대한진단검사의학회지제 26 권제 6 호 2006 Korean J Lab Med 2006;26:418-23 원저 진단면역학 C형간염바이러스감염진단을위한 C형간염항체 ELISA검사와 C형간염바이러스역전사중합효소연쇄반응법의유용성 김명희 이희주 박수연 이연식 서진태 경희대학교의과대학진단검사의학교실 Usefulness of Anti-HCV ELISA Test and HCV Reverse Transcriptase-PCR for the Diagnosis of Hepatits C Viral Infection Myeong Hee Kim, M.D., Hee Joo Lee, M.D., Su Yon Park, M.D., Youn Sik Lee, M.D., and Jin Tae Suh, M.D. Department of Laboratory Medicine, College of Medicine, Kyunghee University, Seoul, Korea Background : The diagnosis of hepatitis C virus (HCV) infection is screened by anti-hcv enzymelinked immunosorbant assay (ELISA) and confirmed by recombinant immunoblotting assay (RIBA) or HCV RT-PCR. We attempted to evaluate the results between anti-hcv ELISA and a qualitative HCV RT-PCR. Methods : Four hundred and twenty patients who were tested with anti-hcv ELISA and HCV RT- PCR, simultaneously, from January 2002 to June 2005 were enrolled in this study. Anti-HCV ELISA was performed by AxSYM HCV version 3.0 (Abbott Laboratories, USA). HCV RT-PCR was performed using in-house RT-nested PCR methods from January 2002 to October 2004 and HCV Genotype Amplification Kit (LiPA) (Bayer Healthcare, USA) from November 2004 to June 2005. Results : Of the 420 patients tested, 321 were positive for anti-hcv ELISA, and 204 were positive for RT-PCR. The positive predictability of anti-hcv ELISA was 63.6%. Among anti-hcv positive patients, RT-PCR was positive in 7.3% of the patients with sample/cut-off (S/CO) <6, compared with 82.8% of the patients with S/CO 6. Among the 117 patients with positive anti-hcv, but with negative HCV RT-PCR, 64 had liver diseases such as chronic hepatitis C, chronic hepatitis B, or hepatocellular carcinoma. Twelve patients showed positive HCV RT-PCR, but negative anti-hcv results; of these 9 had hepatic dysfunction. Conclusions : In the patients who were positive for anti-hcv ELISA with a low S/CO, HCV RT-PCR positivity was shown in a low proportion. Therefore, in such cases, the results should be confirmed by RIBA or HCV RT-PCR. The liver function test showed increased levels of hepatic enzymes in patients with positive HCV RT-PCR, but negative anti-hcv. Such findings correlate to an early phase of chronic hepatitis C, suggesting the necessity of continuous follow up. (Korean J Lab Med 2006;26:418-23) Key Words : Hepatitis C, Anti-HCV ELISA, HCV RT-PCR 서 론 접수 : 2006년 2월 16일접수번호 : KJLM1926 수정본접수 : 2006년 10월 23일게재승인일 : 2006년 10월 31일교신저자 : 이희주우 130-701 서울시동대문구회기동 1 경희대학교의과대학진단검사의학과전화 : 02-958-8674, Fax: 02-958-8609 E-mail : leehejo@khmc.or.kr C형간염의진단은통상적으로항-C 형간염바이러스항체 (anti-hcv) ELISA 검사를먼저시행한후 recombinant immunoblotting assay (RIBA) 로항체특이성을증명하거나 C형간염바이러스 (HCV) RNA를역전사중합효소연쇄반응법 (reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR) 로검출하여 418
C 형간염의진단에서 Anti-HCV 와 HCV RT-PCR 결과검토 419 확진한다. Anti-HCV 검사가양성으로나오는경우는현재 HCV 감염상태이거나, 과거에감염되었다가항체만남아있는경우, 검사의위양성반응등을생각할수있다 [1]. 그러나이방법은혈액공여자나건강검진집단과같은 C형간염저위험군에서는위양성 (41%) 과위음성 (32%) 을보일수있어 [1-3] 반드시 RIBA 나 HCV RT-PCR로확진을하여야한다. HCV RT-PCR 검사는감염을확진할수는있지만 [1, 4] 검사를수행하는데있어서기술적인면이나비용적인측면에서선별검사로이용되지못하고있다 [1, 5-8]. 이에본연구는경희의료원에내원하여 anti-hcv ELISA 검사와 HCV RT-PCR을시행한환자를대상으로실제 anti-hcv 양성환자특히, 낮은검체 / 임계치비 (Sample/Cut-off, S/CO) 를보이는경우에바이러스혈증의정도를보고자 anti- HCV ELISA 검사결과와정성적 HCV RT-PCR 결과를비교검토하여 anti-hcv ELISA 검사의위양성과양성예측도를보고, 아울러 anti-hcv ELISA 검사의위음성정도를평가하고자하였다. 1. 대상 대상및방법 2002년 1월부터 2005년 6월까지본병원에서 anti-hcv ELISA 검사와 HCV RT-PCR을동시에시행한 420명의환자를대상으로후향적으로조사하였다. 2. 방법 1) Anti-HCV ELISA AxSYM HCV version 3.0 (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA) 으로시행하였다. AxSYM HCV version 3.0은효소측정법의한형태인 MEIA (microparticle enzyme immunoassay) 법을이용하여환자의혈청이나혈장에서 C형간염바이 러스항체를정성적으로검출하는방법이다. 결과판정은 anti-hcv ELISA S/CO 값이 1 이상인경우양성으로판정하였다. 2) HCV RT-PCR 2002년 1월부터 2004년 10월까지의 336 검체는자체제조한시발체를이용하여 HCV RNA를검출하였다. RNA 추출은 RNAzol-B (TEL-TEST, Texas, USA) 를이용하여제조사의지침에따라시행하였다. 역전사중합효소반응은이전에기술된방법 [1] 과같이역전사효소와 dntps, random primer 9 mer, RNase inhibitor 등을포함한 master mix 13.5 L에 RNA 추출액 6.5 L를가하여 25 10분, 37 60분, 95 5분으로역전사반응을시행하여 cdna를합성하였다. 그후 GeneAmp PCR system 9600 (Perkin Elmer, CT, USA) 에서 PCR을시행하였다. 시발체는일차시발체 (HCV1, 5 -ACTCCACCATAGATCAC- TCCCC; HCV2, 5 -AAGCACCCTATCAGGCAGTACC) 와이차시발체 (HCV3, 5 -CATGGCGTTAGTATGAGTGTCG; HCV4, 5 -CTATCAGGCAGTACCACAAGGC) 를사용하였는데, 이는바이오니아 ( 주 ) 에주문제작하였다. 일차 PCR은일차시발체와 dntp가포함되지않은 master mix 16 L에 cdna 4 L를첨가한반응액으로시행하였고, 이차 PCR은이차시발체와 dntp가포함된 master mix 18 L에일차 PCR 반응산물 2 L를혼합하여시행하였다. PCR 환경은일, 이차모두 94 5분 1회, 94 20초, 60 20초, 72 30초를 1주기로 35회, 72 5분 1회시행하였다. 이차증폭산물 6 L를취하여 ethilium bromide (0.5 mg/ml) 를포함한 1.5% agarose gel에서표지자와함께 120 V로 30분간전기영동한후자외선투영기에놓고 216 bp 위치에서밴드가관찰되면양성으로판독하였다. 2004년 11월부터 2005년 6월까지 84 검체에서는 HCV Genotype Amplification Kit (LiPA) (Bayer Healthcare, NY, USA) 를이용하여 HCV RNA를검출하였다. LiPA kit를이용한검사는제조사에서제공한방법에따라시행되었다. RNA 추출은 TRIzol LS reagent 를이용하였고, random primer를포함한 denature RNA mix 12 L와 dntp, 역전사효소를포함한 cdna master mix 8 L를혼합하여 42 에서 90분간보온하여 cdna를합성하였다. PCR은 5 L cdna를 PCR buffer, PRIMER OP, dntp mix, DNA polymerase, RNase free water를포함한총 45 L에혼합하여일차 PCR을시행하였다. 이차 PCR은 PCR buffer, PRIMER NP, dntp mix, DNA polymerase, RNase free water를포함한 master mix 49 L에일차 PCR산물 1 L를혼합하여시행하였다. PCR 조건은 94 1분 1회, 94 15초, 55 30초, 72 30초를 1주기로 40회, 72 5분 1회시행하였다. 일, 이차증폭산물각 10 L를취하여 2% agarose gel에전기영동하였다. 일차는 300 bp, 이차는 240 bp, 대조산물은 275 bp 위치에서밴드를확인하였다. 본연구에사용된바이오니아 ( 주 ) 주문제작한시발체의민감도는 52 copies/ml이었고, LiPA kit의시발체의민감도는 5.2 copies/ml이었다. 결과 1. Anti-HCV ELISA 검사의양성예측률대상환자 420명중 anti-hcv ELISA 검사에서양성을보인환자는 321예 (76.4%) 였고이중 204예 (63.6%) 에서만 RT-PCR 양성을보였다 (Table 1). 특히, sample/cut-off (S/CO) 값이 6 미만인 82예중 6예 (7.3%) 에서만 RT-PCR 양성을보였고 S/CO 값이 6 이상인 239예에서는 82.8% 인 198예에서 RT-PCR 양성소견을보였다 (Table 1).
420 김명희 이희주 박수연외 2 인 Table 1. Comparison of serum anti-hcv and HCV RT-PCR results according to primers HCV RT-PCR Anti-HCV S/CO No. (%) positive In-house PCR LiPA kit Total No. (%) negative In-house PCR LiPA kit Total Total (%) Positive 1-6 3 3 6 (7.3) 64 12 76 (92.7) 82 (100) 6 154 44 198 (82.8) 30 11 41 (17.2) 239 (100) Negative <1 10 2 12 (12.1) 75 12 87 (87.9) 99 (100) Total 167 49 216 169 35 204 420 Abbreviation: S/CO, sample/cut off ratio. Table 2. Characteristics of patients with Anti-HCV positive, but HCV RT-PCR negative Characteristics No. cases (%) Sex Male 78 (66.7) Female 39 (33.3) ALT <40 U/L 92 (78.6) 40-80 U/L 13 (11.1) >80 U/L 12 (10.3) AST <40 U/L 92 (78.6) 40-80 U/L 12 (10.3) >80 U/L 13 (11.1) GGT <50 U/L 116 (99.1) 50 U/L 1 (0.9) S/CO rate of Anti-HCV <6 77 (65.8) 6 40 (34.2) Diagnosis Chronic hepatitis C 17 (14.5) Hepatitis B 20 (17.1) Hepatic cell carcinoma 2 (1.7) Chronic hepatitis 11 (9.4) Fatty liver 11 (9.4) Alcoholic liver cirrhosis 2 (1.7) Autoimmune hepatitis 1 (0.9) Others 53 (45.3) Total 117 (100) Abbreviations: S/CO ratio, sample/cut off ratio; ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; GGT, -glutamyl transpeptidase. 2. 자체제작한시발체와 LiPA kit 의비교 자체제작시발체를사용하여검사한 336명의환자중 167명 (49.7%) 이양성이었고 LiPA kit를사용한검사에서는 84명중 49명 (58.3%) 이양성이었다. 항체가양성으로나온경우자체제작시발체를이용한검사에서는 S/CO 값이 6 미만인경우 1.2% (3/251), 6 이상경우는 61.4% (154/251) 가양성으로검출된반면 LiPA kit를사용한경우 S/CO 값이 6 미만에서는 4.3% (3/ 70), 6 이상인경우에는 62.9% (44/70) 가양성으로검출되었다. 항체음성인경우에서도 LiPA kit는 14.3% (2/14) 가양성이었던것에비하여자체제작시발체로검사한경우에서는 11.8% (10/ 85) 가양성이었다. 항체가음성이거나양성강도가낮은경우자체제작시발체를이용한검사보다 LiPA kit 검사가더양성률이 높았다. Table 3. Distribution of S/CO ratio according to diagnosis in patients with HCV ELISA positive but HCV RT-PCR negative Diagnosis S/CO ratio No. (%) Chrinic hepatitis C <6 5 (4.3) 6 12 (10.3) Hepatitis B <6 12 (10.3) 6 8 (6.8) Hepatocellular carcinoma <6 2 (1.7) 6 0 (0.0) Chronic hepatitis <6 0 (0.0) 6 11 (9.4) Fatty liver <6 7 (5.9) 6 4 (3.4) Alcoholic liver cirrhosis <6 0 (0.0) 6 2 (1.7) Autoimmune hepatitis <6 1 (0.9) 6 0 (0.0) Other <6 45 (38.5) 6 8 (6.8) Total 117 (100) Abbreviation: S/CO ratio, sample/cut off ratio. 자체제작시발체를사용하여검사한 336명의환자중 ELISA 검사와 RT-PCR의결과에차이를보이는경우는 104예 (31.0%) 였는데, 이중 anti-hcv는양성이나 RT-PCR 음성인경우가 94예 (28.0%), anti-hcv 음성이나 RT-PCR 양성인경우가 10 예 (3.0%) 였다. LiPA kit를사용한 84명중 ELISA 검사와 RT- PCR의결과에차이를보이는경우는 25예 (29.8%) 였는데, 이중 anti-hcv는양성이나 RT-PCR 음성인경우가 23예 (27.4%) 이고반대로 anti-hcv 음성이나 RT-PCR 양성인경우가 2예 (2.4 %) 였다 (Table 1). 3. 두검사간차이를보이는경우의환자군의특징 환자들의의무기록을검토해본결과 anti-hcv ELISA 양성, HCV RT-PCR에서음성을보인 117예중만성 C형간염, B형간염, 간세포암등간질환이 64예였으며, 그외의질환이 53예가있었다 (Table 2, 3). HCV RT-PCR은양성이나 ELISA 검사에서음성을보인경우는 12예가있었는데, 만성 C형간염등간질환이 9예였고, 간질환외의질환이 3예였으며간질환이었던경
C 형간염의진단에서 Anti-HCV 와 HCV RT-PCR 결과검토 421 Table 4. Characteristics of patients with Anti-HCV negative, but HCV RT-PCR positive Characteristics No. cases (%) Sex Male 7 (58.3) Female 5 (41.7) ALT <40 U/L 3 (25.0) 40-80 U/L 3 (25.0) >80 U/L 6 (50.0) AST <40 U/L 4 (33.3) 40-80 U/L 2 (16.7) >80 U/L 6 (50.0) GT < 50 U/L 10 (83.3) 50 U/L 2 (16.7) Diagnosis Chronic hepatitis C 4 (33.3) Other liver disease 5 (41.7) Others 3 (25.0) Total 12 (100) Abbreviations: ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; GT, -glutamyl transpeptidase. 우 9예모두에서 aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) 에서참고치 40 U/L의 2배인 80 U/L 이상의높은수치를보였고, 나머지 3예에서는 40-80 U/L 사이의수치를보였다 (Table 4). 고 Anti-HCV가양성으로나오는경우는 C형간염의현재감염상태, 과거에감염된적이있는경우또는위양성의경우이고, 초기급성기인경우에는음성으로나오기도한다. 반면 RT-PCR을이용하여 HCV-RNA를검출하는방법은급성기와만성기즉, 현재감염되어있는상태에서는 anti-hcv ELISA 방법보다민감도와특이도가높지만 [4] 비용이나기술적인면때문에선별검사로이용되지못하고주로 anti-hcv에양성이나온경우확진검사로이용되고있다 [1, 5-8]. 본연구에서 anti-hcv ELISA 검사의양성예측률은 63.6% 로다른연구들과비슷한결과를보였다 [1]. Polywka 등은 S/CO 값이 10 이하인경우 81.4% 에서위양성을보인다고하였고 [9], 본검사실에서시행하는 3세대 Anti- HCV ELISA 검사의진단양성예측도에대한연구에서 S/CO 값에따라진단양성예측도를살펴보았을때 S/CO 값이 6 이상인경우가 6 미만인경우에비해유의하게진단양성예측도가높다는보고가있었다 [1]. 본연구에서도 S/CO 값이 6 이상인경우양성예측도가높아지는것을관찰할수있었다 (Table 1). Anti-HCV ELISA 검사와 HCV RT-PCR 검사간에불일치를보인경우를살펴보면 anti-hcv는양성이나 HCV RT-PCR 은음성을보인경우가 117예, 반대로 HCV RT-PCR 양성이나 anti-hcv 음성을보인예는 12예였다. Anti-HCV 양성이나 HCV RT-PCR 음성을보일수있는경우는과거만성 C형간염이있 찰 었던경우나 ELISA 검사의위양성인경우로나누어생각해볼수있다. 또한 HCV의유전자형이국내에드문경우 RT-PCR 위음성이나올수있다는가설 [10] 도생각해볼수있다. 그러나현재환자의검체가남아있지않기때문에이를검증할수없는점이아쉬웠다. 본연구에서는만성 C형간염이 17예, 만성 B형간염이 20예, 간세포암 2예, 그외의간질환이 25예였고그외의간이외의다른부위의질환이 53예였다. 만성 C형간염으로진단된환자중대부분은치료후추적관찰중인환자로과거감염의흔적으로 anti-hcv에서만양성이나왔을것으로생각된다. Anti- HCV의위양성도생각해볼수있는데, 기등 [11] 의보고에서처럼제3세대 anti-hcv 검사의예민도가높아졌다고는하지만여전히검사자체의위양성은배제할수없다. C형간염과 B형간염이같이있는경우 HCV core protein이 HBV의활동을억제한다는보고가있고 [12-16], 또한일부에서 HCV도 HBV에의해활동이나증식이억제된다는보고가있다 [17-19]. 따라서본연구에서특히 B형간염환자의경우에서 ELISA 검사에서높은 S/CO 치를보인경우들에있어서는이러한경우도염두에두고지속적인추적검사가필요할것으로생각되었다. 간질환이외의다른질환인경우는대부분의예 (84.9%) 에서 S/CO 값이 6 이하로낮은수치를보인것으로보아위양성일확률이높을것으로생각되지만몇몇 S/CO 값이높은경우가있었는데이러한경우는 PCR 위음성일수있기때문에추적검사가필요하다고생각되었다. HCV RT-PCR에서양성이나 anti-hcv 음성을보인 12예중 C형간염이 4예가있었는데이환자들은 C형간염치료후추적검사중인환자들이었고, 1예는간세포암환자로 B형간염표지자에서도양성을보여 B형간염과 C형간염이동반되어있는것으로생각된다. 지방간 2예및원인이밝혀지지않은만성간염이 3예가있었는데, 이경우모두에서간기능검사수치증가를보였다. 나머지 2예는위염과장관염으로진단되었으나간기능수치는증가되어있어이런경우들은모두만성 C형간염의초기일수있으므로지속적인추적검사가필요할것으로사료되었다. Polywka 등 [9] 은만성혈액투석이나면역결핍환자에서도 anti-hcv의위음성을보일수있다고하였는데, 본연구에서는이러한경우는없었으나, RT-PCR에서만양성을보이는경우이점도염두에두고환자의병력을조사해보는것도매우중요할것이다. 2002년 1월부터 2004년 10월까지는본검사실에서자가제조한시발체를사용하였으며 2004년 11월부터는 LiPA kit을이용하여 RT-PCR을실시하여두방법간의직접적인비교는시행하지못하였다. 하지만항체음성이거나낮은 S/CO를보이는항체양성검체에서 LiPA kit를사용하는경우자가제조시발체검사보다검출률이높아진것을확인할수있었는데이는 10배정도예민한민감도가반영된것으로생각되었다. 따라서같은 RT- PCR 검사라도검사전에민감도에대한충분한평가가고려되어야하겠다. 결론적으로 anti-hcv ELISA 검사의 S/CO 값이낮은수치일경우 RT-PCR에서양성소견을보이는비율이매우낮은것으로
422 김명희 이희주 박수연외 2 인 나타났다. 이에따라 anti-hcv에서양성소견이나오는경우특히, 낮은 S/CO 값을보이는경우는반드시 RIBA나 RT-PCR로확진검사가필요할것으로생각되었고이때사용한 RT-PCR 법이충분히민감한검사법인지확인할필요가있다. 특히, 이전에진단을받고추적관찰중일경우에는반드시 RT-PCR을시행하여환자의바이러스혈증정도를파악하는것이필요하다고사료되었다. 요약배경 : C형간염의진단은통상적으로 anti-hcv ELISA 검사로선별검사를하고 RIBA (recombinant immunoblotting assay) 나 HCV RT-PCR 검사로확진한다. 본연구는 anti-hcv EL- ISA 검사결과와정성적 HCV RT-PCR 결과를비교검토하고자하였다. 방법 : 2002년 1월부터 2005년 6월까지본병원에서 anti-hcv ELISA 검사와 HCV RT-PCR을동시에시행한 420명의환자를대상으로후향적으로조사하였다. anti-hcv ELISA 검사는 AxSYM HCV version 3.0 (Abbott Laboratories, USA) 으로시행하였고 HCV RT-PCR 검사는 2002년 1월부터 2004년 10월까지는본검사실에서직접제조한시발체로 PCR을시행하였고 2004 년 11월부터 2005년 6월까지는 HCV Genotype Amplification Kit (LiPA) (Bayer Healthcare, USA) 를이용하여 PCR을시행하였다. 결과 : 대상환자 420명중 anti-hcv ELISA 검사에서양성을보인환자는 321예중 204예에서 RT-PCR 양성을보여 63.6% 의양성예측도를보였다. 특히, sample/cut-off (S/CO) 값이 6 미만인 82예중 6예 (7.3%) 에서만 RT-PCR 양성을보였고 S/CO 값이 6 이상인 239예에서는 82.8% 인 198예에서 RT-PCR 양성소견을보였다. 환자들의의무기록을조사해본결과 anti-hcv ELISA 양성, HCV RT-PCR에서음성을보인 117예중만성 C형간염, B형간염, 간세포암등의간질환이 64예였다. HCV RT- PCR은양성이나 ELISA 검사에서음성을보인경우는 12예가있었는데, 만성 C형간염등간질환이 9예였다. 결론 : Anti-HCV ELISA 검사의 S/CO 값이낮은수치일경우 RT-PCR에서양성소견을보이는비율이매우낮은것으로나타났다. 이에따라 anti-hcv에서양성소견이나오는경우특히, 낮은 S/CO 값을보이는경우는반드시 RIBA나 RT-PCR로확진검사가필요할것으로생각되었다. 또한 RT-PCR에서는양성소견을보였으나 anti-hcv ELISA에서음성을보인경우들에서는간기능검사치가높아져있는것을볼수있었다. 이러한경우만성 C형간염의초기에볼수있는소견이므로지속적인추적검사가필요할것으로사료되었다. 참고문헌 1. Kim YK, Kim BH, Jin ES, Nam KD, Jang JY, Kim NH, et al. Positive predictability and predictive factors of the third generation Anti-Hepatitis C virus (HCV) ELISA test for HCV infection. Korean J Gastroenterol 2005;45:181-8. ( 김영기, 김병호, 진은선, 남기덕, 장재영, 김남훈등. 3세대 Anti-HCV ELISA 검사의진단양성예측도및예측인자. 대한소화기학회지 2005;45:181-8.) 2. Hsu HH, Gonzalez M, Foung SK, Feinstone SM, Greenberg HB. Antibodies to hepatitis C virus in low-risk blood donors: implications for counseling positive donors. Gastroenterology 1991;101:1724-7. 3. Sugitani M, Inchauspe G, Shindo M, Prince AM. Sensitivity of serological assays to identify blood donors with hepatitis C viremia. Lancet 1992;339:1018-9. 4. Garson JA, Tedder RS, Briggs M, Tuke P, Glazebrook JA, Trute A, et al. Detection of hepatitis C viral sequences in blood donations by nested polymerase chain reaction and prediction of infectivity. Lancet 1990;335:1419-22. 5. Busch MP, Wilber JC, Johnson P, Tobler L, Evans CS. Impact of specimen handling and storage on detection of hepatitis C virus RNA. Transfusion 1992;32:420-5. 6. Wang JT, Wang TH, Sheu JC, Lin SM, Lin JT, Chen DS. Effects of anticoagulants and storage of blood samples on efficacy of the polymerase chain reaction assay for hepatitis C virus. J Clin Microbiol 1992;30:750-3. 7. Bukh J, Purcell RH, Miller RH. Importance of primer selection for the detection of hepatitis C virus RNA with the polymerase chain reaction assay. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:187-91. 8. Cristiano K, Di Bisceglie AM, Hoofnagle JH, Feinstone SM. Hepatitis C viral RNA in serum of patients with chronic non-a, non-b hepatitis: detection by the polymerase chain reaction using multiple primer sets. Hepatology 1991;14:51-5. 9. Polywka S, Schroter M, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Relevance of reactivity in commercially available hepatitis C virus antibody assays. J Clin Microbiol 2001;39:1665-8. 10. Sung HS, Oh HB, Lee EH. Genotypes of hepatitis C virus amplified from sera non-reactive to Anti-HCV enzyme immunoassay. Korean J Clin Pathol 2001;21:141-6. ( 성흥섭, 오흥범, 이은희. HCV RT-PCR양성 / 항-HCV 음성을보이는 C형간염바이러스의유전자형분석. 대한임상병리학회지 2001;21:141-6.) 11. Kee SJ, Shin JH, Suh SP, Ryang DW. Discrepancy between serological markers of enzyme immunoassay and results of polymerase chain reaction for hepatitis B and C viruses in patients with chronic liver diseases. Korean J Clin Pathol 1996;16:965-78. ( 기승정, 신종희, 서순팔, 양동욱. 만성간질환환자에서 B형및C형간염바이러스검사에대한효소면역법과중합효소연쇄반응법의비교. 대한임상병리학회지
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