호흡부전환자에서비침습적양압환기법의적용 부산대학교의과대학내과학교실, 1 흉부외과학교실설영미, 박영은, 김서린, 이재형, 이수진, 김기욱, 조진훈, 박혜경, 김윤성, 이민기, 박순규, 김영대 1 Application of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients with Respiratory Failure Young Mi Seol, M.D., Young Eun Park, M.D., Seo Rin Kim, M.D., Jae Hyung Lee, M.D., Su Jin Lee, M.D., Ki Uk Kim, M.D., Jin Hoon Cho, M.D., Hye Kyung Park, M.D., Yun Seong Kim, M.D., Min Ki Lee, M.D., Soon Kew Park, M.D., Young Dae Kim, M.D. 1 Department of Internal Medicine and 1 Thorasic Surgery, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea Background: Noninvasive positive pressure ventilation(nppv) has been increasingly used over the past decade in the management of acute or chronic respiratory failure and weaning of mechanical ventilation. We performed this clinical study to evaluate the usefulness of NPPV in patients who developed acute respiratory failure or post-extubation respiratory failure. Methods: We analysed thirty four patients(sixteen males and eighteen females, mean ages 58 years) who applied NPPV(BIPAP S/T, Respironics co., USA) for respiratory failure or weaning difficulty at medical intensive care unit(micu), emergency room and general ward of a tertiary hospital. We evaluated the underlying causes of respiratory failure, duration of treatment, the degree of adaptation, complication and predictive parameters of successful outcome. Results: The overall success rate of NPPV was seventy-one percent. The duration of NPPV applying time, baseline blood pressure, pulse rate, respiration rate, PaO2, PaCO2, SaO2 were not different between success group and failure group. But, the baseline ph was higher in the success group. Predictors of success were higher baseline ph, patients with underlying disease of COPD, improvement of vital sign and arterial blood gas value after NPPV. The success rate in patients with post-extubation respiratory failure was eighty percent. There were no serious complication on applying NPPV except minor complications such as facial skin erythema, abdominal distension & dry mouth. Conclusion: NPPV may be effective treatment in patients with acute respiratory failure or post-extubation respiratory failure in selected cases. (Tuberc Respir Dis 2006; 61: 26-33) Key words: Positive pressure ventilation, Intubation, COPD. 서 최근 10여년간호흡부전환자에서비침습적으로기계환기를제공하는방법에관한관심이증가하고있다 1-3. 전통적인기계환기는반드시기관내튜브삽관이나기관지절개후튜브삽관등의방법으로기 론 * 본연구는 2004 년도부산대학교교내학술연구비 ( 신임교수연구정착금 ) 에의한연구임. Address for correspondence: Yun Seong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Division of Pulmonology and Critical Care Medicine, Pusan National University College of Medicine, 1 Ga-10, Ami-Dong,Suh-Gu, Busan 602-739, Korea Phone: 82-51-240-7875 Fax: 82-51-254-3127 E-mail :yskimdr@yahoo.co.kr Received : Feb. 14. 2006 Accepted : Jul. 8. 2006 도를확보해야하므로이에따른위험과합병증 4, 환자의불편감으로인해환자나보호자들은이를거부하거나그기간을최소화하기를원한다. 비침습적양압환기법 (noninvasive positive pressure ventilation, 이하 NPPV로약함 ) 은기관내삽관을하지않은상태에서비강마스크나안면마스크, 헬멧등을이용하여인공호흡을하는방법으로기관내삽관과관련되는여러합병증을피할수있고, 의식이있는상태에서호흡보조를하는방법이므로말을할수있고, 식사가가능하며, 환자에게많은편의성을줄수있는방법이다 5. 그러나 NPPV는의식이있고협조가가능한환자에게만적용가능하고저혈압, 조절되지않는부정맥, 상기도폐쇄나안면부손상, 가래배출이많은환자에게는적용이어려우며, 익숙하지않은의료인일경우 NPPV의적용과유지를 26
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.1, Jul. 2006 위해초기부터많은시간을환자에게할애해야하는단점이있다. 그럼에도불구하고 NPPV는만성폐쇄성폐질환, 심인성폐부종, 제한성흉벽질환 (restrictive chest wall disease), 기관지천식, 폐렴, 발관후의호흡부전증, 술후호흡부전증과고형장기이식환자, 고탄산증에의한의식저하환자에서성공적으로사용되고있으며, NPPV의유용성에대한연구결과는기관내삽관의빈도가낮았고, 사망률도감소하였음을보여주었다 6. 최근 NPPV의이용이급격하게확대되고있으며, 여러질환을대상으로많은연구와임상적용이이루어지고있으나, 국내에서는대학병원의중환자실에서제한적으로사용되고있을뿐이에대한연구는많지않은실정이다. 이에본연구에서는 2년간에걸쳐중환자실뿐만아니라, 응급실, 일반병실에서다양한원인에의한호흡부전증에서호흡보조와이탈방법으로 NPPV를사용한환자에대해서임상상을조사하고, 이의유용성및성공예측인자를조사하고자하였다. 대상및방법 1. 대상본연구는 2003년 6월부터 2005년 5월까지부산대학교병원에서급성호흡부전으로기계환기가필요한환자중 NPPV로치료하였거나또는기관삽관후이탈방법으로 NPPV를사용한 34명의환자를대상으로하였다. NPPV 치료의적용은원인질환에관계없이호흡곤란으로내원하여호흡부전으로진행한환자 24명과중환자실에서기도삽관중인환자중장기간의기계환기로기계환기의이탈이어렵거나기계이탈후호흡부전으로진행한환자 10명을대상으로하였다. 대상환자는호흡수가분당 35회이상이거나, 동맥혈산소분압 (PaO 2 ) 60 mmhg 미만이며산소포화도 (SaO 2 ) 92% 이하의저산소증, 또는동맥혈이산화탄소분압 (PaCO 2 ) 45 mmhg 이상이고 ph 7.35 이하의호흡성산증을보이거나, 호흡부전의징후, 즉얕 은호흡, 부호흡근을사용하는환자를대상으로하였다. 그러나혈역동학적으로불안정하거나환자의의식이명료하지않은경우, 심한비만, 기도유지나객담배출의장애가있는환자는 NPPV의적용에서제외하였다. NPPV적용후수축기혈압이 80mmHg 이하로감소하는저혈압, 부정맥등의혈역동학적으로불안정한경우이거나의식상태가악화되는경우, 24 시간이후에도저산소증, 호흡성산증이지속되는경우기관내삽관을시행하였다. 2. 방법 NPPV는 NPPV 전용인 Respironic 사의 BIPAP S/T를이용하였으며, 안면마스크를적용하여흡기시압력은 8-10cm H 2 O, 호기압력은 3-5 cmh 2 O로시작하여환자가적응하는범위로조절하였다. NPPV를적용한환자의원인질환, 치료기간, 적응유무, 의식수준, 합병증, 치료에대한성공여부에대하여전향적조사를하였다. 모든환자에서생체징후와동맥혈가스검사를 NPPV 적용직전과적용 2시간후, 24시간후의측정결과를비교하였다. 생체징후는수축기혈압, 이완기혈압, 심박수, 호흡수를측정하였으며, 동맥혈가스검사소견은 ph, 산소분압, 이산화탄소분압, 산소포화도를측정하였다. NPPV 적용후기관내삽관을하지않고유지하거나, 성공적으로치료가종료되었을경우를성공군으로, NPPV 적용후호흡부전이임상적으로좋아지지않고동맥혈가스검사소견의호전이없어기관내삽관이이루어지거나, 사망한경우실패군으로분류하였다. 24시간이내기관내삽관이이루어지거나, 사망한경우는실패군에포함하였으며, 결과분석시이들의 24시간생체징후, 동맥혈가스검사결과는제외하였다. 각군내에서의비교는 paired t-test 를이용하였으며, 양군간의비교는 Chi-Square 및 Mann- Whitney U test를이용하였다. 모든예에서 p 값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의한것으로정하였다. 27
YM Seol et al. : Application of NPPV in respiratory failure 결과 1. 치료군의특성 NPPV로치료받은환자는 34명 ( 남자 16명, 여자 18명 ) 이었으며, 적용장소는 20명이중환자실에서, 14명이중환자실이외에장소 ( 응급실 3명, 일반병실 11명 ) 에서적용하였다. 평균연령은 58세 (21-75세 ) 이었으며, 성공군의평균연령이 60.8±12.7세, 실패군의평균연령이 53.1±18.7세로통계학적차이는없었다. 성공군이 24명, 실패군이 10명으로전체적인성공률은 71% 이었으며, 2명의환자에서 NPPV 적용후 24시간이내에기관내삽관을하였고, 1명의환자가 24시간이내사망하였다. NPPV 적용시간은평균 101시간이었으며, 성공군의적용시간은 120.9±24.9시간, 실패군의적용시간은 82.1±4.1시간으로성공군이더오래사용한것으로조사되었으나통계학적유의성은없었다 (p=0.101). 대상군을성공군과실패군으로나누어비교하였을때 NPPV 평균시행시간, 적용전의혈압, 맥박, 호흡수는차이가없었으며, 동맥혈산소분압, 동맥혈이산화탄소분압, 산소포화도를관찰하였을때성공군에서높은경향을보였으나의미있는차이는없었다. 그러나 ph에있어서는성공군에서유의하게높은결과가나왔다 (Table 1). 2. 원인질환 NPPV를적용한호흡부전환자의원인은만성폐쇄성폐질환의급성악화가 18명이었고, 그외급성호흡부전의원인은성인성호흡곤란증후군 2명, 중증척추측후만증 3명, 간질성폐질환 2명, 폐렴 3명, 호흡근부전 1명, 폐출혈 1명, 폐부종 1명이었다. 말기암의호흡기합병증 ( 폐전이, 폐쇄성폐렴 ), 다제내성폐결핵환자로적극적인처치를거부하여보존적치료를목적으로 NPPV를시행한환자가 3명이었다 (Table 2). 성공군 24명중 15명이만성폐쇄성폐질환환자이었으며, 만성폐쇄성폐질환환자에서는 18명중 15명 (86%) 이성공한반면, 만성폐쇄성폐질환환자가아닌군에서는총 16명중 8명 (50%) 이성공하였다 Table 1. Baseline characteristics of subjects Success group Failure group Sex(male:female) 13:11 4:6 Age(years) 60.8±12.7 53.1±18.7 Application time(hours) 120.9±24.9 82.1±4.1 Location(ICU:non-ICU) 13:11 7:3 SBP(mmHg) 111.4±16.1 103.3±15.6 DBP(mmHg) 70.0±9.7 66.7±9.4 PR(rate/min) 100.0±18.7 96.2±21.2 RR(rate/min) 29.7±5.8 30.6±4.5 ph 7.30±0.08 7.24±0.07 * PaO 2(mmHg) 71.6±52.8 68.6±15.8 PaCO 2(mmHg) 74.9±11.7 67.1±29.82 SaO 2(%) 85.8±7.35 76.4±9.43 SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, PR: pulse rate, RR: respiration rate *, statistically significant Table 2. Underlying diseases of subjects Diseases Success group Failure group Total COPD 15 3 18 Non-COPD 8 8 16 Pulmonary edema 0 1 1 ARDS 1 1 2 Kyphoscoliosis 3 0 3 ILD 0 2 2 Pneumonia 2 1 3 Respiratory muscle weakness 1 0 1 Pulmonary hemorrhage 1 0 1 respiratory complication of cancer 0 2 2 MDR-Tbc 0 1 1 COPD: chronic obstructive pulmonary disease, ARDS: acute respiratory distress syndrome, ILD: interstital lung disease, MDR-Tbc: multidrug resistance-tuberculosis 28
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.1, Jul. 2006 (p=0.042). 기계환기이탈후호흡부전으로 NPPV를적용한환자는 10명이었으며, 모두기계환기이탈후 24시간이내에 NPPV를적용하였다. 원인질환으로는만성폐쇄성폐질환환자가 6명, 만성폐쇄성폐질환환자가아닌환자가 4명 ( 폐부종 1명, 폐렴 1명, 호흡근부전 1 명, 폐출혈 1명 ) 이었다. 기계환기이탈후비침습적양압환기법을적용하였을때 2명의환자에서실패하였으며, 이환자들의기저질환은만성폐쇄성폐질환환자가 1명, 폐부종이 1명이었다. Table 3. Change of vital sign and arterial blood gases after NPPV in success group Baseline 2hrs after 24hr after SBP(mmHg) 111.4±16.1 114.8±14.7 120.0±13.5 DBP(mmHg) 70.0±9.7 75.7±9.6 76.2±11.33 PR(/min) 100.0±18.8 93.8±16.4 91.2±14.0 RR(/min) 29.7±5.8 23.7±4.7* 25.0±5.0* ph 7.30±0.08 7.38±0.08* 7.41±0.06* PaO 2(mmHg) 71.6±52.8 81.8±13.1 103.6±15.8* PaCO 2(mmHg) 74.9±11.7 69.0±13.6 36.9±16.0* SaO 2(%) 85.8±7.35 92.6±3.1* 93.9±2.56* SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, PR: pulse rate, RR: respiration rate *, p<0.05 compared to baseline by paired t-test Table 4. Change of vital sign and arterial blood gases after NPPV in failure group Baseline 2hrs after 24hr after SBP(mmHg) 103.3±15.6 104.4±16.4 110.0±14.1 DBP(mmHg) 66.7±9.4 67.8±13.2 75.0±12.6 PR(/min) 96.2±21.2 96.2±21.7 88.7±19.5 RR(/min) 30.6±4.45 30.2±6.3 35.0±7.0 ph 7.24±0.06 7.25±0.07 7.25±0.14 PaO 2(mmHg) 68.6±15.8 66.0±13.1 65.0±7.1 PaCO 2(mmHg) 67.1±29.8 65.9±27.2 64.2±18.2 SaO 2(%) 76.4±9.4 89.6±5.2* 80.4±4.7 SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, PR: pulse rate, RR: respiration rate *, p<0.05 compared to baseline by paired t-test 3. 생체징후와동맥혈가스검사소견비교 성공군에서 NPPV 적용 2시간후부터분당호흡수가기저치에비해의미있게감소하였고동맥혈 ph, 산소분압및이산화탄소분압, 산소포화도가의미있게향상하였다 (Table 3). 그러나실패군에있어서는 NPPV 적용후분당호흡수및심박수, ph 및이산화탄소분압이향상되기는하였으나, 통계학적으로유의하지는않았다 (Table 4). 실패군에서 NPPV 적용 2시간후산소포화도가의미있게향상하였으나적용 24시간이후감소하였으며, 동맥혈산소분압은적용 2시간후부터감소하였다. NPPV를적용한환자들을기저질환에따라만성폐쇄성폐질환군과만성폐쇄성폐질환환자가아닌군으로나누어보았을때, 만성폐쇄성폐질환환자에서 NPPV 적용 2시간후부터동맥혈 ph, 산소분압및이산화탄소분압이통계학적으로유의하게호전되었다. 만성폐쇄성폐질환환자가아닌환자군에서동맥혈이산화탄소분압, 산소분압, ph가호전되었으나통계학적의의는없었으며, 동맥혈이산화탄소분압만이 24시간째의미있게호전되었다 (Table 5). 기관내관제거후 NPPV를적용한경우, 만성폐쇄성폐질환뿐만아니라, 만성폐쇄성폐질환환자가아닌환자에게서도적용 2시간후부터동맥혈 ph, 산소분압, 이산화탄소분압이의미있게호전되었다 (Table 6). Table 5. Change of arterial blood gases after NPPV in COPD and non-copd group 2hrs after Baseline COPD 24hr after PaO 2(mmHg) 77.2±3.6 78.0±6.4 82.4±15.5* PaCO 2(mmHg) 88.6±16.4 70.9±15.1* 38.9±16.8* ph 7.28±0.12 7.36±0.08 * 7.40±0.58* Non-COPD PaO 2(mmHg) 70.5±16.5 72.0±18.9 73.0±18.7 PaCO 2(mmHg) 52.3±22.4 45.7±23.1 42.2±17.8* ph 7.33±0.10 7.34±0.08 7.35±0.13 COPD; chronic obstructive pulmonary disease *, p<0.05 compared to baseline by paired t-test 29
YM Seol et al. : Application of NPPV in respiratory failure Table 6. Change of arterial blood gases after NPPV in post-extubation group 2hrs after Baseline COPD 24hr after PaO 2(mmHg) 78.0±6.4 79.1±12.5 82.2±3.6* PaCO 2(mmHg) 73.2±11.2 65.9±15.1* 61.9±16.8* ph 7.30±0.04 7.37±0.03* 7.40±0.08* Non-COPD PaO 2(mmHg) 69.0±18.7 75.0±18.9* 78.5±16.5* PaCO 2(mmHg) 70.2±15.6 65.7±23.1* 60.6±17.8* ph 7.32±0.1 7.44±0.08* 7.45±0.12* COPD; chronic obstructive pulmonary disease *, p<0.05 compared to baseline by paired t-test 4. 합병증 공기유출은 29명의환자에서있었으나임상적인문제는없었으며, 그외의합병증이생겼던경우는총 5건으로, 안면피부발적이 3건, 복부팽만 1건, 구강건조가 1건이었으나합병증으로인한중단예는없었다. 고 호흡부전환자에서 NPPV는기존의기관내삽관없이비또는안면마스크를이용하여환자의기도를통해기계호흡을시행하는방법으로기존의침습적환기법에비하여기관내삽관을피함으로써삽관시의합병증, 이후부통증및기관내관제거후발생하는기도협착등의만성합병증을예방할수있고, 기계호흡유지를위한진정제의사용을요하지않으며, 의료진및보호자와의의사소통, 구강섭취및객담배출이가능한장점이있어기계호흡의문제점을해결할수있는방법으로도입되었다. 그동안호흡부전을일으키는여러질환을대상으로한 NPPV의유용성에대한대조연구결과들 7-9 은만성폐쇄성폐질환이나급성폐부종등의질환에서 NPPV를시행하였을때, 기관내삽관의빈도와사망률이낮았음을보여주고있다. 본연구는일개대학병 찰 원에서고이산화탄소성호흡부전, 저산소성호흡부전, 기관내관의제거후호흡보조, 기관내삽관을거부하는경우등단일질환에국한하지않고, 적응되는모든환자를대상으로하였으며, 그성공률은 71% 로다른연구에서보였던성공률과비슷하였다. 그러나 NPPV 치료실패율이 29% 로적지않은환자에서치료의반응을보이지않은것으로조사되었다. 이러한결과는 NPPV 적용전에적절한적응증의기준을세워야하며, 치료성공예상인자의평가에대한필요성을보여준다. 성공률에영향을미칠수있는인자로는 NPPV의조기적용, 의료진들에대한적절한훈련프로그램의존재, 적용후 2시간사이에동맥혈이산화탄소분압의향상, 호흡수의감소, 폐활량의증가, 환자의적응도등이제시되고있다 10,11. NPPV 성공여부에영향을미치는인자를알아보기위해 NPPV 시작전의여러변수를양군간에비교하였으나나이, 성별, 기저동맥혈가스검사및활력징후는모두차이가없었다. 단지치료시작전의변수중 ph 만이성패에영향을미치는것으로나타나동맥혈의산성화가진행된후에 NPPV가적용된경우는실패할가능성이높음을암시하였으며, 이러한결과는다른연구에서도나타났다 10,12,13. 그러나치료시작전실패군의 ph가유의하게낮음에도불구하고성공군의이산화탄소분압 (PaCO 2 ) 은오히려높았는데, 이는대상환자를비교하였을때성공군에는고탄산증에의한호흡성산증환자가 24명중 17명 (70%) 으로호흡성산증환자가 10명중 4명 (40%) 인실패군에비해많은비중으로차지한것이그원인으로생각된다. 또한, 성공군에서는 NPPV 적용 2시간부터동맥혈가스검사가유의하게호전되었으며, 호흡수역시감소하였다. 이로보아초기에동맥혈개선을보일수록성공률이높을것으로생각된다. NPPV로치료한만성폐쇄성폐질환의급성악화환자에서산염기균형, 고탄산혈증, 저산소증의개선이의미있게향상되었으며, 기저질환이만성폐쇄성폐질환인환자와만성폐쇄성폐질환이아닌환자와의성공률에는의미있는차이를나타내어만성폐쇄성폐질환환자에서 NPPV 적용이유용할것으로생각된다. Wycoski 등은 NPPV 성공예는실패예보다이 30
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 61. No.1, Jul. 2006 산화탄소분압이높고, ph는낮아상대적으로만성폐쇄성폐질환환자의급성호흡부전에서 NPPV 성적이좋다고하였고 14, Kramer 등은대상군전체의 NPPV 의성공률은 69% 였으나만성폐쇄성폐질환환자들의성공률은 91% 로결국환자의기저질환, 호흡부전의형태가 NPPV 성공여부에중요한요소로생각된다고하였다 15. 기저질환에따른 NPPV 적용의효과에대한여러연구가있었는데, 이제까지의연구에서간질성폐질환으로인한저산소성호흡곤란환자에서 NPPV의적용시이점을나타내는보고는없었다 16. 본연구에서도류마티스질환에의한간질성폐질환환자 2명에서 NPPV를적용하였으나모두 24시간이내기관내삽관이필요하였다. 폐부종환자에서 NPPV 적용이유용하다는여러보고가있었으나 9, 본연구에서는폐부종 1 예에서 NPPV를적용하여급성심근경색으로인한불안정한혈압으로실패하였다. 말기암환자, 다제내성폐결핵환자는적극적인치료를원하지않아보존적치료로 NPPV를적용하였으나, 기저질환이악화되어결국사망하여실패군으로분류하였다. 일반적으로폐출혈에의하여호흡부전이발생하는경우에는기관내삽관을시행하여기도를확보하는것이안전한치료방법이지만, 본연구의예에서는환자와보호자가장기적인류마티스질환에의한합병증으로적극적인치료를거부하였으며, 환자가의식이명료하고혈역동학적으로안정된점을고려하여비침습적양압환기법을적용하였으며, 성공적으로치료를종료하였다. 또한, 안정된성인성호흡곤란증후군환자에서초기에 NPPV를적용시성공률이높았다는보고가있었으며 17, 본연구에서도성인성호흡곤란증후군에서 NPPV를적용후기저질환이호전되면서성공적으로치료를종료하였으며, 중증척추측후만증환자, 신경근육계환자역시호흡부전의급성악화시기에호흡근의보조를위해 NPPV를적용하여모두성공하였다. 이와같이만성폐쇄성폐질환이아닌환자에서도동맥혈가스검사의향상과 53% 의성공률을보인점으로보아 NPPV 적용환자선택의기준, 효과, 방법에대한연구가좀더필요할 것으로생각된다. Udwadia 등은기관내삽관후발관이어려운 20 명의환자에서이탈방법으로 NPPV를사용하였으며, 2명만이재삽관이필요하였다고하였다 18. 다른연구에서도기관내관제거후 NPPV 적용시성공률이 80% 이상이었으나 19, Esteban 등의연구에서는 NPPV가오히려사망률만증가시켰음을보여주었으며, 의료진의기술, NPPV를적용하는시점, 그리고적절한질환의선택이성공여부에영향을미친다고하였다 20. 본연구에서는 10명의환자에서기관내삽관제거후 NPPV를적용하였고 8명의환자에서성공적으로기관내관을제거하였다. 만성폐쇄성폐질환환자가아닌환자 4명에서기관내관제거후 NPPV를적용하였으며, 적용 2시간후부터동맥혈 ph, 산소분압, 이산화탄소분압이의미있게호전되었으며, 1명만이급성심근경색으로인한불안정한혈압으로재삽관이필요하였다. 이는기관내삽관을하지않고처음부터 NPPV를적용한군에비해높은성공률을보이는것으로, 만성폐쇄성폐질환환자가아닌환자에서기저질환이호전되는경과에서기계호흡의이탈의한방법으로 NPPV를적용할수있을것으로생각된다. 여러연구에서만성폐쇄성폐질환의급성악화환자에게서는중환자실이아닌곳에서 NPPV를적용하는것이더효과적일수있다는보고가있었으나, 중환자실과중환자실이아닌응급실이나일반병실에서 NPPV를적용한직접적인비교를나타내는연구는없었다. 본연구에서는성공한 21명중 11명이중환자실이아닌곳에서 NPPV를적용하였으며, 장소에따른성공률에유의한차이는없었다. Elliott와 Ambrusino 등의연구에서도 NPPV를적용하는장소보다는적절한환자의선택, 의료진이 NPPV를다루는기술과경험이중요함을강조하였다 21. NPPV 적용시발생할수있는합병증으로는공기유출, 복부팽만, 구토, 마스크접촉부위손상및괴사, 결막염, 기흉및흡인등이있다. 본연구에서는 29 예에서공기유출이있었으며, 3 예에서안면피부발적, 1 예에서복부팽만, 1 예에서구강건조의합병증이있었으나, NPPV를중단해야할정도는아니었 31
YM Seol et al. : Application of NPPV in respiratory failure 고그외의부작용은관찰되지않았다. 이는 NPPV가기존의인공기도를통해시행한양압환기법에비해안전한호흡보조법임을시사한다. 또한, 발생할수있는문제로환자의적응이어려운점이고, 적응의어려움으로환자가충분한수면을취하지못하고, 긴장하고, 예민해질수있었으며, 적응도가떨어질수록성공률이낮아짐을알수있었다. Scala 등은적응도에영향을미치는인자로질병의중증도, 영양상태, 급성호흡부전의합병증을제시하였다 22. 본연구에서는적응도를높이기위해 NPPV 치료전에일단환자를안정시키고, 환자에게 NPPV 적용이유, 가능한합병증, 치료방법에대해설명하였으며, 환자가이해하고협조가능시에 NPPV를적용하였다. 환자의자세는침대를 45도비스듬히세우고마스크를적용하였고, 모든환자에서안면마스크를사용하였으며, 적절한압력과호흡수의조절을통해환자에게적용되는수치를최적화하였다. 환자의적응도조사시전체의 70% 정도가쉽게적응하였다. 다양한원인에의한호흡부전증환자에서호흡보조와이탈방법으로 NPPV를적용하여 71% 의환자에서기관내삽관을하지않고성공적으로호흡부전을치료할수있었다. 치료시작전의동맥혈 ph가치료성공예측인자로써의미가있었으며, 적용 2시간후분당호흡수, 동맥혈이산화탄소분압, 동맥혈산소분압의향상은통계학적으로유의하였다. 만성폐쇄성폐질환환자에서높은성공률을보였으나, 다양한원인의호흡부전환자에게서도호흡보조방법또는이탈방법으로 NPPV를적용할수있을것으로생각되며, 그성공률을높이기위해 NPPV 적용의적절한기준을세워야하며, 의료진의 NPPV를다루는기술과경험, 치료성공예상인자의평가가중요하리라생각된다. 요약연구배경 : 다양한원인에의한호흡부전증에서중환자실뿐만아니라, 응급실, 일반병실에서호흡보조와이탈방법으로 NPPV를사용한환자에대해서임상상을조사하고, 유용성및예후를조사하고자하였 다. 방법 : 2003년 6월부터 2005년 5월까지부산대학교병원에서 NPPV로치료한 34명 ( 남자 16명, 여자 18 명, 평균연령 58세 ) 을대상으로하였다. 모든환자의원인질환, 치료기간, 적응유무, 합병증및치료에대한성공여부, NPPV 적용전과적용후 2시간과 24시간후에생체징후, 동맥혈가스검사를조사하였다. 결과 : 성공군은 24명 (71%), 실패군은 10명 (29%) 이었다. 성공군은실패군에비해평균연령, 성별, 치료기간, 생체징후, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 는큰차이가없었으나, 적용전의 ph는유의하게높았다. 만성폐쇄성폐질환환자의성공률이비만성폐쇄성폐질환환자보다높았으며 (86% vs 53%), 2시간후동맥혈가스검사도유의하게향상하였다. 비만성폐쇄성폐질환환자에서도기계환기이탈후 NPPV를적용하였을때 2시간후동맥혈검사가유의하게향상되었다. 합병증은총 5건으로안면피부발적 3건, 복부팽만 1건, 구강건조가 1건이있었으나이로인한중단예는없었다. 결론 : 다양한원인에의한호흡부전증환자에서호흡보조와이탈방법으로 NPPV의적용은유용한방법으로생각되며, 적용전의 ph와적용 2시간후분당호흡수, 동맥혈이산화탄소분압, 동맥혈산소분압, 산소포화도의향상이성공여부에중요한인자로생각된다. NPPV 적용의성공률을높이기위해적절한기준및기계를다루는기술과경험, 성공인자에대한평가가필요하다. 참고문헌 1. American Respiratory Care Foundation. Consensus statement: noninvasive positive pressure ventilation. Respir Care 1997;42:365-9. 2. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:283-91. 3. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-77. 4. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. Anesthesiology 1996;82: 32
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