원저 Korean Circulation J 2003;33(3):218-226 심전도에의한넓은 QRS 빈맥의감별진단 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실 강웅철 안신기 이문형 김성순 Differential Diagnosis of Wide QRS Tachycardia by Electrocardiogram Woong Chol Kang, MD, Shinki Ahn, MD, Moon Hyoung Lee, MD and Sung Soon Kim, MD Division of Cardiology, Yonsei Cardiovascular Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:The differential diagnosis of a regular, with a wide QRS complex ( 120 msec) on the 12-lead electrocardiogram (ECG), remains an important challenge. Despite the information available on electrocardiography in patients with ventricular (VT) and supraventricular ventricular, with aberrant conduction or pre-existed bundle branch block (wide-qrs SVT);the data from Korean is limited. The purpose of this study was to report on the differential diagnostic criteria. Subjects and Methods:The clinical and electrocardiographic characteristics of 150 patients (65.8%) with VT, and 78 (34.2%) with wide-qrs SVT, were evaluated. Results:An atrioventricular (AV) dissociation was found in 44.7% (67/150) of the VTs, which is very useful in differential diagnosis. In the RBBB patterns, a monophasic R, or a biphasic, wave (QR, RS), in the V1 lead, were present in 49.0 and 40.6% of VTs, respectively, and an R/S ratio of less than 1, in the V6 lead, was present in 89.6% of VTs. In the LBBB patterns, the duration of the R wave ( 30 msec), the interval from the Q wave to the nadir of the S wave ( 70 msec) and the notching of the S wave, in the V1 lead, were present in 61.1, 87.0 and 31.3% of VTs, respectively. When an algorithm, using the AV dissociation and morphological criteria for a VT in the V1 and V6 leads, was tested for differentiation, the sensitivity and specificity were 96.7 and 93.6%, respectively. Conclusion:A more accurate, correct, diagnosis of wide-qrs can be made by using a stepwise approaching method consisting of AV dissociation and morphological criteria for VT in the V1 and V6 leads. (Korean Circulation J 2003;33 (3):218-226) KEY WORDS:Tachycardia, supraventricular;tachycardia, ventricular. 서 넓은 QRS 빈맥은심실빈맥 (ventricular, VT) 이대부분이나, 그외에감별진단으로는상심실성빈맥 (supraventricular, SVT) 이면서넒은 논문접수일 :2002 년 11 월 7 일심사완료일 :2002 년 12 월 20 일교신저자 : 김성순, 120-752 서울서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실전화 :(02) 361-7001 전송 :(02) 393-2041 E-mail:kimss2866@yumc.yonsei.ac.kr 론 QRS 를갖는경우로, 기왕에선재하는심전도상의각차단이있거나, 심박동수가빨라지면서편위전도 (aberrant conduction) 되는상심실성빈맥과 Kent 속등의부회로 (accessary pathway) 를전향성전도로 (anterograde conduction) 로이용하는상심실성빈맥등이있다. 1) 응급상황에서표준 12유도심전도로넓은 QRS 빈맥을진단하는것은임상적으로매우중요한데이는오진으로인해부적절한치료가이루어질경우치명적인결과를초래할수있기때문이다. 이에따라표준 12유도심전도의분석을통해넓은 QRS 빈맥을감별진단하려는많은연구들이있었고다양한감별점들이제시 218
되어왔다. 그러나지금까지의연구는허혈성심질환이많은서구를중심으로진행되었고한국인을대상으로한연구가부족한실정이었다. 이에본연구자는한국인의넓은 QRS 빈맥의표준 12유도심전도의특징을분석하여첫째, 심실빈맥과넓은 QRS 상심실성빈맥 ( 이하상심실성빈맥 ) 의유용한감별점을알아보고둘째, 심실빈맥의특징을알아보고자하였다. 대상및방법 대상 1986 년 11월부터 1998년 5월까지연세의료원심장혈관병원에의뢰된넓은 QRS 빈맥을보인환자들중표준 12유도심전도의분석이가능하고전기생리학검사 (electrophysiologic study) 로확진된 238 명의환자들중에서부회로를전향성전도로로이용하는 WPW 증후군환자 10 명을제외한 228 명의환자를대상으로임상소견및표준 12유도심전도소견을분석하였다. 자료수집도구표준 12유도심전도분석넓은 QRS 빈맥의기준은맥박수가 100 회 / 분이상이며 QRS 파의폭이 120 msec 이상인빈맥성부정맥으로하였고지속적인빈맥 (sustained ) 의기준은저절로중단되지않고투약이나직류전기충격에의해서만중단되는빈맥으로하였다. V1 유도에서양성의 QRS 파가있는경우를우각차단형으로, 음성의 QRS 파가있는경우를좌각차단형으로하였다. 빈맥시심박동수및평균심주기 (mean cycle length) 를측정하였고 P파와 QRS 파와의관계를분석하여방실해리 (atrioventricular dissociation) 유무를파악하였으며 QRS 파의폭은측정할수있는 QRS 파중가장폭이넓은것을선택하였다. QRS 파의전기축 (electrical axis) 은 4개의군으로분류하였는데정상은 0 ~(+)90 사이, 우측편위 (right axis deviation) 는 (+)90 ~(+) 180 사이, 좌측편위 (left axis deviation) 는 0 ~(-) 90 사이에있는경우로하였고 (-)90 ~(-)180 사이에있는경우는 north west 축으로정의하였다. 그 외포획박동 (capture beat) 및융합박동 (fusion beat) 유무를파악하였고일치 (concordance) 는전흉부유도에서 QRS 벡터 (vector) 가모두양성이거나혹은모두음성인경우각각양성일치 (positive concordance) 혹은음성일치 (negative concordance) 로분류하였으며 QRS 파의특징적인모양을 V1 및 V6유도에서분석하였다. 전기생리학검사전기생리학검사는본교실의방법을사용하였다. 2) 전향성및역행성전도특성 (anterograde and retrograde conduction properties) 은우심방과우심실에서점증적박동 (incremental pacing), 기외자극기술 (extrastimulation technique) 을이용하여판정하였다. 3) 빈맥이유도되면이미알려진기준에의하여불현성우회로 (concealed bypass tract) 를이용한방실회귀성상심실성빈맥 (atrioventricular reentrant SVT) 과방실결절회귀성상심실성빈맥 (atrioventricular nodal reentrant SVT), 심실빈맥을진단하였다. 3) 자료수집및분석방법모든대상환자의입원기록및외래기록을검토하여내원시연령, 성별, 주증상, 과거병력, 활력증상, 신체검사소견등임상자료를조사하였고동율동과빈맥시표준 12유도심전도및전기생리학검사결과를분석하였다. 기질적심장질환의유무는임상소견, 운동부하검사, 심초음파등을시행하였고일부에서심도자및심혈관조형술을시행하여판정하였다. 수집된자료는 SPSS(for windows release 7.51) 를이용하여분석하였고모든자료의대표값은평균과표준편차로표시하였다. 각군간의비교는 Chi-square test와 unpaired t-test를이용하였고통계적인의의는신뢰도 95% 이상을유의한것으로판정하였다. 결과 대상자의임상적특성총 228 예중심실빈맥이 150예 (65.8%), 상심실성빈맥은 78예 (34.2%) 였고나이는각각평균 39.8±15.9 세 (17~82 세 ), 38.6±14.3세 (17~66 세 ) 였으며남녀의비는각각 2.7:1, 2.5:1 이었다 (Table 1). 219
Table 1. Clinical characteristics in patients with ventricular and wide-qrs supraventricular Patients (n) 150 (63.1%) 78 (32.7%) Mean age (years) 39.8±15.9 38.6±14.3 Sex Males 109 (72.7%) 56 (71.8%) Sex Females 041 (27.3%) 22 (28.2%) Duration of symptom (months) 41.4±64.9 96.8±81.5* Syncope history (n) 032 (21.3%) 11 (14.1%) Hemodynamic instability (n) 032 (21.3%) 4 (5.1%)* Patients (n) With heart disease 045 (30.0%) 20 (25.6%) Without heart disease 105 (70.0%) 58 (74.4%) Values are expressed as mean±standard deviation., *:p<0.05 compared to ventricular, : supraventricular with preexisting BBB or aberration 기저질환은심실빈맥은기저심장질환이없는특발성심실빈맥이 105 예 (70.0%) 로가장많았고허혈성심질환이 32예 (21.3%), 심근증이 5예 (3.3%), 고혈압이 4예 (2.7%) 있었으며그외선천성심장질환이 3예, 판막질환이 1예있었다. 상심실성빈맥 78예중 21예 (26.9%) 가기본율동시선재하는각차단이있던빈맥이었다. 기저심질환은선천성심장질환및판막질환이각각 15예 (19.2%), 3예 (3.8%) 있었고심근증과고혈압이각각 1예씩있었다. 상심실성빈맥을빈맥기전별로보면, 불현성우회로를이용한방실회귀성상심실성빈맥이 40예 (51.3%), WPW 증후군 26예 (33.3%), 방실결절회귀성상심실성빈맥이 10예 (12.8%) 있었고심방조동이 2예있었다. 이환기간은심실빈맥이평균 41.4±64.9개월로상심실성빈맥의 96.8±81.5 개월보다짧았고, 혈역학적으로불안정하여즉각적인치료를필요했던경우가심실빈맥이 21.3%, 상심실성빈맥이 5% 로심실빈맥이상심실성빈맥에비해혈역학적으로불안정한경우가많았다 (Table 1). 빈맥시의식소실을동반한경우는심실빈맥이 21.3% 로상심실성빈맥의 11% 보다많았으나통계학적으로유의한차이를보이지는않았다 (Table 1). Table 2. Comparision of Mean QRS duration and mean cycle length between ventricular and wide- QRS supraventricular Mean QRS duration 141.2±20.1 135.0±11.5 Mean cycle length 341.1±66.5 322.7±56.9 Values are expressed as mean±standard deviation Table 3. Comparision of distribution of mean QRS duration between ventricular and wide-qrs supraventricular Mean QRS duration 20 23 (15.3%) 14 (17.9%) 120-140 51 (34.0%) 30 (38.5%) 140-160 42 (28.0%) 26 (33.3%) 160-180 21 (14.0%) 08 (10.3%) >180 13 (08.7%) 0 (03.0%) Table 4. Comparision of distribution of mean cycle length between ventricular and wide-qrs supraventricular Mean cycle length 450-600 09 (06.0%) 02 (02.6%) 350-450 53 (35.3%) 22 (28.2%) 300-350 50 (33.3%) 25 (32.1%) <300 38 (25.4%) 29 (37.1%) 심실빈맥과상심실성빈맥의표준 12 유도심전도소견비교 평균 QRS 파의폭과평균 cyle length 평균 QRS 파의폭은심실빈맥에서 141.2±20.1 msec, 상심실성빈맥에서 135.0±11.5 msec로두군간의유의한차이는없었고세부적인분포역시차이가없었다 (Table 2, 3). 각차단과조합하여비교하여보면우각차단형이면서 QRS 파의폭이 140 msec 이상인경우는심실빈맥이 45 예 (46.9%), 상심실성빈맥이 24 예 (46.2%) 로두군간의차이가없었고, 좌각차단형이면서 QRS 파의폭이 160 msec 이상인경우심실빈맥이 12예 (22.2%), 상심실성빈맥이 3예 (13.0%) 로역시두군간의차이가없었다 (Table 5). 평균심주기는심실빈맥에 220 Korean Circulation J 2003;33(3):218-226
Table 4. Comparision of distribution of mean cycle length between ventricular and wide-qrs supraventricular Mean cycle length Table 5. Comparision of mean QRS duration between ventricular and wide-qrs supraventricular according to BBB pattern RBBB (n=96) (n=52) QRS 140 msec 45 (46.9%) 24 (46.2%) QRS<140 msec 51 (53.1%) 28 (53.8%) LBBB (n=54) 450-600 09 (06.0%) 02 (02.6%) 350-450 53 (35.3%) 22 (28.2%) 300-350 50 (33.3%) 25 (32.1%) <300 38 (25.4%) 29 (37.1%) (n=32) QRS 160 msec 12 (22.2%) 03 (09.3%) QRS<160 msec 42 (77.8%) 29 (90.7%) RBBB:right bundle branch block, LBBB:left bundle branch block Table 6. Comparision of electrocardiographic characteristics between ventricular and wide-qrs supraventricular Bundle branch block Right 96 (64.0%) 52 (66.7%) Left 54 (36.0%) 26 (33.3%) Concordance Positive 04 04 Negative 02 01 Axis Normal 11 (07.3%) 18 (23.1%) LAD 49 (32.7%) 23 (29.5%) RAD 50 (33.3%) 35 (44.9%) North west 38 (25.3%) 02 (02.6%)* AV dissociation 67 (44.7%) 00* Capture beat 09 (06.0%) 00 Fusion beat 11 (07.3%) 00 AV dissociaton:atrioventricular dissociation, LAD:left axis deviation, RAD : right axis deviation, *:p<0.05 compared to ventricular, :p<0.05 compared to ventrucular, favor for supraventricular 서 341.1±66.5 msec 로상심실성빈맥에서의 322.7± 56.9 msec 보다길었으나통계학적으로유의한차이는없었고또한서로겹치는경우가많았다 (Table 2, 4). 방실해리, 포획박동, 융합박동방실해리는심실빈맥에서 67명 (44.7%) 이관찰되어유용한감별기준이되었고포획박동은 9예 (6.0%), 융합박동은 11예 (7.3%) 에서만관찰되었다 (Table 6). 흉부유도에서의 QRS 모양각차단심실빈맥에서우각차단형은 96예 (64.0%), 좌각차단형은 54예 (36.0%) 였고기저심장질환이없는심실빈맥 105예에서도 67예 (63.9%) 로우각차단형이많았다. 상심실성빈맥은 52예 (66.7%) 가우각차단형, 26 예 (33.3%) 가좌각차단형이었다 (Table 6). QRS 파의전기축좌측편위와우측편위는심실빈맥에서각각 49예 (32.7%) 와 50예 (33.3%) 로비슷하게관찰되었고정상전기축은 11예 (7.3%), north west 축은 38예 (25.3%) 에서관찰되었다. 정상전기축은상심실성빈맥에서, north west 축은심실빈맥에서유의하게많이관찰되었으나그외의전기축은두군간의차이는없었다 (Table 6). 각차단과조합하여비교해보면좌각차단형이면서우측편위를보이는경우가심실빈맥에서는 28예 (51.9%) 가관찰된반면상심실성빈맥에서는단 3예에서만관찰되어유의한차이를보였다 (p<0.05). 일치 (Concordance) 양성일치는심실빈맥과상심실성빈맥에서각각 4예씩관찰되었고음성일치는심실빈맥에서 2예, 상심실성빈맥에서 1예관찰되었다 (Table 6). V1, V6 유도에서의 QRS 모양우각차단형심실빈맥 V1 유도에서 QRS 파의모양이단상 (monophasic) R이관찰되는경우는 47예 (49.0%), 이상 (biphasic, RS 또는 QR) 이관찰되는경우는 39예 (40.6%) 로상심실성빈맥의 8예, 5예보다많이관찰되었다 (Table 7). 또한 V6 유도에서 R/S<1 인경우는심 221
Table 7. Comparision of QRS configurations demonstrating RBBB pattern between ventricular and wide-qrs supraventricular V1 (n=96) (n=52) Monophasic R 47 (49.0%) 08* (15.4%) Biphasic(RS,QR) 39 (40.6%) 05* (09.6%) Triphasic 10 (10.4%) 39 (75.0%) V6 R/S<1 86 (89.6%) 14* (26.9%) QS 06 (06.3%) 00 (26.0%) Monophasic R 01 (01.0%) 00 (26.0%) R/S>1 03 (03.1%) 34 (65.4%) Triphasic 00 (03.0%) 04 (07.7%) *:p<0.05 compared to ventricular, : p<0.05 compared to ventricular, favor for supraventricular Table 9. Comparision of idiopathic ventricular with ventricular associated with structural heart disease Idiopathic VT (n=105) VT with structural heart disease (n=45) Age (years) 035.4±13.2 049.9±17.0* Duration of symptom (months) 052.2±70.3 016.3±41.0* Mean cycle length (msec) 338.2±63.9 348.0±72.6 Mean QRS duration (msec) 141.3±13.9 166.0±24.0* VT:ventricular 기저심장질환을동반한심실빈맥으로나누어비교해보면특발성심실빈맥은 QRS 폭이유의하게좁았고젊은연령에서발병하였으며이환기간이길었다 (Table 9). Table 8. Comparision of QRS configurations demonstrating LBBB pattern between ventricular and wide- QRS supraventricular V1 (n=54) (n=32) R>30msec 33 (61.1%) 01* (03.1%) Notched S 17 (31.5%) 00* (03.0%) >70msec to S 48 (88.9%) 01* (03.1%) V6 Any Q (QR,QS) 06 (11.1%) 00* (03.0%) Monophasic R 36 (66.7%) 14* (43.8%) Biphasic 07 (13.0%) 07* (21.9%) Triphasic 03 (05.6%) 05* (15.7%) *:p<0.05 compared to ventricular 실빈맥이 86예 (89.6%), 상심실성빈맥의 14예로유의한차이가있었다 (Table 7). 좌각차단형심실빈맥에서 V1 유도에서폭이 30 msec 이상인 R파는 33예 (61.1%) 에서관찰되었고 QRS파의시작에서 S파가장깊은곳까지의간격이 70 msec 이상인경우는 48 예 (87.0%), S파의하강시절흔 (notching) 은 17예 (31.5%) 에서관찰되어상심실성빈맥과유의한차이를보였다 (Table 8). 특발성심실빈맥과기저심장질환을동반한심실빈맥의비교심실빈맥을기저심장질환이없는특발성심실빈맥과 넓은 QRS 빈맥의감별진단을위한요인분석이상의심전도소견중특히, 방실해리유무와 V1, V6유도에서의 QRS 파의모양의특징을조합하여만든진단법 (Fig. 1) 을적용했을때, 심실빈맥은 150 예중 145 예가심실빈맥으로, 상심실성빈맥은 78예중 73예가상심실성빈맥으로분류되어두군간을감별하는데있어각각 96.7%, 93.6% 의감수성과특이도를보였다. 고찰 넓은 QRS 빈맥을보이는환자에서빈맥의기전을밝히는것은환자의치료방침을결정하는데매우중요하지만표준 12유도심전도만으로정확한진단을하는데는어려움이많았다. 그러나전기생리학검사 (electrophysiologic study) 가발달하면서이에대한정확한진단및치료가가능하게되었고또한빈맥시표준 12유도심전도를이용하여넓은 QRS 빈맥의기전을파악하려는연구들이많이진행되어왔다. 하지만그동안의연구들을통해많은유용한감별점들이보고되었음에도불구하고아직도오진율이높은데그이유로는첫째, 심실빈맥과상심실성빈맥의유병률에대한잘못된인식, 둘째, 환자들의의식상태나혈역학적안정성여부를근거로빈맥을진단하려는경향, 셋째, 감별진단에도움이되는심전도소견에대한이해부족과부적절한심전도의분석등이제시되었고이들을제대로적용하면 222 Korean Circulation J 2003;33(3):218-226
Wide QRS (n=228) (VT:150, SVT:78) Is there AV dissociation in any lead? YES (n=67) VT:67 SVT:00 NO (n=161) (VT:83, SVT:78) Morphologic criteria for RBBB pattern VT present both in precordial leads V1* and V6? YES (n=53) VT:50 SVT:03 VT:145 SVT: 5 NO (n=108) (VT:33, SVT:75) Morphologic criteria for LBBB pattern VT present in precordial leads V1? YES (n=30) VT:28 SVT:02 NO VT:75 wide-qrs SVT:73 Fig. 1. Algorithm for differential diagnosis of ventricular and wide-qrs supraventricular. *: monophasic R wave or biphasic wave (QR, RS), :ratio of R/S<1, :the duration of R wave ( 30 msec) or the interval from Q wave to nadir of S wave ( 70 msec) or notching of S wave. 90% 이상에서감별진단이가능하다고하였다. 4)5) 본연구에서넓은 QRS 빈맥을보이는환자의분포를보면기존의보고와유사하게심실빈맥이많아전체의 65.8% 를차지했고나머지 78예 (34.2%) 가상심실성빈맥이었다. 또뚜렷한원인이없는특발성심실빈맥이전체심실빈맥의 70.0% 를차지한반면허혈성심질환에의한심실빈맥은단지 21.3% 에불과하여허혈성심질환에의한심실빈맥이많다는서양의연구결과와비교되었다. 6) 하지만이결과는본기관이 3차진료기관이라는점과넓은 QRS 빈맥을보이는환자중전기생리학검사를통해확진된환자만을대상으로연구하였다는점을고려하면실질적인환자분포를대변한다고할수없을것으로보인다. 오진을유발하는원인으로알려진혈역학적불안정성이두군간에차이가없는것으로알려져있으나 7)8) 본연구에서는심실빈맥에서상심실성빈맥에비해혈역학적으로불안정한경우가많았으며이는심실빈맥이상심실성빈맥에비해이환기간이짧다는점과도연관지어볼수있을것으로보인다. Wellens 등 6) 은초기에우각차단형이면서심박동수 가 170 회 / 분이상이면상심실성빈맥일가능성이높다고하였으나이후상심실성빈맥이심실빈맥에비해심박동수는빠르나서로중첩되는경우가많아진단적가치가적다고하였다. 이는본연구에서도확인할수있었다. 심박동수가 170 회 / 분이상인경우가상심실성빈맥에서 69.2% 가관찰되었으나심실빈맥에서또한 58.7% 나차지해심박동수만으로는감별진단이어려웠다. QRS 파의폭이 140 msec 이상이거나 6) 혹은우각차단형이면서 140 msec 이상, 좌각차단형이면서 160 msec 이상인경우 4) 심실빈맥일가능성이높다고알려져있으나본연구에서보면 QRS 폭이 140 msec 이상인경우가심실빈맥의 50.7% 에서만관찰된반면상심실성빈맥에서도 43.6% 나되어감별진단에도움이안되었고, 우각차단형과좌각차단형으로나누어비교해도두군간유의한차이는없었다. 이는두가지이유로설명할수있는데첫째, 상심실성빈맥 78예중 21예 (26.9%) 가기존의각차단에생긴빈맥이라는점과둘째, 심실빈맥중 QRS 파의폭이좁은특발성심실빈맥이 70% 로많은우리나라심실빈맥의특징때문이라고생각되며, 이는특발성심실빈맥을기저심장질환을동 223
반한심실빈맥과비교해봤을때 QRS 파의폭이유의하게좁음을확인할수있었다. 넓은 QRS 빈맥의감별진단에방실해리, 포획박동, 융합박동의유무가중요한기준으로알려져왔으며 6)9)10) 일부에서포획박동이상심실성빈맥에서도관찰될수있다고하였으나 8) 이는극히드문것으로알려져있다. 방실해리는심실빈맥에서 24~73% 에서관찰된다고알려져있는데 4)6) 본연구에서는심실빈맥에서 44.7% 가관찰되어매우특이도가높아감별진단에유용하였다. 포획박동, 융합박동역시심실빈맥에서관찰되었으나소수에서만관찰되어진단적가치는적었다. QRS 전기축은좌측편위인경우심실빈맥일가능성이높다고했으나 11) 좌측편위와우측편위는심실빈맥과상심실성빈맥간에차이가없어이역시특발성심실빈맥이많은우리나라심실빈맥의특징이라고생각되고, 정상전기축은상심실성빈맥에서, north west 축은심실빈맥에서유의하게많이관찰되었다. 각차단별로나누어비교해봤을때좌각차단형이면서우측편위를보이는경우가심실빈맥에서 28예 (51.9%) 가관찰된반면상심실성빈맥에서는 3예만관찰되어유의한차이를보였다. 흉부유도, 특히 V1과 V6 유도에서 QRS 파의모양은심실빈맥과상심실성빈맥의감별진단에중요한것으로보고되어왔다. 6)11) 우각차단형인경우 V1 유도에서 QRS파의모양이단상 (monophasic) 이나이상 (biphasic) 인경우는심실빈맥에, 삼상 (triphasic) 은상심실성빈맥에흔히관찰된다고하였고 V6 유도에서 R/S 비가 1이하인경우나 QS 모양은심실빈맥에서자주관찰된다고하였다. 6)12) 본연구에서보면 V1 유도에서 QRS파의모양이단상 (monophasic) 이거나이상 (biphasic) 인경우가심실빈맥에서 89.6%, 상심실성빈맥은 23.2% 에서보여통계적으로유의한차이를보였고 V6 유도에서 R/S 비가 1이하인경우가심실빈맥에서 89.6% 에서보이고상심실성빈맥은 25% 에서보여역시통계적으로유의한차이를보였다. 좌각차단형은 V1 혹은 V2 유도에서 R파폭이 30 msec이상, S파의하강시절흔 (notching), QRS 파시작부터 S파가장깊은곳까지의간격이 70 msec 이상인경우그리고 V6 유도에서 Q파가관찰되는경우심실빈맥일가능성이높다고보고되었다. 13) V1에서의위 3 가지기준은본연구에서도심실빈맥에서유의하게높게관찰되었으나 V6에서의기준은두군간에유의한차이는없었다. 이외에감별진단에도움이되는것으로흉부유도의일치가있다. 양성일치와음성일치는대부분심실빈맥을나타내는소견으로알려져있으나 4) 좌심실의좌후방부에위치한발현성방실우회로를전향성전도로로이용하는경우상심실성빈맥에서도양성일치를보일수있다. 본연구에서는심실빈맥에서 6예, 상심실성빈맥에서 5예가관찰되었으나두군간에유의한차이는없었다. 이상에서심실빈맥과상심실성빈맥간에유의한차이를보였던소견중방실해리유무, V1과 V6에서의 QRS 파의모양의특징을이용해만든새로운진단법을적용하여감별진단했을때심실빈맥은 150 예중 145 예가심실빈맥으로, 상심실성빈맥은 78 예중 73예가상심실성빈맥으로분류되어감수성이 96.7% 이고특이도가 93.6% 이었다. 넓은 QRS 빈맥감별진단에있어본연구의결과는지금까지알려진여러가지소견과다소차이가있는데이는기존의연구가심실빈맥의원인이허혈성심질환이대부분인서구에서이루어진것과는달리본연구는특발성심실빈맥이많은부분을차지하는환자군을대상으로하였고또한비교적감별하기어렵다고알려진 14) 기존의각차단이기본율동시에선재하던환자에서발생한상심실성빈맥이비교적많이포함되어있기때문으로생각된다. 요약 배경및목적 : 표준 12유도심전도상넓은 QRS 빈맥은부적절한치료가이루어질경우치명적인결과를초래할수있기때문에올바른감별진단을위한많은연구들이있었고이에따라다양한감별점들이제시되어왔다. 그러나지금까지의연구는허혈성심질환이많은서구를중심으로진행되었고한국인을대상으로한연구가부족한실정이었다. 이에본연구자는한국인의넓은 QRS 빈맥의표준 12유도심전도의특징을분석하여첫째, 심실빈맥 (ventricular ) 과넓은 QRS 상심실성 224 Korean Circulation J 2003;33(3):218-226
빈맥 (wide-qrs supraventricular, 이하상심실성빈맥 ) 의유용한감별점을알아보고둘째, 심실빈맥의특징을알아보고자하였다. 방법 : 1986 년 11월부터 1998년 5월까지연세의료원심장혈관병원으로의뢰된넓은 QRS 빈맥을보인환자들중표준 12유도심전도의분석이가능하고전기생리학검사 (electrophysiologic study) 로확진된 238 명의환자들중에서부회로를전향성전도로로이용하는 WPW 증후군환자 10명을제외한 228 명의환자를대상으로임상소견및표준 12유도심전도소견을분석하였다. 결과 : 총 228명중심실빈맥이 150명 (65.8%) 으로많았고이중 105명 (70.0%) 이특발성심실빈맥이었으며, 상심실성빈맥은 78명 (34.2%) 이었다. 이환기간은심실빈맥이 41.4±64.9 개월로상심실성빈맥의 96.8±81.5 개월보다짧았고 (p<0.05), 혈역학적으로불안정하여즉각적인치료를필요했던경우가심실빈맥은 21.3% (32/150) 로상심실성빈맥의 5.1%(4/78) 보다많았다 (p<0.05). 표준 12유도심전도에서 QRS파의폭은심실빈맥에서 141.2±20.1 msec, 상심실성빈맥에서 135.0±11.5 msec 로두군간에유의한차이는없었다. QRS 파의전기축의분포를보면, 정상전기축은상심실성빈맥에서, north west 축은심실빈맥에서많음을알수있었고 (p<0.05) 그외전기축은두군간에차이는없었다. 방실해리는심실빈맥의 44.7% 에서관찰되었다. 흉부유도에서의 QRS 파의모양을보면, 우각차단형심실빈맥 V1 유도에서단상 (monophasic) R이관찰되는경우는 47예 (49.0%), 이상 (biphasic, RS 또는 QR) 이관찰되는경우는 39예 (40.6%) 로상심실성빈맥에서보다많이관찰되었다 (p<0.05). V6 유도에서 R/ S<1인경우는심실빈맥은 86예 (89.6%), 상심실성빈맥은 14예 (17.9%) 로유의한차이가있었다 (p<0.05). 좌각차단형심실빈맥 V1 유도에서폭이 30msec 이상인 R파는 33예 (61.1%), QRS 파의시작에서 S파가장깊은곳까지의간격이 70msec 이상인경우는 48예 (87.0%), S파의하강시절흔 (notching) 은 17예 (31.5%) 에서관찰되어상심실성빈맥과유의한차이를보였다 (p<0.05). 심실빈맥을기저심장질환이없는특발성심실빈맥과기저심장질환을동반한심실빈맥으로나누어비교해보면특발성심실빈맥은 QRS 폭이유의하 게좁았고젊은연령에서발병하였으며이환기간이길었다. 심전도소견중특히, 방실해리 (atrioventricular dissociation) 유무와 V1, V6 유도에서의 QRS 파의모양의특징을단계적으로적용했을경우에심실빈맥은 150예중 145예가심실빈맥으로, 상심실성빈맥은 78 예중 73예가상심실성빈맥으로분류되어두군을감별하는데있어각각 96.7%, 93.6% 의감수성 (sensitivity) 과특이도 (specificity) 를보였다. 결론 : 이상의결과에서넓은 QRS 빈맥환자중심실빈맥이많았음 (65.8%) 을알수있었고그중특발성심실빈맥이많은부분을차지하였다. 특발성심실빈맥은기저심장질환을동반한심실빈맥보다 QRS 폭이유의하게좁았다. 또한넓은 QRS 빈맥의감별진단에있어방실해리유무와 V1과 V6에서의 QRS 파의모양의특징이가장중요했고이 2가지요소를단계적으로적용하여감별진단의감수성과특이성을높일수있었다. 중심단어 : 심실빈맥 ; 상심실성빈맥. REFERENCES 1) Marriot HJL, Conover MB. Advanced concepts in arrhythmias. 2nd ed. Missouri: CV Mosby; 1988. p.990-4. 2) Kim SS, Park SJ, Jang YS, Tahk SJ, Shim WH, Cho SY, Kim HS. Electrophysiologic studies and serial drug testing in korean patients with paroxymal supraventricular s. Korean J Intern Med 1991;40:323-39. 3) Josephson ME, Seides SF. : clinical cardiac electrophysiology-techniques and interpretations. Philadelphia: Lea & Febiger; 1979. p.147-50. 4) Dancy M, Camm AJ, Ward D. Diagnosis of chronic recurrent ventricular. Lancet 1985;2:320-3. 5) Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J, Tchou PJ. Wide QRS complex : reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med 1988;109:905-12. 6) Wellens HJ, Bar WH, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a with a widened QRS complex. Am J Med 1978;64:27-33. 7) Morady R, Baerman JM, di Carlo LA Jr, de Buitleir M, Krol RB, Wahr DW. A prevalent misconception regarding widecomplex s. JAMA 1985;254:2790-2. 8) Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex : misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986;104:766-71. 9) Massumi RA, Tawakkol AA, Kiskin AD. Reevaluation of electrocardiographic and bedside criteria for diagnosis of a ventricular. Circulation 1967;36:628-36. 10) Oreto G, Smeets JL, Rodrigeuz LM, Timmermans C, Wellens HJ. Wide complex with atrioventricular dissociation and QRS morphology identical to that of sinus rhythm: a manifestation of bundle branch reentry. Heart 1996; 225
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