Abstract Objectives : A safety culture is the bedrock for all patient safety improvement initiatives; thus, many resources have been invested in measu

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1 A Strategy for Administration and Application of a Patient Safety Culture Survey 이경실 1, 박미진 2, 나해란 3, 정헌재 4 Gyeong-sil Lee 1, Mi-jin Park 2, Hae-ran Na 3, Heon-jae Jeong 4 서울대병원가정의학과 1, 의료기관평가인증원인증사업실 2, 서울성모병원카톨릭의과대학정신과학교실 3, 존스홉킨스보건대학원의료관리및정책학과 4 Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital 1, Department of Accreditation Operation, Korea Institute for Healthcare Accreditation 2, Department of Psychiatry, Seoul St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea 3, Department of Health Policy and Management, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 4 Correspondence : Heon-jae Jeong Address : Postdoctoral Fellow, Department of Health Policy and Management, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 624 North Broadway, Rm. 455, Baltimore, MD, Tel : hj9571@gmail.com Funding : None Conflict of Interest : None Received : Apr Revised : Jun Accepted : Jun Quality Improvement in Health Care vol.21 no.1 c The Author Published by Korean Society for Quality in Health Care; all rights reserved

2 Abstract Objectives : A safety culture is the bedrock for all patient safety improvement initiatives; thus, many resources have been invested in measuring hospital culture. However, many of these endeavors have failed to yield meaningful results. This article proposes a practical checklist to ensure successful administration of a safety culture survey and describes current methodologies for analyzing survey results to develop safety improvement programs. Methods : We reviewed currently used safety culture surveys and summarized their strengths and weaknesses. We also reviewed studies using safety culture surveys and found several pitfalls leading to failure in survey administration. With this information, we developed a checklist that covers critical items in the survey process. We also reviewed newly developed methodologies for survey results analysis and application and described them using the Korean version of the Safety Attitudes Questionnaire as an example. Results : The checklist consists of three steps: survey preparation, administration, and analysis and application. Each step contains clear action items. The content even describes how to get buy-in from hospital executives and manage communication channels with them. Also, common misunderstandings regarding survey scores are described and possible solutions are suggested. In the analysis section, we demonstrate new methods for obtaining more accurate survey results and how to utilize these methods to develop and implement hospital-wide safety improvement programs. Ⅰ. 서론 의료인의사고방식이나행동양식은좁게는그가속한근무부서, 의료기관넓게는해당기관이나문화에크게좌우되며 [1], 이는환자안전에있어서도예외가아니다. 개개인의의료인이손위생을수행하는작은활동부터, 그가속한병원의시스템에대한전반적개선을이루어내는것까지, 환자안전문화는보다안전한병원을만들기위한모든활동의전제가된다고할수있다 [2]. 지난수년간국제적으로환자안전문화에대한연구가활발히수행된것도이러한중요성에서기인한다하겠다 [3-5]. 환자안전문화를향상시키는첫단계는, 현재의상태를정확히측정하는데서시작하는것이기에, 여러가지측정도구들이개발및이용되어왔다. 하지만이러한도구들을통해얻어진결과가실제병원의안전향상활동에얼마나잘이용되고있는지에대해서는실망스러운부분이없지않다. 이는환자안전문화를 Table 1. A Checklist for successful safety culture survey Steps Checklists 운영진의설문조사승인 측정하기위해거쳐야만하는단계들을명확히정리해놓은자료가부족할뿐아니라, 수집된자료를분석할수있는만족할만한분석기법이개발되어있지않음에서그이유를찾을수있다 [6]. 이에본종설에서는그동안여러나라, 수많은의료기관에서환자안전문화를측정하고문제점을분석하는일련의과정에서나타난반드시유의해야할사항들을체크리스트형식으로정리하여제공하는한편, 수집된설문조사결과를이용하여병원전반을대상으로한환자안전향상프로그램을설계하는실질적인과정을위해개발된최신의분석기법들과그것의사용예를제공하고자한다. 종설의내용전개는 (Table 1) 에제시된체크리스트순서에따르며, 여타의설문조사와큰차이가없는단계는공간제약상수록하지않았음을밝힌다. 항목의순서는기관별로일정부분수정이가능하겠지만, (Table 1) 에제시된순서에서크게벗어날이유는없다고사료된다. Conclusion : A successful safety culture survey is the foundation of all future safety improvement projects. This review is intended to guide hospitals in enhancing safety. 준비 설문조사도구의선택및최적화 구체적실행계획수립 운영진이설문시행을공표 Key words Patient safety, Safety culture, Safety climate 시행 참여율및응답률의관리및독려 초기분석및결과보고 분석및활용 근무구역별정확한안전점수의산출 병원전체를대상으로한환자안전문화향상프로그램의개발 81 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

3 Ⅱ. 본론 1. 준비단계 1) 운영진의설문조사승인일반적으로환자안전문화설문조사는병원내한부서인질관리혹은안전관리부서의주도로이루어지는데, 이때병원의운영진 ( 병원장및보직자 ) 이조사의필요성과중요성을인식하지못하는경우가많은것이현실이다. 본체크리스트에서는 승인 이라는말로표현하였지만, 이단계의실질적목적은병원장및보직자에게본설문조사의목적과효과를정확하게전달하는과정을통해, 환자안전문화에대한이해도를높일수있을뿐아니라, 안전향상프로그램의성패에결정적역할을하는운영진의지원을이끌어낼수있다는데있다 [7]. 이때명확히전달되어야할, 그리고확실한합의가이루어져야할메시지는크게두가지이다. 첫째는이설문조사가병원전반에걸쳐현재환자안전문화지형을파악하는자료로이용될뿐아니라, 향후이를기반으로병원내안전개선활동을진행할수있는정교한마스터플랜을수립할수있다는것이다. 하지만보다중요한메시지는설문결과를결코부서간순위를매기는용도로이용하지않는다는점이다. 즉, 설문의결과는병원의어느영역에더많은자원을배분할것인가등의사안을결정함에 도움을주기위한근거자료 로만이용되어야하며, 행여개개의의료인이나부서를평가하는도구로쓰인다면향후이루어질모든환자안전문화관련설문조사의결과는왜곡될수밖에없다는것이다. 하지만안타깝게도, 많은병원에서후자의상황이발생하고있어, 환자안전문화설문이라는유용한도구가그저피해야만할불편한존 재로의료인들에게인식되는경우가잦다. 만약운영진이두번째메시지에동의하지않는다면, 설문조사를서둘러시작하기보다는시간을가지고운영진을설득하여환자안전문화설문조사의중요성과필요성에대한공감대를확보하는것이실제적안전향상에보다도움이된다. 성공적인환자안전문화설문은운영진의깊은이해와적극적지원이필수이기때문이다. 2) 설문조사도구의선택및최적화설문을시행하기로결정했다면, 다음단계로병원에적합한설문조사도구를선택해야한다. 방법은크게두가지가있을수있는데, 설문도구를병원내에서자체적으로제작하거나, 기존의설문조사도구중해당병원에가장적합한도구를도입하여이용하는것이다. 전자의경우해당병원만의독특한문화를보다적극적으로감지하고반영할수있는맞춤형도구를제작할수있다는장점이있다. 그러나이러한설문도구를개발하기위해서는많은자원과시간이요구된다. 특히, 설문제작에대한심리학적배경지식을가진팀원이필수적이라는점과개발이후해당설문지의타당도와신뢰도를검증해야하는작업이수행되어야한다는어려움이있다. 그리고설문조사결과는해당병원만의독창적인도구를이용해얻어진것이기에타병원, 혹은해외사례등과비교가불가능하며, 분석결과의발표및출판에도큰제약이따른다. 반면, 이미만들어진도구는심리학적요소에대한고려뿐아니라, 신뢰도및타당도검증이이미이루어져있기때문에설문조사의시행이상대적으로용이하다는장점이있다. 그러나이들대부분이국외에서제작된도구들이기때문에, 조사문항을우리말로번역하는작업과그내용이국내상황 을제대로반영하는지에대한검증, 그리고실제 우리나라의의료인들에게설문을수행하였을때에 도충분한신뢰도와타당도를담보하는지에대한 검증등이이루어져야만한다. 하지만이과정이 한번만이루어지면그간전세계적으로이루어진 수많은환자안전문화에대한연구들을직접적으로 Table 2. Patient safety climate surveys: widely used tools 이들중국제적으로가장널리쓰이고있는설 문도구는 SAQ 와 HSOPS 이다. Etchegaray 와 Thomas (2012) 의연구에의하면, 이들도구가비 슷한수준의신뢰도와타당도를가지고있으며, 사 용의용의성에따라어떤설문도구를사용할지결 활용할수있으며, 또한처음부터새로운도구를 만드는것보다훨씬짧은시간에적은노력으로설 문조사를수행할수있는방법이라는점에서그실 용성이높다고하겠다. 현재전세계적으로공인되 어널리쓰이고있는설문도구들을 (Table 2) 에제 시한다. Tools Development General Characteristics Strength Weakness HSOPS * AHRQ, Sorra & Nieva, Assessment tools for hospitals, nursing homes and ambulatory outpatient medical offices [8]. MaPSaF Kirk et al, Assessment tools for NHS organisations and healthcare teams progress [11]. - Promoted by the National Patient Safety Agency (NPSA). SCS Texas and US IHI - Assessment tools for measuring the attitudes and perceptions of frontline clinical staff [14]. SAQ Sexton et al, Assessment tools derived from the Flight Management Attitude Questionnaire (FMAQ), a human factors survey used to measure cockpit culture in commercial aviation [16]. * HSOPS : Hospital Survey on Patient Safety Culture MaPSaF : Manchester Patient Safety Culture Assessment Framework SCS : Safety Climate Survey SAQ : Safety Attitudes Questionnaire AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality US IHI : United States of America Institute for Healthcare Improvement - Used at the individual, unit and organizational level [9]. - A website can serve hospitals manage implementation of the survey. - It is available for acute trusts, primary care, mental health, and ambulance services and can be applied at an organizational or team level [9]. - It can help monitor changes over time and the benefits of specific interventions [12]. - It has been used mainly by one group of researchers [9]. - Tested almost exclusively in US hospitals [10]. - The tool has largely been used in the UK although some validation has taken place in North America [13]. - It is used widely, but little has been published [9]. - No psychometric properties reported. - Short and easy to complete [15]. - This tool was developed relatively some time ago and may not include recent information [9]. - The tool has been adapted for use in almost types of units in hospitals. - Relatively short and easy to complete. - Higher scores on this survey have been associated with positive patient and staff outcome data [17]. - It has been used extensively in the USA and has also been implemented in Germany, Sweden, Norway, Chaina, Korea amonst other coutries [2, 18, 19] - In common with many safety climate surveys, the tool can point out differences in attitudes between groups but lack exploring the reason [9]. 정하는것이바람직할것이라고제안하였다 [20]. SAQ 는상대적으로적은수의문항으로필요한정 보를얻어낼수있기에많은연구자들이선호하고 있는데, 총 34 개의문항으로팀워크 (TC), 안전환경 (SC), 직무만족도 (JS), 스트레스인지 (SR), 운영진 83 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

4 의안전의식 (PM), 근무환경 (WC) 의 6가지환자안전관련영역 ( 도메인 ) 을측정하고있다. Jeong et al. (2015) 은 Johns Hopkins병원을비롯한다양한의료기관에서이용되고있는 SAQ 를제작자의동의하에한글버전인 Korean version of Safety Attitude Questionnaire (SAQ-K) 를개발하였고, 이는신뢰도와타당도의검증과정을거쳐이미국내여러병원에서사용중이다. SAQ-K 의측정영역과문항의리스트는 (Table 3) 에정리되어있다 [2]. Morale in this clinical area is high 이근무구역의직원들은사기가높다. Stress Recognition (SR, 스트레스인지 ): Acknowledgment of how performance is influenced by stressors (4) When my workload becomes excessive, my performance is impaired 해야할일의양이지나치게많아지는상황은나의일처리에장애를준다. I am less effective at work when fatigued 나는피로할때일터에서덜능률적이다. Table 3. Domain definitions of Safety Attitude Questionnaire (SAQ) SAQ * domain and its definition (number of items) SAQ items [16] SAQ-K items [2] Teamwork Climate (TC, 팀워크 ): Perceived quality of collaboration between personnel (5) I am more likely to make errors in tense or hostile situations Fatigue impairs my performance during emergency situations (e.g., emergency resuscitation, seizure) 나는긴장감이돌거나어려운상황에서오류 (errors) 를범할가능성이더크다. 피로는응급상황 ( 예 : 응급소생술, 발작 ) 에서나의일처리에장애를준다. Perception of Management (PM, 운영진의안전의식 ): Approval of managerial action (10) Unit management supports my daily efforts 근무구역의관리직은내가하는매일매일의노력을지지 ( 서포트 ) 한다. Nurse input is well received in this clinical area. 이근무구역에서는간호사의의견이잘받아들여진다. Hospital management supports my daily efforts 병원의관리직은내가하는매일매일의노력을지지 ( 서포트 ) 한다 Disagreements in this clinical area are resolved appropriately (i.e., not who is right, but what is best for the patient) 이근무구역에서발생하는의견의불일치는적절하게해결된다. ( 예 : " 누가 " 옳은지가아니라, 환자를위해 " 무엇 " 이최선인지 ) Unit management doesn't knowingly compromise patient safety 근무구역의관리직이환자안전을위태롭게만드는일을알았다면하지않는다. I have the support I need from other personnel to care for patients 나는다른직원들로부터환자를돌보는데필요한지원 ( 서포트 ) 을받는다. Hospital management doesn't knowingly compromise patient safety 병원의관리직이환자안전을위태롭게만드는일을알았다면하지않는다. It is easy for personnel here to ask questions when there is something that they do not understand The physicians and nurses here work together as a well-coordinated team 이곳의직원들은이해하지못하는것이있을때쉽게질문할수있다. 이곳의의사들과간호사들은하나의잘조직된팀으로써함께일한다. Safety Climate (SC, 안전환경 ): Perception of a strong and proactive organizational commitment to safety (6) I would feel safe being treated here as a patient Medical errors are handled appropriately in this clinical area I know the proper channels to direct questions regarding patient safety in this clinical area 내가이곳의환자라면이곳에서치료받는것에대해안전하다고느낄것이다. 이근무구역에서는의료오류 (medical errors) 들이적절하게처리된다. 나는이근무구역에서환자안전에관한질문을할수있는적절한창구를알고있다. I receive appropriate feedback about my performance 나는나의일처리에대해적절한피드백을받는다. I am encouraged by my colleagues to report any patient safety concerns I may have The culture in this clinical area makes it easy to learn from the errors of others Job Satisfaction (JS, 직무만족도 ): Positivity about the work experience (5) I like my job 나의동료들은내가만약환자안전에대해근심 ( 걱정 ) 하는게있다면무엇이든보고하라고격려한다. 이근무구역의조직문화에서는다른이들의오류 (errors) 로부터교훈을얻는것이쉽다. 나는내일이좋다 Working here is like being part of a family 이곳에서일하는것은마치대가족의일원이된것처럼느껴진다. This is a good place to work 이곳은일하기좋은곳이다 Unit management is doing a good job 근무구역의관리직은일을잘한다. Hospital management is doing a good job 병원의관리직은일을잘한다. Problem personnel are dealt with constructively by our unit management Problem personnel are dealt with constructively by our hospital management I get adequate, timely info about events that might affect my work from unit management I get adequate, timely info about events that might affect my work from hospital management 근무구역의관리직은문제가있는직원이있을때건설적으로해결한다. 병원의관리직은문제가있는직원이있을때건설적으로해결한다. 나는근무구역의관리직으로부터내업무에영향을미칠수있는사안들에대해적합하고시기적절한정보를받는다, 나는병원의관리직으로부터내업무에영향을미칠수있는사안들에대해적합하고시기적절한정보를받는다, Working Condition (WC, 근무환경 ): Perceived quality of the work environment and logistical support (4) The levels of staffing in this clinical area are sufficient to handle the number of patients This hospital does a good job of training new personnel All the necessary information for diagnostic and therapeutic decisions is routinely available to me Trainees in my discipline are adequately supervised * SAQ : Safety Attitude Questionnaire SAQ-K : The Korean version of Safety Attitude Questionnaire 이근무구역에서일하는인원은환자의수를감당하기에충분하다. 이병원은새로운직원을잘트레이닝시킨다 나는진단과치료에관한결정을내리는데필요한모든정보를일상적으로구할수있다. 내가일하는직군에서훈련을받는수련생들은적절하게감독받는다. I am proud to work in this clinical area 나는이근무구역에서일하는것이자랑스럽다. 85 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

5 SAQ-K 의개발에는 Johns Hopkins 와 Univer- 병원에서이용되고있는용어들이있다면이를활 호사 ( 간호부 ) 등의직종으로이해하고있다는것이 분석자가이를일일이확인하는과정을거쳐야하 sity of Pennsylvania 의보건의료및커뮤니케이 용하는것이설문참여자의명료한이해를돕는좋 다. 근무구역을이해하는쉬운예는 매일얼굴을 기때문에수작업이오히려신속하고수월할수있 션전문가들이참여하였다. 다양한버전의우리말설문이제작및테스트되었는데, 번역이제대로되었는지를검증하는역번역 (Back-translation) 과정에서, 우리말표현을매끄럽게할수록원판설문에서기술하고자하는의미에서멀어지는현상이관찰되었다. 대표적인예가 SAQ-K에서 근무구역 이라표현된 clinical area 이다. 영어권국가에서 clinical area 나 clinical arena 등의표현은공간적의미가포함된응답자자신이실제근무하는장소, 즉특정병동이나수술실등을나타내는표현으로이해되어지는데반해, 우리말에서보다부드럽게읽히는표현인 일터, 근무지, 근무부서 등과같은표현은, 설문참여자가병원전체를떠올리거나공간적개념을배제한내과, 외과등의기능상의부서로해석하여응답하는상황이빈번히발생하였고, 역번역시에도이에준하게 workplace, department 로표현되는것을확인하였다 [2]. 따라서연구팀은우리말의부드러운표현을다소희생하더라도원판 SAQ 의의미를가장정확하게전달할수있는버전을택했다 [2]. 이는 SAQ 가국제적으로가장많이이용되는환자안전문화측정도구중하나이기에우리나라병원들의안전문화와세계각국의안전문화를비교하는데이용될수있도록하기위함이었으며, 또한국제적으로새롭게개발되는 SAQ 기반의안전향상프로그램을보다신속하게도입할수있는발판의역할을수행할수있다는점도고려되었다. 하지만향후더나은번역에대한가능성은열려있고또한그래야만한다. 특히근무구역을 유닛 이라고지칭하는병원들에서처럼이미해당 은방법이라고사료된다. 이러한방식으로 SAQ-K 는국제적환자안전문화측정도구라는강점을유지하면서도우리나라병원들의문화를보다명확히측정할수있는도구로써계속해서발전될수있을것이다. 설문도구를선택하고최적화하는과정진행중해당병원에꼭필요한문항을추가하고자하는경우가발생할수있는데, 이러한상황은이미공인된설문도구를도입할경우에보다빈번하게발생한다. 이때주의해야할것은추가하려는항목은설문도구의가장하단에위치시키는것이바람직하다는점이다. 검증된설문도구라는것은그자체로완결성을지니는것으로문항들의중간에새로운질문이삽입되면, 설문도구전체의심리학적특성 (psychometric property) 을훼손하는결과를초래할위험이있기때문이다. 설명의편의를위해이후본종설은 SAQ-K를기반으로기술하겠으나, 다루어지는내용은다른설문도구에도동일하게적용될수있다. 3) 구체적실행계획수립환자안전문화를측정하는과정에서가장많은노력이필요한단계가바로시행계획의수립이다. 이때가장중요한고려사항은 근무구역 (clinical area) 의설정이다. 조직의문화는함께일하는이들과의상호작용, 그리고해당조직의업무성격및업무량과같은근무구역의상황에따라변하기때문에환자안전문화설문조사역시그분석의기본단위를근무구역으로하는것이일반적이다 [21-23]. 그런데많은병원에서범하는오류가근무구역을내과, 외과와같은진료과, 혹은심지어의사, 간 맞대는동료들과함께일하는구역 이라할수있다. 즉, 같은내과소속이라하더라도내과병동, 외래, 중환자실을모두다른근무구역으로구분해야한다는것이다. 또한내과병동이물리적으로 2 개이상의층을점유하고있다면, 이는다른근무구역으로취급하는것이바람직하다. 이후분석과정에서이러한세부분류가큰의미가없다는결론이도출된다면, 그결과를합쳐서제시하는데별다른추가적노력이필요하지않겠으나, 세분화되지않은채설문조사가이루어졌다면분석단계에서세분화된근무구역을역으로추적하는것은실질적으로불가능하다. 그러므로시행계획단계에서근무구역을명확하게분류해놓는것은쉽지않은과정이지만반드시거쳐야만하는필수불가결한단계라하겠다. 그런데세분화된근무구역을설문지에모두나열하여응답자가선택할수있게하는방법은비효율적일수있다. 왜냐하면병원에따라세부근무구역이수십개에이르는경우가많기에, 이를설문도구에모두명시하는것에는무리가따르며, 응답자의입장에서도긴목록에서자신의근무구역을찾는불편이따르기때문이다. 따라서현실적인접근은설문조사준비단계에서어느정도의해상도로근무구역을정의할지를확실히후, 설문지에는근무구역표기의명확한예를두세가지제시하고응답자가이에준해자신의근무구역을직접적어넣도록하는것이다. 그리고설문이모두취합된후, 분석자가미리정해두었던근무구역기준에따라코딩을하는것이바람직하다. 이단계에서질적분석소프트웨어등을이용하여자동분류를하는것도가능하겠으나, 결국 다. 다음으로고려해야할것은설문조사의시기이다. 근무구역내또는병원내의문화에대한응답이가능하려면응답자가일정기간이상그문화에서근무해보아야한다. 이러한이유로존스홉킨스의경우, 실제근무시간이연속4주이상인경우에해당구역을응답자의근무구역으로처리하는데 [24], 우리나라의경우는달마다근무구역이변경되는직종이많기때문에이러한기준은실효성이떨어진다. 이에현실적대안은신입직원을선발하는시기라던가, 인턴또는레지던트들이근무구역을변경하는월초는가급적피하고중순이후에설문조사를시행하는것이다. 즉, 설문참여자가근무를시작한지얼마되지않은시점에서는조사를피하는것이바람직하다. 한편근무구역을설정함에있어어떤응답자는여러근무구역에서동시에일하고있어처리하기모호한경우가발생할수있다. 예를들어, 마취과의사가수술실과중환자실에서함께일하는경우가있을때, 이의사는본인의근무구역을어디로응답해야하느냐에대한문제가발생할수있다. 존스홉킨스의경우는편의상설문참여자가 50% 이상의 시간 을보내는곳을해당참여자의근무구역으로정하고있으나, 이또한다분히인위적인구분이라는지적에서자유로울수는없다. 하지만적어도이러한일관된기준을적용하는것이분석에큰도움이될것임엔틀림이없다. Jeong et al. (2015) 의연구에서이러한문제를해결할수있는수학적모델을제시한바있으나 [25], 본종설의지면관계와내용의복잡성때문에여기에서는다루지않는다. 87 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

6 2. 시행단계 율을높이기위한노력을아끼지말아야한다. 특 수행함에있어서도, 그리고안전향상프로그램을 구간이지나치게넓게산출되기때문에, 다시말해 1) 운영진이설문시행을공표 히우리나라의병원구조에서는외래와같이한근무구역에인력이 5명이내인곳도많기때문에, 높 수행함에있어서도큰동력으로작용할수있다. 하지만이러한초기결과보고에서설문지의점 정확도가떨어지기때문에, 환자안전문화향상프로그램을개발하기위한자원분배의근거자료로이 설문조사가원활히진행되기위해서는병원내 은참여율의중요성이더욱강조된다. 수를공개하거나, 충분하지않은분석결과를발표 용하기에무리가따른다. 이러한이유로 Jeong et 질관리혹은안전관리부서에서설문시행에대 한가지방안으로존스홉킨스에서는부서별로다 하는것은병원구성원들에게오히려부정적인영 al. (2015) 은 EB(Empirical Bayes methods ; 경 한협조를각진료과를포함한병원의모든부서 같이모이는시간에 10 분정도함께설문지를작 향을줄뿐아니라환자안전문화설문의목적에부 험적베이지안통계법 ) 라는새로운통계기법을이 에개별적으로요청함과동시에병원장과보직자 성하는시간을갖기도한는데, 이는우리나라에서 합하는것이아니기에지양해야한다. 전반적참여 용해고전적분석기법을적용했을때발생하는근 ( 운영진 ) 가직접설문시행을공표하는것이이상 도집담회나의국회의시간등을활용하여충분히 율과부서별참여율, 그리고상세분석결과의보고 무구역별점수의부정확성을비약적으로통제해내 적이다. 전직원이모일수있는기회가흔하지않 시행가능한방법이라사료된다. 참고로존스홉킨 에대한일정을통보하는수준을유지하는것이바 었다 [2]. EB 기법은, 병원전체가보이는안전문화 은대형병원이라면, 병원장이모든직원에게이메 스의경우이러한노력을통해 80% 대의참여율을 람직할것이다. 의특징과해당근무구역이보이고있는문화의특 일을발송하는것도좋은방법이며, 휴대폰의문자 유지하고있다 [24]. 이러한과정은모든응답자들에게참여에대한 성사이의관계를추출해내어, 각구역의문화를 메시지를이용하는것도한방법이될수있을것 설문조사참여자의수를늘리는것과함께설문 감사를표현하는수단이될뿐아니라, 본격적인 보다정확하게측정해낼수있는방법이다 [26]. 이 이다. 의모든문항에응답하도록독려하는것또한매우 분석을수행하여그결과를발표할때까지환자안 렇게얻어진각근무구역별 EB 점수는안전문화향 이때반드시포함되어야하는내용은 이설문 중요하다. 설문지개발당시응답의용이성을위해 전이슈에대해관심을유지하는기능을할수있 상프로그램들에즉각적으로이용될수있는것은 조사는병원전체의안전에관한상황을파악하기 문항수를최소화하였기때문에단몇문항에대한 다. 물론, 이후의상세분석단계에투입자료로이용된다. 위한것으로, 앞으로어떠한투자와도움이필요한 무응답때문에해당응답자의설문전체를분석에서 이러한 EB 의독창적인역할과필요성은 Jeong 지를결정하기위한중요한자료로이용될것이며, 제외해야하는상황이발생할수있다. 실제로이 3. 분석및활용단계 et al. (2015) 의연구에잘묘사되어있고, 본종설 점수를매겨순위를정하는등의방식으로는결코 러한이유로 Jeong et al. (2015) 의연구에서 1400 에서는자세히기술하지않기로한다 [2]. 이용되지않는다 는약속이다. 또한 모든직원 명에가까운응답중 200 여명의응답을제외해야 설문조사의준비및시행단계를완료하였으면, 분 이참여하지않으면분석이용이하지않고, 그결 하는경우도있었다 [2]. 특히, 근무구역 과같은 석및활용단계로진행한다. 복잡한통계적방법을 2) 병원전체를대상으로한환자안전문화향상프로 과가정확하지않을수있으므로시간을내어응답 정보가누락되면이외의어떤응답도분석에이용 동원할수있겠으나, 본종설에서는각병원의안전관 그램의개발전략 해주기바란다 는메시지도포함되어야할것이 될수없기때문에누락없이응답할수있도록유 리담당자가즉시시행할수있는수준의분석기법을 신뢰도와타당도가높은적절한설문지를이용하 다. 도하는것이중요하다. 제시하려고하며, 이기법들은상용화된통계패키지 여자료를얻고, 이를적합한통계기법을이용하 한편부서장은자신의부서원들에게설문조사의 이때 개인정보는절대이용되지않음 을명 에서기본적으로제공하고있는기능으로실행가능 여정확하게분석하고나서도, 병원안전관리자들 중요성을명확히강조하고참여를독려해야하는 확히표기하여응답을꺼리는것을미연에방지하 한수준으로제한하고자한다. 은또다른종류의어려움에봉착하게된다. 예를 데, 이때효과적인메시지는 점수가어떻게나 는것이도움이될것이며, 컴퓨터로진행되는조 들어, 병원내특정근무구역의조사결과팀워크 오는지는전혀영향이없지만, 참여율이어떻게나 사에서는응답을하지않은경우, 다음문항으로 1) 근무구역별정확한안전점수의산출방법 영역 (TC, Table 3 의 SAQ-K 영역참조 ) 의점수 오는지는운영회의에서중요하게다루어질것임 을강조하는것이며, 실제로도그렇게진행되어야한다. 2) 참여율및응답률의관리및독려 넘어가지않도록프로그래밍하는것도한가지방법이될수있다. 3) 초기분석및결과보고설문조사직후병원장과보직자등의운영진과 우리병원들의실정에서 SAQ-K를분석해안전향상프로그램에활용하려면단순히근무구역별로평균값과신뢰구간을비교하거나, 긍정적인인식을가진응답자들의비율만을고려하는것이아닌새로운통계분석적접근이필요하다. 대부분의병 가낮다고확인되었을때, 병원안전관리자들은당연히팀워크를향상시킬수있는프로그램을개발하여적용하려고할것이다. 이렇게근무구역별로맞춤식프로그램을적용하는것이병원전체에일괄적안전향상프로그램을적용하는것보다더나 설문참여율이낮으면그근무구역의문화를제 부서장은물론설문에응한전직원에게빠른시일 원에실근무자들의수가매우적은근무구역이존 은개선을가져올수있다는것은주지의사실이며 대로반영하는결과를도출할수없기때문에참여 내에그결과를알리는것이향후다른설문조사를 재하는데, 이러한구역에서는표준편차혹은신뢰 [27, 28], 따라서많은병원에서이를시도해왔다. 89 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

7 하지만병원에는수십개, 혹은그이상의근무구역이존재하고각근무구역이각기다른 SAQ-K 영역별점수패턴을보이기에, 병원의안전관리자가각각의근무구역에맞춤식개선프로그램을개발및수행한다는것은현실적으로불가능하다. 하지만그러한여러근무구역의독특한 SAQ-K 점수패턴을단몇가지의유형으로분류해낼수만있다면, 그리고그유형에따라최적화된환자안전문화향상프로그램을수행한다면보다현실적이고효과적인접근이될것이다. 이를가능케하기위해 Jeong et al.(2015) 은패턴분석기법중 LCA (latent class analysis; 잠재계층분석 ) 를적용하였다. LCA는또한유한혼합모형 (finite mixture model) 로알려져있는데, 이를통해수십, 수백가지의경우의수를가진근무구역별환자안전문화의상황들을몇개의클래스 (class) 로분류한뒤각클래스의패턴을파악할수있게된다 [6]. 또한 Jeong et al. (2015) 의연구에서는 분석의단계에머무르지않고, 이를이용해안전문화향상프로그램의우선순위결정하고, 그일련의과정을포괄하여각병원에서즉각활용이가능할것으로사료되어본종설에서도지면을할애하여그방법을소개하려한다 [6]. 아래의예는 50개의근무구역이있는병원에서 SAQ-K를수행한후각구역별로 SAQ-K 6개영역각각의평균점수를산출한상황을상정하고이를기반으로기술하였다. 이때근무구역별평균점수로위에기술한 EB평균을이용한다면보다정확한분석이가능하다. 우선 LCA를통해 50개의근무구역을 4개의클래스 (Class) 로나누었고, 클래스 1에 5개, 클래스 2에 15개, 클래스3에 20개, 클래스 4에 10개의근무구역이포함된것으로가정하였다. 클래스의개수는정해진것이아니고, 각병원의정보에따라변동될수있다. 그리고시각적이해를돕기위해각클래스의영역별점수를레이더차트 (radar chart) 형태로도식화하였다 (Figure 1). 이결과에기반하여안전향상프로그램을개발하과자체가안전문화향상의목표가되었지만, 그기위해, 우선 SAQ-K의여섯영역별로클래스들렇지않은경우, 즉특정클래스는팀워크의점수사이의점수를비교하여최고의점수를해당영역가높고, 또다른클래스는스트레스인지의점수의 ' 실질적향상목표 (current maxima) 로설정가높다면, 그러한각영역별최고점수들이 실한다. 기존의접근이무조건 100점을목표로하는질적향상목표 를구성하게된다. 한편, Jeong 프로그램을개발하는데집중했다면, Jeong et al. et al. (2015) 은현재특정클래스의점수와 실 (2015) 의접근은, 해당병원에서 지금 얻어질질적향상목표 사이의차이를 변화의여지 수있는현실적목표를설정하고, 이를이루어내기 (room for change) 로명명하였다 [6]. room for 위한프로그램을우선적으로기획하자는것이큰 change 는안전문화향상을위한프로그램을적차이라하겠다 [6]. 용함에있어어떤근무구역들에자원을많이배분이예에서는클래스 1이모든영역에서나머지할것인가를결정하는지표가될수있을것이며클래스보다높은점수를보이기에, 클래스 1의결 (Figure 2) 에막대그래프의형태로제시하였다. Figure 2. Room for change in the Korean version of safety attitude questionnaire (SAQ-K) domains. Figure 1. Radar chart of the Korean version of safety attitude questionnaire (SAQ-K) domain estimates by class. 이예에서는 SAQ-K의 6개영역중직무만족도와스트레스인지를제외한 4개의영역만을향상의대상영역으로지정하였는데, 이는직무만족도는특정프로그램으로직접개선될수있는영역이라기보다는다른도메인의개선을통해결과적으 로향상되는성격이강하며, 스트레스인지의경우 4 개의클래스에유의한차이가관찰되지않아개선의목표를설정할이유를찾을수없었기때문이다 [6]. 이러한패턴은각병원마다다르게관찰될것이기에, 각병원의상황에맞는프로그램을기획 91 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

8 하면된다. 프로그램의내용은병원에서동원할수 것이일반화추정방정식 (Generalized Estimating 든방법을기술한것은아닐것이다. 하지만지금까지 formance in hospitals. Health services research 있는예산및인력과같은자원에의해크게좌우 Equation: GEE) 이다. 모든통계프로그램에서쉽 전세계적으로갈구해왔던조사방법에대한명확한 2009;44: 되는바, 본종설에서는수록하지않는다. 게구현이가능하여분석을하는것에어려움은없 기술과, 가장앞서있는분석방법의예시를담고있기 6. Jeong H-J, Kim M, An EA, Kim SY, Song BJ. A 그런데이예에서최고의점수를보이고있는클 겠지만, 일반화추정방정식의조건이결측치를최 에우리나라의료기관의안전향상에도움이될수있 Strategy to Develop Tailored Patient Safety Cul- 래스에는아무런프로그램을적용할필요가없는 소화해야만하는것이기에, 앞서기술한가능한결 기를기대한다. ture Improvement Programs with Latent Class 가라는질문이제기될수있다. 물론병원전체의 측을줄이기위해노력을해야만하는또다른이 본종설에기술된우리말환자안전문화설문도구, Analysis Method. Biometics & Biostatistics Inter- 안전문화가향상되어야할것임은자명하다. 하지 유가여기에있다 [29]. 그리고통계프로그램에서이용할모든명령어들은상 national Journal 2015;2: 만예산, 인력등자원의한계를인정한다면, 시급 한편근무구역과직종간의상호관계에대해서 업적인용도가아닌한자유롭게이용하는것에개발 7. Timmel J, Kent PS, Holzmueller CG, Paine L, 히향상시켜야할근무구역을우선적으로지원하는 도관심을가져볼만하다. 즉, 특정부서에서특정 자의동의를얻은것이며, 본종설의저자에게연락하 Schulick RD, Pronovost PJ. Impact of the Com- 것이바람직하다. 통상환자안전문화설문은매년 직종의스트레스인지점수가낮게나오는현상등 면자세한우리말설명과함께제공할것임을밝힌다. prehensive Unit-based Safety Program (CUSP) 이루어지기때문에 ( 존스홉킨스의경우 18 개월마 을정확하게파악할수있다면, 보다나은맞춤형 on safety culture in a surgical inpatient unit. 다 ), 위에기술한클래스의분석과, 향상목표의설정또한매년이루어지게된다. 다시말해, 위의과 프로그램을개발할수있을것이다. Jeong et al. (2015) 은이러한현상을수학적으로모델링하는 Ⅵ. 참고문헌 Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2010;36: 정에서도출된목표를한해동안이루어내고, 다 방법을제시하고또한증명하였는데 [25], 교차임 1. Jeong H-J, Pham JC, Kim M, Engineer C, Pro 음해에이루어지는 SAQ-K 의결과를이용해다시 의효과모델 (crossed random effects model) 에서 novost PJ. Major cultural-compatibility complex: tient-safety/patientsafetyculture/hospital/user- 새로운목표를설정한다는, 반복적, 지속적향상을 교호작용 (interaction) 의크기를경험적베이지안 considerations on cross-cultural dissemination of guide/hospdim.pdf. 꾀하는전략이요체인것이다. 방법으로산출해낸이기법은, 수학적으로지나치 patient safety programmes. BMJ quality & safe- 9. The Health Foundation, Report: Measuring safety 게복잡하여일선에서즉시활용하기에는무리가 ty, 2012;bmjqs culture. 2011; London. 3) 직종별안전문화분석에대한제언 있으므로본종설에서는자세히기술하지않기로 2. Jeong H-J, Jung SM, An EA, Kim SY, Yoon H, 10. Blegen MA, Gearhart S, O'Brien R, Sehgal NL, 근무구역에따른환자안전문화의차이만큼이나, 의료인의직종에따른차이또한관심의대상이다. 근무구역의수에비해상대적으로적은수의직종이존재하기에, 통상적인분석법 ( 평균및표준편차 ) 으로충분한분석이이루어질수있으리라여기는경우가대부분이나, 이때간과되는점이바로근무구역에의한군집효과 (clustering effect) 이다. 예를들어한병동에서일하는간호사들은다른병동에서일하는간호사들과는다른문화적특징을가질것이다. 이는지금까지설명한근무구역을대상으로환자안전문화를측정하는방법의기본전제이기도하다. 그런데이러한군집효과를무시한채일반적분석법을이용하여직종간차이를도출하려하면결과에오류가생길가능성이존재한다. 이를해결하기위해이용되는방법중가장많이알려진 한다. Ⅲ. 결론및제언 환자안전문화를파악하는것은안전을위한다양한프로그램을개발하고시행하는과정에서가장중요한역할을하는부분이다. 따라서본종설에서는의료기관에서환자안전문화를측정하고문제점을분석하는일련의과정에서반드시유의해야할사항들을체크리스트형식으로정리하여기술하였다. 또한그간많은병원이어려움을겪었던, 수집된설문조사결과를이용하여병원전반을대상으로한환자안전향상프로그램을설계하는과정에대한실질적인예를제공하고자하였다. 본종설의내용이환자안전문화설문을이용하는모 Kim M, et al. Development of the Safety Attitudes Questionnaire - Korean Version (SAQ-K) and Its Novel Analysis Methods for Safety Managers. Biometrics & Biostatistics International Journal 2015;2: Morello RT, Lowthian JA, Barker AL, McGinnes R, Dunt D, Brand C. Strategies for improving patient safety culture in hospitals: a systematic review. BMJ quality & safety 2013;22: Singer SJ, Falwell A, Gaba DM, Baker LC. Patient safety climate in US hospitals: variation by management level. Medical care 2008;46: Singer SJ, Lin S, Falwell A, Gaba DM, Baker LC. Relationship of safety climate and safety per- Alldredge BK. AHRQ's hospital survey on patient safety culture: psychometric analyses. Journal of Patient Safety 2009;5: Manchester Patient Safety Framework, Facilitator guidance. National Patient Safety Agency, The University of Manchester, Law M, Zimmerman R, Baker G, Smith T. Assessment of safety culture maturity in a hospital setting. Healthcare quarterly (Toronto, Ont.), 2010;13: survey.pdf. 93 Quality Improvement In Health Care VoL 21, Number 1,

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