380 윤숙희 김병수 김세영 접적인간호활동이주로간호보조인력에의해제공되며, 의사가상주하지않기때문에노인의건강상태변화나투약반응에대한의사와의의사소통은주로전화통화로이루어진다. 또한, 노인인구중가장취약한집단에해당되는노인요양시설거주노인들은치매, 망상, 우울, 분노, 공격과같은정신적

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1 대한간호학회지제 43 권제 3 호, 2013 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.43 No.3, 한국형노인요양시설환자안전문화측정도구개발및평가 윤숙희 1 김병수 2 김세영 3 1 인제대학교간호학과 건강과학연구소, 2 인제대학교데이터정보학과 통계정보연구소, 3 목포대학교간호학과 Development and Validation of the Korean Patient Safety Culture Scale for Nursing Homes Yoon, Sook Hee 1 Kim, Byungsoo 2 Kim, Se Young 3 1 Department of Nursing, Institute of Health Science, Inje University, Busan 2 Department of Data Science, Institute of Statistical Information, Inje University, Gimhae 3 Department of Nursing, Mokpo National University, Muan-gun, Korea Purpose: The purpose of this study was to develop a tool to evaluate patient safety culture in nursing homes and to test its validity and reliability. Methods: A preliminary tool was developed through interviews with focus group, content validity tests, and a pilot study. A nationwide survey was conducted from February to April, 2011, using self-report questionnaires. Participants were 982 employees in nursing homes. Data were analyzed using Cronbach s alpha, item analysis, factor analysis, and multitrait/multi-item analysis. Results: From the results of the analysis, 27 final items were selected from 49 items on the preliminary tool. Items with low correlation with total scale were excluded. The 4 factors sorted by factor analysis contributed 63.4% of the variance in the total scale. The factors were labeled as leadership, organizational system, working attitude, management practice. Cronbach s alpha for internal consistency was.95 and the range for the 4 factors was from.86 to.93. Conclusion: The results of this study indicate that the Korean Patient Safety Culture Scale has reliability and validity and is suitable for evaluation of patient safety culture in Korean nursing homes. Key words: Patient safety, Culture, Nursing homes, Leadership 서론 1. 연구의필요성우리나라는전세계적으로가장빠르게노령화가진행되고있는국가로서, 2010년통계청조사에의하면 65세이상노인인구가약 540만명으로전체인구의 11.3% 에해당되는것으로나타났다. 국내장기요양보호수요조사에서는장기요양보호대상노인의 50.9% 는가족, 23.1% 는가족이아닌사람으로부터수발을받고있어서장기 요양보호대상자전체의수발률은 74.0% 로나타났다 (Jeong, 2002). 이에정부는 2008년 7월노인장기요양보험제도를도입하였고 2010 년부터노인장기요양보험 3등급대상자도시설급여가가능하도록대상범위를확대하였다. 또한정부가노인요양시설의확충을지속적으로추진한결과, 노인주거 의료복지시설의수가급속하게증가하여 2013 년 3월기준으로전국에 4,424개의노인요양시설이운영되고있다 (National Health Insurance, 2013). 그런데노인요양시설은여러가지측면에서환자안전에대한집중적인관심과관리를필요로한다. 대부분의노인요양시설에서직 주요어 : 환자안전, 문화, 노인요양시설, 리더십 * 본연구는 2010 년도한국연구재단의연구비지원에의해수행되었음 (NRF ). * This manuscript was supported by National Research Foundation of Korea(NRF ). Address reprint requests to : Kim, Se Young Department of Nursing, Mokpo National University, 1666 Yeongsan-ro, Cheonggye-myeon, Muan-gun , Korea Tel: Fax: sarakimk@eulji.ac.kr 투고일 : 2012 년 11 월 11 일심사의뢰일 : 2012 년 12 월 10 일게재확정일 : 2013 년 4 월 11 일 2013 Korean Society of Nursing Science ISSN

2 380 윤숙희 김병수 김세영 접적인간호활동이주로간호보조인력에의해제공되며, 의사가상주하지않기때문에노인의건강상태변화나투약반응에대한의사와의의사소통은주로전화통화로이루어진다. 또한, 노인인구중가장취약한집단에해당되는노인요양시설거주노인들은치매, 망상, 우울, 분노, 공격과같은정신적, 행동적증상을보이는것으로나타났다 (Kim & Oh, 2006). 특히, 인지적, 감각적장애를가진노인들의특성과복합적인질병에따른다수의투약은의료과오의위험을높이게된다 (Bonner, Castle, Perera, & Handler, 2008). 외국의노인요양시설에서낙상, 투약사고, 환자확인오류, 간호제공자간의사소통오류, 간호제공과관련된감염등안전사고가발생하였다 (Castle & Sonon, 2006). 국내에서는노인요양시설에서발생하는안전사고에대한공식적인자료가부족한실정이며, 양로원에서노인의낙상사고율이 30.3% 인것으로나타났다 (Kim, Cho, Sunwoo, Kim, & Cho, 1999). 최근우리나라에서도종합병원을중심으로의료의질향상과관련해서환자안전에대한관심이증가하고있다 (Kim, Kang, An, & Sung, 2007; Kim, 2010). 그러나아직까지환자안전을최우선으로인식하고적극적으로대응하고있는외국의동향에비해국내의대응이뒤쳐져있으며 (Jeong, Seo, & Nam, 2006), 과거의사후처리대응방식에서벗어나사고가발생하기전에위험요인을파악하여사고를예방하는사전대응방식의도입이필요하다. 이와관련해서미국국립의학원 (Committee on Quality of Health Care in America & Institute of Medicine, 2001) 은보고서 Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century 에서지금보다안전한보건의료체계로이동하기위해서는실수한개인을비난하는문화에서실수를통해위험을예방하고시스템을개선하는문화로변화하는것이가장큰도전이라했다. 또한, Cooper (2003) 는보건의료계에서환자안전을향상시키는데가장기본적인장애물은실수를비난하고수치심을느끼도록하는부정적인환자안전문화라고했다. 긍정적인환자안전문화는실수에대한비처벌적인반응과개방된의사소통, 피드백, 학습하는조직문화를의미하며 (Castle & Sonon, 2006), 병원의환자안전문화는직원뿐아니라직원의행동으로상해를받을수있는환자를위해서도중요하다 (Flin & Yule, 2004). 실제로긍정적인환자안전문화는낮은사망률, 낮은응급구조실패율, 의료과오의감소, 환자의만족도증가에영향을주었다 (Havens & Aiken, 1999). 또한, 여러안전전문가들은병원의환자안전문화를긍정적으로변화시킴으로써환자결과가개선되었다고주장하였고 (Krumberger, 2001), 병원의환자안전문화점수가직원들의안전수행도를잘반영하는것으로나타났다 (Castle & Sonon). 따라서보건의료기관에서환자안전을개선하기위하여첨단정보기술을도입하고, 임상훈련과가이드라인을제공하고, 조직구조 를개편하고법적인규제를강화하는등다양한방법이적용되고있지만, 가장기본적인환자안전개선방안은직원들이환자의안전을중요시하고우선순위를두도록조직문화를형성하는것이라할수있다 (Nieva & Sorra, 2003). 특히, 노인요양시설에서긍정적인환자안전문화를형성하는것은환자안전을개선하는데매우중요한전략이라고할수있다. 취약한노인을대상으로장기적으로간호와치료를제공하는노인요양시설의환자안전개념은제한된입원기간동안에다양한연령대의환자를대상으로고도의기술적인의료서비스를집중적으로제공하는병원의환자안전개념과차이가있다 (Castle & Sonon, 2006). 병원이환자안전을위하여정보기술을도입하고부서간협력을유도하며자격있는인력을충분히배치하는것에중점을둔다면, 노인요양시설은비전문적직원들이환자안전에우선순위를두고환자의안전에관심을갖고보살피도록유도하는긍정적인환자안전문화를조성해야한다. 이러한맥락에서노인요양시설의환자안전문화를측정하는것은실무자들의환자안전에대한인식과태도를파악할수있고, 환자안전의문제점과개선이필요한부분을확인할수있는환자안전개선의출발점이라할수있다. 한편, 미국의 The Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ] 는환자안전문화와의료의질향상을위하여단계적으로병원용환자안전문화측정도구 (Hospital Survey on Patient Safety Culture [HSOPSC]), 노인요양시설용환자안전문화측정도구 (Nursing Home Survey on Patient Safety Culture [NHS-PS]) 를보급하였다. 그런데보건의료기관의환자안전문화를정확하게측정하기위해서는국가별보건의료환경의차이와문화적차이를고려해야하고, 더불어조사대상자, 기관의유형, 환자안전문화의평가영역, 도구의신뢰도와타당도를고려하여적절한도구를선택해야한다. 따라서, 우리나라노인요양시설에서의환자안전문화를측정하기위해서는국내노인요양시설의실태를반영하고타당도와신뢰도가높은한국형노인요양시설환자안전문화측정도구의개발이선행되어야한다. 이에본연구에서는우리나라노인요양시설에적합한환자안전문화측정도구를개발하고전국적인표본조사를통해도구의신뢰도와타당도를검증함으로써노인요양시설의환자안전문화를평가하고그결과를활용할수있는표준화된환자안전문화도구를개발하여노인요양시설의환자안전개선에이바지하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은국내노인요양시설을대상으로환자안전문화측정도구를개발하고, 도구의타당도와신뢰도를평가하기위함이다.

3 한국형노인요양시설환자안전문화측정도구개발및평가 용어정의 1) 환자안전문화보건의료조직의가치관과신념과관련된조직문화의하위개념으로서환자안전에대한조직의사명, 업무방식과능숙함을결정하는개인과집단의가치, 태도, 역량, 행동패턴의산물이다 (Health and Safety Commission, 1993). 본연구에서환자안전문화는국내노인요양시설을대상으로개발된한국형환자안전문화측정도구로측정한점수를말하며점수가높을수록환자안전문화가긍정적임을의미한다. 2) 노인요양시설노인복지법제34조제1항제1호에의거하여치매 중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는노인을입소시켜급식 요양과그밖에일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설을말한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는노인요양시설의환자안전문화를측정하기위한도구를개발하고신뢰도와타당도를검증하는방법론적연구이다. 2. 예비도구개발과정 1) 환자안전문화의개념틀과예비문항구성환자안전문화의개념틀은연구팀이노인요양시설종사자들을대상으로환자안전문화에대한인식을내용분석한선행연구 (Yoon & Wu, 2013) 와국내외문헌고찰을토대로개발하였다. 노인요양시설의환자안전문화를조직체계, 시설환경, 근무환경, 관리자의리더십, 근무태도, 업무만족, 교육및훈련의 7개하부요인으로구분하였고, 영역별로하위개념과개념을조작화할수있는지표를개발하고, 각지표는 1-2개의문항으로개발하였다. 문항개발은내용분석의내용과국제적으로사용되고있는 AHRQ의 NHS -PS (Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ], 2008), 미국텍사스대학교 Center for Healthcare Quality and Safety [CHQS] 의 Safety Attitudes and Safety Climate Questionnaire [SAQ](Sexton et al., 2006), 캐나다 Accreditation Canada [AC] 의 MSI-2010 (Accreditation Canada, 2010) 의문항을참고하여총 56문항의예비문항을구성하였다. 2) 예비도구개발예비문항의내용타당도검증을위해서울과부산지역의노인요양시설관리자및실무자, 간호학과교수등 10인을전문가집단으로편의표출하였다. 포커스그룹토의에서연구목적과진행사항을설명하고, 예비문항을검토하여용어의적절성, 문항의타당성및추가해야하는문항에대한의견을수렴하였다. 이후수차례에걸쳐전화, 전자메일, 혹은방문을통한일대일접촉을통하여내용타당도검증과수정작업을수행하였다. 내용타당도검증에서 Content Validity Index [CVI] 가.80 이상이고, 서술적표현에문제가없는문항을선별하여환자안전문화 49문항, 일반적특성 11문항으로구성된예비도구를개발하였다. 사전조사로 B지역 2개노인요양시설의실무종사자 36명에게설문조사하였고, 예비도구의신뢰도는 Cronbach s alpha=.96으로나타났다. 3. 연구대상및자료수집방법 2011 년 1월현재한국노인복지시설협회에등록되어있는전국의노인요양시설종사자 35,143 명을 16개시 도권역별로나눈후, 표본목표수가 1,000명정도가되도록각권역별로비례하여표본수를배정하였다. 이후각권역에서시설규모의크기가고르게포함되도록노인요양시설을임의표출하여전화로연구목적을설명하고허락을구한후, 가능한설문지부수를조정하면서권역별배정수를채워나갔다. 자료수집기간은 2011 년 2월부터 4월까지였으며, 최종적으로 70 개시설에 1,117부가배부되었고 1,075부가회수되어회수율은 96.2% 였다. 응답이불충분한자료를제외하고최종적으로 982부를자료분석하였다. 일반적으로문항분석이나요인분석에서문항수의 10배이상의자료를필요로하는기준에의하여본연구의대상자수는예비문항 49개의 10배이상이므로자료분석에필요한대상자수의조건을충족하였다 (Tabachnick & Fidell, 2006). 4. 자료분석방법수집된자료는다음과같이분석하였다. 대상자의일반적특성은서술적통계, 예비도구문항의내용타당도는내용타당도지수 (CVI) 를사용하였다. 각문항들과전체와의상관관계는수정된항목 -전체상관계수를구하였고, 상관성이낮은문항을제거하였다. 요인분석에적절한자료인지는 Kaiser-Meyer-Olkin [KMO] 과 Bartlett의구형성검정 (Bartlett s test of sphericity) 으로확인하였다. 구성타당도는 Varimax 회전을이용한주성분분석의요인분석으로확인하였다. 요인추출은고유값 (Eigen value) 1 이상, 추출된요인들에의해설

4 382 윤숙희 김병수 김세영 명된분산의누적백분율이 60% 이상, 요인적재량은.40 이상을기준으로하였다 (Tabachnick & Fidell, 2006). 하부요인간의상관관계매트릭스는피어슨상관계수, 내적일관성신뢰도검정은 Cronbach s a 를사용하였다. 문항의수렴타당도와판별타당도확인을위해문항과하부척도와의관계를다속성-다문항매트릭스 (multitrait/multiitem matrix) 분석을실시하였다 (Ware, Snow, Kosinski, & Gandek, 1993). 준거타당도를확인하기위해환자안전문화하부영역별점수와전반적인환자안전도의관계는피어슨상관계수, 사고보고횟수와의관련성은스피어맨상관계수를사용하였다. 또한기존의외국도구들과하위영역을비교하였다. 5. 윤리적고려대상자의윤리적고려를위하여연구진이노인요양시설을방문하여, 노인환자를직접접촉하는실무종사자를대상으로연구목적, 연구내용, 자료의익명성과비밀보장, 설문조사참여도중에중도포기를원할경우참여철회가가능함을설명하고, 참여에동의한자에한하여연구동의서와설문지를배부하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성설문조사에참여한노인요양시설의소재지는중소도시 읍 면이 51.9% 로서울특별시및광역시 35.0% 보다많았으며, 설립기관의종교는기독교가 43.1% 로가장많았고, 시설의규모는입소노인 60 명이상 100명미만인시설이 39.1%, 그다음으로 10명이상 60명미만인시설이 36.2% 로많았다. 대상자의연령은 20세부터 69세까지분포하였으며, 평균연령은 46.7세였다. 성별은여자 885명 (90.4%), 남자 94명 (9.6%) 으로구성되었고, 학력은고등학교졸업이 43.6%, 전문대학졸업이 25.9% 로나타났다. 직무는요양보호사가 67.7% 로가장많았으며, 81.0% 가기혼자였고, 74% 가종교를가지고있었다 (Table 1). 2. 신뢰도와타당도검증 1) 문항분석각문항들과전체와의상관관계를파악하기위해수정된항목 - 전체상관계수를구하여상관계수 r<.30인문항은도구에대한기여도가낮은것으로판단하여삭제하였다. 예비도구 49개의문항에서상관계수가.30 이하인문항은 17번, 18번, 27번, 42번, 46번의 5개문항이었다. 이들문항을각각제거하였을때 Cronbach s 에큰차이 Table 1. General Characteristics ( N =982) Characteristics Categories n (%) Gender Marital status Religion Educational status Location of facility 가없었고.90 이상이었으므로이단계에서 5 개문항을삭제하여총 44 문항이선정되었다. 2) 1 차요인분석 Male Female Single Married Others None Catholic Christian Buddhist Won Buddhist Others Elementary school Middle school High school Diploma Bachelor or above Seoul & metropolitan cities Big city 1 million Middle cities (-eup, -myeon) Small cities (-ri) Beds in facility < Religion of establishment None Catholic Christian Buddhist Won Buddhist Others Job title Nurse Social worker Physical therapist Nurse s aide Care worker Others 94 (9.6) 885 (90.4) 130 (13.5) 782 (81.0) 53 (5.5) 251 (26.0) 153 (15.9) 361 (37.4) 172 (17.8) 17 (1.8) 10 (1.0) 22 (2.3) 102 (10.8) 412 (43.6) 245 (25.9) 165 (17.4) 335 (35.0) 62 (6.5) 497 (51.9) 64 (6.7) 5 (0.5) 80 (8.4) 347 (36.2) 375 (39.1) 151 (15.8) 349 (36.5) 93 (9.7) 412 (43.1) 58 (6.1) 14 (1.5) 29 (3.0) 101 (10.5) 68 (7.1) 30 (3.1) 65 (6.7) 652 (67.7) 47 (4.9) 예비도구의 44 문항이요인분석에적절한자료인지를확인한 KMO 측정값은.98 이었고, Bartlett 의구형성검정결과는 Chi - square=32,857.37, p<.001 로나타나서요인분석에적합한자료임을 확인하였다. 이후 4 차례의요인분석에서요인적재량이.40 이하로 나타난 15 번, 12 번, 48 번, 9 번을차례로삭제하였다. 이러한과정을 거친예비도구 40 문항의 KMO 측정값은.97 이었고, Bartlett 의구형 성검정결과는 Chi-square =30,004.94, p<.001 로확인되었다. 문항 들의구성타당도를검증하는탐색적요인분석에서주성분분석과 직각회전을적용한결과, 고유값 1 이상인 6 개요인이도출되었으며,

5 한국형노인요양시설환자안전문화측정도구개발및평가 383 예비도구의 40문항모두요인적재량이.40 이상으로유의하게나타났고, 이들요인이전체에대하여갖는설명변량은 66.86% 이었다. 3) 1차문항의수렴및판별타당도검정문항의수렴타당도는각문항과문항이속한하부척도와의관계를겹치는문항을통제한후계산하였을때계산된상관계수가최소한.40 이상일때수립되었다고할수있다. 또한, 문항의판별타당도는문항이속한하부척도의상관계수크기가다른하부척도의상관계수크기보다상관계수표준오차의 2배이상크면수립되었다고한다. 상관계수의표준오차는대략이다 (Ware et al., 1993). 예비도구 40개문항의수렴타당도와판별타당도를확인하기위해문항과하부영역과의관계를다속성-다문항매트릭스분석을실시한결과, 기준에미달하는예비도구의 26번, 11번, 5번, 45번, 47 번, 49번, 10번, 16번의총 8개문항을삭제하였다. 또한, 문항의내용 을검토하는과정에서상관관계가.80이상이지만영역간문항수를고려하여, 시설노인의건강상태에따라주의를기울이고조치한다는동일한내용이세부적으로표현된 31번부터 35번까지 5개문항들을삭제한결과최종적으로총 27문항이선정되었다. 4) 2차요인분석다속성-다문항매트릭스분석을통해선정된최종도구 27문항이요인분석에적절한지를확인한 KMO 측정값은.96이었고, Bartlett의구형성검정결과는 Chi-square=17,655.72, p<.001로나타났다. 2차구성타당도를검증하기위한탐색적요인분석에서주성분분석과직각회전을적용한결과, 고유값 1이상인 4개요인이도출되었으며, 제1요인은 9개문항, 제2요인은 6개문항, 제3요인은 7개문항, 제4요인은 5개문항으로구성되어환자안전문화를 63.4% 설명하는것으로나타났다 (Table 2). Table 2. Factor Analysis and Reliability ( N =982) Factors (Cronbach s α) Items Factor loading Eigen values Accumulative variance (%) Factor 1 LM (.93) The manager leads employees to count safety as their top priority. The manager pays attention to my worries and takes care of my concerns. The manager gives me adequate feedback in taking care of elderly people. When I make recommendations to the manager concerning patient safety, my suggestions are well accepted. The manager provides all the information necessary to take care of elderly people. The manager identifies the risk of accidents according to the assessment of the elderly people. The manager asks employees their opinion for improving patient safety in the facility. The relationships among employees are very intimate and cooperative. Employees are able to freely communicate regarding work Factor 2 WA (.88) Employees handle accidents with full responsibility until the problem has been completely settled. Employees observe and record conditions of the elderly people at scheduled times. Employees take safety measures for elderly people who frequently go to the toilet or wander around. Employees comply with stipulated standards and procedures when taking care of elderly people. Preventing accidents is the priority of employees in taking care of elderly people. Employees are well aware of appropriate actions and measures to take in case of accidents Factor 3 OS (.87) The facility complies with guidelines and emergency procedures in case of accidents. The facility complies with guidelines of transfer system in case of accidents. In case of accidents, reports are required to be submitted in written documents. In case of accidents, meetings are arranged to discuss prevention measures by analyzing the accident after the problem has been solved (case study, committee, and etc.). The facility examines the effectiveness of improvement for patient safety. Facility environment is sufficient for preventing accidents (the height of bed, safety devices in toilet, non-slip floor treatments, light, and etc.). Facility environment is favorable in stabilizing emotions of the elderly people Factor 4 MP (.86) Employees are satisfied with daily work hours. Employees are satisfied with work environment. Employees are satisfied with conditions of occupational welfare (wages, number of off duty days, insurance, etc.). When employees s work amount varies, it is adjusted in this facility. Employees fatigue is a concern in this facility Kaiser-Meyer-lkin (KMO)=.96; Bartlett s test of sphericity χ 2 =17, (p<.001); Cronbach s α=.95 LM=Leadership of manager; WA=Work attitude; OS=Organizational system; MP=Managerial practice.

6 384 윤숙희 김병수 김세영 5) 2차문항의수렴및판별타당도검정최종도구 27개문항의 2차다속성-다문항매트릭스분석결과 2개문항이임계치를벗어나성공률은 97.5% 로나타나서 Ware 등 (1993) 이판별타당도의인정기준으로제시한문항수의 80% 이상을만족하는것으로확인되었다 (Table 3). 최종도구 27문항의전체신뢰도는 Cronbach s =.95이었고, 하부영역의신뢰도계수는 1요인.93, 2요인.88, 3요인.87, 4요인.86이었다. 또한, 환자안전문화측정도구의 4개요인이하부영역으로서특유의속성을측정하는지판단하기위해 Ware와 Gandek (1998) 의방법에따라하부영역들간의상관계수가하부영역의 Cronbach s 계수보다낮게나타나는지를확인하였다 (Table 4). Table 3. Multitrait/Multi-item Matrix (Correlation Matrix Corrected for Overlap) for Item Convergent and Item Discriminant No. LM WA OS MP + 2 SE range LM=Leadership of manager; WA=Work attitude; OS=Organizational system; MP=Managerial practice. 6) 준거타당도검증환자안전문화측정도구의하부영역과노인요양시설실무종사자들이인식하는전반적인환자안전도, 지난 3개월간의사고보고횟수의상관관계를분석하였다. 환자안전문화측정도구의 4개하부영역은모두전반적인환자안전도평가와유의한양의상관관계를나타내었고, 지난 3개월간의안전사고경험은음의상관관계가있는것으로나타났다 (Table 4). 또한, 본도구와외국에서사용하고있는 AHRQ의 NHS-PS, Texas university 의 SAQ, Accreditation Canada 의 MSI-2010 을비교분석한결과는 Table 5와같다. 본도구의제1요인관리자의리더십에는 NHS -PS의 4개요인, SAQ의 4개요인, MSI -2010의 3개요인이포함되었다. 제2요인근무태도에는 NHS-PS의 1개요인, SAQ의 1개요인, MSI-2010 의 2개요인이포함되었다. 제3요인조직체계에는 NHS-PS의 1개요인, MSI-2010 의 1개요인이포함되었다. 제4요인관리활동에는 NHS -PS의 6개요인, SAQ의 4개요인, MSI-2010 의 5개요인이포함되었다 (Table 5). 3. 환자안전문화측정도구확정이상의과정을통해서개발된노인요양시설환자안전문화측정도구는 4개영역의총 27문항으로구성되었다 (Table 2). 제 1요인은 나의상관은직원들이안전을중요하게생각하도록이끌어준다, 나의상관은직원들의이야기를잘들어주고격려해준다, 나의상관은직원들의업무를평가하고결과를알려준다, 나의상관은환자안전을위한나의의견을잘받아준다, 나의상관은직원들이어르신을돌보는데필요한모든정보를알려준다, 나의상관은안전사고의위험이높은어르신에대하여직원들을주의시킨다, 나의상관은환자 Table 4. Correlation between Patient Safety Culture, Sub-scales, Degree of Patient Safety, and Error Experience ( N =982) Sub-scales M±SD Leadership of manager Work attitude Organizational system Management practice Degree of patient safety Error experience Leadership of manager 3.93±0.62 (.93).44** -.15** Work attitude 4.13± ** (.88).31** -.15** Organizational system 3.98± **.68** (.87).45** -.13** Management practice 3.44± **.43**.57** (.86).36** -.11** Patient safety culture (total) 3.87± ** -.15** **p<.01; ( )=Cronbach s α of each subscale.

7 한국형노인요양시설환자안전문화측정도구개발및평가 385 Table 5. Comparison of Sub-scales among Patient Safety Culture Tools This study (4 dimensions) Leadership of manager NHS-PS: AHRQ (11 dimensions) Supervisor expectations & actions promoting resident safety Management support for resident safety Communication openness Handoffs SAQ: Texas University (6 dimensions) Stress recognition Perception of management Teamwork climate Working conditions MSI-2010: Accreditation Canada (11 dimensions) Communication openness Communication about error Patient safety & quality issues Work attitude Compliance with procedures Safety climate* Patient care tracking/follow up Information exchange with other settings Organizational system Nonpunitive response to mistakes Office processes & standardization Management practice *,, : included twice. Education & training Job satisfaction Institutional environment Work climate Organizational learning Training & skills Staffing Teamwork Feedback and communication about incidents Job satisfaction Stress recognition Work conditions Safety climate* Organizational learning Staff training Disclosure Work pressure & pace Teamwork Accepting responsibility for error 안전개선방안에대하여직원들의의견을묻는다, 직원들은친밀하고협조적인분위기에서일한다, 직원들간에업무에관한의사소통이잘이루어진다 와같이총 9개문항이추출되었다. 이러한문항들이조직의안전문화와직원들간의협력과의사소통정도를이끄는관리자의리더십정도를평가하기때문에관리자의리더십으로명명하였다. 관리자의리더십영역의고유값은 12.58, 설명변량은 46.59% 이었으며, 각문항의요인적재량은 의범위였다. 특히, 영역이환자안전문화를가장크게설명하는요인으로나타났다. 제 2요인은 직원들은책임감을가지고사고를처리한다, 직원들은일정한시간에어르신의건강상태를관찰하고기록한다, 직원들은밤에화장실에자주가거나배회하는어르신에대해별도로안전조치를취한다, 직원들은어르신을돌보는과정에서표준과절차를따른다, 직원들은어르신을돌보는과정에서안전사고예방을가장중요하게여긴다, 직원들은사고가발생하면취해야하는행동과절차에대해잘알고있다 와같이총 6개문항이추출되어간호를주로제공하는서비스제공자의업무수행과정과태도에서대상자의안전을위해주의하고노력하는정도를평가하기때문에근무태도로명명하였다. 근무태도영역의고유값은 2.00, 설명변량은 7.41% 이었으며, 각문항의요인적재량은 의범위였다. 제 3요인은 이기관은사고발생시응급처치절차와지침을따른다, 이기관은사고발생후외부이송체계절차와지침을따른다, 이기관은발생한사고에대하여분석하고토론하는모임을갖는다, 이기관은서면화된사고보고체계를시행한다, 이기관은환자안전개선활동시행후변화와효과를검토한다, 이기관의시설환경은안전사고를방지하기위해적절하다, 이기관의시설환경은어르신들의정서적안정에도움을준다 와같이총 7개문항이추출 되었다. 제3 요인의문항들은노인요양시설이환자안전을위해응급처치및이송체계절차와지침을준수하는지, 직원들과발생한안전사고사례를공유하고실수로부터배우는분위기를유도하는지, 시설환경이안전사고예방하고노인의정서적안적에도움을주는지를평가하는내용으로구성되어조직체계로명명하였다. 조직체계영역의고유값은 1.34, 설명변량은 4.95% 이었으며, 각문항의요인적재량은 의범위였다. 제 4요인은 직원들은근무시간에대해만족한다, 직원들은근무환경에대해만족한다, 직원들은급여, 휴가, 보험과같은근무조건에대해만족한다, 직원들의업무량이공평하도록조정해준다, 직원들의피로에관심을갖고배려해준다 와같이 5개문항이추출되었다. 이영역은노인요양시설이직원들의근무시간, 근무환경, 급여, 휴가등을고려하는지평가하고직원들의업무량과피로정도를관리하여환자안전에문제가발생하지않도록배려하는정도를평가하고있어서, 관리활동으로명명하였다. 관리활동영역의고유값은 1.21 이었고설명변량은 4.49% 였으며, 각문항의요인적재량은 의범위였다. 논의보건의료체계에서특히노인요양시설은발전이늦으며, 낙상과같은노인요양시설의환자안전문제는거의공개되지않는다. 따라서노인요양시설의환자안전문화를측정하는것은매우중요하다 (Castle & Sonon, 2006). 본연구는노인요양시설의환자안전을개선하기위하여선행연구와문헌고찰을토대로환자안전문화측정도구를개발하였으며, 국내 70개노인요양시설을대상으로도구의신뢰도와타당도를검증하였다.

8 386 윤숙희 김병수 김세영 최종확정된한국형노인요양시설환자안전문화측정도구는관리자의리더십, 근무태도, 조직체계, 관리활동의 4개영역총 27개문항으로구성되었다. 조직문화의부분인환자안전문화는특히간호학에서환자안전에대하여간호사들이인식하는공유된가치관과신념을말하며, 시스템, 개인, 업무, 상호작용하부영역으로구성된다 (Feng, Bobay, & Weiss, 2008). 따라서, 환자안전문화는의사소통개방성, 팀워크, 사고보고등다양한영역으로측정된다. 국내외에서활용되고있는 9개환자안전문화측정도구를분석한 Colla, Bracken, Kinney와 Weeks (2005) 의연구에서리더십, 정책과절차, 인력, 의사소통, 보고등 5개영역들이 7개의환자안전문화도구에공통적으로포함되었다. 국내연구에서가장많이활용되고있는 AHRQ의병원용환자안전문화측정도구인 HSOPSC는 12개영역 42문항으로구성되었으며, 구체적으로관리자의기대와안전증진을위한활동, 조직의학습, 팀워크, 의사소통의개방성, 실수에대한피드백과의사소통, 실수에대한비처벌적반응, 인력배치, 환자안전을위한관리지원, 부서간팀워크, 이동이나인계, 전반적안전인식, 사고보고빈도등영역으로구성되었다. AHRQ의너싱홈환자안전문화측정도구인 NHS-PS는 2가지형태로보급하고있는데, 한형태는시설근무, 의사소통, 상관, 기관, 전반적평가인 5개부분으로구성되어있고, 또다른형태는팀워크, 인력배치, 절차적용, 훈련과기술, 실수에대한비처벌적반응, 인계, 사고에대한피드백과의사소통, 의사소통개방성, 환자안전에대한상관의기대와활동, 거주자안전에대한전반적인식, 거주자안전을위한관리적지원, 조직학습과같이 12개영역과전반적평가 2문항을포함하여총 44문항으로구성되어있다. 또한, 텍사스주립대의환자안전연구센터에서개발한 SAQ 도구는병원실무종사자들의인식을조사하며, 팀워크, 안전분위기, 관리, 직무만족, 근무조건, 스트레스와같이 6개영역총 60문항으로구성되었다. 본한국형노인요양시설환자안전문화측정도구는주요환자안전문화측정도구들에대한분석을바탕으로개발되었기때문에기존도구들과같이실수에대한의사소통, 관리자의안전에대한관심과활동, 개방적인의사소통과팀워크, 훈련과기술등영역들을포함한다. 또한, 본도구는개발과정에서노인요양시설관계자들과의인터뷰자료를바탕으로문항을개발하였기때문에문항에대한이해도가높으며다른환자안전문화도구에비해문항수가적어서매우유용한도구라할수있다. 본도구의영역별문항에대하여기존의환자안전문화도구들과비교하여그공통점과차이점을설명하면다음과같다. 본도구의구성타당도검정에서관리자의리더십영역은환자안전문화를가장크게설명하는요인으로나타났다. 환자안전문화측정도구리더십은여러환자안전문화측정도구들에서공통적으로평가하는영역으로, 상관이환자안전에우선순위를두고직원들에 게환자안전개선방안에대하여묻고의견을수용하는정도를평가하고직원들간의의사소통과팀워크를평가하는문항들로구성되었다. Handler 등 (2006) 의연구에서너싱홈의팀워크, 의사소통의개방성, 실수에대한의사소통, 실수에대한비처벌적반응영역의점수가병원보다유의하게낮은반면, 너싱홈의사고보고횟수가병원보다현저하게높게나타났다. 따라서, 노인요양시설의환자안전문화를평가하는데관리자의리더십영역이중요하며, 노인요양시설의환자안전을위해서관리자의리더십개선이필요함을알수있다. 본도구의조직체계영역은사고발생시응급처치와이송체계지침, 서면보고체계, 직원들에게사고사례에대한정보제공및토의, 시설환경의안전사고예방설비, 시설환경이정서적안정에도움이되는정도를평가하는문항들로구성되었다. AHRQ의 NHS-PS 도구에서는기관에대한평가영역으로 기관은항상거주자의안전을개선하기위해노력한다, 안전을개선하는변화를시도한후그결과를확인한다 등과같이환자안전에대한관심과개선의노력을평가하고있다. 이에비해본연구는문항개발과정에서전문가집단을통하여환자안전을평가하는내용으로시설이응급처치나이송체계지침을두고이를준수하는지, 서면화된사고보고체계를운영하는지와같이가장기본적인안전대책을평가해야한다는의견이제시되어이를반영하였다. 이러한차이는국내노인요양시설에서는안전사고에대응하는처리방식이나보고체계가아직정립되지않았기때문에이에대한문화개선이시급하기때문이라생각된다. 그럼에도본도구의 안전을개선하는변화를시도한후그결과를확인한다 문항과 이기관은사고발생수습후직원들에게사례를알리고토의시간을갖는다 문항은 NHS-PS 도구의문항과일치하며, 환자안전문화의중요한개념인 실수로부터배우는학습조직의분위기 를평가하는매우중요한문항이라할수있다. 한편, 긍정적인환자안전문화를창조하기위하여 실수를비난하지않고학습의기회로삼는다 는중요한원칙이제시되고있는데, 본연구의도구개발과정에서예비도구 9번 만일사고가일어나도상관에게쉽게보고할수있는분위기이다 와, 17번 어르신에게안전사고가발생하면직원들에게문책하는분위기이다 ( 역코딩 ) 문항에대하여실무종사자들이일관성이부족한반응을나타내어이문항들이삭제되었다. 이를통해서국내노인요양시설의조직문화가 실수를비난하지않는문화 를수용하고긍정적인환자안전문화로변화되기까지는상당한노력이필요하다하겠다. 이와같은현상은외국의선행연구에서도나타나고있는데, HSOPSC 도구를사용하여너싱홈과병원의환자안전문화를비교한 Handler 등 (2006) 의연구에서실수에대한비처벌적반응, 단위내의팀워크, 의사소통개방성, 실수에대한의사소통과피드백, 조직적학습과질개선영역에서너싱홈의점수가병원보다유의하게낮게나타났고, 너싱

9 한국형노인요양시설환자안전문화측정도구개발및평가 387 홈의지난 12개월동안의위해사건보고횟수가병원보다높았고전반적인환자안전등급이병원보다낮은것으로나타났다. Castle (2006) 이너싱홈의간호보조원을대상으로환자안전문화를조사한결과에서도환자안전문화의전영역에서너싱홈의점수가병원보다유의하게낮게나타났다. Hughes와 Lapane (2006) 의연구에서도실수를보고하는것은공격과실수에대한처벌을의미하는것으로나타나서사고보고에대한개방적환경이너싱홈에는존재하지않는다했으며, Wisniewski 등 (2007) 의연구에서도실수에대한보고와의논이쉽지않았으며환자안전관리에대한인식이특히병원보다낮게나타났다. 이상의여러연구를통해서국내뿐아니라외국의노인요양시설에서도실수를보고하는체계나관리자의태도가처벌적환경을지속시키고환자안전문화를긍정적으로변화시키는데해결해야할문제점임을확인할수있었다. 본연구의도구개발과정에서노인요양시설의노인환자와가족, 실무종사자들은노인요양시설의환경이환자안전에중요하다고인식하는것으로나타났으며, 시설의환경을평가하는 안전사고를방지하기위해시설환경이적절하다 ( 침대높낮이, 화장실안전장치, 복도미끄럼방지, 조명등 ), 시설의환경은어르신들의안정에도움을준다 의 2개문항이최종도구에서조직체계영역에포함되었다. 이는노인요양시설에서가장흔하게발생하는낙상 (Castle & Sonon, 2006) 을예방하기위해서시설환경의안전에대한중요성이도구에포함된것이라할수있다. 이러한현상은아직국내노인요양시설의안전시설이미흡한상황으로이에대한요구가높았던것으로해석할수있다. 본도구의근무태도영역은노인요양시설의실무종사자들이업무를수행하는과정에서표준과절차를준수하는정도, 안전사고예방을중요시하는정도, 발생한사고에대하여책임감을가지고처리하는태도등을스스로평가하는문항들을포함한다. 이러한문항들은 NHS-PS 도구의표준절차준수 (3. Compliance with procedure) 영역의문항들과일치하는것으로노인요양시설에서직접서비스를제공하는실무종사자들이표준절차를준수하는태도가환자안전을위해서공통적이고가장기본적인평가기준임을확인할수있다. 특히, 본도구의 사고가발생하면직원들은책임감을갖고처리한다 는문항은담당어르신의사고에책임감을갖고도리를다하고자하는우리나라실무종사자들의인식을반영하는독특한문항이라고할수있다. 본도구의관리활동영역은기관에서직원들의근무시간, 업무량, 급여등에대하여관심을갖고관리함으로써직원의만족도를높이고피로를줄임으로써사고발생을줄이고자하는관리자의활동을평가하는내용을의미한다. 외국의연구에서도간호사의직무만족과업무환경이긍정적일수록환자결과가좋고위해사건발생이감소되는것으로나타났으며, 초과근무시간에사고발생률이높고간호사의인력배치가적절한경우에환자결과에긍정적인영향을 주는것으로나타났다. 따라서노인요양시설의실무종사자들을위한관리활동은환자안전을위해필수적이라할수있다. 본환자안전문화측정도구의준거타당도를확인하기위해환자안전문화총평균값과하부영역인관리자의리더십, 근무태도, 조직체계, 관리활동의평균값을전반적인안전도인식과지난 3개월동안의사고보고횟수와의상관관계분석에서환자안전문화의모든하부영역은전반적인안전도인식과긍정적상관관계를나타내었다. 이러한결과는본환자안전문화측정도구의준거타당도를제시할뿐아니라, 선행연구들에서중요하게언급되고있는환자안전문화와안전수행도의관련성 (Castle & Sonon, 2006) 을확인하는자료로써그의미가크다고할수있다. 또한본도구와 AHRQ의 NHS-PS (AHRQ, 2008), Texas University 의 SAQ (Sexton et al., 2006), Accreditation Canada의 MSI-2010 (AC, 2010) 을비교분석한결과, 본도구의제1요인관리자의리더십에는 NHS-PS의환자안전에대한상관의기대와활동, 의사소통의개방성등의 4개요인, SAQ의팀워크분위기등의 4개요인, MSI-2010 의의사소통개방성등의 3개요인이포함되어관리자의리더십을뒷받침하고있었다. 제2요인근무태도에는 NHS-PS의절차적용의 1개요인, SAQ의안전관리분위기의 1개요인, MSI-2010 의환자관리추적조사, 다른세팅과정보교환의 2개요인이포함되어실무종사자들의환자안전관리태도를설명하고있었다. 제3요인조직체계에는 NHS-PS의실수에대한비처벌적반응의 1개요인, MSI-2010 의행정사무실의과정과표준화의 1개요인이포함되어행정적인절차와체계를포함하였다. 본도구에서제4요인으로교육및훈련, 직무만족, 시설환경, 업무분위기의개념을포함하고있는관리활동에는 NHS-PS의조직학습, 팀워크등의 5개요인, SAQ의직무만족, 안전분위기등의 3개요인, MSI 의조직학습, 팀워크등의 4개요인이포함되어노인요양시설의관리적업무활동으로구성되었고, 하위영역간에매우유사한내용구성으로볼수있다. 또한, 본도구는 4개차원, 총 27문항으로이루어져 11개차원, 총 42문항의 NHS-PS, 6개차원총 60문항의 SAQ, 11개차원으로총60문항의 MSI-2010 보다간편하면서도, 내용은대부분포함되어있는도구로개발되었다. 그러나본도구가노인요양시설에서직접서비스를제공하는실무종사자를대상으로개발되었기때문에노인요양시설의관리자나환자의가족을대상으로환자안전문화를측정하는데제한점을갖는다. 결론본연구는국내외문헌고찰과노인요양시설관계자와의심층면담내용을분석한실증적자료를바탕으로예비도구를개발하고전국적인표본조사를통하여도구의타당도와신뢰도를확인하여한

10 388 윤숙희 김병수 김세영 국형노인요양시설환자안전문화측정도구를개발하였다. 노인요양 시설종사자들이인식하는환자안전문화를측정하는데본도구를 활용하여환자안전과관련된문제점과개선방향을파악할수있으 며, 환자안전문화조사과정을통해서환자안전에대한관심을증대 시킴으로써노인요양시설서비스의질향상에기여할수있다. 또한, 본도구를노인요양시설과관련된다양한대상자에게적용 할수있도록수정하는추후연구가필요하고, 본도구를활용하여 국내노인요양시설의환자안전문화실태를파악하고환자안전문화 와안전사고발생율과같은환자안전결과와의관련성을확인하는 추후연구를제안한다. REFERENCES Accreditation Canada. (2010). Canadian health accreditation report. Retrieved January 31, 2010, from geid=84&terms=2010+canadian+health+accreditation+report Agency for Healthcare Research and Quality. (2008). Nursing home surveys on patient safety culture. Retrieved May 9, 2012, from gov/professionals/quality-patient -safety/patientsafetyculture/nursing-home/index.html Bonner, A. F., Castle, N. G., Perera, S., & Handler, S. M. (2008). Patient safety culture: A review of the nursing home literature and recommendations for practice. The Annals of Long-term Care, 16(3), Castle, N. G. (2006). Nurse aides ratings of the resident safety culture in nursing homes. 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