영남의대학술지제26권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.26 No.2 p148-155, Dec. 2009 증례 Brugada 증후군환자의경접형동선종절제술을위한마취경험 허민정 김세연 영남대학교의과대학마취통증의학교실 Anesthetic Experience for Trans-Sphenoidal Surgery of Pituitary Adenoma on a Patient with Brugada Syndrome - A Case Report - Min-Jung Heo, Sae-Yeon Kim 1) -Abstract- Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea Brugada syndrome is characterized by an ECG pattern of right bundle branch block and ST segment elevation in the right precordial leads (V 1 -V 3 ) without structural heart disease. It is also characterized by sudden cardiac death that s caused by ventricular fibrillation. This is a familial syndrome with an autosomal dominant inheritance pattern and it may be considerably more common in Southeast Asia. Many factors during anesthesia can precipitate malignant dysrrhythmia in these patients, so careful choice of anesthetics is required. We experienced a case of Brugada syndrome in a 59-year-old male patient who was under general anesthesia for trans-sphenoidal surgery to treat a pituitary adenoma, and the patient was diagnosed as having Brugada syndrome without any untoward cardiovascular events. Key Words: Brugada syndrome, General anesthesia, Ventricular fibrillation 서 론 Brugada 증후군이란심장의기질적인병변 이없고심전도에서우각차단과우측흉부유도 책임저자 : 김세연, 대구광역시남구대명5동 317-1번지, 영남대학교의과대학마취통증의학교실 Tel: (053) 620-3366, Fax: (053) 626-5275, E-mail: sykim@med.yu.ac.kr 148
-Brugada 증후군환자의경접형동선종절제술을위한마취경험 - (V 1-3 ) 에서 ST 분절의상승을보이며, 특징적으로심실세동에의한심인성급사를흔하게일으키는질환으로 1) 급성심장사의원인중 4 12% 를차지한다. 2) 부정맥은모든연령에서발생할수있지만주로 40대에서발생빈도가높고특히수면중에잘발생한다. 3) 대부분의환자에서병력이나이학적검사상특이소견을보이지않으며상염색체우성형태의유전양상을보인다. 1) 발병빈도는서구에서는만명당 5례정도이나동아시아에선만명당 70 례정도이며 4) 여자보다남자에서더잘발생한다. 3) 지금까지 Brugada 증후군환자의마취관리에관한보고및문헌은매우드물지만, 최근에는의료기술의발달과진단도구의발달에힘입어 Brugada 증후군으로진단되는경우가점차증가하고있으며심인성급사와같은심각한합병증을유발할수있으므로 Brugada 증후군의진단과마취관리에대한적극적인관심이요구된다. 본증례의환자는수술전심전도에서특징적인소견을보여 Brugada 증후군으로진단되었고전신마취하에경접형동선종절제술 (trans-sphenoidal surgery of pituitary adenoma) 을시행받기위해내원하였다. Brugada 증후군은매우희귀한질환이며심인성급사를일으키는부정맥을초래할수있기에적극적인마취관리를통한예방및응급조치가필요할것으로사료되어문헌적고찰과함께보고하고자한다. 증례 59세남자환자 ( 체중 62 kg, 신장 168 cm) 가두통을주소로본원응급실에내원하였다. 환자는뇌하수체종양으로진단받고경접형동 Fig. 1. The resting 12 lead ECG findings show RBBB with ST segment elevation in the right precordial leads. 선종절제술을시행받기로하였다. 특이한과거력은없었으며, 실신, 심계항진, 흉통등과같은기왕력도없었다. 가족중환자의아버지는 84세에심근경색으로사망하였고막내동생은 17세에수영을하던중급사하였다. 수술전시행한이학적검사, 흉부방사선사진, 혈액응고검사, CK-MB, Troponin I은정상소견이었으나, 일반혈액검사에서 sodium 수치가 126 meq/l로감소된소견을보였고, 심전도에서우각차단과우측흉부유도의 ST 분절상승을보였다 (Fig. 1). 심초음파에서좌심실박출계수는 56% 였으며심장의구조적인이상은보이지않았다. 기질적인심장질환이없으면서특징적인심전도소견을보여 Brugada 증후군으로진단되었으며, 전기생리학적검사 (electrophysiologic study, EPS) 를통해확진받았다. 전기생리학적검사중심실세동이유발되어외부제세동을통해치료하였고제세동기삽입을고려하였으나술후뇌자기공명영상촬영에어려움이있을것으로판단되어술후시행하기로하였다. 환자와보호자에게주술기 (perioperative period) 에 Brugada 증후군으로인한심각한부정맥이나심인성급사의가능성에대하여자세히설명하고특별동의를받았으며, 항부정맥제와제세동기를준비한후 149
- 허민정 김세연 - 마취유도를하였다. 마취전투약은하지않았고수술실에도착하여제세동기가부착된심전도, 맥박산소계측기등환자감시장치를거치하고, 지속적혈압감시를위해 modified Allen's test 시행후왼쪽요골동맥에 22G 카테터를거치하였다. 마취전혈압은 168/95 mmhg, 심박수는분당 58 회, 산소포화도는 95% 였다. 마취유도는 thiopental sodium 250 mg과 vecuronium bromide 6 mg을정주한후, sevoflurane 3 vol%, N 2 O 3 L/min, O 2 3 L/min를마스크로호흡시키면서혈역학적으로안정된상태에서기관내삽관을시행하였다. 기관내삽관직후혈압은 150/90 mmhg, 심박수는분당 90 회였다. 마취유지는 N 2 O 1.5 L/min, O 2 1.5 L/min, sevoflurane 1.5 2.5 vol% 로하였고, 수술중혈압변화가심하여 remifentanil 을 0.05 0.15 μg/kg/min로지속주입하였다. 수술중혈압은 115 160/60 90 mmhg, 심박수는분당 58 75 회, 산소포화도는 99 100% 로잘유지되었으며, 수술중감시용심전도에서부정맥이나 ST 분절의변화는보이지않았다. 수술이끝날무렵자발호흡이회복되었으며, 근이완을역전시키기위해 pyridostigmine 10 mg, glycopyrrolate 0.4 mg 을정주하였고, 환자가구두명령에눈을뜨는것을확인한후발관하였다. 환자를회복실로이송한후활력징후는정상범위였으며심전도는수술전과특별한변화를보이지않아 1 시간후신경계중환자실로이송하였다. 총수술시간은 3시간 20분, 마취시간은 4시간이었다. 술후환자는심장내과로전과되었고한달뒤별문제없이퇴원하였다. 고찰 Brugada 증후군은 1992년 Brugada Pedro와 Brugada Josep 형제가심전도에서우각차단과함께우측흉부유도에서 ST 분절의상승을보이고, 심인성급사로이어지는특징적임상경과를보인환자들의예를정리하여보고하면서알려졌으며모든급사의원인중 4 12%, 기질적심장질환이없는사망의원인중약 20% 를차지한다. 1) Brugada 증후군은동아시아에서발병률이더높으며특히여자보다남자에서 8배정도높고, 3) 약 50% 에서가족력이동반된다. 증상은주로성인기에나타나며, 급사는보통 40대에서발생하지만유아에서노인 3, 4) 까지다양한나이에서의증례가보고되었다. 이증후군은상염색체우성의유전형태를보인다. 또한이증후군에서는심근세포막에존재하는 sodium 통로의 α-subunit로발현되는 SCN5A 유전자의돌연변이가발견되었다. 이러한돌연변이로인해정상적기능을가진 sodium 통로가수적으로감소하거나그기능자체의변화가생기게되어심근세포에서의재분극과정에이상이초래되고우흉부유도에서 ST 분절이상승하게된다. 1) 진단에필수적인심전도소견은우각차단과우측흉부유도에서의 ST 분절상승이지만, 환자의약 40% 에서일시적으로정상심전도소견을보일수있어심전도소견만으로는진단이어렵다. 5) Brugada 증후군의심전도는 3가지형태로분류할수있다. 제 1형은활모양 (coved) 의 ST 분절상승이 2 mm 이상이며그뒤에하향의 T파가관찰되는것으로 Brugada 증후군을확진할수있는심전도소견이고, 제 2형은 2 mm 이상상승된안장모양 (saddle-back) 의높은 ST 분절과상향또는이상성형태의 T파가관찰되며, 제 3형은활모양혹은안장모양의 ST 150
-Brugada 증후군환자의경접형동선종절제술을위한마취경험 - Fig. 2. Three different ECG patterns in the right precordial leads are frequently observed in patients with Brugada syndrome. 분절상승이 1 mm 이하인경우이다 2) (Fig. 2). 제 2형과제 3형의심전도소견만으로는 Brugada 증후군을확진할수없으며, class ⅠA Na 통로차단제 (procainamide, disopyramide, cibenzoline) 나, ajmaline, class ⅠC Na 통로차단제 (flecainide, pilsicainide) 등의약제를투여하여 제 1형의심전도변화를유발함으로써진단할수있다. 그러나이러한약제부하검사는심실세동이유발될수있으므로주의깊은관찰이필요하며심폐소생술이가능하며제세동기가갖추어진곳에서시행해야한다. 2) P 파와 QRS 파의폭이넓어지고 PQ 간격이연장될 Table 1. Diagnostic criteria of the Brugada syndrome - Appearance of a type-1 ST-segment elevation(coved-type) 2 mm in more than 1 right precordial lead (V 1-V 3); either spontaneously of after sodium-blocker exposure AND -One of the following: Documented ventricular fibrillation, (self-terminating) polymorphic ventricular tachycardia, Inducibility of ventricular arrhythmias with programed electrical stimulation, Family history of sudden death before age 45 years, presence of a coved-type ECG in family members, Syncope, Nocturnal agonal respiration Other factor(s) accounting for the ECG abnormality should be ruled out. ECG; electricocardiogram. 151
- 허민정 김세연 - 수도있는데이는 SCN5A 유전자의변이가있는환자에서더저명하게나타난다. 5) Brugada 증후군은제 1형의심전도소견을보이거나혹은제 2형, 제 3형의심전도소견과함께약제부하검사에서제 1형의심전도소견이유발되면서심실부정맥, 심인성급사의가족력, 이증후군이의심되는심전도소견을보이는가족구성원, 실신, 야간의호흡곤란 (nocturnal agonal respiration) 중하나에해당되면확진할수있다 1, 5) (Table 1). 심근허혈, 종격동종양, 저체온, 심외막손상, 심낭염, 조기재분극, 전해질이상, 우심실질환등에서도 Brugada 증후군과같은심전도소견이보일수있으므로감별진단을해야한다 6) (Table 2). Brugada 증후군환자의약 50 70% 에서전기생리학적검사시심실세동이나지속적인다형심실빈맥이유발된다. 증상이없는환자보다증상이있는환자에서심실세동이더잘유발되는것으로보고되고있다. 5) Brugada 증후군의가장효과적인치료방법은제세동기삽입술 (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 이다. 증상이있는경우, 증상은없으나제 1형의심전도를보이면서전기생리학적검사상부정맥이유발된경우, 약제부하검사상제 1 형의심전도를보이고가족력이있으며전기생리학적검사상부정맥이유발된경우에제세동기삽입술을고려해볼수있다. 그외의경우에는주기적인심전도검사와관찰이필요 Table 2. ECG abnormalities that can lead to ST-segment elevation in V 1-3 Differential Diagnosis Atypical right bundle branch block Acute myocardial infarction, especially of RV Acute pericarditis/myopericarditis Hemopericardium Pulmonary embolism Dissecting aortic aneurysm Central and autonomic nervous system disorder Duchenne muscular dystrophy Friedreich ataxia LV hypertrophy Arrhythmogenic RV cardiomyopathy Mechanical tumor Pectus excavatum After electrical cardioversion Early repolarization, especially in athletes Hypothermia Genetic predisposition Abbreviation: ECG, electrocardiogram; LV, left ventricular; RV, right ventricular Hyperkalemia Hypercalcemia Cocaine/Alcohol intoxication Treatment with: Ⅰ. Antiarrhythmic drugs; Na channel blockers(class IA,IC) Ca channel blockers β-blockers Ⅱ. Antianginal drugs; Ca channel blockers Nitrate Ⅲ. Psychotropic drugs; Tricyclic antidepressant Tetracyclic antidepressant Phenothiazines Selective serotonin-re-uptake inhibitors Lithium 152
-Brugada 증후군환자의경접형동선종절제술을위한마취경험 - 하다. Class ⅠA 항부정맥제 (procainamide) 와 Class IC 항부정맥제 (flecainamide) 는 ST 분절의상승을더악화시키므로사용이금기시되고있다. Class ⅠB 항부정맥제는 Class ⅠA나 IC보다 sodium 통로차단효과가적어서 ST 분절의상승에영향을미치지않는다고하나국소마취제가 sodium 통로를차단시킨다는점에서투여시주의깊은관찰이필요하다. 5) 항부정맥제의치료효과에대해확실하게정립된것은없지만, Brugada 증후군의약물치료에대한많은연구가이루어지고있다. Quinidine 은현재임상에서가장많이연구되고있는약제로, 심외막에존재하는 transient outward current(Ⅰto) 을차단함으로써심실세동의발생을방지하는효과가있다. 또한 Denopamine, 경구아드레날린자극제, 경구 atropine, 항콜린제, cilostazol, phosphodiesterase Ⅲ inhibitor 가제세동기삽입술의새로운대체치료방법으로여겨지고있다. 심실세동이계속재발하는경우에는 isoproterenol과같은베타수용체작용제를지속적으로주입함으로써 ST 분절의상승과심실세동을막을수있다. 5) 예후와위험인자에대한문제점은아직까지논란이있지만심정지또는실신의병력이있고제 1형심전도를보이는경우, 전기생리학적검사상심실세동, 심실빈맥이유발된경우에는증상의유무와상관없이이후에부정맥이일어날 2, 5) 위험성이높다. Brugada 증후군환자의마취관리에대한보고가국내뿐만아니라외국에도드물고현재까지주술기마취관리에대한위험도분류가정립되지않은상태이지만, Brugada 증후군이심실세동을유발하여심인성급사를초래할수있으므로이를예방하고마취방법과약물선택에주의를하는것이가 장중요하다고하겠다. 흡입마취제에대한연구에의하면 isoflurane 은 prolonged QT 증후군의경우 torsades de point을초래할수있으므로피해야하며 sevoflurane은이에대한영향이없어더좋은선택이된다고한다. 4) 국소마취제인 bupivacaine과 lidocaine은혈중농도의증가속도및용량에비례하여 sodium 통로를차단해서빈맥성부정맥을유발할수있다고하며, 특히 bupivacaine이 lidocaine에비해심장에대한전기생리학적효과가더큰것으로보고되고있으므로 bupivacaine의과다투여나혈관내주입의위험성을조심해야한다. 7) 따라서부위마취를시행할경우보조약물 (clonidine 또는 opioid) 을사용하여국소마취제의용량을낮추는것이좋다. 2) 자율신경계의갑작스런변화나마취유도전과도한스트레스, 마취전투약제, 마취중사용하는약물의작용, 산증, 저산소증및이산화탄소축적, 기관내삽관, 얕은마취에의한자극반사또는수술적조작등의복합적인요인에의해부정맥이유발될수있으며, 3) 갑작스런미주신경긴장도의상승으로인한서맥에의해서도부정맥이유발될수있으므로부교감신경계의과도한흥분을초래할수있는약제는주의깊게투여해야한다. 심전도가악화되었을경우, 알파아드레날린성길항제또는베타수용체작용제의사용을고려해볼수있다. 4) Brugada 증후군의심전도를더악화시킬수있는약제들로는삼환계항우울제, phenothiazine, 세로토닌재흡수억제제가있다. 칼슘통로차단제 (verapamil) 와베타수용체차단제, nitrate는 L-type 칼슘전류를감소시켜 Brugada 증후군과비슷한양상의 ST 분절상승을일으킬수있으며 nicorandil과같은칼륨통로활성제또 153
- 허민정 김세연 - 한 ST 분절상승을더촉진시키는것으로보고되고있다. 고열이나고칼륨혈증, 고칼슘혈증과같은전해질이상도 Brugada 증후군의 2, 5) ST 분절상승을더촉진시킨다고한다 (Table. 2). 제세동기삽입술을받은환자의경우수술중전기소작기등의주변기기에의한전자기장애로인해기기의오작동또는고장의가능성이있으므로수술직전작동을중지시키고수술중언제라도제세동을할수있는준비를하여야하며, 수술후바로제세동기를작동시켜야한다. 삽입형제세동기가없는경우에는휴대용제세동기와부정맥에필요한약제가미리준비되어있어야한다. 8) 또한전해질이상과고체온등과같이 ST 분절의상승이나 sodium 통로의불활성을조장할수있는인자들을술전에교정하도록한다. 5) 술중에는 lead Ⅱ와 Ⅴ3를함께모니터링을하는것이좋으며지속적으로동맥혈압을측정하는것이안전하겠다. 술후통증조절을적절히해줌으로써급작스런자율신경계변화를예방하는것이좋으며, 경막외자가통증조절보다는정맥자가통증조절이보다안전한방법으로생각된다. 9) 저자들은흡입마취제의선택에서좀더안전하다고보고된 sevoflurane을사용하였고지속적동맥혈압측정을시행하였다. 술중자율신경계의급작스런변화를예방하기위해 remifentanil을지속적으로주입하였으며부정맥을일으킬수있는약제들의사용을금하였고, 근이완의역전때 neostigmine과 glycopyrrolate를함께투여하여도부정맥은발생하지않았다고하나 3) ST 분절의상승을일으킬수도있어 neostigmine 대신 pyridostigmine 10 mg와 glycopyrrolate 0.4 mg을사용하였다. 휴대용제세동기와항부정맥제를준비하였으 며, 술중심실빈맥이나심실세동과같은부정맥은발생하지않았다. Brugada 증후군의전신마취에대한보고는아직까지매우한정되어있으나, 동아시아에서빈도가높고심인성급사의위험이있는질환이므로심전도상우각차단및우측흉부유도상 ST 분절의상승이보인경우에실신이나심계항진등의증상의유무와가족력에관한자세한문진이필요하고부정맥의발생대한준비가항상필요하며주술기관리에대해심장내과전문의와상의하여안전하고효율적인마취관리가이루어져야할것이다. 참고문헌 1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll cardiol 1992 Nov 15;20(6): 1391-6. 2. Benito B, Brugada R, Brugada J, Brugada P. Brugada syndrome. Prog Cardiovasc Dis 2008 Jul-Aug;51(1):1-22. 3. Vaccarella A, Vitale P, Presti CA. General anaesthesia in a patient affected by Brugada syndrome. Minerva Anestesiol 2008 Apr;74(4): 149-52. 4. Baty L, Hollister J, Tobias JD. Perioperative management of a 7-year-old child with Brugada stndrome. J Intensive Care Med. 2009 May- Jun;23(3):210-4. 5. Shimizu W. The Brugada syndrome - an update. Intern Med 2005 Dec;44(12):1224-31. 6. Juang JM, Huang SK. Brugada syndrome-an under-recognized electrical disease in patients with sudden cardiac death. Cardiology 2004 154
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