Case Report pissn 1738-2637 / eissn 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2015;72(6):411-417 http://dx.doi.org/10.3348/jksr.2015.72.6.411 Radiologic and Pathological Correlation of Adenoid Cystic Carcinoma of the Breast: A Case Report 1 유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적및병리학적소견 : 증례보고 1 Jung Gyu Kim, MD 1, Shin Young Kim, MD 1, Hae Yoen Jung, MD 2, Sung Yong Kim, MD 3, Deuk Young Lee, MD 3, Sang Hyun Park, MD 4 Departments of 1 Radiology, 2 Pathology, 3 Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan Hospital, Cheonan, Korea 4 Department of Radiology, Plus Internal Medicine Clinic, Suncheon, Korea Adenoid cystic carcinoma (ACC) is a subtype of adenocarcinoma that is usually seen in the salivary glands. It has also been reported in other organs including the breast, skin, tracheobronchial tree, cervix, larynx, and Bartholin gland. ACC in the breast is rare, accounting for less than 0.1% of all breast cancers. Furthermore, the imaging characteristics of ACC of the breast have not been well described in the literature, especially regarding the findings with magnetic resonance imaging (MRI). Here, we report radiologic findings of a rare case of ACC in the breast by mammography, sonography, computed tomography (CT), positron emission tomography/ct, and MRI with pathologic correlation and a review of the literature. Index terms Breast Adenoid Cystic Carcinoma Mammography Sonography Computed Tomography Positron Emission Tomography/Computed Tomography MRI Received August 29, 2014 Accepted February 13, 2015 Corresponding author: Shin Young Kim, MD Department of Radiology, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan Hospital, 31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 330-721, Korea. Tel. 82-41-570-3515 Fax. 82-41-570-3516 E-mail: taloo@hanmail.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 선양낭성암종 (adenoid cystic carcinoma) 은선암종의일종으로주로침샘에서발생하지만그밖에유방이나피부, 폐, 자궁경부, 후두, 바르톨린선 (Bartholin gland) 과같은기관에서발생한경우도보고되었다 (1). 유방에서발생한선양낭성암종은드문종양으로전체유방암의 0.1% 미만을차지하고 1946 년 Foote 와 Stewart 에의하여처음으로기술되었다 (2, 3). 유방에서발생한경우침샘에서의선양낭성암종과유사한특징적인조직학적소견을보이지만, 액와림프절로의전이가드물고예후는좋은것으로알려져있다 (4). 하지만유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적소견에대해서는흔히보고되지않았다. 이전의몇몇문헌들에서선양 낭성암종은유방촬영술 (mammography) 상경계가좋거나불규칙한종양또는비대칭성음영으로보고되었고 (1) 초음파 (sonography) 상비균질저에코성의불규칙한종양으로보인다고하였다 (4). 자기공명영상 (magnetic resonance imaging) 소견은더드물게보고되었는데일부연구에서 T2 강조영상에서다양한신호강도를보이고조영증강시지속적조영증강 (persistant enhancement) 이우세하거나또는혼합된조영증강 (mixed enhancement) 을보였다 (4). 저자들은유방에서발생한선양낭성암종을경험하였기에이에대한유방촬영술, 초음파, 전산화단층촬영술 (computed tomography; 이하 CT), 양전자방출단층촬영술 (positron emission tomography/ct) 및자기공명영상을통한영상의학적소견과병리학적소견을문헌고찰과함께보고하고자한다. Copyrights 2015 The Korean Society of Radiology 411
유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적및병리학적소견 증례보고 특이과거력이없는 51 세여자환자가 6 개월전부터시작된 좌측유방에압통 (tenderness) 을동반한만져지는종괴로내원 하였다. 이학적검사상좌측유방중앙상부에촉지되는종괴가있었고그외피부변화나유두분비물등다른소견은보이지않았다. 외부병원에서시행한유방촬영술에서좌측유방중앙상부 LCC LMLO A B C D Fig. 1. 51-year-old woman with adenoid cystic carcinoma in left breast. A, B. Craniocaudal and mediolateral oblique views of mammography show a circumscribed round isodense mass in palpable site of the left breast upper center without suspicious calcification. C, D. Transverse sonography shows about 2.0 cm sized indistinct oval hypoechoic mass in left breast upper center without increased vascularity and posterior features. LCC = left craniocaudal, LMLO = left mediolateral oblique 412 대한영상의학회지 2015;72(6):411-417 jksronline.org
김정규외 에약 2.2 cm 크기의경계가좋은원형의등밀도종괴가있었고동반된석회화는없었다. 그외양쪽유방에양성석회화외에특이소견은없었다 (Fig. 1A, B). 본원에서시행한유방초음파에서만져지는부위인좌측유방중앙상부에약 2.0 cm 크기의균질한저에코성의불분명한타원형종괴가있었고혈류증가나후방음영증가 (posterior enhancement) 및후방음영감소 (posterior shadowing) 는보이지않았다 (Fig. 1C, D). 유방촬영술과유방초음파소견을통합하여최종범주 4A로이에대하여초음파유도하코어침생검 (ultrasonography guided core needle biopsy) 을시행하였고침윤성암 (invasive carcinoma) 으로진단되었다. 병기설정을위해흉부전산화단층촬영을시행하였고종괴는비교적경계가분명하였으며 (circumscribed) 주변유방조직에비해빠른비균질조영증강을보였다. 양측폐에특이소견은보이지않았으며양쪽액와와내유림프절에의미있게커진림프절은보이지않았다. 삼차원역동적자기공명영상에서좌측유방중앙상부에 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서중등도의고신호강도를보이는약 2.3 cm 크기의경계가분명한원형의종 괴로보였고, 비균질한조기조영증강 (heterogeneous rapid enhancement) 을보였으나역동적조영증강분석 (kinetic curve analysis) 에서세척형 (type III, washout) 양상은보이지않았고오히려지속형 (type I, persistent) 소견을보였다 (Fig. 2). 양전자방출단층촬영술상이병변은최대표준섭취계수 (maximum standardized uptake value) 3.4의값을보였고그외다른기관에전이는없었다 (Fig. 3). 환자는종양절제술 (lumpectomy) 을시행하였고육안적검색에서는절단면상경계가비교적분명하게확인되는회백색고형성종괴로크기가약 1.7 cm로보였으나현미경적으로는침윤성의종괴로육안상확인되는크기보다더넓은범위까지 (2.5 cm) 종양세포가침윤하고있었다. 현미경적검사에서종괴를이루는대부분의세포는크기가작고세포질의양이적으며치밀한염색질로핵이작고짙은양상을보였다. 이러한세포들이위선구조 (pseudolumen) 를형성하고다양한크기의사상형 (cribriform) 의성장패턴으로주변유방의실질로침윤하고있었다 (Fig. 4A). 종양내부및주위에맥관및신경조직의침윤은관찰되지않았다. 위선구조 (pseudolumen) 의내부에는 A B C Kinetics Curve peak: -44% (medium, persistent) Persistent 96% (23/74) Plateau 4% (1/3) 23% medium 77% rapid Washout 0% (0/0) D Fig. 2. MRI findings of adenoid cystic carcinoma in the breast. A. The axial T1-weighted pre-contrast image shows a low signal intensity mass in the left breast. B. The sagittal T2-weighted image shows a smooth round moderately high signal intensity mass in left breast. C. The axial dynamic-enhanced T1-weighted image of the first post-contrast acquisition shows about 2.3 cm sized rapid enhancing mass in the left breast. D. The subtraction image shows persistent enhancement pattern (type I). jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(6):411-417 413
유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적및병리학적소견 Fig. 3. On the axial positron emission tomography/computed tomography fusion image and MIP, the mass shows hypermetabolism (maximum standardized uptake value: 3.4) without metastasis (arrow). Periodic Acid-Schiff 염색에양성반응을보이는점액물질과 (Fig. 4B) 라미닌 (laminin) 에양성반응을보이는기저막물질이관찰되었고 (Fig. 4C), c-kit 에대한면역조직화학염색에국소적인양성반응을보여선양낭성암종에합당한소견이었다 (Fig. 4D). 또한에스트로겐수용체 (estrogen receptor), 프로게스테론수용체 (progesterone receptor), 인간상피성장인자수용체 (humen epidermal growth factor receptor 2) 에음성이었고, ki-67 에약 27% 의양성반응을보이는높은증식성을보였다. 기저세포표지자인 cytokeratin 5/6에대하여세포질에강한양성반응을보였고, 상피성장인자수용체 (epidermal growth factor receptor) 에대하여세포막에강한양성반응을보여기저세포아형 (basal cell subtype) 의특성을보였다. 액와림프절로의전이는없었으며수술후환자는보조항암요법 (cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil) 을시행중이다. 고찰 선양낭성암종은 19 세기중반이후임상병리학적으로분명한하나의질환으로인식되었다 (1). Billroth 는 1856 년 원주종 (cylindroma) 이라는새로운단어를사용하였고이는지금까지이종양의가장흔한동의어로쓰이고있다. 하지만 1946 년 Foote 와 Stewart 에의해 선양낭성암종 이라고처음으로기술되었고이는종양의악성화특징을잘보여주는용어로가장적절하다 (3). 유방에서발생한선양낭성암종은드문종양으로전체유방암의 0.1% 미만을차지한다 (2). 선암종의일종으로주로침샘에서발생하지만그밖에유방이나피부, 폐, 자궁경부, 후두, 바르톨린선과같은기관에서발생한경우도보고되었다 (1). 선양낭성암종은보통만져지는종괴로서통증을동반할수도있다. 침샘에서발생한선양낭성암종은신경조직을침범하기때문에통증을잘유발하지만유방에서신경조직으로의침범은흔하지않다 (4). 본환자의경우내원당시좌측유방의만져지는종괴와압통을호소하였지만병리학적소견상신경조직이나주변으로의침범은보이지않았다. 선양낭성암종의영상의학적소견은흔하게보고되지는않았다. 이전의몇몇연구에서유방촬영술상경계가분명하거나또는불규칙한 (irregular) 모양을보이면서미세소엽형 (microlobulated) 또는불분명한 (indistinct) 경계를보이는종양으로보고되었고, 구조왜곡 (architectural distorsion) 이나비대칭성음영으로보고되기도하였다 (4). 본증례의경우에는경계가분명한원형의등밀도종괴로보였고의심되는석회화소견은동반하지않았다. 초음파에서는저에코성또는비균질에코의불규칙한모양으로보고되었고 (4), 일부에서는후방음영증가를보이는경우도있었다 (5). 본증례의경우는경계가불분명한타원형의저에코성병변으로후방음영의변화소견이나혈류증가소견은동반하지않았다. 자기공명영상소견은더욱드물게보고되었다. Tsuboi 등 (6) 에의하면경계가분명한원형의종괴병변이조기조영증강을보이면서시간이지남에따라주변부에서중심부로조영되는양상을보였으나세척형의역동성조영증강소견은보이지않는경우를보고하였다. Okamoto 등 (7) 은비교적경계가좋은양성모양의종양이지속형의역동성조영증강을보이는경우를보고하였고 Santamaría 등 (8) 은 T2 강조영상에서중등도의고 414 대한영상의학회지 2015;72(6):411-417 jksronline.org
김정규 외 A B C D Fig. 4. Microscopic findings of pathologically confirmed adenoid cystic carcinoma. A. The mass is mostly consisted of small basaloid cells. The tumor cells surround pseudoglandular spaces forming variable sized cribriform nests (arrow) (H&E stain, 100). B, C. The pseudoglandular spaces are filled with PAS + mucinous materials (arrow) and surrounded by basement membrane materials highlightened by immunohistochemical staining for laminin (B. PAS stain, 200, C. Laminin, 100). D. The tumor cells are focally positive for c-kit (c-kit, 100). H&E = hematoxylin and eosin, PAS = Periodic Acid-Schiff 신호강도를 보인다고 하였다. Glazebrook 등(4)은 몇 개의 선 때문이라고 하였다. 하지만 본 증례의 경우 종양의 크기는 약 2 양낭성암종이 T2 강조영상에서 일부는 고신호강도, 일부는 등 cm였고 최대표준섭취계수 3.4로 높은 FDG 섭취를 보이는 과 신호강도를 보이고 조영증강시 지속적 조영증강이 우세하거나 대사성병변이었다. 또는 혼합된 조영증강 양상을 보이는 경우를 보고하였다. 본 증 침샘에서 발생한 선양낭성암종과는 달리 유방에서 발생한 례의 경우에는 자기공명영상에서 경계가 분명한 원형의 종괴로 경우 예후가 좋고 액와림프절로의 전이가 드물다. 또한 액와 서 T2 강조영상에서 전체적으로 중등도의 고신호강도를 보이 림프절로의 전이 없이 폐에 원격전이가 일어날 수 있으며 방사 면서 지속형의 역동성 조영증강 소견을 보였다. 선 치료를 받지 않는 경우에 재발이 좀더 흔하다고 알려져 있다. Glazebrook 등(4)은 다른 악성 종양과 마찬가지로 전산화단 Glazebrook 등(4)은 선양낭성암종 환자 중 6명에서 에스트로 층촬영에서 주변 유방 조직에 비해 빠른 조영증강을 보이는 선 겐 또는 프로게스테론 수용체에 음성소견을 보였고 4명의 환 양낭성암종을 보고하였고, 본 증례 역시 비균질 조영증강을 보 자는 일부 양성소견을 보였으나 이와 상관없이 예후가 좋다고 이면서 주변 조직과 구분되는 병변을 확인할 수 있었다. 또한 보고하였다. 본 증례 역시 액와 림프절이나 다른 기관으로의 전 Glazebrook 등(4)은 약 0.8 cm 크기의 선양낭성암종에서 양전 이는 보이지 않았고 에스트로겐 또는 프로게스테론 수용체에 자방출단층촬영술상 낮은 F-18 fluorodeoxyglucose (이하 FDG) 음성소견을 보였다. 섭취를 보이는 경우를 보고하였는데 이는 병변의 크기가 작기 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(6):411-417 조직학적으로 선양낭성암종은 우세한 기저세포상세포(ba- 415
유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적및병리학적소견 saloid cell) 들이고형 (solid), 사상형 (cribriform), 관상형 (tubular), 섬유지주형 (trabecular) 의다양한구조를보이는것이특징이다. 이중사상형구조가가장대표적이고이는기저막세포 (basement membrane material) 를포함하는점액성 (myxoid) 또는호산구성소체 (eosinophilic spherule) 들이위선구조내에보이는것을특징으로한다 (9). 본증례의육안적검색에서약 1.7 cm 크기의경계가비교적분명한회백색고형성종괴로보였으나현미경적으로는육안상확인되는크기보다더넓은약 2.5 cm 범위까지종양세포가침윤하는불규칙한침윤성종괴로보였었고이는선양낭성암종의병리학적특징이다. 또한종괴를이루는대부분의세포가크기가작고세포질의양이적으며치밀한염색질로핵이작고짙은양상을보였고이러한세포들이위선구조 (pseudolumen) 를형성하고다양한크기의사상형 (cribriform) 의성장패턴으로주변유방의실질로침윤하고있었는데이러한소견역시선양낭성암종의대표적인조직학적특징이다 (2). 유방에서발생한선양낭성암종의치료는침샘에서발생한경우와비슷하고침샘에서발생한경우표준치료는광범위외과적절제후방사선치료를시행하게되는데이는주변으로침습을잘하고재발이흔하기때문이다. 유방에서발생한선양낭성암종의최상의치료로일치되는바는없지만국소절제술에서부터근치적유방절제술에이르기까지다양한외과적치료가주로행해지고있다. 절제범위에대한지표는정립되지않았으나국소절제술만으로치료할경우높은재발률을보일수있고액와림프절로의전이는드물기때문에액와부림프절절제술의역할은크지않다. 이전의연구에서보조적방사선치료를시행할경우재발률을낮추고생존율을높일수있다고보고되었고다른유방암과같은보조항암요법의적응증이되는경우시행할수있다 (10). REFERENCES 1. Santamaría G, Velasco M, Zanón G, Farrús B, Molina R, Solé M, et al. Adenoid cystic carcinoma of the breast: mammographic appearance and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1998;171:1679-1683 2. Rosen PP. Adenoid cystic carcinoma of the breast. A morphologically heterogeneous neoplasm. Pathol Annu 1989; 24 Pt 2:237-254 3. Lee MS, Kim MK, Kim EK, Park BW, Oh KK. Adenoid cystic carcinoma of the breast: a case report. J Korean Soc Ultrasound Med 2005;24:199-202 4. Glazebrook KN, Reynolds C, Smith RL, Gimenez EI, Boughey JC. Adenoid cystic carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 2010;194:1391-1396 5. Youk JH, Kim MJ, Kim EK, Lee JY, Oh KK, Park BW. Recurrence of adenoid cystic carcinoma in the breast after lumpectomy and adjuvant therapy. J Ultrasound Med 2006;25:921-924 6. Tsuboi N, Ogawa Y, Inomata T, Nishioka A, Yoshida D, Yoshida S, et al. Dynamic MR appearance of adenoid cystic carcinoma of the breast in a 67-year-old female. Radiat Med 1998;16:225-228 7. Okamoto Y, Sumiyama Y, Arima Y, Sakuta M, Okuda T, Noto Y, et al. A case of adenoid cystic carcinoma (ACC) of the breast and review of the utility of preoperative imaging diagnose. Breast Cancer 2001;8:84-89 8. Santamaría G, Velasco M, Bargalló X, Caparrós X, Farrús B, Luis Fernández P. Radiologic and pathologic findings in breast tumors with high signal intensity on T2-weighted MR images. Radiographics 2010;30:533-548 9. Ellis IO, Schnitt SJ, Sastre-Garau X, Bussolati G, Tavassoli FA, Eusebi V, et al. Invasive breast carcinoma. In Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs, 3rd ed. Lyon, France: IARC, 2003:13-59 10. Kim M, Lee DW, Im J, Suh KJ, Keam B, Moon HG, et al. Adenoid cystic carcinoma of the breast: a case series of six patients and literature review. Cancer Res Treat 2014;46:93-97 416 대한영상의학회지 2015;72(6):411-417 jksronline.org
김정규외 유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적및병리학적소견 : 증례보고 1 김정규 1 김신영 1 정혜연 2 김성용 3 이득영 3 박상현 4 선양낭성암종은선암종의일종으로주로침샘에서발생하지만그밖에유방이나피부, 폐, 자궁경부, 후두, 바르톨린선과 같은기관에서발생한경우도보고되었다. 그중유방에서발생한선양낭성암종은드문종양으로전체유방암의 0.1% 미 만을차지한다. 더욱이유방에서발생한선양낭성암종의영상의학적소견에대해서는보고된바가많지않고특히자기공 명영상소견은더드물게보고되었다. 이에저자들은유방에서발생한선양낭성암종의유방촬영술, 초음파, 전산화단층촬 영술, 양전자방출단층촬영술, 자기공명영상소견과병리학적소견을문헌고찰과함께보고하고자한다. 순천향대학교의과대학천안병원 1 영상의학과, 2 병리과, 3 외과, 4 플러스내과영상의학과 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;72(6):411-417 417