The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Riview 염증성장질환의진단 Tip 한양대학교의과대학내과학교실 Diagnostic Tips for Making the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease Dong Soo Han, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea The incidence and prevalence of inflammatory bowel disease (IBD) in Korea and Asian countries is rapidly rising. There are no specific diagnostic tools for this malady and the diagnosis of IBD is based on the clinical, radiologic, endoscopic, pathologic findings. Endoscopy plays an important role for the diagnosis, follow-up, cancer surveillance and therapeutic interventions for IBD. This article reviews the utility of endoscopy for making the diagnosis of IBD and the key points of observation during the endoscopic procedures. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;38:181-187) Key Words: Inflammatory bowel disease, Endoscopy, Diagnosis 교신저자. 한양대학교의과대학구리병원소화기내과 (471-701), 경기도구리시교문동 249-1 전화 : 031-560-2226 팩스 : 031-555-2998 이메일 : hands@hanyang.ac.kr 본연구는보건복지가족부보건의료기술진흥사업의지원에의하여이루어진것임 ( 과제고유번호 : A080588). 접수. 2009 년 3 월 24 일승인. 2009 년 4 월 14 일 서론 식생활서구화와생활여건이변화하면서대장암을비롯한서구형질환이증가하고, 만성염증성장질환도증가추세가확연하다. 궤양성대장염과크론병모두증가하고있으나최근크론병의증가추세는현저하다. 대장내시경검사는이들진단에가장중요한검사로서안전하고손쉽게행할수있고조직생검등을통해다양한상태를평가할수있지만환자에게고통을유발할수있고, 내시경삽입에는일정한수준의수기에숙달해야하며관찰한내시경소견에대한폭넓은이해가필요하다. 내시경검사는염증성장질환이의심되는경우올바른진단과병변범위, 중증도를파악하거나, 환자의추적관찰, 암발생의감시를위해시행할수있다. 종종기존에치료를받았거나동시에감염성질환이합병된경우에는감별진단이곤란한경우도많다. 많은글에서염증성장질환을진단하는데최초검사로대장내시경검사보다 S상결장경검사를권하고있지만대장내시경검사는병변의모양이나위치, 분포를통해감별진단이가능하고중증도를판정할수있는장점이있다. 이글에서궤양성대장염과크론병두질환을살펴보고이들질환의감별에필요한점등을살펴보기로한다. 1 본론 1. 병변의특징적인내시경소견을숙지한다 1) 궤양성대장염 : 궤양성대장염은직장을침범하고병변이연속적이며근위부로진행하고염증부위와정상부위와의경계가명확하다. 병변부위에발적, 부종, 울혈과함께, 정상적인점막하혈관상이보이지않으며점막면이요철무늬의과립상을보이면서균일한빛반사가소실된다. 동시에가벼운접촉으로도출혈이일어나는점막유약성이나타난다. 궤양은대개미세하며표층에국한되지만심해지면크고깊은궤양이나타나고자연출혈이관찰된다. 궤양이커지면시간이지남에따라점막탈락이일어나크고깊은궤양이생길수있다. 선상, 사행성, 원형궤양등다양한모양이나타나고궤양주변점막에부종과발적등의소견이보인다. 크론병에서는병변사이점막이나혈관상이정상으로보이는경우도있으므로감별을요한다. 염증이장기간지속되면점막위축과대장내강의감소, 결장주름의소실, 남은점막이결절상으로튀어나와형성하는염증성가성용종이관찰된다. 중증환자에서는궤양이치유되면서반흔을형성하며병변에수축이생겨장관의길이가짧아지며관강이좁아져파이프모양의관상이나타난다 Vol. 38, No. 4 April, 2009 (181-187) 181
염증성 장질환의 진단 Tip Figure 1. Endoscopic findings of ulcerative colitis. (A) Hemorrhagic lesion with blurring of underlying vascular structure, (B) fine granular mucosal change with mucoid exudates, (C) ectopic inflammation on opening of appendiceal orifice in left side colitis, (D) diffuse swelling and multiple ulcerations on entire colon, (E) massive loss of epithelial structure and longitudinal ulcerations on extensive colitis, (F) massive scar formation after extensive colitis showing multiple pseudo-diverticuli. (Fig. 1). 병변 범위는 직장염, 좌측결장염, 전장염 등 다양하며 드물게 회장 말단부에 이차적인 변화를 보이는 소위 역류성 회 2,3 장말단염(backwash ileitis)이 동반되기도 한다. 2) 크론병: 크론병은 병변이 비연속적이며 비대칭적 분포를 보이고 구강에서 항문까지 소화관의 어디에서나 생길 수 있다. 호발부위는 회맹부이지만 대부분 소장을 단독으로 침범하거나 소장, 대장을 동시에 침범하는 경우가 많고 종종 소장의 병변 182 이 없이 대장만 침범하므로 이 경우에는 궤양성 대장염, 장결 핵, 베체트 장염과 감별해야 한다. 초기 소견은 국소 점상발적이며 이후 아프타 궤양(aphthous ulcer)으로 진행된다. 아프타 궤양은 편평하거나 약간 함몰된 2 4 mm 크기의 작은 표재 궤양으로 궤양 저부가 회백색 또 는 황색 삼출액으로 덮혀있고, 궤양 경계에 적색 테두리를 동 반하는 경우가 많다. 아프타 궤양은 크론병 초기뿐만 아니라 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
Figure 2. Endoscopic findings of Crohn s disease. (A) Multiple aphthous lesions and longitudinal arrangement, (B) longitudinal ulcers with intact surrounding mucosa, (C) longitudinal ulcers with cobblestone appearance and stricture. 베체트장염, 장결핵, 아메바대장염, 에르시니아장염, 위막성대장염, 심지어정상인에게서도나타날수있다. 따라서감별진단에주의가요망되며크론병의경우아프타궤양은흔히장관축을따라배열하는양상을보인다. 크론병이진행되면아프타궤양보다크고깊은궤양이나타난다. 궤양모양도다양하며여러개의작은궤양들이합쳐져불규칙하고구불구불한사행성궤양형태를보인다. 특히궤양이대장주행방향과평행한종주궤양 (longitudinal ulcer) 을보이는경우가많으며종종기찻길모양을보인다. 궤양경계는비교적분명하며, 궤양주변의점막은대부분정상또는경미한염증소견이다. 궤양들이사방으로연결되면궤양사이사이점막부종으로인해마치조약돌을깔아놓은것처럼조약돌점막모양 (cobblestone appearance) 을보인다. 종주궤양, 조약돌점막모양, 종축으로배열된아프타궤양은크론병에서비교적중요하고특징적인소견이다. 그외에도장벽의열구 (fissure), 누공, 협착등이나타나며, 치루, 열항, 항문주위농양과같은항문주위병변이동반되기도한다 (Fig. 2). 4 2. 다양한감별질환을알고있어야한다. 염증성장질환을의심하는경우전형적인증상이나특징적인내시경소견을보이는경우진단이수월하다. 하지만다양한경우에서염증성장질환과비슷한내시경소견을보일수있으므로임상의는유사소견을보이는질환을감별해야한다. 염증성장질환과유사한소견을보이는가장흔한경우는급성감염성장질환이다. 내시경검사는유사한소견을보일수있지만 2 3주이내에대부분증상과병변이호전된다. 세균성대장염을유발하는흔한균은 Salmonella, Shigella, Campylobacter, Enteroinvasive E. coli이며, 대변배양검사를통해진단할수있으나많은경우균배양이되지않으며, 설사균배양이되어원인균을규명하더라도이미임상증상이호전된경우가 Vol. 38, No. 4 April, 2009 (181-187) 183
Figure 3. Endoscopic finding of intestinal tuberculosis. (A) Circumferential ulcers on ileocecal area, (B) Typical ulcer shape, (C) Typical scar change on cecal base. 많아실제진료에큰도움이되지않는다. 감염성장염에선흔히점막에부분적또는연속적인염증성변화가있고, 발적, 과립상변화, 점농액, 점막하출혈, 부종, 점막의유약성및표재성궤양등이관찰되고조직생검에서급성염증, 장샘염, 궤양등이나타난다. 감염성질환이 4주이상오래증상을유지하는경우도있으며이런경우감별진단이어려울수도있다. Cytomegalovirus, ameba감염등이대표적인데따라서염증성장질환이있거나악화될때이러한감염을감별하기위해서검사하는것이중요하다. 결핵성장염은크론병과감별이임상적으로중요하다. 과거보다장결핵이많이감소하였고크론병이빠른속도로증가하고있지만면역능력이저하된환자도증가하고있기때문에감별에유의해야한다. 크론병과마찬가지로회맹부에호발하고 4분절이하의침범, 횡행궤양, 가성용종및궤양반흔, 열려있는회맹판의소견이특징적이다. 크론병을시사하는종주궤 양이나조약돌점막모양, 아프타병변의존재유무를파악하는것도감별진단에도움이된다 (Fig. 3). 5,6 베체트장염은베체트병의진단기준인재발하는구강궤양이있고성기궤양, 눈병변, 피부병변, Pathergy검사양성소견중 2가지가있으면서장관에병변이있고다른원인이없을때진단이가능하다. 그러나우리나라에서는위의특징적인소견을모두만족시키는경우가적고검사시기에따라병변분포가다를수있다. 전형적인소견은주로회맹부에소수의크고깊은둥근또는난원형궤양으로궤양의가장자리는융기되고주변점막과의경계가명확한것이특징이다 (Fig. 4). 궤양바닥이두꺼운백태로덮혀있는경우가많다. 전신증상이있으면서전형적인내시경소견이있으면베체트장염으로진단하고, 전신베체트병이있으면서전형적이지않은궤양이있을때, 구강궤양이나베체트병의전신증상이있으나진단기준에합당하지않은경우, 전형적인장궤양이있을때는가능형베체트 184 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
유층에염증세포침윤유무이다. 불규칙한장샘모양이나장샘분지, 위축, 불규칙한점막표면등의변화, 장샘기저부에림프구와형질세포의침윤은급성감염성장염에서는거의나타나지않는다. 장샘에 Paneth세포는상행결장에서는정상적으로존재하지만원위부대장에서나타나는경우엔궤양성대장염을의심해볼수있다. 궤양성대장염과크론병은조직검사에서유사한소견을보이는경우가많지만두질환을감별하는데도움이되는소견도있다. 크론병의특징으로알려진비건락육아종은내시경생검에서약 30%, 수술조직에서약 50% 정도관찰된다. 소아에서는생검조직에서위의만성염증을시사하는소견이나타나지않을수있으며그이유는확실하지않으므로주의를요한다. 10,11 4. 대장내시경검사이외에다른진단도구를같이사용한다. Figure 4. Oval penetrating ulcer with surrounding edema on ileocecal area in Behcet s colitis. 장염으로진단한후베체트장염에준하여치료하면서추적관찰한다. 전신증상이없는경우의심형으로분류하고경과를관찰한다. 7,8 그밖에도감별해야할질환으로허혈성장염, 약인성대장염, 방사선장염, 현미경대장염, 고립성직장궤양증후군이있다. 허혈성장염은기저질환이있거나고령에서심한점막부종과출혈이관찰되고직장점막은정상이며병변이단분절이고, 정상점막과의경계가명확하며빠른회복속도를보인다. 약인성장염은소장을중심으로다발성아프타나궤양을유발하고빈도가높은질환을배제하여진단한다. 방사선장염은방사선조사의기왕력으로, 현미경장염은고령환자에서내시경소견은정상으로보이나생검에서상피세포층아래에 collagen band가관찰되거나과도한림프구침윤이관찰되면진단이가능하다. 고립성직장궤양증후군은오랜기간변비를호소하는환자에서주변과경계가명확한궤양이관찰되고다른질환과감별이되면진단이가능하다. 3. 조직검사의특성을이해한다. 조직생검은각염증부위에서 4조각씩얻도록하고, 병변부위와정상으로보이는점막부위를같이생검해야한다. 크론병에서조직생검은미란과궤양부위에서얻는것이좋으며병변주변의정상점막에서도채취하는것이좋다. 궤양의변연에서조직생검하면육아종을찾기쉬우며조약돌점막모양병변에선육아종이잘관찰되지않는다. 육아종은생검조직의 15 26% 에서관찰되며, 직장점막에서도생검을하면궤양성대장염과감별진단하기수월하다. 9 조직검사에서가장중요한것은장샘구조의변형과점막고 1) 병력과신체검사를활용한다 : 환자를진단하는데병력과신체검사는매우중요하다. 신체검진을통해전신상태, 맥박수, 체온, 혈압, 복부검진, 직장수지검사, 외음부시진, 구강, 눈, 피부, 관절침범여부를확인한다. 비록외국에비해빈도가낮지만염증성장질환에서장외증상이나타날수있다. 눈 ( 포도막염, 홍채염, 공막염등 ), 피부 ( 결절홍반, 괴사성농피염 ), 관절질환 ( 관절통, 관절염 ) 등의존재여부를확인하면염증성장질환과다른질환의감별진단에도움이된다. 증상의발생시점, 혈변과설사, 대변절박증, 뒤무직, 복통, 변실금, 야간설사등의증상을확인한다. 최근여행력, 음식불내성, 감염성장염의병력, 항생제와비스테로이드항염제를포함하는약물복용력, 흡연력, 성생활, 염증성장질환의가족력, 이전충수돌기절제술의시행여부를확인한다. 12 2) 감염성질환의감별과함께동반가능성을고려한다 : 염증성장질환과감염성장염을감별진단하는것은최초진단에도중요하지만염증성장질환이질병경과도중악화되었을때항상감염을동반하는경우를고려해야한다. 스테로이드나면역억제제를사용하는경우거대세포바이러스와같은감염이동반되면증상이악화될수있다. 궤양성대장염의경우일반적인궤양보다더깊고통상보이는궤양보다더다양하게나타날수있다. 최근에항생제를사용한기왕력이있는경우기존대변검사와함께 C. difficile 감염동반유무를확인하기위해 C. difficile 독소검사를실시해야한다. 위막성대장염이심할경우 C. difficile 독소검사에서위음성이나올수있으므로감염이의심되면내시경검사를시행한다. 따라서염증성장질환을진단할때는 C. difficile 독소검사, Campylobacter, E. coli O157:H7 등을포함하는일반적인병원균에대한검사를시행하고원충을배제하기위해대변검사나조직내원충의영양형을확인한다. 13 3) 소장검사를활용한다 : 설사를호소하는환자에서크론병과유사한소견을보이는경우는매우많다. 또한크론병환자 Vol. 38, No. 4 April, 2009 (181-187) 185
6개월을기준으로병변을판단하는것이좋은데점막이정상이거나아프타가 5개미만이면재발가능성이없지만점막대부분에염증이있거나큰궤양이있고협착이있으면질병이재발할가능성이많다 (Fig. 5). 질병치료과정중에볼수있는점막치유는치료방향을정하는데매우중요하다. 궤양성대장염환자에서점막치유여부를확인하기위해에스상결장경검사를하는것이좋으며잘알려진것처럼스테로이드사용으로좋아진임상증상과점막치유정도가비례하지않는다. 크론병의경우면역억제제나생물학제제사용전점막치유의근거를확보하거나마지막으로대장내시경검사를한지 2년이경과하였으면시행하는것이좋다. 14,15 5. 염증성장질환에서대장암감시 Figure 5. Recurrent ulcer on ileal anastomosis site in patient with Crohn s disease. 의조직생검에서전형적인육아종이나올확률은낮기때문에통상대장내시경검사에서아프타와같은병변이관찰되고육아종은관찰되지않을때진단이용이하지않는경우가많다. 이런경우소장점막을확인할수있는검사가종종도움이된다. 우리나라크론병환자의 67% 는소, 대장을모두침범하지만 21% 는소장만침범하므로크론병을진단할때통상대장내시경검사에그치지말고소장조영술, CT 또는 MR소장조영술, 캡슐내시경검사, 이중풍선소장내시경검사를선택적으로이용하는것이도움이된다. 실제소장조영술에의한병변확인빈도는매우낮으므로결과가음성이어도질환이의심되면다른소장검사를시행하는것이좋다. 하지만특별한위장관증상을호소하지않는경우상부위장관내시경검사를선별검사로할필요는없다. 4) 질병경과를고려한다 : 일부환자에선진단이매우곤란한경우가있다. 그중대표적인경우가궤양성직장염에서국소스테로이드나 5-aminosalicyic acid를복용하면마치직장점막이정상처럼보이는경우가있다. 또한치료를받고있는궤양성대장염환자에선병변이마치분절성처럼보이고직장점막은염증이없는경우도있다. 물론일부소아에선치료를받지않아도직장점막이정상인경우가있다. 흔히혼동하는병변중에충수돌기개구부주변점막이궤양성대장염점막처럼보이는경우가있다. 비록병변이주병변과떨어져있지만특별한임상적인의미를가지지않는다. 또한 backwash ileitis도전장염이있을경우나타날수있지만대부분궤양보다는짧은구간에경미한염증이나타난다. 크론병환자에서회장-장문합술을받은경우증상이발생하기전에수술부위에협착이오는경우가있다. 대개수술후 염증성장질환, 특히궤양성대장염에서대장암의위험성은증가한다. 이들에서발생하는대장암은대부분이형성 (dysplasia) 을동반하고있으며상대위험도는 2 3배이고, 이환기간과침범정도에따라좌우된다. 병변의중증도와는무관하지만발병연령이어리거나원발경화담도염 (primary sclerosing cholangitis) 을동반한경우, 대장암가족력이있는경우에대장암발생위험도가높다. 염증성장질환환자의대장암감시에대해선주장하는이마다조금씩다르지만병을앓고 8 10년이지나면대장암감시를위해대장내시경검사를권유하고있다. 일부에서좌측결장염일경우 15년이후로권유하고있지만최초감시검사이후매 1 2년간격으로감시대장내시경검사를권하고있고직장염환자는대장암발생가능성이낮으므로단순선별검사를권유하고있다. 16 편평한저도이형성 (low grade dysplasia) 병변은육안으로구분이잘되지않고이들의존재는동일부위또는다른대장에진행성병변이있음을시사한다. 대장절제술을통한증례를보더라도저도이형성이있는경우는이형성이없는경우보다발암확률이 9배나높아일단저도이형성이발견되면예방적결장절제술을권하는것이바람직하다. 융기형또는폴립모양의병변역시발암가능성은높지만내시경으로절제해도좋은예후를보이는경우가있어신축적으로대응하는것이바람직하다. 염증성장질환에서감시대장내시경의예민도를높이기위해 methylene blue, indigocarmin등의염색약을사용하여점막관찰을용이하게하거나협대역내시경등으로점막표면변화를세밀하게관찰하여효용을올리는방법이논의되고있다. 그러나현재까지대장암발생을찾아내기위해선대장내시경의회수를천천히하면서세밀하게관찰하고점막을세척하면검사하는것이가장중요하다. 모든융기병변, 종괴, 협착, 부정형병변은반드시생검해서이형성여부를확인해야한다. 한부위에서네방향매 10 cm마다생검해야하고생검조직이 33개이상되면이형성을발견할확률이 90% 가넘는다. 17 186 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
결론 염증성장질환을진단하는데임상경험과임상소견과내시경소견을이해하는능력이필요하다. 임상의가관찰하는내시경소견은질병경과에따라수시로변할수있기때문에이를고려하여진단할수있는능력을기르는것이중요하다. 염증성장질환을진단하는데내시경검사로모든것을해결할수있는것은아니므로정확한소견을숙지하고, 유사한질환을감별진단하며다양한경우의가능성을항상고려하여야한다. 요약 염증성장질환의진단에내시경검사는매우중요하다. 내시경검사는질병의진단뿐아니라이미진단된상태에서경과를관찰하거나, 병변의범위와중증도를판단하는데, 합병증유무를판단하는데, 암발생유무를확인하는데중요하다. 따라서임상의는염증성장질환을진단하는데필요한임상소견과내시경소견을이해하여야하며다양한경우를고려해야한다. 색인단어 : 염증성장질환, 대장내시경, 진단 참고문헌 1. Simpson P, Papadakis KA. Endoscopic evaluation of patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2008; 14:1287-1297. 2. Han DS. Endoscopic diagnosis of ulcerative colitis. Korean J Gastrointest Endosc 1995;15:17-24. 3. Choi CH, Jung SA, Lee BI, et al. Diagnostic guideline of ulcerative colitis. Korean J Gastroenterol 2009;53:145-160. 4.Ye BD, Jang BI, Jeen YT, et al. Diagnostic guideline of Crohn s disease. Korean J Gastroenterol 2009;53:161-176. 5. Kim YS, Kim YH, Lee KM, Kim JS, Park YS; The IBD study group of the Korean association of the study of intestinal Diseases. Diagnostic guideline of intestinal tuberculosis. Korean J Gastroenterol 2009;53:177-186. 6. Lee YJ, Yang SK, Byeon JS, et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn's disease. Endoscopy 2006;38:592-597. 7. Cheon JH, Shin SJ, Kim SW, et al. Diagnosis of intestinal behcet's disease. Korean J Gastroenterol 2009;53:187-193. 8. Han DS. Diagnosis of Behcet s disease. Intest Res 2003;1: 254-258. 9. Yantiss RK, Odze RD. Pitfalls in the interpretation of nonneoplastic mucosal biopsies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2007;102:890-904. 10. Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007;133:1670-1689. 11. Fefferman DS, Farrell RJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications, surveillance, and use in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:11-24. 12. Thia KT, Loftus EV Jr, Sandborn WJ, Yang SK. An update on the epidemiology of inflammatory bowel disease in Asia. Am J Gastroenterol 2008;103:3167-3182. 13.Papadakis KA, Tung JK, Binder SW, et al. Outcome of cytomegalovirus infections in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2001;96:2137-2142. 14. Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn s disease: a prospective multicentre study. Groupe d Etudes Theŕapeutiques des Affections Inflammatoires du tube Digestif (GETAID). Gut 1989;30:983-989. 15. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn's disease. Gastroenterology 1990;99:956-963. 16. Itzkowitz SH, Present DH; Crohn's and colitis foundation of America colon cancer in IBD study group. Consensus conference: colorectal cancer screening and surveillance in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11:314-321. 17. Kornbluth A, Sachar DB; Practice parameters committee of the American college of gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update): American college of gastroenterology, practice parameters committee. Am J Gastroenterol 2004;99:1371-1385. Vol. 38, No. 4 April, 2009 (181-187) 187