ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 28 권, 제 1 호, 2015 년 1 월 J Korean Fract Soc 2015;28(1):30-37 http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2015.28.1.30 Original Article 수술후발생한주두골불유합의치료 강호정 김지섭 신명호 고일현 최윤락 연세대학교의과대학정형외과학교실 Olecranon Nonunion after Operative Treatment of Fracture Ho-Jung Kang, M.D., Ji-Sup Kim, M.D., Myung-Ho Shin, M.D., Il-Hyun Koh, M.D., Yun-Rak Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Olecranon nonunion after surgical management is relatively rare, but it leads to limitation of motion of joint or instability. This retrospective study was conducted in order to analyze the cause and result of treatment. Materials and Methods: We analyzed 11 cases treated for nonunion of olecranon fractures. Nonunion was classified according to the spot of the lesion and the extent of articular surface damage. Evaluation was performed using Mayo elbow performance score (MEPS), Oxford elbow score (OES), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) scores, and the range of motion. Results: According to the spot of the lesion and the extent of articular surface damage, nonunion was categorized as IA (2 cases), (5 cases), and I (4 cases). One case of IA underwent nonunion fragment excision and the remaining cases were treated by bone grafting. A plate was used in seven cases and the other three cases had both plate and tension band wiring fixation. All nonunions finally became union. The 11 patients with one year follow-up had average MEPS of 87.7 points (range: 60-100 points), average OES of 43.2, and average DASH score of 18.8 points. Complications included limitation of motion (2 cases) and ulnar nerve symptoms (3 cases). Conclusion: Bone grafting and fixation by plate may be beneficial. In addition, excision can be useful in type I. Key Words: Olecranon, Nonunion 서 론 Received July 20, 2014 Revised (1st) October 1, 2014, (2nd) November 27, 2014 Accepted December 3, 2014 Address reprint requests to: Ji-Sup Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Gangnam Severance Hospital, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea Tel: 82-2-2019-3412ㆍFax: 82-2-573-5393 E-mail: kkimjsno1@naver.com Financial support: None. Conflict of interest: None. 주두골절의수술후에발생할수있는합병증중의하나인불유합은 7% 이내로비교적드물게보고되고있다. 1-7) 비록방사선학적인불유합의경우에도섬유성조직의연결성으로증상이적고기능적인주관절을유지할수가있는데이런경우에는보존적치료를시행할수있다. 8) 그러나주두골불유합으로인해주관절의지속적통증과불안정성이발생하고, 운동범위의감소로인해기능장애를초래하게되는경우에는적절한수술적치료를필요로한다. Copyright c 2015 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 30
Olecranon Nonunion after Operative Treatment of Fracture 31 본연구에서는주관절주두골에대한수술적치료후 6 개월이상방사선학적으로골유합을보이지않았던경우를불유합으로정의하였다. 주두골불유합의치료에대한발표된논문은비교적그수가적고, 술기적문제에의한내고정실패로인한불유합에관한것이대부분이다. 본논문은수술후 6 개월이내조기재수술을실시한경우를제외하였으며, 주두골절이나주두골절골술의관혈적치료후주두골불유합으로진단받고치료한총 11 예를후향적으로분석하여원인및치료결과에대해분석하고자하였다. 대상및방법 2000 년 1 월부터 2012 년 3 월사이주두골에대하여일차관혈적골절수술을시행한이후 6 개월이상경과하여주두골불유합으로진단및재수술을시행하였던 11 예를대상으로후향적분석을하였다. 해당기간동안주두골절수술은 358 예시행되었으며, 불유합수술의빈도는 3% 를차지하였다. 본원에서일차골절수술을시행한경우가 7 예, 타병원에서일차골절수술후전원된경우가 4 예였다. 남자가 7 예, 여자가 4 예였고, 수술적치료당시평균연령는 58 세 ( 범위 : 39-85 세 ) 로모두성인에서발생하였으며, 일차골절수술후평균 13.9 개월 ( 범위 : 7-26 개월 ) 의이환기간후에불유합으로재수술을시행하였다. 우세손손상 이 7 예, 비우세손손상이 4 예였다. 주두골골절의원인으로는실족및추락이 7 예로가장많았고, 교통사고가 2 예, 주두절골술후발생한불유합이 2 예였다. 동반손상으로 2 예에서요골두골절이있어요골두치환술을함께시행하였으며, 원위요골골절이 2 예에서동반되었다. 초기손상시개방성손상이 1 예있었으며, 주두골골절의 Mayo 분류상 2 형이 5 예, 3 형이 4 예였다. 주두골유합술에앞서병변의위치, 관절면의손상정도에따라주두골불유합의분류를시행하였으며병변의위치에따라형 (type) 을나누고, 분쇄및관절면침범상태에따라아형 (subtype) 을나누었다 (Table 1, Fig. 1). 관절면을 Table 1. Classification of Olecranon Nonunions Variable Type I II III Subtype A B Description Olecranon tip (involve less than 30% of articular surface) Metaphyseal nonunion (involve more than 30% of articular surface) Metadiaphyseal nonunion (distal to coronoid process) Simple, well preserved articular surface Comminuted, poorly preserved articular surface Fig. 1. Classification of olecranon nonunions.
32 Ho-Jung Kang, et al. 30% 미만침범한주두골말단의불유합을 I 형, 관절면을 30% 이상침범한골간단부의불유합을 II 형, 척골골간단간부 (metadiaphysis) 불유합을 III 형으로분류하였으며, 관절면의분쇄가없는경우 A 아형, 관절면의분쇄및골손실이동반된경우 B 아형으로분류하였다. 원위상완골골절수술시행시주두절골술및내고정치료후주두절골부에발생한 IA 형불유합이 2 예였다. 일차골절수술은 11 예모두에서외상후 2 주이내의신선골절상태에서시행되었으며, 일차골절수술방법으로 9 예의주두골절에대해 6 예에서장력대강선고정술이시행되었고, 2 예에서금속판내고정술, 1 예에서다발성금속나사고정술이시행되었다. 원위상완골골절수술시시행한주두절골술후장력대강선고정술을시행한경우가 2 예였다. 골유합은추적방사선상골소주가불유합부위를가로지르고임상적으로수술관절운동시동통이사라질때를기준으로하였다. 수술후평균 6 년 3 개월 ( 범위 : 2 년 10 개월 -11 년 9 개월 ) 동안추시하였으며, 수술후평가는 Mayo elbow performance score (MEPS), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score, Oxford elbow score (OES), 관절운동범위등을측정하였다. 골밀도검사는 60 세이상의여성의경우시행되었으며, 요추부 ( 제 1 요추 - 제 4 요추 ) 와대퇴골근위부 ( 대퇴경부, Ward 삼각, 전자부 ) 에서측정하였다. 측정기계는 GE 사의 Lunar Prodigy (GE Healthcare, Madison, WI, USA) 를이용하였으며, 이중에너지 X 선흡수계측 (dual-energy x-ray absorptiometry) 을시행하였다. 요추부또는대퇴골근위부에서가장낮은골밀도를기준으로골다공증을진단하였다. Table 2. Preoperative/Postoperative Series Patient No. Sex/age (yr) BMD (T-score) Primary injury Nonunion type* Interval between 1st and 2nd surgery (mo) Post-nonunion operation MEPS Complications 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Male/69 Male/53 Male/65 Male/39 Male/46 Female/69 Female/50 Male/36 Female/65 Female/69 Male/85 3.2 2.3 3.5 Monteggia equivalent Olecranon fracture dislocation Distal humerus fracture (olecranon osteotomy) Olecranon fracture dislocation Distal humerus fracture (olecranon osteotomy) I IA I I I IA 8 11 13 9 8 11 26 13 11 13 15 Bone graft and reconstruction plate fixation and reconstruction plate fixation and LCP olecranon plate and reconstruction plate Resection and Triceps advancement Bone graft and reconstruction plate fixation and LCP olecranon plate Bone graft and LCP olecranon plate Bone graft and LCP olecranon plate Bone graft and LCP olecranon plate and LCP olecranon plate Good Fair Fair Fair Excellent Excellent Excellent Good Good Poor Good LOM Ulnar nerve Sx Heterotophic ossification LOM, ulnar nerve Sx Ulnar nerve Sx BMD: Bone mineral density, MEPS: Mayo elbow performance score, TBW: Tension band wiring, LCP: Locking compression plate, LOM: Limitation of motion, Sx: Symptom. *Classification of olecranon nonunions.
Olecranon Nonunion after Operative Treatment of Fracture 33 골밀도의 T-score 가 2.5 이하인경우를골다공증으로진단하였다. 결 주두골불유합의분류상 IA 형이 2 예로모두주두골절골술후발생한불유합이었으며, 형이 5 예, I 형이 4 예였다. 수술전환자분석에서수상당시심한분쇄및골결손를동반한경우가 1 예, 골다공증으로진단된환자가 2 예였다. 일차골절수술에서부적절한정복이 2 예, 내고정물의부적절한위치로인한술후금속이동이 6 예로, 술기적요인에의한경우가총 8 예로많은부분을차지하였다. 불유합수술방법으로 10 예에서골이식및내고정을시행하였으며, 1 예에서골편제거술및상완삼두근전진술을시행하였다. 불유합에대한내고정방법으로는금속판고정을이용한경우가 7 예, 금속판및장력대강선고정술을함께이용한경우가 3 예였다. 금속판의경우 locking compression plate olecranon plate 가 6 예, reconstruction plate 4 예에서사용되었다 (Table 2). 불유합의골편제거술을시행한 1 예를제외한모든증례에서자가장골이식술을시행하였다. 골이식은장골에서채취한해면골을이용하였으며, 해면골은불유합부위에단단히채워넣고금속판고정을시행하였다. 불유합수술시지연성척골신경마비가있어전방전위술을함께시행한경우가 2 예있었다. 모든예에서임상적및방사선학적으로골유합을얻을수있었고 2 차수술후평균유합기간은 14 주였으며, 최 과 종추시시평균주관절운동범위 ( 굴곡구축 19 도 [ 범위 : 10-30 도 ], 굴곡 125 도 [ 범위 : 90-140 도 ], 전완부평균회내전 62 도 [ 범위 : 50-70 도 ], 회외전 54 도 [ 범위 : 50-70 도 ]) 는불유합수술전주관절운동범위 ( 평균구축 30 도 [ 범위 : 20-50 도 ], 굴곡 80 도 [70-110 도 ], 전완부평균회내전 20 도 [ 범위 : 15-40 도 ], 회외전 25 도 [ 범위 : 20-40 도 ]) 에비해증가하였다. 9 예에서기능적운동범위를얻을수있었다. 수술후 1 년째 MEPS 는평균 87.7 점 ( 범위 : 60-100 점 ) 으로우수 3 예, 양호 4 예, 보통 3 예, 불량 1 예소견을보였다. 3 예에서는운동시주관절통증과주관절부분강직, 척골신경압박증후군등으로인해보통소견을보였으며, 이중근전도검사에서양성을보인 1 예에서불유합수술 9 년째금속고정물제거술과척골신경의전방전위술을함께시행하였다. 1 예에서는주관절강직이심하여일상생활을장애가심하고척골신경마비증상을보이는불량소견을나타내었다. 총합병증으로주관절부분강직이 2 예, 척골신경압박증후군이 3 예, 이소성골화가 1 예에서발생하였다. DASH score 는평균 18.3 점 ( 범위 : 11.2-34.5 점 ), Oxford elbow score 는평균 43.2 점 ( 범위 : 36-48 점 ) 으로만족할만한결과를나타내었다. 고 주두골은해부학적으로피하층에있기때문에손상을받기쉬우며소아에서는주두골이상완골말단부보다짧고두꺼운특징이있어주두골절은소아보다는성인에서높은빈도를보인다. 9) 성인에서주두골절은주관절골절의약 10% 에해당하는비교적흔한골절로가장보편적인수 찰 Fig. 2. (A) Lateral radiograph of a 69-year-old man after tension band wiring. (B) At 7 months after surgery, lateral radiograph shows nonunion of olecranon and pull out of tension band wiring (white arrow). (C) At 3 months after curettage and internal fixation with a reconstruction plate, radiograph shows union.
34 술적 치료 방법은 장력대 강선 고정술로 알려져 있고, 분 쇄 골절, 주관절의 불안정성이 동반된 골절 그리고 구상돌 기 부위까지 골절선이 확장된 경우에는 다발성 나사고정, 이중 장력대 나사 고정법, 금속판 고정술 등을 혼합해서 치료하는 것이 가능하다.10-12) 주두 골절 후 내고정술은 대 부분 성공적인 결과를 나타내는 것으로 알려져 있지만 문 헌에 따라 불유합의 빈도가 7% 이내로 보고되고 있다. Ho-Jung Kang, et al. 주관절 불유합은 일반적으로 동통과 운동범위의 제한, 불안정성을 야기하지만 소수의 환자에 있어서는 섬유성 연 결성으로 인해 주관절의 기능이 유지되기도 한다. 단순 방 사선상에서 불확실한 진단은 전산화 단층촬영으로 확진할 수도 있다.9,13) 주관절 부위의 통증이나, 불유합 부위의 압통이 지속되 는 경우, 주관절 운동 범위가 90도 미만인 경우, 관절의 Fig. 3. (A) Lateral radiograph of a 53-year-old man shows a comminuted olecranon fracture. (B) At 7 months after surgery, lateral radiograph shows nonunion of olecranon, inadequate reduction and malposition of the proximal screw after plate fixation. (C) Osteosynthesis with plate fixation and auto-iliac bone graft. At 9 months after surgery, the patient was pain-free, had a range of motion greater than 90o. Fig. 4. (A) Lateral radiograph of a 30-year-old man shows inadequate mechanical stability and failure of fixation with screws. (B) Osteosynthesis with plate fixation and autoiliac bone graft. (C, D) At 14 months after surgery, radiograph shows union. (E, F) Active range of motion 14 months after surgery.
Olecranon Nonunion after Operative Treatment of Fracture 35 불안정성이있는경우를수술의적응증으로하였다. 대부분의골절과마찬가지로주두골절에있어서도불유합의명확한진단기준은없으나일반적으로 6개월이상의기간동안임상적, 방사선학적으로유합의소견이보이지않을경우불유합으로진단이가능하며, 9) 본연구에서도이와같이주두골절수술적치료후 6개월이상의기간동안방사선학적으로골유합을보이지않았던경우를불유합으로정의하였다. 불유합에영향을미치는요인에는골손실, 분쇄등의골절유형과연부조직손상정도, 감염, 환자의순응도등의환자요인과부적절한정복과불안정한고정, 조기운동등술기적인요인이있을수있다. 본연구에서는총 11예의불유합중수상당시심한분쇄및골결손을동반한경우가 1예, 골다공증으로인한골질부족이 2예를포함하여환자요인이 3예로, 필요한경우일차골절수술에서주두골결손및분쇄부위에골이식술의시행을고려해야할것으로생각된다. 고려할수있는다른원인으로일차골절수술시부적절한정복이 2 예, 긴장대고정술후핀이동 3예, 핀이골수내로부적절하게위치한경우가 1예였고 (Fig. 2), 금속판내고정하였으나내고정제거시의불유합이 1예 (Fig. 3), 불안정한다발성금속나사고정이 1예로 (Fig. 4) 술기적요인이총 8예를차지하였다. 따라서초기골절수술시의해부학적정복과견고한고정이불유합의예방에가장중요한요인으로생각된다. 불규칙한관절면은관절운동의제한및회복기간의연장, 외상성관절염등을초래할수있으며 Eriksson 등 9) 은골절 면의간격이 2 mm 이상되는경우관절증의유발과관련이깊다고하였다. 주두골불유합의분류는정해진것이없는상태이나 Rotini 등 13) 은근위척골의불유합을주두끝에서 5 cm 을기준으로골간단 - 골단형 (meta-epiphyseal lesion) 과골간단 - 골간형 (meta-diaphyseal lesion) 으로분류한바가있으며골간단 - 골단형골절에서더불량한치료결과를보인다고발표한바있다. 본연구에서는병변의위치에따라형을나누었고, 분쇄정도및관절면상태에따라아형을나누어새로운분류를제시하였다. 불유합수술의기본원칙은안정화 (stabilization), 압박 (compression), 골이식 (bone graft) 으로치료방법결정시환자의나이, 연부조직의상태, 관절면의손상정도, 주관절의동반손상정도등을고려해야한다. 수술적치료방법으로는골편제거술및상완삼두근전진술, 골이식및금속고정을이용한골유합술, 인공관절치환술또는관절유합술등의구제술로크게 3 가지로나누어볼수있다. 이중에서주두골불유합의치료로서널리이용되는방법은골이식과견고한내고정을통한유합술이다. 본연구에서는 I 형을제외한모든증례에서골이식및금속판고정술을통하여만족스러운결과를얻을수있었다. Danziger 와 Healy 14) 는 5 명의주두골불유합환자에서내고정과골이식을시행하여모든예에서골유합을얻었으며, 평균굴곡 130 도, 굴곡구축 13 도의결과를보고하였다. Rotini 등 13) 은 4 예의 Monteggia 골절과 2 예의주두골절후 Fig. 5. (A) Initial radiograph of a 46-year-old man shows a distal humerus fracture. (B) At 9 months after open reduction and internal fixation with double plating through olecranon osteotomy, radiograph shows non-union of olecranon after tension band wiring. (C) Excision of the olecranon fragment and advancement of the triceps tendon. (D) At 5 months after second surgery, active range of motion greater than 90 o and painless elbow were achieved. (E, F) Active range of motion 1 year after hardware removal.
36 Ho-Jung Kang, et al. 발생한불유합에대해금속판고정술과피질골지주이식술을함께시행하여좋은결과를보고하였다. 불유합의경우에는주관절의안정력을위해긴장대고정술의고정력이부족하고골이식이필요한경우가대부분이기때문에이경우골이식편이안정적으로유지되기위해서는금속판고정이필요하며, 특히최근에개발되어사용되는윤곽변형금속판은근위부가얇게처리되어금속물에의한자극을최소화하려하고있다. 12) 관절면을 30% 미만침범한주두골말단의 I형불유합에서작은골편의제거와주두에부착되는상완삼두근전진술은성공적인결과를나타낼수있으나, 골편이큰경우내구도의감소와불안정성을초래할수있고, 더욱이불유합의치료로서골편의제거에대한결과는보고된바가없다. 14) 하지만주두골골절의치료로서불유합된근위골편의제거는장기추기상좋은결과가보고되고있기때문에불유합의치료로서도하나의방법이될수있다. 본연구에서는주두절골술후발생한불유합 1예에대하여골편제거술및삼완삼두근전진술을시행하여좋은결과를얻을수있었다 (Fig. 5). 관절면의골결손및분쇄가심하여내고정술이불가능할경우에는인공관절치환술또는관절유합술등의구제술을시행할수있다. Papagelopoulos 와 Morrey 8) 는발표된논문중가장많은 20예의주관절불유합후수술적치료결과에대해보고하였다. 골편제거술 1예, 내고정및피질골지주이식술 7예, 골이식및내고정술 9예, 인공관절치환술을 3예에서시행하여 90% 이상에서양호이상의결과를보고하였다. 특히인공관절치환술의경우 70세이상고령의환자에서시행하여좋은결과를보고하였으며, 주관절의심한퇴행성변화나류마티스관절염등이동반되어골유합을기대하기어려울경우인공관절치환술이좋은방안이될수있다고하였다. 본연구에서불유합수술후합병증으로주관절부분강직이 4예, 일시적척골신경증상이 3예에서발생하였으나, 수술전보다운동범위가감소한경우는없었으며, 척골신경마비로인한증상으로일상생활시큰불편함을호소하거나수술적치료를시행한환자는없었다. 본연구의한계점으로는연구대상에포함된환자가적었다는점, 골절수술후불유합과절골술이후발생한의인성불유합을연구에함께포함하여연구대상의이질성이발생할수있다는점, 논문에서제시한불유합의분류와예후와의연관성을확인하지못한점등이있다. 결 론 주두골불유합이발생하였을경우자가장골골이식및 금속판등의고정술을통해좋은결과를얻을수있었으며, I 형의경우, 골편제거술이유용한방안이될수있다. References 1) Helm RH, Hornby R, Miller SW: The complications of surgical treatment of displaced fractures of the olecranon. Injury, 18: 48-50, 1987. 2) Horne JG, Tanzer TL: Olecranon fractures: a review of 100 cases. J Trauma, 21: 469-472, 1981. 3) Jensen CM, Olsen BB: Drawbacks of traction-absorbing wiring (TAW) in displaced fractures of the olecranon. Injury, 17: 174-175, 1986. 4) Macko D, Szabo RM: Complications of tension-band wiring of olecranon fractures. J Bone Joint Surg Am, 67: 1396-1401, 1985. 5) Murphy DF, Greene WB, Dameron TB Jr: Displaced olecranon fractures in adults. Clinical evaluation. Clin Orthop Relat Res, (224): 215-223, 1987. 6) Rettig AC, Waugh TR, Evanski PM: Fracture of the olecranon: a problem of management. J Trauma, 19: 23-28, 1979. 7) Wolfgang G, Burke F, Bush D, et al: Surgical treatment of displaced olecranon fractures by tension band wiring technique. Clin Orthop Relat Res, (224): 192-204, 1987. 8) Papagelopoulos PJ, Morrey BF: Treatment of nonunion of olecranon fractures. J Bone Joint Surg Br, 76: 627-635, 1994. 9) Eriksson E, Sahlin O, Sandahl U: Late results of conservative and surgical treatment of fracture of the olecranon. Acta Chir Scand, 113: 153-166, 1957. 10) Veillette CJ, Steinmann SP: Olecranon fractures. Orthop Clin North Am, 39: 229-236, 2008. 11) Kang S, Hwang CS, Chung PH, Kim YS, Chung JW, Kim JP: Double tension band wiring for olecranon fractures. J Korean Fract Soc, 21: 130-134, 2008. 12) Kang HJ, Lee WY, Kim HS, Koh IH, Choi YR, Lee JJ: Fixation of olecranon fractures using plating system. J Korean Soc Surg Hand, 17: 29-36, 2012. 13) Rotini R, Antonioli D, Marinelli A, Katusić D: Surgical treatment of proximal ulna nonunion. Chir Organi Mov, 91: 65-70, 2008. 14) Danziger MB, Healy WL: Operative treatment of olecranon nonunion. J Orthop Trauma, 6: 290-293, 1992.
ISSN 1225-1682 (Print) ISSN 2287-9293 (Online) 대한골절학회지제 28 권, 제 1 호, 2015 년 1 월 J Korean Fract Soc 2015;28(1):30-37 http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2015.28.1.30 Original Article 수술후발생한주두골불유합의치료 강호정 김지섭 신명호 고일현 최윤락 연세대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 주두의불유합은빈도가낮으나관절의운동장해나불안정성을야기하므로임상적중요성을지닌다. 수술후발생한증상이있는주두불유합환자에대한분석과수술적결과를알아보고자한다. 대상및방법 : 11예를병변의위치와관절면의손상정도에따라분류하였다. Mayo elbow performance score (MEPS), Oxford elbow score (OES), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) 를통해평가하였다. 결과 : 불유합분류상 IA 2예, 5예, I 4예였다. 1A 중 1예는골편제거술을시행하였으며, 10예는골이식및금속판고정술을시행하였다. 모든증례에서유합이되었으며, 수술후 1년 MEPS는평균 87.7점 ( 범위 : 60-100점 ) 로우수 3예, 양호 4예소견을보였다. DASH score는평균 18.3점, OES는평균 43.2점이었다. 2예에서관절운동제한, 3예에서일시적척골신경증상을보였다결론 : 주두골불유합시골이식및금속판고정술을통해좋은결과를얻을수있었으며, I형의경우골편제거도유용한방안이될수있다. 색인단어 : 주두골, 주두골불유합 접수일 2014. 7. 20 수정일 1 차 2014. 10. 1, 2 차 2014. 11. 27 게재확정 2014. 12. 3 교신저자김지섭서울시강남구언주로 211, 강남세브란스병원정형외과 Tel 02-2019-3412, Fax 02-573-5393, E-mail kkimjsno1@naver.com Copyright c 2015 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 37