학생논단 신생아 RDS(Respiratory distress syndrome) 대상자에대한간호사례연구 3 학년 A 반김수민 담당교수 : 김은경교수님 1. 간호진단을위한자료수집 (8/25 일시행 ) 1) 개인력이름 : 김00아기성 :M 출생일 :8/25 08:28 재태기간 : 36+4주출생순위 :1 임신기간이나출산시투약 & 문제점 : 철분제, 엽산제, 리토드린, 니페디핀분만방법 : C/SEC 분만장소 : 본원출생출생시몸무게 : 2.94kg 키 : 51cm 두위 :35.3cm 아프가점수 1분 : 5점 5분 :7점선천성대사이상검사실시여부 : 실시함가족력 : 없음 2) 건강력사정현재력입원당시주호소 : 청색증입원동기 : 출생직후잘울지않고전신청색증보여 ambu bagging 20차례실시한후이에대한추가적인검사및처치위해신생아중환아실입원함 3) 진단명 -R/O Sepsis of newborn Bacterial, unspecified 30 _ 백의문화 34
-Distress respiratory syndrome of newborn -Other preterm infants 32-36 completed weeks 4) 산모력산모나이 : 34세산모의당뇨병력 : 없음산모의고혈압병력 : 없음산모의기타과거력 : 결핵 심장질환 갑상선질환 HBs Ag 성병 HIV 기타 2015.7.17 placenta previa 2015..8.17 vaginal bleeding있어입원함 리토드린 8/17-19 사용 5) 신체검진및기타의견 (8/26 시행 ) 부위신체적측정생리적측정일반적인외형피부 상태결과진술 출생 2.94kg, 2d 2.94kg 으로출생시체중과같음. 신장 51cm, 두위 35.3cm 흉위 :32cm BT:36.9 RR:85 HR:153 앙와위취하고있으며손발을이따금씩움직임. 손길에반응하며, 울음소리크지않음, 끙끙거림 전신 cyanotic. 코에 milla 보이며, 엉덩이에몽고반점있다. 겨드랑이에태지가있으며, 등에솜털이있다. 발진, 한진없음. 두부대천문 2x2, 왼쪽측두엽바스락거리는양상으로만져짐. 얼굴특이소견없음, 목 가슴 짧고주름져있으며, 움직임양호함 흉부함몰, 검상돌기돌출, 유방과유륜은정상이다. 마유는관찰되지않음, 빠른호흡, 거친숨소리, 얕은호흡, nares flaring 복부대칭적이며, 제대색깔정상이고, 출혈, 태변착색없으며, 동맥 2 개, 정맥 1 개가지고있음. 사지 비뇨생식기 사지대칭적이며, 관절정상. 손가락, 발가락각각 10 개. 손금, 발금정상 특이소견없음 신경계반사파악반사. 연하반사, 흡철반사확인함. ( 다른반사는여건상확인해볼수없음 ) 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 31
6) 신생아처치및검사제대간호 (75% alcohol) 유 무눈간호 (EM-ED) 유 무투약 Vit K1 1mg IM 검사 put into warmer HBV 0.5cc IM head down position HBIG 0.5cc IM notify to Dr 보호자에게신생아중환자실 orientation 시행 7) 교환영역 (1) 영양과대사수유상태 : 신생아중환자실입원후 npo처방받음 -> 3d부터제한수유 ( 미숙아분유 / 모유수유 ) 와 TPN병행함 8/25 8/26 8/27 8/28 8/29 8/30 feeding(cc) 0 0 40 110 150 190 09:00 포도당 06:00~ 06:00~ 06:00~ ORDER NPO 젖병수유 18:00 ~ PM/BM (15cc*8) PM/BM (20cc*8) PM/BM (25cc*8) PM/BM10cc*6) 젖병수유 젖병수유 젖병수유 젖병수유 -1회수유시걸리는시간 10~15 분소요 -배가고프면힘차게웁니까? 아니오 -수유후 2시간이상잡니까? 예 -수유후구토없음, 역류증상있으며, 딸꾹질함 피부상태 : 항목 8/25 8/26 8/27 8/28 8/29 색 cyanotic pink pink icteric icteric 상태 sweating intact intact intact intact 부종 무 무 무 무 무 32 _ 백의문화 34
과다수분소실 : 없음수분대사상태 : 첫소변 (+) 첫수분섭취 :NPO 여서수액으로공급중임천문 : flat bulging depressed 피부탄력성 : good fair poor 점막상태 : moist dry tacky 기타 ( 부종, 체중변화 ): 없음 (2) 배설소변 : 6~7회 / 일 yellow 대변 : 3~4회 / 일 meconium (3) 호흡및순환호흡호흡양상 : 정상깊음 얕음좌우대칭 : 대칭폐음 : rale silverman-anderson score -가슴과배의운동- 2점 -늑간함몰------- 1점 -검상돌기함몰---- 2점 -콧구멍의확장--- 2점 -호기시신음소리-- 2점총점 : 9점산소공급 : 유무 ventilator 09:00 ---intubation--2.5mm SIMV:RR30 FiO₂0.5 PEEP4 PI14 O₂ inhalation - 10:00 SIMV:RR30 FiO₂0.4 PEEP4 PI14-8/25 12:00 SIMV:RR25 FiO₂0.3 PEEP4 PI13-14:00 SIMV:RR25 FiO₂0.23 PEEP4 PI13-16:30 CPAP:RR30 FiO₂0.23 PEEP4 PI14 - 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 33
17:00 --- Extubation--- Hood 5L/min 17:30 - ---O₂ stop--- 20:00 - nasal prong 1L/min 06:00 - ---O₂ stop--- 09:00 - nasal prong 2L/min 8/26 10:00-19:00 ---Reintubation--- 2.5mm SIMV:RR30 FiO₂0.3 PEEP4 PI 14 nasal prong-optiflow highflow 0.25/4L/min - 20:00 SIMV:RR28 FiO₂0.25 PEEP4 PI14-8/27 ~28 8/29 ~31 22:00 --Self Extubation-- - - nasal prong-optiflow highflow 0.25/3L/min nasal prong-optiflow highflow 0.25/3L/min nasal prong-optiflow highflow 0.25/2L/min 9/1 09:00 - --- O₂ Stop--- 심장 / 말초순환심첨충격 : 정상비정상청색증 : 유무 cyanotic acrocyanotic 부종 : 유 무요흔부종 : 유 무 8) 의사소통영역 알수없음 9) 관계영역 부모매일매일면회다녀감 34 _ 백의문화 34
10) 가치영역 알수없음 11) 선택영역 (1) 가족구조부 :41세교사대졸이상모 :34세주부고졸 (2) 가족문제해결 : 알수없음 (3) 주거환경 : 알수없음 12) 기동영역 (1) 목욕 : 매일아침 08:00AM 간호사선생님에의해서시행됨 (2) 활동정도 : 수유시눈을감은채로팔다리를이따금씩움직임 (3) 수면시간 :21~22 시간정도잠, 수유시일어남. 13) 인지영역 (1) 시력및청력 : 특이소견없음. (2) 의식상태 : 알수없음 14) 지식영역 (1) 신생아양육에대한부모의지식정도알수없음 (2) 부모의교육요구전문가로부터교육받기를원하는영역은? 질병, 약물, 검사, 영양, 기타 ( 미숙아관리, 호흡관리 ) 15) 감정영역 (1) 부모됨에대한반응 : 자세히알수없으나아기양육에대한동기있으며, 매일면회옴. 2. 각종자료 1 vital sign 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 35
HR BT RR SPO2 12:00 130 36.7 85 99 14:00 131 36.8 87 99 8/25 8/26 8/27 16:00 115 36.8 54 99 18:00 124 36.9 62 100 20:00 128 36.9 65 96 22:00 122 36.9 64 100 00:00 120 36.9 72 100 04:00 133 36.9 81 100 08:00 154 36.8 42 96 12:00 150 36.8 36 98 16:00 143 36.9 37 94 20:00 137 36.9 69 100 00:00 134 36.9 68 100 04:00 147 36.9 53 95 08:00 133 36.8 50 99 12:00 135 36.8 78 100 16:00 145 36.8 54 100 20:00 133 36.9 41 99 종합적의의 : 분당 60회이상의빈호흡양상관찰되었다. 빈호흡지속적으로나타나다가간헐적빈호흡양상보이고있다. 3. 임상검사및진단적검사결과 1Hematology 구분항목단위정상범주 결과 8/25 8/28 8/31 9/3 WBC 10³/ul 4-10.8 14.7 8.40 14.70 14.00 CBC Hb g/dl 13-17 18.2 17.8 18.9 14.3 HCT % 39-52 55.3 54.7 56.9 43.3 36 _ 백의문화 34
MCV fl 80-94 107.0 106.3 105.0 103.1 MCH pg 27-33 35.2 34.7 34.9 34.0 MCHC g/dl 32-36 32.9 32.6 33.3 33.0 PCT % 0.12-0.36 0.16 0.14 0.12 0.26 MPV fl 7.2-11.1 8.6 9.1 9.7 10.0 PLT 10³/ul 130-400 191 151 124 265 segmented neutrophil % 40-74 31 21 47.7 53.7 Diff. count lymphocyte % 19-48 42 42 25.6 30.1 monocyte % 3.4-9 8 9 11.0 8.9 eosinophil % 0-7 14 25 15.3 6.6 basophil % 0-1.5 1 1 0.4 0.7 Hematology 결과에대한종합적의의 : Hb과 HCT, 평균적혈구용적, 평균적혈구혈색소량이증가하여다혈구증, 탈수, erythrocytosis 를의심하였으나정상수치로회복되는추세이다. 감소하였던 Segmented neutrophil 과증가하였던monocyte, eosinophil 은회복되는추세이다. WBC수치는증감하였다가다시오르는추세로감염을의심해볼수있으며추후지속적인관찰이필요하다. 감소하였던 plt 수치는정상수치로회복되었다. 2Blood Chemistry 구분항목단위정상범주 결과 8/26 8/28 9/3 Ca mg/ dl 8.4-10.0 7.23 8.66 7.56 Inorganic p mg/ dl 2.5-4.5 5.42 4.37 8.33 Blood Chemistry glucose mg/ dl 70-110 70 79 104 bun mg/ dl 8-20 8.3 9.6 8.0 creatinine mg/ dl 0.51-1.17 0.74 0.26 0.37 uric acid mg/ dl 2.6-7.2 6.35 1.23 1.87 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 37
cholesterol total mg/ dl 120-220 86 92 114 protein, total g/ dl 6.5-8.0 4.50 4.56 4.84 albumin g/ dl 3.8-5.2 2.92 2.94 3.13 alkaline phosphatase IU/L 40-120 130 110 164 AST IU/L 19-36 72 22 27 ALT IU/L 7-38 11 9 13 Bilirubin, total mg/ dl 0.2-1.3 5.08 9.58 4.88 bilirubin direct mg/ dl 0-0.35 0.61 0.63 0.69 LDH IU/L 200-450 1458 955 662 Na mmol/l 137-145 136 138 142 k mmol/l 3.7-5.0 3.78 4.58 4.48 Cl mmol/l 99-109 103.4 111.3 110.2 CO₂ mmol/l 21-31 19.2 18.9 21.1 Mg mmol/l 1.9-2.4 1.62 2.43 1.81 Triglyceride mg/ dl 0-150 43.3 88.5 82.2 Anion Gap mmol/l 10-21 17.2 12.4 15.2 CRP mg/ dl 0.0-0.5 0.1 0.3 0.2 Blood Chemistry 결과에대한종합적의의 : 저칼슘, 고인산혈증을의심해볼수있으며, 크레아티닌, 요산, 콜레스테롤, 단백질, 알부민의감소와 ALP의증가로간기능이저하되어있다는것을추측할수있다. 총빌리루빈수치와직접빌리루빈이증가하는추세였으나, 다소감소하였다. LDH 의증가로폐색전증, 신장질환, 용혈을의심해볼수있다. CL의증가는호흡성알카리증, 대사성산증, 과환기, 탈수를의심해볼수있다. 3T-bilirubin 신생아황달이란? 간접빌리루빈수치가 5mg/dl 이상일때나타난다. 일반적으로 1500g 이하인미숙아는혈청빌리루빈치가 5mg/dl, 2000~2500g인미숙아는 13-15mg/dl, 만삭아는 17-20mg/dl 일때광선치료를시작한다. 월 / 일 T-bilirubin 단위정상치 8/26 5.08 8/27 8.6 mg/dl 0.2-1.3 38 _ 백의문화 34
8/28 9.58 8/29 10.0 종합적의의 : 혈중총빌리루빈수치가증가하는추세이다. 4ABGA 구분항목단위정상범주 ABG A 결과 8/27 8/28 8/29 8/30 8/31 Ph. 7.38-7.46 7.3 7.4 7.3 7.3 7.4 PCO₂ mmhg 32-46 47.9 42.7 50.1 47.8 46.3 PO₂ mmhg 74-108 73.5 75.3 63.3 47.9 48.0 HCO₃ mmol/l 24-26 26.5 24.0 25.9 26.0 25.9 TotalCO₂ mmol/l 21-29 28 25.3 27.4 27.5 27.3 Actual BE mmol/l 0-2 0.6-1.7-0.4 0.0 0.2 Standard BE mmol/l 0-2 0.6-1.1-0.5 0.1 0.3 sao₂ % 92-96 93.5 94.2 89.5 80.4 81.2 ionized calcium mg/dl 4.5-5.3 4.2 4.9 5.08 4.69 ABGA 결과에대한종합적의의 : 8/27 Ph 수치가낮고 PCO₂ 와 HCO₃ 가높은것으로보아만성호흡부 전을의심할수있고, 8/29~8/31 Ph 수치가낮고 HCO₃ 는정상이나 PCO₂ 가높은것으로보아저환기 상태임을의심할수있다. 5 특수검사 ( 일반촬영 ) 검사명검사목적검사결과 Chest PA ->(AP) ->LAt(Rt) 진단및치료계획 2015-08-25 diffuse ground glass haziness in both lungs R/O Respiration distress syndrome 종합적의의 : 호흡곤란증후군을의심해볼수있다. 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 39
6 Body weight & I&O 8/26 8/27 8/28 8/29 8/30 body weight 2940 2830 2810 2740 2790 Intake 180 271 315 312 360 Intake 수액 (cc) 180 231 205 162 170 feeding(cc) 0 40 110 150 190 Output 127 255 212 330 360 차이값 -53-16 -103 18 0 종합적의의 : 생리적체중감소를보이고있다. 4. 투약 약명 surfacten ubactam injection 750mg gentamicin sulfate injection 80mg 중외트로파민6 % 주200ml smoflipid20%inj heprine sodium 20unit heprine sodium 10unit 40mEqNaCL 40mEqKCL monobasic potassium 용법용량 120mg others 150mg IV/QD/over12h 12mg+5DW1cc 1h 122.3cc 20unit+40cc 10unit 7.3cc 3.8cc 2.2cc 투여기간약리작용및적응증부작용 8/25 계면활성제폐포의표면장력을감소시킴. 과량투여시급성기도폐색 유효균종 : 화농성연쇄구균, 폐렴구균, 프로빈혈, 정맥염, 설 8/25~8/27 테우스속, 인플루엔자균, 장티푸스균, 장사, 고빌리루빈애구균, 이질균, 대장균, 포도구균, 임균혈증유효균종 : 녹농균, 대장균, 프로테우스, 포도쇽, 가려움, 청력 8/25~8/27 구균, 클레브시엘라, 엔테로박터, 세라티아, 상실, 구토, 호흡시트로박터, 살모넬라, 시겔라균곤란 8/26~8/31 아미노산보급 8/26~8/31 8/25~8/29 8/25~8/30 8/26~9/1 8/26~9/1 발진, 구역, 구토, 심계항진 비경구영양요법을하는환자에게에너지체온증가, 오심, 와필수지방산및오메가-3 지방산의공구토급 혈장중의안티트롬빈 III 와결합해서트롬빈을블활성화 수분및전해질결핍시보급 소화관출혈, 소판감소증, 민반응 혈과 급속투여시부종 8/26~8/30 칼륨결핍을동반하는저인산혈증저칼슘혈증, 고칼륨혈증 대상자의투약목적 호흡곤란발생빈도와증상개선 항생제감염예방및치료 감염예방및치료 영양보급 제대도관막힘방지 전해질보급 40 _ 백의문화 34
phosphate magnessium sulfate 10% multivitamine calcium gluconate D/W 10% 500ml 1.8cc 4.9cc 9.8cc 8/26~8/30 경련, 자간, 저마그네슙혈증 8/26~8/31 저영양상태 8/26~8/30 8/25,9/1 저칼슘혈증고칼륨혈증 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의에너지보급 전도장애, 마그네슘중독 구역, 구토, 설사, 내성 고칼슘혈증, 구역, 구토, 변비 비타민 A,E,B1,B2,B6, C,D 보급 칼슘보급 급속투여시전해 질 상실, 다뇨, 탈 수, 산증, 에너지보급 bilirubin, lactate 증가 5. 간호사정요약 본환아는 RDS 진단받은미숙아이다. 재태기간 36주 4일이며, 2015년 8월25일오전 8시 28분에출생하였다. 출생직후잘울지않고전신청색증보여 ambu bagging 20차례실시한후호흡곤란에대한처치와추가적인검사를위해 NICU 에입원하였다. 입원당시활력징후는혈압-55/40mmHg, 체온-36.7, 맥박-130회 / 분, 호흡-85회 / 분으로빈호흡양상을보였다. 대상자는전신청색증, 빠른불규칙호흡, 흉부함몰, 비익확장, 끙끙거리는신음소리의증상을보였으며, intubation 하여 Ventilator care하였다. 초기 ventilator는 SIMV모드로 RR 30회 / 분 FiO₂0.5 PEEP 4로설정하였다. 계면활성제서펙텐을투여하여호흡곤란증상을완화시켰으며, 곧제대도관삽입술시행하여중심정맥관을확보하였다. 이후 pulse oximetry 를부착하여환자의상태지속적으로모니터링하였다. 대상자급성기로식이 NPO 상태이며 UVC 통해수분전해질, 영양공급하였다. 호흡곤란호전되어 extubation 하였으나다시흉부함몰관찰되어 8/26 오후에 reintubation 하였다. 환아스스로그날밤 extubation 하였으며, nasal prong 사용하여산소공급하였다. 호흡양상양호해지고산소포화도 90% 이상유지하여, 9/1 산소요법중단하였다. 총빌리루빈수치가꾸준히증가하는추세에전신황달증상보여 8/29 총빌리루빈수치 10mg/dl 확인하고광선요법적용하였다. 1일간치료후에빌리루빈수치감소하였다. 환아빈호흡양상보이고있기때문에패혈증의심으로 8/27 까지항생제투여하였다. 수유진행은 8/27 오후부터시작하였고 TPN과병행하였다. 수유양상양호하여 9/2 수액,TPN 중단하였으며, 신생아실로전실하였다. 6. 우선순위에따른간호진단 우선순위 간호진단명 # 1 폐의미성숙과관련된비정상적인호흡양상으로나타나는가스교환장애 # 2 미숙한생리적기능과관련된신생아황달 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 41
# 3 호흡기계치료, 침습적치료와관련된감염위험성 # 4 부모와의분리와관련된애착장애위험성 # 5 미숙아와관련된잠재적불균형적성장위험성 7. 간호진단 - 간호계획 - 간호수행 - 간호평가 진단번호 발생날짜 간호진단 #1 폐의미성숙과관련된비정상적인호흡양상으로나타나는가스교환장애 [ 간호진단에대한과학적근거 ] 가스교환장애란생명을지탱하는데필요한호흡을유지하지못하는상태를말하며, 대상자는재태기간 36 주 4 일의미숙아로출생시울지않고전신청색증증상보이고, RR 이분당 88 회, SpO₂79% 로 ambu bagging 20 차례실시하였다. 비익확장, 끙끙거리는신음소리, 흉부함몰관찰되었다. # 1 8/25 ~ 8/27 [ 참고문헌 ] 차영남외 12 명 (2013) nanda 간호진단과중재가이드, 현문사김미예외 (2011) 아동건강간호학총서 3 신생아간호, 군자출판사 [ 합리적근거 ] 객관적자료 -silverman Anderson score:9 점 -36+4wks prematurity - 분만시 CPR 시행함 -V/S 12:00 BP BT PR RR 55/40mmHg 36.7 130회 / 분 85회 / 분 SIMV RR 30 FiO₂0.5 PEEP 4 PI 14-8/25 전신 cyanotic 8/26 Acrocyanotic - 피부 sweating -chest retraction, 검상돌기돌출 - 객담양상 bloody/thick/ 많음. - 시소호흡 - 비익확장 - 끙끙거리는신음소리 -ABGA Lab 8/27( 산소요법적용중 ) 42 _ 백의문화 34
진단번호 계획날짜 8/26 8/27 정상범위 Ph 7.363 7.347 7.38~7.46 PCO₂ 43.7 47.9 32-46 HCO₃ 25.1 26.5 24-26 -CXR(AP,Lat): haziness R/O RDS -imp: Respiration Distress Syndrome of newborn 간호계획 장기목표 : 대상자는 2 주이내에정상범위내의호흡 ( 가스교환 ) 을유지한다. 단기목표 1: 3 일이내에대상자의호흡양상이정상기준선으로돌아온다. 단기목표 2: 5 일이내에산소공급을중단하여도산소포화도가정상범위에있다. ( 진단적지시 ) 1. 호흡양상을관찰한다. * 이론적근거 : 비정상인호흡양상은가스교환장애를유발한다. 2. ABGA 검사를시행한다. * 이론적근거 : 산 - 염기상태와산소공급상태를알수있다. ( 치료적지시 ) 1. 4 시간간격으로 V/S 을측정한다. * 이론적근거 : 신체의상태를평가하는기본적인지표이다. # 1 2. 처방에따라산소를공급한다. * 이론적근거 : 저산소증과저산소혈증및호흡성산혈증을예방하고완화하며, 조직의저산소증으로인한증상과생리적이상을회복시키기위함이다. 동맥혈산소분압 60mmHg 이하이거나산소포화도 90% 이하일떄, 호흡곤란이있을때, 수유시저산소증이나타났을때, 기관지흡인을할때, 마취했을때, 심폐기능이정지했을때이다. 3. 환아의상태수시로관찰하여악화시의사에게 noti 하여 surfacten 을투여한다. * 이론적근거 : 대상자의진단은폐의미성숙으로폐계면활성제가불완전하여생기는질병이다. 소의추출물인 surfacten 을투여하여폐의표면장력을감소시켜폐포의확장을도와호흡곤란증후를완화시킨다. 4. 2 시간마다체위변경을실시한다. * 이론적근거 : 체위배액은특정체위를이용하여중력에의해세기관지의분비물을기관지와기관으로이동시켜기침이나흡인에의해제거하는방법이다. 5. 처방에따라제한수유와 TPN 을시행한다. * 이론적근거 : 호흡곤란이심한급성기에는수유를금하고위관영양혹은 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 43
TPN 을통해신생아의성장발달을촉진한다. 6. incubator 의온도를유지한다. * 이론적근거 : 저체온은산소요구량을증가시켜저산소증을악화시킨다. 7. sensor 를체크한다. * 이론적근거 : 환자의정확한상태를파악하기위함이다. 8. 감염방지를위해손위생을실시한다. * 이론적근거 : 폐렴과같은호흡기계감염이동반되면패혈증으로확산되어심각한상태를초래할수있다. 진단번호 수행날짜 ( 교육적지시 ) 1. 보호자에게환자의상태와산소요법의원리에대해이해할수있도록설명한다. 간호수행 수행내용 # 1 8/27 - 모든간호활동전에손위생을실시함 - 환자의호흡양상을사정함 - 경미한흉부함몰, 간헐적빈호흡양상, - V/S 을 4 시간간격으로측정함. PR BT RR SPO₂ 00:00 134 36.9 68 100 04:00 147 36.9 53 95 08:00 133 36.8 50 99 12:00 135 36.8 78 100 16:00 145 36.8 54 100 20:00 133 36.9 41 99 - 처방에따라 nasal prong-optiflow:0.25/4l/min 공급함 - 보호자에게환자의상태와산소요법의원리에대해이해할수있도록설명함. -2 시간간격으로체위변경을하였음.-Prone>head up>supine>head up lt-lateral>head up rt-lateral>prone>lt-lateral>head up>supine - 처방에따라 9A--5DW10cc*1, 6P-- 미숙아분유 / 모유 10cc*3 회제한수유하였고, TPN 시간당 6.8cc UVC 통해공급함 -ABGA 검사를시행함 --> 환자는호흡부전상태임 44 _ 백의문화 34
8/29 8/27 정상범위 Ph 7.347 7.38~7.46 PCO₂ 47.9 32-46 PO₂ 73.5 74-108 HCO₃ 26.5 24-26 O₂ saturation 93.5 92-96 -Incubator 34 유지함 -모든간호활동전에손위생을실시함 - 환자의호흡양상을사정함-흉부함몰호전, 간헐적빈호흡양상, 수유후 RR 빨라지는양상을보임 ( 안정시 40-50 수유후 80-90) -V/S을 4시간간격으로측정함. PR BT RR SPO₂ 00:00 148 36.8 78 98 04:00 157 36.8 39 98 08:00 158 36.8 30 99 12:00 160 36.7 46 95 16:00 174 37.0 44 98 20:00 172 36.9 53 100 - 처방에따라 nasal prong-optiflow: 0.25/2L/min 공급함 - 처방에따라미숙아분유 / 모유 20cc*8 제한수유하였고, TPN 시간당 4.8cc UVC 통해공급함 -ABGA 를시행함 --> 환아저환기상태임 8/29 정상범위 Ph 7.318 7.38~7.46 PCO₂ 50.1 32-46 PO₂ 63.3 74-108 HCO₃ 25.9 24-26 O₂ saturation 89.5 92-96 -Incubator 34 유지함 - 모든간호활동전에손위생을실시함 - 환자의호흡양상을사정함 - 호흡곤란증후관찰되지않음. 수유후 RR 이일시적빨라지는양상을보임. 70-80 -V/S 을 4 시간간격으로측정함. 8/31 PR BT RR SPO₂ 00:00 137 37.0 46 98 04:00 149 36.8 51 100 08:00 149 36.8 60 99 12:00 150 36.7 42 95 16:00 157 36.8 43 98 20:00 159 36.9 60 100 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 45
- 처방에따라 nasal prong-optiflow: 0.25/2L/min 공급함 - 처방에따라미숙아분유 / 모유 30cc*8 제한수유하였고, TPN 시간당 2.8cc UVC 통해공급함 -ABGA 를시행함 --> 환아저환기상태임. 8/31 정상범위 Ph 7.352 7.38~7.46 PCO₂ 46.3 32-46 PO₂ 48.0 74-108 HCO₃ 25.9 24-26 O₂ saturation 81.2 92-96 -Incubator 34 유지함 진단번호 평가날짜 8/29 간호평가 평가내용 대상자흉부함몰은호전되었으나. 거친숨소리, 간헐적빈호흡양상보이고있기때문에단기목표 1 의 3 일이내에대상자의호흡양상이정상기준선으로돌아온다. 해결되지못했다. # 1 9/1 9/4 8 월 31 일대상자안정된활력징후측정되었고, 호흡곤란증후관찰되지않았으므로, 단기목표 1 의 3 일이내에대상자의호흡양상이정상기준선으로돌아온다. 는해결되었다. 대상자오전 9 시에산소중단하고산소포화도가 12:00-->95%, 16:00-->98%, 20:00-->100% 로측정되었으며산소포화도정상범위내에있으므로단기목표 2 의 6 일이내에산소공급을중단하여도산소포화도가정상범위에있다. 는달성하였다. 대상자 9/4 ABGA 결과유효한의미를나타내는 Ph,PCO₂,HCO₃ 가정상범위내에있다. 호흡곤란증후없이상태호전되고수유진행양호하여수액중단하고신생아실로전실하였으므로, 장기목표 대상자는 2주이내에정상범위내의호흡 ( 가스교환 ) 을유지한다. 를달성하였다. ABGA 단위 정상범주 결과 9/4 Ph. 7.38-7.46 7.419 PCO₂ mmhg 32-46 39.6 PO₂ mmhg 74-108 55.9 HCO₃ mmol/l 24-26 25.9 46 _ 백의문화 34
8. 참고문헌 김미예외 (2011) 아동건강간호학총서3 신생아간호, 군자출판사박은숙외 (2014), 근거기반실무중심의아동간호학상권, 현문사배종우외 (2004) 그림과표로보는신생아학, 한국의학사차영남외 (2013), NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사약학정보원, www.health.kr 백의논단 학생논단 - 김수민 _ 47