근약화술은제일안위에서수직편위가 15 prism diopters (PD) 이하일때는효과적인방법이나, 4-6 그보다사시각이큰경우에는 1개의외안근수술로는수직편위가완전히해결되지않는경우가많으며, 2개의외안근에대한수술이필요할때도있다. 7 더욱이오래된상사근마비는일치의확산및동측의상직근구축을유발하기때문에제일안위에서의상사시교정을위하여 2개이상의외안근에대한수술이필요하거나혹은동측의상직근약화술이시행될때도있다. 7,8 이에저자들은제일안위에서 16PD 이상의상사시를나타내는상사근마비에서 2개의외안근을동시에수술한결과를알아보고자하였다. 또한 3가지의다른수술방법을비교하고조정봉합술의효과를알아보고자하였다. 대상과방법 2003 년 1 월부터 2014 년 6 월까지세브란스병원안과에서 상사근마비로진단받고제일안위에서 16PD 이상의상사시로 2개의외안근을동시에수술받은환자중수술후 3 개월이상추적관찰이가능했던 61명을대상으로후향적으로의무기록을조사하였다. 이전에사시수술을받은병력이있거나 3개월미만의추적관찰이이루어진경우에는대상에서제외하였다. 한눈운동및동향운동은 9점척도로 4에서 +4까지의단계로나누어측정하였다. 동일한검사자가 6 m와 33 cm 거리에서모든협조가가능한환자에서제일안위를포함한여섯방향의기본주시방향에서안구운동및사시각을측정하였다. 이중마독스막대검사 (Double maddox rod test) 는협조가능한모든환자에서이루어졌으며적색막대를마비안측, 백색막대를비마비안측의안경검사테에끼워검사를시행하였다. 수술후경과관찰은 1일과 1주, 1개월, 3개월에사시각을측정하였으며수술전과후의검사는 1인의술자에의해직접이루어졌다. 내원시마다제일안위에서의프리즘교대가림검사및복시의유무, 머리기울임에대해검사하였다. 수술은환자가협조가능 A B C Figure 1. Preoperative Hess screening tests of patients. (A) Group 1. A 45-year-old male with 18 PD exotropia and 30 PD left hypertropia at primary position. Duction and version testing revealed left inferior oblique overaction 3+ and left superior oblique underaction 2-. Left inferior oblique (LIO) myectomy and right inferior rectus (RIR) recession 5.0 mm was performed. (B) Group 2. A 34-year-old female with 12 PD exotropia and 30 PD left hypertropia at primary position with left inferior oblique overaction 3+ and right superior oblique overaction 4+. LIO myectomy and left superior rectus (LSR) recession 7.5 mm was performed in this patient. (C) Group 3. A 38-year-old female with 10 PD exotropia and 30 PD right hypertropia at primary position showed spread of comitance with no definite inferior oblique overaction. Right superior rectus (RSR) recession 10.0 mm and left inferior rectus (LIR) recession 5.5 mm was performed. PD = prism diopters; Sup = superior; Rect = rectus; Inf = inferior; Obl = oblique; Temp = temporal; Lat = lateral; Med = medial. 824
- 김도욱외 : 상사근마비에서 2 개근육수술효과 - 한 10세이상인경우에부분마취로시행하였으며, 그렇지않은경우에는전신마취로시행하였다. 수술의종류는다음과같은원칙으로분류되었다. 1) 하사근기능항진이 2+ 또는그이상인경우에는하사근절제술을시행후상직근의구축여부 ( 비마비안의상사근기능항진혹은 Hess 스크린검사에서마비안의상직근구축소견 [Fig. 1]) 및좌우주시시의수직편위에따라마비안의상직근후전술을시행할지혹은비마비안의하직근후전술을시행할지결정하였다. 2) 하사근기능항진이 1+ 혹은미만인경우이고완전히일치의확산 (spread of comitance) 이생겼다고판단될때는마비안의상직근후전술과비마비안의하직근후전술을시행하였다. 3) 상사근의봉양술 (tucking) 은의인브라운증후군이발생할수있어시행하지않았다. 하사근절제술은다음과같은방법으로시행하였다. 하이측각막윤부를고정집게로고정하여안구를내전및상전시킨후각막가장자리로부터 8 mm 지점에결막구석접근법으로하이측결막을절개한후하사근을주위조직으로부터분리하여하사근을확인하였다. 하사근위의조직들은 Graefe 갈고리를이용하여아래쪽으로당긴후근육을부착부위로부터확보하고칼날 (blade) 을이용하여절개하였다. 근육말단으로부터 8 mm 를절제한후근육의말단을지짐술 (cauterization) 하여출혈을방지하였다. 출혈이없는것을확인한후 6/0 VICRYL (polyglactin 910; Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, NJ, USA) 봉합사를사용하여결막을봉합하였다. 가능한경우, 조정봉합술로마비안의하사근절제술직후비마비안의하직근후전술또는마비안의상직근후전술을시행하였다. 수술중근부착시임시로봉합사의매듭을묶은후앉은상태에서 3 m의거리에서프리즘교대가림검사를시행하여정위또는 4PD 이하의저교정이될때까지매듭을조정하였다. 머리기울임이교정되거나 5PD 이하의사시각이남은경우를수술적성공의기준으로정하였으며재수술이필요하였던경우는수술성공으로간주하지않았다. 통계분석은 STATA software version 13.1 (StataCorp Lp, College Station, TX, USA) 을사용하여연속변수들에대한결과는평균과표준편차로나타냈으며범위를함께기재하였다. 각군간의비교는이분형변수에대하여는 chi-squared test, 연속형변수는 ANOVA 혹은 Kruskal-Wallis test를시행하였고, 수술전후의편위에대해대응표본 Wilcoxon signed-rank test를사용하여비교하였다. 수술성공과관련된인자들을분석하기위하여단변량로지스틱회귀분석 (univariate logistic regression analysis) 을사용하였고, p값이 0.05 미만인경우를유의하게판정하였다. 결 Table 1. Patient characteristics 과 전체대상환자 61명중에서 53명 (86.9%) 은선천상사근마비였으며 8명 (13.1%) 은후천상사근마비에해당하였다. 평균수직편위는제일안위에서 25.5 ± 7.1PD (16.0-60.0) 였다. 내전시평균수직편위는 27.9 ± 7.7PD (16.0-55.0), 외전시평균수직편위는 16.6 ± 8.7PD (0.0-35.0) 였다. 수평편위는 36명 (59.0%) 에서있었으며모두외편위로평균은 12.7 ± 4.6PD (6.0-25.0) 였다. 이상두위는 41명 (67.2%), 고개돌림은 2명 (3.3%) 에서나타났다 (Table 1). 하사근기능항진이 4+ 였던경우는 13명 (21%), 3+ 는 26명 (43%), 2+ 는 14명 (23%), 1+ 는 2명 (3%) 이었으며 6명 (10%) 에서는하사근기능항진이없었다. 비마비안의상사근기능항진은 20명 (33%) 에서나타났다. 이중마비안의하사근절제술및비마비안의하직근후전술을시행한환자들을 1군 (43명), 마비안의하사근절제술및상직근후전술을시행한환자들을 2군 (10명), 마비안의상직근후전술및비마비안의하직근후전술을시행한환자들을 3군 (8명) 으로분류하였다. 1명의환자에서비마비안의하사근기능항진이있어양안의하사근절제술을동시에시행하였다. 조정봉합술은 30 명 (49.2%) 에서시행하였다. 1군에서하직근의평균후전량은 4.3 ± 0.9 mm (2.0-6.0) 였으며 2군에서상직근의평균후전량은 5.0 ± 1.4 mm (3.0-7.5) 였다. 한편 3군에서상직근과하직근의평균후전량은각각 4.4 ± 1.5 mm와 6.0 ± 2.0 mm였다 (Table 2). 수술전주관적회선은 43명 (70%) 에서관찰되었으며평균회선량은 4.6 ± 3.9 였다. 회선복시를호소하는환자는없었다. 수술전 36명 (59%) 에서수평편위가있었으며모두외사시였다. 평균수직편위 ( 연속변수로 paired t-test를사용 ) 는수술전 25.5 ± 7.1PD (16.0-60.0) 에서수술후 1.3 ± 6.8PD ( 20.0~ 25.0) (p < 0.001) 로유의하게감소하였다. 수술전수평편위가있었던 36명중 12명 Number of patients 61 Age at surgery (years) 21.3 ± 17.3 (range, 2.1-78.8) Follow-up (months) 23.0 ± 24.0 (range, 6.0-88.0) Laterality OD/OS (no. of patients) 36/25 Etiology (congenital/acquired) 53/8 Concurrent horizontal deviation (n, %) 36 (59.0%) Amount of preop vertical deviation (PD) 25.5 ± 7.1 (range, 16.0-60.0) Amount of preop horizontal deviation (PD) 12.7 ± 4.6 (range, 6.0-25.0) Adjustable suture (n, %) 30 (49.2%) Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. preop = preoperation; PD = prism diopters. 825
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 5 호 - Table 2. Clinical characteristics and surgical outcomes according to the first procedure performed IO myectomy + contralateral IO myectomy + SR recession SR recession + contralateral IR recession (n = 43) (n = 10) IR recession (n = 8) p-value Age at surgery (years) 20.1 ± 16.9 (range, 2.1-78.8) 17.5 ± 14.2 (range, 3.7-47.6) 32.3 ± 20.5 (range, 8.5-72) 0.093 * Hypertropia at primary (PD) 26.3 ± 7.4 (range, 16.0-60.0) 23.6 ± 7.0 (range, 16.0-40.0) 23.6 ± 5.2 (range, 16.0-30.0) 0.424 Hypertropia at adduction (PD) 29.1 ± 7.9 (range, 20.0-55.0) 27.1 ± 8.5 (range, 16.0-40.0) 23.5 ± 4.7 (range, 18.0-30.0) 0.178 Hypertropia at abduction (PD) 16.6 ± 9.0 (range, 0.0-35.0) 14.5 ± 10.1 (range, 0.0-30.0) 18.6 ± 6.2 (range, 12.0-30.0) 0.649 Excyclotropia ( ) 4.7 ± 4.0 (range, 0.0-20.0) 4.2 ± 4.9 (range, 0.0-10.0) 4.4 ± 3.2 (range, 0.0-10.0) 0.937 Diplopia (n) 6 (13.95%) 1 (10%) 2 (25%) 0.725 Adjustable suture (n) 20 (46.5%) 5 (50%) 6 (75%) 0.411 Combined LR recession (n) 8 (18.6%) 1 (10.0%) 3 - Successful outcome (n) 37 (86.1%) 6 (60%) 6 (75%) 0.131 Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated. IO = inferior oblique; IR = inferior rectus; SR = superior rectus; LR = left rectus. * Analysis of variance (ANOVA); Kruskal-Wallis test; Chi-squared test. Figure 2. The change of vertical deviations before and after simultaneous 2-muscle surgery in patients with large-angle ( 16 PD) superior oblique palsy. The graphs showed that overcorrection was observed in 9 patients (15%) after simultaneous 2-muscle surgery. Preop = preoperation; Postop = postoperation. 의환자에서외직근후전술을함께시행하였으며, 이들의수술전수평편위는 17.2 ± 4.3PD (10.0-25.0) 에서 10.2 ± 7.4PD (0.0-20.0) 로감소하였다 (paired t-test, p=0.023). 한편수평근수술을시행받지않은 24명의환자에서수술전평균 10.4 ± 2.7PD (6.0-18.0) 에서수술후 1.5 ± 5.5PD ( 18.0~ 14.0) (paired t-test, p<0.001) 로유의하게수평편위가감소하였는데, 총 2명에서하사근절제술및수직근수술후 8PD의외사시에서내사시가발생한것이관찰되었다. 49명 (80%) 의환자에서첫수술만으로도성공적인수술결과를얻을수있었으며 9명 (15%) 에서는과교정, 3명 (5%) 에서는저교정되었다 (Fig. 2). 9명의과교정된군에서 2명은수술후 1일째과교정이생겼으며, 2명은수술후 1주일째, 1명은수술후 1달째, 2명은수술후 3개월째, 그리고나머지 2명은수술후 6개월째처음과교정이나타났다. 수술성공과관련된인자를단일변량로지스틱회귀분석으로분석하였을때 조정봉합술은수술성공과유의한연관관계를보이지않았으며 (odds ratio [OR], 0.64; 95% confidence interval [CI], 0.18-2.27; p=0.481) 수술의종류도수술의성공과유의한연관관계가없었다 (OR, 1.69, 95% CI, 0.76-3.79; p=0.201). 또한나이에대한분석으로 10세미만인군 (n=21) 과 10세이상의군 (n=40) 으로나누었을때성공률은통계학적으로두군사이에유의한차이를보이지않았으며 (OR, 0.68; 95% CI, 0.19-2.47; p=0.557), 추적관찰기간이 12개월이상인군 (32명) 과 12개월미만인군 (29명 ) 간의수술성공률의차이도통계학적인유의성이없었다 (OR, 3.39; 95% CI, 0.82-14.06; p=0.092). 한편마비안의하사근절제술과상직근후전술을시행한 3군의수술성공률이가장낮게나타났으나 (60%), 세군간의성공률의통계학적인차이는없었다 (p=0.131, chi-squared test). 수직편위의정도는수술의성공과유의한연관관계가없었으며 (OR 1.05, 95% CI 0.97-1.15; p=0.195), 수술성공군과실패군의수술전평균수직편위는각각 24.9 ± 5.4PD, 28.0 ± 11.9PD로유의한차이가없었다 (p=0.173). 고찰 상사근마비는수직복시를일으키는외안근마비중가장흔하며, 2 편위의비일치성때문에프리즘안경과같은비수술적치료의한계가있어주로수술적치료를요하게되는경우가많다. 15PD 이하의수직편위에서는직접길항근인하사근에대한약화술이선호되나, 9,10 16PD 이상에서는수술적방법을결정하기가어렵다. 가장중요한결정단계는 1개또는 2개의외안근수술을결정하는것인데, 15PD를넘는수직편위를나타내는상사근마비에서 1개의외안근에대한수술은흔히만족스럽지못한수술결과를보이므로이러한경우에는 2개의외안근에대한수술적치료를고려할수있다. 7 만약하사근기능항진이있는경우하사근약화 826
- 김도욱외 : 상사근마비에서 2 개근육수술효과 - 술을먼저고려해야한다. 하사근약화술을시행한후에는, 협조가가능한경우에는조정봉합술로수직근에대한수술을시행할수있다. 16PD 이상의큰수직편위를보이는상사근마비환자에서 2개의외안근을동시에수술하는것이일차편위에서수직사시각을줄이고이상두위를교정하는수술법으로시도될수있으며, 본연구에서는첫수술후 80% 에서수술성공을나타냈으며과교정된경우는 15% 로 2개근육을동시에수술할때는과교정에대하여유의해야할것으로생각된다. 이전의연구결과에의하면일차편위에서큰수직사시각을보이는경우하나의근육수술만으로성공적인결과를기대하기힘들다고보고하였는데, 4-6 본연구에서는 2개의외안근을동시에수술하여큰수직사시각을보이는경우에도 15PD 이하의상사근마비수술과비슷한성공률을보일수있었다. 9,11 마비안의하사근절제술과상직근후전술은 10명의환자에서시행되었는데이중 4명 (40%) 에서과교정이발생하였다. 따라서상직근후전술을하사근약화술과함께시행할때에는상직근의후전량을적게하는것이추천되는데이는두개의상전근약화가현저한상전저하를유발할수있기때문이다. 많은수술자들은상사근마비환자에서직접길항근, 즉하사근에대한약화술을선호하는데단독하사근약화술은상사근기능저하가현저한경우에는수직편위를교정하는데충분치않을수있다. Saunders 3 는 30PD 이상의큰수직편위를나타내는상사근마비환자에서마비안의상사근의봉양술을동측의하사근절제술과함께시행한경우에효과적인치료방법이될수있으나중등도의의인브라운증후군이발생할수있다고하였다. 본연구에서 2- 이상의상사근기능저하를나타낸 31명의환자중에서 26명 (83.9%) 에서수술적성공을보였다. 따라서상사근기능저하가있는환자에서의인성브라운증후군을피하고싶은경우에는하사근절제술과함께수직근수술을고려해볼수있을것으로생각된다. 이상두위가있는경우에, 이전의연구에서는하사근약화술이후발생한머리기울임에대해마비안의상직근후전술을시행할수있다고언급한바있다. 12 그러나두상전근에대한약화술은상전기능저하를합병증으로유발할수있다. 본연구에서는마비안의하사근절제술과상직근후전술을시행한 10명의환자중 4명에서과교정소견을보였으며또한수술안의상전장애를나타냈다. 마비안의상직근이구축되어있는경우구축된상직근에의해지연적으로원래의공막부착부보다근육이뒤로밀리며술후지연적으로과교정이발생하는원인으로생각해볼수있을것이며, 이런경우근육봉합부위를비흡수성봉합사나추가적인봉합으로이런지연과교정이덜발생하는지에대한추가적인연구가필요할것으로생각된다. 다른연구에서 도수직편위가큰상사근마비에서는비마비안의하직근후전술을시행하는것이보다적절할것으로보고있다. 7,8 만약오래지속된상사근마비에서상직근의구축이있는경우에상직근후전술을시행하는경우라면후전량을적게하는것이좋을것으로생각된다. 또한비마비안의하직근후전술을시행한경우에발생한과교정역시보고된바있는데 Wright 13 는 Lockwood 인대근처의지연성반흔구축이하직근을앞쪽으로당기면서근육의전면부를느슨하게할수있다고하였다. 이렇게느슨해진하직근은하전기능이약화되어지연된과교정을유발할수있다. 따라서이러한결과로볼때마비안의하사근절제술후조정봉합술로마비안의상직근후전술, 또는비마비안의하직근후전술을시행할경우에는약간저교정하는것이바람직할것으로생각된다. 조정봉합술은재수술의발생을줄여주며예측이어려운수술에서안구정렬의정확도를높일수있도록해준다. 14,15 본연구에서부분마취하조정봉합술은 30명에서시행되었는데이들중수술중앉은상태에서시행한첫프리즘교대가림검사에서과교정을나타낸경우는없었다. 그러나처음의수술적목표가정위또는 5PD 미만의저교정이었음에도, 지연된과교정이 3명 (10%) 에서나타났다. 더불어부분마취하조정봉합술은전신마취하의수술과비교하였을때수술결과에서유의한차이를보이지않았다. 하사근절제술은부분마취하에서통증이심할수있으므로특히환자의협조도가중요한데, 본연구에서는부분마취하조정봉합술이전신마취하의수술보다장기적으로우월한결과를보이지않았다. 따라서국소마취하에하사근절제술을시행하고나머지수직직근에대한조정봉합술을시행하는것이환자에게는매우고통스러운과정일수있으므로전신마취하의수술을고려하는것이좋을것으로생각된다. 본연구는몇가지한계점을가지고있다. 먼저후향적연구의특성상다양한수술적치료의선택에있어서분명한적응증이있으므로표본선정편견 (selection bias) 을내재하고있다. 또한세가지다른수술적치료를비교하기에상대적으로환자수가적으며, 각각의치료방법이달랐던것이다른수술적결과를유발했을수있다. 그리고수술후회선에대한정보가없는데, 이때문에회선사시에대한수술적치료효과를정확히알기어려웠다. 결론적으로, 본연구를통하여 16PD 이상의큰수직편위를가진상사근마비에서 2개의외안근에대한수술이 80% 의성공률을보였으나, 15% 에서과교정이발생하여이에대한주의가필요할것으로생각된다. 외안근중수술대상을선택할때에는하사근기능항진과상직근구축에대한이해가반드시필요하며, 반대편안의상사근기능의항진을보이고외전시의수직편위가큰경우에는상직근구축 827
- 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 5 호 - 이생긴경우로이근육에대한후전술이필요하다고할수있겠다. 또한수술성공률은마비안의하사근절제술과비마비안의하직근후전술을시행한경우가가장높았다. 마비안의하사근절제술과상직근후전술또는마비안의하사근절제술과비마비안의하직근후전술을시행할때에는각각의직근에대한후전량을적게하여지연된과교정을방지하도록하는것이좋을것이다. 또한상사근마비환자는외사시를함께동반하는경우가많은데, 수평근에대한수술을시행하지않은경우에도수평편위의평균이수술전 10.4 ± 2.7PD에서수술후 1.5 ± 5.5PD로감소하여, 적은편위각을가진경우에는수평직근의동시수술보다는수직편위를교정한후경과를관찰하는것이좋을것으로생각된다. REFERENCES 1) Tamhankar MA, Kim JH, Ying GS, Volpe NJ. Adult hypertropia: a guide to diagnostic evaluation based on review of 300 patients. Eye (Lond) 2011;25:91-6. 2) Tollefson MM, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and types of childhood hypertropia: a population-based study. Ophthalmology 2006;113:1142-5. 3) Saunders RA. Treatment of superior oblique palsy with superior oblique tendon tuck and inferior oblique muscle myectomy. Ophthalmology 1986;93:1023-7. 4) Morad Y, Weinstock VM, Kraft SP. Outcome of inferior oblique recession with or without vertical rectus recession for unilateral superior oblique paresis. Binocul Vis Strabismus Q 2001;16:23-8. 5) Madigan WP, Reynolds JD, Strominger M, Wagner RS. Management of congenital fourth cranial nerve palsy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014;51:70-2. 6) Shipman T, Burke J. Unilateral inferior oblique muscle myectomy and recession in the treatment of inferior oblique muscle overaction: a longitudinal study. Eye (Lond) 2003;17:1013-8. 7) Nejad M, Thacker N, Velez FG, et al. Surgical results of patients with unilateral superior oblique palsy presenting with large hypertropias. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2013;50:44-52. 8) Knapp P, Moore S. Diagnosis and surgical options in superior oblique surgery. Int Ophthalmol Clin 1976;16:137-49. 9) von Noorden GK, Murray E, Wong SY. Superior oblique paralysis. A review of 270 cases. Arch Ophthalmol 1986;104:1771-6. 10) Hatz KB, Brodsky MC, Killer HE. When is isolated inferior oblique muscle surgery an appropriate treatment for superior oblique palsy? Eur J Ophthalmol 2006;16:10-6. 11) Knapp P. Classification and treatment of superior oblique palsy. Am Orthopt J 1974;24:18-22. 12) Ahn SJ, Choi J, Kim SJ, Yu YS. Superior rectus muscle recession for residual head tilt after inferior oblique muscle weakening in superior oblique palsy. Korean J Ophthalmol 2012;26:285-9. 13) Wright KW. Late overcorrection after inferior rectus recession. Ophthalmology 1996;103:1503-7. 14) Weston B, Enzenauer RW, Kraft SP, Gayowsky GR. Stability of the postoperative alignment in adjustable-suture strabismus surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:206-11. 15) Isenberg SJ, Apt L, Yamada S. Overnight admission of outpatient strabismus patients. Ophthalmic Surg 1990;21:540-3. = 국문초록 = 16 프리즘디옵터이상의상사시가동반된상사근마비에서 2 개근육을동시수술한결과비교 목적 : 상사근마비환자에서단독하사근약화술은제일안위에서수직편위가 15 prism diopters (PD) 이하일때는효과적인방법이나, 그보다사시각이큰경우에는 2 개의외안근에대한수술이필요하다. 이에저자들은제일안위에서 16PD 이상의상사시를나타내는상사근마비에서 2 개의외안근을동시에수술한결과를알아보고자한다. 대상과방법 : 2003 년 1 월부터 2014 년 6 월까지세브란스병원안과에서 16PD 이상의상사시로 2 개의외안근을동시에수술받은환자 61 명을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 이중마비안의하사근절제술및비마비안의하직근후전술을 1 군 (43 명 ), 마비안의하사근절제술및상직근후전술을 2 군 (10 명 ), 마비안의상직근후전술및비마비안의하직근후전술을 3 군 (8 명 ) 으로분류하여수술효과를비교하였다. 이상두위가교정되거나 5PD 이하의사시각이남은경우를수술적성공의기준으로정하였다. 결과 : 평균사시각은수술전 25.5 ± 7.1PD (range, 16-60) 에서수술후 -1.3 ± 6.8PD (range, -20-25) 로유의하게감소하였다 (p<0.001). 49 명 (80%) 의환자에서수술적성공, 9 명 (15%) 에서과교정, 3 명 (5%) 에서저교정을보였다. 수술성공률은마비안의하사근절제술및비마비안의하직근후전술을시행한 1 군에서 86.1% 로가장높았다. 수평편위가있었던 24 명의환자에서수평근에대한수술없이도평균수평편위가수술전 10.4 ± 2.7PD 에서수술후 1.5 ± 5.5PD 로유의하게감소하였다 (p<0.001). 결론 : 16PD 이상의상사시를나타내는상사근마비에서 2 개의외안근에대한동시수술은 80% 의성공률을보였으며, 동시에수평편위의감소를기대할수있음을알수있었다. 하지만마비안의하사근절제술및상직근후전술을시행한경우에는 40% 에서과교정이발생하여, 이를특히주의하여야할것으로생각된다. < 대한안과학회지 2016;57(5):823-828> 828