COPD 환자의 임상에서의간호중재 서울아산병원 호흡기병동코디네이터 김선영
COPD : Breathlessness u 매우주관적인경험, 다양한표현 u일상생활의가장심각한저해요인 u절망감, 쓸모없다는느낌, 죄책감, 바깥출입불가능, 사회적고립감 à Depression u가족및보호자 : 신체적, 정신적, 경제적소진
COPD 의신체적, 사회적, 정신적연결고리 체력감퇴 COPD 호흡곤란 활동감소 우울증 사회적고립
Goals of nursing intervention 31 2 적절한사정과중재를통한빠른회복도모 맞춤형자가관리교육을통한재입원률감소 33 증상개선과자기효능감증진으로인한삶의질향상 4 평균수명연장으로인한사망률감소
Nursing assessment with COPD 1 호흡곤란의사정 : 호흡기계신체사정 2 객관적 data : 기본혈액검사, Chest CT, CXR, ABGA, PFT, EKG 3 History taking, 일상생활수행능력정도사정
호흡곤란의사정 신체사정 시진 호흡수가빠르고얕음. 입술오므린 (pursed lip) 호흡으로호기가길어짐. 보조호흡근의사용이관찰됨.. 청진 기류제한으로쌕쌕거림 (wheeze) 이들리기도함. 상기도감염이나폐렴으로인해호기시수포음 (crackle) 이들리기도함.
간호기록예시
History taking u 흡연력, 음주력, 직업력 u 투약이행정도 u OPD f/u 현황파악 u Acute exacerbation 과관련된최근의 event 확인 u 수면습관 u 배변습관 u 가정에서의평상시호흡곤란의정도 u 일상생활수행능력정도 u 주보호자파악
COPD AE 의 Early care Breathlessness 해결 1. 증상완화 : 기관지확장제 (inhalerànebulizer), 부신피질호르몬제, 거담제, 이뇨제등의약물요법 2. 원인교정 : 경험적항생제사용 3. 호흡개선 : Hypoxia, Hypercapnea 교정 4. 보존적치료 : 영양공급및 I/O imbalance 교정, daily sputum amount 측정, 부동으로인한혈전예방간호
처방사례 Early care
처방사례 Early care 항생제 거담제 영양공급 기관지확장제 불안감호소 : 정신과 consult (+)
투약간호 Early care u Bronchodilator 1. Beta 2 - 작용제 : 빈맥, 진전, 저칼륨혈증등의부작용 2. 항콜린제 : 구강건조증, 전립선증상등의부작용 -> 많은노인환자들이 urinary difficulty 호소함. Acute exacerbation 상황에는유치도뇨관을삽입하는것도증상조절에큰도움이될것이다. 3. Methylxanthines : 부정맥, 대발작간질등의독성과두통, 불면, 오심, 속쓰림등의부작용 -> 주기적으로혈중농도를측정하여투여용량을조절하는것이중요하다.
투약간호 Early care u Corticosteroid : 치료에도움이되는정도에비해부작용이더많기때문에 권장하지않는다. 빈맥, 혈당상승, 발한, 근육통, 낙상위험증가, 정맥염등의다양한부작용이있다. 적절한혈당조절, 통증사정을통한통증조절, 낙상사정을통한낙상예방간호, 감염관리등의간호필요함.
호흡개선 - BiPAP Early care u 비침습적환기법 (NIV, Noninvasive ventilation) u Intubation 이나 tracheostomy 를하지않고양압환기를 유지함으로써적절한 ventilation 및 oxygenation 개선 u Respiratory distress 완화를통한심근부담감소, 산소소모감소, 호흡근피로개선 u Gas exchange abnormalities 개선 - PaCO 2 >45mmHg, ph<7.35의환기부전으로인한 CO 2 retention - PaO 2 가 50mmHg이하의심한저산소증 u 환자의협조가절대적으로필요
BiPAP 적용시환자간호 Early care Air-leakage 마스크접촉부위피부 ulceration Eye irrtation, Ear discomfort 환자얼굴 size 에맞는 mask 사용 mask 의파손여부확인 압력받는부위에 skin softner 적용 규칙적인피부간호제공 공기가새지않도록 mask fitting 끈이자극되지않도록거즈적용 부비동염이나중이염시 ENT 협진 Gastric insufflation 압력조정, or L-tube drainage
BiPAP 적용사례
BiPAP monitoring component Early care MODE, I/E, BPM Mask fitting 호흡양상확인 Circuit Heater 피부상태확인 Exhalation port 가습기 TV, MV, RR, leak
BiPAP 적용사례
호흡개선 - High-flow Nasal Cannula (optiflow) u High-flow oxygen (up to 50L/min) via wide bore nasal cannula Early care u Low flow therapy-high flow therapy-niv u지속적인 high flow의공급 -> 상기도의 exhaled air 제거 -> respiratory dead space 감소 -> alveolar ventilation -> 이산화탄소의제거와산소화개선 u 낮은수준의양압제공효과, 처방된 FiO2 전달, 점액섬모활동증진 u Face mask보다착용이편하여환자들의치료순응도향상
Optiflow 적용사례
Optiflow 적용시환자간호 Early care u 입을벌리고호흡하지않도록한다. ( 수면시입을벌리는환자에게는적용이어렵다 ) u Nasal cannula가빠지지않도록잘고정한다. u 증류수가부족하지않도록한다. u 가습온도는 37도를유지해야한다 u 기침, 뜨거운바람에대한불편감, 두통호소 -> flow 조정필요, 진통제투약등의증상조절
환자의협응전략 Early care u BiPAP or Optiflow 적용목적및방법설명 u 기구사용으로인한불편감사정및중재 u 치료과정중지친환자및보호자정서적지지 u 산소는약입니다 : 환자및보호자의인식변화 u 퇴원후가정산소요법을위한준비및교육
COPD 의 Stationary care 관리및예방을위한간호 1. 호흡재활치료 : 재활치료실및병동에서의병행 2. 체위배액및 VEST 적용 3. 산소및약물 : 점차감량시도 4. Nebulizer ->inhaler : 흡입제사용방법교육 5. 영양상담 : oral intake 증가 6. 일상생활능력수행정도개선 : 스스로하도록동기부여 -> 자기효능감증진 ->QoL(Quality of Life) 향상 7. 퇴원시환자및보호자교육
병동에서의호흡재활 : 책자및동영상 Stationary care
Postural drainage Stationary care u 폐로부터중력을이용해분비물의배출을돕는치료적 배액 (therapeutic drainage) u 중력에의해폐의특정한분절의분비물이기관지와 기관으로배액되고기침이나흡인으로제거된다. 이원리에따라환자의각병변에맞는특정한체위를취하도록하여폐내에축적된분비물을배출함으로써호흡기감염의예방과치료그리고원활한호흡을증진시키기위해시행 u 보통 3-15분간시행
고빈도흉벽진동요법 (HFCWO)-VEST Stationary care 흉벽주위를팽창하는 Vest 나 Wrap을이용해부드럽고빠른속도제목 (5-20회/ : 초 ) 로 SQUEEZE( 짜기 )-RELEASE( 이완 ) 를반복해흉벽을두드리는방법이다. 이러한빠른압박과이완의반복은흉벽에공기진동, 기류를형성해기도내에 mini-coughs 을만들어내는효과를가진다. mini-coughs - 기도벽으로부터분비물분리 - 분비물의점착성감소 - 객담을뱉거나흡인이좀더쉽도록주기관지로이동하도록도움
COPD 악화환자의퇴원기준 Stationary care u 흡입 beta 2 - 작용제투여빈도가 4 시간이상의간격으로유지 u 걸을수없던환자가걸어서화장실을갈수있음 u 식사가가능하고, 호흡곤란으로인해자주깨어나지않음 u 12-24시간동안임상적으로안정상태를유지함 u ABGA 결과가 12-24시간동안안정적임 u 약제투여방법에대해완전히이해함 u 추적관찰과가정관리에대해논의와결정이됨 u 환자와가족, 의료진이환자가퇴원후에도잘지내리라고확신함
환자교육 Stationary care u COPD 질환에대한기본적인설명 u 정확하고올바른투약이행을위한교육 ( 흡입제, 흡입보조기이용, 분무기사용법등 ) u 호흡재활운동프로그램을유지 u 금연교육및영양상담 u 가정용산소발생기준비위한정보제공 u 호흡곤란을줄이는데에도움이되는전략 u 병원을방문해야하는증상 u 질병악화시에자가치료와결정방법
환자교육 Stationary care u COPD 의치료시가장중요하며기본이되는것은 환자와의료진간의자유로운의사소통이다. u 의료인은환자와공감하고, 주의깊고, 의사소통이원활하여야하고이외에도환자의불안이나두려움, 교육목표의초점에주의를기울여환자개개인에맞는중재와교육을시행하는것이중요하다.
COPD 악화시자가대처요령 Stationary care 기관지확장제를새로시작하거나증량, 항생제추가 수시간내로재평가 증상소실또는호전됨 증상과징후가지속 처치를지속하며가능할시약제감량 장기적처치에대한재고 경구부신피질호르몬제추가 수시간이내재평가 증상악화시병원으로이송
End-stage of COPD 환자의 palliative care Communication skills : Open questioning, Effective listening skills A focus on quality of life, including good symptom control Multidisciplinary approach Key person s support (family or caregiver, medical person) Trusting and opening relationship : discuss end-of-life care with the patient and caregiver
제언 u 호흡곤란사정도구 : MRC scale - 중증, 고도중증 COPD 환자의호흡곤란변화양상 사정에적절한가??? - 환자및보호자, 의료진의공통되고객관적인사정도구필요함예 ) NRS( 통증사정도구 ) modified borg scale 사용은어떨지??? ucopd Care Manager???!!
MRC scale vs Modified Borg scale [MRC scale] [Modified Borg scale] 1. 심한운동을할때만호흡곤란을느낀다. 2. 평지를급히걷거나완만한경사를오를 때호흡곤란을느낀다. 3. 평지를걸을때같은나이의사람들보다늦게걷거나평소수준으로걸으면숨을고르기위해쉰다. 4. 평지 100m를걷거나수분걸으면숨을고르기위해쉬어야한다. 5. 집을나서기에너무숨이차거나옷을입고벗을때도숨이차다.
경청해주셔서감사합니다.