J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 680-686 80 세이상노인의대퇴경부골절에시행한무시멘트형양극성고관절반치환술 박시영 * 양익환 김성환 한창동 Cementless Bipolar Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture in Patients More than Eighty Years Old Purpose: This study evaluated the minimum 3 year follow-up results of cementless bipolar hemiarthroplasty in elderly patients more than 80 years of age with a femoral neck fracture. Materials and Methods: 57 cementless bipolar hemiarthroplasties for femoral neck fractures were performed in elderly patients more than 80 years of age between January 1996 and December 2000. The clinical, radiological results and bone mineral density of 38 hips in 35 patients who could be followed up for at least 3 years were analyzed. The mean age of the patients was 82.5 years (80 to 100 years). 29 patients were women and 6 were men. For all cases, an identical prosthesis (VerSys fiber metal midcoat collarless stem, Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) was implanted. Results: The average follow-up period was 41 months (36 to 62 months). The average Harris Hip Score was 76.4±14.1 points at the time of the most recent follow-up. An excellent score (90-100 points) was recorded in 2 hips (5%), good (80-89 points) in 10 hips (26%), fair (70-79 points) in 21 hips (55%) and poor (60-69) in 5 hips (13%). The radiological assessment showed that all stems were biological stable, with 20 stems (53%) showing bony ingrowth and 18 stems (47%) having stable fibrous fixation. No cup migration, osteolysis, vertical subsidence, pedestal reaction and varus deposition of the stem etc. were observed. The mean T value of the bone mineral density (BMD) was -3.75±0.75 and was not related to the clinical and radiological results. Conclusion: Cementless bipolar hemiarthroplasty for elderly patients more than 80 years of age with a femoral neck fracture showed satisfactory short-term results with no relationship to the severity of osteoporosis. Key W ords: Hip, Femoral neck fracture, Cementless bipolar hemiarthroplasty 서론대퇴경부골절은가장흔한정형외과적질환중의하나로대부분이고령에서발생하며여성에게더흔히발생하는것으로보고된다 13). 우리나라 2000년확정인구상 65세이상의인구비율은 7.2%, 80세이상은 0.76% 이며 2010년추계인구상 65세, 80세이상은각각 10.7%, 1.36% 로지속적으로그비율이증가할것으로예상되 통신저자 : 양익환서울특별시강남구도곡동 146-92 영동세브란스병원정형외과 TEL: 02-2019-3416 FAX: 02-573-5393 E-mail: ihyang@yumc.yonsei.ac.kr * 본논문의요지는 2004 년대한고관절학회춘계학술대회에서구연되었음. 어 31) 그중요성은더커질것이다. 아직도내고정술과인공관절치환술간의논란이있긴하나 1950년대초반대퇴경부골절에대한구제수술로 Thopmson 등 30) 에의해소개된반치환술은 70세이상의 Garden 분류 12) III형과 IV형의전위된경부골절에서골관절염이없던환자에겐성공적인일차적치료로받아들여지고있다 21). 그러나인공관절치환술에서대퇴스템을 Address reprint requests to Ick-Hwan Yang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yongdong Severance Hospital, 146-92, Dogok-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea Tel: +82.2-2019-3416, Fax: +82.2-573-5393 E-mail: ihyang@yumc.yonsei.ac.kr 680
681 고정시키는방법으로시멘트사용여부에대하여아직도논란이많으며이전연구들에서제시한것처럼수술시간, 실혈량, 이소성골화발생률이무시멘트대퇴스템에서적다는것과그와반대로대퇴동통과해리 (loosening) 가시멘트대퇴스템에서더적다는점 9) 이쟁점이되어왔다. Berend 등 2) 은최근보고에서 75세이상고령환자를대상으로무시멘트대퇴스템을이용한고관절전치환술을시행하여이전연구들에비해생존율및합병증이현저히줄었음을주장하였고최근무시멘트대퇴스템의디자인및재질, 삽입방법및술기등의발달에따라고령의대퇴경부골절환자의고관절반치환술에서도무시멘트대퇴스템시술이늘어나고있다. 본연구에서는 80세이상의노인연령층에서대퇴경부골절로무시멘트양극성고관절반치환술을시행받은환자의 3년이상추시결과를후향적으로분석하였다. 대상및방법 1996년 1월부터 2000년 12월까지본원내원당시 80 세이상의연령에서전위된대퇴골경부골절로무시멘트형양극성고관절반치환술을시행받은환자 52명 57예중추시기간내사망한 5예, 추적관찰이불가능한 4예와추시거부한 8예를제외하고 3년이상추시가가능하였던 35명 38예를대상으로하였다. 연령은 80세에서 100 세로평균 82.5세였으며여자가 29명 (76%), 남자가 6명 (24%) 이었고골절의분류는 Garden 분류 12) III형이 11 예 (28%), IV형이 27예 (72%) 였다. 연구대상이 80세이상의고령이므로 35명중 32명에서기타내과적인기존질환을동반하고있었고, 뇌경색, 심근허혈, 만성폐질환등의보행에지장을주는심각한질환을가지고있는경우도 8예에서관찰되었다. 수술전마취의위험도에따른미국마취과학협회분류 (ASA Scores; American Association of Anesthetists Score) 에의하면 ASA I이 3명, ASA II 29명, ASA III가 3명이었다. 골절 2주이내에수술을시행한경우가 25예 (68%), 3개월이상간과한경우가 8예 (20%) 그리고일차금속나사고정후실패한경우가 2예였다. 모든수술은후외측도달법으로시행하였으며 38예모두동일한인공삽입물 VerSys fiber metal midcoat collarless bipolar system (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) (Fig. 1) 를사용하였다. 수술제2일이후부터가능 Fig. 1. VerSys fiber metal midcoat collarless stem (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA). 한보행기를이용하여보행과완전체중부하를허용하였다. 임상적평가의기준으로는 Harris 고관절점수 16) 와대퇴부동통그리고서혜부동통등을조사하였다. 특히 Harris 고관절점수 16) 는동통과기능에따라나누어분석하였다. 방사선학적평가는 Gruen 등 14) 이제시한영역에따라나누어분석하였고대퇴스템의초기고정은 Callaghan 등 5) 에의해기술되어진전후방및측면방사선사진상대퇴골수내강에대한대퇴스템너비의비로정하였다. 대퇴스템의안정성은최종추시상 Engh 등 11) 이제시한골성안정삽입, 섬유성안정삽입, 불안정삽입으로구분하였다. 그외대퇴스템의수직침강은전후방방사선사진상대전자부돌기에서대퇴스템의미세공피복의상외측부끝까지거리를측정하여 2 mm 이상함몰이있을때의미있는것으로하였으며 3) 골내성장또는점용점, 피질골과성장, 골용해, 방사선반응선, 발판반응, 대퇴경부경판흡수, 응력방패, 이소성골화그리고비구컵의돌출등에대해평가하였다. 또한 35예에서술전또는술후에이중에너지방사선골밀도측정 (Dual energy X-ray absorptiometry, DEXA) 을시행하였으며골밀도값은건측대퇴골두경부에서 Ward 삼각부를제외한최저 T값을기준으로하였다. 통계학적인분석은윈도우응용 SPSS 통계분석프로
682 그램 10 (SPSS10.0, Chicago, IL, USA) 을이용하여 Student T-test 와 Fisher s exact test 를시행하였으며 p 값 이 0.05 미만인경우에의미있다고해석하였다. 결과평균추시기간은 41 개월 (36-62 개월 ) 이었고최종추 시시 Harris 고관절점수 16) 는평균 76.4±14.1 점 (45.5-95.5 점 ) 으로우수 (90-100 점 ) 2 예 (5%), 양호 (80-89 점 ) 10 예 (26%), 보통 (70-79 점 ) 21 예 (55%), 불량 (60-69 점 ) 5 예 (13%) 였다. 동통 (0-44 점 ) 은전체평균 34.2±8.2 점 이었고우수군은평균 44.0±0.0 점, 양호군은평균 41.6 ±2.2 점, 보통군은평균 36.7±5.2 점, 그리고불량군은 평균 29.4±10.5 점으로불량군을제외하고대부분경한 정도의일상생활에지장이없는동통이었다. 또한기능점 수 (0-47 점 ) 에선우수군이평균 38.5±3.5 점, 양호군이 34.8±1.9 점, 보통군이 30.0±8.6 점그리고불량군은 20.1±7.2 점이었다 (Table 1). 6 예 (16%) 는보행기나지 팡이없이독립적보행이가능하였고 29 예 (76%) 는보행 기나지팡이로보행하였으며나머지 3 예 (8%) 는독립적 보행이불가능하였다. 불량 5 예는반복탈구로치료포기 가 2 예 (5%), 비구의연골마멸에따른지속적동통이 3 예 (8%) 있었다. 대퇴부동통은 2 예 (5%) 에서발생하였으나 모두일상생활에지장이없는경한동통이었다. 서혜부 동통은 8 예 (21%) 에서관찰되었으며경한동통이 4 예 (11%), 중등도통증이 1 예 (2%), 중증이 3 예 (8%) 였다. 수술전환자의마취위험도에따른분류결과는고위험 도그룹인 ASA III 에서 Harris 고관절점수는 59.4± 12.5 로저위험도그룹인 ASA I, II 의 83.2±9.3 보다통 계학적으로높은점수를보였고 (p 0.05), 고위험도그 룹의 3 명중 2 명에서불량한결과를보였으나그수가 적어통계학적인의의는관찰하지못하였다. Table 1. Pain and Function Score in Relation to the Group Classified by the Harris Hip Score Number of Pain score Function score patients (%) of HHS* of HHS* (mean±sd) (mean±sd) Excellent (90-100 points) 2 (5%) 44.0±0.0 38.5±3.5 Good (80-89 points) 10 (25%) 41.6±2.2 34.8±1.9 Fair (70-79 points) 21 (55%) 36.7±5.2 30.0±8.6 Poor ( 70 points) 5 (13%) 29.4±10.5 20.1±7.2 *HHS, Harris hip score. 수술전후에실시한골밀도검사상평균 T 값은 -3.74± 0.75 였고 T 값 -3.0 이상은 9 예 (26%) 로평균 Harris 고 관절점수 16) 는 75.3±8.3 점이었고 T 점수 -3.0 미만에 서 -4.0 이상의경도이상골다공증환자는 13 예 (38%) 로평균 76.8±18.3 점이었다. T 점수 -4.0 미만의중증 환자는 13 예 (38%) 였고평균 70.8±12.6 점 (p=0.04) 이 었다 (Table 2). Harris 고관절점수 16) 상불량군에포함 된반복탈구 2 예와중증의동통으로일상생활에장애가 심하던 2 예가모두골밀도검사에선평균 T 값 -4.0 이하 의중증골다공증군에포함되었고양측골절 3 예도이군 에속하였다. Callaghan 등 5) 에의한초기고정평가는우수가 28 예 (74%), 양호 10 예 (26%), 불량은없었으며최종추시상 Engh 등 11) 에의한대퇴스템안정성은골성안정삽입이 20 예 (53%), 섬유성안정삽입이 18 예 (47%) 였고불안정 삽입 (unstable) 은없었다. 대퇴경부경판흡수은 25 예 (68%) 에나타났고 2 mm 이하의방사선투과성선은 18 예 (47%) 에서나타났으며모두 Gruen 제 3, 4, 5 영역 14) 에서보였다. 그외대퇴스템의수직침강은없었으며 피질골과성장, 골용해, 발판반응, 응력방패, 이소성골 화그리고비구컵의돌출등은관찰되지않았다. 합병증으로수술중이나입원기간내에사망한경우는 없었다. 사망한 5 예는수술후 6 개월에서 1 년사이가 2 예, 나머지 3 예는 3 년내에발생하였으며수술과연관된 사망은없었다. 대퇴스템의삽입중대퇴경부경판의골 절이 3 예에서있었으며삽입물주위비전위골절이 2 예 있었으나강선추가고정술및보존적인치료로 5 예 (13%) 모두추시상골유합을얻을수있었다. 고관절탈 구는 5 예 (13%) 에서발생하였고그중 2 예는반복적탈구 가지속되었다. 표재성감염이 2 예있었으며심폐질환으 로중환자실치료를요했던경우가 8 예 (20%) 있었다. 고 관절심부감염, 혈전증, 색전증등의합병증은없었다. Table 2. Harris Hip Score in Relation to the T-value of the Bone Mineral Density (BMD) T-value Number of Harris hip score of BMD patients (%) (mean±sd) -3.0 9 (26) 75.3±8.3-3.0 & -4.0 13 (38) 76.8±18.3-4.0 13 (38) 70.8±12.6 (p=0.04)* *Student T-test.
683 고찰인구의고령화가급속히진행됨에따라대퇴경부골절도증가하고있다. 고령에서의높은유병률은골다공증, 정주형생활방식, 내과적동반질환등수많은요소가작용하며 1년사망률이 12% 에서 36% 에이른다 27). 젊은연령이나활동력이있는고령의경우엔전위된형태라할지라도해부학적정복및내고정이우선이며골다공증과분쇄및전위가심한고령환자에선일차적인관절치환술이고려될수있다. 이는내고정시약 20% 의불유합과약 25% 의대퇴골두무혈성괴사 6), 20-43% 의합병증빈도 28) 가보고되며관절치환술이조기보행및재활치료를가능케하기때문이다. 인공고관절치환술에서대퇴스템의고정방법에는골의내성장및침투에의해견고한고정을얻는방법과시멘트삽입을통한고정방법이있으며무시멘트형고정은초기대부분의보고에서부적절한디자인, 대퇴부동통 19) 및골용해, 응력방패현상등의합병증문제를야기하였다 10). 그러나이후디자인및물질그리고수기의개선으로기계적실패및골용해등은장기추시상 1% 이하로줄었고대퇴부동통도 2-6% 정도로보고되며 99% 이상의좋은결과를보고하는저자도있다 1,18). 따라서젊은환자에게우선적으로무시멘트형이고려되고있으며골다공증을동반한고령의환자의경우골질의불량함과초기불안정, 조기안정및재활등의원인으로시멘트형고정이선호된다 8,15,17). 그러나시멘트형고정의경우수술시간이상대적으로길고장기추시상사망률이차이가없으며재치환술시의어려움이있다 21). 특히시멘트주입시지방색전, 시멘트 독성, 자율신경반사에의한혈관확장등으로순환기계통에악영향을미치며 4,7) 실제적으로시멘트고정으로인한사망은대부분심혈관계질환이있는위험도가높은군에서발생한다 32). 특히 Parvizi 등 29) 은고관절치환술중사망한예에대한보고에서시멘트고정을사용한골절환자에서그빈도가가장높았다고하였다. 이런이유로고령의환자가많은대퇴경부골절환자에있어서무시멘트대퇴스템고정은큰이점이될수있다. 그러나대퇴경부골절시고관절반치환술시행에서의대퇴스템의고정방법에대한보고들은현재까지대부분시멘트형이선호되고있다. Lo 등 25) 은 451명의전위된대퇴경부골절환자를대상으로한무시멘트및시멘트형 Bateman 반치환술연구에서기능적, 방사선학적으로시멘트형이우수하였고실패율도낮다고보고하였으며 Kahn 등 21) 도최근연구에서 Austin-Moore prosthesis 를통한최소 32개월의추시결과시멘트형이재치환술을요하는환자가의미있게적었고기능적으로도우수하다고하였다. Lennox 등 24) 은 Monk system 를이용한연구에서수술 48시간이내의사망률이시멘트고정군에서의미있게높았고대부분시멘트와관련된사망을보고하였으나합병증및이환율은유사하였고오히려만족도는시멘트형에서높았다고하였다. 또한최근이분석 (metanalysis) 을통한보고에서전체적으로시멘트형반치환술이우수함이보고된바있다 20). 하지만이대부분의보고는 Austin-Moore, Thompson 등현대적인무시멘트개념의치환술과는차이가있고따라서이것으로성급한결론을내리는것은무리가있을것이라생각된다. Hungerford 와 Jones 17) 는대퇴스템삽입시안정이 A B C Fig. 2. (A) Preoperative radiograph of a 95 year old woman showing a type III femoral neck fracture. (B) Immediate postoperative radiograph shows that the stem was fixed well inside the medullary canal. (C) Postoperative 5-year radiograph shows good fibrous stable fixation.
684 필수이나골질이좋지않은것이꼭무시멘트고정의금기는아니라고하였고, McAuley 등 26) 은골다공증이있는골에서도충분히견고한고정을얻을수있다고하였다. Berend 등 2) 은대퇴골수강이넓어지는것과대퇴부동통과의관련성이없다고하였고최근연령과대퇴부동통도관련성이없다는보고가있다 22,23). 본연구에서도골밀도검사상 -4.0 이하의골다공증이심한환자가 13 예 (38%) 로이들의 Harris 고관절점수 16) 가평균 70.8점으로다른군에비해상대적으로낮았으나반복탈구 2예와서혜부중증동통을호소한 2예및양측골절로기능적장애가심한예들이포함되었기때문으로판단된다. 또한비록단기추시이긴하나대부분방사선학적으로만족할만한안정소견을보였으며이는본연구에서도단순히고령에서가아니라심한골다공증도초기고정및충분한골의내성장을이루어낼수있음을보여준다 (Fig. 2). Overgaard 등 28) 은 75세이상의고령의전위된대퇴경부골절환자 171명을대상으로무시멘트형반치환술을시행하여 6년추시상생존한 62명중 6.4% 가체중부하시동통, 4.8% 의대퇴주대침강, 95% 의무합병증을보고하였고 Konstantolakis 등 23) 은 65세이상의고령환자를대상으로 3 mm 이상의수직침강, 골용해등은없었고 90명중 5명 (6%) 만이대퇴부동통을호소고령층에서만족스러운결과를보고하였다. 본연구에서평균 Harris 고관절점수는평균 76.4 점이며보통군의경우가 55% 로이전보고들보다비교적낮은결과를보인다. 그러나불량군을제외하고대부분동통의정도는일상생활에지장이없는정도였고기능점수에서우수군 38.5점, 양호군 34.8 점, 보통군 30.0 점으로전체적으로기능점수가낮은것을알수있다. 또한수술전가지고있는내과적질환이심할수록, 중증골다공증을동반할수록그결과가좋지않게나타났다. 이는 80세이상의고령만을대상으로한것에서이유를찾을수도있으며대퇴스템의고정방법보단환자자체의활동도저하가주원인일수있다. 이러한결과는 80세이상과같이고령의경우도골질이좋고신체적으로일상활동이활발한경우그이하의연령에서와같이무시멘트형이큰문제가되지않을것으로생각되며골질이좋지않은환자도일상활동자체가현저히떨어지기때문에단기합병증의이환율이낮다고생각된다. 물론추시기간이 3년으로짧았다는점을간과 하진말아야하겠으며향후전향적이고대조군을통한연구가필요할것으로생각된다. 결론기본적으로연령과전신상태에따른공통적인자를제외하고도무시멘트형대퇴스템을사용한양극성고관절반치환술의단기결과는비교적양호하였으며, 경도의골다공증환자에서도심각한합병증은발생하지않았다. 이는 3년간의짧은추시기간, 환자의저하된활동도에기인한다고생각된다. 결론적으로 80세이상의고령에서의전위된대퇴경부골절시무시멘트형대퇴스템을이용한양극성고관절반치환술은 3년추시결과만족스러운결과를보인다고할수있다. 참고문헌
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686 = 국문초록 = 목적 : 80 세이상노인연령층에서대퇴경부골절로무시멘트형양극성고관절반치환술을시행받은환자의 3 년이상추시결과를분석하였다. 대상및방법 : 1996 년 1 월부터 2000 년 12 월까지 80 세이상의연령에서대퇴경부골절로무시멘트형양극성고관절반치환술을시행받은환자 52 명 57 예중 3 년이상추시가가능했던 35 명 38 예를대상으로임상적, 방사선학적및골밀도평가를시행하였다. 연령은 80 세에서 100 세로평균 82.5 세였으며, 여자가 29 명, 남자가 6 명이었다. 38 예모두동일한인공삽입물 (VerSys fiber metal midcoat collarless stem, Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) 을사용하였다. 결과 : 추시기간은일차수술후평균 41 개월 (36-62 개월 ) 이었으며, 최종추시상평균 Harris 고관절점수는 76.4±14.1 점이었고우수 2 예 (5%), 양호 10 예 (26%), 보통 21 예 (55%), 불량 5 예 (13%) 였다. 방사선추시상모든스템이안정삽입을보였고골성안정삽입이 20 예 (53%), 섬유성안정삽입이 18 예 (47%) 였다. 대퇴스템은모든예에서내반위치로의변형이나원위부로의침식, 비구컵의이동이나골반내돌출, 골용해소견, 발판반응등은관찰되지않았다. 골밀도검사상평균 T 값 -3.74±0.75 였고골밀도와임상적, 방사선학적결과와의관련성은없었다. 결론 : 80 세이상노인에서의무시멘트형양극성고관절반치환술의단기추시결과, 경도의골다공증에서도만족스러운결과를얻을수있었다. 색인단어 : 고관절, 경부골절, 무시멘트형양극성반치환술
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