JKDSA 2012 ; 12(1) : 33-37 Case Reports 치과치료를위한전신마취환자중기관삽관이어려운환자에서구강카메라를이용한증례 단국대학교치과대학부속치과병원통합진료학과, * 단국대학교치과대학부속치과병원치과마취과 Successful Intubation with Intra-Oral Camera in Difficult Intubation Case Young-Gyun Song, Seung-Oh Kim* Department of Advanced General Dentistry, *Department of Anesthesiology, Dental Hospital, Dankook University, Cheonan, Korea Dental treatment under general anesthesia is considered a good way for behavioral control in disabled patients. General anesthesia for disabled patients sometimes requires difficult airway management. In this case, intra-oral camera is great helpful to intubation. Originally, the intra-oral camera is designed to facilitate diagnosis dental disease. The intra-oral camera is very efficient on intubation. Laryngeal photo taken by Intra-oral camera can be good guide for difficult intubation. In this report, an 11-year-old boy with chromosomal anomaly received dental care under general anesthesia. And he had a potentially difficult airway. We achieved nasotracheal intubation successfully with intra-oral camera. Key Words: Disabled patients; Difficult intubation; Intra-oral camera 일반적으로장애인은구강위생이불량하며, 치과치료시협조가어려워적절한치과치료의혜택을받기어렵기때문에일반인보다우식증과치주염등의치과질환에이환될확률이높다 [1,2]. 게다가염색체이상질환을가지고있는환자는협조의어려움뿐만아니라, 신체적기형으로인해치과치료의어려움이있을수있다. 이러한유전적질환을가지고있는장애인의행동조절과치료중스트레스를줄이기위해전신마취는유용한방법이될수있다. 전신마취시자발적이호흡이불가능하기때문에기도유지는전신마취에서가장중요한요소이며, 기도유지의실패는마취와관련된합병증및사망의중요한원인이다 [3]. 그러나유전적원인으로신체적기형을가지고있는환자의경우삽관에어려움이있을수있다. 단국대학교장애인진료센터에서는마취유도를위한기관삽관이어려울것으로예상되는장애환아에서구강카메라를이용하여경비삽관을성공적으로유도하여이를보고하는 바이다. 구강검진을주소로몸무게 32 kg인 11세남아가본원장애인구강진료센터에내원하였다. 환아는정신지체 2급으로외형상뒷목이두껍고, 소악증및흉곽기형을보였으며, 행동양상의특징으로모든사람에게과잉친화적양상을나타내었다. 치과치료에협조부재로전신마취하에치료를진행하기로하였다. 환아의보호자는유전적인질환이있다는것외에는정확한질환을알지못하였으며, 현재복용하고있는약제는없었다. 첫내원시전신마취를위해채혈과흉부방사선사진을촬영하고, 환자보호자의동의를얻어채 Received: 2012. 3. 28 Revised: 2012. 4. 2 Accepted: 2012. 4. 2 Corresponding Author: Seung-Oh Kim, Dankook Univ. Dental Hospital, Sinbu-dong, dongnam-gu, Cheonan-si, Chungcheongnam-do, Korea Tel: +82.41.550.1689 Fax: +82.41.550.1863 email: ksomd@dankook.ac.kr JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Mar; 12(1) : 33-37 33
Young-Gyun Song and Seung-Oh Kim: Successful Intubation with Intra-Oral Camera in Difficult Intubation Case 혈한혈액을이용한유전자검사도시행하였다. 혈액검사결과 Hb 9.4 g/dl, Hct. 30.8% 로정상수치보다는약간낮은수치이나이상소견은없었다. 내원시촬영한흉부방사선사진에서도특이소견은없었다. 진료당일환자를치과시술의자에눕힌후 N 2 O(50%) 로진정을시킨후, O 2 4 L/min, 8% sevoflurane으로신속한흡입마취유도후혈압, 맥박, 산소포화도, 심전도, 체온을감시하였다. 환아의상태를평가한후에근이완을위해 atracuronium 15 mg을정주하였다. 경비삽관을위해에피네프린액제제 (Bosmin solution R ) 를면봉을이용하여비강내도포하였다. 내경 4.5 mm인 reinforced wire tube에젤을도포한후경비삽관을시도하였다. 비강진입은비교적용이하였으나후두부위진입시후두경시야에서인후두부위의정상적구조물을관찰하기에어렵고정확한성문의위치와모양의확인이매우어려웠다. Cormack 분류에의하면 Grade 4에속하며, 일반후두경만으로삽관에어려움이있는환자였다. 보이지않지만 2번의감각적진입을시도하였으나, 기관내삽관에실패하였다. 2003년미국마취과의사협회고난도기도관리알고리즘에의하면이런경우굴곡성기관지경을통 해직접성대문 (glottis) 을보는것이 gold standard 라고알려져있다. 그러나본원에서굴곡성기관지경이비치되지않은조건으로인해어려운기도관리를위한다른대체수단을찾아야하거나아니면환자를각성시켜야만하는상황이었다. 다행히중간중간에시행한저산소증과과이산화탄소증을예방하기위한마스크호흡을통한환기는비교적잘유지되었다. 하지만이환아의후두부위는비정상적형태와또다른기형이예상되어좀더정밀한모양을관찰한후튜브의기관내진입이안전하다고판단하였다. 본원치과진료실에치과적진료를위해구강카메라 (TuscamⅡ R ) (Fig. 1) 를비치하고있는데이를이용하여후두부위구조물을구강카메라모니터로확인하면서어려운기관내삽관을시도하였고 (Fig. 2), 3번의시도끝에기관 34 대한치과마취과학회지제 12 권제 1 호 33-37
송영균 김승오 : 치과치료를위한전신마취환자중기관삽관이어려운환자에서구강카메라를이용한증례 내삽관에성공하여비공을기준으로 21 cm 깊이로환아의머리에고정하였다 (Fig. 3). 마취유지는처음 50분간은 O 2 2 L/min, N 2 O 2 L/min, 2% sevoflurane으로하였으며, 러버댐방습하에 #16, 36 치아에복합레진수복술을시행하였고, 큰치근단병소를가진잔존치근상태의 #26, 46 치아는 2% lidocaine (1: 100,000 epinephrine) 2 앰플을사용하여국소마취후발거하였고, 생리적치근흡수를보인 #55, 63 치아도발거하였다. 시술동안혈압 100-110/ 50-60 mmhg, 심박수 65-80 회 / 분, 맥박산소포화도 99%, 호기말이산화탄소분압은 35 mmhg를유지되었다. 문제없이각성과함께발관하였다. 총마취시간은 2시간이었으며, 회복실에서 1시간관찰후특이한증상이없는것을확인한후에귀가조치하였다. 이많기때문에발생빈도가높은질환외에는특별하게지정된병명이나증상이밝혀진것이없으며, 여러변형이복합되어나타나는경우도많다. 증례의환아의경우 8번염색체단완말단에추가된형태와함께 9번염색체에단완일부분의역위와결실을동반하는형태를보였다 (Fig. 4). 기도평가에서나타난이학적소견은어려운기도관리로예상되나대부분소아의경우갑상연골부위를손으로누르거나경험적기술로접근하면성공률이높다. 하지만이환아의후부부위는그림 (Fig. 5) 과같이비정상적형태와또다른기형이예상되어좀더정밀한모양을관찰한후튜브의기관내진입이안전하다고판단하였다. 장애아동의경우간단한기도평가뿐만아니라정확한선천성결함을확인하기어렵기때문에기관삽관시어려움이예상된다. 이번증례는어려운기도관리요인의환자였으며, 정신지체 2급으로외형상뒷목이두껍고, 소악증및흉곽기형을보였으며, 행동양상의특징으로모든사람에게과잉친화적양상을나타내었다. 이러한특징적인질환을분석하기위해유전자검사를시행하였다. 염색체이상에의한장애는수없 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Mar; 12(1) : 33-37 35
Young-Gyun Song and Seung-Oh Kim: Successful Intubation with Intra-Oral Camera in Difficult Intubation Case 치과진료시주로이용되는삽관방법은경비삽관이다. 경비삽관은콧구멍앞에서비강, 인두, 후두를통하여기관내에삽관하는방법이다. 이방법은치과처치시최적의방법이다. 하지만경구삽관과비교하여삽관하는데시간이걸리고비강등의점막을손상시키기쉬우며, 튜브사이즈크기와튜브종류의제한된사용때문에기도저항이커지고, 삽관의실패율이높다 [4,5]. Cormack과 Lehane은 [6] 후두경을사용하여관찰한성문에따라삽관이곤란한정도를구분하였다 (Table 1). 이증례의경우 Cormack 분류에의하면 Grade 4에속하며, 일반후두경만으로삽관에어려움이있는환자였다. 경험이많은마취의라도 0.5-2.0% 는후두경을이용한방법이어려운것으로되어있으며, 일반후두경으로 3회시도하여삽관되지않은경우나 10분이상시도한경우를삽관곤란이라고정의하며, 발생률은 3-4% 로보고있다 [7]. 어려운후두경술의빈도는 1-4% 정도이며 [8], 구강악안면수술의경우더많은빈도를보인다 [9]. 최근들어전자감시장비등의발달로호흡기계관련소송이미국의경우 1970년대 34% 에서 1990년대에는 14% 로감소하고있으나, 기도관리와관련한소송은두배로증가하였다고한다. 과학기술의발달은고식적인후두경보다성공률이높은기도관리기구및장비들 ( 예를들어굴곡성기관지경, 비디오후두경등 ) 을지속적으로시장에내놓고있으며, 고전적이방법을맹목적으로사용하는것보다새로운기구와장비에익숙해지는것이어려운기도를성공적으로관리하여환자의생명을보호하는데필수적이다. 굴곡성기관지경과같은기구를사용할경우치아손상의위험이줄어들고, 삽관이용이하지만 [10], 어린장애아동의경비삽관에대한사용은어렵기도하고굴곡성기관지경이없는상황에서더욱기관내삽관은매우어렵다. 최근기관내삽관이어려운기도에서사용할수있는여러가지기구들이개발되고사용 되고있다. 그예로 Bonfils intubation fiberscopy, Glidescope, Airtraq optical laryngoscope 등의기구를사용해어려운기도의기관내삽관을효과적으로시행하였다는보고들이있다 [11,12,13]. 하지만이는높은기구구입비용과새로운기술을숙달해야한다는문제점이있을수있다. 이번증례에서는당황하기쉬운응급상황에서순간적인판단으로구강내카메라를사용하여기관내삽관을성공하였다. 구강카메라 (Intra-oral camera) 는카메라의원리를이용해환자의구강상태를직접촬영하는디지털장치다. 정지영상촬영뿐만아니라치과진료용체어에연결된모니터를통해동영상도촬영이가능하여환자가직접볼수없는부위를직접볼수있기때문에환자의이해를돕기위해많이사용된다. 구강카메라에는일반적으로카메라렌즈주변에여러개의광원이있어어두운구강을선명하게확인할수있다. 삽관이어려운환자의경우기관지경이나특수한후두경, 광봉과같은특수한기구를이용하면용이하겠지만, 치과치료를목적으로만들어진치료실에이러한장비를모두구비한다는것은어려운측면이있다. 이러한경우본래의용도가아닌다른장비를이용하면, 좋은결과를얻을수있다. Fig. 6과같이구강카메라를이용하면, 후두부위의관찰이나삽관시어려움을해결하는데도움을줄것이다. 이에저자들은흔히사용되고손쉽게구할수있는구강내카메라를사용하였다. 대부분치과병원에서기존부터구비하고있는구강내카메라를사용하여새로운장비나기구의추가없이시행할수있는방법에대해관심을가지고이방법이장애아동을포함한어려운기도환자에서도유용하다는것을보고하고자한다. 36 대한치과마취과학회지제 12 권제 1 호 33-37
송영균 김승오 : 치과치료를위한전신마취환자중기관삽관이어려운환자에서구강카메라를이용한증례 1. Fenton SJ, Hood H, Holder M, May PB Jr, Mouradian WE: The American academy of developmental medicine and dentistry: Eliminating health disparities for individuals with mental retardation and other developmental disabilities. J Dent Edu 2003; 67: 1337-44. 2. Miyawaki T, Kohjitani A, Maeda S, Egusa M, Mori T, Higuchi H, et al: Intravenous sedation for dental patients with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2004; 48: 764-8. 3. Biebuyck JF: Management of the difficult adult airway. Anesthesiology 1991; 75: 1087-110. 4. Hall CE, Shutt LE: Nasotracheal intubation for head and neck surgery. Anaesthesia 2003; 58: 249-56. 5. Hall DL, Moses MK, Weaver JM, Yanich JP, Voyles JW, Reed DN: Dental anesthesia management of methermoglobinemia-susceptible patients: a case report and review of literature. Anesthe Prog 2004; 51: 24-7. 6. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105-11. 7. 치과마취과학회 : 치과마취과학. 2판. 서울, 군자출판사. 2010, pp 540. 8. Benumof JL: Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087-110. 9. Strauss RA, Noordhoek R: Management of the difficult airway. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2010; 18: 11-2. 10. Owen H, Waddell-Smith I: Dental trauma associated with anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2000; 28: 133-45. 11. Choi GS, Park SI, Lee EH, Yoon SH: Awake Glidescope intubation in a patient with a huge and fixed supraglottic mass -A case report-. Korean J Anesthesiol 2010; 59: S26-9. 12. Kim SH, Woo SJ, Kim JH: A comparison of Bonfils intubation fiberscopy and fiberoptic bronchoscopy in difficult airways assisted with direct laryngoscopy. Korean J Anesthesiol 2010; 58: 249-55. 13. Park SJ, Lee WK, Lee DH: Is the Airtraq optical laryngoscope effective in tracheal intubation by novice personnel?. Korean J Anesthesiol 2010; 59: 17-21. JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Mar; 12(1) : 33-37 37