ORIGINAL ARTICLE ISSN 1598-9100(Print) ISSN 2288-1956(Online) http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.4.276 Intest Res 2013;11(4):276-282 Clinical Practice of Surveillance Colonoscopy according to the Classification of Colorectal Intraepithelial Neoplasia in Korea: High-grade Dysplasia/Carcinoma In Situ Versus Intramucosal Carcinoma Sung Pil Hong, Tae Il Kim, Hyun Gun Kim 1, Hyun-Soo Kim 2, Seong-Eun Kim 3, Kyu Chan Huh 4, Jeong Eun Shin 5, Jae Myung Cha 6, Suck-Ho Lee 1 ; Intestinal Tumor Research Group, Korean Association for the Study of the Intestinal Disease Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul 1, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju 2, Ewha Woman s University School of Medicine, Seoul 3, Konyang University College of Medicine, Daejeon 4, Dankook University College of Medicine, Cheonan 5, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul 6, Korea Background/Aims: Recent guidelines strongly recommend that the interval of surveillance colonoscopy be determined according to the risk stratification obtained at index colonoscopy. However, because of the differences in perception of the classification of colorectal intraepithelial neoplasia between Asian and Western countries, there is some confusion about surveillance colonoscopy. The aim of the present study was to evaluate the clinicopathological characteristics and the interval of surveillance colonoscopy between patients with high-grade dysplasia/carcinoma in situ and those with intramucosal carcinoma. Methods: From January 2003 to June 2010, 727 patients were included from 8 tertiary centers. Four hundred fifteen patients (57.1%) had high-grade dysplasia /carcinoma in situ (group A), and 312 (43.9%) had intramucosal carcinoma (group B). Clinicopathological data were reviewed retrospectively. Results: Group A had a significantly more frequent family history of colorectal cancer (3.1% vs. 0.6%, P<0.001), smaller polyp size (12 mm vs. 15 mm, P=0.001), and more proximal location (31.1% vs. 21.8%, P=0.005) than did group B. Among 727 patients, surveillance colonoscopy was performed within 6 months in 55.8% of patients and within 12 months in 77.8%. Group B had a significantly shorter interval of surveillance colonoscopy than did group A (P<0.001). There was no difference in detection of advanced neoplasia at surveillance colonoscopy between the 2 groups (6.6% vs. 5.4%, P=0.638). Conclusions: The recommended interval of surveillance colonoscopy is not followed in Korea. More education about post-polypectomy surveillance guidelines is required. (Intest Res 2013;11:276-282) Key Words: Colonoscopy; Colonic polyps; Carcinoma in situ 서론 대장암의국내발생률은 2008 년보건복지가족통계연보에따르면 Received May 29, 2013. Revised September 4, 2013. Accepted September 5, 2013. Correspondence to Tae Il Kim, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea. Tel: +82-2-2228-1965, Fax: +82-2-393-6884, E-mail: taeilkim@yuhs. ac Financial support: None. Conflict of interest: None. 인구 10 만명당남자에서 54.7 명, 여자에서 36.6 명으로대장암은남자에서두번째, 여자에서네번째로호발하는암이되었다. 1 2008 년암사망률에서도대장암에의한암사망률이남자 15.4%, 여자 12.1% 를차지하여남녀각각네번째와두번째에해당하며최근대장암의사망률이점증하고있다. 따라서대장암을조기에발견하고예방하기위한선별대장내시경검사에대한관심이증가하고있다. 대장암의대부분은장기간의샘종-암화과정을거쳐발생하게되기때문에선별대장내시경검사를통해대장암의전구병변인대장샘종을발견하고제거하는것이최선의대장암예방법이다. 2 최근의국내연구결과에 Copyright 2013. Korean Association for the Study of Intestinal Diseases. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.4.276 Intest Res 2013;11(4):276-282 의하면 50 세이상성인에서선별대장내시경검사를시행하였을때대장샘종은 40.5%, 진행샘종은 2.5% 에서발견되고있다. 3 대장샘종을절제한환자는향후대장암의발생위험성이높기때문에선택적으로대장내시경을이용한폴립절제후감시가필요하다. 4 미국과유럽의가이드라인을참조하여최근국내에서발표된폴립절제후추적대장내시경검사가이드라인에따르면기준대장내시경검사에서진단된폴립의특성에따라추적검사주기를권고하고있다. 5 즉, 샘종의개수가 3개이상, 샘종의크기가 10 mm 이상, 관융모또는융모샘종, 고도이형성 (high grade dysplasia) 을동반한샘종, 10 mm 이상크기의톱니모양폴립이진단된고위험군의경우는폴립절제후 3년에추적대장내시경검사를시행할것을제안하였다. 한두개의저도이형성을동반한샘종인경우는 5년에추적대장내시경검사를권유하였다. 따라서추적대장내시경검사주기를결정할때폴립의정확한병리학적진단이중요하다. 그러나고도이형성을동반한샘종의병리학적진단에서구와동양의병리학적관점이달라기존에발표된논문과가이드라인에서혼란을야기하고있다. 6 서구의관점을대변하는 Vienna 분류에의하면고도이형성, 상피내암종 (carcinoma in situ), 점막내암종 (intramucosal carcinoma) 을같은카테고리로분류하고있으며그임상적치료도동일한관점으로간주하고있다. 7,8 즉서구의고도이형성샘종은상피내암종과점막내암종을모두포함한다. 그러나상피의구조적이상소견을중요시하는일본의병리학자들은고도이형성샘종, 상피내암종, 점막내암종을엄격히분류하고있으며임상의사들도점막내암종을포함하는조기대장암의개념을보고하는등대장상피성종양에대한서구와동양의병리학적관점의차이가폴립절제후추적대장내시경검사가이드라인을이해하는데혼란을야기하고있다. 9 일본의영향을많이받은국내병리학자들도고도이형성샘종, 상피내암종, 점막내암종을분류하여보고하고있으며이에따라임상의사들도일관된폴립절제후추적대장내시경검사주기를정하지못하고있다. 10 이에저자들은대한장연구학회장종양연구회주관으로국내다기관연구를통하여고도이형성샘종 / 상피내암종과점막내암종의병리학적분류에따른추적대장내시경검사주기를분석하여, 3차병원임상의사들의대장상피성종양의병리학적분류에대한이해와진료행태를알아보고자하였다. 방법 1. 대상 2003 년 1월부터 2010 년 6월까지대한장연구학회장종양연구회산하 8개 3차의료기관 ( 세브란스병원, 순천향대학교서울병원, 원주세브란스기독병원, 이대목동병원, 건양대학교병원, 단국대학교병원, 강동경희대학교병원, 순천향대학교천안병원 ) 에서대장내시경검사를받고고도이형성샘종, 상피내암종, 또는점막내암종을진단받은환자를후향적으로분석하였다. 고도이형성샘종과상피내암종은기저막층내에국한된조직학적변화로향후분석에서는같은군 ( 그룹 A) 으로분류하였고점막내암종은암세포가점막고유판을침습한경우 로정의하고그룹 B로분류하였다. 11 검사당시대장암을진단받았거나추적대장내시경검사를받지않은환자들은제외하였다. 본연구는연세대학교의과대학임상연구윤리위원회의승인을거쳐시행하였으며 (1-2011-0010), 후향적연구로피험자서면동의취득은면제되었다. 2. 방법대상환자들의연령, 성별, 대장암가족력, 폴립형태, 폴립크기, 폴립위치등의임상특성을후향적으로분석하였다. 폴립의형태는유경성, 무경성, 편평형 / 함몰형으로구분하였다. 폴립의위치는결장대직장, 우측결장대좌측결장과직장으로구분하였다. 폴립의치료는겸자생검만시행한경우, 겸자생검으로제거, 올가미폴립절제술, 점막절제술, 점막하박리술, 수술로구분하였다. 치료결과는일괄절제, 분할절제, 불완전절제, 미상으로구분하였다. 내시경시술합병증으로출혈과천공에대해조사하였다. 대상환자들은내시경치료또는수술후각시술의사의소견에따라추적검사시기가정해졌다. 추적대장내시경검사소견은단순샘종, 진행샘종, 암으로구분하였으며진행샘종은샘종의개수가 3개이상, 샘종의크기가 10 mm 이상, 관융모또는융모샘종, 그리고고도이형성을동반한샘종으로정의하였다. 5 3. 통계자료의통계분석은 SPSS version 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를사용하였다. 범주형변수는 chi-square test 를이용하였고, 연속형변수는 t-test 를이용하였다. 경향분석은선형대선형결합 (linear by linear association) 을사용하였다. P값이 0.05 미만인경우를통계적으로유의한것으로판정하였다. 결과 1. 환자와폴립의임상적특성 8개기관에서총 727 명의환자가포함되었으며평균연령은 60 세, 남자가 70.8% 를차지하였고 BMI 의평균은 23.8 kg/m 2 였다 (Table 1). 가족력이있는환자는 2.1% 였다. 동시성폴립은평균 4 개 (1-26 개 ) 였다. 대상폴립의 25.9% 가유경성이었으며 56.9% 가무경성, 17.2% 가편평형 / 함몰형이었다. 폴립크기의중앙값은 15 mm (2-90 mm) 이었고 67.8% 가결장에위치하였다. 대상폴립의 27.1% 가우측결장에위치하였다. 전체 727 명중그룹 A ( 고도이형성샘종과상피내암종 ) 는 415 명으로 57.1% 를차지하였으며그룹 B ( 점막내암종 ) 는 43.9% 를차지하였다. 그룹 A와그룹 B 간에연령, 성별, BMI 의차이는없었다. 대장암가족력은그룹 A에서 3.1%, 그룹 B에서 0.6% 로그룹 A에서유의하게높았다 (P<0.001). 동시성폴립의개수, 폴립의형태에서양그룹간차이는없었으나, 폴립크기의중앙값은그룹 A에서 12 mm, 그룹 B에서 15 mm로그 www.irjournal.org 277
Sung Pil Hong, et al. Surveillance Colonoscopy of CIN Table 1. Baseline Characteristics of Included Patients Total HGD/CIS IMC P-value Patient (n) 727 (100) 415 (57.1) 312 (43.9) Age (yr) 60 (28-86) 59 (37-86) 60 (28-85) 0.994 Sex 0.805 Male 515 (70.8) 292 (70.4) 223 (71.5) Female 212 (29.2) 123 (29.6) 89 (28.5) BMI (kg/m 2 ) 23.8±3.8 23.8±3.8 23.7±3.8 0.989 Family history of CRC <0.001 Yes 15 (2.1) 13 (3.1) 2 (0.6) No 390 (53.6) 255 (61.4) 135 (43.3) Unknown 322 (44.3) 147 (35.4) 175 (56.1) Mean number of polyps 4 (1-26) 4 (1-25) 4 (1-26) 0.380 Morphological type 0.118 Pedunculated 188 (25.9) 99 (23.9) 89 (28.5) Sessile 414 (56.9) 250 (60.2) 164 (52.6) Flat and depressed 125 (17.2) 66 (15.9) 59 (18.9) Size (mm) 15 (2-90) 12 (2-90) 15 (3-70) 0.001 Location 0.174 Colon 493 (67.8) 290 (69.9) 203 (65.1) Rectum 234 (32.2) 125 (30.1) 109 (34.9) Site 0.005 Proximal colon 197 (27.1) 129 (31.1) 68 (21.8) Distal colon and rectum 530 (72.9) 286 (68.9) 244 (78.2) Values are presented as n (%), median (range), or mean±sd. HGD, high grade dysplasia; CIS, carcinoma in situ; IMC, intramucosal cancer; CRC, colorectal cancer. 룹 B에서유의하게컸다 (P=0.001). 또한그룹 A가그룹 B에비해유의하게우측결장에더흔하게위치하였다 (31.1% vs. 21.8%, P=0.005). 2. 치료결과전체 727 명의환자에서겸자생검만시행한경우가 2.9%, 겸자생검으로제거한경우가 2.2%, 올가미폴립절제술이 45.4%, 점막절제술이 43.7%, 점막하박리술이 4.5%, 그리고수술이 1.2% 에서시행되었다 (Table 2). 그룹 A와그룹 B를비교하면그룹 A에서올가미폴립절제술이더많이시행되었으며 (49.2% vs. 40.4%), 그룹 B에서점막절제술이더많이시행되었다 (39.8% vs. 49.0%; P<0.001). 727 명의환자의치료결과를분석하면내시경완전절제가 82.5%, 분할절제가 6.6%, 불완전절제가 5.5%, 미상이 5.4% 이었으며이는양군에서차이가없었다 (Table 2). 내시경치료합병증으로출혈이 8.3%, 천공이 0.1% 에서발생하였으며합병증발생에서도양군간차이는없었다. 3. 추적검사주기및결과전체 727 명의환자에서치료후 3개월이내에추적대장내시경검사를시행한경우가 32.9% 였으며 3-6개월이 21.9%, 7-12 개월이 22.0%, 13-24 개월이 15.7%, 24 개월이후가 7.6% 였다 (Table 3). 그룹 A에서는 3개월이내가 25.3%, 3-6개월이 24.6%, 7-12 개월이 23.9%, 13-24 개월이 17.6%, 24 개월이후가 8.7% 였다. 그룹 B에서는 3개월이내가 42.9%, 3-6개월이 18.3%, 7-12 개월이 19.6%, 13-24 개월이 13.1%, 24 개월이후가 6.1% 였다. 그룹 B에서그룹 A 와비교하여유의하게짧은주기로추적대장내시경검사를시행하였다 (P<0.001). 진단시기를기준으로 2003-2006 년진단된환자와 2007-2010 년진단된환자를구분하여추적대장내시경검사주기를비교하였다. 2003-2006 년에는평균 11.2개월에추적대장내시경검사를시행하였으며 2007-2010 년에는평균 8.0개월에시행하여 2007-2010 년에유의하게짧은주기로추적대장내시경검사를시행하였다 (Fig. 1; P<0.001). 추적대장내시경검사결과전체 727 명중단순샘종이 28.2%, 진 278 www.irjournal.org
http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.4.276 Intest Res 2013;11(4):276-282 Table 2. Treatment Outcomes of Colorectal Intraepithelial Neoplasia Total HGD/CIS IMC P-value Therapeutic modalities <0.001 Only biopsy 21 (2.9) 6 (1.4) 15 (4.8) Biopsy removal 16 (2.2) 16 (3.9) 0 (0) Snare polypectomy 330 (45.4) 204 (49.2) 126 (40.4) EMR 318 (43.7) 165 (39.8) 153 (49.0) ESD 33 (4.5) 21 (5.1) 12 (3.8) Surgery 9 (1.2) 3 (0.7) 6 (1.9) Outcomes 0.910 Complete resection, en bloc 600 (82.5) 341 (82.2) 259 (83.0) Complete resection, piecemeal 48 (6.6) 29 (7.0) 19 (6.1) Incomplete resection 40 (5.5) 24 (5.8) 16 (5.1) Unknown 39 (5.4) 21 (5.1) 18 (5.8) Complication 0.422 Bleeding 60 (8.3) 32 (7.7) 28 (9.0) Perforation 1 (0.1) 0 (0) 1 (0.3) Values are presented as n (%). HGD, high grade dysplasia; CIS, carcinoma in situ; IMC, intramucosal cancer; EMR, endoscopic mucosal resection; ESD, endoscopic submucosal dissection. Table 3. Interval of Surveillance Colonoscopy (P<0.001) Interval (mo) Total HGD/CIS IMC <3 239 (32.9) 105 (25.3) 134 (42.9) 3-6 159 (21.9) 102 (24.6) 57 (18.3) 7-12 160 (22.0) 99 (23.9) 61 (19.6) 13-24 114 (15.7) 73 (17.6) 41 (13.1) >24 55 (7.6) 36 (8.7) 19 (6.1) Total 727 (100) 415 (100) 312 (100) Values are presented as n (%). HGD, high grade dysplasia; CIS, carcinoma in situ; IMC, intramucosal cancer. 행샘종이 5.7%, 대장암이 0.4% 발견되었다 (Table 4). 그룹 A 에서 는단순샘종이 32.3%, 진행샘종이 6.4%, 대장암이 0.2% 발견되었 으며, 그룹 B 에서는단순샘종이 22.8%, 진행샘종이 4.8%, 대장암 이 0.6% 로발견되어그룹 A 에서그룹 B 에비하여유의하게추적검 사에서단순샘종의발견율이높았다 (P=0.017). 그러나진행샘종과 암을포함하는진행성종양의발견비율은양군에서차이가없었다 (P=0.638). 추적대장내시경검사에서발견된대장암은총 3 예로그 룹 A 에서 1 예 (3 개월뒤추적검사 ), 그룹 B 에서 2 예 ( 각 1 개월, 4 개월 뒤추적검사 ) 로모두중간암이었다. Fig. 1. Interval of surveillance colonoscopy according to the diagnosis period. IMC, intramucosal cancer; HGD, high grade dysplasia; CIS, carcinoma in situ. 고찰 대장암선별검사프로그램으로대장암사망률이감소하였다는것 은분명하다. 12 여러대장암선별검사방법중소화기내과의사를포 함하는전문가집단에서는일반적으로가장효과적인대장내시경검 사를추천한다. 최근선별대장내시경검사건수가급격히증가하고있 고대장암의전구병변인대장샘종의발견과치료건수도증가하고있 다. 이에따라많은환자들이향후폴립절제후추적검사프로그램에 들어가게되고이것이한정된의료자원에부담이되고있다. 13,14 한연 구결과에의하면전체대장내시경검사건수의 20% 정도가추적대장 www.irjournal.org 279
Sung Pil Hong, et al. Surveillance Colonoscopy of CIN Table 4. Missing Polyps at Surveillance Colonoscopy Total HGD/CIS IMC P-value None 474 (65.7) 250 (61.1) 224 (71.8) Simple adenoma 203 (28.2) 132 (32.3) 71 (22.8) 0.017 Advanced neoplasia 0.638 Advanced adenoma 41 (5.7) 26 (6.4) 15 (4.8) Invasive cancer 3 (0.4) 1 (0.2) 2 (0.6) Values are presented as n (%). HGD, high grade dysplasia; CIS, carcinoma in situ; IMC, intramucosal cancer. 내시경검사라고보고하고있다. 15 추적검사보다는생애첫대장내시경검사에서의미있는병변을발견할확률이높기때문에대장내시경검사가이드라인은한정된의료자원을효과적으로분배하는것에맞추어개선되어왔다. 16 미국에서도 2003 년가이드라인부터기준대장내시경검사의결과에따른위험성정도에따라추적검사시기를결정하는개념이도입되었고, 17 2006 년가이드라인에서는현재의진행샘종의정의가도입되었다. 16 2012 년국내에서발표된폴립절제후추적대장내시경검사가이드라인도서구의위험성계층화개념을차용하고있다. 5 그러나앞에서언급하였듯이서구와일본및한국에서대장상피성종양에대한병리학적분류가다른데도이에대한자세한언급은없다. 서구에서는 Vienna 분류를기준으로하여고도이형성, 상피내암종, 점막내암종을같은카테고리로분류하고있고그임상적치료도동일한관점으로간주하고있어지금까지병리학적분류에따른임상특징이나치료등에대한자료가없다. 7 이번연구결과에서병리학적분류에따른특징적임상양상으로고도이형성 / 상피내암종환자에서대장암가족력이더많았다. 국내대장폴립환자에서의대장암가족력에대한자료는드물며국내대장암환자를대상으로한연구에서는 5.2% 의대장암가족력을보고하였다. 18 이번연구가후향적으로진행되었고대장암가족력에대한기록미비가 44.3% 나되기때문에실제로대장암가족력이있는경우에고도이형성 / 상피내암종이더흔한지에대해서는추가연구가필요하다. 병리학적분류에따른폴립의특징으로폴립형태에는차이가없었으나점막내암종에서폴립의크기가더컸고고도이형성 / 상피내암종에서우측결장에위치하는경우가더많았다. 폴립의크기는샘종-암화과정을고려하면조직학적으로암세포의점막고유판을침습하는점막내암종이상피세포의변화에국한된고도이형성 / 상피내암종에비해더큰것은당연한결과이다. 11 하지만병리학적분류에따라폴립의분포에차이점을보인것은특징적이다. 최근 10 년간국내에서우측결장샘종의발생이증가하고있으나한연구에서진행샘종의발견빈도는우측결장보다는좌측결장에서더높다고하였다. 19 일반적으로우측결장폴립을놓칠가능성이높기때문에단순히점막내암종에서우측결장분포정도가적은것이라고설명할수있으나, 20 이는추적검사에서진행샘종발견율이차이가없는것으로미루어충분한설명이라고할수없다. 따라서병리학적분류에따른대장폴립의분포차이에대한추가적연구가필요하다. 점막하주사후시행하는점막절제술은조기출혈을예방 한다고알려져있으며, 일반적으로출혈경향이높은큰폴립에서주로시행한다. 21 이번연구에서점막내암종에서점막절제술이더많이시술된이유는점막내암종의평균폴립크기가고도이형성 / 상피내암종에비해더컸기때문일것이며고도이형성 / 상피내암종에서올가미폴립절제술이더많이시술된이유도동일하게설명할수있다. 이번연구의결과에서보면대장상피성종양의병리학적분류에관계없이진단후 6개월이내에약 53%, 1년이내에약 80% 에서추적대장내시경검사를시행하였다. 이러한추적검사주기는서구가이드라인뿐만아니라국내가이드라인에비추어보아도매우짧다. 특히점막내암종인경우 43% 에서 3개월이내에추적대장내시경검사를시행하였는데, 이것으로미루어국내전문가집단에서는점막내암종을침윤암처럼추적검사한다는것을알수있다. 대장의점막고유판에는림프관이없어림프절전이의가능성이없지만, 22 위장에서는점막내암종에서도림프절전이가가능해조기위암으로분류하고치료및추적검사하고있다. 23 국내에서위암의발병률이높고조기위암의치료와추적검사에익숙하기때문에대장의점막내암종치료와추적검사에도영향을미치는것으로추정할수있다. 또한이는국내의진료현실에도영향을받는데, 한국표준질병사인분류에서고도이형성, 상피내암종, 점막내암종으로각각분류하고상피내암종과점막내암종만중증등록대상이기때문이다. 6 2006 년미국의폴립절제후추적검사에서가이드라인에서는기준대장내시경검사에서발견된대장폴립의위험성에따라추적검사주기를엄격히구분하고있다. 16 그러나이번연구결과에의하면 2007 년에서 2010 년에진단된폴립의경우더빨리추적대장내시경검사를시행한것을알수있다. 이는대장폴립에대한인식이전문가집단과일반인에서높아짐에따라고위험샘종이발견된경우재발에대한우려로오히려가이드라인에서추천되는것보다빠른주기로추적검사가이루어지기때문이다. 최근에설문조사로시행된국내대장폴립절제후추적검사현황에관한연구에의하면추적검사주기는샘종의이형성정도에가장큰영향을받는다고하였는데같은맥락에서이해할수있다. 24 이번연구는후향적으로진행되었기때문에임상데이터추출에한계가있었고미비기록이많아정확한분석에어려움이있었다. 점막내암종군에비해고도이형성 / 상피내암종군에서추적검사에서단순샘종의발견율이높았으나대장정결도, 시술자의선종발견율, 관찰시간에대한데이터미비로추가분석을시행하지못하였다. 또한 3차의료기관의전문가집단에서이루어졌기때문에국내의일반의의진 280 www.irjournal.org
http://dx.doi.org/10.5217/ir.2013.11.4.276 Intest Res 2013;11(4):276-282 료행태를대변하지는못한다. 전문가집단에서도기존가이드라인에 비해짧은추적대장내시경검사주기를보인점으로보아전체적으로 도비슷할것으로보이며대장폴립의병리학적분류와이의의미, 가 이드라인에대한교육이필요함을알수있다. 결론으로국내에서는대장상피성종양의병리학적분류에따라기 존가이드라인에서제시된추적검사주기에비하여짧은주기로추적 대장내시경검사를시행하고있으며, 특히점막내암종이진단된경우 는침습암에준해추적검사하고있다. 따라서한정된의료자원으로 효과적인대장암선별검사를하기위해서상피성종양의병리학적분 류와그의의에대한교육과대장폴립의위험성정도에따른추적대 장내시경검사주기에대한주지가필요하다. REFERENCES 1. Shin A, Kim KZ, Jung KW, et al. Increasing trend of colorectal cancer incidence in Korea, 1999-2009. Cancer Res Treat 2012;44:219-226. 2. Winawer SJ, Zauber AG, O Brien MJ, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;328:901-906. 3. Choe JW, Chang HS, Yang SK, et al. Screening colonoscopy in asymptomatic average-risk Koreans: analysis in relation to age and sex. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1003-1008. 4. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 2006;130:1872-1885. 5. Yang DH, Hong SN, Kim YH, Hong SP, Shin SJ. Korean guidelines for post-polypectomy colonoscopic surveillance. Intest Res 2012;10:89-109. 6. Lee SJ, Kim SA, Ku BH, et al. Association between colorectal cancer and colonic diverticulosis: case-control study based on computed tomographic colonography. Abdom Imaging 2012;37:70-73. 7. Hu NC, Chen JD, Lin YM, Chang JY, Chen YH. Stepwise relationship between components of metabolic syndrome and risk of colorectal adenoma in a Taiwanese population receiving screening colonoscopy. J Formos Med Assoc 2011;110:100-108. 8. Schlemper RJ, Kato Y, Stolte M. Diagnostic criteria for gastrointestinal carcinomas in Japan and Western countries: proposal for a new classification system of gastrointestinal epithelial neoplasia. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(Suppl):G49-G57. 9. Schlemper RJ, Kato Y, Stolte M. Review of histological classifications of gastrointestinal epithelial neoplasia: differences in diagnosis of early carcinomas between Japanese and Western pathologists. J Gastroenterol 2001;36:445-456. 10. Chang HJ, Park CK, Kim WH, et al. A standardized pathology report for colorectal cancer. Korean J Pathol 2006;40:193-203. 11. Cooper HS. Pathologic issues in the treatment of endoscopically removed malignant colorectal polyps. J Natl Compr Canc Netw 2007;5:991-996. 12. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750. 13. Ladabaum U, Song K. Projected national impact of colorectal cancer screening on clinical and economic outcomes and health services demand. Gastroenterology 2005;129:1151-1162. 14. Hong SP, Kim WH. How can the over-use of surveillance colonoscopy after polypectomy be modified? Dig Dis Sci 2011;56:2514-2516. 15. Lieberman DA, De Garmo PL, Fleischer DE, Eisen GM, Helfand M. Patterns of endoscopy use in the United States. Gastroenterology 2000;118:619-624. 16. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2006;56:143-159; quiz 184-145. 17. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-560. 18. Hong SP, Min BS, Kim TI, et al. The differential impact of microsatellite instability as a marker of prognosis and tumour response between colon cancer and rectal cancer. Eur J Cancer 2012;48:1235-1243. 19. Park SY, Kim BC, Shin SJ, Lee SK, Kim TI, Kim WH. Proximal shift in the distribution of adenomatous polyps in Korea over the past ten years. Hepatogastroenterology 2009;56:677-681. 20. Hong SN, Sung IK, Kim JH, et al. The effect of the bowel preparation status on the risk of missing polyp and adenoma during screening colonoscopy: A tandem colonoscopic study. Clin Endosc 2012;45:404-411. 21. Lee SH, Shin SJ, Park DI, et al. Korean guidelines for colonoscopic polypectomy. Intest Res 2012;10:110-124. 22. Fenoglio CM, Kaye GI, Lane N. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and adenomatous tissue. Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomas, with two case reports. Gastroenterology 1973;64:51-66. 23. Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 1996;77:602-606. 24. Hong SN, Yang DH, Kim YH, et al; Multi-Society Task Force for the Guidelines for Colorectal Polyp Screening, Surveillance and Management. A survey for post-polypectomy surveillance. Intest Res 2011;9:119-128. www.irjournal.org 281
Sung Pil Hong, et al. Surveillance Colonoscopy of CIN 대장상피성종양의분류에따른국내의추적대장내시경검사행태 : 고도이형성샘종과상피내암종대점막내암종비교홍성필ㆍ김태일ㆍ김현건 1 ㆍ김현수 2 ㆍ김성은 3 ㆍ허규찬 4 ㆍ신정은 5 ㆍ차재명 6 ㆍ이석호 1 ; 대한장연구학회장종양연구회 연세대학교의과대학, 순천향대학교의과대학 1, 연세대학교원주의과대학 2, 이화여자대학교의과대학 3, 건양대학교의과대학 4, 단국대학교의과대학 5, 경희대학교의과대학 6 내과학교실 목적 : 최근가이드라인에의하면대장폴립절제후추적대장내시경검사의주기는기준대장내시경검사의위험정도에따라결정하도록권고하고있다. 그러나고도이형성을동반한샘종의병리학적진단에서구와동양의관점이달라가이드라인에서혼란을야기하고있다. 이번연구의목적은고도이형성 / 상피내암종과점막내암종의임상병리학적특징과추적대장내시경검사주기를비교하는것이다. 방법 : 2003 년 1월부터 2010 년 6월까지 8개대학병원에서총 727 명의환자가등록되었다. 415 명 (57.1%) 은고도이형성 / 상피내암종 ( 그룹 A) 이었고 312 명 (43.9%) 은점막내암종 ( 그룹 B) 이었다. 환자의임상병리학적자료는후향적으로분석하였다. 결과 : 그룹 A에서그룹 B에비해대장암가족력이더많았고 (3.1% vs. 0.6%, P<0.001), 폴립크기가더작았으며 (12 mm vs. 15 mm, P=0.001), 그리고우측결장에분포하는경우가더많았다 (31.1% vs. 21.8%, P=0.005). 총 727 명중 55.8% 에서 6개월이내에추적대장내시경검사를받았으며, 77.8% 는 1년이내였다. 그룹 B에서그룹 A에비해통계적으로유의하게더짧은추적대장내시경검사주기를보였다 (P<0.001). 추적대장내시경검사에서진행성대장종양발견비율은두군간에차이가없었다 (6.6% vs. 5.4%, P<0.638). 결론 : 국내에서가이드라인에서권고된추적대장내시경검사주기가잘지켜지고있지않았다. 폴립절제후추적검사에가이드라인에대한교육이더필요하리라판단된다. 색인단어 : 대장내시경, 대장폴립, 상피내암종 282 www.irjournal.org