환자안전문화측정과활용 2014 한국의료질향상학회후기학술대회 2014.11.27 단국대학교의과대학인문사회의학교실이후연
내용 1. 환자안전문화란? 2. 환자안전문화는어떻게측정할까? 3. 환자안전문화를바꿀수있을까? 4. 환자안전문화가바뀌면환자가더욱안전해질까? 5. 우리나라의환자안전문화연구또는활용사례
환자안전문화란?
환자안전문화의등장 체르노빌원전사고이후긍정적인안전문화의형성이안전사고를줄일수있다는것을알게됨 최근 20십여년전부터긍정적인환자안전문화형성을위해미국, 영국, 유럽, 호주, 아시아일부국가에서환자안전문제를국가의우선과제로다루기시작함
환자안전문화의정의 매우다양한의미로이해되고활용 비난하지않은문화 (No blame culture) 투명하고공정한문화 (Open and fair culture) 유연성 (Flexible) 학습 (Learning) 보고 (Reporting) 환자안전문화에는다양하고중요한많은측면이포함되어있다는의미
높은수준의환자안전문화를가진조직의특징 안전향상의이행에대한명확한기술과가치, 믿음, 행동규범으로표현 필요한자원, 인센티브, 보상이제공 생산성이나효율성이저해되더라도안전이가장높은우선순위로배정 구성원들간또는조직내에서의솔직한의사소통 높은생산성에도불구하고안전하지않은행위는드물게발생 오류의개방과보고 조직학습에가치부여, 개인비난보다는시스템의성과향상을통한접근
긍정적인안전문화를가진조직은상호신뢰에기반한커뮤니케이션, 안전의중요성에대한공유된인식, 예방대책의효과에대한자신감등의특징을보임 (Vincent, 2006)
개방적이고공정한문화 no-blame culture 글자그대로해석하면개인의책임을제거 ( 진료에대한법적사회적책임면피?) 오류에대한개인적인책임이나의무를그대로유지하면서보다사려깊고지지적인반응을통해개방적이고공정한문화를달성하는것이목표
학습문화 one mistake after another 학습의당황스러운본질 조직은오류인지를통해발전할수있고, 오류에대한정보를숨기는경우조직은쇠퇴 눈가리고아웅 보고체계의속성과기전
유연성 전문가에대한존중이나위계질서는보건의료분야에서매우중요 경직된위계질서나관계는오류에매우취약 응급상황에서선임자가있는경우에는후임자가더욱잘할수있을수도그러나선임자가없는경우에는? 선임의사의오더만을기다린다면? 환자의이득이최대화
환자안전문화의정의를보다구체적으로다듬어야측정이가능 보건의료밖에서는안전분위기 (Safety climate) 라는용어를더많이사용 환자안전의표면적이고단편적인현상을표현
환자안전문화와환자안전분위기라는용어는때때로혼 용되어사용되기도함. 그러나학술적인분야또는논문 에서는이를구분하여사용
환자안전문화 (Safety culture) 조직에서환자안전의이해하고활동하는방식을의미 조직의가치와안전관련행동을모두포괄
환자안전분위기 (Safety climate) 문화의일부분 현재조직에서환자안전문제가어떻게다루어지는지에대한직원들의인식과태도 문화보다는측정과, 활동에따른변화를보기용이할수
환자안전문화는어떻게측정할까?
측정도구 Checklist for Assessing Institutional Resilience Culture of Safety Survey Danish Patient Safety Culture Questionnaire Safety Attitudes Questionnaire Safety Climate Assessment Tool Safety Climate Scale Error Orientation Questionnaire Safety Climate Survey Hospital Culture Questionnaire Stanford Safety Culture Instrument Hospital Survey on Patient Safety Teamwork and Patient Safety Attitudes Questionnaire Hospital Survey on Patient Safety Culture Trainee Supplemental Survey Manchester Patient Safety Assessment Framework Nursing Unit Cultural Assessment Instrument Veteran Affairs Palo Alto / Stanford Patient Safety Center for Inquiry Patient Safety Climate in Aesthesia Patient Safety Culture Questionnaire Patient Safety Culture in Healthcare Organisations Survey Veterans Health Administration Patient Safety Culture Questionnaire Vienna Safety Culture Questionnaire World Alliance for Patient Safety Hand Hygiene Campaigns Healthcare - Units Survey on Patient Safety Culture.
Hospital survey on patient safety culture (HSOPSC) 미국의 AHRQ 에서병원의환자안전문화를측정하기위 해 2004 년에개발및배포 병원외에요양병원과의원 ( 외래 ) 용도별도제공 http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patientsafety/patientsafetyculture/hospital/
HSOPSC 조사내용 1. 부서단위수준 관리감독자의기대와안전향상을위한활동 (4 items) 조직학습체계-지속적향상 (3 items) 부서내팀웍 (4 items) 개방적인커뮤니케이션 (3 items) 피드백과오류커뮤니케이션 (3 items) 오류에대한비처벌적대응 (3 items) 인력계획 (4 items)
2. 병원수준 병원의환자안전관리체계 (3 items) 부서들을아우르는병원전체의팀웍 (4 items) 인수인계와환자이동 (4 items) 3. 성과 전반적인환자안전에대한인식 (4 items) 사건보고횟수 (3 items) 환자안전점수 (1 item) 1년간보고된사건의수 (1 item)
노이나, 연세대학교간호대학원논문, 2008
HSOPSC 결과활용
HSOPSC 특징 개인, 부서, 조직전체차원에서평가할수있는강점 웹사이트에서설문지의활용방법및결과비교자료를모두공개 모든평가항목의타당도, 신뢰도, 일반화의문제가검증된것은아님 인력계획관련문항들의경우신뢰도의문제가제기되기도함
Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) 항공산업에서조종실문화을측정하기위한비행관리태도평가문항에서출발 (Flight Management Attitude Questionnaire, FMAQ) AHRQ 와 Robert Wood Johnson Foundation 의연구비로 Sexton 연구팀이 2006년에개발 안전분위기 (Climate) 조사에초점 리커드척도를이용하여 6개영역에대한태도를조사
SAQ 조사내용 Survey Versions Safety Attitudes Questionnaire Short Form Safety Attitudes Questionnaire Teamwork and Safety Climate Safety Attitudes Questionnaire Ambulatory Version Safety Attitudes Questionnaire ICU Version Safety Attitudes Questionnaire Labor and Delivery Version Safety Attitudes Questionnaire Operating Room Version Safety Attitudes Questionnaire Pharmacy Version Safety Climate Survey
SAQ 특징 보건의료분야에서가장많이사용되는환자안전분위기측정도구로많은연구를통해설문도구의타당성이검증되었음 안전문화점수가높은경우긍정적인환자와의료진의성과와관련이있다는다수의연구결과가발표
20여년전부터사용되어온 FMAQ 와밀접한연관성이있기때문에병원뿐아니라다른산업분야와비교가능 병원내서로다른여러부서들간의결과비교가능하고, 타당성도검증됨
상대적으로조사도구의내용이간략하여지속적인조사를통하여변화를관찰하기위한목적으로활용하기가용이 미국, 독일, 스웨덴, 노르웨이, 중국등여러나라에서광범위하게활용
어떤도구를선택할것인가? 다른상황에서도구의타당성이검증됐다고우리상황에 도반드시적용되는것은아님 도구의타당도를검증하한후조사하는것이바람직함
조사하고자하는내용이환자안전문화인지분위기인지를먼저결정하는것이중요 완벽한하나의조사도구가존재하지는않음 SAQ 와 HSOPS의신뢰도와타당도는비슷 조사내용, 양, 활용방안등을고려하여조사도구선택 (Etchegaray, 2012)
http://www.health.org.uk/publications/measuring-safety-culture/
환자안전문화를바꿀수있을까?
문화는사회적으로영향을받고, 조직내구성원들간관계의산물 사람들이어떻게생각하는지가아니고어떻게느끼는지를변화시켜야행동변화를이끌어낼수있음 (Weich and Sutcliffe, 2001) What you to do is to modify what people expect from each other this modification is not just a change in how people think, as important as that is, but a change in how people feel (Weich and Sutcliffe, 2001)
긍정적인감정 실수를하거나, 오류를발견하거나, 지속적을발생하는문제를공식적으로이야기하는것이바람직하다고느껴야할필요가있음 이러한행동을했을때보상이나칭찬을받아야하고 다른사람이이러한행동을했을때칭찬을해줄수있어야함 반대로도움을요청하거나반대의견을제시하거나, 직위가낮은사람의의견을무시하는태도에대한거부하는감정을느끼고, 거부의사를밝힐수있어야환자안전문화의변화가가능 (Weich and Sutcliffe, 2001)
환자안전문화가바뀌면환자가더욱안전 해질까?
긍정적인환자안전문화는좋을것같다? 환자안전에대한인지도가높고긍정적인태도를가진구성원, 오류에대한공개는안전에정말도움이될까? 문화의변화가의료질을향상시키고환자를보다안전하게할수있을까?
보건의료분야이외에서는많은근거제시 건설, 제조, 서비스산업등에서안전문화와낮은사고또는손 상률을보임
최근몇년전에는 그렇지않다 또는 간접적인근거가있다 라는결과제시만가능했음 최근에는많은연구가긍정적인결과를제시 Singer et al(2003) 100명의관리자, 100명의의사, 다른의료진들의 10% 대상 20개의환자안전지표 ( 예방가능한입원환자의위해사건과합병증 ) 와관련성제시 조직의안전수준보다는비난에대한공포가더욱직접적인관련성 특히의료진개인의태도에직접영향을받는 pressure sore와 ulcer 감소
Singer et al(2009) 근무부서에따른차이 : 응급실종사자가비임상부서의근무자보다안전문화에대한나쁜인식 의사보다간호사가부정적 간호사에대한연구는비교적많이이루어졌음 요로감염또는투약오류와관련 (Hofman and Mark, 2006) 수술결과와환자안전문화와관련성이없음 (Daveport et al, 2007)
효과평가에사용되는결과변수 환자에대한영향 재입원률 재원기간 사망률 합병증발생률 투약오류 의료진에대한영향 태도 태도 오류보고 이직 손상률 위해사건
Link between safety culture and climate and patient outcomes
Link between safety culture and climate and staff outcomes
하지만단순하게답을할수는없는어려운문제임 첫째, 평가의단위가어디인가? 문화가병동단위에서는환자에영향을주었으나병원전체성과와는관련성이없을수도 둘째, 의료진의태도또는행동에영향을받는성과를평가했나? 보고율? 감염률? 셋째, 문화는환자의건강결과에영향을미치는많은요인들중하나일뿐, 관련성을찾더라도문화때문이라고단정하기는어려움
환자안전문화는전반적인안전에간접적으로영향을미치는보고의가능성과관계 환자가위험에노출되었을때적극적인행동을취하려는의지와같은안전문화는의료행위에보다직접적관계 환자안전문화는의료질과안전을향상시키기위한필수적인기본 (Vincent, 2010) 그러나태도변화, 가치, 문화에만의존하는경우에는효과가제한적일수
Reciprocal relationship between culture and outcomes
현재까지는연구결과가부족하기때문에결론을확실하게내릴수는없음 환자안전문화와결과와관련이없다는것이아니라향후더많은검증이필요하다는의미임 환자안전문화가환자에게직접적인영향을준다고가정할수는없지만보다복잡하고간접적인경로를통해영향을준다는것은확실해보임
관련성은있지만인과관계인가? 안전문화향상프로그램시행전후를비교하는연구가필 요
환자안전문화의연구또는활용사례
A hospital-wide quality improvement program for high-risk, high reliability patient care involving CPR care was shown to be associated with a change in healthcare providers attitudes towards patient safety. Through an immersive and active program on CPR care, change in healthcare providers attitudes towards patient safety was initiated.
환자안전문화평가는처음시작단계일뿐 환자안전문화향상을위한행동의우선순위 환자안전문화의변화나이로인한영향파악 전구성원들간의결과공유 처음조사할때조사후결과활용계획까지수립되어야