DOI: /ic Infect Chemother 2011;43(1): 필요로하는기생충, 예를들면간모세선충 (Capillaria hepatica), 장모 세선충 (Capillaria phil

Review Article DOI: 10.3947/ic.2011.43.1.26 Infect Chemother 2011;43(1):26-35 pissn 2093-2340 eissn 2092-6448 Infection & Chemotherapy 선충류감염에대한구충제사용의최근진전 채종일서울대학교의과대학기생충학교실 Recent Advances in the Use of Anthelmintics for Treating Nematode Infections The recent trends of parasitic infections in Korea include remarkable decreases of soil-transmitted nematode infections and elimination of lymphatic filariasis. In comparison, enterobiasis (pinworm infection) continues to be prevalent among children and the cases of zoonotic tissue-invading nematode infection are slightly increasing or they are being increasingly diagnosed. In addition, imported parasitoses continue to be problems from the clinical and public health points of view. In this review, the advances in the management and anthelmintic treatment of these nematode infections are briefly reviewed. Albendazole, mebendazole, thiabendazole, flubendazole, pyrantel pamoate, pyrvinium pamoate, oxantel pamoate, levamisole, ivermectin, and diethylcarbamazine are the examples of antinematode anthelmintics that are currently being used. Although several of these drugs are known to be broad-spectrum anthelmintics, selection of each drug should be done specifically for each nematode infection, and with consideration of the specific conditions of each patient and the purposes, for example, when performing individual or mass treatment. It is hoped that the chemotherapy regimens reviewed here will help physicians to treat their patients infected with nematode parasites. Jong-Yil Chai Department of Parasitology and Tropical Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Key Words: Anthelmintics, Nematode, Albendazole, Mebendazole, Ivermectin, Diethycarbamazine 서론 Copyright 2011 by The Korean Society of Infectious Diseases Korean Society for Chemotherapy 최근한국인의기생충감염률이과거에비해현저히감소하였으나감염기생충의종류가다양해지고, 새로운종의기생충이발견되거나, 인수공통기생충이나타나고, 열대풍토병의해외유입예가증가하는등커다란역학적변동양상을보이고있다 [1, 2]. 연충 (helminth) 의예를들면과거에흔히발견되던회충 (Ascaris lumbricoides) 이나편충 (Trichuris trichiura), 구충 (hookworms) 등토양매개성연충류 (soiltransmitted helminth) 는최근국내에서는감염예를찾기가어려울정도가된반면에, 간흡충 (Clonorchis sinensis), 요코가와흡충 (Metagonimus yokogawai), 이형흡충류 (heterophyids) 를비롯한식품매개성연충류 (food-borne helminths) 는지속적인감염률을나타내거나오히려다소증가하는추세마저나타나고있는실정이다 [1, 2]. 특히, 감염증례수가많지는않으나진단과치료가어렵고전문가의자문을 Submitted: January 4, 2011 Accepted: January 4, 2011 Correspondence to Jong-Yil Chai, M.D., Ph.D. Department of Parasitology and Tropical Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yeongeondong, Jongno-gu, Seoul 110-799, Korea Tel: +82-2-740-8342, Fax: +82-2-765-6142 E-mail: cjy@snu.ac.kr www.icjournal.org

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.1.26 Infect Chemother 2011;43(1):26-35 27 필요로하는기생충, 예를들면간모세선충 (Capillaria hepatica), 장모 세선충 (Capillaria philippinensis), 선모충 (Trichinella spiralis), 고래 회충 (Anisakis simplex), 물개회충 (Pseudoterranova decipiens), 개 회충 (Toxocara canis), 간질 (Fasciola hepatica), 거대간질 (Fasciola gigantica), 호르텐스극구흡충 (Echinostoma hortense) 등의증례가 늘어나고있어환자진단과치료에있어서종종까다로운문제가되고있다 [2]. 이에저자는지금도지구상에서가장많은인구를감염시키고있는토양매개성선충류 [3] 와몇가지인수공통감염성선충류 [1] 감염의치료에사용되는구충제 (anthelmintics) 의최근진전에대해간단히정리함으로써진단과치료에도움이되고자하였다. 토양매개성연충류 (Soil-transmitted Helminths) 와요충 1. 감염현황과임상적특성 없었다. 그러나최근에는건강검진목적으로대장내시경을시행하는중편충감염자가종종발견되고있음을볼때 [7] 편충의문제가완전히해결된것은아닌것같다. 4) 분선충 (Strongyloides stercoralis) 흙속에사는자유생활선충 (free-living nematode) 인데, 환경이좋지않을때인체의소장점막에감염을일으킨다. 감염경로및유충체내이행상은대체로구충과마찬가지이나흡혈은하지않는다. 국내에보고된임상증례는 30-40 례정도이며, 국내에는비교적증례가드문편이다 [1]. 이선충은면역기능이억제된환자 ( 암, AIDS, 장기이식자등 ) 에서빈발하는경향이높으며, 면역억제제사용이늘어나면서증례가늘어나는경향이있다. 주요증상은설사, 복통, 장궤양등인데, 배출된유충이장벽으로침입해자가감염 (autoinfection) 을일으키면전신증상으로발전되며이로인해사망하는수도있다. 면역결핍환자는그원인을신속히제거해야하며, 지사제와구충제를함께투여하는것이좋다. 1) 회충 (Ascaris lumbricoides) 통일신라시대고분흙에서충란이검출된일이있고 [4], 15 세기조선시대미라의분변에서도충란이발견되었다 [5]. 한국전쟁이후크게유행하여전국민감염률이 80-90% 에이르렀으나, 정부와한국기생충박멸협회 ( 현한국건강관리협회 ) 의대국민박멸사업에힘입어 1980 년대이후격감하여 2004 년도에전국민을대상으로한표본조사결과충란양성율이 0.03% 로낮아졌다 [1]. 경감염시에는특별한증상이없을수도있으나, 중감염시에는구토, 복통, 식욕감퇴, 체중감소, 영양장애, 토식증 (geophagia), 장폐색등이유발될수있다. 발열, 질병, 마취등스트레스가있는상태나, 특수약물의복용에의해충체가담도, 충수돌기, 췌도등으로이행하는경우가있으며이때담낭염, 담석증, 충수염, 장천공, 췌장염등을일으킨다. 5) 요충 (Enterobius vermicularis) 최근우리국민의실제연충류감염률에서 1위를차지할것으로생각된다. 유아원, 초등학교 1-2 학년에서가장감염률이높다. 서울시성북구어린이집 25곳의어린이 1,191 명에대해항문주위도말법으로검사한결과충란양성율이 9.5% 였고 [8], 서해안및남해안도서지방어린이 1,661 명에대한검사에서 18.5% 의양성율을보였다 [9]. 항문주위에산란된충란이주변환경을오염시키며, 항문을긁거나, 오염된침구, 잠옷, 가구등을만질때, 또는충란이먼지에섞여다른사람의입을통해감염된다. 항문소양증, 불면증, 소화기장애, 신경증상, 정서적불안, 수음, 빈뇨, 야뇨증등을유발하며, 드물게아급성혹은만성충수염, 질염, 복막염, 난관염등이오기도한다. 진단을위해서는 scotch-tape 항문도말법으로충란을검출해야한다. 2) 구충 (hookworms) 두비니구충 (Ancylostoma duodenale) 과아메리카구충 (Necator americanus) 두종류가우리나라에널리유행하였고, 1910 년대에는지역에따라감염률이 50-60% 에이르렀으나 [6], 1960 대이후대국민박멸사업전개후격감하였고지금은거의감염례를찾기가어렵게되었다. 빈혈, 피부가려움증, 폐렴, 영양결핍, 복부팽만, 소화불량, 신체발육장애, 토식증등이나타날수있다. 빈혈치료를위해철분 (6 mg/kg/d) 을적당기간사용한다. 3) 편충 (Trichuris trichiura) 편충도회충과함께괄목할만한감소를보이고있다. 한국전쟁후 80-90% 의높은감염률을보였으나, 1970 년대부터격감하여 2004 년도에는전국민을대상으로한표본조사에서충란양성율이 0.02% 로나타났다 [1]. 감염자대부분에서특별한증상이없으나심한감염시에는점액성혈변, 설사, 복통, 탈항 (rectal prolapse) 등이나타날수있다. 국내에는경감염자가대부분이며, 임상적문제를일으킨경우는거의 2. 구충제의선택과사용법 1) 구충제의종류토양매개성연충감염의치료를위한구충제로는 albendazole, me bendazole, levamisole, pyrantel pamoate, ivermectin, flubendazole 등을사용한다 [10-16](Table 1). Albendazole 과 mebendazole, flubendazole 은충체의 microtubule system 을차단하고포도당흡수와운반을저해하며 [10], levamisole 은숙주의세포성면역반응을촉진하는것으로알려져있다 [14]. Pyrantel pamoate 는 nicotinic acetylcholine 수용체에작용하여신경 -근전도를차단하여연축성마비를유도한다 [14]. Ivermectin 은토양의 Streptomyces avermitilis 에서추출한반합성물질로서충체의신경 -근전합부에서 GABA (gamma-aminobutyric acid) 방출을유도하는유기체에작용하여충체근육의마비를초래하는것으로알려져있다 [14]. 따라서 pyrantel pamoate 나 ivermectin 은약제효과가신속하며 1회투여후에도충체근육을마비시켜 8시간이내에대변으로충체를배출시킨다.

28 JY Chai Recent Advances in the Use of Anthelmintics for Treating Nematode Infections www.icjournal.org 반면에 albendazole, mebendazole, flubendazole 은충체배출까지상당한시간이소요된다. 그러나최종구충효과에는별다른차이가없다. 구충제의용량과용법에따른토양매개성선충류에대한구충효과의차이는 Table 1에서보는바와같다. 최근구충제시장에서는우리나라를비롯하여유럽등에 albendazole 과 mebendazole 이가장널리보급되고있으며 pyrantel pamoate 는중국의 1-2 개제약사를제외하고는세계적으로생산이거의중단되었다. Levamisole 과 flubendazole 은유럽여러나라에서생산하고있다. 2) 임상적적용회충감염의치료를위해서는 albendazole (400 mg), mebendazole (100 mg twice daily for 3 days), pyrantel pamoate (10 mg/kg), levamisole (2.5 mg/kg) 등을사용할수있다 [10-16] (Table 1). 이들용량과용법은표준요법 (standard regimen) 에해당하며, 치유율이 82- Table 1. Anthelmintics Used to Treat Soil-transmitted Helminth and Pinworm Infections Parasite Drug & regimen Cure Egg reduction rate (%) rate (%) Ascaris lumbricoides Albendazole (400 mg single) 82-100 a 95-100 a Mebendazole (100-300 mg single) 90-97 a 99-100 a Mebendazole (100 mg x 2 x 3 d) 100 a 100 a Pyrantel pamoate (10 mg/kg single) 91-100 a 97-100 a Levamisole (2.5 mg/kg single) 92 b 92-100 b Flubendazole (500 mg single) 100 e 100 e Hookworms Albendazole (400 mg single) 74-96 a 97-99 a Mebendazole (100 mg x 2 x 3 d) 52-71 a 91-97 a Pyrantel pamoate (10 mg/kg single) 29-97 a 97-100 a Levamisole (2.5 mg/kg single) 38 b 68-100 b Trichuris trichiura Albendazole (400 mg single) 27-81 a 77-99 a Albendazole (400 mg x 3 d) 53 c 81-100 c Mebendazole (100 mg x 2 x 3 d) 34-36 a 67-79 a Oxantel pamoate (10 mg/kg single) 55-84 a 86-92 a Oxantel pamoate (15-20 mg/kg single) 88-94 a 90-100 a Levamisole (2.5 mg/kg single) 10 b 42 b Flubendazole (500 mg single) 82 e 67 e Strongyloides stercoralis Albendazole (400 mg single) 69 b - Albendazole (400 mg x 3 d) 62 b - Ivermectin (200 µg/kg single) 77 d - Ivermectin (200 µg/kg x 2 d) 100 d - Mebendazole (100 mg x 2 x 3 d) 81 d - Enterobius vermicularis Albendazole (400 mg single) 100 f - Mebendazole (100 mg single) 90-100 a - Pyrantel pamoate (10 mg/kg single) 90-100 a - Pyrvinium pamoate (5 g/kg single) 90-100 a - Flubendazole (500 mg single) 100 e a Chai and Hong, 1982 [10]. Keiser and Utzinger, 2008 [11]. Adams et al., 2004 [12]. Igual-Adell et al., 2004 [13]. Min et al., 1986 [15]. Chai et al., 1986 [16]. 100% 에이른다. 또한, 저용량을사용하는여러가지감량요법도회충증의치료에충분한효과가있음이확인되었다. 즉, mebendazole 은 100 mg ( 체중에상관없이 ) 1회투여법, pyrantel pamoate 는 2.5 mg/kg 와 5 mg/kg 1회투여법이치유율 85-90% 로표준요법과별반차이가없는높은구충효과를나타내므로특히반복집단투약방법을이용한관리사업에사용할수있다 [8]. Ivermectin (200 µg/kg) 과 flubendazole (500 mg) 도회충증치료에사용할수있다 [3, 14, 15]. 구충감염의치료를위해서는 albendazole (400 mg), mebend azole (100 mg 하루 2회 3일요법 ), pyrantel pamoate (10 mg/kg), levamisole (2.5 mg/kg) 등을사용한다 [10-16] (Table 1). 그러나구충효과는회충증치료에비해현저히낮은경향이있다. 다행히, albendazole 은 1 회투여후치유율이 74-96% 로서그런대로만족스러운효과를기대할수있다. 이에비해 mebendazole, pyrantel pamoate, levamisole 은표준요법에의해서도치료효과가미미한경우가많다. 다만, pyrantel pamoate 10 mg/kg 를 3일간투여하면치유율을다소높일수있으며, albendazole (400 mg) + ivermectin (200 µg/kg) 또는 mebendazole (150 mg) + pyrantel pamoate (100 mg) 병용으로좀더높은효과를기대하기도한다 [3]. 편충감염의치료는토양매개성연충류중가장어려운편이다. Albendazole (400 mg), mebendazole (100 mg 하루 2회 3일요법 ), oxantel pamoate (10-20 mg/kg), levamisole (2.5 mg/kg) 등을사용할수있다 [10-16](Table 1). 그러나구충효과는회충증이나구충증치료에비해현저히낮다. 다행히, oxantel pamoate (10-20 mg/kg) 는 1 회투여후치유율이 55-94% 로서그런대로만족스러운효과를기대할수있다. 이에비해 albendazole, mebendazole, levamisole 은표준요법으로도치료효과가미미하다. 분선충증의치료에는 albendazole (400 mg 또는 400 mg 3 회 ), mebendazole (100 mg 하루 2회 3일요법 ), ivermectin (200 µg/kg 또는 200 µg/kg 2 회 ) 을사용할수있다 [10-16](Table 1). Mebendazole 이나 ivermectin 의구충효과는만족스러운편인데 ivermectin 이 1회요법으로도상당히좋은효과를보이기때문에선택약제로추천되고있다 [3]. 과거에사용하던 thiabendazole 은낮은효과와부작용등으로지금은사용하지않는다. 요충감염의치료를위해서는 albendazole (400 mg), mebendazole (100 mg), flubendazole (500 mg), pyrantel pamoate (10 mg/kg), pyrvinium pamoate (5 mg/kg) 등을사용할수있다 [10, 15]. 이용량으로치유율이 90-100% 에이른다. 다만, 요충중에서감염된지얼마되지않은어린충체는이들구충제에잘듣지않는다. 특히, pyrantel pamoate 는비교적큰충체만을배출시키며, 어린충체는저항성을나타내고계속자라서성충이되므로빠른재발을초래하게된다 [10]. 또한, 가족이나집단내감염이흔하므로, 환자와가족, 구성원들에대한동시집단치료가필요하다. 따라서어린요충에대한구충효과의한계, 빠른재감염등에대처하기위하여 20일간격으로 3회이상집단치료를하는것이요충감염에대한최선의치료법이다.

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.1.26 Infect Chemother 2011;43(1):26-35 29 3) 향후사용이기대되는새로운구충제향후토양매개성연충, 요충등장내선충류감염의치료에사용이기대되는몇가지새로운구충제가있어소개한다. 첫째는중국에서 1980 년대에개발된후 2004 년부터사용이승인된 tribendimidine 이고, 두번째는 PF1022A 와그유도체인 emodepside 로서수의학에서사용되던것이며, 세번째도양의장내기생충감염에사용하던 monepantel, 네번째는 Bacillus thuringiensis 에서추출한 Cry5B 등이있다 [3]. Tribendimidine 은 amidantel 에서합성된 aminophenyldimidine 유도체로서실험동물에감염시킨구충 (A. duodenale, N. americanus), 브라질구충 (Nippostrongylus brasiliensis), 까프롱극구흡충 (Echinostoma caproni) 및간흡충 (Clonorchis sinensis) 까지모두치료하는높은효과를보여선충류와흡충류치료에동시에사용할수있는매우유용한구충제로기대되고있다 [3]. PF1022A 와그유도체인 emodepside 는 Mycelia sterilia 곰팡이에서추출한자연약제로양과소의장내선충류감염에높은효과가있음이확인되었으며, emodepside 는선충류및조충류혼합감염의치료를위해 praziquantel 과합제로만들어판매되고있다 [3]. Monepantel 은 amino-acetonitrile derivative (AAD) 로서가축의장내선충증치료에사용하며인체에서는선충및흡충감염에모두효과가있을것으로기대된다 [3]. Cry5B 는동물의구충 (Ancylostoma ceylanicum, Heligmosomoides polygyrus) 감염에높은효과가인정되었다 [3]. 3) 고래회충 (Anisakis simplex), 향유고래회충 (A. physeteris) 및물개회충 (Pseudoterranova decipiens) 의유충감염증 (= anisakiasis) 인후이물감, 두통, 연하곤란을호소한여성의구개편두에서처음고래회충유충 1마리를적출한것을시작으로하여국내에서현재까지 500 례이상의인체감염이보고되었다 [20]. 해산어류 ( 붕장어, 대구등 ) 나두족류 ( 오징어, 낙지등 ) 를날로먹은뒤 3-5 시간후급성복통이시작되는데, 통증은주로상복부에나타난다 [20]. 심한경우급성복증 (acute abdomen) 으로진단되어수술을받는경우도있다. 복통이외에구토, 복부팽만, 설사, 두드러기, 흉통등을호소할수있으며, 그밖에발열, 백혈구증다증, ESR 증가, 호산구증다증등이있을수있다 [20]. 위내시경을통해부종과발적부위에서점막에박혀있는충체를찾아적출하면진단과치료가동시에이루어질수있다 [20]. 적절한약물요법은아직없다. 4) 선모충 (Trichinella spiralis) 국내에는존재가밝혀지지않았던조직기생선충의하나인데, 1997 년에경남거창에거주하는남자 3인이오소리의간, 비장, 혈액, 근육등을날로먹은후급성복통과설사를경험하였고, 1주일후에근육통, 안면부종등을호소하여생검을통해진단되었다 [21]. 생검표본에서선모충의 3기유충이검출되었고, 동물접종후지금까지충체를국내분리주로서계대해오고있다. 그후환자 6-7 명이추가되었다 [2]. 인수공통감염성조직선충류 1. 감염현황과임상적특성 1) 유충내장이행증 (visceral larva migrans) 주로개회충 (Toxocara canis) 또는고양이회충 (Toxocara cati) 에의한감염으로최근 ELISA 항체양성과임상소견등으로진단된증례가종종보고되고있다 [17, 18]. 인체에서는유충상태로기생하는데주로간, 폐, 뇌, 안구등조직을침범하고, 간또는안구생검에서유충이발견되기도한다 [1]. 대개 1-4 세의소아에감염되며, 발열, 호산구증다증및간비대가흔한증상이다 [1]. 간기능저하, 폐증상, 신장염, 심부전증, 안구증상등이나타날수있으나, 가볍게감염된경우는증상이거의없을수도있다 [1]. 2) 유충피내이행증 (cutaneous larva migrans) 유충피내이행증으로확진된증례도 10례정도가보고되었다 [19]. 개구충 (Ancylostoma caninum) 또는고양이구충 (Ancylostoma brasiliense) 의감염형유충이사람피부에터널을형성하는데, 이때심한가려움증과발적, 구진등이나타난다 [1]. 유극악구충 (Gnathostoma spinigerum) 도피내이행의원인이되며, 드물게는두비니구충과아메리카구충도이와비슷한증상을일으킬수있다. 5) 간모세선충 (Capillaria hepatica) 국내소아에서 1993 년에 1례가발생하였고 [22], 2002 년에두번째증례 (hepatic dirofilariasis 로잘못진단됨 ) 가발생하였다 [23, 24]. 쥐의간실질에기생하며, 고양이가쥐를먹은후대변으로충란을배출하고이충란에다시쥐가감염되는감염환을가지고있다. 간종대, 간기능저하, 소화불량등의증상을초래하며, 치사율이높다. 인체감염례가드물어세계적으로 25례정도가보고되었는데국내의생후 14 개월된소아 1명에서감염이확인되었다. 진단은간생검으로하나, 사망후부검에서진단되는경우가많다. 6) 장모세선충 (Capillaria philippinensis) 민물고기생식으로감염되는이감염증은필리핀에서처음보고된후 1980 년부터는일본, 태국, 대만, 이란등지에서도보고되기시작했는데, 국내에서도 1993 년외국에나간일이없는 41세된환자 1명에서발견되었고 [25], 그후 2례의감염이추가확인되었다 [26]. 뚜렷한임상증상은오랜기간계속되는심한설사와탈수로인한체중감소인데, 국내첫환자는체중 86 kg에서발병후약 1년사이에 43 kg으로줄었고, albendazole 치료후 1개월만에 64 kg으로회복하였다 [25]. 진단은대변에배출되는특징적인충란검출로가능하나, 편충란과비슷하여감별을요하며, 충란수가많지않아위음성등오진할위험성이크다. 7) 광동주혈선충 (Angiostrongylus cantonensis) 과코스타리카주혈선충 (A. costaricensis) 광동주혈선충 (A. cantonensis) 은쥐의폐동맥내에성충이기생

30 JY Chai Recent Advances in the Use of Anthelmintics for Treating Nematode Infections www.icjournal.org 하며, 사람은유충이, 중추신경계를침입하여, 호산구성수막뇌염 (eosinophilic meningoencephalitis) 으로나타난다 [1]. 중간숙주인패류 Achatina 의생식이나민물게나민물새우, 개구리, 어류등유충을보유하고있는운반숙주의생식에의해감염된다 [1]. 유행지역은북회귀선이남의태평양연안및도서지역이며, 우리나라에토착발생은없다 [1]. Samoa 에서조업중이던우리나라선원 15 명이 Achatina 생식으로이기생충에감염되어호산구성뇌막염으로발전된일이있었다 [27]. 감염자 15 명중 1명은현지에서사망하여부검을시행하였으며뇌조직표본에서충체가확인된바있다 [27]. 코스타리카주혈선충 (A. costaricensis) 은쥐의소장혈관에기생하여충란을산출하는선충으로남미의코스타리카에주로분포한다. 8) 유극악구충 (Gnathostoma spinigerum) 과악구충류 (Gnathostoma) 유극악구충 (Gnathostoma spinigerum) 을비롯한악구충류는호랑이, 개, 고양이, 족제비같은육식성포유류의식도및위벽에종양또는궤양을형성하면서살고있는기생충이다 [1]. 사람은제2중간숙주인어류나조류, 파충류등을잘익히지않고먹을때이루어지며, 유충이체내를이행하면서병변을일으킨다. 국내첫증례는태국여성으로주한미군의부인인데수막뇌염진단하에미군병원에입원하였다 [28]. 2001 년에는미얀마양곤 (Yangon) 지역에거주하는한국인교민 38 명에서집단으로피부포행진 (creeping eruption) 이발생한일이있었다 [29]. 역학조사에서 Gnathostoma 항원에대한항체가모두양성으로나타났고, 환자들이회로먹었을것으로추정되는메기를검사한바 Gnathostoma spinigerum 의 3기유충이검출되었다 [29]. 9) 동양안충 (Thelazia callipaeda) 개의눈 ( 결막 ) 에기생하는선충으로눈물에섞여있는유충을파리가옮김으로서전파된다. 국내인체감염은서울, 경기지역을중심으로약 30례정도문헌에보고되었다 [30]. 2. 구충제의선택과사용법 1) 사용되는구충제의종류인수공통감염성조직선충류감염의치료를위한구충제로 albendazole, mebendazole, thiabendazole, pyrantel pamoate, diethylcarbamazine, ivermectin 등을사용한다 [14, 31] (Table 2). 용량, 용법및구충효과는 Table 2에서보는바와같다. Thiabendazole 은충체의 fumarate reductase 에작용하는것으로알려져있으며조직선충류에효과적이나 [14] 부작용이심해불가피한경우가아니면사용을자제하는편이좋다. Diethylcarbamazine 은 piperazine derivative 로서정확한작용기전은밝혀져있지않다. 2) 임상적적용개회충및고양이회충에의해주로발생하는유충내장이행증의치료에는 albendazole (500 mg 하루 2회 5일요법 ), mebendazole (25 mg/kg/d, 21 일 ), thiabendazole (50 mg/kg/d, 3-7 일 ), ivermectin (12 mg or 190 µg/kg 1 회 ), diethylcarbamazine (4 mg/kg/d, 21 일 ) 등을 사용할수있다 [32-34](Table 2). 효과는 albendazole 이가장만족할만하며, mebendazole 이나 diethylcarbamazine 도사용할만하다 [32, 33]. 그러나 mebendazole 과 diethylcarbamazine 은 21일간사용해야 하므로 albendazole 에비해불편하다. Thiabendazole 과 ivermectin 의효과는그다지만족스럽지않다 [33, 34]. 개구충및고양이구충에의해주로발생하는유충피부이행증의치료에는 albendazole (400 mg/d, 5일 ), ivermectin (12 mg 1회 ) 등을선택약제로사용한다 [35, 36] (Table 2). 효과는 albendazole 과 ivermectin 이모두만족스럽다. 경구약물복용과함께국소적으로고온또는저온요법을병행할수도있다. Thiabendazole 연고를사용하거나, thiabendazole 의경구복용방법도사용할만하다 [31, 35]. 고래회충, 물개회충의유충에의한위나장의아니사키스증에대한치료는 1차적으로내시경을통한유충의적출이가장선택적방법이며, 유충이장벽으로많이침입하여적출이어려울때는수술이필요한경우도흔히있다. 최근에는약물치료도종종시도되고있다 [37-40] (Table 2). 즉, albendazole (400 mg, 하루 2회 ) 을 21일간사용하거나 5 일간만투여할수도있는데 21일사용법이더욱우수한효과를보인다 [37, 38]. 실험적으로 ivermectin 도유충에대한살충작용이우수한것 Table 2. Anthelmintics Used to Treat Zoonotic Tissue-invading Nematode Infections Parasite Drug & regimen Efficacy Reference Toxocara canis Albendazole (500 mg x 2 x 5 d) superior [32] & T. cati Mebendazole (25 mg/kg x 21 d) good [33] Ivermectin (12 mg or 190 µg/kg single) poor [34] Thiabendazole (50 mg/kg/d x 3-7 d) medium [32] Diethylcarbamazine (4 mg/kg/d x 21 d) fairly good [33] Ancylostoma caninum Thiabendazole (topical application) fairly good [35] A. brasiliensis Thiabendazole (25 mg/kg x 2 x 2 d) fairly good [31] & others Ivermectin (12 mg single) satisfactory [35] Albendazole (400 mg/d x5 d) satisfactory [36] Anisakis Albendazole (400 mg x 2 x 21 d) satisfactory [37] & Pseudoterranova Albendazole (400 mg x 2 x 1-5 d) fairly good [38] Ivermectin (100-500 µg/ml in vitro) satisfactory [39, 40] Trichinella spiralis Albendazole (400 mg x 2 x 3-14 d) effective [41] other Trichinella spp. Mebendazole (200 mg x 2 x 14 d) effective [41, 42] Pyrantel pamoate (10 mg/kg/d x 5 d) effective [31] Capillaria hepatica Albendazole (10-20 mg/kg/d x 20 d) effective [22] +Thiabendazole (25 mg/kg/d x 27 d) Thiabendazole (50 mg/kg/d x 5 d) effective [43] Capillaria philippinensis Albendazole (400 mg/d x 10 d) effective [44] Albendazole (400 mg/d x 30 d) satisfactory [45] Albendazole (400 mg x 2 x 28 d) satisfactory [26] Angiostrongylus Albendazole (200-400 mg/d x 10 d) improved [46] cantonensis & Albendzole (20 mg/kg/d x 7 d) effective [47] A. costaricensis Mebendazole (400 mg/d x 14 d) effective [48] Gnathostoma spinigerum Albendazole (400 mg x 2-3 d x 21 d) satisfactory [29, 49] & other gnathostomes Ivermectin (200 µg/kg/d x 2 d) fairly good [49] Thelazia callipaeda Moxidectin (170 µg/kg injection, preventive use) only for dogs [50]

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.1.26 Infect Chemother 2011;43(1):26-35 31 으로보고되고있다 [39, 40]. 선모충증의치료에는 albendazole (400 mg, 하루 2회, 3-14 일 ) 이나 mebendazole (200 mg, 하루 2회, 14 일 ) 을선택약제로사용한다 [41, 42] (Table 2). 두약제모두효과는만족스럽다. Pyrantel pamoate 를사용한경우도보고되었다 [31]. 간모세선충증의치료에는 albendazole (10-20 mg/kg/d, 20 일 ) 과 thiabendazole (25 mg/kg/d, 27일 ) 을병용하거나 thiabendazole (50 mg/kg/d, 5일 ) 만사용하는요법이추천된다 [22, 43]. 간조직내충체및충란육아종의해소 (resolution) 가예후에중요한요인이된다. 장모세선충증의치료에는 albendazole (400-800 mg/d, 10-30 일 ) 이선택약제이다 [26, 44, 45]. 투약기간을 3주이상으로할경우더욱높은효과가기대된다. 광동주혈선충증의치료에는 albendazole (200-400 mg/d, 10 일또는 1,200 mg/d, 7일 ) 이나 mebendazole (200 하루 2회, 14 일 ) 을선택약제로사용한다 [46-48] (Table 2). 두약제모두상당한효과를보인다. 유극악구충및악구충류감염환자들에대해서는 albendazole (400 mg/d 2-3 회, 21일 ) 이나 ivermectin (200 μg/kg/d, 2일 ) 을사용한다 [29, 49] (Table 2). 미얀마거주한인에서유극약구충감염이집단발생한일이있었는데이두약제의병용으로대부분증세가호전되었고, 5명에서지속되는증상을호소하였으나 albendazole 14 일추가투여로전원완치되었다 [29]. 동양안충감염의치료는안구결막에서충체를직접적출하는방법이가장중요하다. 특별한구충제를복용할필요는없으나개의동양안충감염관리를위해 moxidectin 을예방적목적으로주사하기도한다. 사람에서는유행지가아닐경우이러한예방요법을할필요는없다 [50] (Table 2). 3) 향후사용이기대되는새로운구충제동양안충감염에대한약물치료가필요할경우사용이기대되는구충제로서 moxidectin 이있다 [50]. 림프관사상충증과회선사상충증 1. 감염현황과임상적특성 1) 말레이사상충 (Brugia malayi) 과반크롭트사상충 (Wuchereria bancrofti) 말레이사상충과반크롭트사상충은사람의림프관에기생하는대표적인사상충으로서이들을림프관사상충 (lymphatic filaria) 이라부른다 [51]. 이두가지외에티몰사상충 (Brugia timori) 이인도네시아의남동쪽티몰섬을중심으로분포하고있다 [51]. 말레이사상충은과거우리나라에서도제주도, 전남해안등지에크게유행했으나, 2007 년이후완전히박멸되었음을선포하였다 [52]. 모기가매개하며, 성충은사람의림프관, 피하조직등에기생하여, 상하지종대, 발열, 피부병변 ( 상피증 ; elephantiasis) 등을일으킨다 [1]. 감염초 기에는열발작등몸살증상이수년간반복되며, 20-30 년이경과하면서상하지에림프부종이생겨팔, 다리가붓고피부는상피증으로발전된다 [1]. 진단은야간에말초혈액에서자충을검출하는데야간에하는이유는자충이혈액에서야간정기출현성 (nocturnal periodicity) 을보이기때문이다 [1]. 티몰사상충은말레이사상충과여러면에서비슷하다. 반크롭트사상충은국내에서유행한적은없었고일본, 중국, 동남아, 아프리카등지에널리유행한다. 말레이사상충에비해병원성이높아상하지의부종이매우심하고생식기침범도매우흔하며유미뇨 (chyluria) 도나타난다. 말초혈액에자충출현은야간정기출현성을보인다. 이들림프관사상충감염에서병리작용에커다란영향을미치는요소중매우중요한하나로 Wolbachia 속의세균이있다 [51]. 이세균은사상충충체 ( 자충및성충 ) 내에공생하는내부공생체 (endosymbiont) 로서림프관염등을일으킬때대식세포와중성구를동원하여염증을심화시키는역할을한다 [51]. 따라서림프관사상충증을치료할때에반드시항균제를병용하여 Wolbachia 를함께치료해주어야한다는사실이밝혀졌다 [51]. 이와더불어약제투여에의해자충이나성충이사멸하면방대한양의 Wolbachia 세균이혈중으로나와심한염증등부작용을초래한다는사실이밝혀졌다 [51]. 2) 회선사상충 (Onchocerca volvulus) 회선사상충은사하라사막이남의아프리카지역에농후한유행지가있으며, 아라비아반도와중미, 남미지역에많은유행지를형성하고있다 [31]. 흑파리가매개하며, 성충은피하조직과안구등에기생하여피부종괴와안구염증, 반흔등을형성한다 [31]. 안구를침범하면실명하는경우가많아이질환을하천실명 (river blindness) 이라부르기도한다 [31]. 회선사상충충체에도 Wolbachia 세균이내부공생체로서살고있으며병변에도관여한다 [51]. 3) 로아사상충 (Loa loa) 로아사상충은주로중앙아프리카에유행지를형성하고있으며선충이피하조직을기어다니면서여기저기에병소를만들기때문에 Calabar swelling 또는 fugitive swelling 이라한다 [31]. 파리종류가매개하며, 성충이결막에기생하는경우도있다 [31]. 로아사상충에는 Wolbachia 세균의내부공생이없는것으로알려져있다 [53]. 4) 개심장사상충 (Dirofilaria immitis) 과동물피하사상충 (Dirofilaria repens) 개심장사상충 (D. immitis) 은개의심장에기생하는사상충인데. 드물게는인체감염을일으키는수도있다 [54]. 개에서는주로심장의심실에서성충으로발육하는데우심, 폐혈관등에여러기능성장애를일으키며쉽게숨이차고심박동이불규칙하게되는등심장병과혈관이상을초래하게된다 [54]. 사람에서는성충으로자라지못하고피부를이행하거나안구, 폐등에결절을만들게되는데, 다행히대다수의증례에서거의증상을나타내지않는것으로알려져있다 [55]. 유럽이나미국, 일본,

32 JY Chai Recent Advances in the Use of Anthelmintics for Treating Nematode Infections www.icjournal.org 브라질등에인체감염례가보고되어있고, 국내에도증례 2예가보고되어있으나 [23, 56] 그중 1예는간모세선충을잘못진단한것이다 [24]. 개심장사상충에도 Wolbachia 세균이내부공생체로서살고있으며병변과면역반응및임상경과에많은영향을미친다는사실이밝혀져있다 [54]. 개나고양이의피하조직에기생하는동물피하사상충 (D. repens) 이유럽, 미국등지에분포하는데인체감염도보고되었다 [55]. 2. 구충제의선택과사용법 1) 사용되는구충제의종류림프관사상충, 회선사상충, 로아사상충감염의치료를위한구충제로 diethylcarbamazine, ivermectin, albendazole, doxycycline 등을사용한다 [14, 31]. 사상충종에따른약제, 용량및용법은 Table 3에서보는바와같다. Doxycycline 은 tetracycline 계항생제로서로아사상충을제외한다른사상충들의내부공생체로서병리현상과깊이연관되어있는속의세균을치료하기위한것이다 [54]. 2) 임상적적용말레이사상충증 ( 티몰사상충포함 ) 과반크롭트사상충증의치료는크게두가지임상적단계로나누어시행하게된다. 첫째, 만성적경과로인해상피증으로진행된경우에는성충이이미사멸한경우가많고말초혈액에자충이나타나지않는경우도많다. 이때는구충제투여로전혀증상이호전되지않으며, 림프관재건술등외과적및성형외과적수술이나탄력밴드착용, 다리올리기등보존적처치가필요하다. 둘째, 말초혈액에자충이출현하고있는급성및만성림프관사상충증에대해서는 diethylcarbamazine, ivermectin 또는 albendazole 을투여 Table 3. Anthelmintics Used to Treat Lymphatic Filariasis, Onchocerciasis, and Other Zoonotic Filarial Infections Parasite Drug & regimen Efficacy Reference Brugia malayi & Diethylcarbamazine a (6 mg/kg single, for MT b ) effective [51] Wuchereria Diethylcarbamazine a (6 mg/kg x 12 d) satisfactory [51] bancrofti Ivermectin a (100-200 µg/kg single) effective [51] Albendazole a (400 mg single) fairly good [51, 57] Onchocerca volvulus Ivermectin a (150 µg/kg, every 3-6 months for effective [51] IT c ) Ivermectin a (150 µg/kg, once a year for MT) effective [51] Loa loa Ivermectin (150 µg/kg single) d satisfactory [58, 59] Ivermecting (25 µg/kg single or 2 times) acceptable [58] Albendazole (200 mg x 2 x 21 d) fairly good [59] Dirofilaria immitis & No chemotherapy is needed for human [55] Dirofilaria repens drofilariasis For dogs, ivermectin (6 µg/kg/wk x 36)+ doxycycline (10 mg/kg intermittently for x 20 wks)+ melarsomine (2.5 mg/kg, 3 injectionse) satisfactory [60] a In addition to these drugs, doxycycline (200 mg/day for 21 days) should be given to kill Wolbachia bacterial endosymbionts [51]. For onchocerciasis, doxycycline (100-200 mg/kg for 42 days) can sterilize the female worms and lead to the absence of skin microfilariae [51]. b Mass treatment. c Individual treatment. d Neurological adverse reactions may occur with this regimen. e To kill adult worms. 한다 [51, 57]. Diethylcarbamazine (6 mg/kg/d 12 일 ) 은 1948 년최초발견후 60여년동안계속사용되어온선택약제로서대부분의자충양성환자에서만족할만한효과를보인다 [51]. 집단투약목적으로는 diethylcarbamazine 의 1회투여 (6 mg/kg single) 법이추천되는데이방법만으로도훌륭한관리효과를기대할수는있으나개인치료에는한계가있다 [51]. Ivermectin (100-200 µg/kg 1회 ) 투여도만족할만한효과를보인다 [51]. 또한, albendazole (400 mg 1회 ) 도 1회투여로 6-12 개월에거쳐서서히자충혈증 (microfilaremia) 을완화시킨다는보고가있다 [57]. 세가지약제중두가지를병용하는요법도흔히시도되고있다. 한편, 림프관사상충증치료시반드시기억해야할사항은내부공생체인 Wolbachia 세균에대한항생제투여를병행해야한다는점이다 [51]. 항생제로 doxycycline (200 mg/d) 을 4-8 주동안사용하면이것만으로도장기적으로는자충과성충에대한살멸효과가나타난다. 단, doxycyline 을 3주동안만사용하더라도곧바로 ivermectin 이나 albendazole 또는 diethylcarbamazine 을연이어 1회투여하면역시높은자충및성충살멸효과를기대할수있다 [51]. 회선사상충증에대한치료에는 ivermectin 이선택약제이며개인치료에는 150 µg/kg 1회투여법을사용하는데 3-6 개월간격으로여러해에걸쳐반복투여하는것이좋다 [51]. 집단치료목적으로는같은용량을 1년에 1회씩투여하되성충의평균수명에해당하는 10-14 년동안투약을계속해야한다 [51]. 과거에는 diethylcarbamazine 이나 albendazole 을사용하기도하였으나전자는가려움증, 피부발진, 부종, 통증등심한부작용때문에 [31], 후자는자충살충력이나성충의산란력에미치는영향이미약하여 [51] 지금은사용하지않게되었다. 로아사상충증의치료에는 ivermectin 이나 albendazole 을사용할수있다 [58, 59]. Ivermectin 은 150 µg/kg 1회투여가표준요법이나감량요법의하나로 25 µg/kg 1회또는 2회투여법도사용할수있다 [58]. Albendazole 은하루 400 mg을 21일간투여하는방법이상당히좋은효과를보인다 [59]. 그러나 albendazole 하루 400-800 mg 1-3 일투여법은로아사상충의자충혈증에그다지효과가없다 [59]. 다만, 로아사상충에는 Wolbachia 세균내부공생체가없다는것이밝혀졌다 [53]. 따라서 doxycycline 투여는할필요가없다. 개심장사상충증과동물피하사상충증은사람의감염례는대부분무증상으로지나가며우연히발견되는경우가많아특별한약물치료를하지않는것이보통이다 [55]. 감염된개나고양이의치료에는 ivermectin 과 doxycycline, 그리고주사제로 melarsomine 을사용한다 [60]. 3) 향후사용이기대되는새로운구충제향후회선사상충증치료에사용이기대되는새로운구충제로서 moxidectin 이있다 [51]. Moxidectin 은 ivermectin 과가까운새로운약물로서자충혈증이나전파력에미치는영향이 ivermectin 보다우수하다는보고가있으나실제임상에사용하기에는많은검증을필요로한다 [51]. 또한, 말라리아가함께유행하는지역의로아사상충증치료에 artesunate 를사용하고자하는시도가있다 [59].

www.icjournal.org DOI: 10.3947/ic.2011.43.1.26 Infect Chemother 2011;43(1):26-35 33 맺음말 우리국민의기생충질환은과거에비해크게감소하여회충, 구충, 편 충등토양매개성선충은감염률이극히낮아졌고, 림프관사상충의하나인말레이사상충은박멸되었음을선포하게되었다. 그러나이에비해접촉감염성선충류인요충은어린이연령대에서지속적인감염률을보이고있고인수공통감염을일으키는개회충, 고양이회충, 고래회충, 개구충, 선모충, 장모세선충등의중요성이점차높아지고있다. 한편, 유극악구충, 광동주혈선충등해외유입선충류감염이향후증가하게될가능성이있다. 이에저자는선충류감염의치료에사용하는구충제의최근진전상황에대해정리해보았다. 최근에활발히사용되고있는대표적인선충류구충제로는 albendazole, mebendazole, thiabendazole, flubendazole, pyrantel pamoate, pyrvinium pamoate, oxantel pamoate, levamisole, ivermectin, diethylcarbamazine 을들수있다. 이들약제는여러종류의선충류치료를동시에하기위한목적으로광범위구충제로사용되기도하지만감염된선충류의종류마다최소의부작용과최선의효과를보이는용량, 용법등이다르며, 환자상태나개인치료또는집단치료등목적에따라서도용량, 용법을달리하는경우가많다. 이논문이임상에서각종선충류감염의치료에도움이되기를희망한다. References 1. Chai JY. Recent trends of parasitic diseases in Korea. Infect Chemother 2007;39(Suppl 2):S156-72. 2. Chai JY. Emerging parasitic diseases in Korea. J Korean Med Assoc 2007;50:946-58. 3. Keiser J, Utzinger J. The drugs we have and the drugs we need against major helminth infections. Adv Parasitol 2010;73:197-230. 4. Han ET, Guk SM, Kim JL, Jeong HJ, Kim SN, Chai JY. Detection of parasite eggs from archaeological excavations in the Republic of Korea. Mem Inst Oswaldo Cruz 2003;98(Suppl 1):123-6. 5. Seo M, Guk SM, Kim J, Chai JY, Bok GD, Park SS, Oh CS, Kim MJ, Yil YS, Shin MH, Kang IU, Shin DH. Paleoparasitological report on the stool from a Medieval child mummy in Yangju, Korea. J Parasitol 2007;93:589-92. 6. Stryker EM. Extract from report for 1913, Suan Mine Hospital, Korea. China Med J 1914;28:277-80. 7. Ok KS, Kim YS, Song JH, Lee JH, Ryu SH, Lee JH, Moon JS, Whang DH, Lee HK. Trichuris trichiura infection diagnosed by colonoscopy: case reports and review of literature. Korean J Parasitol 2009;47:275-80. 8. Song HJ, Cho CH, Kim JS, Choi MH, Hong ST. Prevalence and risk factors for enterobiasis among preschool children in a metropolitan city in Korea. Parasitol Res 2003;91:46-50. 9. Park JH, Han ET, Kim WH, Shin EH, Guk SM, Kim JL, Chai JY. A survey of Enterobius vermicularis infection among children on western and southern coastal islands of the Republic of Korea. Korean J Parasitol 2005;43:129-34. 10. Chai JY, Hong ST. Chemotherapy of intestinal nematode infections. J Korean Soc Chemother 1985;3:119-29. 11. Keiser J, Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections: systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;299:1937-48. 12. Adams VJ, Lombard CJ, Dhansay MA, Markus MB, Fincham JE. Efficacy of albendazole against the whipworm Tichuris trichiuraa randomised, controlled trial. S Afr Med J 2004;94:972-6. 13. Igual-Adell R, Oltra-Alcaraz C, Soler-Company E, Sánchez- Sánchez P, Matogo-Oyana J, Rodríguez-Calabuig D. Efficacy and safety of ivermectin and thiabendazole in the treatment of strongyloidiasis. Expert Opin Pharmacother 2004;5:2615-9. 14. Chai JY. Anthelmintics. In; Korean Society of Infectious Diseases. Guidelines to Antibiotics. 3rd ed. Seoul: MIP; 2008;581-8. 15. Min DY, Ahn MH, Kim KM. Effect of flubendazole against Ascaris lumbricoides, Trichocephalus trichiurus and Enterobius vermicularis in infected children. Korean J Parasitol 1986;24:12-4. 16. Chai JY, Hong ST, Sohn WM, Lee SH. Anthelmintic effect of albendazole (Alzental@) on human intestinal nematodes. J Korean Soc Chemother 1986;4:86-8. 17. Park MS, Ahn YJ, Moon KR. Familial case of visceral larval migrans of Toxocara canis after ingestion of raw chicken liver. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;13:70-4. 18. Kim MH, Jung JW, Kwon JW, Kim TW, Kim SH, Cho SH, Min KU, Kim YY, Chang YS. A case of recurrent toxocariasis presenting with urticaria. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2:267-70. 19. Kwon IH, Kim HS, Lee JH, Choi MH, Chai JY, Nakamura- Uchiyama F, Nawa Y, Cho KH. A serologically diagnosed human case of cutaneous larva migrans caused by Ancylostoma caninum. Korean J Parasitol 2003;41:233-7. 20. Chai JY. Proceedings of the 1st CME Seminar; Parasitic diseases of the gastrointestinal and biliary system. Korean Society of Gastroenterology 1995;21-37. 21. Sohn WM, Kim HM, Chung DI, Yee ST, Yano A. The first human case of Trichinella spiralis infection in Korea. Korean J Parasitol 2000;38:111-5. 22. Choe G, Lee HS, Seo JK, Chai JY, Lee SH, Eom KS, Chi JG. Hepatic capillariasis: first case report in the Republic of Korea. Am J Trop Med Hyg 1993;48:610-25. 23. Kim MK, Kim CH, Yeom BW, Park SH, Choi SY, Choi JS. The first human case of hepatic dirofilariasis. J Korean Med Sci 2002; 17:686-90. 24. Pampiglione S, Gustinelli A. Human hepatic capillariasis: a second case occurred in Korea. J Korean Med Sci 2008;23:560-1. 25. Lee SH, Hong ST, Chai JY, Kim WH, Kim YT, Song IS, Kim SW, Choi BI, Cross JH. A case of intestinal capillariasis in the Republic of Korea. Am J Trop Med Hyg 1993;48:542-6.

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