The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Review 담석의내시경치료 유병무 아주대학교의과대학소화기내과학교실 Endoscopic Treatment of Gallstone Diseases Byeong Moo Yoo, M.D. Department of Internal Medicine, Ajou Univeristy School of Medicine, Suwon, Korea Gallstone diseases include gallbladder stones, extrahepatic bile duct stones and intrahepatic duct stones. In the past, the main treatment modality was a surgical operation. With the development of endoscopic treatment, the main treatment modality is shifting towards endoscopic treatment. After the development of endoscopic sphincterotomy, endoscopic stone removal using a basket or balloon has been the major treatment modality for extrahepatic bile duct stones. For huge extrahepatic bile duct stones, mechanical or laser lithotripsy are used as ancillary equipment. Direct peroral cholangioscopic methods using a slim endoscopy or a Spyglass system now being rapidly developed instead of the mother and baby scope. If extrahapatic bile duct stones fail to be removed with peroral endoscopic treatment, then the stones can be treated via a percutaneous route (a percutaneous transhepatic route or a percutaneous transabdominal route). For intrahepatic duct stones, the location of stones, the site and degree of bile duct stricture and the existence of parenchymal atrophy are important factors to decide the treatment modality. The treatment modality is usually decided on according to the Tsunoda classification. Gallbladder stones usually need cholecystectomy because of recurrence. Endoscopic treatment is an indication for treating inoperable calculous cholecystitis patients. Endoscopic treatment for gallstone disesae will continue to rapidly develop in the future to the benefit of both the patients and endoscopists. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;41:255-265) Key Words: Gallstone, Endoscopy, Treatment 교신저자. 유병무아주대학교의과대학소화기내과학교실 (442-721), 경기수원시팔달구원천동산 5 전화 : 031-219-5101 팩스 : 031-219-5109 이메일 : ybm6403@chol.com 접수. 2010 년 10 월 17 일승인. 2010 년 11 월 25 일 서론 담석은담즙성분의응결및침착에의하여발생하며, 간내담관, 간외담관, 담낭어디에나발생할수있다. 발생위치에따라담낭결석, 간외담관결석, 간내담관결석으로분류할수있다. 동양인과구미인사이에는성별, 발생빈도, 담석의존재부위, 담석의성분및발생기전등에많은차이점이있으며, 우리나라를포함한동아시아지역에서는구미에비하여간내담관결석이호발하고, 담석용해제에효과가없는색소성담석이많다. 1 그러나근래우리나라뿐만아니라동양에서도콜레스테롤담석이증가하고있는추세로전체담석의 50% 이상을차지한다. 2 담석의발생위치로는우리나라에서는간외담관및간 내담관결석이각각 40% 및 10 15% 정도로간내담관의발생율이서구에비하여비교적높고, 담도내기생충증과진흙성담석이많으며, 다발성으로발생하고, 간내담관의협착을동반하는경우가많아치료후에도재발이많으며, 심한경우에는간농양, 담관염및패혈증, 간부전을초래하기도한다. 3 담석의치료는내시경기기및수기의발달로많은부분이보다비침습적인치료법으로대치되고있으며, 특히과거외과적수술에의존하던많은경우에내시경으로치료가가능하게되었다. 내시경시술의등장으로담석의위치에따라담석의치료법이달라지게되었으며, 담낭결석은외과적수술, 간외담관결석은경구경유두내시경시술, 간내담관결석은외과적수술등이일차적인치료법이지만, 이러한일차적인치료법으로해결되지못하는환자에서는내시경이큰역할을담당하고있 Vol. 41, No. 5 November, 2010 (255-265) 255
Table 1. Endoscopic Treatment of Gallstones Peroral transpapillary approach Endoscoic sphincterotomy-lithotomy Peroral cholangioscopy-lithotomy Percutaneous transhepatic approach Percutaneous transhepatic cholangioscopy-lithotomy Percutaneous transhepatic cholecystoscopy-lithotomy Percutaneous transabdominal approach Intraoperative cholangioscopy-lithotomy Postoperative cholangioscopy-lithotomy 다. 담석의내시경치료는접근경로에따라경구경유두적접근, 경피경간적접근, 경피경복적접근등으로분류할수있다 (Table 1). 담석의치료목적은담석의제거와재발방지에있고, 이를위해내시경제거술, 담즙용해제요법, 체외충격파쇄석술등이개발되어왔으며본논문에서는내시경에의한담석의치료에대하여소개하고자한다. 본론 1. 경구경유두담석제거술 (peroral transpapillary stone removal) 경구경유두경로에의한담석의내시경제거술은간외담관결석치료시비교적손쉽고유용한방법이다. 1974년 Classen 과 Kawai 등이역행담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 을통한내시경유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 을이용하여총담관결석의제거에성공후경구경유두담석제거술에많은변화가있었다. 4,5 초기에는 EST후담석을그대로방치하여자연배출되도록기다리는것이일반적이었지만, 근래에는 EST후가능한한적극적으로담석의적출을시도하고있다. 바스켓적출법은비교적큰담석의제거가가능하지만장경이 2 cm 이상인단단한담석에서는바스켓만으로배출이힘들기때문에장경이 2 3 cm 인단단한담석은기계쇄석법 (mechanical lithoripsy) 을이용하여제거하는것이일반적인방법이다. 장경이 3 cm 이상의거대담석은바스켓으로파지가불가능하여경구담도내시경하전기수압쇄석법 (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 또는레이저쇄석법으로분쇄가가능하며, 이상의방법으로도제거가불가능한경우에는체외충격파쇄석술 (extra corporial shockwave lithotripsy, ESWL) 을시행하여담석을분쇄후바스켓적출법을시행할수있다. 6 1) 바스켓및풍선도관적출법 : 담석의크기에따라다양한크기와모양의바스켓을사용하게된다. 담도조영시담석이크거나원위부담도의협착이있어서기계적쇄석술등이필요한 경우에는처음부터기계적쇄석술이가능한바스켓을사용하여야하며담석의크기가작아바스켓에파지가안되는경우에는철사줄의모양이나선형의바스켓을사용하는게좋다. 바스켓적출법은시술전또는시술중에먼저바스켓의모양을교정해주는것이가장중요하며, 바스켓에충분히잡힐만한크기임에도적출에실패하는경우는거의대부분이바스켓의철사줄의각도가틀어진경우이므로바스켓의철사줄이원래의각도를유지하고있는지를관찰하고그렇치못한경우에는모양교정후사용하여야한다. 여러개의총담관담석이존재할경우에는가장원위부담관내에있는담석부터제거하여야한다. 바스켓에너무큰담석이잡혔거나, 유두부가작아유두부를통한적출이곤란한경우, 무리하게바스켓을빼내면담석의담관내감돈및십이지장열상, 천공및출혈등의합병증이병발할위험부담이있으므로기계적쇄석법으로전환한다. 풍선도관을이용한적출법은바스켓으로제거가곤란한작은담석이나총담관의확장이없는경우유용하게사용되며, 담석상부까지풍선도관을삽입하여풍선도관을팽창시킨후서서히빼내면담석이적출된다. 또한풍선도관은간내담관까지밀려올라간담석이나, 원위부총담관에감돈되어바스켓으로제거가힘든경우또는담석을바스켓으로포착하기쉬운위치로담석을이동시킬때도유용하다. 바스켓및풍선도관을이용하여총담관결석의 85 90% 를성공적으로제거할수있다. 실패요인으로는수술후해부학적구조의변화로인하여유두부로의내시경접근이어려운경우, 담도내로선택적삽관이실패한경우, 출혈또는천공등의합병증이병발한경우, 장경이 1.5 cm 이상으로큰담석이거나담도내감돈된담석인경우, 유두부나총담관협착을동반한경우등이다. 2) 유두부확장법 : 내시경결석제거술시행시발생하는대부분의급성합병증이 EST에의해발생하며, EST 후출혈, 천공, 급성췌장염등의합병증이 6 10% 의환자에서발생한다. 7 또한 EST 후오디괄약근의기능이소실되어발생할수있는재발성담도염등의만성합병증에대한우려가시행초기부터대두되어왔다. 내시경유두부풍선확장술 (endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD) 은 1983년 Staritz 등에의해처음시도되었으나그이후로는사용되어지고있지않다가 May 등 8 과 MacMathuna 등 9 이 1990년대초반에총담관결석의제거에사용하기시작하여다시많은임상적연구들이시작되었다. EST와비교하여 EPBD는 EST에비하여출혈이나천공등의합병증발생율이낮고오디괄약근 (sphincter of Oddi, SO) 의기능을보존할수있다는장점이있다. 6,10,11 그러나몇몇연구에서 EPBD 후에췌장염의발생빈도가증가하고, 담석의재발이많으며, 유두부협착이발생한다는부정적인결과가보고되었다. 12,13 EPBD에사용되는풍선도관의직경은 8 20 mm까지다양 256 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
담석의 내시경 치료 유병무 Figure 1. Large balloon endoscopic sphincteroplasty. (A) Multiple extrahepatic bile duct stones were seen. (B D) Endoscopic large balloon sphincteroplasty with balloon (diameter: 20 mm) after minor sphincterotomy. (E) Ampulla after large balloon sphincteroplasty. (F) Removal of stones with basket. 한 직경의 풍선도관을 사용하여 시행하지만, 일반적으로 직경 8 10 mm 풍선도관을 주로 사용한다. 풍선도관에 의한 유두부 확장 시간은 풍선도관의 잘록한 부분이 완전히 확장된 후 2 3 분 정도이다. 대부분의 연구들에 의하면 EPBD는 어느 정도 크 기의 총담관 담석을 제거하는데 EST와 거의 유사한 유용성을 14,15 EPBD의 가장 큰 장점은 총담관 담석 제거 후에도 가진다. SO 기능이 유지되어 발생 가능한 장기 합병증을 예방할 수 있 다는 점이다. SO 기능의 유지가 EPBD의 장점이기는 하지만 EST 후 장기적 추적 관찰 보고에서 재발성 담도염 등의 만성합 병증 발생 가능성이 매우 낮아 SO 기능 유지가 그리 큰 장점은 16,17 EPBD의 가장 큰 문제점은 시행 후 발생하는 되지 못한다. 급성 췌장염이다. 연구자에 따라서는 이러한 합병증 때문에 총 담관 결석의 치료로 EPBD의 시행을 아주 강력하게 반대하는 경우도 있어 아직까지 EPBD를 총담관 담석 제거술에 EST를 대체하여 일반적으로 사용할 수 있는가 하는 데에는 위에서 말 한 바와 같이 많은 이견이 있다. EPBD는 오디괄약근의 손상을 최소화하면서 총담관 담석을 Vol. 41, No. 5 November, 2010 (255-265) 제거하기 위하여 시도되었던 시술방법이다. 그러나 담석의 직 경이 12 mm 이상인 경우에는 EST나 일반적인 EPBD만으로는 제거가 어렵다. 내시경 유두 큰 풍선 확장술(endoscopic papillary large balloon dilatation, EPLBD)이란 직경 18 20 mm의 풍선도관을 사용하여 유두부를 확장 시킨 후 담석을 제거 하는 시술로서 일반적인 EST나 EPBD의 이러한 문제점을 보완하기 위하여 시행된 술기이다(Fig. 1). EPLBD에 사용되는 풍선도관 의 직경은 담석의 크기와 유두부 주위의 해부학적 구조를 토대 로 결정하게 된다. EPLBD는 다발성의 총담관 담석이 있는 경 우 기계적 쇄석술의 시행 횟수를 줄일 목적으로 또는 거대 담 석이 하나만 있는 환자에서도 경우에 따라서는 기계적 쇄석술 을 여러 번 시행하여야 하는 경우가 있으나 이러한 환자에서도 기계적 쇄석술의 시술 횟수를 줄이는 효과가 있을 것으로 생각 된다. EPLBD의 성적은 보고자마다 다르기는 하지만 90% 정도 18-20 합병증은 일반크기의 풍선도관을 이용한 유두부 확장 이다. 술과 비슷하나 출혈, 천공 등의 합병증에 의하여 환자가 사망 하기도 하므로 이 술기는 사용전 신중을 기하여야 한다. 257
Figure 2. Mechanical lithotripsy of extrahepatic bile duct stones. (A) Multiple extrahepatic bile duct stones were seen. (B) The extrahepatic bile duct stones were trapped in basket. (C, D) Mechanical lithotripsy was performed. 3) 기계적쇄석법 (mechanical lithotripsy): 총담관결석의 10% 정도는바스켓이나풍선도관적출법으로제거하지못하고, 실패할경우 75% 이상은수기가비교적간단한기계적쇄석법으로제거가가능하다. 21 기계적쇄석법에는내시경을이용한방법과내시경을이용하지않는방법의두가지방법이있으며, 원리는바스켓으로파지한담석을쇄석기 (lithotripter) 를이용하여물리적압력으로파괴시켜작은절편으로만들어적출이용이하게하는방법이다. 대부분의보고에서 90% 이상의높은성공율을보이고있다. 22,23 내시경기계적쇄석법은쇄석기를내시경의겸자공으로삽입하여시술하는방법 (Fig. 2) 으로본법의적응증은장경이 2 3 cm의비교적크고단단한담석, 담석의크기가작더라도비교적작은유두부를가진경우, 총담관말단부의협착이있는경우등이다. 내시경을이용하지않고시행하는기계적쇄석법은담석을파지한바스켓을그대로두고내시경을빼낸후, 금속집 (sheath) 을담석을포착하고있는 dormia 집을따라유두부까지밀어넣고, 유도철사를쇄석기핸들에끼워넣어서서히핸들을돌려담석을분쇄하는방법이다. 일반바스켓은쇄석용바스켓에비하여장력이약하기때문에쇄석기사용도중끊어질수있으므로 ERCP에서담석이큰경우에는처음부터쇄석용바스켓을사용하는것이좋다. 또한바스켓과쇄석용금속외피가꺽여져위차하는경우에는바스켓선의한쪽에만힘이가해져선이끊어질수있다. 바스켓이끊어져쇄석이불가능한경우에는바스켓철심의한가닥만풀어서당기거나, 쇄석용외피를제거후또다른쇄석용바스켓을삽입하여담석과기존의바스켓을함께잡아서담석을분쇄하면제거가가능하다. 이러한방법으로도분쇄가불가능하거나 바스켓을제거하지못하는경우에는수술을시행하여야한다. 4) 경구경유두담도내시경하쇄석법 (peroral transpapillary cholangioscopic stone removal): 상기의방법으로도담석제거에실패한경우, 경구경유두담도내시경 (peroral transpapillary cholangioscope) 하에 EHL 또는레이저쇄석법 (laser lithotripsy) 을이용하여담석을분쇄시킨후바스켓으로제거하는방법을시도할수있다. 경구경유두담도내시경하쇄석법은주로모자내시경 (mother & babyscope) 시스템을사용하여시행한다. 대구경의겸자공을가진 motherscope을십이지장제2부까지삽입한후, 직경이가는 babyscope 을겸자공을통하여경유두적으로담도내로삽입하는방법으로담석쇄석술은 babyscope 직시하에 EHL 또는레이저쇄석법을통하여이루어진다 (Fig. 3). EHL은수중에서쇄석이이루어져야분쇄효과가높으므로통상적으로내시경경비담도배액술 (endoscopic nasobliary drainage, ENBD) 을시행후계속적으로생리식염수를주입하면서쇄석술을하는것이효과적이며, 담도내시경의시야도좋아져쇄석탐침이정확하게담석으로접근이가능하게되어담도손상를막을수있는장점이있다. 모자내시경은담도내를직접관찰하면서시술을시행할수있는장점이있지만두명의시술자를필요로하고시야의확보를위하여경비담도배액관을삽입하여야하는등의복잡한절차가많고, 또한 babyscope이쉽게손상되고겸자공의직경이작아일반내시경에사용하는 accessory의사용이불가능하다는단점이있어널리이용되지못하였다. 이러한모자내시경의단점을극복하고자여러가지내시경및기구들이개발되었으며, 현재도개발되고있다. Soda 등 24 은외경 2.09 mm의 miniscope를이용하여 97% 의환자에서 EST 를실시하지않고담도경을실시할수있었다고보고하였다. 258 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
담석의 내시경 치료 유병무 Figure 3. Peroral cholangioscopic extrahepatic bile duct stone removal. (A) Huge extrahepatic bile duct stone was seen at common hepatic duct level. (B) Insertion of babyscope into the bile duct through the motherscope. (C) Endoscopic view of extrahepatic bile duct stone. Figure 4. Spyglass peroral cholangio-pancreatoscopy system (Boston Scientific Corp, Natick, USA). 근래에는 Spyglass peroral cholangio-pancreatoscopy system (Boston Scientific Corp, Natick, USA), 세경내시경(Olympus, Japan) 등의 내시경이 개발되어 있다. Spyglass peroral cholangio-pancreatoscopy system (Fig. 4) 은 재사용 가능한 optical probe, delivery catheter (SpyScope) 의 구성으로 이루어져 있으며 십이지장경의 겸자공에 optic endoscopy를 삽입하여 사용하는 방법으로 한 명의 내시경의사 에 의해 조작이 가능하다는 장점이 있다. SpyScope의 직경은 10 Fr 정도이고 4방향으로 내시경의 선단을 움직일 수 있어 간 내 담도 까지 접근이 가능하다. 또한 irrigation channel과 겸자 Vol. 41, No. 5 November, 2010 (255-265) 공이 분리되어 있어 겸자공을 사용하고 있는 도중에도 irrigation channel을 사용할 수 있다. Chen 등은 35명의 환자에서 Spyglass system을 이용하여 91%의 환자에서 성공적으로 진단 25 및 치료 목적의 담도경을 시행할 수 있었다고 하였다. 또한 95%(19/20)의 환자에서 성공적으로 조직검사를 시행하였으며, 100%(5/5)의 환자에서 전기수압식 쇄석기를 이용하여 담석의 분쇄에 성공하였다고 하였다. 특히 Spyglass system을 방사선 의 노출을 최대한 줄이고자 하는 환자(임산부 등)에서 담도결 26 석의 확인 유무에 유용하다. 그러나 Spyglass system은 치료 내시경에서 사용하던 기존의 악세서리가 통과하지 않아 특별히 제작된 조직 겸자가 필요하며, optic scope의 해상도가 기존의 경구 담도경보다 많이 떨어지는 단점이 있다. 외경 8.6 mm의 세경내시경(GIF-160, Olympus)을 통한 경 구경유두 담도경 내시경법은 Larghi에 의해 처음 소개되었으며 먼저 ERCP를 이용하여 간내 담도에 유도철사를 위치 시킨 후 27 직시경을 유두철사를 따라 담도내로 삽입하는 방법이다. 28 Moon 등 은 overtube나 풍선도관을 이용하여 직시경을 담도 내로 삽입하는 방법을 소개하였으며(Fig. 5) Lee와 Jahng19은 거대풍선도관으로 유두부확장술을 시행 후 직시경을 담도내로 삽입하는 방법을 소개하였다. 직시경을 이용한 경구담도경의 장점은 뛰어난 해상도와 겸자공에 지금까지 사용하던 부속기구 의 이용이 가능하다는 점이다. 최근에는 CCD를 장착하고 NBI (narrow band image)까지 가능한 내시경이 개발되고 있다. 그 러나 시술자의 경험 및 유두부 괄약근 절개술이나 풍선 확장술 이 된 경우와 같이 환자의 주유두부의 상태에 따라 삽입 성공 율이 결정되고 총담관의 직경에 따라 다양한 직경의 내시경이 필요할 수 있다. 본 법의 적응증으로는 담도내시경이 도달할 수 있는 모든 부위의 담도결석은 적응대상이 되나, 수기가 비 259
Figure 5. Electrohydraulic lithotripsy (EHL) under direct peroral cholangioscopy (POC) using an ultra-slim upper endoscope for a large common bile duct (CBD) stone. (A) Cholangiogram showing a large CBD stone. (B) Radiograph showing intraductal balloon-guided direct POC for a CBD stone (the intraductal balloon is indicated by the arrow). (C) Radiograph showing EHL under direct POC (the tip of the EHL probe is indicated by the arrow). (D) Cholangioscopic view showing CBD stone fragmentation with EHL. 28 교적복잡하고숙련을요하므로기계식쇄석술을포함한일반적인쇄석술로해결되지않는담석에서만사용하는것이좋으며, 주로총담관내거대담석이나감돈된담석또는너무단단하여기계식쇄석술로도쇄석에실패한담석이주요적응증이다. 5) 전기수압쇄석법 (eletrohydraulic lithotripsy, EHL): EHL 은액체중에서고전압방전에의해발생된충격파가고체를파괴하는전기수압효과를이용한것으로담도내시경직시하에쇄석탐침의첨단을담석에접근시켜사용하므로써보다유용한쇄석법으로평가되며, 레이저쇄석법에비하여비용이싸고쇄석력이뛰어난장점이있으나, 19 담도손상에의한출혈및천공등이문제가되므로반드시담도내시경직시하에정확하게탐침이담석에근접된것을확인한뒤쇄석을시행하여야한다. 29 쇄석용탐침은모자내시경에삽입이가능한 3 m 길이와경피경간담도경시술에필요한 1 m 길이의탐침이있다. 쇄석방법은담도내시경직시하에결석을정면으로관찰한다음겸자공을통하여탐침을삽입하여탐침의선단을결석에접근또는접촉시켜방전, 파괴시킨다. 성공율은 70 90% 정도이며, 실패요인은쇄석자체에의한것보다는대부분의경우접근에실패한경우이다. 23,30 내시경직시하 EHL에따른합병증은경미한동통, 일시적인경미한출혈등으로내시경직시하에시행될경우에는대량출혈이나천공등의합병증발생율은낮은편이다. 6) 레이저쇄석법 (laser lithotripsy): 레이저쇄석법은과거에는 Nd : YAG 레이저가주로사용되어져 1981년담석증에서처음으로 continuous wave Nd : YAG 레이저가사용된이후 1984년 flashlamp pulsed Nd : YAG 레이저가사용되어졌으나, 31 이는소각증산작용을이용하여담석에구멍을뚫는데지 나지않기때문쇄석능이떨어지는단점이있어최근에는 pulsed dye 레이저가주로사용되며, 32,33 이는레이저의 pulse 가담석의표면에서흡수되어표면을가열시켜기계적압력파를창출하면서빠르게확장하는 plasma cloud 상태를야기시켜담석을분쇄한다. 여러가지 pulsed dye 레이저중가장최근에개발된파장이 594 nm이고인체에무해한 Rhodamine 6 G 를 dye로사용한 flashlamp pumped dye 레이저는담석과담도조직을자동적으로인식하여조직에레이저가도달하면자동적인되먹임 (feedback) 방식으로 5% 가량의레이저에너지만이창출되어조직손상이거의없는획기적인쇄석법으로소개되고있다. 32,33 레이저쇄석법은내시경직시하에서만시행이가능한 EHL과는달리 X-선투시만으로도쇄석술의시행이가능한장점이있으나, 가격이비싼단점이있다. 레이저쇄석법의성공율은대부분의연구에서 80 90% 이상이다. 34-36 2. 경피적담석제거술 (percutaneous stone removal) 1) 경피경간담석제거술 (percutaneous transhepatic choledochoscopic stone removal, PTCS): 경피경간경로를통한담석제거술은방사선투시하또는초음파유도하에간내담관을천자하여경피경간누공을만들어이경로를통하여담도내시경을삽입하여담석을제거하는방법으로접근경로가되는누공의확장이나완성에시간을요하지만, 이경로를통한내시경담석제거술은경구경유두경로에대응하는방법으로발전해왔다. 간외담관결석은근래에내시경수기및기기의발달로대부분의환자에서경구경유두내시경시술에의해외과적수술없이일차적치료가가능하게되었지만경유두적경로에의한담석의제거에실패한경우적응증이된다. 시술방법은간내담 260 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 6. Tsunoda s classification of intrahepatic bile duct stones. 석과같아간내담석의경피적제거술을참고하기바란다. 간내담관결석에서경피적담도내시경시술은외과적수술이곤란한증례나비수술적치료로근치가가능한많은간내담관결석의일차적치료법으로사용되고있으며, 광범위한간내담관결석을가진환자에서외과적수술범위를축소시키기위한보조적치료법으로사용될수있고, 외과적수술후의잔류담석의내시경치료로도사용할수있다. 간내담석은간내담석의위치, 담도확장및협착에따라 Tsunoda 분류법에의하여분류할수있다 (Fig. 6). 37 Tsunoda I형은간내담석이있으나담도의확장이나협착이없는경우이며, II형은담도의확장은있으나협착이없는경우이고, III형은간내담석이간의일측엽에만존재하며간내담석이위치한엽의담도의확장과협착이동반된경우이고, IV형은양측엽모두에간내담석이존재하고담도의확장과협착이존재하는경우이다. Tsunoda III형또는 IV형의환자에서는간내담석의재발률이높은것으로보고되고있어보통수술적치료를권하며, Tsunoda I형 과 II형환자에서는간내담석의재발율이낮고, 담도협착이없어담도경으로간내담석의제거가비교적용이하여담도내시경을통한담석제거를권한다. 38 경피경간담도경검사를시행하기위해서는먼저담도경을간내담도까지삽입이가능하도록누공을만들어야된다. 이러한누공은경피경간담도배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) 누공을확장하여만들게된다. PTBD 누공의위치는 PTBD를시행하는목적에따라어느쪽에형성할것인지결정된다. 간내담석환자를수술을시행하기전담도염의치료를위한목적으로 PTBD를시행하는경우에는간내담석이위치한담관에 PTBD를삽관하는것이좋으나, 담도경을이용한간내담석의제거를위한경우에는간내담석이위치한반대쪽엽에 PTBD 누공을형성하는것이추후담석제거를시행하는데용이하다. 간내담석의위치와같은쪽의담도에 PTBD 누공을형성하는경우에는담도경에삽입된담도와간내담석이위치한담도사이에급격한각이형성되어간내담석의 Vol. 41, No. 5 November, 2010 (255-265) 261
제거에실패할수있기때문이다. PTBD 누공은시행당일담도경삽입이가능한 16 Fr까지확장이가능하지만, 가능하면 PTBD 시술 2 3일정도후에확장을실시한다. 특히간내담석제거술을위하여누공을만드는경우에는담도경이여러차례누공을통과하여야하고, 누공의결합조직형성이불완전한경우에는담즙이복강내로누출될수있어당일바로시행하는것은무리가있다. 과거에는 2 3회에걸쳐서서히누공을확장하였으나근래에서한번에 16 Fr까지누공을확장한후 1주일정도가지나면대부분의환자에서간내담도, 간, 복벽간의결합조직이형성되어담도경의삽입이가능하다. 경우에따라서는일주일이지난경우에도결합조직이형성되지않는경우가있으므로처음담도경을삽입시반드시배액관내로유도선 (guide wire) 을먼저삽입하여간내담도내에위치시킨후담도경을삽입하여야한다. 결합조직이불완전한경우배액관을유도선을삽입하지않고제거하면누공자체가없어져처음부터다시누공형성시술을다시하여야하기때문에반드시유도선을먼저삽입하여누공을확보해놓은상태에서담도경을삽입하여야한다. 결합조직형성유무는담도경을삽입시간과복벽이분리되지않고사이에간격이존재하지않으면결체조직이제대로형성된것이다. 이러한상황이확인되면유도선을제거후담도경을실시할수있다. 대부분의간내담석환자는간외담석이동반되어있는경우가많다. 이러한경우간외담석을먼저제거하는것이시술의횟수를줄일수있고시술을좀더용이하게진행할수있다. 과거 EHL이사용되기전에는간내담석을바스켓이나이본조또는삼본조겸자를이용하여제거하였으나, EHL이개발된후부터는간내담석을 EHL을이용하게작은크기로쇄석해놓으면담관누공을통해서나유두부를통하여자연배출되므로간외담석을먼저제거하여파쇄된간내담석이자연배출될수있도록간외담석을먼저제거하는것이좋다. 간외담석이크거나, 갯수가많은환자에서는담도경에의한간내담석제거술시행전 ERCP를통하여간외담석을제거하고유두부괄약근절개술을시행하여놓으면간내담석이유두부를통하여쉽게자연배출되고, 담도경시술시에도크기가작은담석을담도경을이용하여십이지장내로밀어내기가용이하다. 간내담석제거는간내담석이존재하는간내담도를찾는일부터시작된다. 시술자는담도경을시작하기전여러가지방사선검사를통하여간내담석이어느위치에있는지확인하여야한다. 방사선검사를통하여위치가확인되면담도경을통하여간내담석이존재하는담도를먼저찾아들어가게된다. 그러나간내담도는변이가심하기때문에찾기어려운경우가있으며, 특히간내담도는 3차원의구조를가지지만시술시조영검사에서보이는담도는이차원적인구조를가지기때문에더어렵다. 담도협착이심한경우에는담도경을통해조영제 를주입하여도간내담석이보이지않고담도자체가보이지않는경우도있다. 이러한경우는간내담석이의심되는부위입구에담도경을위치시키고흡입하면간내담석이있는담도에서황색또는갈색의농 (pus) 이배출되는것을관찰할수있어간내담석에의하여담도염이있는것을확인함으로서간내담석이위치한담도를알수있다. 하지만이러한농이항상배출되는것이아니기때문에여러번흡입을시도해보아서정상담즙색깔과다른액체가배출될때는농이배출되는것이아닌지확인해보아야한다. 의심되는담도입구에담도경을위치시켜놓고조영제를주입하여도협착이심하여조영제가주입되지않는경우에는의심되는간내담도에도관이나바스켓을삽입하여담도내로직접조영제를주입하여간내담석유무를확인해볼수있다. 담도협착이너무심하여도관이나바스켓이삽입되지않는경우에는협착부위의담도에유도선을삽입시킨후유도선을따라 8 10 mm 풍선도관을삽입하여확장시킨후확인할수있다. 그러나협착이아주심한경우에는이러한풍선도관조차도삽입되지않는경우가있다. 이러한경우에는 5 Fr 비위배액관을잘라유도선을따라삽입하면확인이가능한경우가있다. 바스켓을이용한간내담석제거시담석의크기에비하여너무크거나작은바스켓을사용하면담석이바스켓에잘잡히지않으므로담석의크기에맞는바스켓을사용하여야한다. 너무욕심을부려한꺼번에너무많은담석을바스켓으로파악하여제거하는경우누공에손상을입히거나손실을유발할수있고, 경우에따라서는출혈을유발하여혈관조영술이나수술을시행하는경우도발생할수있다. 또바스켓이담도나누공에감입되어움직이지못하는상황이발생할수도있으므로주의를기울여야한다. 간내담석이너무크거나많을경우에는바스켓으로잡는것보다는 EHL을이용하여파쇄하여놓으면 5 mm 이하의담석은유두부를통하여자연적으로배출되게된다. 특히협착이심한경우에는위와같은합병증이발생할수있으므로 EHL을이용하여담석을제거하는것이용이하다. PTCS의합병증으로는누공천공, 담관천공, 담관내출혈, 복강내담즙누출, 바스켓의감돈등을들수있으며, 최근에는기구의개량및수기의진보에의해거의해소되고있으나, EHL 에의한담도손상및천공등의합병증이가장중독하므로사용시에충분한기술의숙지및주의를요한다. 2) 경피경복담석제거술 (percutaneous transabdominlal choledochoscopic stone removal): 경피경복경로 (percutaneous transabdominal route) 에의한담석제거술은가장오래된담도내시경검사의경로로담석의내시경치료의역사도이경로를통한담석의점검과담석의제거로시작되었다. 본법은외과적수술시에총담관절개공으로담도내시경을삽입하는수술중담도내시경검사 (intraoperative cholangioscopy) 와수술후만들어진경피누공을통하여시행하는수술후담도내 262 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
시경검사 (postoperative cholangioscopy) 로대별되며, 수술중경피경복경로를형성해둔경우따로경피경간누공의형성이나재수술없이이경로를통하여잔류담석의제거가가능하다. 수술후경피경복담석제거술의경로에는 T-도관누공, 담도공장문합술에의해형성된담도공장루, 간절개술후배액관에의해형성된누공, 경피적담낭절개술을시행한경우담낭관을통한경로등이있으며, 그방법으로는방사선투시하에바스켓으로담석을제거하는방법, 담도내시경직시하바스켓, EHL 또는레이저쇄석술을시행하는방법및방사선투시하에담도내시경을시행하는병합요법이있다. 수술중담도내시경검사는수술시완전한담석의제거로수술후잔류담석을남기지않으려는노력의일환으로시행되며, 수술전진단하지못했던간내담관결석을점검하거나, 또는간절제술을시행하지않은간구획의담석제거를목적으로시행한다. 수술후담도내시경검사는수술시경피경복경로를형성해둔경우이경로를통하여잔류담석의확인및제거를위하여시행된다. 방사선투시하에바스켓으로담석을제거하는경피담석제거술은오랜시술시간이요구되며, 이에따른방사선피폭의위험이높고, 4 mm 이하의잔류담석을인지하기는어려울뿐만아니라, 간내담관의분지가담석또는협착에의해기시부부터막혀있을경우에는그분지에조영제가전혀충영되지않아담석이없는것으로오인할수있으며, 직접시야로담석을확인할수없어간혹담도내 fibrin 침착등을잔류담석으로오인할수있는단점이있다. 39 또한담도내시경만을이용하여담석제거를시도하는경우내시경을통해직접담석을관찰하므로써방사선투시하의경피담석제거술의단점들을보완할수있으나, 담도의전체적인모양를보거나담석위치선정에어려움이따른다. 그리하여방사선투시하에담도내시경을동시에시행하는방법이개발되어잔류담석의제거에더욱좋은성적을보고하고있으며, 특히이러한방법은간내담도에위치하는잔류담석의제거에중요한치료법으로평가되고있다. 40-42 경피경복담석제거술의시술시기로는수술후 4주정도가지나면전술한누공들은견고한결합조직이완성되어담도내시경검사가가능하나, 담석제거술을시도할때는수차례에걸쳐누공을통하여담도내시경의반복적인삽입및제거가필요하므로수술후최소한 6주가지나누공이더욱견고해졌을때시행하는것이좋다. 수술후잔류담석의제거를위해담도내시경을삽입하는경피경복경로중가장널리이용되고있는방법은 T-도관루를통한방법으로대부분의보고에서 85% 이상의높은성공율을보이고있다. 33,43,44 수술후잔류담석의 T-도관루를통한내시경담석제거술의실패원인으로말초간내담관내에담석이위치하고담석의원위부에협착이동반되어있어담도내시경을접근시키기힘든경우, 바스켓으로포착할수없는거대담석이나 감돈담석, T-도관루의부적당한위치, 도관의우발적인일탈등이있다. 담도협착이동반된경우는협착부위를풍선이나부우지확장기등으로충분히확장시킨후담석을적출하여야하며, 바스켓으로포착할수없는거대담석이나감돈담석의경우 EHL이나레이저로담석을충분히쇄석하면담석제거의성공율을높일수있다. 경피경복경로를통한내시경담석제거술의합병증으로는혈성담즙, 담도또는누공의천공, 누공소실등이있었으나, 대부분내과적보존요법으로거의회복될수있어본시술은수술후잔류담석의치료에안전하고매우유용한방법으로사료된다. 3) 경피경간담낭결석제거술 (percutaneous transhepatic cholecystoscopic stone removal, PTCCS): 담낭질환의화상진단법으로는경구담낭조영술, 내시경역행담췌관조영술, 초음파검사, 전산화단층촬영술및담도주사법등이있으나, 직접담낭점막을관찰하기는불가능하여담낭내내시경검사법의필요성이있어왔다. 1981년 Inui 등은경피경간담낭경검사법 (percutaneous transhepatic cholecystoscopy) 을통하여담낭점막의관찰및점막조직의생검을시행하여조기담낭암의진단뿐만아니라담낭암과담낭의용종성병변의감별진단, 점막을통한담낭관으로의암확산의진단등의진단적목적으로주로사용하였고, 경피경간담낭경검사법은외과적수술고위험군의담낭결석의제거등의치료적목적에도유용하면서안전한방법으로알려졌다. 45,46 담낭결석의일차적치료법은복강경담낭절제술을이용한담낭결석의비개복적치료법이소개된근래에는대부분의담낭결석에서복강경담낭절제술이널리행해지고있다. 그러나, 급성담낭염을앓고있는나이가많은환자나수술의고위험군환자에서는응급수술에따른급성신부전및울혈성심부전등의위험이따르며, 담석용해법이나체외충격파쇄석술등도담낭의기능이저하된급성담낭염에서는효과가떨어지므로, PTCCS나복강경담낭절제술을이용한담석제거술이시도되고있다. 45,46 PTCCS에의한담석제거는안전하고확실하며용이한시술법이라할수있다. 개복적담낭적출술및복강경담낭적출술과의비교에있어서도가장비침습치료법이다. PTCCS는전신마취가불가능하고위험도가높은담낭결석환자가가장좋은적응증이다. 고령의급성담낭염환자와심폐기능부전, 면역기능의억제, 대사불균형등과같은수술의고위험군환자에서는담석용해법이나체외충격파쇄석술등도담낭기능이저하된상태에서는효과가떨어지므로 PTCCS가유용하다. PTCCS에의한담석의완전제거성공율은 80 100% 이다. 28,45,47 실패원인으로는담낭내시경의도달이불가능한경우, 쇄석기간중담낭의위축된경우, 담낭경부의담석을놓친경우, 담낭관내결석이감돈되는경우등이다. Vol. 41, No. 5 November, 2010 (255-265) 263
PTCCS의합병증은주로천자확장에의한것으로서출혈, 천공, 담즙성복막염등이있다. 결론담석의내시경치료술은내시경유두괄약근절개술이개발된이후로급격하게발달되었다. 특히근래에들어담도내에직접내시경을삽입하여방사선투시하에서는시술이어렵거나불가능하였던경우에도수술을통하지않고담석을제거하려는시도가이루어지고있다. 향후에도환자나시술자모두에게좀더비침습적이고편리하게담석을제거할수있도록많은발전이있을것으로생각된다. 요약담석은그위치에따라담낭담석, 간외담석, 간내담석으로분류할수있으며, 위치에따라치료방침이달라진다. 담석은과거에는수술이주치료방법이었으나내시경및술기의발달로인하여근래에는많은경우에내시경치료가일차적인치료방법으로선호되고있다. 담석의내시경치료는내시경유두괄약근절개술및담석제거를위한여러가지부속기구가개발되면서급격히발전하기시작하였다. 간외담석의내시경치료는유두괄약근절개술시행후바스켓이나풍선도관을이용하는것이일반적인치료방침이나거대담석의제거에기계식쇄석술이나레이저쇄석술이사용되기도한다. 이러한시술로도제거가어려운경우에는세경내시경을이용하여담도를직접관찰하고담석을제거하는시술이시행되기도한다. 간외담석의치료는경구경유두시술이가장간단한치료방법이나경구경유두접근에실패하거나담석제거에실패한경우에는경피적경로를통하여제거할수있다. 간내담석이나담낭담석의내시경적치료는주로경피적경로 ( 경피경간또는경피경복적경로 ) 를통하여시행하게된다. 간내담석은담석의위치, 간내담도의협착위치및정도, 간실질의위축여부에따라치료방법이결정되며주로 Tsunoda 분류방법이치료방침을결정하는데사용되고있다. 담낭담석은수술적치료가원칙이지만수술이불가능한환자에서는담낭염이있는경우경피적경로를통하여내시경치료를시행할수있다. 담석의내시경치료는지금까지발전이있어왔지만향후에도환자와내시경시술의모두에게도움이되는방향으로발전해갈것으로생각한다. 색인단어 : 담석, 내시경, 치료참고문헌 1. Hur KB, Yoon SO. Clinical observation of cholelithiasis in Korean. J Korean Surg Soc 1963;5:349-362. 2. Kim MH, Lim BC, Myung SJ, et al. Epidemiological study on Korean gallstone disease: a nationwide cooperative study. Dig Dis Sci 1999;44:1674-1683. 3. Park YL, Park JS. The surgical treatment of bile duct stones. J Korean Sur Soc 1993;45:225-233. 4. Classen M, Demling L. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater and extraction of stones from the choledochal duct (author's transl). Dtsch Med Wochenschr 1974;99:496-497. 5. Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Koli Y. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974;20:148-151. 6. Uchiyama K, Tanimura H, Ishimoto K, Murakami K, Nakai T, Yamazaki S. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for biliary stones: a nationwide survey in Japan. Nippon Geka Hokan 1994;63:199-207. 7. Kuhlman JE, Fishman EK, Milligan FD, Siegelman SS. Complications of endoscopic retrograde sphincterotomy: computed tomographic evaluation. Gastrointest Radiol 1989;14: 127-132. 8. May GR, Cotton PB, Edmunds SE, Chong W. Removal of stones from the bile duct at ERCP without sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993;39:749-754. 9. MacMathuna P. Endoscopic treatment of bile duct stones: should we cut or dilate the sphincter? Am J Gastroenterol 1997;92:1411-1412. 10. Sato H, Kodama T, Takaaki J, et al. Endoscopic papillary balloon dilatation may preserve sphincter of Oddi function after common bile duct stone management: evaluation from the viewpoint of endoscopic manometry. Gut 1997;41: 541-544. 11. Lee DH, Song SS, Chung JB. Endoscopic balloon sphincterotomy without sphincterotomy for removal of common bile duct stones. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18:333-339. 12. Arnold JC, Benz C, Martin WR, Adamek HE, Riemann JF. Endoscopic papillary balloon dilation vs. sphincterotomy for removal of common bile duct stones: a prospective randomized pilot study. Endoscopy 2001;33:563-567. 13. Disario JA. Endoscopic balloon dilation for extraction of bile duct stones: the devil is in the details. Gastrointest Endosc 2003;57:282-285. 14. Minami A, Nakatsu T, Uchida N, et al. Papillary dilation vs sphincterotomy in endoscopic removal of bile duct stones. A randomized trial with manometric function. Dig Dis Sci 1995;40:2550-2554. 15. Ochi Y, Mukawa K, Kiyosawa K, Akamatsu T. Comparing the treatment outcomes of endoscopic papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:90-96. 16. Boytchev I, Pelletier G, Prat F, Choury AD, Fritsch J, Buffet C. Late biliary complications after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones in patients older than 65 years of age with gallbladder in situ. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:995-1000. 17. Sugiyama M, Atomi Y. Follow-up of more than 10 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients. Br J Surg 1998;85:917-921. 264 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
18. Youn YH, Lim HC, Jahng JH, et al. The increase in balloon size to over 15 mm does not affect the development of pancreatitis after endoscopic papillary large balloon dilatation for bile duct stone removal. Dig Dis Sci 2010 Oct 14. [Epub ahead of print] 19. Lee DK, Jahng JH. Alternative methods in the endoscopic management of difficult common bile duct stones. Dig Endosc 2010;22(suppl 1):79S-84S. 20. Heo JH, Kang DH, Jung HJ, et al. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile-duct stones. Gastrointest Endosc 2007; 66:720-726; quiz 768, 771. 21. Verdonk RC, de Ruiter AJ, Weersma RK. Treatment of complex biliary stones by cholangioscopy laser lithotripsy in 10 patients. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2085. 22. Yoshida S, Nakajima M, Fujimoto S, Yoshinaka M, Kimoto K. New therapeutic methods--technics, application, efficiency and problems--endoscopic lithotripsy. a) Mechanical lithotripsy. Nippon Rinsho 1987;45:1494-1500. 23. Schneider MU, Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients--effect of technical advances. Endoscopy 1988;20:248-253. 24. Soda K, Shitou K, Yoshida Y, Yamanaka T, Kashii A, Miyata M. Peroral cholangioscopy using new fine-caliber flexible scope for detailed examination without papillotomy. Gastrointest Endosc 1996;43:233-238. 25. Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc 2007;65:832-841. 26. Kamat N. The management of vesical calculi with combined optical mechanical cystolithotripsy and transurethral prostatectomy: is it safe and effective? BJU Int 2000;85:383-384. 27. Larghi A, Waxman I. Endoscopic direct cholangioscopy by using an ultra-slim upper endoscope: a feasibility study. Gastrointest Endosc 2006;63:853-857. 28. Moon JH, Ko BM, Choi HJ, et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultra-slim upper endoscope for the treatment of retained bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:2729-2733. 29. Reiss G, Gopi R, Ramrakhiani S. Unusual cause of colonic obstruction: gallstone impaction requiring mechanical lithotripsy. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:A20. 30. Riemann JF, Seuberth K, Demling L. Mechanical lithotripsy of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1985;31: 207-210. 31. Bafaloukas N, Birch M, Buchholz N. Rationale and feasibility study of a mechanical model for the testing of material fatigue in metal ureteral stents. J Endourol 2008;22:389-392. 32. Tang SJ, Armstrong L, Lara LF, Kortan P. De novo stent-stone complex after long-term biliary stent placement: pathogenesis, diagnosis, and endotherapy. Gastrointest Endosc 2007;66: 193-200. 33. Sapozhnikov OA, Maxwell AD, MacConaghy B, Bailey MR. A mechanistic analysis of stone fracture in lithotripsy. J Acoust Soc Am 2007;121:1190-1202. 34. Neuhaus H, Hoffmann W, Gottlieb K, Classen M. Endoscopic lithotripsy of bile duct stones using a new laser with automatic stone recognition. Gastrointest Endosc 1994;40:708-715. 35. Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG. Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:623-634. 36. Hochberger J, Bayer J, Maiss J, Tex S, Hahn EG. Clinical results with a new frequency-doubled, double pulse Nd:YAG laser (FREDDY) for lithotripsy in complicated choledocholithiasis. Biomed Tech (Berl) 1998;43(suppl):172S. 37. Yamamoto K, Tsuchiya R, Koga M, et al. Morphological studies on the pathogenesis and treatment of hepatolithiasis. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1984;85:1109-1113. 38. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 2001;53:318-323. 39. Zhou Y, Zhong P. The effect of reflector geometry on the acoustic field and bubble dynamics produced by an electrohydraulic shock wave lithotripter. J Acoust Soc Am 2006;119:3625-3636. 40. Cleveland RO, Anglade R, Babayan RK. Effect of stone motion on in vitro comminution efficiency of Storz Modulith SLX. J Endourol 2004;18:629-633. 41. Lee H, Ryan RT, Kim J, et al. Dependence of calculus retropulsion dynamics on fiber size and radiant exposure during Ho:YAG lithotripsy. J Biomech Eng 2004;126:506-515. 42. Welch AJ, Kang HW, Lee H, Teichman JM. Calculus fragmentation in laser lithotripsy. Minerva Urol Nefrol 2004;56:49-63. 43. Zhou Y, Cocks FH, Preminger GM, Zhong P. The effect of treatment strategy on stone comminution efficiency in shock wave lithotripsy. J Urol 2004;172:349-354. 44. Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2004;99:1455-1460. 45. Rassweiler J. Acoustic and mechanical properties of artificial stones in comparison to natural kidney stones. J Urol 2000;164:273. 46. Kim HW, Kang DH, Choi CW, et al. Limited endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation for choledocholithiasis with periampullary diverticula. World J Gastroenterol 2010;16:4335-4340. 47. Draganov PV, Evans W, Fazel A, Forsmark CE. Large size balloon dilation of the ampulla after biliary sphincterotomy can facilitate endoscopic extraction of difficult bile duct stones. J Clin Gastroenterol 2009;43:782-786. Vol. 41, No. 5 November, 2010 (255-265) 265